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Revue franaise dallergologie et dimmunologie clinique (2006) http://france.elsevier.com/direct/REVCLI/

Les rgimes dviction : pour qui, comment ? Avoidance regimes: for whom and how?
F. Ranc a,*, E. Bidat b
a

Hpital des enfants, allergologiepneumologie, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France b Assistance publiqueHpitaux de Paris, hpital Ambroise-Par, 92104 Boulogne cedex, France Reu le 19 dcembre 2005 ; accept le 26 dcembre 2005

Rsum Le rgime dviction est encore le seul traitement accessible lenfant allergique pour viter les symptmes de la raction allergique. Il est indiqu aprs avoir port le diagnostic dallergie alimentaire sur des tests standardiss. Les modalits du rgime dviction sont discuter selon que lviction est destine la prvention primaire ou tertiaire ou quelle sintgre au dveloppement dune tolrance. Quand des choix sont possibles, il faut toujours favoriser le rgime qui altre le moins la qualit de vie de lenfant et de son entourage. 2006 Publi par Elsevier SAS. Abstract An avoidance regime is still the only way for an allergic child to escape having symptoms of an allergic reaction. It is undertaken after having confirmed the diagnosis of food allergy by standardized tests. Details of the regime depend on whether the aim is primary or tertiary prevention and whether it is meant to include development of tolerance. When possible, the recommended regime should have the least probability of modifying the quality of life of the child and its family. 2006 Publi par Elsevier SAS.
Mots cls : Rgime ; viction ; Prvention ; Tolrance ; Enfants Keywords: Food allergy; Children; Prevention; Avoidance regime; Tolerance

Le rgime dviction est encore le seul traitement accessible lenfant allergique pour viter les symptmes de la raction allergique suivant une nouvelle ingestion, le contact cutan ou linhalation de lallergne alimentaire identifi par les tests allergologiques standardiss. Le rgime dviction doit saccompagner dautres mesures de prvention, comme la mise en place dune trousse durgence, la discussion dun projet daccueil individualis en milieu scolaire et priscolaire ainsi que des mesures dducation. La mise en place dun rgime dviction bnficie de laide dune ditticienne pour viter des carences nutritionnelles ou proposer des alternatives. Il nous a sembl important de discuter les indications dun rgime d-

viction, et par ailleurs, daborder les diffrentes modalits du rgime, quelle soit vise prventive, diagnostique ou dans le cadre dune prvention primaire vis--vis du dveloppement dune maladie allergique chez un enfant bien portant. 1. Les rgimes dviction, pour qui ? Lviction des aliments en cause constitue jusqu prsent la pierre angulaire du traitement des allergies alimentaires [1]. Il est indispensable de prciser les aliments viter par une exploration allergologique standardise. Les situations cliniques qui conduisent la ralisation dun bilan allergologique, dont dcoule le rgime dviction, sont les manifestations aigus dallergie alimentaire dallure IgE dpendante, les troubles digestifs isols aigus (entrocolite induite par les protines ali-

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : rance.f@chu-toulouse.fr (F. Ranc).

0335-7457E/$ - see front matter 2006 Publi par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.allerg.2005.12.005 REVCLI-2383

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mentaires) ou chroniques sans autre tiologie reconnue, ainsi que les formes svres de dermatite atopique [1,2]. En dehors dune histoire vidente dallergie avec tests cutan et/ou sanguin positifs, le test de rfrence pour authentifier une allergie alimentaire est le test de provocation par voie orale [1,3,4]. La positivit dun test de provocation par voie orale dtermine le rgime dviction et guide le degr de lviction, savoir exclusion totale de laliment identifi ou rgime moins slectif, autorisant la consommation de petites quantits daliments. Les tests allergologiques actuels sont orients vers la dtermination de la probabilit de dvelopper une raction dallergie pour rduire les indications dun test de provocation par voie orale. Ainsi, sont apparues des valeurs seuils pour les tests cutans et le dosage des IgE sriques spcifiques pour dterminer si un enfant est allergique un aliment. Ces valeurs conduisent un rgime dviction sans passer par ltape du test de provocation par voie orale. Nanmoins, elles ne prcisent pas la dose qui dclenche les symptmes et ne permettent donc pas de prciser le type de rgime, plus ou moins strict. Elles ont t dfinies pour un nombre limit daliments et varient selon les populations tudies, lge de lenfant et la pathologie [1,5 11]. En dfinitive, pour tous les aliments pour lesquels des valeurs ne sont pas disponibles, en dehors des situations cliniques dallergies graves avec tests positifs, le test de provocation est indispensable pour la mise en place dun rgime dviction. 2. Les rgimes dviction, comment ? En pratique, la mise en place dun rgime dviction chez lenfant atteint dune allergie alimentaire varie selon les objectifs atteindre. Les rgimes dviction peuvent avoir plusieurs objectifs : le diagnostic ; la prvention dune raction allergique ; lobtention dune tolrance ; la prvention primaire des allergies.

Une autre situation est celle de lenfant suspect dallergie aux aliments sous allaitement maternel. Sil est souhait, lallaitement est poursuivi, mais la mre allaitante suivra un rgime dexclusion pour les aliments suspects [3]. 2.2. Rgime prventif en cas dallergie alimentaire prouve Lallergie alimentaire prouve justifie un rgime dviction. Les conseils dviction sont efficaces [17]. Le plus difficile est de fixer le type de rgime. Faut-il recommander une exclusion rigoureuse y compris des quantits infimes comme celles qui pourraient tre contenues dans les graisses, huiles et lcithines, ou autoriser des petites quantits de laliment, voire des quantits significatives si le seuil de tolrance est lev ? Doit-on se limiter aux aliments crus et cuits ou quaux aliments crus ? Aucune tude rigoureuse na montr quun rgime qui liminait strictement tous les allergnes alimentaires lorigine de manifestations, facilitait ou acclrait la gurison de cette allergie. Ltude souvent cite pour illustrer lintrt dun tel rgime est le travail historique de Sampson et al. [18]. De lavis mme des auteurs, il nest pas possible de tirer de telles conclusions de leur tude. Dans ce travail, chez des enfants prsentant une dermatite atopique svre avec allergie alimentaire prouve par test de provocation en double insu (PODA), un rgime dviction strict poursuivit pendant un deux ans saccompagnait parfois dune gurison de lallergie alimentaire. Le pourcentage de gurison variait suivant les aliments, par exemple 67 % pour le soja, 30 % pour luf, 0 % pour larachide. Au vu des connaissances actuelles, on conclurait aujourdhui que ce qui a t observ cest lvolution naturelle de lallergie alimentaire, plutt que leffet du rgime strict. Dans ce mme travail, les auteurs ont remarqu que les dermatites atopiques svres avec allergie alimentaire, bnficiant dun rgime dviction, prsentaient une meilleure volution que les dermatites atopiques sans allergie alimentaire, donc ne bnficiant pas de rgime. Cette constatation ntait probablement pas lie au rgime. On sait maintenant que les dermatites atopiques svres avec allergie voluent plus souvent vers la gurison avec dveloppement ultrieur dun asthme, alors que les dermatites atopiques intrinsques svres sont persistantes et quun asthme apparat moins souvent au cours de leur volution [19]. Plus rcemment, lquipe de Nancy a montr que, chez certains enfants prsentant une allergie alimentaire luf ou au lait, un rgime dviction de six mois saccompagnait dune diminution du seuil ractogne (donc dune raction pour une plus faible dose daliment), 9 fois sur 12 pour le lait, 5 fois sur 15 pour luf [20]. Dans certains cas, les manifestations cliniques prsentes lors du deuxime test de provocation orale taient plus svres que lors du tableau clinique initial et souvent des doses plus faibles ou identiques [20]. Plutt que de favoriser la gurison, on peut se demander si un rgime strict , naggrave pas au contraire, dans certaines situations, lallergie alimentaire. Il est donc temps de remettre en cause, le mythe du rgime strict qui facilite la gurison de lallergie alimentaire. En lab-

Quelle que soit la situation, il faut toujours garder en mmoire que tout rgime altre la qualit de vie de lenfant et de son entourage [1214]. Un rgime ne sera propos que sur des bases certaines defficacit. Quand le rgime est rellement ncessaire, il convient de toujours le choisir le plus souple possible afin daltrer le moins possible la qualit de vie de lenfant et de son entourage. 2.1. Rgime vise diagnostique Une suspicion dallergie alimentaire non IgE dpendante, se manifestant le plus souvent par de leczma ou des signes digestifs chroniques, conduit un rgime dessai pendant une priode de deux quatre semaines [3,15,16]. Labsence defficacit du rgime impose son arrt et justifie une consultation spcialise.

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sence de preuve de lintrt dun tel rgime, il nous parat plus confortable pour lenfant et sa famille dadapter le rgime en fonction de lge de lenfant, de laliment et de la dose ractogne. 2.2.1. Rle de la dose cumule ractogne (DCR) La dtermination de la dose qui dclenche la raction allergique permet dviter les rgimes rigoureux chez les enfants qui ragissent pour de grandes quantits daliments. Le niveau dviction est dtermin partir de la DCR, ou la dose dclenchante de laliment qui a entran une manifestation. Un rgime rigoureux est exceptionnellement propos chez les enfants qui prsentent une DCR trs faible. Une DCR trs faible ne peut tre prcise que par un test de provocation par voie orale qui, dans cette situation, doit obligatoirement tre pratiqu en double insu. Il est donc exceptionnel de proposer un rgime sans traces , ou en excluant les aliments qui sont fabriqus dans un atelier qui utilise . 2.2.2. Rle de lge Lallergie alimentaire au lait de vache permet dillustrer limportance de lge dans le choix dun rgime plus ou moins strict. Avant lge habituel de gurison, soit chez le petit enfant g de moins dun an, un rgime strict est propos. Les besoins nutritionnels lis lge sont assurs par des formules dont les protines ont subit une hydrolyse extensive [21]. En revanche, chez lenfant de plus dun an prsentant une allergie alimentaire persistante au lait de vache, la dose ractogne va guider le rgime. En cas de dose leve, il pourra tre possible de dbuter une induction de tolrance (cf. infra). 2.2.3. Rle de laliment Le rgime dviction strict se rvle parfois trs difficile raliser, surtout lorsquil inclut lviction des huiles. cet gard, tous les aliments ne sont pas quivalents. Le raffinage (ou la purification) variable des huiles est responsable de la prsence ou non de rsidus protiques dans le produit fini. Ces rsidus ont pu tre impliqus dans des ractions allergiques chez lenfant hypersensible. Pour larachide, ils ne sont plus dtectables dans les huiles disponibles depuis quelques annes permettant dautoriser la consommation dhuile darachide chez lenfant allergique larachide [22]. Nanmoins, lhuile de friture qui a servi la cuisson de multiples aliments doit toujours tre limine, quelle que soit son origine, arachide ou autre. Elle peut mettre en contact lenfant allergique avec les protines des aliments qui ont t antrieurement cuites [23]. Pour le ssame, la prsence de rsidus protiques dans lhuile est indiscutable [24] : il faut donc recommander lviction de lhuile de ssame aux enfants allergiques au ssame. 2.2.4. Rle de la cuisson Certaines protines alimentaires sont dnatures par la cuisson. Cest en particulier le cas des protines de luf expliquant que certains allergiques luf tolrent la forme cuite et prsentent des ractions allergiques lingestion duf cru

ou peu cuit [25]. En pratique, quand la tolrance luf cuit est acquise, le rgime peut tre largi, ce qui amliore grandement la qualit de vie. Dautres exemples sont disponibles pour les viandes, ainsi que les fruits et lgumes (sauf le cleri) permettant dviter des rgimes dviction restrictive [26]. 2.2.5. Rle des aliments croisants Lintrt des tests allergologiques est de limiter les aliments viter. Toutefois, dans le cas des aliments croisants, la conduite tenir nest pas univoque. La majorit des aliments croisants est tolre par lenfant allergique et donc autorise. Le cas des fruits coque chez lallergique larachide est diffrent. Un enfant allergique larachide peut dclencher une allergie (ventuellement svre) la premire fois quil ingre un fruit coque [27]. Les tests dallergie ne permettent pas de dfinir le risque de raction croise. Par ailleurs, le nombre de fruits coque non tolrs par lallergique larachide augmente avec lge [28]. En labsence de donnes scientifiques supplmentaires, la prudence simpose. 3. Rgime thrapeutique en cas dallergie alimentaire prouve 3.1. Linduction de tolrance Le rsultat favorable dune dsensibilisation par voie orale luf est rapport ds 1912 [29]. Par la suite, des protocoles empiriques ont t administrs, notamment dans le traitement des allergies persistantes au lait de vache de ladulte [30]. Les premires tentatives de standardisation sont dues Patriarca et al. [31] la fin des annes 1970. La dsensibilisation par voie orale, ou accoutumance, ou induction de tolrance a t propose quasi exclusivement chez des patients prsentant une allergie alimentaire IgE dpendante. Les protocoles concernent souvent des enfants qui prsentent une allergie alimentaire persistante lge habituel de gurison, des patients gs de 13 mois plus de 50 ans ont t nanmoins inclus [20,32]. Certains rservent linduction de tolrance aux patients qui prsentent toujours des ractions pour des doses minimes daliments [33,34], dautres quand la dose dclenchant les manifestations est leve [20]. Les dernires tudes sont pratiques aprs confirmation du diagnostic par test de provocation oral, avec un groupe tmoin, mais pas en double insu. Des rsultats favorables sont rapports avant tout pour le lait, luf et le poisson, mais aussi pour lorange, la pomme, les haricots, la pche, le bl [20,3134]. Les protocoles sont varis avec, pour les plus rapides, des ingestions rptes dans la journe de doses croissantes daliment initialement dilu, la dose habituellement consomme tant obtenue en quelques jours [32]. Dautres protocoles plus lents dbutent par un aliment dilu ou non, et aboutissent une dose complte en quelques mois [31,32,34]. Les rsultats prsents sont souvent trs positifs, certains affichant des rsultats proche de 100 % de gurisons [31] ; ces rsultats exceptionnels sont peut-tre rattacher la mthodologie.

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Dans une tude rcente concernant 21 enfants gs de plus de six ans toujours allergiques au lait, en six mois 71 % tolrent 200 ml, 14 % 4080 ml et 14 % nont pas pu tre dsensibiliss car ils ont ragi des doses infimes de lait dilu [34]. Lors de la progression, les accidents rapports sont le plus souvent lurticaire, les douleurs abdominales, parfois lasthme, imposant un palier ou un retour en arrire avant de reprendre la progression [3134]. Une fois acquise la tolrance pour laliment, son ingestion rgulire est ncessaire pour la maintenir [35]. 3.2. La dsensibilisation sublinguale Afin de faciliter lacquisition de la tolrance ou pour augmenter le seuil de tolrance un aliment des essais de dsensibilisation sublinguale laliment sont en cours, ou publis. Une observation isole a t rapporte chez un patient qui prsentait des chocs anaphylactiques au kiwi, mme en quantit infime [36]. Plus rcemment dans une tude contrle, en double insu, avec groupe tmoin, une dsensibilisation par voie sublinguale la noisette permet daugmenter de faon significative la dose ractogne. Il na t observ des ractions systmiques que pour 0,2 % des doses administres [37]. 4. Rgimes de prvention primaire Du ftus au nourrisson ? Toutes les mesures traditionnellement recommandes pour prvenir lapparition dun terrain allergique ou de manifestations allergiques sont remises en cause. Plus les travaux scientifiques rigoureux avancent, plus on constate que des mesures inutiles ou nuisibles ont t conseilles. 4.1. Rgime pendant la grossesse

suivis que les trois premires annes de vie, que leur mre soit ou non asthmatique, plus lallaitement est prolong moins les enfants prsentent dpisodes de sifflements rpts. En revanche, leffet protecteur de lallaitement maternel par une mre asthmatique disparat quand les enfants grandissent. Enfin, effet paradoxal, si une mre asthmatique allaite plus de quatre mois, lenfant a plus de malchance dtre asthmatique lge de 613 ans. On retient de cette tude que les conseils pour lallaitement doivent tre moduls en fonction du statut de la mre (asthmatique ou non), de la dure de lallaitement et de leffet recherch ( court ou long terme) [41]. Lallaitement ne doit pas tre poursuivi tout prix. Si le nourrisson dveloppe un eczma svre alors quil est allait, il est indispensable dvoquer une allergie alimentaire via le lait de sa mre. Toutes les protines alimentaires peuvent passer dans le lait de femme. Si une allergie via le lait de la mre est prouve, il faut modifier le rgime de la mre ou proposer au nourrisson un lait de rgime [38,42]. Dans les autres situations, il nest pas ncessaire de suivre un rgime pendant lallaitement. On peut mme se demander si les protines alimentaires retrouves dans le lait de la mre ne participent pas linduction de la tolrance ces dites protines chez le nourrisson. 4.3. Quel lait choisir ? En complment de lallaitement, ou en substitution, chez les enfants haut risque dallergie, les recommandations actuelles se portent sur un hydrolysat extensif qui a un effet plus protecteur quune formule classique [43]. La prfrence va aux hydrolysats base de casine [44]. Lintrt des hydrolysats partiels nest pas t encore dfini [] une vingtaine dannes aprs leur commercialisation. 4.4. Les probiotiques

Labsence de rgime pendant la grossesse est maintenant recommande : les conseils donns par le pass ntaient pas fonds. Nanmoins, lAcadmie amricaine de pdiatrie remarque que quelques tudes pidmiologiques, mais pas toutes, retiennent comme facteur de risque dallergie larachide la consommation de cacahute pendant la grossesse. Cette acadmie suggre dexclure la cacahute pendant la grossesse, dans la mesure o cet aliment nest pas essentiel sur un versant nutritionnel [38]. Une revue rcente de la littrature conclut quun rgime dviction pendant la grossesse limite srieusement ce que la mre peut manger et nest pas scientifiquement justifi [39]. 4.2. Lallaitement Le bnfice de lallaitement, dans la prvention du dveloppement dune dermatite atopique a t rcemment confirm [40]. Le bnfice de lallaitement sur les signes respiratoires est moins tranch. Il existe un effet variable en fonction du statut de la mre, asthmatique ou non, de la dure de lallaitement, et de la dure de surveillance [41]. Si les enfants ne sont

Lintroduction de certains probiotiques pendant la grossesse et dans les premiers mois de vie diminue la prvalence de leczma lge de deux ans, mais sans pour autant diminuer le dveloppement de sensibilisations [45] 4.5. La diversification alimentaire Depuis les travaux dj anciens de Ferguson et Kajosaari [46,47], la diversification alimentaire est retarde. Il est actuellement conseill de poursuivre lallaitement maternel exclusif ou de donner uniquement un lait jusqu lge de quatre six mois, plutt quatre mois chez les enfants qui nont pas de risque dallergie et six mois chez ceux qui ont des parents ou une fratrie qui prsentent dj un asthme, un eczma ou un rhinite allergique (Programme national nutrition sant 2004). Lintroduction des aliments, autres que le lait, est trs variable dun pays lautre et pour les diffrents aliments. Par exemple, au Danemark le rgime est peu restrictif, aux tatsUnis luf est introduit deux ans et le poisson trois ans [38].

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En fait, toutes ces recommandations nont pas de fondements scientifiques rigoureux [48]. Une publication rcente oblige une rflexion [49] : les enfants chez qui luf est introduit aprs huit mois prsentent plus deczma et dpisodes de sifflements que ceux qui ont reu des ufs avant cet ge. Dans une autre tude pidmiologique, Van Bever et al. [48] observent une faible prvalence de lallergie aux poissons chez les enfants de Singapour, par rapport aux europens ou amricains, bien qu lge de six mois plus de 50 % des enfants de Singapour aient dj consomm du poisson. Ces publications permettent de relancer le dbat de la diversification. Finalement, peu de mesures sont efficaces. On peut donc conseiller chez lenfant antcdents familiaux dallergie, le lait maternel jusqu quatre mois, ou un hydrolysat en cas dimpossibilit dallaitement ou de complment. La diversification dbute six mois, comme pour un enfant sans antcdents allergiques [50]. On commence par des apports vgtaux, mais sans attendre pour autant un an ou 18 mois pour introduire luf ou le poisson. Il nest ni utile, ni ncessaire dinonder le nourrisson de nouvelles protines : la diversification doit tre progressive. 5. Rgimes de prvention secondaire Il nexiste pas de rgime alimentaire en tant que prvention secondaire. Nanmoins, ltude de prvention thrapeutique EPAAC est une source de donnes pidmiologiques chez les enfants atteints de dermatite atopique gs entre 12 et 24 mois et ayant un antcdent familial datopie. Les premiers rsultats chez plus de 2000 nourrissons suggrent que lintroduction prcoce de produit base darachide diminue lincidence des sensibilisations larachide. Les recommandations actuelles dexclure larachide les trois premires annes de la vie chez les familles atopiques pourraient avoir leffet inverse [51]. 6. Quand ne pas faire de rgime ? En cas de sensibilisation alimentaire, sans allergie, le rgime est inutile, et peut tre nfaste. La sensibilisation alimentaire, notamment pour luf, nest le plus souvent que le tmoin dun terrain atopique et peut tre considre comme un marqueur prdictif dune allergie ultrieure [52]. Par ailleurs, le retrait de laliment pour lequel il nexiste quune simple sensibilisation sans allergie peut saccompagner dune perte de la tolrance. Un accident fatal est possible lors de la rintroduction de cet aliment [53]. Une fois la gurison dune allergie alimentaire obtenue, il est important de maintenir la tolrance par la consommation rgulire de laliment en quantit significative. Cela a particulirement bien t montr pour larachide [54]. 7. Conclusions Lallergie alimentaire est en constante volution. Les travaux rcents permettent de proposer des rgimes moins contraignants que par le pass. Ces rgimes, plus souples et

adapts chaque situation, altrent moins la qualit de vie quun rgime strict qui on le sait maintenant est rarement justifi. Il est important de limiter le plus possible le rgime afin dviter la cration de nophobies alimentaires [55]. Lavenir est probablement aux rgimes thrapeutiques qui permettent ou acclrent linduction de tolrance des aliments. Rfrences
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