Sunteți pe pagina 1din 74

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE i FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

NOIUNI DE ANATOMIE Pancreasul este o gland cu dubl secreie - extern i intern - anexat duodenului. Prin structura i aspectul exterior prezint asemnri cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit i glanda salivar abdominal. Forma neregulat, asemntoare unui ciocan. Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapt mai voluminoas, iar poriunea stng mai subiat, ascuit. Este turtit anterioposterior i este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului. Direcia transversal uor ascendent de la dreapta spre stnga. De asemenea prezint o curbur cu concavitatea posterioar, determinat de coloana vertebral.

Culoarea roz-cenuie devine roie n timpul activitii. Suprafaa are un aspect lobulat.

Consistena - relativ ferm, dar elastic ceea ce face ca organele din vecinatate s-i lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe uor, n seciune are aspect crnos. Dimensiuni:

lungimea: 15 - 20 cm;

nlimea: 4 -5 cm (la nivelul capului); grosime: 2 cm. Pancreasul este ceva mai voluminos la brbat dect la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pn la 40 ani, pentru ca dup 50 ani s descreasc treptat. Greutatea este n medie de 80 grame. Configuraie exterioar Pancreasul este format din dou poriuni perpendiculare una pe alta. Poriunea dreapt orientat vertical e mai voluminoas i se numete cap. Poriunea orizonatal, uor oblic n sus i spre stnga se numete corp; ea se termin ascuindu-se spre coad. Capul are forma aproximativ circular i prezint dou fee (anterioar i posterioar) i o circumferin. Din marginea stng a poriunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaz i se ndreapt medial i n jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numete procesul uncinat. ntre cap i procesul unciant se formeaz o scobitur adnc incinzura pancreatic. Corpul are o form de prism triunghiular cu trei fee i trei margini. Faa anterioar prezint n vecinatatea capului o proeminen joas i rotunjit tuberozitatea omenal, spre stnga prezint o depresiune larg i puin adnc, impresiunea gastric n care se aeaz stomacul. Faa inferioar este strbtut de dou anuri, pentru artera i vena lineal (splenic). Faa posterioar privete spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaz la ntlnirea feelor i sunt: superioare, anterioare i inferioare.
8

Coada se continu fr o limita net cu corpul. Ea poate avea forme diferite i poate fi lung sau scurt. Situaie - Pancreasul este situat profund n abdomen i este aplicat pe coloana vertebral. La dreapta lui se gsete duodenul, la stnga splina. El este mprit prin inseria mezocolonului transvers n dou poriuni: supramezocolic i submezocolic. Pancreasul rspunde primei vertebre lombare, el poate urca pn la a 12-a vertebr toracal (situaie nalt), sau poate cobor pn la a 3-a vertebr lombar (situaie joas), deci pancreasul ocup epigastrul, iar prin coad ptrunde n hipocondrul stng. Proiecia la suprafaa corpului superior n plan orizontal trece prin extremitatea anterioar a coastelor opt; inferior n plan orizontal trece la dou laimi de degete deasupra ombilicului; la dreapta n plan sagital la dou degete n dreapta liniei mediane; la stnga n plan sagital la 2 cm de linia medioclavicular stnga. Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitii abdominale. El este meninut n poziia sa prin: conexiunile cu duodenul n care i se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescen retroduodeno-pancreatic Treitz prin vase i nervi. Acestora li se adaug presa abdominal. Poriunile pancreasului au o fixare diferit. Capul este cuprins n concavitatea duodenal i este mai bine fixat dect coada legat de splin prin ligamentul splenico-lineal. n cazuri excepionale, pancreasul poate fi deplasat n torace sau s formeze coninutul unei hernii ombilicale.

Raporturile pancreasului Raporturile pancreasului, n special cele ale capului, se aseamn, n bun parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de simbioza duodeno-pancreatic. Capul pancreasului este cuprins n concavitatea duodenului, de care ader prin tracturi conjunctive solide. Faa anterioar a capului pancreasului este acoperit de peritoneu. Poriunea supramezocolic este acoperit nainte de poriunea piloric a stomacului i rspunde bursei omenale. Poriunea submezocolic rspunde cavitii periteonale mari i vine n raport cu colonul transvers i cu ansele intestinului subire. Faa posterioar are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescen retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamaia ductului coledoc se poate propaga la pancreas i s dea pancreatite). Corpul pancreasului stabilete urmtoarele raporturi: faa anterioar vine n raport cu faa posterioar a stomacului (impresiunea gastric) i este acoperit de peritoneul perietal al bursei; faa posterioar, neacoperit de peritoneu, este n raport cu fascia retroduodeno-pancreatic Treitz; faa inferioar este acoperit de peritoneu i prezint trei impresiuni lsate de organe: flexura duodeno-jejunal, ansele jejunale i colonul transvers; marginea superioar vine n raport cu plexul celiac (care se prelungete i pe faa posterioar); marginea anterioar rspunde inseriei mezocolonului transvers. marginea inferioar este aplicat pe peretele abdominal posterior. Coada pancreasului se ndreapt spre splin. Uneori cele dou organe vin n contact, alteori rmn ndeprtate, ele sunt legate prin ligamentul frenico-lineal.
10

Structura pancreasului Pancresul este o gland amficrin (mixt) cu secreie exocrin i endocrin. La periferie glanda are o capsul conjunctiv subire, slab dezvoltat, care continu n interiorul organului formnd septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separ incomplet lobii i lobulii. n structura glandei pancreatice se disting dou pri componente: masa principal (cu funcie exocrin) i o parte mai mic (cu funcie endocrin, format din insulite de celule dispersate n esutul exocrin insulele Langerhans). Pancreasul exocrin reprezint 97-98% din volumul glandei i este format din acini de form sferic sau ovoidal, asemntori cu cei din carotid. Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans, rspndite difuz n esutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei i sunt mai numeroase la nivelul cozii. Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) i cel accesor (Santorini). Amndou sunt confundate n parenchimul glandular i se deschid n duoden. Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - strbate pancreasul de la coad spre cap, la egal distan ntre marginea superioar i cea inferioar (mai aproape de faa posterioar). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbeaz n jos, apoi spre dreapta, se altur ductului coledoc, perforeaz mpreun tunica muscular i se deschid mpreun n ampula hepato-pancreatic a lui Vater. Aceast proemin pe suprafaa interioar a duodenului sub forma papilei mari n vrful creia se afla orificiul de deschidere a ampulei n duoden. nainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manon de fibre musculare netede. Uneori coledocul i ductul pancreatic se pot deschide separat n duoden. Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia natere din ductul principal n locul unde acesta se curbeaz n jos, de aici se ndreapt, strbtnd capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la
11

nivelul papilei duodenale mici. Cnd ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata i asigur scurgerea sucului pancreatic n duoden. Vascularizaie i inervaie Irigaia arterial este dat de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatic i mezenteric superioar) i de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice). Venele se formeaz n reele parelele cu arterele avnd n general dispoziie. Sngele de la pancreas se vars n vena port. Vasele limfatice merg n limfonodulii peripancreatici i, n special, retropancreatici. Inervaia vegetativ simpatic i parasimpatic este dat de plexul celiac i plexul mezenteric superior i lineal.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE

Pancreasul exocrin
Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limpede, uneori cu coninut de mucus care se adaug n canalele
12

excretoare cu un pH 8. La om se elimin zilnic o cantitate de 200-800ml. Conine substane anorganice, cea mai important fiind bicarbonatul (care i confer caracterul alcalin) i substane organice (componentul cel mai important fiind enzimele). Componentele anorganice Bicarbonatul este secretat n ductele pancreatice printr-un proces activ (nsoit de creterea consumului de oxigen) ce realizeaz o concentraie mare (cca 70mEq/l). El antreneaz osmotic i apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pomp situat n membrana apical a celulelor epiteliale, care introduce concomitent n celul ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proporional cu a bicarbonatului. PH-ul sucului pancreatic reflect pHul sangvin, bicarbonatul din suc crescnd n alcaloz metabolic i scznd n acidoza metabolic. Bicarbonatul neutralizeaz coninutul acid al duodenului. n ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat n schimbul potasiului. Natriu i potasiu se elimin prin sucul pancreatic ntr-o concentraie asemntoare cu a plasmei ce se pstreaz constant. Secreia acinar este izoton, cea final este hiperton. Componentele organice Enzimele sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Acioneaz asupra celor trei principii alimentare i se mpart n: amilolitice (alfaamilaza i maltaza), lipolitice (lipaza) i proteolitice (tripsina, chimotripsina,

13

carboxipeptidaza).Secreia enzimelor este stimulat de acetilcolin, mediator al stimulrii vagale, i de colecistokinina (cck). Enzimele amilolitice Alfa-amilaza este mai puternic dect cea salivar deoarece diger i amidonul crud pe care l transform n maltoz, maltotrioz i dextrine. Aciunea ei necesit prezena ionilor de clor, pH-el optim de aciune este 6,7-7. Maltaza este n cantitate mic n sucul pancreatic. mpreun cu izmoltaza (din sucul intestinal) realizeaz hidroliza maltozei, maltotriozei i dextrinelor. Enzime proteilitice Tripsina secretat ca tripsinogen, activat n duoden de enterokinaz (enzim secretat de mucoasa duodenal); se activeaz i autocatalitic. n activare intervin ionii de calciu. Ea desface legturile peptidice ale proteinelor i ale polipeptidelor rezultnd di-tri-tetra-peptide i unii aminoacizi. PH-ul optim de aciune este 8. Aciunea tripsinei asupra esutului pancreatic este mpiedicat de inhibitori ce se afl n esutul pancreatic. Chimiotripsina deriv din chimiotripsinogenul activat de tripsin. Acioneaz asemntor cu tripsina, coagulnd ns laptele (tripsina coaguleaz sngele). Calciu stabilizeaz enzima. PH-ul optim pentru aciune este 8. Exist inhibitori intrapancreatici i pentru chimiotripsina. Enzimele lipolitice Lipaza desface trigliceridele n acizi grai, monogliceride i glicerol. Acioneaz mpreun cu acizii biliari la interfaa apalipide. PH-ul optim de aciune este 7-9. Activatorii sunt clor, natriu i ionii de calciu.

Pancreasul endocrin
Insulina este secretat de celulele B din insulele Langerhans. Ea regleaz n special metabolismul glucidic, dar i cel lipdic i protidic. Are aciune hipoglicemiant meninnd glicemia la nivelul fiziologic prin ndreptarea excesului de glucoz spre ficat (unde se depoziteaz sub form de glicogen) i stimularea
14

utilizrii ei tisulare. n metabolismul glucidic intervine i glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic i mpiedicarea utilizrii ei tisulare. Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin conine i celulele D care secret somatostatina (STS) i gastrina, prima participnd la reglarea metabolismului glucidic, inhibnd secreia celulelor A i B. Pancreasul endocrin posed i celule care secret polipeptidul pancreatic (celulele PP). Celulele A, B i D se afl n anumite zone nvecinate, funcionnd ca celule paracrine. Se influeneaz prin deversarea produsului de secreie n lichidul interstiial sau prin contingente morfo-funcionale, prin jonciuni prin care citoplasmele celulelor nvecinate comunic direct. Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizat sub forma unui polipeptid, care se elimin din celule prin exocitoz (cu intervenia ionilor de calciu) n capilarele pancreasului. Ea circula liber n snge. Iniial este preluat de circulaia port. Dispare din circulaie prin metabolizare n ficat i rinichi i prin fixare pe receptori. esutul nervos (cu excepia unor zone speciale) i globulele roii nu au receptori pentru insulin i nici nu o utilizeaz. Hipoglicemia rezulatat dintr-un exces de insulin este letal prin afectarea funciilor nervoase vitale. Efectele metabolice ale insulinei Insulina intervine n reglarea metabolismului intermediar glucidic, dar i n cel lipidic i protidic. Hipoinsulinismul produce prin dereglri ale metabolismului intermediar, diabetul zaharat. Coma diabetic este efectul insulinei asupra metabolismului proteic; este explicat importana insulinei n procesele de sintez i crestere, asemntoare cu al hormonului somatotrop i a celor tiroidieni. esuturile prin care intervine n reglarea metabolismului intermediar sunt: hepatic, muscular i adipos.

15

Insulina are efect hipoglicemic, deoarece faciliteaz penetrarea glucozei n hepatocit i n alte esuturi ca cel muscular i stimuleaz glicogeneza hepatic. Reglarea secreiei de insulin Hiperglicemia stimuleaz secreia de insulin direct, fr intervenia sistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la meninerea unui nivel glicemic normal. Secreia de insulin este stimulat i de manoz i fructoz (convertit intracelular n glucoz). Ali stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA). Secreia de insulin este mai mare dup ingestia de glucoz (prin aciunea asupra mucoasei gastro-intestinale) dect dup administrarea intravenoas. Un asemenea efect l au i unii aminoacizi. Stimularea secreiei de insulin prin ingestia de glucoz i aminoacizi se explic prin secreia de hormoni digestivi produs. Acest mecanism secretor se adaug aciunii directe, prin snge a glucozei pe secreia de insulin, avnd caracterul unei reacii de anticipare, glucoza ntlnind n snge o concentraie crescut de insulin. Secreia de insulin este stimulat vag prin intermediul acetilocolinei. Efectul vagal este inhibat de atropin. Simpaticul inhib secreia de insulin. Glucagonul este un polipeptid sintetizat n celulele A ale pancreasului endocrin. Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimuleaz glicogenoliza, aciune ajutat de un efect neoglicogenetic ce susine rezerva de glicogen. Glucagonul actioneaz cu predilecie de hepatocit elibernd n circulaie glucoz. Reglarea secreiei de glucagon Hipoglicemia stimuleaz secreia de glucagon rezultnd o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhib secreia de glucagon realizndu-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reacia invers a hiperglicemiei cu secreia de insulin.

16

Secreia de glucagon este stimulat i de aminoacizi, n special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acioneaz prin snge. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat i prin glucoz i aminoacizii din intestin. Secreia de glucagon crete n efort fizic i stres de orice natur prin sistemul nervos simpatic, disponibiliznd o cantitate crescut de glucoz pentru esutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic. Parasimpaticul, prin acetilcolin, stimuleaz secreia de glucagon. Secreia de glucagon crete n primele zile rezultnd o mobilizare a glucozei disponibile din organism. Secreia de glucagon este inhibat de hiperglicemie, acizii grai liberi din plasm, corpii cetonici i insulin. Somatostatina (STS) i secretia de insulina i glucagon STS a fost descoperit iniial ca hormon hipotalamic ce inhib secreia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit i alte surse i roluri. n general STS are un efect inhibitor pe funciile pe care le influeneaz. STS este secretat de celulele D din pancresul endocrin, celule situate n vecinatatea celulelor A i B. Celulele D secret i gastrin. STS inhib secreia de insulin i glucagon acionnd ca un hormon paracrin. Secreia STS este stimulat de factorii care cresc secreia de insulin, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge n circulaia general acionnd ca un hormon sistemic. Polipeptidul pancreatic (PP) Secretat de celulele pancreatice i celulele tractului digestiv. Secreia lui este inhibat de STS. Rolul lui n metabolismul glucidic i intermediar nu este precizat. Nu afecteaz glicemia.

17

CAPITOLUL II DIABETUL ZAHARAT


DEFINITIE: Sindrom metabolic, cu evoluie cronic, caracterizat prin modificri la nivelul metabolismului glucidic, lipidic, i protidic, aprut prin deficit parial sau absolut de insulin. CLASIFICARE: D.Z. tip I. - insulinodependent; deficit absolut de insulin; - ntlnit mai des sub 30 de ani dar poate s apar la orice vrst; - 90-95% din cauz autoimun (predispoziie genetic); cca. 5 % este idiopatic (nu se cunoate cauza); D.Z. tip II. - non insulinodependent; - datorat insulino-deficienei sau rezistenei periferice la insulin ; - n 80% din cazuri apare la persoane obeze D.Z. secundar: din boli endocrine, sdr. genetice, malnutriie, alte boli ale pancreasului. D.Z. gestaional - poate s apar n sarcin (dup sptmna 20), datorit hormonilor secretai de placent; - se trateaz cu insulin (nu se dau antidiabetice orale, afecteaz ftul); - dup natere acest tip dispare sau poate s rmn pentru toat viaa. MANIFESTARI CLINICE Specifice (caracteristice DZ)

18

- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide); poliurie; polifagie; - scdere n greutate (paradoxal). Nespecifice:stare de ru; astenie; prurit cutanat generalizat (vulvar la femei); - gust dulce n gur. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT Analize obligatorii pentru diagnostic: - glicemia (o glicemie crescut pune diagnosticul de DZ clinic manifest) Glicemia se msoar pe o perioad de 48h. - glicozuria apare la o glicemie de 175-180 mg%. Se msoar n urina de pe 24 h. - corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona). Creierul folosete ca surs principal de energie glucoza. Rezist fr energia furnizat de glucoz maximum 2 minute. Ulterior, glucoz este nlocuit de corpii cetonici. n urma dezechilibrului metabolismului glucidic crete producia de corpi cetonici, la niveluri mari determinnd apariia cetoacidozei i ulterior coma cetoacidotic diabetic. - hemoglobina (Hb) glicozilat este o fraciune din Hb care se unete cu resturi de glucoz. Arat media glicemiei pe 6-8h, fiind un parametru foarte util n controlul tratamentului. Alte analize: - metabolismul lipidic (dislipidemii), - metabolismul protidic,
19

- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei), - metabolismul acidobazic. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT Tratamentul DZ tip I se face n exclusivitate cu insulin. Adjuvani n tratament sunt exerciiul fizic i regimul alimentar. Tratamentul DZ tip II beneficiaz de mai multe opiuni terapeutice. Obligatoriu, naintea nceperii tratamentului se incearc controlarea glicemiei cu: 1. diet (mai ales la obezi); 2. efort fizic (foarte util); 3. plante medicinale. COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT A. Complicaii acute: 1. Coma cetoacidotic; 2. Coma hipoglicemic; 3. Coma hiperosmolar; 4. Acidoza lactic . B. Complicaii cronice:
1. Neuropatia diabetic ;

2. Macroangiopatia diabetic;
20

3. Microangiopatia diabetic; 4. Gangrena diabetic.

Coma hiperglicemic
Clasificare: 1. Coma hipoglicemic: pacient diabetic n tratament cu insulin sau alte hipoglicemiante, care a primit concomitent, din necunoatere, o medicamentaie cu efect de potenare sau a fost greit administrat cantitatea de insulin, frecvent ntlnim coma hipoglicemic la consumatorii cronici de alcool; uneori poate aprea n evoluia unui bolnav cu suferin hepatic cronic. coma este precedat de transpiraii profunde, tremor al extremitilor, tulburri psihice cu agitaie psihomotorie, crize de furie, vertij, cefalee, diplopie, parestezii, pareze, crize convulsive. n timpul comei bolnavul prezint: - tegumente ude, reci i palide, pupile midriatice, ROT accentuate i semn Babinscki pozitiv, trimus, tulburri respiratorii. Coma hipoglicemic poate produce foarte multe semne neurologice, care s conduc la diagnostice greite. 2. Coma diabetic: Diabetul zaharat se poate complica cu o stare comatoas din cauza creterii n exces a metaboliilor coma cetoacidozic sau din cauza creterii osmolaritii plasmatice coma hiperosmolar sau din cauza creterii aciditii plasmatice coma lactacidemic. a. Coma diabetic cetoacidozic: coma este anunat de: tulburri respiratorii cu aspect astmatiform, grea, vrsturi, dureri abdominale, cefalee, mialgii

21

n timpul comei bolnavul are halen acetonic, semne de deshidratare, ROT absente, pupilele miotice, tulburri vegetative cu respiraie Kussmaul, tahicardie, scderea TA, glicemie peste 4g , glicozurie. b. Coma diabetic hiperosmolar: coma nu este nsoit de halen acetonic, nu prezint tulburri respiratorii, este mai superficial, neurologic deficit motor tranzitor, mioclonii, temperatura cutanat crete; paraclinic: glicemie peste 6-7g, hiperosmolaritate plasmatic, hipermatriemie. c. Coma diabetic lactacidermic: coma este precedat de vrsturi i dureri abdominale, bolnavul nu prezint halen acetonic, tegumentele sunt palide, puls filiform, tahicardie cu hipotensiune arterial, respiraie rapid, starea comatoas are evoluie progresiv; paraclinic: glicemia nu este crescut 2g, pH sczut sub 7,10, acid lactic seric peste 5mEq/l, ionul de potasiu plasmatic crescut. 3. Coma hepatic: Se remarc n com o halen caracteristic - factor hepatic, miros de ficat crud n respiraia bolnavului, tonusul muscular este sczut, cu ROT diminuate i semn Babinski pozitiv bilateral, sfincterele sunt incontinente. Coma se agraveaz pe msur ce sngerrile devin mai frecvente i oligoanuria i face apariia. 4. Coma uremic: Coma este precedat de: cefalee, grea, vrsturi, diaree, dureri precordiale, bolnavul acuz parestezii, el este palid, deshidratat, temperatura tegumentar este sczut, prezint edeme ale pleoapelor, pupilele sunt miotice, iar ROT vii sugereaz un sindrom de neuron motor central bilateral, respiraia devine periodic de tip Cheyne-Stockes, pulsul este bine btut, tahicardia i frectura pericardic completnd manifestrile cardivasculare. 5. Coma azotemic:

22

Bolnavul este deshidratat, hipotensiv, pupilele sunt midriatice. Coma evolueaz pe msur ce crete azotemia, pH-ul alcalin este caracteristic acestui tip de suferin. 6. Coma de cauz endocrin: Circumstanele de apariie: stri infecioase intercurente, boli vasculocardiace acute, administrri de sedative i tranchilizante, anestezie general, sngerri digestive, hipoglicemie; frigul, anotimpul rece predispun la decompensarea mixoedemului. Exist dou sindroame hiperglicemice care produc coma, n special la diabetici: (1) hiperglicemia cu cetoacidoz i (2) hiperglicemia necetozic hiperosmolara.

1. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNIC Emfizemul cronic i bolile pulmonare fibrozante i, n cazuri rare, tulburri ale reglrii de la nivel central al respiraiei duc la acidoza respiratorie cronic cu o cretere a PCO2 i o scdere a PO2 arteriale. Policitemia secundar i cordul pulmonar sunt sechele frecvente ale acestor boli pulmonare. MANIFESTRI CLINICE Sindromul clinic consecutiv hiper-capniei hipoxiei const:

cefalee generalizat sau frontal bilateral, deseori intens i persistent;

edem papilar; lentoare mental;somnolen;confuzie; stupor; com. n stadiile avansate apare un tremor intenional cu frecven rapid i spasm grosier al tuturor muchilor, care se afl n stare de contracie susinut. ntreruperea micrilor voluntare determin perioade scurte de contracie muscular susinut. Indiferena i neatenia asupra mediului constituie manifestri mai subtile ale acestui sindrom.
23

Patogeneza Tulburarea cerebral este considerat ca fiind datorat narcozei cu CO2 care duce la sodilataie cerebral i la creterea presiunii intracraniene. PCO2 poate atinge 75 mm Hg, iar saturaia n oxigen a sngelui variaz de la 80-85 %. TRATAMENT Tratamentul const: Ventilaie cu presiune intermitent pozitiv. Cordul pulmonar este tratat cu diuretice i ageni care scad rezistena muscular periferic Este obligatorie evitarea administrarii de narcotice sau alte sedative care pot afecta traliul respirator. De asemenea, oxigenul poate fi periculos, deoarece ndeprteaz stimulul hipoxie la respiraiei. Oxigenul trebuie administrat pn la un nivel al oxigenului arterial de 50 pn la 55 mm Hg. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Spre deosebire de encefalopatia hipoxic pur, hipercapnia rareori produce com prelungit i nu exist o cauza de leziuni cerebrale ireversibile. Asterixisul este de asemenea caracteristic insuficienei hepatice i ocazional este observat n alte encefalopatii meolice. Sindromul din hipercapnie poate fi confundat cu o psihoz confuzional sau cu un sindrom extrapiramidal cronic care produce mioclonii sau coree. Adeseori EEG arat ncetinirea frecvenelor undelor beta si delta. 2. COMA HIPEROSMOLAR Este caracteristic unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau diet nerespectate, prezentnd ateroscleroz sistemic. Acestor pacieni le este afectat mecanismul de reglare a concentraiei srurilor n organism. La ei lipsete senzaia de sete. I. Semne i simptome
24

alterarea strii de contient;contracturi; tremurturi ale extremitilor; piele uscat; hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie. II. Semnele fizice a. La inspecia abdomenului se pot constata aspecte diferite: imobil; destins. Oricum, abdomenul nu particip sau particip parial la micrile respiratorii ale toracelui. b. Palparea profund pune n eviden rigiditatea muscular (contractura) generalizat, cu grade diferite de intensitate n funcie de intensitatea procesului inflamator. c. Percuia pune n eviden: hipersonaritate, n cazurile cu revrsat abudent, matitate deplasabil pe flancuri. De multe ori percuia direct provoac durere generalizat cu maximum de intensitate n zona topografic a organului a crui afeciune a declanat comaa (ex. n coma diabetic, maximum de sensibilitate provocat de percuia direct se constat n fosa iliac stng). d. Examenul clinic trebuie completat cu tueul rectal. e. Explorari de laborator n peste 80% din cazuri, diagnosticul unei come diabetice trebuie s fie dup un tablou clinic. Manifestari clinice:

astenie progresiv ce se intinde pe zile/sptmni; scderea poftei de mncare, scderea aportului hidric;

25

hiperglicemie marcat; coma hiperosmolar (alterarea strii de contient, contracturi, tremurturi ale extremitilor, piele uscat, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie)

Atitudine de urgen Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate: Glicozuria reactiv: Fehling sau Nylander; Acetonuria reacia Legal; Teste rapide. Se transport de urgen la spital unde tratamentul este etapizat pe ore i strict individualizat pentru combaterea acidozei i hidratare. Se recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotermiei, ionogramei, rezervei alcaline. Probele de laborator completeaz informaiile, n special asupra gravitii cazului i a dezechilibrelor determinate de coma diabetic. Leucograma; Ureea sangvin; Glicemia; Examenul sumar de urin. Tratamentul comei hiperosmolare

administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri) ; administrarea de insulina; echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

Tratamentul igienodietetic activitatea fizic, viaa de micare, ca i regimul alimentar sunt cei doi factori obligatorii n tratamentul diabetic.
26

regimul alimentar, acesta este obligatoriu, chiar nainte de a administra bolnavului insulina. Se formeaz astfel raia alimentar a bolnavului, care trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s fie suficient, complet, echilibrat, variat i saturat. Raia trebuie s totalizeze n media cca. 1800-2400 calorii n 24 de ore repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide: 150-250 g; proteine: 70-75 g; grsimi (unt, ulei): 90 g. Aceste cantiti constituie n continuare i punctul de plecare n instruirea regimului de toleran. Dac acest regim este bine tolerat de bolnav, el poate fi mrit pn la limita glicozuriei; dac nu este tolerat va trebui recurs la ajutorul insulinei. Insulina uman este o protein format din dou lanuri polipeptidice. Necesarul este de 0,7-0,8 UI / kg corp. Clasificarea insulinelor: insulina rapid : Actrapid HM, Humulin R, Insuman R - durat de aciune de la administrare 6h - aspect clar, cod de culoare galben ; - singura form care se poate administra i.v., s.c., i.m. insuline semilente durat de aciune de la administrare 14-16h, se administreaz numai s.c. insuline lente durat de aciune la administrare 24h, administrare s.c. ; insuline mixtate: amestecul unei insuline intermediare cu o insulin rapid Aceasta este o complicaie grav a diabetului zaharat i poate fi declanat de: eroare dietetic excesul alimentar; mrirea nejustificat a tratamentului cu insulin; erori n dozarea insulinei; surmenaj, factori psihici; infecii, intoxicaii; corticoterapie. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice:
27

a. administrarea sol. hipotone 2000-3000 ml o dat n decurs de 2-3h, apoi cte 300-500 ml la intervale de timp, nct s se totalizeze 4000-8000 ml/24h; b. Atunci cnd bolnavul i revine i poate nghii se administrez ap per os+zeam de lmie i de portocal. Rehidratarea se suspend n caz de apar greuri, edeme sau TA crete. Tulburri potasice Se administreaz cca 2-3g/zi de KCl timp de 2-3 zile. Corecia tulburrilor metabolismului glucidic a. insulina este indispensabil, care va fi administrat n doze corespunztoare recomandate de medic pe cale i.v.; b. canuleaz o ven i recolteaz: Glicemia, RA. la nceput din dou n dou ore, electroliii i ureea la 4h. c. monteaz o perfuzie i.v. cu: soluii bicarbonate, soluie Ringer, soluie de NaCl 9, soluiile glucozate se folosesc n concentraii mici (5%) i tamponate cu insulin inndu-se cont: 1 unitate de insulin metabolizeaz 2g de glucoz; d. monteaz o sond vezical permanent cu pung colectoare; e. monitorizeaz funciile vitale i diureza, vrsturile, greutatea corporal; f. noteaz valorile n foaia de temperatur; g. monitorizeaz profilul glicemic, RA, electrolii, uree, Ht, cetonuria; h. administreaz antibioticele recomandate; aspir secreiile din cile respiratorii.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N INVESTIGAREA SPECIFIC A PACIENTULUI CU COM HIPERGLICEMIC
GENERALITI Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd cunotinele medicale necesare. Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit, innd
28

cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra strii pacientului. Asistenta medical colaboreaz cu medicul la examinarea clinic a bolnavului, participarea acesteia fiind esenial n relaia medic-pacient-asistent prin asigurarea unui climat favorabil. Pentru aceasta, asistenta are urmtoarele sarcini: s asigure condiiile de desfurare a examinrii; s asigure iluminaia necesar examinrii unor caviti naturale a organismului; s fereasc pacientul de traumatisme, cureni de aer; s asigure linitea necesar desfurrii examenului; s pregteasc documentele medicale (fi de consultaii, foaia de observaie clinic, rezultatele examinrilor de laborator ale produselor biologice); s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii; s pregteasc produsele biologice ale pacientului, pentru a le arta medicului la vizit; s pregteasc fizic i psihic pacientul pentru explorrile clinice i paraclinice; s monitorizeze i s completeze n foaia de observaie valorile funciilor vitale; s semnaleze medicului orice modificare aprut n simptomatologia bolii. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXAMENUL CLINIC n cadrul examenului general al bolnavului, pentru obinerea informaiilor necesare precizrii strii prezente, se folosesc metode de investigaie clasic: - inspecia;palparea;percuia;ascultaia. Aceste metode, ca de altfel ntregul examen al bolnavului, sunt practici efectuate de ctre medic dar nu trebuie s fie strine asistentei medicale.

29

Inspecia poate arta o toleran bun a afeciunii sau, dimpotriv, o alterare a strii generale. Se vor urmri constituia pacientului, faciesul, culoarea tegumentelor, starea esutului adipos subcutanat, temperatura, aspectul limbii. La examenul clinic abdomenul poate fi meteorizat la debut sau odat cu deshidratarea s devin suplu. Palparea - se face cu blndee, avnd grij ca minile examinatorului s nu fie reci. Prin palpare se pot percepe fenomene toracice: vibraii vocale, frecturi pleurale sau pericardice, sufluri cardiace etc. Asistenta medical ajut bolnavul s se dezbrace deoarece palparea prin mbrcminte, chiar numai prin cma este lipsit de sens. Percuia este o metod de examen fizic care const n lovirea anumitor regiuni ale corpului cu degetele, pentru a obine sunete, din a cror interpretare s reias informaii asupra procesului patologic, din regiunea explorat. Sunetele obinute la percuie pot fi sonore sau mate. Percuia permite aprecierea mririi sau diminurii organului sub influena unui proces patologic. Ascultaia Se face cu ajutorul stetoscopului biauricular. Este metoda de investigaie prin care se percep fenomenele acustice produse n interiorul corpului. Asistenta medical va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnav. Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu circule cureni de aer prin camer. La terminarea examenului va ajuta pacientul s se mbrace i s se aeze n poziie antalgic. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

30

Orice pacient ce urmeaz a fi supus investigaiilor sau altor examinri, este ngrijorat n privina procedurii i a diagnosticului, iar n unele cazuri, anxietatea este foarte accentuat. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru linitirea pacientului, asistenta trebuie s-l ncurajeze, s comunice, astfel nct s-l determine s-i exprime sentimentele. n cadrul acestei comunicri (discuie, observaie), asistenta ncearc s: - evalueze gradul anxietii pacientului, cauza anxietii (frica de investigaie, frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); n funcie de aceste probleme identificabile, aplic interveniile autonome corespunzatoare; - asigur un climat calm, de cldur uman; - printr-o comunicare eficace, verbal i nonverbal, i demonstreaz pacientului c i nelege problemele (climat de nelegere empatic); - i explic efectele dezagreabile ale investigaiei, rugndu-l ca, printr-un efort de voin, s le depeasc, pentru a putea coopera n timpul examinrii. Utilitatea i obiectivitatea examinrilor de laborator depind de modul de recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenul de laborator. Recoltarea n mare parte a produselor biologice este efectuat de asistenta medical care trebuie s respecte urmtoarele norme generale: - orarul recoltrilor; pregtirea fizic i psihic a pacientului; - msurile de asepsie i antisepsie; - pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare pentru recoltare; - tehnica de recoltare propiu-zis; - completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produselor recoltate; - pstrarea i transportul n condiii optime a produselor recoltate. Efectuarea pregtirii psihice a bolnavului const n explicarea acestuia asupra necesitii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabil pentru reuita recoltrii) i obinerea consimmntului informat.
31

Pacientul este pregtit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziie adecvat n funcie de recoltarea ce se va efectua.

PUNCIA VENOAS
Definiie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncii. Scop 1. explorator: recoltarea produselor de snge pentru examene de laborator hematologice, biochimice, bacteriologice, serologice; 2. terapeutic: administrarea de medicamente sau soluii perfuzabile; recoltarea de snge n vederea transfuzrii acestuia. Tehnica - Se pregtesc materialele necesare n funcie de scopul punciei venoase; pacientul este aezat n poziie decubit dorsal, mna pacientului se afl n abducie i supinaie fiind bine ntins; - Asistenta medical se spal pe mini; - Se aplic garoul la 5-7 cm. de locul punciei. Plasarea garoului la distan face ca patul venos n care se adun sngele s fie mai mare i implicit venele care urmeaz a fi puncionate vor fi mai puin umplute. Garoul va fi strns n aa fel nct va fi ntrerupt doar circulaia venoas, nu i cea arterial circulaiei arteriale va face dificil umplerea venoas); - Dup plasarea garoului pacientul este rugat s nchid i s deschid pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creterea fluxului sanguin n membrul respectiv cu o mai bun vizualizare a venelor; - Se identific vena ce urmeaz a fi puncionat; - Se dezinfecteaz zona pe o suprafa larg cu alcool; - Cu policele de la mna stnga se fixeaz tegumentul la o distan de 4-5 cm de locul punciei; (oprirea

32

- Cu mna dreapt ntre policele i restul degetelor se susine seringa cu acul ataat cu bizoul n sus; - Se neap tegumentul, apoi peretele venos sub un grad de 30, dup care se schimb direcia paralel cu vena; - Se recolteaz sau se ataeaz transfuzorul sau perfuzorul; - Se d drumul la garou, se extrage acul de punie punnd la baza lui un tampon steril; - Pacientul este rugat s in mna ntins i s fac compresie pe tampon 3-5 minute; Se reorganizeaz locul de munc;.

RECOLTAREA SNGELUI
Pentru recoltarea sngelui se folosesc materiale i instrumente n funcie de scopul pentru care se face aceasta dar i de locul unde se va efectua tehnica.

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU V.S.H.


Asistenta medical pregtete materialele necesare: - tav medical/crucior; - sering de 2ml steril, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc; - anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu anticoagulant steril; - stativ, eprubete curate, uscate; - soluie antiseptic (alcool 700), comprese i tampoane de vat sterile; - mnui sterile de unic folosin; - garou, tvi renal, muama, alez sau cmp de unic folosin steril; - Recipiente pentru colectarea deeurilor;
33

Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncia venoas i cu materialele de protecie aezate dedesubt. Efectuarea procedurii a) prin metoda clasic - Se spal minile cu ap i spun; - Se aseptizeaz minile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru aceasta (ex. Desmanol); - Se mbrac mnuile sterile - Se aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3.8%; - Se schimb acul pentru efectuarea punciei; - Se aeaz seringa pe o compres steril; - Se aplic garoul ca pentru punia venoas i se evideniaz vena; - Se aseptizeaz locul pe o suprafa corespunztoare; - Se ia seringa n mna dominant; - Se puncioneaz vena cu acul cu bizoul n sus; - Se dezleag garoul; - Se aspir n sering 1,6ml snge; - Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool 700; - Se exercit o compresiune asupra tamponului 2-3'; - Se transfer amestecul snge/citrat n eprubet i se agit uor; - Se aeaz eprubeta n stativ. b) prin metoda vacuette - Se spal minile/se aseptizeaz /se pun mnuile sterile de unic folosin; - Se monteaz acul dublu la holder prin nurubare; - Se ndeprteaz cauciucul de pe ac - partea superioar; - Se aplic garoul; Se punioneaz vena; - Se dezleag garoul; Se fixeaz tubul vacuette destinat recoltrii VSH; - Se umple pn la semn recipientul cu snge;
34

- Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool; - Se exercit o presiune asupra tamponului de 2- 3'; - Se agit lent tubul vacuette. ngrijirea pacientului - Se aeaz pacientul n poziie comod, i se aplic o band adeziv non alergic deasupra tamponului; - Se observ faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului i locul puniei. Reorganizarea locului de munc - Se colecteaz deeurile n recipiente speciale conform PU; - Se ndeprteaz manuile; Se spal mainile. Pregtirea produsului pentru laborator - Se etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator; - Se completeaz fia de laborator; Se trimite imediat produsul la laborator.

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAM


Recoltarea se face prin puncie venoas strict 2 ml de snge pe cristale E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin neparea pulpei degetului. Interpretarea rezultatelor: - eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la brbai; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei; - reticulocite: 10-15%o; - hemoglobin:15+/-2 la brbai; 13+/-2 la femei; - leucocite: 4200-8000/mm3; limfocite: 20-40%; monocite:-4-8%; - trombocite:-150.000-400.000/mm3. Hematocritul: - se recolteaz prin puncie venoas, 2 ml snge pe cristale E.D.T.A sau pe heparin. Valori normale: 46+/-6% la brbai; 41+/-5% la femei. RECOLTAREA CU VACUTAINER
35

Eprubete cu dop MOV Se recolteaz HLG +F+T. Conine autocoagulant (E.D.T.A.). Eprubete cu dop ROU Nu conine anticoagulant. Se recolteaz analize de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric). Eprubete cu dop BLEU Se recolteaz Fibrinogenul, timpul Quick; Eprubete cu dop NEGRU Conine anticoagulant (citrat de Na 3,8%). Eprubete cu dop GRI Se recolteaz Glicemie. Cu anticoagulant florura de Na. RECOLTAREA BIOCHIMICE SNGELUI PENTRU EXAMENE cu

Glicemia: se recolteaz 2ml snge prin puncie venoas anticuagulant (fluorur de Na 4mg) sau puncia pulpei degetului determinarea fcndu-se cu aparatul electronic blood glucose meter. Valori normale: 0,8-1,2 g %. TTGO = testul toleranei la glucoz oral: se face dup de 3 zile de activitate fizic i diet obinuite, fr restricie de glucide, iar cu 12 ore

nainte de test pacientul nu mai mnnc nimic, nu fumeaz, nu bea cafea, dimineaa se recolteaz o prob de snge pt determinarea glicemiei bazale, se administreaz 75 g glucoz pulbere dizolvat n 200 ml ap, timp de 5-10 minute, timp de 2 ore pacientul va sta linitit, la pat, se recolteaz probe de snge la 1h i la 2h, iar unii recomand i recoltarea de urin odat cu probele de snge; Interpretarea valorilor obinute: Glicemia bazal=80-110mg/dl, glicemie bazal modificat=110-126mg/dl (risc de diabet), se urmrete pacientul. Glicemia recoltat la 2 ore, putem avea 3 situaii; - < 140 mg/dl = normal;

36

- 140-200 mg/dl = scderea toleranei la glucoz, (stare prediabetic, risc crescut de a face diabet); - >200 mg/dl = criteriu de diagnostic pentru diabetul zaharat; Hemoglobina glicozilat, sau Hb glicat (HbA1C ): se recolteaz 2ml de snge prin puncie venoas, ne arat evoluia glicemiei n dinamic, pe parcursul a 2 luni, reprezint legarea moleculelor de glucoz (cu fiecare vrf de hiperglicemie), de amina terminal a hemoglobinei. Valori normale: sub 6% din totalul hemoglobinei. Determinarea glicozuriei: se face din urina strns n 24 de ore, din care se trimite un eantion de 100 ml la laborator, glucoza din snge trece n urin, doar dac depete valori de 180 mg/dl i este depit capacitatea de filtrare a rinichiului. Insulinemia: se recolteaz 2ml snge prin puncie venoas. Valori normale: 12- 20 mU/ml. Rezerva alcalin: se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas cu anticuagulant (heparin). Valori normale: 55-60vol.CO2 pH <7,2 Uree sanguin: se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas fr anticuagulant.Valori normale: 0,20-0,40g/1000ml. Ionograma: indic o scdere a valorilor electroliilor: Na-130mEq/l, K5mEq/l, Cl sczut n caz de vrsturi. Creatinina: se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas fr anticuagulant.Valori normale: 0,6-1,20mg%. RECOLTAREA URINEI RECOLTAREA URINEI PENTRU DETERMINAREA CORPILOR CETONICI Obiective - Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, cetonuriei ; - Examinarea sedimentului urinar.
37

Materiale necesare - Tav medical; Vase cilindrice/borcan cltite cu ap distilat; - Mnui de unic folosin pentru manipularea urinei. Pregtirea psihic - Se informeaz pacientul ;Se explic procedura n termeni accesibili; - Se obine consimmntul i colaborarea. Pregatirea fizic - Se efectueaza toaleta genito-urinar. Efectuarea procedurii : a. se explic pacientului care i recolteaz singur urina : - s-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc; - s se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n ortostatism la barbat i n poziie eznd la femeie ; - pacientul urineaz dimineaa la o or fix i prima cantitate de urin emis se arunc; - pacientul colecteaz toate urinele emise n decurs de 24h, pn a doua zi la aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie; - s aeze capacul pe gura recipientului dup fiecare recoltare i se adaug cristale de timol pentru a nu fermenta; - s-i spele minile;s eticheteze recipientul; - se recolteaz 100ml de urin din cantitatea total pentru determinarea toleranei la glucide. - se golete recipientul, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor. Notarea procedurii - Se noteaz procedura n foaia de observaie/planul de ngrijire ; - Se noteaz data i ora recoltrii. b. recoltarea este efectuat de asistenta medical (pentru pacienii imobilizai la pat).
38

recipient:

Materiale necesare: - urinar, plosc,muama, alez, materiale pentru igiena organelor externe; - recipient de colectare a urinei recoltate. Efectuarea procedurii Se efectueaz toaleta organelor genitale externe; Se aeaz plosca sub pacient; - pacientul urineaz dimineaa la o or fix i prima cantitate de urin emis se arunc; - se colecteaz pacientului toate urinele emise n decurs de 24h, pn a doua zi la aceeai or, pstrndu-se i urina de la ultima emisie; Dup recoltare recipientul se eticheteaz; - se recolteaz 100ml de urin din cantitatea total pentru determinarea toleranei la glucide. - se golete recipientul, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea gravitii evoluiei, apariia complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitate n aplicarea tehnicilor de recoltare corespunztoare. Recoltarea Rolul asistetei medicale este foarte important. Tehnica recoltrii este strns legat de anumii factori de care trebuie s in seama att bolnavul ct i recoltorul. Bolnavul va respecta cu strictee recomandrile fcute n privina recoltrii probelor. Asistenta medical trebuie: s aplice msuri stricte de asepsie;s respecte orarul recoltrilor;
39

s pregteasc psihic pacientul; s pregteasc fizic pacientul: regim alimetar, repaos la pat n poziie corespunztoare, n funcie de recoltare;

s pregteasc materialele i instrumentele necesare recoltrii; s efectueze tehnica propriu-zis cu profesionalism; s completeze imediat i corect buletinul de analiz care cuprinde: numele i prenumele pacientului, numrul salonului i al patului, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii;s eticheteze produsul prin scriere direct pe recipient sau pe etichete bine fixate de acesta;

s expedieze i s transporte produsul recoltat astfel nct acesta s ajung la laborator n starea n care a fost prelevat din organism;

s trimit imediat produsul recoltat pentru a evita alterarea lui, iar cnd se transport n alt unitate s l ambaleze corespunztor;

s reorganizeze locul de munc;

CAPITOLUL IV ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU COM HIPERGLICEMIC


PRIMIREA BOLNAVULUI IN SPITAL

40

Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie; urgenele medicale vor fi internate fr bilet i inute 72 ore. n triaj se ntocmete foia de observaii, iar bolnavul este nregistrat n registrul de internare i examinat n cabinetul de consultaii de ctre medicul de gard, asistentul medical trebuie s asigure condiiile optime de mediu. Hainele vor fi nmagazinate pe perioada internrii bolnavului; bolnavul va fi mbiat i dac este cazul deparazitat. La primirea bolnavului n secie, asistentul medical l va conduce n salon i l va iniia asupra regulamentului de ordine interioar. IGIENA Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intra n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien cerinele estetice i de confort. Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanate, astfel ca bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii, dau posibilitatea respectrii cubajului indicat de normele de igien (30-40 metri ptrai pentru un bolnav).

AERISIREA Discontinu se face prin deschiderea ferestrelor dimineaa dup toaleta bolnavului, dup tratamente, vizita medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulverize substane odorizante. UMIDIFICAREA

41

Aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare. ILUMINATUL NATURAL Asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafaa salonului. Lumina solar are i rol de a distruge agenii patogeni, dar uneori trebuie redus cu ajutorul storurilor pentru a favoriza repausul bolnavului. Lumina artificiala indirect, difuz contribuie la starea de confort a bolnavilor. NCLZIREA Realizat prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camer, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatur de 18-19 grade C i n saloanele de copii 20-23 grade C. LINITEA Condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit. PROCESUL DE NGRIJIRE Reprezint un set de aciuni prin care se ndeplinesc ngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate avnd ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientului i permite acordarea de ngrijiri individualizate fiecrui pacient. Aceste etape sunt: Culegerea de date; Analiza i sinteza datelor; Planificarea ngrijirilor; Implementarea ngrijirilor; Evaluare. 1. Culegerea de date este etapa iniial a procesului de ngrijire, aceasta reunete toate informaiile necesare ngrijirii unui pacient. Se ncepe de la internarea bolnavului i reprezint primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obinerea acceptului colaborrii acestuia. Asistentul medical prin comportamentul su trebuie s-i creeze bolnavului imaginea unei persoane
42

competente i s contribuie la ngrijirea sa. 2. Analiza i sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea datelor n independente i dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de ngrijire i a prioritilor i stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie s cunoasc exact cauza problemei ca prin aciunile proprii s acioneze asupra acestei cauze. 3. Planificare ngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de aciune a etapelor, mijloacelor ce se impun n ngrijire, adic organizarea ngrijirilor conform unei strategii bine definite innd cont n mod deosebit de ngrijirile i tratamentele prescrise de medic. 4. Implementarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul realizrii interveniilor. Scopul este aducerea pacientului ntr-o stare optim de independen, de satisfacerea nevoilor. 5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical n funcie de rezultatele obinute. Se face evaluarea dup o anumit perioad; n general un obiectiv indic n ce ritm trebuie fcut evaluarea. 1. CULEGEREA DATELOR N COMA HIPERGLICEMIC a. circumstane de apariie: eroare dietetic excesul alimentar; mrirea nejustificat a tratamentului cu insulin; erori n dozarea insulinei; surmenaj, factori psihici;infecii, intoxicaii; b. manifestri de dependen (semne i simptome): - alterarea strii de contient;contracturi; - tremurturi ale extremitilor; piele uscat, globi oculari hipotoni, - Semnele generale: respiraie superficial, hipotensiune arterial, anurie. 2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI
43

a. evaluarea caracterului i severitii durerii; b. evaluarea stilului de via i obiceiurilor alimentare; c. evaluarea posibilelor complicaii:insuficien hepatic; insuficien renal; oc bacteriotoxic; colaps. d. problemele pacientului: stare de incotien; tulburri de miciune; risc de deshidratare. 3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE) - pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic; - pacientul s poat comunica la nivel afectiv, senzorial i intelectual corespunztor vrstei; pacientul s prezinte o temperatur n limite normale; - pacientul s se poat deplasa singur; - pacientul s poat evita cderile i accidentrile; - pacientul s prezinte o igien corespunztoare pe toat perioada spitalizrii; - pacientul s prezinte un somn linitit, odihnitor, conform nevoilor organismului; - pacientul s beneficieze de confortul necesar pe toat durata spitalizrii; - pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor; - pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido-bazic; - pacientul s beneficieze de condiii optime de ngrijire; 4. APLICAREA INTERVENIILOR A. Intervenii delegate: a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos indicat de medic ; - se va respecta ritmul i modul de administrare;
-

va respecta medicamentul prescris; va respecta odihna pacientului.

TRATAMENT

administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)

44

administrarea de insulina; echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).

Tratamentul medical const n: antibioterapia general; reechilibrarea hidroelectrolitic, acido-bazic, nutritiv; tratamentul ocului toxico-septic; meninerea funciilor vitale n parametrii fiziologici. Obiectivele tratamentului sunt: - reechilibrarea bolnavului;decompresiunea bolnavului; - profilaxia recidivelor. Reechilibrarea bolnavului este obligatorie; Reechilibrarea hidric ine seama de pierderile lichidiene cantitative, evaluate obiectiv (aspiratie, diureza), se face prin perfuzii izotone de ser clorurat i glucoz, n doze de 30-50 ml/kg corp, pn la reluarea unei diureze normale (1 ml/min.) Reechilibrarea electrolitic se face pe baza rezultatelor ionogramei, innd seama de pierderile de sodiu, potasiu, clor i calciu, concomitent cu cea hidric. Reechilibrarea nutritiv are drept scop acoperirea pierderilor proteice i energetice, urmare a vrsturilor i lipsei de alimentaie se administreaz glucoz 5-10% i.v., soluii de lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel puin 3550 cal./kg corp/zi. Vitamino-terapia i gsete indicaia datorit lipsei de aport i obstruciei acestora (Mg i K, vitamina B12). Reechilibrarea hidroelectrolitic constituie obiectivul principal. Calea de administrare este numai cea endovenoasa, de aceea trebuie asigurat perfuzia.

45

Se ncepe cu perfuzarea de glucoz 5% asociat cu ser fiziologic. Cantitatea necesar se stabilete n funcie de hematocrit, tensiunea arteriala, presiunea venoas central i semnele clinice. n funcie de ionograma sangvin se adaug clorura de potasiu i clorura de sodiu, sub controlul diurezei. Asistenta medical, printr-o observaie clinic just i susinut asupra pacientului, are obligaia s observe i s consemne: - aspectul general al pacientului; - aspectul pielii (ne ajut s cunoatem starea de hidratare sau deshidratare a organismului); - inuta i mersul; faciesul;starea psihic; necesitile pacientului; manifestrile de dependen; stabilete obiective evaluabile pentru o ngrijire de calitate. - Se va urmri, msura i nota: tensiunea arteriala, pulsul, respiraia, temperatura, diureza i scaunul. - Pentru determinarea diagnosticului sunt efectuate examene de laborator, ca: hematocrit, hemoleucograma completa, dar si examen radiologic. - Va fi supravegheat respiraia i se indic uneori oxigenoterapia pe sond, deoarece se diminueaz distensia i mbunttete funcia respiratorie. - Ameliorarea circulatorie i acoperirea pierderilor hidroionice duc la creterea diurezei. b. Asistenta: recolteaz produsele biologice indicate de medic: snge; urin, etc; B. Intervenii autonome a. Calmarea durerii - asigurarea unei poziii corespunztoare antalgice; - administrarea de medicamente antalgice la recomandarea medicului. b. Reducerea anxietii - exprimarea temerilor i nemulumirilor; explicarea tehnicilor de investigaie;
46

- tehnici de relaxare. c. Recomandri dietetice - se asigur o alimentaie specific; - se asigur echilibrul ntre principiile alimentare i raia caloric; - regimul alimentar are rol important n tratarea bolii; d. Odihna - asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte). e. Alte intervenii - se supravegheaz pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporal i le noteaz n foaia de observaie; Msurarea funciilor vitale - cnd intervine o schimbare n starea de sntate a unei persoane; - cnd este admis ntr-o unitate spitaliceasc (la internare, pe toat perioada spitalizrii i la externare); - nainte i dup proceduri invazive de diagnostic; - nainte i dup administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui respirator i cardiovascular; - nainte i dup efectuarea interveniilor de ngrijire care pot influena funciile vitale.

CAPITOLUL V
47

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI C. S. cu Com hiperglicemic CAZUL A


1. CULEGEREA DATELOR Sursa de date: -PACIENT -ECHIPA MEDICAL -FOAIA DE OBSERVAIE Date relativ stabile: - Numele i prenumele: C.S. -Vrsta: -Sex: -Stare civil: -Domiciliu: -Ocupaie: -Naionalitate: -Religie: -Condiii de via: 60 ani masculin cstorit Iai pensionar, a lucrat ca mecanic auto romn ortodox locuiete cu soia ntr-o cas cu 3 camere; n condiii salubre. Are 2 copii, cstorii, care l viziteaz regulat. -Obiceiuri: Elemente fizice RH pozitiv; Date Antropometrice Greutate 69 kg ; Inlime 1.51 m Grupa sanguin 0.1 i place s citeasc, s repare, s se uite la televizor.

Elemente biografice legate de sntate -A.H.C. -fr importan


48

-A.P.P. Motivele internrii

-apendicectomie la 11 ani

alterarea strii de contient; contracturi; tremurturi ale extremitilor; piele uscat, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie Istoricul bolii Pacientul se interneaz pentru cefalee occipital, alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme. Este internat la Spitalul Judeean Secia Boli de Nutriie. Diagnostic medical la internare - Com hiperglicemic Durata internrii 15-25. V .2011

49

2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE


NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI
DE DEPENDEN

SURSA DE DIFICULTATE -DZ -alterarea mucoasei digestive -DZ -DZ -durerea -spitalizarea -DZ -vrsta -stare depresiv -boal

1. A respira i a avea o bun -dispnee circulaie -T.A.: 100/50 mm Hg 2. A bea i a mnca -vrsturi alimentare -greuri -inapeten -consum redus de lichide, alimente, sruri minerale 3. A elimina -anurie -tulburri digestive, greuri, vrsturi 4. A se mica, a avea o bun -poziii antalgice postur -dificultate n a se deplasa (a merge, aeza, ridica) 5.A dormi, a se odihni -letoare -aipiri n timpul zilei -stare depresiv 6. A se mbrca i dezbrca 7. A menine temperatura -hipotermie corpului n limite normale -tegumente palide 8. A fi curat, ngrijit -piele curat, cutat 9. A evita pericolele -risc de deshidratare -agitaie, anxietate -team, fric 10. A comunica
50

11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva

-dezinteres fa de ce este nou -tristee -plictiseal -lipsa treburilor zilnice -vrsta -afeciunea

51

PROBLEME ACTUALE alterarea strii de contient; alterarea respiraiei; alterarea funciilor vitale:hTA, hipotermie; deshidrateare: piele uscat; anurie; anxietate.

Recoltri de snge

Recoltri de urin pentru examenul de laborator Examen sumar de urin: pH acid D 1008 sediment rare celule 1 2 L/cm H absent albumin, glucoz prezent

Ht = 49% Hb = 23 g% VSH= 10-15 mm/h L = 10500 mm3 Uree = 44 g Glicemie = 427 mg% Ionograma: Na+ = 123 m Eq/l K+ = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Amilazenia = 8-30 U Bodansky

52

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR


PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME EVALUARE DELEGATE

1. Stare de incontien

-pacientul s revin la starea de cunotien

-am asigurat condiii optime n salon: temp. 220C, aer curat, fr cureni de aer i zgomot, bine luminat P.T.T.A.R. -am supravegheat glicemic -am pregtit pacientul pentru examenele de laborator -am asigurat repaos la pat confortabil

-am administrat perfuzie i.v. cu: ser fiziologic, sol. Ringer, sol. Bicarbonat, sol. tamponat+insulin:

pacientul revine la starea de contien dup 6-8h

-am supravegheat funciile vitale Glucozat 5% profilul 300-600u.i. n 5-6l sol.

2.Tulburri de -pacientul s miciune: anurie. prezinte eliminri fiziologice

-am recoltat snge UREE, rezerv alcalin

-pacientul prezentnd eliminri urinare fiziologice

-am asigurat un climat cald i pentru : HLG, VSH, -am calculat bilanul ingesto- acid uric, ionogram i excreta urin cu corpi cetonici -am cntrit zilnic bolnavul -am recoltat urina pentru -ser fiziologic 9% 500 ml

53

examene de laborator -am observat i notat zilnic diureza -am efectuat o igien riguroas 4.Hipotermie -pacientul s prezinte temperatur corporal n limite spitalizrii -am aerisit i nclzit salonul -am schimbat lenjeria de cte ori a fost nevoie -am -am meninut nclzit tegumentele pacientul prin

-MIALGIN 1 fl

-antibiotic
CIPROFLOXACIN 2 tab/6h.

-am administrat antibiotic CIPROFLOXACIN 2 tab/6 h.

-pacientul prezint temperatur normal

normale pe perioada intacte i curate masarea extremitilor -am calculat raportul ingesta5.Alterarea respiraiei circulaiei -pacientul s circulaie corespunztor vrstei i afeciunii pe perioada excreta /24h -am asigurat condiiile

de -am administrat tratamentul prescris: ser fiziologic+glucoz+ insulin

i prezinte respiraie i microclimat n salon -am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie -am asigurat repaos la pat -am msurat T.A.

-respiraia este corespunztoare vrstei -pacientul nu este agitat -T.A. revine n limitele normale

54

spitalizrii 6. Risc de Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic pe toat perioada spitalizrii

-am

asigurat

pacientului

un -pacientul este echilibrat hidro-electrolitic -pe perioada spitalizrii pacientul prezint bilan ingesto-excreto corespun-ztor

climat de ncredere -am notat zilnic cantitatea de -am administrat lichide ingerate i eliminate -am cntrit zilnic pacientul -am supravegheat funciile vitale P.T.T.A.R. -am prevenit apariia escarelor prin masaj n zonele de presiune -am meninut integritatea tegumentelor -am calculat lichidul ingestoexcreta perfuzie cu complex de vitamine B Glucoza 5% 250 ml n

deshidratare: piele uscat.

7. Anxietate

-pacientul s aib o stare de bine psihic pe perioada spitalizrii

-pacientul nu mai este agitat -pacientul nu mai este anxios

6. EVALUARE FINAL

55

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 15 iunie 2011 pentru alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme. Dup efectuarea investigaiilor mpreun cu simptomele se stabilete diagnosticul de com hiperglicemic Bolnavul este supus terapiei i a evoluat n condiii bune, fr complicaii. n timpul spitalizrii el a primit:tratament medical; repaos la pat; a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic;regim alimentar specific DZ Bolnavul este externat pe data de 25 iunie 2010 vindecat, cu urmtoarele recomandri: renunarea la obiceiurile duntoare (alcool, tutun);evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prjeli, sosuri, cafea, conserve);respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantiti mici i dese (5-7 mese pe zi); respectarea regulilor de igien ;evitarea eforturilor mari;se recomand: gimnastic, mers pe jos, grdinrit.

56

CAZUL B
1. CULEGEREA DATELOR Sursa de date: -PACIENT -ECHIPA MEDICAL -FOAIA DE OBSERVAIE Date relativ stabile: - Numele i prenumele: A.P. -Vrsta: -Sex: -Stare civil: -Domiciliu: -Ocupaie: -Naionalitate: -Religie: -Condiii de via: -Obiceiuri: Elemente fizce RH negativ Grupa sanguin A.2 Date Antropometrice Greutate 69 kg nlime 1.71 m Elemente biografice legate de sntate -A.H.C. -fr importan 40 ani masculin cstorit Iai functionar public romn ortodox locuiete cu soia ntr-o cas cu 2 camere; n condiii bune. i place s cltoreasc.

57

Motivele internrii: alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, Istoricul bolii Se interneaz pentru alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme. Este internat la Spitalul Judeean Secia Boli de Nutriie. Diagnostic medical la internare: DZ Durata internrii :10-20. VI .2010

58

2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE


NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI
DE DEPENDEN

SURSA DE DIFICULTATE -DZ -alterarea mucoasei digestive -DZ -DZ -durerea -spitalizarea -DZ -vrsta -stare depresiv -boal

1. A respira i a avea o bun -dispnee circulaie -T.A.: 100/50 mm Hg 2. A bea i a mnca -vrsturi alimentare -greuri -inapeten -consum redus de lichide, alimente, sruri minerale 3. A elimina -anurie -tulburri digestive, greuri, vrsturi 4. A se mica, a avea o bun -poziii antalgice postur -dificultate n a se deplasa (a merge, aeza, ridica) 5.A dormi, a se odihni -letoare -aipiri n timpul zilei -stare depresiv 6. A se mbrca i dezbrca 7. A menine temperatura -hipotermie corpului n limite normale -tegumente palide 8. A fi curat, ngrijit -piele curat, cutat 9. A evita pericolele -risc de deshidratare -agitaie, anxietate -team, fric 10. A comunica
59

11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva

-dezinteres fa de ce este nou -tristee -plictiseal -lipsa treburilor zilnice -vrsta -afeciunea

PROBLEME ACTUALE alterarea respiraiei; tulburri de miciune: anurie; alterarea temperaturii cororale : hipotermie; alterarea strii de contien; risc de deshidratare;

60

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR


PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME EVALUARE DELEGATE

1. Alterarea respiraiei i circulaiei

-pacientul s prezinte respiraie i circulaie corespunztor vrstei i afeciunii pe perioada spitalizrii

-am

asigurat

condiiile

de -am administrat la indicatia medicului tratamentul prescris:

-respiraia este corespunztoare vrstei -pacientul nu este n

microclimat n salon -am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie -am asigurat repaos la pat -am msurat T.A. -am asigurat pacientului un climat de ncredere

ser fiziologic+glucoz+ agitat -T.A. revine insulin limitele normale

2.Tulburri de -pacientul s miciune prezinte eliminri fiziologice

-am asigurat repaos la pat confortabil

-am recoltat snge

-pacientul prezentnd eliminri urinare

-am asigurat un climat cald i pentru : HLG, VSH, -am calculat bilanul ingesto- acid uric, ionogram i excreta urin cu corpi cetonici -am cntrit zilnic bolnavul -am recoltat urina pentru -ser fiziologic 9% 500 ml

UREE, rezerv alcalin fiziologice

61

examene de laborator -am observat i notat zilnic diureza -am efectuat o igien riguroas 3.Alterarea temperaturii corporale: hipotermie. -pacientul s prezinte temperatur corporal n limite normale pe -am aerisit i nclzit salonul -am schimbat lenjeria de cte ori a fost nevoie -am meninut nclzit tegumentele pacientul prin

-MIALGIN 1 fl

-antibiotic
CIPROFLOXACIN 2 tab/6h.

-am administrat antibiotic CIPROFLOXACIN 2 tab/6 h.

-pacientul prezint temperatur normal

intacte i curate masarea extremitilor -am calculat raportul ingestaexcreta /24h -am asigurat condiii optime n cureni de aer i zgomot, bine luminat P.T.T.A.R.

perioada spitalizrii -am

4.Alterarea strii de contien.

-pacientul s revin la starea de cunotin

-am administrat fiziologic, sol. Ringer, sol. Bicarbonat, sol. tamponat+insulin:

pacientul revine la starea de contien dup 6-8h

salon: temp. 220C, aer curat, fr perfuzie i.v. cu: ser

-am supravegheat funciile vitale Glucozat 5%

62

-am

supravegheat

profilul 300-600u.i. n 5-6l sol.

glicemic -am pregtit pacientul pentru 5. Risc de Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic pe toat examenele de laborator -am notat zilnic cantitatea de -am administrat lichide ingerate i eliminate -am cntrit zilnic pacientul perfuzie cu complex de vitamine B P, T, T.A, R. -am prevenit apariia escarelor prin masaj n zonele de presiune -am meninut integritatea tegumentelor -am calculat lichidul ingestoexcreta Glucoza 5% 250 ml n -pacientul este echilibrat hidro-electrolitic -pe perioada spitalizrii pacientul prezint bilan ingesto-excreto corespun-ztor

deshidratare

perioada spitalizrii -am supravegheat funciile vitale

63

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC


Recoltri de snge Recoltri de urin pentru examenul de Ht = 49% Hb = 23 g% VSH= 10-15 mm/h L = 10500 mm3 Uree = 44 g Glicemie = 327 mg% Ionograma: Na+ = 123 m Eq/l K+ = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Amilazenia = 8-30 U Bodansky Creatinina = 2-3 m% laborator Examen sumar de urin: pH acid D 1008 sediment rare celule 1 2 L/cm H absent albumin, glucoz prezent

64

6. EVALUARE FINAL
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 10 iunie 2010 pentru alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme. Dup efectuarea investigaiilor mpreun cu simptomele se stabilete diagnosticul de com hiperglicemic. Bolnavul este supus terapiei i a evoluat n condiii bune, fr complicaii. n timpul spitalizrii el a primit: tratament medical a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic regim alimentar specific DZ repaos la pat. Bolnavul este externat pe data de 20 iunie 2010 vindecat, cu urmtoarele recomandri: renunarea la obiceiurile duntoare (alcool, tutun) evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prjeli, sosuri, cafea, conserve) respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantiti mici i dese (5-7 mese pe zi) respectarea regulilor de igien evitarea eforturilor mari. se recomand: gimnastic, mers pe jos, grdinrit.

65

P.T. cu Com hiperglicemic CAZUL C


1. CULEGEREA DATELOR Sursa de date: -PACIENT -ECHIPA MEDICAL -FOAIA DE OBSERVAIE Date relativ stabile: - Numele i prenumele: P.T. -Vrsta: -Sex: -Stare civil: -Domiciliu: -Ocupaie: -Naionalitate: -Religie: -Condiii de via: -Obiceiuri: Elemente fizice RH pozitiv Grupa sanguin B.3 Date Antropometrice Greutate 79 kg Inlime 1.81 m Elemente biografice legate de sntate -A.H.C. -fr importan
66

57 ani masculin cstorit Galai pensionar, a lucrat MApN romn ortodox locuiete cu soia ntr-o cas i place s citeasc, sa calatoreasca.

Motivele internrii: alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, Istoricul bolii Se interneaz pentru alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme. Este internat la Spitalul Judeean Secia Boli de Nutriie. Diagnostic medical la internare DZ de tip I Durata internrii 15-25. V .2011

67

2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE


NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI
DE DEPENDEN

SURSA DE DIFICULTATE -DZ -alterarea mucoasei digestive -DZ -DZ -durerea -spitalizarea -DZ -vrsta -stare depresiv -boal

1. A respira i a avea o bun -dispnee circulaie -T.A.: 100/50 mm Hg 2. A bea i a mnca -vrsturi alimentare -greuri -inapeten -consum redus de lichide, alimente, sruri minerale 3. A elimina -anurie -tulburri digestive, greuri, vrsturi 4. A se mica, a avea o bun -poziii antalgice postur -dificultate n a se deplasa (a merge, aeza, ridica) 5.A dormi, a se odihni -letoare -aipiri n timpul zilei -stare depresiv 6. A se mbrca i dezbrca 7. A menine temperatura -hipotermie corpului n limite normale -tegumente palide 8. A fi curat, ngrijit -piele curat, cutat 9. A evita pericolele -risc de deshidratare -agitaie, anxietate -team, fric 10. A comunica
68

11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva

-dezinteres fa de ce este nou -tristee -plictiseal -lipsa treburilor zilnice -vrsta -afeciunea

69

PROBLEME ACTUALE alterarea respiraiei; greuri, vrsturi; tulburri de miciune; alterarea somnului; anxietate; lipsa cunotinelor despre boal ;

70

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR


PROBLEME OBIECTIVE INTERVENII AUTONOME EVALUARE DELEGATE

1. Alterarea respiraiei i circulaiei

-pacientul s circulaie corespunztor vrstei i afeciunii pe perioada spitalizrii

-am asigurat condiiile de -am nvat pacientul cum s fac exerciii de respiraie -am asigurat repaos la pat -am msurat T.A. -am asigurat pacientului un climat de ncredere Am asigurat poziia pacientului parte; Am protejat lenjeria de pat cu muama i alez, am izolat patul cu paravan; am ajutat i susinut pacientul de frunte n timpul vrsturilor;am educat pacientul as respire profund pentru

-am administrat tratamentul prescris: ser fiziologic+glucoz+ insulin

-respiraia este corespunztoare vrstei


-pacientul nu este

prezinte respiraie i microclimat n salon

agitat -T.A. revine n

limitele normale Am administrat metoclopramid 1 fiol i.m. conform indicaiei medicului; Am monitorizat perfuzia i am administrat la recomandarea medicului soluii n urma interveniilor, vrsturile i greaa s-au remis;

2. Greuri i Pacientul s nu mai vrsturi grea i vrsturi

prezinte senzaie de n decubit dorsal cu capul ntr-o

71

atenuarea i dispariia senzaiei de vom; am oferit un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii, apoi am pregtit un ceai de lmie uor ndulcit; am educat pacientul s schimbe lenjeria de 4. Alterarea somnului. Pacientul s prezinte un numar suficient de ore dormite. corp ori de cte ori este nevoie. -am mentinut condiii necesare somnului respectnd dorinele i deprinderile pacientului ; -am explicat necesitatea meninerii unei viei ordonate cu un program stabilit ; -am nvat tehnici de relaxare i modaliti care s-i favorizeze 5. Anxietate Pacientul s aib o stare de bine psihic pe perioada somnul. -am pregtit fizic i psihic pacientul -am asigurat un climat de linite
72

cristaloide de Ringer sau NaCl 9 %0

am administrat somnifere la indicaia peros)

Pacientul, n urma tratamentului prezint corespunzator din punct de vedere cantitativ i calitativ

medicului (Diazepam tb un somn

-pacientul nu mai este agitat.

spitalizrii

i securitate -am ncurajat pacientul s-i exprime temerile -am oferit informaii despre boal i tratament

6. Lipsa cunotinelor despre boal

-am facilitat contactul cu familia Pacientul s obin Am explicat pacientului factorii cunotine despre declanatori ai reaciei anafilactice ; Am pregtit pacientul pentru externare importana explicndu-i evitrii factorilor boal i tratament

Pacientul are toate cunostinele despre boal si este informat asupra mijloacelor de prevenire

alergeni i necesitatea purtrii n permanen asupra sa a unui pen cu antihistaminic

73

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC


Recoltri de snge Recoltri de urin pentru examenul de Ht = 49% Hb = 23 g% VSH= 10-15 mm/h L = 10500 mm3 Uree = 44 g Glicemie = 327 mg% Ionograma: Na+ = 123 m Eq/l K+ = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Amilazenia = 8-30 U Bodansky Creatinina = 2-3 m% laborator Examen sumar de urin: pH acid D 1008 sediment rare celule 1 2 L/cm H absent albumin, glucoz prezent

6. EVALUARE FINAL
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 15 mai 2010 pentru alterarea strii de contient, scdere ponderal, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme. Dup efectuarea investigaiilor mpreun cu simptomele se stabilete diagnosticul de com hiperglicemic. Bolnavul este supus terapiei i a evoluat n condiii bune, fr complicaii. n timpul spitalizrii el a primit:tratament medical;a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic; regim alimentar specific DZ; repaos la pat.

74

CAPITOLUL VI EDUCAIA PENTRU SNTATE


Msuri de profilaxie primar: la persoanele predispuse genetic se impune: prevenirea afeciunilor diabetogene, hepatit epidemic, parotidita epidemic; evitarea corticoterapiei; evitarea consumului exagerat de zahr; evitarea stresului; promovarea alimentaiei copilului la sn. Diabetul zaharat tip II: controlul greutii corporale, evitarea sedentarismului; promovarea activitilor fizice; diet bogat n fibre i srac n grsimi; evitarea stresului i excesului alimentar. Msuri de profilaxie secundar: - diagnostic precoce; - controlul glicemiei; - tratamentul factorilor de risc vascular HTA, ATS, dislipidemii, obezitate; - depistarea complicaiilor n stadiul subacut; - evitarea fumatului. Msuri de profilaxie teriar: - evitarea complicaiilor; - tratamentul complicaiilor cronice

75

CONCLUZII
Capitolul I cuprinde noiuni de anatomie i fiziologie ale pancreasului, punnd accent pe fiziologie i fiziopatologie. n cel de-al ll-lea capitol am prezentat diabetul zaharat si coma hiperglicemica , una din complicatiile majore ale acestuia, pornind de la definitie, etiologia, manifestrile clinice, diagnosticul i ncheind cu tratamentul. Partea de explorri i de ngrijiri acordate bolnavului cu coma hiperglicemica, reprezint coninutul capitolelor lll i IV, punnd accent pe rolul care i revine asistentului medical n pregtirea pacientului pentru explorri, asigurarea condiiilor de mediu, alimentaie, tratamente, recoltri, i realizarea educaiei pentru sntate. Capitolul V prezint evoluia a 3 pacieni pe care i-am supravegheat i ngrijit pe perioada stagiilor medicale. Cuprinde : culegerea datelor, prezentarea celor 14 nevoi fundamentale, planul de ngrijire cu problemele, obictivele i interveniile acordate celor 3 pacieni. Educaia pentru sntate, cu rol important n prevenirea comei hiperglicemice, reprezint coninutul celui de-al VI-lea capitol.

76

BIBLIOGRAFIE

1. Lucreia

Titirc

Ghid

de

nursing",

Edil.

Viaa

Medical

Romneasc, ediia IV, Bucureti, Polirom, 1999

2.

Titirc L. - Breviar de explicri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavului", Edil. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1994

3. Titirc L. - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali", Edit. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1997

4.

Karl Heinz Kristel - ngrijirea bolnavului", Edit. AU Education, Bucureti, 1998

5. Titirc L. - Urgene medico-chirurgicale", Edit. Viaa Medical Romneasc, ediia IV, Bucureti, Polirom, 1999

6. Titirc L. - Tehnici de ngrijire", Edit. Viaa Medical Romneasc,

77

7. Borundel Corneliu, ,,Manual de medicin intern pentru cadre medii,Ed. All, Bucuresti 1998

8. Titirc Lucreia, ,,Tehnica ingrijirii bolnavului , Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti 1990

9. Titirc Lucreia, ,,Manual de ngrijiri speciale acordate de asistenii medicali , Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti,2006.

78

79

80