AFECCIONES ARTERIALES Y VENOSAS.

El sndrome de insuficiencia arterial aguda Esta puede producirse por una embolia, por una trombosis, por un traumatismo, una ligadura arterial y por la existencia de un aneurisma disecante de la aorta con diseccin a arterias de las extremidades. I. Embolismos: 1. De origen cardaco: a) Fibrilacin auricular. b) Otras taquiarritmias. c) Infarto del miocardio con trombosis mural. d) Valvulitis artica y mitral. e) Endocarditis bacteriana aguda y subaguda. f) Aneurisma ventricular. g) Mixoma. h) Cardiomiopata. i) Insuficiencia cardaca descompensada. j) Prtesis valvulares cardacas. k) Cardioversin. l) Enfermedades cardacas congnitas. 2. De origen arterial: a) Trombosis arterial. b) Aneurisma. c) Ateroesclerosis. d) Trauma. e) Procesos inflamatorios de la pared arterial. f) Desprendimiento de placa de ateroma. 3. De origen venoso: a) mbolos de procedencia venosa que pasan por un foramen oval persistente. 4. Otras causas: a) Gaseoso (aire). b) Grasa. c) Tumores. d) Lquido amnitico. e) Proyectiles, etc. II. Trombosis arteriales agudas: 1. Traumticas: a) Sndrome de la cintura escapular. b) Procedimientos diagnsticos. c) Trauma externos. d) Compresin por hematomas. e) Esfuerzos. f) Heridas de bala.

2. Degenerativas: a) Ateroesclerosis. 3. Inflamatorias: a) Tromboangiitis obliterante. b) Arteritis granulomatosa. c) Poliarteritisnodosa. d) Arteritis infecciosa. e) Otras arteritis. 4. Hematolgicas: a) Trastornos mieloproliferativos. b) Crioglobulinemia. c) Prpura trombtica trombocitopnica. d) Coagulacin acelerada. 5. Otras causas: a) Insuficiencia arterial descompensada. b) Ciruga revascularizadora (y sus complicaciones). c) Atrapamiento arterial por msculos o ligamentos, etc. III. Ligaduras y heridas arteriales. IV. Aneurisma disecantes de la aorta. Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia arterial aguda consecuencia de una embolia arterial o de una trombosis, que ocurren preferentemente en las extremidades inferiores; los traumatismos arteriales, que pueden ser heridas o contusiones, que producen vasoespasmos, son capaces de producir el cuadro que se estudia. Habitualmente en el sitio de ubicacin del mbolo o la trombosis, se localiza el dolor. En ocasiones el dolor puede cambiar de situacin como ocurre en los casos de mbolo migratorio. Este tipo de dolor se conoce con el nombre de clico arterial de Fiolle. El estilo del dolor inicial se ha atribuido al impacto del mbolo en la pared arterial, por tanto a la estimulacin de la pared arterial, sin embargo Lewis plantea que el dolor es consecuencia de la necrosis muscular, que esto en apariencia no puede indicar el momento de la ubicacin del mbolo, no obstante el criterio actual considera que el dolor inicial, fisiolgicamente, se debe a la localizacin del mbolo en la pared arterial. El dolor que aparece luego, que se inicia de manera gradual y se convierte en dolor de gran intensidad, se sita distalmente a la oclusin y se intensifica con el movimiento,su patogenia asienta en la necrosis muscular. El calambre, la frialdad y el hormigueo aparecen despus del dolor. Ahora bien, estos sntomas pueden ser precoces e iniciar la sintomatologa. Ausencia de pulsos, borramiento de la curva oscilomtrica y ausencia de ondas del pulso recogidas en el ultrasonido (US) Doppler e impotencia funcional de las extremidades que evolucionan hacia la parlisis, conforman el cuadro. Otro de los elementos importantes del cuadro clnico son la palidez y la cianosis que inicialmente es reversible, luego se hace irreversible (cianosis prenecrtica). Diagnstico topogrfico. El sitio de localizacin de la embolia es fcil de identificar,generalmente. El criterio clnico dado por el nivel del dolor, la ausencia de los pulsos, el rea de trastornos circulatorio y los mtodos no invasivos de diagnstico, son de incuestionable valor, para establecer el diagnstico topogrfico. El hecho conocido de la preferencia de los mbolos por las bifurcaciones, desafortunadamente en cierto nmero de pacientes, en los que coincide la enfermedad ateroesclertica, dificulta la localizacin exacta del mbolo.

Tambin se establecer el diagnstico diferencial con lo siguiente: 1. Tromboflebitis a debut pseudoemblico. Hay antecedentes de encamamiento por afeccin medicaquirrgica y se presenta edema de la extremidad, circulacin venosa colateral y signos de enfermedad tromboemblica venosa. 2. La diseccin artica puede imitar una oclusin arterial aguda. Se sospechar esto ante la historia de dolor torcico, hipertensin arterial y un ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax y tambin por la sintomatologa debida a la oclusin de otras arterias con falta de pulsos a nivel carotdeo, extremidad superior,etc. 3. El sndrome de bajo flujo se caracteriza por presentarse en pacientes con descompensacin, ausencia de pulsos, frialdad y cianosis; generalmente afectando a las cuatro extremidades. Exmenes complementarios: 1. Hemograma con conteo diferencial. 2. Orina. 3. Serologa. 4. Urea y glicemia. 5. Creatinina. 6. Ionograma. 7. Gasometra. 8. Creatinfosfoquinasa (CPK). 6. Electrocardiograma. 7. Ecocardiograma. 8. Rayos X de trax. 9. Estudios hemodinmicos: ultrasonido (US) Doppler (eco Doppler). ndices de presiones tobillo/brazo, presiones segmentarias, pletismografa digital. 10. Arteriografa. 11. Radiografa de trax. Evolucin La insuficiencia arterial aguda es un sndrome que desde la ptica de la atencin mdica constituye una urgencia y por tanto el tratamiento debe ser inmediato y causal. Su evolucin puede proyectarse en tres direcciones: hacia la gangrena y prdida de la extremidad; a la restitucin consecutiva del flujo y hacia la restauracin parcial del flujo y entonces queda como secuela una insuficiencia arterial crnica. Complicaciones La complicacin ms temida de la insuficiencia arterial aguda es la necrosis hstica o gangrena. Cuando se trata de vasos como la femoral, popltea y otras arterias de la pierna la existencia de la isquemia ms o menos susceptible de trato quirrgico con posibilidad de xito. Ahora bien, cuando se trata de oclusiones agudas de la aorta o de las ilacas, se debe actuar con gran celeridad, pues traen como consecuencia la gangrena de grandes segmentos de las extremidades, que conducen a la intoxicacin, grandes desequilibrios hidrominerales y muerte. Pronstico En la insuficiencia arterial aguda tiene importancia para establecerlo, los factores siguientes: 1. El calibre de la arteria ocluida. Su importancia estriba en el rea que irrigan, a mayor calibre mayor extensin del rea bajo su dependencia y se debe actuar en forma ms agresiva y directa. 2. La extensin de la obstruccin. A mayor extensin se disminuye la posibilidad del desarrollo de circulacin colateral. 3. Circulacin colateral: el arterioespasmo troncular en los segmentos proximales y distales a la oclusin y la

ausencia de circulacin colateral agravan el cuadro. 4. Estado general del paciente. El shock, la senilidad o las enfermedades debilitantes, favorecen la extensin de las trombosis. 5. La lisis del cogulo o trombo por fibrinlisis endgena o inducida por la heparinoterapia o por el tratamiento fibrinoltico limitan o disminuyen la trombosis. 6. La trombosis venosa asociada en 12 % de las insuficiencias arteriales agudas complican y ensombrecen el pronstico. 7. El edema y el aumento concomitante de la presin hstica favorece el desarrollo de la circulacin supletoria. Tratamiento El sndrome de insuficiencia arterial aguda constituye una emergencia en Angiologa y Ciruga Vascular por lo que su remisin inmediata a un servicio de atencin mdica de urgencia es indispensable; en muchas ocasiones, la viabilidad de la extremidad o la vida del paciente dependen de la prontitud con que se haga el diagnstico y se instituya la teraputica correspondiente acorde con su etiologa. El tratamiento profilctico de este estar basado en el control teraputico de las enfermedades especficas de base y de los factores de riesgo que determinan su ocurrencia y tratamiento anticoagulante a largo plazo en los pacientes con focos embolgenos reconocidos. Si el paciente es atendido en un centro no especializado, existen actuaciones que deben de instrumentarse antes de su traslado a un centro quirrgico especializado: 1. Supresin o disminucin del dolor. 2. Inicio de la compensacin cardiolgica si fuera necesario. 3. Realizacin de electrocardiograma. 4. Inicio de anticoagulacin: si no existe contraindicacin al mismo (heparina sdica 1-2 mg/kg de peso, c/4 h) para evitar la posible propagacin de la trombosis). La heparinizacin no es necesaria si se va a intervenir al paciente en el mismo centro sin prdida de tiempo. Por supuesto, los pacientes con un tratamiento asociado u otras enfermedades que pueden llevar consigo un riesgo de sangramiento, no son candidatos para la heparinizacin general. Deben colocarse las extremidades con un leve declive (posicin de Trendelenburg invertida). No debe aplicarse calor local a las extremidades afectadas dado que puede producir daos en la piel y el tejido celular subcutneo. Cuando el paciente llega al centro especializado, la intervencin quirrgica suele ser el tratamiento de eleccin. Insuficiencia Arterial Crnica De Las Extremidades Inferiores Insuficiencia arterial crnica de las extremidades inferiores: Es el conjunto de manifestaciones clnicas que resultan de la disminucin parcial y progresiva del aporte sanguneo arterial a una extremidad con su consiguiente hipoxia hstica. Fisiopatologa La circulacin arterial de los miembros inferiores tiene diversas funciones.En esto interviene fundamentalmente el sistema simptico. Segn el estado vasomotor de las arterias, ellas respondern con un proceso de vasodilatacin o de vasoespasmo. El tono vasomotor est regulado por el sistema nervioso autnomo y en especial por el sistema simptico. Las extremidades inferiores en estado de reposo necesitan muy poca cantidad de elementos para mantener su normal metabolismo y nutricin. Por el contrario, el msculo en ejercicio, necesita de un gran intercambio metablico, por lo que se infiere que los sntomas de comienzo de una insuficiencia del aporte sanguneo

arterial a una extremidad debern investigarse en relacin con el grado de actividad muscular. Cuando aproximadamente las partes del flujo sanguneo arterial han sido disminuidas se presentarn trastornos trficos a nivel de las uas, msculos, etc. En la ateroesclerosis obliterante que es la causa ms frecuente de este sndrome, ocurre generalmente lo siguiente: en la fase inicial se produce una hiperplasia intimal arterial que ocasiona una disminucin de la luz del vaso y prdida de su elasticidad, por lo que ocasiona una reduccin parcial en el flujo sanguneo a la extremidad, se sobreaade posteriormente el depsito de sustancias lipdicas y clcicas que dan lugar a la produccin de la placa de ateroma, que al crecer hacia la luz del vaso, contribuye an ms a su reduccin. Durante todo este proceso de disminucin parcial y progresiva del flujo sanguneo a la extremidad, la circulacin colateral arterial comienza a desarrollarse. En los estadios finales de la enfermedad ateroesclertica perifrica, las placas de ateroma pueden ulcerarse y sobreaadirse a ese nivel una trombosis que ocluyen o estenosan severamente las arterias conductoras proximales, reducindose el flujo sanguneo y la presin de perfusin hacia la circulacin distal. La isquemia crtica en la extremidad inferior ocurre cuando las estenosis u oclusiones parciales daan el flujo sanguneo hasta un grado donde a pesar de mecanismos compensatorios tales como la circulacin colateral arterial, los requerimientos nutritivos de la circulacin perifrica no se pueden satisfacer. Esto usualmente se origina por la presencia de la enfermedad ateroesclertica a mltiples niveles u oclusin de colaterales. Cuadro clnico Sntomas. Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia arterial crnica estn dadas por una serie de manifestaciones subjetivas producto de la disminucin del flujo sanguneo a las extremidades superiores o inferiores. Estas son: Fatigabilidad. Es el sntoma clnico que puede ser el ms precoz del cuadro clnico incipiente de la insuficiencia arterial crnica, que consiste en una sensacin de cansancio de las extremidades inferiores por la marcha. Calambres. Es uno de los sntomas ms comunes, puede ser de reposo o de esfuerzo o claudicacin intermitente. Dolor. El dolor en la insuficiencia arterial crnica es uno de los sntomas ms comunes y de valor en el diagnstico. El dolor de gran intensidad puede producirse en la lcera y la gangrena de los tejidos isqumicos. El dolor puede aliviarse en posicin pendiente y por la aplicacin de calor que sin embargo agrava la isquemia, as como la elevacin de la extremidad y el fro. En ocasiones este dolor puede presentarse en ausencia de lcera y gangrena. El dolor puede acompaarse de sensacin de ardor o quemante, de algo que comprime el pie, se asocia a parestesia, se acompaa de palidez, moteado ciantico o color rojo (pie de langosta). Cuando cesa el dolor, el color se acerca a lo normal. Este dolor se atribuye a la Neuritis isqumica. En ocasiones el paciente para aliviar su dolor sita el pie colgando del borde de la cama lo que produce edema, que complica an ms el riego sanguneo de esta regin. Frialdad. Que puede ser real, es decir, descenso de la temperatura o sensacin subjetiva de frialdad. Sensaciones quemantes. Que se alivia con la elevacin de la extremidad propia de la eritermalgia y se intensifica cuando se coloca en posicin colgante o declive. Se relaciona este sntoma a hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas por isquemia. Adormecimiento y sensacin de hormigueo. El primero consecuencia de la isquemia y el otro por recuperacin parcial de la isquemia. Claudicacin intermitente. Este sntoma que tipifica el estadio II de la clasificacin de Fontaine est dado por una sensacin de calambre doloroso que se produce durante la marcha, que le impide continuar y se sita habitualmente a nivel de la pantorrilla pero que puede situarse en el pie, en el muslo o cadera segn la ubicacin de la oclusin arterial, que desaparece al descansar unos minutos para reiterarse a la misma distancia al reanudar la marcha. Se distingue una distancia de claudicacin relativa, cuando se inicia el dolor y la absoluta cuando el paciente est impedido de continuar la marcha. La distancia o el recorrido se ven afectado por la velocidad y la

pendiente. Dolor de reposo (neuritis isqumica). Se produce sin relacin con el ejercicio,localizado casi siempre al pie, en dedos aislados o en el taln y raramente en la pierna, por oclusiones proximales. Aparece en el paciente en decbito que le obliga a mantener el pie colgado). En ocasin, al levantar la cabecera de la cama unos 20 cm se produce alivio. Los signos ms significativos y de gran valor clnicos son: La palidez. Se produce como consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo a la piel y al plexo venoso subcutneo o subfacial. La cianosis. Coloracin azulosa de la piel que est dada por aumento de la hemoglobina reducida en el capilar y estasis en esta estructura, traduce disminucin del flujo arterial local. Se acenta con la posicin declive del pie. La rubicundez. No es ms que el color rojo que habitualmente se sita en el pie y recibe el nombre de pie de langosta, traduce un mal pronstico. Los cambios sudorales. La hiperhidrosis que traduce en aumento de la actividad simptica y la anhidrosis, lesiones de las glndulas sudorparas, o eliminacin del control simptico por denervacin de este importante nervio. Cambios trficos. Estos cambios pueden localizarse en la piel que aparece brillante y su grosor disminuido. Las uas cambian en su coloracin y retardo en su crecimiento. Los pelos frgiles, desaparecen de la piel, adelgazamiento de la musculatura de la pantorrilla y la osteoporosis. Las flictenas. De tamao variable y localizacin diversa, en el pie o la pierna, se llama tambin prenecrtica porque antecede a la necrosis hstica. Las lceras. Que se localizan en las extremidades de los dedos o espacios interdigitales, Pueden localizarse tambin en las piernas, supramaleolares internas o externas. La gangrena isqumica. Este signo que significa la necrosis hstica, caracteriza tambin, como la lcera isqumica, el grado IV de la clasificacin de Fontaine. Su localizacin puede ser en uno o ms de dos o interdigital o toma la mitad anterior o todo. La gangrena puede ser seca, que es de color negruzco y puede llegar a la momificacin del rea de la extremidad donde se ubique, habitualmente en la ateroesclerosis obliterante, o hmeda que se acompaa de supuracin, fetidez y gran cantidad de tejido esfacelado, puede afirmarse que la sepsis la caracteriza y se puede aislar uno o varios grmenes. Es propia generalmente de la angiopata diabtica. Puede aparecer en el curso de las arteritis y se caracteriza por zonas de isquemia de muy pequea dimensin y que se localiza en las extremidades de los dedos o en los espacios interdigitales. Exmenes complementarios: 1. Exmenes de laboratorio: a) Hemograma con conteo diferencial. b) Glicemia. c) Urea. d) Creatinina. e) Parcial de orina. f) Serologa. g) Coagulograma. h) Lipidograma (colesterol total, triglicridos, lipoprotenas de alta densidad y lipoprotenas de baja densidad. 2. Exmenes del laboratorio de hemodinmica:

a) Determinacin de los ndices de presiones en arterias poplteas,pedia y tibial posterior (mtodo Doppler) 3. Estudios de hemodinmica vascular: a) Presiones sanguneas segmentarias en miembros inferiores. b) Pletismografa por oclusin venosa. c) Pletismografa digital. d) Determinacin del tiempo y la distancia de claudicacin en la estera rodante, etc. e) Estudio de ecoduplex color Exmenes radiogrficos: 1. Exmenes de rayos X simple de vasos sanguneos, para comprobar la existencia de calcificaciones a nivel de los trayectos arteriales. 2. Estudio angiogrfico (arteriografa) para determinar el sitio de la oclusin o estenosis arterial, as como la extensin de las lesiones, el estado del resto del rbol arterial y de la circulacin colateral. Pueden realizarse diferentes mtodos de estudios angiogrficos: * Aortografa translumbar * arteriografa por cateterismo, angiografa * por sustraccin digital tomografa axial computadorizada * (TAC) helicoidal y angiografa * por resonancia magntica. * Uso de sustancias radioactivasgammagrafa. * El ultrasonograma de gran valor en los aneurismas y las arteriopatas * esteno-oclusivas Complicaciones de la ateroesclerosis obliterante perifrica: 1. Trombosis arterial aguda. 2. Embolismos arteriales. 3. Neuritis isqumica. 4. Gangrena isqumica. 5. lceras isqumicas. 6. Infecciones cutneas. 7. Aneurismas arteriales. 8. Rupturas arteriales espontneas. 9. Anquilosis en flexin de rodillas o caderas. Tratamiento mdico. * El tratamiento conservador en pacientes con la isquemia crnica de miembros inferiores incluye varios aspectos. * La existencia de la isquemia crtica conlleva al tratamiento del dolor con analgsicos,puuede requerir de derivados de la morfina y en algunas circunstancias de bloqueos de nervios perifricos y anestesia epidural. Se debe buscar la posicin ms baja posible de la pierna sin provocar edema. El tratamiento del edema antes de la ciruga es mandatorio. * La marcha limitada es til (ejercicios de marcha programados).Los programas de ejercicio fsico, al igual que la angioplastia son beneficiosos en el tratamiento a corto plazo de la claudicacin intermitente. Esta situacin es bastante diferente en los pacientes con isquemia crtica y riesgo de prdida del miembro en los cuales es inadecuado ofrecer el ejercicio fsico programado en lugar de angioplastia o ciruga revascularizadora. * No se debe usar antibiticos de forma rutinaria en pacientes con isquemia crtica en la pierna. Se recomienda antibiticos sistmicos en pacientes con evidencia clnica de infeccin.

* Cualquier ulceracin o necrosis se debe mantener seca, con eliminacin mecnica del tejido necrtico y drenaje de pus. * En pacientes hospitalizados y encamados con isquemia crtica se recomienda profilaxis con heparina subcutnea para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso. * El tratamiento farmacolgico en la isquemia crtica se debe considerar cuando los procedimientos a travs de angioplastias o ciruga reconstructiva no son tcnicamente posibles, estn contraindicados, han fracasado o llevan a una desfavorable proporcin riesgo/beneficio. En algunos pacientes la amputacin primaria puede ser mejor que someter al paciente a prolongado tratamiento mdico primario si hay poca posibilidad de xito. * En algunos pacientes puede plantearse la posibilidad del ingreso domiciliario, siempre que existan las condiciones adecuadas para ello y en estrecha relacin del Mdico de la Familia con el especialista en Angiologa y Ciruga Vascular. La terapia con medicamentos vasodilatadores tiene por objeto: 1. Accin espasmoltica. 2. Favorecer el desarrollo de circulacin colateral. 3. Producir vasodilataciones en las ramas distales a la obstruccin. Existen numerosos agentes medicamentosos que se utilizan con estos fines. Su accin farmacolgica en las extremidades es muy discutida y en realidad sus resultados en general son pobres. Se pueden indicar medicamentos vasodilatadores, como piridilcarbinol, tabletas de 25 mg/8 h diariamente, mpulas de tolazolina de 10 mg i.m./8 12 h diariamente, tambin puede emplearse en venoclisis a dosis mayores; antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel, tabletas de 10 mg 1 tableta diaria, dipiridamol l tableta de 75 mg/12 h; el cido acetl saliclico (aspirina) de 125 a 325 mg diariamente. La pentoxifilina, de 800 a 1 200 mg diarios (que es hemorreolgica y antiagregante plaquetaria), esta ltima tambin de empleo por va endovenosa en venoclisis o por va intraarterial. Anticoagulantes derivados del dicumarol como el biscoumacetato de etilo (tabletas de 300 mg), dosis aproximada de 300 a 450 mg (oral) diariamente, que se inicia en dosis de ataque de 900 a 1 200 mg de acuerdo con el peso y la talla y se controla con los tiempos de protrombina seriados que deben mantenerse entre 25 a 35 s; o de 3 a 4,8 INR, para tener niveles de anticoagulacin (empleados en la prevencin trombtica de la enfermedad ateroesclertica).Otros tipos de anticoagulantes orales, como la warfarina sdica y el sintron tambin se emplean con buenos resultados. Tratamiento quirrgico. La ciruga hiperhemiante como la simpatectoma lumbar se emplea cuando se trata de oclusiones distales, en pacientes con buena circulacin colateral. Parece tener utilidad en las lesiones isqumicas superficiales, enfermedad vasoespsticas, como la causalgia, en oclusiones distales y como coadyuvante en la ciruga revascularizadora. La ciruga revascularizadora se emplea en pacientes con un buen tractus de salida confirmado por los estudios hemodinmicos y angiogrficos. Se emplean diferentes procedimientos quirrgicos como las endarterectomas, las derivaciones protsicas anatmicas y extraanatmicas. La enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores tiene un alto riesgo de reoperaciones a largo plazo, tanto cuando el proceder quirrgico inicial fue por ciruga revascularizadora convencional o por angioplastia. La angioplastia transluminar percutnea es otro de los recursos teraputicos a emplear en las oclusiones segmentarias fundamentalmente, que consiste en realizar dilataciones de la luz arterial mediante catteres para angioplastias y se necesitan en muchos casos la colocacin de dispositivos (prtesis endovasculares) en el sitio dilatado para evitar la reestenosis u oclusin de la arteria. ANEURISMAS ARTERIALES Es la dilatacin circunscrita o difusa de una arteria, que comporta la formacin de un saco relleno de sangre,

lquida, coagulada o de ambas, que tiene como caracterstica la comunicacin con la luz arterial. De ello se desprende que los aneurismas estn formados por elementos constituidos de la pared arterial a diferencia de los denominados falsos aneurismas, que en cuyo mecanismo de produccin no intervienen ninguna de las capas de la pared arterial. Clasificacin Los aneurismas se han clasificado en diversas formas; una primera clasificacin en relacin con su aparicin es la de congnitos y adquiridos. Los congnitos son los que aparecen con el nacimiento y los adquiridos son los que aparecen en el transcurso de la vida y que obedecen a varias causas. De acuerdo con su forma se clasifican en saculares, en forma de saco, y fusiformes, en forma de huso, o dilatacin cilndrica de la arteria. Johnston, recomienda se clasifiquen segn una combinacin de los siguientes factores: localizacin, origen, caractersticas histolgicas y manifestaciones clinicopatolgicas. Localizacin Los aneurismas se localizan en cualquier arteria del organismo, pero su frecuencia estadstica ha demostrado ser: 1. La aorta abdominal. 2. La aorta torcica. 3. La arteria popltea. Cuadro clnico Los aneurismas, ya sean articos o de las arterias perifricas: femorales, poplteos, axilares, humerales, radiales, cubitales, etc., producen 2 tipos de sntomas. 1. Los producidos por el propio tumor aneurismtico en s: sensacin de una pelota o masa pulstil. 2. Los formados por el crecimiento y compresin de los rganos vecinos que provocan dolor, leo, lumbalgia, estasis urinario, etc. Los signos de aviso de los aneurismas abdominales antes de su ruptura son: dolor en la columna o abdomen superior, que persistir unos das. Despus de la ruptura: dolor constante, permanente, de igual intensidad, en el abdomen, regin de los flancos y la columna lumbosacra, irradiado en ocasiones a testculos y pliegue inguinal. Adems hipotensin arterial, taquicardia, sudoracin fra, nuseas, oliguria (signos de shock hipovolmico), hemoglobina baja y leucocitosis. Diagnstico diferencial Se deber realizar en los torcicos y abdominales con otras entidades tales como: Clico nefrtico, obstruccin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, lcera perforada,apendicitis aguda, colecistitis, peritonitis, infarto cardaco, embolia pulmonar y otros procesos dolorosos agudos. En los aneurismas de las extremidades se realizar con quistes sinoviales, abscesos fros, fstulas arteriovenosas, quistes del hueco poplteo etc. Exmenes complementarios Ultrasonografa abdominal. Es de alta fiabilidad diagnstica, ofrecen informacin del contorno de la pared artica, extensin del aneurisma, relacin con arterias viscerales. La TAC. Proporciona una definicin anatmica precisa donde se puede visualizar la aorta torcica. Proporciona informacin de arterias viscerales y otras estructuras subyacentes. La RMN. Es capaz de informar acerca de las caractersticas del tejido. Mtodo caro, no incorporado como complementario de rutina en el diagnstico vascular. Posee la ventaja de la ausencia de radiaciones y la no necesidad de usar sustancias de contraste. Ofrece imgenes compatibles con la TAC. Angiorresonancia. Se equipara este estudio con la arteriografa, pero con las ventajas de menor agresividad y la ausencia de radiaciones.

La TAC helicoidal. Permite establecer de una forma ms objetiva y fcilmente interpretable las relaciones del aneurisma de la aorta abdominal con las arterias renales mesentrica superior e inferior, e igualmente muestra la posible extensin proximal del AAA y ofrece la posibilidad de imgenes tridimensionales de gran resolucin. El costo es superior a la TAC convencional. Rayos X simple. Pueden observarse calcificaciones de la pared arterial. Arteriografa (translumbar o por cateterismo selectivo). Mtodo de potencial riesgo, no imprescindible para el diagnstico de los aneurismas. Su indicacin viene dada por la patologa asociada (hipertensin, insuficiencia arterial crnica, sospecha de angina abdominal, ciruga arterial previa etc.) Complementarios de laboratorio. Hemograma con conteo diferencial, creatinina,urea, glicemia, filtrado glomerular, pruebas de funcin heptica, transaminasa glutmica,parcial de orina, coagulograma y lipidograma. Otros complementarios: Rx de trax, electrocardiograma, ecocardiograma. Complicaciones Ruptura. En ocasiones, resulta la primera manifestacin del aneurisma. Puede ser en las regiones retropleurales o retroperitoneales, en las cavidades torcica o abdominal, en el encfalo o perforando una vscera hueca como el duodeno, o la vena cava. La rotura de un aneurisma abdominal es un acontecimiento catastrfico debido a una mortalidad operatoria que vara de 30 a 63 %. Embolismo. A punto de partida de la formacin de cogulos en el interior del aneurisma. Afectacin de rganos vecinos. Por la compresin de estos como seran, renales, respiratorios, seos, nervios etc. Tratamiento * La prevencin primaria de la enfermedad se basa, fundamentalmente, en el control de los factores de riesgo ateroesclerticos y la prevencin secundaria se basa en el diagnstico por la pesquisa, que puede realizar el mdico general integral y el angilogo en grupos de alto riesgo (mayores de 40 aos, hipertensos, fumadores etc.), debe constituir una actividad sistemtica la palpacin abdominal en todo paciente que acuda al consultorio por cualquier causa. * Personas con aneurismas pequeos que son detectados por ultrasonografa deben ser advertidos a modificar sus factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular y tener una vigilancia estrecha para el seguimiento peridico del tamao del aneurisma. El tratamiento ideal en los aneurismas arteriales, lo constituyen su extirpacin y se restablece a su vez la continuidad vascular. * Los avances en las tcnicas quirrgicas, as como la introduccin de injertos de arterias homlogas y disponibilidad de prtesis vasculares sintticas (dacrn, tefln etc.), hacen posible la tcnica quirrgica y mejoran ostensiblemente el pronstico de esta patologa. Los objetivos de esta ciruga son, como se ha podido demostrar, la efectiva prevencin de la rotura o el alargamiento de la esperanza de vida. * El anlisis de los ndices de supervivencia despus de la intervencin quirrgica demuestra que la ciruga aumenta significativamente la esperanza de vida de los operados. las complicaciones de esta novedosa tcnica es la incompleta fijacin de la prtesis endovascular a la pared arterial, originan puntos de fuga del flujo en el saco aneurismtico que impiden la exclusin completa del aneurisma de la circulacin y es un factor de mantenimiento y expansin del aneurisma, que pueden llegar a precipitar su rotura. La reparacin endovascular a corto plazo es comparable a la reparacin quirrgica convencional. Este tipo de reparacin en los aneurismas de la aorta abdominal es segura y eficaz, en pacientes de alto riesgo, para los cuales puede ser el mtodo de tratamiento preferido. La supervivencia tarda de la reparacin convencional de los aneurismas articos abdominales depende mucho

de la edad del paciente, del tiempo quirrgico de la intervencin y de la existencia de insuficiencia renal crnica preoperatoria. VRICES ESENCIALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Definicin Es la dilatacin permanente, localizada o difusa de un sector venoso, en este caso especficamente, se trata del sector venoso superficial de los miembros inferiores. En los miembros inferiores se localizan 3 series o subsistemas bien diferenciados y todos previstos de vlvulas venenosas: Sistema venoso superficial. Transcurre por el tejido celular laxo del miembro inferior, por tanto es supraaponeurtico; por l se recoge 10 % de la sangre que debe regresar al corazn y se distinguen 2 venas fundamentales: la safena interna o safena magna y la safena externa o safena parva; es importante sealar que este sistema venoso superficial es el sitio casi exclusivo de afectacin de la enfermedad varicosa. Sistema venoso profundo. Transcurre entre las masas musculares de la pierna y el muslo, es subaponeurtico, acompaa en nmero de dos a las arterias homnimas, salvo las venas poplteas, femoral superficial, profunda y comn que son nicas; por este sistema se drena 90 % de la sangre de las extremidades inferiores. Sistema de venas comunicantes. Encargado de poner en comunicacin, como bien dice su nombre, a los dos sistemas anteriores, con un sentido fisiolgico de la circulacin de la superficie a la profundidad; su nmero es variable y su distribucin difiere en cada individuo, aunque existen comunicantes importantes a nivel del tobillo y la rodilla; en la regin inguinal el cayado de la safena interna y en el hueco poplteo, el cayado de la safena externa se comportan como si fueran venas comunicantes. Para que la sangre venosa ascienda de los miembros inferiores a las cavidades derechas del corazn, en el humano, que a diferencia de otros seres vivos ha adoptado la posicin bpeda, debe vencer una importante fuerza, la gravedad, para lo cual se han creado mecanismos fisiolgicos que son los ms importantes: 1. El sistema vascular, incluido dentro de la luz venosa, lo cual hace posible que el peso de la columna lquida sangunea est fragmentada de trecho en trecho, se produce su apertura solo cuando el segmento que est por encima de la vlvula est vaco y realiza un cierre hermtico cuando este se llene de sangre e impide su retroceso; este mecanismo fisiolgico es uno de los ms importantes del retorno venoso. 2. Las contracciones de los msculos estriados de la pantorrilla, verdadero corazn venoso perifrico vale decir, que la contraccin de los msculos de la pantorrilla durante el ejercicio realizan un bombeo rpido de la sangre. 3. La aspiracin sangunea que se produce desde el corazn durante la distole cardaca. 4. Las pulsaciones de las arterias vecinas, que acompaan a las venas. 5. La vis a tergo o impulso de lo que viene detrs. 6. La vis a frontis. 7. La presin negativa intratorcica. Clasificacin patognica de las vrices: 1. Primarias o idiopticas: a) Con flujo retrgrado: - Vrices tronculares (safena interna y externa). - Vrices serpingino-ampulares. b) Sin flujo retrgrado: - Macrovrices. - Microvrices.

2. Secundarias: a) Trombosis venosa (sndrome postrombtico o posflebtico). b) Fstulas arteriovenosas congnitas. c) Fstulas arteriovenosas adquiridas. d) Al embarazo. La enfermedad varicosa tiene etiologa multifactorial, por lo tanto, aqu se exponen algunos de los factores ms relevantes, predisponentes o desencadenantes de esta patologa: 1. Sexo: es indiscutible su alta frecuencia en el sexo femenino. 2. Sobrecarga esttica: las vrices son ms frecuentes en aquellas personas que se ven obligadas a permanecer largas horas de pie o sentadas, como parte de sus obligaciones habituales. 3. Herencia y constitucin: el antecedente familiar, sobre todo de la madre, se encuentra con frecuencia en los portadores de vrices; en personas varicosas existe una debilidad constitucional que tiene carcter hereditario, localizada en los tejidos de origen mesodrmico, lo que explica la coexistencia en ellos de otros tipos de vrices, como varicocele y hemorroides; adems, aparecen hernias, pie plano y hbito astnico. 4. Trastornos endocrinos: las vrices aparecen de manera preferente en la pubertad, el embarazo y la menopausia, supuestamente en relacin con el desbalance hormonal propio de estos perodos. 5. Adelgazamiento y obesidad: tanto el adelgazamiento, sobre todo si es rpido (por perder las venas el soporte del tejido celular que las rodea) como el sobrepeso a que son sometidos los miembros inferiores por la obesidad, son causantes de vrices. Cuadro clnico Sntomas. La intensidad de la sintomatologa depende, en muchos casos de la sensibilidad del paciente, ya que hay pacientes con vrices muy avanzadas que en ocasiones se aquejan de escasa sintomatologa y otros, con vrices incipientes que pueden tener molestias muy diversas. Los sntomas ms frecuentes son: 1. Dolor: tiene una caracterstica de empeorarse con la permanencia de pie o sentada prolongada, se alivia en reposo con los miembros inferiores elevados por encima de la horizontal, es ms molesto por su persistencia que por su intensidad, ya que es un dolor sordo profundo, con carcter de calambre que se localiza en las pantorrillas o en todo el miembro. 2. Pesadez y cansancio: como el dolor, su aparicin se relaciona con la sobrecarga esttica prolongada y se alivia con el reposo. 3. Parestesias: se manifiesta como sensaciones de hormigueo, picazn, ardor, calor y a veces sensacin de un lquido caliente que corre hacia abajo siguiendo el trayecto varicoso. Cianosis local. Es otro signo que puede encontrarse y que es ms frecuente cuando se examina al paciente de pie. Trastornos trficos. Son lesiones que aparecen en la piel de las regiones maleolares de los pacientes varicosos, debidas a una mala nutricin hstica y pueden considerarse tambin como complicaciones de las vrices de las cuales se referirn con ms detenimiento ms adelante, ellas son: 1. Dermatitis. 2. Celulitis. 3. Pigmentacin. 4. lcera varicosa. Pruebas venosas. Mediante estas pruebas se podrn determinar las siguientes interrogantes: 1. Si las vrices son quirrgicas o no. 2. Si la insuficiencia valvular es en el cayado de la safena interna o en las venas comunicantes.

3. Si el sistema venoso profundo est permeable o no. Procedimientos tcnicos: 1. Prueba de Rivlin que determina si las vrices se deben a incompetencia valvular o debilidad de la pared venosa. Se realiza de la siguiente forma: a) Se acuesta al paciente en decbito dorsal. b) Se eleva el miembro inferior por encima de la horizontal, vaciando las venas por declive. c) Cuando estas se encuentran vacas se le indica al paciente ponerse de pie y se le observan las venas: - Si estas se llenan en menos de 30 s, se comprueba que la prueba es positiva y estas vrices se deben a un flujo retrgrado de sangre y por tanto susceptibles de tratamiento quirrgico. - Si por el contrario, las venas se llenan en ms de 30 s, la prueba es negativa, no hay flujo retrgrado de sangre y por tanto son susceptibles de tratamiento mdico esclerosante. 2. La prueba de Trendelenburg que determina si las vrices son por insuficiencia del cayado de la safena interna o de las venas comunicantes. Se realiza de la siguiente forma: a) Acostado el paciente en decbito dorsal se eleva la extremidad afecta por encima de la horizontal hasta las venas superficiales se encuentren vacas, pudiera se necesario auxiliarse de la expresin manual. b) Una vez vacas se coloca una ligadura en la raz del muslo y, con ella puesta se invita al paciente a ponerse de pie; obtenindose las siguientes posibilidades: * Trendelenburg nulo: al retirar a ligadura de la raz del muslo no se observa cambio alguno, las venas se llenan de abajo hacia arriba en 30 s o ms; es equivalente a una prueba de Rivlin negativo; son vrices por debilidad de la pared venosa, sin insuficiencia valvular. * Trendelenburg positivo: al retirar la ligadura las venas colapsadas se llenan bruscamente en menos de 30 s; equivale a cayado de la safena interna suficiente. * Trendelenburg negativo: las venas colapsadas se llenan en menos de 30 s antes de quitar la ligadura y al retirar esta no se modifica el llene venoso lo que equivale a cayado de la safena interna suficiente e insuficiencia de venas comunicantes. * Trendelenburg doble: las venas colapsadas se llenan antes de retirar la compresin y al retirar esta, el relleno es todava mayor desde arriba hacia abajo y equivale a cayado de la safena interna y venas comunicantes insuficientes. 3. Prueba de Oshsner que determina si el venoso profundo est permeable. Se realiza de la siguiente forma: a) Se coloca al paciente en decbito dorsal, se eleva la extremidad y se coloca un vendaje elstico desde el pie hasta la raz del muslo y se ordena al paciente caminar durante 15 a 30 min. b) Si aparecen dolores y calambres en la pierna durante la marcha con la contencin elstica, ello se debe a que las vrices cumplen una funcin de suplencia por obstruccin del sistema venoso profundo, y por tanto no pueden ser resecadas. c) Si por el contrario el paciente se alivia o no siente ninguna molestia con la contencin elstica, es porque el sistema venoso profundo est permeable y por tanto las vrices del sistema venoso superficial pueden ser operadas sin ningn riesgo. Pruebas de laboratorio. Adems de los exmenes clnicos, a todo paciente que va a ser operado de sus vrices se le realizan: 1. Hemograma completo. 2. Coagulograma. 3. Serologa. 4. Hemoqumica: glicemia y urea. Complicaciones

Hemorragias Varicorragia externa. Es cuando se produce la ruptura de una dilatacin venosa con salida de sangre al exterior, esta puede ser espontnea o provocada por un traumatismo Varicorragia interna. Cuando se produce esta ruptura en los tejidos vecinos producindose un hematointersticial, muy dolorosa, relacionado en ocasiones a un esfuerzo brusco. Infecciosas Varicoflebitis y varicotrombosis. Es la inflamacin aguda de una vena varicosa. Se caracteriza por enrojecimiento, calor y dolor de un paquete varicoso con discreto edema local y en ocasiones fiebre; en el caso de la varicotrombosis las venas aparecen como cordones enrojecidos y duros, debido a los cogulos que existen en su interior . Tratamiento En la teraputica de las vrices se incluyen los siguientes objetivos: 1. El tratamiento de la enfermedad de base, si se logra identificar la misma. 2. El control de los factores que predisponen. 3. El tratamiento del trastorno venoso en particular. Para lograr estos objetivos teraputicos se disponen de los siguientes procedimientos: a) Procedimientos generales y especficos preventivos y rehabilitadores. b) Procedimientos mdicos. c) Procedimientos esclerosantes d) Procedimientos quirrgicos Con estos procedimientos teraputicos se trata de garantizar el bienestar y la capacidad laboral de la poblacin afectada, as como reducir las complicaciones que suelen amenazar la vida directa o indirectamente. 1. Profilctico: a) Control de los siguientes factores de riesgo: - Obesidad. - Deformidad podlica. - Ortostatismo esttico prolongado. - Adelgazamiento rpido. - Constipacin. - Multiparidad. - Uso de anticonceptivos orales. - Cambios hormonales (pubertad, embarazo y climaterio). 2. Mdico e higinico-diettico: a) Mantener medidas profilcticas. b) Drenaje postural. c) Contencin elstica. d) Fisioterapia. e) Medicamentos (venotnicos y vitaminoterapia). 3. Quirrgicos: a) De las vrices con flujo retrgrado. b) Vrices tronculares bilaterales. c) Gruesas vrices serpingino-ampulares. d) De las vrices sin flujo retrgrado: - Microvrices: Escleroterapia.

- Macrovrices: Ciruga menor ambulatoria. Escleroterapia compresiva. Tratamiento de las complicaciones 1. Varicorragia externa: a) Elevacin del miembro inferior afecto. b) Esclerosis en corona (tcnica de Tavel). c) Contencin elstica. d) Realizar hemoglobina y hematcrito para valorar las prdidas sanguneas. e) Preparar el paciente para el tratamiento quirrgico definitivo, si estuviera indicado. 2. Varicorragia interna: a) Reposo con la extremidad elevada. b) Fomentaciones fras. c) Analgsicos. d) Contencin elstica. 3. Varicotrombosis: a) Mdico: - Reposo con la extremidad elevada. - Antiinflamatorios. - Antibiticos sistmicos. - Contencin elstica. b) Quirrgico: - Esclerosis qumica de la vena proximal y distal. - Drenaje de cogulos por flebotoma. - Ligadura del cayado de la vena safena interna: si se extiende por encima de la rodilla hasta el tercio medio del muslo. 4. Trastornos trficos. a) Dermatitis: - Fomentaciones locales. - Antihistamnicos. - Cremas antiinflamatorias. b) Celulitis indurada: - Fonoforesis. - Iontoforesis. - Cremas antiinflamatorias c) Pigmentacin: - Cremas cosmticas. d) lcera varicosa: - Tratamiento de la enfermedad de base (operacin de vrices, si fuera necesario). - Fomentaciones. - Drenaje postural. - Curas compresivas. - Contencin elstica. - Curas locales: Agentes bioestimulantes.

 Agentes cicatrizantes. Antibiticos locales (controversial). e) No usar nunca antibioticoterapia sistmica: solo est indicada en caso de aadirse una sepsis, como la linfangitis aguda. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Se entiende por trombosis venosa aguda, la oclusin total o parcial de la luz de una vena por un trombo o cogulo sanguneo, fenmeno que ha recibido tambin los nombres de tromboflebitis, cuando comienza por un proceso inflamatorio de la pared lo que determina la adhesin del trombo al endotelio venoso y flebotrombosis, cuando el proceso trombtico no presenta inflamacin concomitante pues el trombo se encuentra flotante y dan lugar a la forma embolgena. Principales causas La trombosis venosa se origina al igual que cualquier otra enfermedad, sobre la base de una predisposicin individual, dada por las caractersticas personales de cada individuo en particular y la predisposicin general que estar dada por una susceptibilidad adquirida por intervenciones quirrgicas, enfermedades sistmicas, infecciones, traumatismos. Entre estos mecanismos de defensa (factores protectores) se pueden citar: 1. Un adecuado flujo sanguneo que arrastra los factores de la coagulacin activados. 2. La antitrombina III, que neutraliza las enzimas de la coagulacin activadas, tales como la trombina y los factores IXa, Xa y XIa. 3. Las protenas C y S que actan sobre los cofactores de la coagulacin activados Va y VIIIa. 4. La fibrinlisis que lisa todo vestigio de trombosis. Tambin tiene predisposicin la persona que presenta: a) Antecedentes personales de trombosis venosa. b) Antecedentes familiares de trombosis venosa. c) Discrasias sanguneas. d) Anemia marcada. e) Deshidratacin. f) Enfermedades del colgeno. g) Hernia hiatal, gastroesofagitis, colitis ulcerativa idioptica, etc. h) Neoplasias malignas (10 a 20 %). i) Venas varicosas. j) Uso de estrgeno. k) Obesidad avanzada. l) Ingestin de anticonceptivos orales. Segn su forma de aparicin: 1. Flegmasia Alba dollens (trombosis iliofemoral). 2. Flegmasia Cerulea dollens (flebitis azul de Gregoire). 3. Trombosis de las venas profundas de la pierna. 4. Trombosis venosa a debut pseudoemblico. 5. Trombosis supurada. 6. Trombosis de la vena cava (inferior o superior). 7. Trombosis de las venas viscerales. 8. Trombosis de las venas del miembro superior. Sntomas y signos. La sintomatologa puede ser verstil, y en ocasiones se dificulta el diagnstico debido a

diversos factores como: 1. La forma del trombo flotante (pocos sntomas). 2. Trombo oclusivo adherido a la pared (mayor sintomatologa). 3. Segn grado de inflamacin de la pared. 4. Segn desarrollo de la red venosa colateral. 5. Segn sitio, ocalizacin y extensin del trombo. Dolor. El dolor se produce debido a la irritacin de la inervacin perivenosa por el proceso trombtico. Suele localizarse en el sitio de la trombosis e irradiarse hacia la parte distal de la extremidad. Disminuye con el reposo y con la posicin antlgica de abduccin y rotacin externa y semiflexin de la extremidad. Esta puede ser espontnea o provocada y en ocasiones tener carcter de fatiga o de tensin dentro de los tejidos. Su presencia implica la bsqueda de otros signos y ser necesario buscar evidencias de una hipersensibilidad dolorosa a lo largo del trayecto venoso (pie, pantorrilla, muslo y regin ileofemoral). Edema. El edema se caracteriza por ser elstico, tenso, resistente y se observa en dependencia del sitio de la trombosis: revisar el pie, la pierna, el hueco poplteo, sector ileofemoral, tringulo de scarpa, pubis, y pliegue inguinal. Circulacin colateral. El organismo al buscar un mecanismo de drenaje para evacuar la sangre que al llegar a la extremidad, no tiene salida por las vas venosas principales obstruidas y como consecuencia de la hipertensin venosa secundaria, establece una derivacin endovenosa hacia el sistema superficial y otra derivacin directa arteriovenosa hacia el sistema venoso superficial. Arterioespasmo. Un arterioespasmo asociado origina cambios de coloracin variables por lo que puede haber palidez o cianosis que acostumbra a ser moderada, lo que tiene un significado relativamente benigno. Interferencia linftica. No solo hace ms lenta la circulacin linftica, sino que permite la acumulacin de protenas en los espacios extravasculares y altera el balance entre los lquidos intraperivascular y perivascular. Exmenes complementarios Para comprobar el diagnstico se deben realizar: 1. Flebografa (retrgrada, antergrada, etc.). 2. Estudios hemodinmicos venosos: a) Pletismografa por oclusin venosa. b) Duplex scaning que permite visualizar el estado de las venas a todos los niveles. c) Flujo color: permite detectar trombosis venosa profunda de localizacin infrainguinal, pero no es til en las venas pelvianas y abdominales. d) Flujometra ultrasnica Doppler: mide la velocidad del flujo sanguneo venoso. e) Pletismografa por impedancia: mide los cambios de la capacitancia venosa. f) Gammagrafa con fibringeno marcado con I125: detecta la incorporacin de istopo al trombo. g) Venografa con resonancia magntica. h) Termografa. i) Pletismografa oclusiva. j) Flebografa radio isotpica. Complicaciones Entre las complicaciones ms frecuentes de esta afeccin se pueden citar: 1. La extensin de la trombosis 2. La infeccin del trombo. 3. El tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento * La tromboflebitis superficial y la tromboflebitis profunda (flebotrombosis) se diferencian bsicamente por su tratamiento, lo que est demostrado por sus diferentes riesgos de complicaciones. Mientras en el caso de una afeccin del sistema venoso superficial apenas existe riesgo de embolismo, y con el tratamiento conservador por lo regular no queda incapacidad laboral pero parece daino el reposo en cama. Para la flebotrombosis; se consideran primordiales el tratamiento fibrinoltico y la trombectoma con reposo en cama, dirigidos en el primer caso los esfuerzos teraputicos hacia las alteraciones de la pared y de la coagulacin, y en el ltimo, fundamentalmente al desvo del flujo sanguneo. * Tromboflebitis superficial. Los principios del tratamiento de la tromboflebitis superficial son evitar la inmovilidad, tratamiento antiinflamatorio (antitrombtico) y tratamiento compresivo. Por lo regular no se indica tratamiento anticoagulante, aunque no est contraindicado. El tratamiento tiene que considerar igualmente las alteraciones de la pared vascular,como las de la coagulacin y del flujo sanguneo y est orientado de modo totalmente conservador. La periflebitis, la varicoflebitis, tromboflebitis migrans y tromboflebitis superficial pertenecen a este grupo. * Tromboflebitis profunda (flebotrombosis). El tratamiento de la trombosis venosa profunda debe ir encaminado a impedir tanto su extensin como el embolismo pulmonar. Por lo tanto su teraputica ideal est dada por la desobstruccin de la vena trombosada ya sea por procedimientos mdicos o quirrgicos seguido del tratamiento bsico con medicacin anticoagulante con lo cual se detiene la progresin del trombo, permitiendo su organizacin definitiva. Razn por la cual estos casos debern ser remitidos por los Mdicos de la Familia de inmediato hacia el hospital para ser tratados por el especialista de Angiologa * Tratamiento fibrinoltico. En la trombosis venosa profunda aguda, hay que intentar en primer lugar urgentemente un tratamiento fibrinoltico. Toda vez que despus del suceso agudo, las venas trombosadas podran recanalizarse a fin de mantener las estructuras anatmicas, y sin embargo, ms tarde por lo general no puede evitarse el dao considerable de las vlvulas y de la pared venosa. * Los trombolticos son aquellas drogas capaces de actuar directa e indirectamente sobre el trombo y provocar su disolucin parcial o total; entre estos se encuentran: 1. Estreptoquinasa. 2. Uroquinasa. 3. Activador hstico del plasmingeno. 4. Estafiloquinasa (experimentacin). 5. Activador plasmtico del plasmingeno. Contraindicaciones: 1. Posoperatorio. 2. Trauma reciente. 3. Procesos malignos. 4. Embarazo. Tratamiento quirrgico. Con este tratamiento se debe impedir en primera instancia la complicacin ms temida de la trombosis venosa, el embolismo pulmonar y en segunda instancia el bloqueo venoso y la destruccin valvular, responsables ambos de la secuela posflebtica. Los objetivos del tratamiento quirrgico estn dirigidos por tanto a lo siguiente: 1. Prevenir el embolismo pulmonar. 2. Prevenir la propagacin del trombo. 3. Aliviar los sntomas. 4. Remover el trombo para preservar la funcin valvular y evitar el sndrome posflebtico.

Tratamiento posoperatorio Tratamiento anticoagulante. Con frecuencia, la heparinoterapia se administra durante 4 a 7 das, para despus sustituirla por una antivitamina K, la cual puede tambincomenzar al mismo tiempo. Generalmente, el tratamiento anticoagulante no es duradero; En las trombosis de las piernas son suficientes de 2 a 4 meses; En las trombosis iliofemorales,as como en su complicacin el embolismo pulmonar son, suficientes de 6 a 8 meses,eventualmente hasta 1 ao. Heparinoterapia. Va i.v. continua (pasar trocar en vena); heparina 1 bb(25 000 U = 5 mL = 250 mg), se disuelve en 500 cc de dextrosa a 5 % o solucinsalina fisiolgica y se pasa a goteo lento i.v. a durar 12 h y continuar con otro igualdurante 48 h, despus puede administrarse la de esta dosis por 48 h ms o comenzar teraputica por va i.v. discontinua (en bolo) administrndose en este caso: heparina (25 000 U) (5 mL = 250 mg); 1 mg/kg/dosis, cada 3 4 h por va i.v. durante 7 a 10 das (dosis normal).

Embolismo pulmonar
El embolismo pulmonar es una entidad clnica resultante del estacionamiento brusco en la red arterial pulmonar de un trombo o un material previamente liberado de otro sitio y que al llegar a un vaso de menor grosor lo ocluye, total o parcialmente. La mayora de las embolias pulmonares son producidas por mbolos formados en las venas profundas de los miembros o procedente de las cavidades cardacas derechas, en raras ocasiones de la regin pelviana. Su expresin ms catastrfica la constituye el embolismo pulmonar masivo dado que suele producir una muerte sbita (es la segunda mayor causa de muerte cardiovascular). Son mucho menos sospechadas las embolias pulmonares mltiples y pequeas pero pueden contribuir, no obstante, a elevar la morbimortalidad por este flagelo. Cuadro clnico Los sntomas y signos del embolismo pulmonar son: 1. Disnea de aparicin brusca. 2. Dolor torxico precordial o retroesternal, que puede irradiarse a hombros y cuello. 3. Tos, hemoptisis y en ocasiones cianosis. Diagnstico El diagnstico clnico se realiza ante un paciente con los sntomas y signos antes referidos: Recordar que ms de las 2/3 partes de los pacientes que presentan un embolismo pulmonar sobreviven las 2 primeras horas y que, depende de la rapidez del diagnstico y tratamiento intensivo, la sobrevida ulterior.

Enfermedad o sndrome posflebtico

Es la secuela resultante de una trombosis venosa previa en los miembros inferiores y es su principal caracterstica una insuficiencia venosa crnica, en la que la estasis venosa juega el papel patognico fundamental. Concluido el proceso biolgico desencadenado por la trombosis y sobrepasada la posibilidad de contingencias mortales, la curacin suele producir un trastorno mecnico y vasomotor que puede invalidar al paciente por el resto de su vida. Clasificacin Desde el punto de vista fisiopatolgico (Langeron y Pugliosini) el sndrome posflebtico se clasifica en: 1. Sndrome obstructivo. 2. Sndrome de recanalizacin.

3. Sndrome de suplencia. 4. Sndrome mixto. Desde el punto de vista radiolgico (flebogrfico), este sndrome se clasifica segn las siguientes fases: 1. Fase obstructiva. 2. Fase de recanalizacin parcial. 3. Fase de recanalizacin total. Segn la progresin de la enfermedad Windones y colaboradores, atendiendo a un criterio de severidad han clasificado la insuficiencia venosa crnica en 3 estadios clnicos: 1. Grado I: edema con o sin flebectasias subcutneas. 2. Grado II: edema, flebectasias e hiperpigmentacin de la piel. 3. Grado III: edema, flebectasias, hiperpigmentacin y lceras activas o cicatrizadas. Cuadro clnico Segn Leriche, el sndrome posflebtico nace cuando cura la trombosis venosa aguda. Sntomas y signos Los sntomas y signos del sndrome posflebtico son: 1. Edema del miembro inferior afectado. 2. Vrices (de suplencia o por estasis e hipertensin venosa). 3. Hiperpigmentacin que aparece generalmente en el tercio inferior de la extremidad y en regiones perimaleolares. 4. Celulitis (placas de color bronceado o rosado), dolores de localizacin en tercio inferior de la pierna. 5. Dermatitis (prurito, escozor y lesiones escamosas o segregantes). 6. lcera de la piel, que aparece en el tercio inferior de la pierna de forma espontnea o como producto de pequeos traumas. Conducta a seguir El mdico general integral, ejercer un control sistemtico sobre todos los pacientes egresados del hospital con el diagnstico de una trombosis venosa profunda. Pondr especial atencin en: 1. Control del peso corporal. 2. Realizacin de ejercicios para la circulacin de retorno. 3. Uso correcto de la contencin elstica. 4. Uso del calzado adecuado. 5. Control del reposo venoso. 6. Control de la terapia anticoagulante en los casos indicados. 7. Control de la asistencia a las consultas del especialista en Angiologa y Ciruga Vascular. Ciruga de la forma clnica escleroulcerosa: 1. Tratamiento de la patologa de los reflujos longitudinales del sistema superficial y los transversales del sistema perforante, aparte del tratamiento de la lcera y sus complicaciones. 2. Ciruga de la persistencia de la obstruccin en los grandes troncos venosos o de puentes derivativos. 3. Ciruga de la avalvulacin o de puentes contensivos. 4. Transplantes venosos valvulados, los cuales pueden ser altos como bajos o combinados, de acuerdo con que la avalvulacin sea alta (iliofemoral), baja (poplteo distal) o total (ilio-fmoro-poplteo-distal).