PROMOVAREA ALPTRII N MEDICINA PRIMAR

Ministerul Sntii Direcia de Sntate Public a JudeuluiCluj Centrul Regional pentru Promovarea Alptrii Cluj

Cuprins
CUPRINS..............................................................................................................................................................................2 INTRODUCERE..................................................................................................................................................................5 TIPURI DE ALIMENTAIE A SUGARULUI...............................................................................................................6 STRATEGIA OMS I MS N PROMOVAREA, PROTECIA I SPRIJINIREA ALIMENTAIEI NATURALE.........................................................................................................................................................................7 I. STRATEGIA ORGANIZAIEI MONDIALE A SNTII .........................................................................................................7 1. Comitetul Naional pentru Alptare....................................................................................................................8 2.Iniiativa " Spital Prieten al Copilului"................................................................................................................8 3. Codul International de Marketing al Substituienilor de Lapte Matern.............................................................11 4. Legislaia privind maternitatea.........................................................................................................................13 II. STRATEGIA MINISTERULUI SNTII DIN ROMNIA (MS)............................................................................................14 1. Comitetul Naional de Promovare a Alptrii (CNPA).....................................................................................14 2. Promovarea iniiativei "Prieten al copilului"...................................................................................................15 3. Codul internaional de marketing al substitutelor de lapte matern....................................................................17 4. Legislaia privind maternitatea n Romnia......................................................................................................17 CONCEPTUL DE ALPTARE......................................................................................................................................18 ALPTAREA CULTURAL..................................................................................................................................18 ALPTAREA BIOLOGIC....................................................................................................................................19 AVANTAJELE ALIMENTAIEI NATURALE...........................................................................................................20 CALITATEA I COMPOZIIA LAPTELUI DE MAM......................................................................................20 BENEFICIILE ALPTRII....................................................................................................................................23 DEZAVANTAJELE ALIMENTAIEI ARTIFICIALE.............................................................................................25 ANATOMIA SNULUI ..................................................................................................................................................26 FIZIOLOGIA LACTAIEI I A SUPTULUI...............................................................................................................27 PRODUCEREA LAPTELUI....................................................................................................................................27 TRANSFERUL LAPTELUI.....................................................................................................................................30 PROCESUL DE SUPT DIN SN............................................................................................................................30 Procesul de supt din sn........................................................................................................................................30 Mecanismul suptului tetinei...................................................................................................................................32 "Confuzia mamelonului".......................................................................................................................................32 Suptul din mamelon artificial............................................................................................................................33 Necoordonarea suptului cu deglutiia...................................................................................................................33 EXPLORAREA FUNCIONAL A SUPTULUI PRIN TEHNICA EXAMINRII DIGITALE..........................................................................33 TEHNICA ALPTRII...................................................................................................................................................36 1. POZIIONAREA LA SN..................................................................................................................................36 2. ATAAREA COPILULUI LA SN....................................................................................................................39 ATAAREA LA SN N SITUAII PARTICULARE.........................................................................................42 POZIII DE ALPTARE........................................................................................................................................43 EVALUAREA UNUI SUPT............................................................................................................................................46 1. OBSERVAREA SNULUI I A MAMELONULUI....................................................................................................................46 2. VERIFICAREA POZIIEI I ATARII CORECTE LA SN........................................................................................................47 MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI (SCORURI DE ATAASRE LA SN)...........................................................................................................................50 INIIEREA I STIMULAREA SECREIEI LACTATE N MATERNITATE.....................................................54 1) INFORMAII GENERALE.................................................................................................................................54 2) INIIEREA ALPTRII....................................................................................................................................54 2

ROLUL SISTEMELOR ROOMING - IN I BEDING IN.......................................................................................59 ROOMING - IN...............................................................................................................................................................59 DEZAVANTAJELE ALIMENTAIEI PRELACTEALE .....................................................................................61 ALTE METODE DE ALIMENTAIE..........................................................................................................................62 CE S NU FAC MAMA CND ALPTEAZ.........................................................................................................66 DIFICULTI N ALPTARE......................................................................................................................................67 1. PATOLOGIA MAMELONULUI........................................................................................................................67 DISFUNCII MAMELONARE..............................................................................................................................................67 Mamelonul ombilicat ............................................................................................................................................67 Ragadele ...............................................................................................................................................................68 Micoza mamelonului.............................................................................................................................................69 Vasospasm.............................................................................................................................................................70 Edemul mamelonar...............................................................................................................................................71 2. ANGORJAREA SNILOR..................................................................................................................................72 3. CANALE GALACTOFORE OBSTRUATE .......................................................................................................73 4. MASTITA.............................................................................................................................................................74 MULSUL SNULUI.........................................................................................................................................................76 CONSERVAREA LAPTELUI.........................................................................................................................................80 MENINEREA LACTAIEI..........................................................................................................................................81 ALPTAREA DISCRET (ALPTAREA N LOCURI PUBLICE)........................................................................................................................84 MONITORIZAREA STRII DE BINE A COPILULUI ALPTAT LA SN I A LACTAIEI........................85 INCIDENTELE ALPTRII..........................................................................................................................................98 1. COPILUL PLNGCIOS.................................................................................................................................................98 2. REFUZUL SNULUI ....................................................................................................................................................99 3. REFLEXUL EXAGERAT DE ELIBERARE A LAPTELUI..........................................................................................................100 4. REFLUXUL GASTRO- ESOFAGIAN.................................................................................................................................100 5. DIAREEA POSTPRANDIAL.........................................................................................................................................101 ALPTAREA N SITUAII PARTICULARE..........................................................................................................102 I. ALPTAREA PREMATURULUI......................................................................................................................................102 II ALPTAREA COPILULUI BOLNAV.................................................................................................................................107 III. ALPTAREA N CAZUL MAMEI BOLNAVE.....................................................................................................................108 Medicaia mamei.................................................................................................................................................108 IV. ALPTAREA GEMENILOR........................................................................................................................................109 NRCAREA................................................................................................................................................................111 DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI........................................................................................................................112 1. Alptare exclusiv 6 luni a sugarilor sntoi nscui la termen....................................................................112 2. Diversificarea alimentaiei dup 6 luni cu meninerea alptrii pn la 2 ani...............................................113 3. Metoda corespunztoare de administrare a alimentelor complementare ......................................................114 4. Prepararea i pstrarea corespunztoare ale alimentelor complementare....................................................115 5. Cantitatea de aliment complementar necesar..................................................................................................115 6.Consistena alimentelor complementare...........................................................................................................116 7. Frecvena meselor i coninutul energetic.......................................................................................................116 8. Valoarea nutritiv al alimentelor complementare...........................................................................................116 9. Administrarea de supliment de vitamine i minerale (sub form de medicamente) sau produse fortifiate.......117 10. Alimentaia n cursul i dup mbolnvire....................................................................................................117 DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI LA COPILUL ALERGIC...........................................................................118 PRINCIPII DE CONSILIERE.......................................................................................................................................120 3

I. METODE.............................................................................................................................................................120 1. ASCULTAREA ACTIV..................................................................................................................................120 2. COMUNICARE VERBAL..............................................................................................................................120 3. EMPATIA........................................................................................................................................................121 4. CREAREA NCREDERII I SPRIJINUL .......................................................................................................121 5. PROGRAMAREA URMTOAREI CONSULTAII .........................................................................................121 II. CONSILIEREA PRENATAL ........................................................................................................................................121 III. CONSILIEREA POSTNATAL......................................................................................................................................121 ...........................................................................................................................................................................................121 ANAMNEZA N ALIMENTAIA NATURAL.......................................................................................................122 IDEI FALSE N ALPTARE........................................................................................................................................123 CONSULTANT DE LACTAIE (LACTATION CONSULTANT).........................................................................126 ANEXA 2 DECLARATIA INNOCENTI PENTRU PROTECTIA,PROMOVAREA SI SPRIJINUL ALAPTARII...............................................................130 ANEXA 3...........................................................................................................................................................................132 ANEXA 4 GHIDUL IMPLEMENTRII STANDARDELOR INIIATIVEI "PRIETEN AL COPILULUI"PENTRU ALPTARE N COMUNITI, ELABORAT DE UNICEF N MAREA BRITANIE......................................135 ANEXA 5' GHID PENTRU PRINI DESPRE POLITICA DE ALPTARE A UNITII MEDICALE.........................139 ...........................................................................................................................................................................................139 ANEXA 5 ALIMENTAIA SUGARULUI LIST POSTNATAL DE VERIFICARE.................................................................................................................140 ANEXA 6 COMPOZIIA LAPTELUI UMAN N PRIMELE ZILE DE LACTAIE (DUP MENDELSON I COLAB.1983)...................................................................................................................................................................142 ANEXA 7 COMPOZIIA LAPTELUI UMAN NTRE A15-A I A 29-A ZI DE LACTAIE (DUP MENDELSON I COLAB. 1983)..................................................................................................................................................................143 ANEXA 8 LINII DIRECTIVE PENTRU O DIVERSIFICARE CU SUCCES.........................................................................144 ANEXA 9 ALPTAREA BIOLOGIC..........................................................................................................................................145 ANEXA 10. MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI............................................................................................................148

Nou nscutul are nevoie de trei lucruri: cldura braelor mamei, mncare i sigurana dat de prezena mamei;Toate trei sunt satisfcute prin alptare.dr. Grantly Dick- Read.

INTRODUCERE
De mii de ani, laptele de mam asigur satisfacerea nevoilor specifice sugarului. Cu ct se tie mai mult despre proprietile imunologice, nutriionale ale laptelui matern cu att acesta i dovedete mai mult superioritatea fa de alte preparate de lapte . Alptarea, dei o alimentaie tradiional pentru specia uman, a cunoscut o perioad de declin, mai ales n deceniile de mijloc al secolului trecut, cnd s-a promovat o educaie sanitar n mas, greit (datorit intereselor comerciale) susinnd c alimentaia artificial este la fel de eficient ca cea natural. La aceasta s-a mai adugat teoria unor pediatrii de a forma indivizi independeni printr-o educaie rigid a copiilor, interdicia de a-i lua n brae i de a-i satisface dorinele imediate, ceea ce a ngreunat formarea ataamentului copil-prini i dezvoltarea sentimentului de siguran, cauza tulburrilor de adaptare de mai trziu a copilului. Tot odat implicarea femeilor pe plan social a restrns timpul disponibil petrecut cu copilul. Teoria greit de separarea copilului de mam dup natere pentru a-l feri de infecii i alptarea la ore fixe a defavorizat instalarea lactaiei. Rezultatele acestei micri au fost dezastruoase, mai ales n rile subdezvoltate, a crescut incidena malnutriiei, ale bolilor infecioase i a mortalitii infantile. Fenomenul a fost etichetat "cel mai important eec biologic i medical din istoria speciei umane". (M. Maiorescu, Constana Iacob. Elemente de nutriie pediatric.) Lipsa alptrii i mai ales lipsa alptrii exclusive 6 luni ct i diversificarea inadecvat sunt importani factori de risc pentru morbiditatea i mortalitatea infantil iar pe termen lung pentru performane colare slabe, productivitate redus i dezvoltare intelectual i social sczut. (Strategia OMS i UNICEF pentru alimentaia sugarului i copilului mic). Alptarea este un act natural dar un comportament care trebuie nvat. Toate mamele pot alpta dac au informaii corecte i dac sunt sprijinite de familie, comunitate i personalul medical.

TIPURI DE ALIMENTAIE A SUGARULUI

Alimentaia natural este metoda de alimentare a sugarului cu lapte de mam ( direct din sn sau cu biberonul, paharul sau seringa). Alptarea este alimentaia sugarului la sn.(OMS) Alptarea exclusiv este alimentaia sugarului numai la sn , fr nici un alt aliment solid sau lichid, fr ceai /ap;(OMS) Alptare preponderent este alimentaia sugarului la sn sau cu lapte matern colectat, plus ap/ceai/suc de fructe. (OMS) Alptarea parial ( alimentaia mixt) este alimentaia sugarului la sn dar i cu alt tip de lapte. (OMS). Alimentaia cu substitute de lapte matern (alimentaia artificial) este alimentaia sugarului cu alt tip de lapte dect lapte matern, fr alimente solide. nrcarea este introducerea alimentaiei complementare, de tranziie (OMS) i nlocuirea treptat a laptelui matern cu alte alimente. Ablactarea este ncetarea alptrii (OMS). Alimentaia complementar (diversificat) este introducerea alimentelor "solide", diferite de lapte, n alimentaia sugarului (iniial sub forma preparatelor fluide/semisolide).(OMS). Alimentaia cu biberonul este oferirea oricrui tip de lapte cu biberonul (OMS).

STRATEGIA OMS I MS N PROMOVAREA, PROTECIA I SPRIJINIREA ALIMENTAIEI NATURALE

I. Strategia Organizaiei Mondiale a Sntii

Alimentaia natural este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor i dreptul copiilor la nutriie ideal, sntate i ngrijire optim. OMS declar c 98% din femei sunt fiziologic capabile de a alpta cu succes. OMS i UNICEF au adoptat mai multe rezoluii i au iniiat mai multe programe pentru sprijinirea alptrii i restabilirii unei "culturi de alptare" n lumea ntreag (anexa 1). n 1990, la ntlnirea OMS/UNICEF "Alptarea n 1990: o iniiativ global", organizat n Italia, la Spedale degli Innocenti a fost adoptat "Declaraia Innocenti pentru protecia, promovarea i sprijinul alptrii". La Adunarea General OMS din 1991 (a 44-a) aceast declaraie a fost considerat baza politicii internaionale de sntate iar la Adunarea General OMS din 1992, statele membre au fost chemate s urgenteze implementarea la nivel naional al obiectivelor operaionale ale "Declaraiei Innocenti" . Declaraia Innocenti (anexa 2).. Declaraia subliniaz importana alimentaiei naturale n dezvoltarea sntoas a copilului i contribuia la sntatea femeii, reducnd riscul cancerului de sn i de ovar, sngerrilor pospartum ajutnd la revenirea uterului la mrimea iniial, ntrziind o nou sarcin i avnd beneficii sociale i medicale. Declaraia stipuleaz urmtoarele obiective, ca fiind necesare pentru sntatea optim a copilului i mamei: Tuturor femeilor ar trebui s le asigure posibilitatea de a alpta exclusiv i toi copiii ar trebui alimentai exclusiv cu lapte de mam de la natere pn la 6 luni. Dup aceea, copiii ar trebui s fie alptai n continuare pe lng o alimentaie complementar adecvat pn la 2 ani sau peste. "Alptarea exclusiv" nseamn c nici un alt lichid sau aliment (fr ap/ceai) nu este dat copilului dect lapte de mam i eventuale suplimente medicamentoase (vitamine sau medicaie). "Alimente complementare" nseamn orice aliment diferit de lapte preparat acas sau de fabric care se poate folosi ca i completare a laptelui de mam sau preparatelor de lapte praf, atunci cnd acestea numai satisfac nevoile nutriionale ale copilului.(Articolul 3 al Codului Internaional de Marketing ale Substituentelor de Lapte Matern ). Obiectivele operaionale ale "Declaraiei Innocenti" prevd: Din 1995 toate guvernele trebuie s aib: 1. Un Coordonator Naional pentru alptare si s stabileasc un Comitet multisectorial de alptare compus din reprezentani ai unor departamente guvernamentale importante,organizaii non-guvernamentale i asociaii profesionale medicale 2. Asigurarea c toate serviciile de maternitate practic respectarea in totalitate a celor 10 puncte din cei" 10 PAI PENTRU O ALPTARE CU SUCCES" publicat n documentul comun
7

OMS/UNICEF "Protejnd,promovnd i susinnd alptarea: rolul special al serviciilor de maternitate". 3. S acioneze conform principiilor si scopurilor tuturor articolelor al Codului Internaional De Marketing al Substituenilor de Lapte Matern si a rezoluiei Adunrii Generale OMS, n ntregime 4. S decreteze proiecte de lege pentru protejarea dreptului la alptare a femeii din cmpul muncii i s stabileasc mijloacele de aplicare a acestor legi. Pentru atingerea obiectivelor prevzute de "Declaraia Innocenti" s-a fcut un apel tuturor guvernelor s adopte programe naionale pentru alptare i s traseze directive naionale pentru 1990 i s stabileasc un sistem naional de monitorizare a realizrii acestor directive. Declaraia Innocenti cheam organizaiile internaionale s:

Elaboreze strategii de aciune pentru protejarea, promovarea si susinerea alptrii, incluznd monitorizarea general si evaluarea acestor strategii Susin analiza situaiei naionale i s susin dezvoltarea obiectivelor naionale pentru desfurarea aciunilor n legtur cu alptarea S ncurajeze i s susin autoritile naionale n planificarea, implementarea, monitorizarea i evaluarea tacticii proprii pentru alptare

1. Comitetul Naional pentru Alptare

Fiecare ar trebuie s aib un "Comitet Naional" multisectorial pentru alptare. Ideal comitetul trebuie s fie compus din reprezentani ai unor departamente guvernamentale importante, asociaii profesionale medicale, organizaii neguvernamentale (grupuri de sprijin mame) i reprezentani ai comitetelor naionale pentru UNICEF. Denumirea comitetului national pentru alptare rmne la latitudinea autoritilor naionale. "Declaraia Innocenti" prevede stabilirea unui "Coordonator Naional" pentru alptare. De asemenea "Declaraia" cheam guvernele s elaboreze o "Politic Naional" pentru alptare i s stabileasc obiective operaionale. Autoritile naionale trebuie s integreze politica lor pentru alptare n politica de sntate i dezvoltare a statului. Astfel ei pot include aciunile care promoveaz, protejeaz i sprijin alptarea n programe complementare ca ngrijirea pre-i perinatal, nutriia, servicii de "planning familiar" i profilaxia i tratamentul bolilor maternoinfantile. Ideal tot personalul medical trebuie s fie instruit privind modalitile de implementare a programelor pentru alptare. Prin activiti de instruire n managementul alptrii, personalul medical trebuie s devin comunicator al cunotinelor moderne legate de alptare. n acest scop trebuie organizat instruirea personalului medical i trebuie elaborate programe de educaie sanitar public despre alptare i trebuie organizate activiti care promoveaz alptarea. Activitile includ evenimente mass media, publicaii, brouri, postere, conferine, cursuri, consiliere i organizarea "Sptmnii pentru Alptare", o iniiativ introdus n 1992 de UNICEF i WABA (World Alliance for Breastfeeding Action - o reea de organizaii i indivizi, care promoveaz i sprijin alptarea), care are o audien larg, de la precolari pn la instituii profesionale i comuniti.

2.Iniiativa " Spital Prieten al Copilului"

n 1992, OMS i UNICEF lanseaz Iniiativa Spital Prieten al Copilului pentru a ajuta rile s ating obiectivele operaionale pentru promovarea, protejarea i sprijinirea alptrii (este obiectivul 2 din "Declaraia Innocenti" cu extindere la obiectivele 1 i 3). Scopul iniiativei este s sprijine exercitarea dreptului femeii de a alpta i scderea furnizrii de lapte praf gratuit sau ieftin ctre spitale. Iniiativa recunoate c practica spitalelor de separare mam-copil i iniierea alimentaiei artificiale a contribuit la scderea procentului de copii alimentai la sn. De aceea prevede schimbarea practicii spitaliceti cu crearea unei atmosfere libere de practici de promovare a alimentaiei artificiale, unde mamele pot primi ajutor calificat i informaii corecte pentru a alpta. Maternitile care doresc s obin titlul de " Spital Prieten al Copilului" trebuie s-i ia angajamentul c vor respecta cei "Zece pai pentru o alptare cu succes" stabilii de OMS/UNICEF n declaraia "Protejnd, promovnd i susinnd alptarea: rolul special al maternitilor" (Geneva, 1989). Aceasta garanteaz c mama i copilul pot rmne mpreun tot timpul i mama este liber s nceap alptarea imediat dup natere i s continue tot timpul internrii alptarea exclusiv, "la cerere ". Cei zece pai sunt:

ZECE PAI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA I SUSINEREA ALIMENTAIEI LA SN. ROLUL MATERNITILOR

1. Adoptarea de ctre maternitate a unei politici privind alptarea, formulat n scris i adus sistematic la cunotiina ntregului personal de ngrijire. 2. Formarea competenelor necesare fiecrui membru al personalului pentru punera n practic a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimentaiei la sn i ale practicrii alptrii. 4. Ajutarea mamei s nceap alptarea n prima jumtate de or dup natere. 5. nvarea mamelor cum s alpteze i cum s menin lactaia, chiar i atunci cnd sunt desprite de copii lor. 6. Interdicia de a se da nou-nscuilor alt aliment sau alt lichid dect laptele matern, cu excepia celor indicate medical. 7. Practicarea sistemului rooming-in permind mamei i nounscutului s rmn mpreun 24 ore pe zi. 8. ncurajarea alptrii la cererea sugarului. 9. Necesitatea de a nu li se da sugarilor alimenta]i la sn nici biberon, nici suzete sau tetine. 10. ncurajarea constituirii de grupuri de susinere a alimentaiei la sn i ndrumarea mamelor spre acestea dup externarea din maternitate.

10

Pentru a pune n practic Iniiativa Spital Prieten al Copilului se recomand formarea "Comitetului de Iniiativ Spital Prieten al Copilului", stabilirea unui "Plan de Aciune" pentru implementarea iniiativei i "Instructajul candidailor pentru ISPC". Obiectivul general n "planul de aciune" a numeroase state este prelungirea perioadei de alptare exclusiv pn la ase luni. OMS/UNICEF a elaborat un program de instructaj n alptare a personalului din materniti, tradus n limbile tuturor membrilor Naiunilor Unite, considernd tot odat indispensabil pentru ceterea ratei copiilor alimentai la sn, educaia ntregului personal medical (i din asistena medical primar, pediatrii) n managementul alptrii. Recunoscnd importana asistenei primare n meninerea alptrii, UNICEF a extins 'Iniiativa Prieten al Copilului" i la nivelul "comunitii" adic a reelei de asisten primar. Pentru obinerea acestui titlu cabinetul de medicin de familie trebuie s respecte cei "Zece pai pentru protejarea, promovarea i susinerea alimentaiei la sn prin asistena medical primar" sau n unele state ( expl. Marea Britanie) cei "apte pai"( pasul 4 cuprinde i pasul 5, 7,8 i 9, pasul 5 corespunde pasului 6 iar pasul 7 corespunde pasului10). Acreditarea unitilor medicale de a fi "Prieteni al Copilului" se face de ctre comisi naionale de evaluare. Acreditarea se face urmrind mai muli pai:

autoevaluarea unitii,un plan de aciune pentru a implementa "paii" care lipsesc (preciznd timpul necesar implementrii) naintat comisiei, care elibereaz un "certificat de angajament" (nseamn c spitalul sau cabinetul respectiv este pe cale de a primi titlul de "Prieten al copilului") ; obinerea acreditrii se face dup evaluarea comisiei pentru acreditare, care stabilete dac toi "paii" sunt implementai; dup un an se face o re-evaluare i apoi la intevale regulate se repet evaluarea pentru a menine acreditarea (dac "paii" numai sunt respectai acreditarea se poate retrage).

3. Codul International de Marketing al Substituienilor de Lapte Matern

Din 1974 OMS a adoptat o serie de rezoluii pentru a urgenta statele membre s sprijine, promoveze i s proteje alptarea. ntlnirea OMS/UNICEF din 1979, Adunarea General OMS din 1980 au pregtit recomandrile pentru un document care s conin indicaii n legtur cu folosirea "substituenilor de lapte matern" n alimentaia sugarului, denumit "Codul Internaional de Marketing al substituenilor de lapte matern", adoptat de Adunarea General OMS din 1981. Toate statele membre OMS au fost rugate s introduc "Codul" n legislaia naional, s implice toate prile interesate n implementarea lui i s monitorizeze respectarea lui. "Substitueni de lapte matern" nseamn orice fel de aliment care este folosit pentru nlocuirea parial sau total a laptelui matern: lapte praf, alte produse lactate (lapte de vac), preparate complementare folosite n diversificarea alimentaiei; Scopul "Codului" este asigurarea unei nutriii adecvate i "sigure" al sugarului i copilului mic prin promovarea i protejarea alimentaiei la sn i a utilizrii judicioase a "substituenilor de lapte matern" pe baza unor informaii i o comercializare adecvat. Pentru a atinge acest scop "Codul" pune accent pe urmtoarele prevederi: - diseminarea corect a informaiilor i educaiei despre alimentaia sugarului i copilului mic (articolul 4); - comercializarea "substituenilor de lapte matern", biberoanelor i tetinelor ctre populaie, precizri n ceea ce privete calitatea lor, disponibilitatea i informaiile legate de utilizarea corect a lor (articolul 5); - msuri care privesc sistemul sanitar i cadrele medicale (articolul6 i 7); - msuri ce privesc distributorii firmelor productoare (articolul 8);
11

- etichetarea i calitatea "substituenilor de lapte matern" (articolul 9 i 10); - implementarea i monitorizarea prevederilor "Codului" (articolul 11); Rezumat al Codului Internaional de Marketing al Substituenilor de Lapte Matern (articolul 4 - 11) Guvernele trebuie s se asigure c sunt promovate informaii consistente despre alimentaia sugarului i copilului; Materialele educaionale trebuie s nclud informaii despre beneficiile i superioritatea alptrii, nutriiei materne, pregtirea pentru iniierea i meninerea alptrii i despre implicaiile sociale, financiare i periclitarea sntii prin utilizarea laptelui praf; Nu se admite reclama sau promovarea produselor prevzute de "Cod"; Nu se admit mostre gratuite date femeilor gravide, mamelor sau membrilor familiilor lor; Nu se admit cadouri n obiecte sau ustensile care promoveaz "substitueni ai laptelui de mam" sau alimentaia cu biberonul, oferite gravidelor, mamelor sugarilor i copiilor mici; Nu se promoveaz produse n schimbul unor faciliti oferite sistemului sanitar; Nu se admite funcionarea n cadrul sistemului sanitar a reprezentanilor Companiilor de producie al "substituenilor de lapte matern"; Nu se admite prezena denumirii companiilor productoare de "substitueni ai laptelui matern" pe echipamente sau materiale primite ca i donaii; Informaiile aduse la cunotiina personalului medical de ctre reprezentanii companiilor productoare de "substitueni ai laptelui de mam" i distribuitori trebuie s se refere doar la date tiinifice i concrete fr a crea ideea c alimentaia artificial este egal sau chiar superioar alptrii; Nu se admit "ncurajri" financiare sau materiale oferite personalului medical sau familiilor lor pentru promovarea produselor prevzute n "Cod"; Nu se admite oferirea mostrelor de lapte praf, alte produse, echipamente sau ustensile personalului medical doar dac sunt n scop de cercetare sau evaluare profesional; Personalul angajat la firmele productoare sau de distribuie ale produselor prevzute n "Cod" nu pot ndeplinii funcii de educare ale mamelor sau gravidelor; Etichetele "substituenilor de lapte matern" trebuie s conin: cuvintele "Not important" sau ceva echivalent, cu precizarea superioritii alptrii, cu recomandarea ca produsul s fie utilizat numai la indicaia personalului medical folosind metoda propice de utilizare; instruciuni privind prepararea i atragerea ateniei asupra riscurilor preparrii inadecvate; Termenii de "umanizat" sau "maternizat" nu se admit pe etichete sau containerele produselor; Toate produsele trebuie s aib o calitate superioar, aceasta fiind un element esenial al proteciei sntii copilului; Guvernele trebuie s acioneze n vederea ndeplinirii principiilor i obiectivelor "Codului"; Guvernele, dac este necesar, trebuie s solicite cooperarea cu OMS, UNICEF, i altor agenii ale Naiunilor Unite; Productorii i distribuitorii trebuie s se asigure c acioneaz la toate nivelele conform principiilor i obiectivelor "Codului";

12

Grupurile profesionale, asociaiile neguvernamentale i persoanele individuale trebuie s atrag atenia productorilor i distribuitorilor asupra activitilor incompatibile cu principiile "Codului"; "Codul" cheam statele membre OMS la raportare anual directorului general OMS a situaiei implementrii "Codului";

Guvernele joac un rol primordial n protecia i promovarea alimentaiei la sn contribuind astfel la mbuntirea sntii copiilor i sunt ncurajate pentru a implementa "Codul" ca "instrument legal" al protejrii dezvoltrii sntoase a copilului., pe lng alte msuri nutriionale, de sntate i sociale. Pn n iunie 1994 toate guvernele Uniunii Europene trebuia s nclud directivele "Codului" n legislaia naional.

4. Legislaia privind maternitatea

Cerinele "Declaraiei Innocenti" de a respecta dreptul femeii de a alpta exclusiv ase luni i de a continua alptarea pe lng o alimentaie complementar adecvat pn la doi ani, necesit crearea unor condiii de via i de munc pentru mame care permit atingerea acestor obiective. Organizaia Internaional a Muncii (ILO) n 1991 a revizuit Convenia proteciei materne din 1952, garantnd un concediu de maternitate pltit de minimum dousprezece sptmni (n cteva state concediul este de trei ani, nu integral pltit), ngrijiri medicale gratuite i dou jumti de or pauz de alptare pentru femeia care lucreaz n industrie sau comer, fr afectarea vechimii n munc.

13

II. Strategia Ministerului Sntii din Romnia (MS)

Situaia n Romnia "Programul Naional de Supraveghere Nutriional", desfurat ntre anii 1993-2002 pe un eantion reprezentativ la nivel naional a relevat c starea de nutriie a copiilor sub 5 ani reprezint o problem de sntate public i necesit monitorizare longitudinal. Renunarea la alptare, diversificarea timpurie a alimentaiei, predominant cu cereale cu gluten (gru), lapte de vac i alte alimente nocive compromit att alimentaia la sn prin scderea nevoii de supt, ct i valoarea nutritiv a hranei oferite copilului prin scderea absorbiei digestive a micronutrienilor (Ca, Fe etc.). Datele programului relev o pondere foarte mare a anemiei feriprive (46 54%), mai ales n mediul rural (54%), la sugarii nrcai precoce i la cei cu greutatea sub 2500g. Tot o dat s-a constatat o prevalen mare a "taliei mici pentru vrst", n primul an de via cu agravare brutal la 12 - 24 de luni, cnd toi sugarii sunt nrcai, fr recuperare ulterioar, mai ales la copiii de rang mare sau cu mame cu nivel educaional sczut. Pentru aceste categorii de copii prelungirea alptrii peste 1 an ar contribui la prevenirea malnutriiei cronice. Rezultatele programului arat c 90% dintre copii sunt alptai n prima lun de via, dar o mare parte (35%) sunt nrcai la 3 luni, durata medie a alptrii fiind de 5 luni. Alptarea exclusiv nu este frecvent n Romnia dei recomandarea exist pe plan naional de 10 ani, dar ea nu este respectat nici de personalul medical i nu prevaleaz n faa obiceiurile nocive ntrodus n urm cu 50 de ani de a oferi sugarilor ceai i mai ales suc de fructe, dup vrsta de 6 sptmni. Introducerea alimentaiei cu biberonul cu lapte diferit de laptele matern se practic de timpuriu, n mediu de la 3 luni, iar diversificarea la 3 - 4 luni. Dintr-un studiu al IOMC (1996) reiese c principalul factor (65,2) care a ncurajat introducerea unui alt aliment n afara laptelui de mam a fost personalul medical (medici/asistente). Datorit acestor rezultate MS mpreun cu reprezentana UNICEF pentru Romnia a hotrt ntreprinderea de urgen a urmtoarelor msuri: - iniierea unor Campanii de Promovare a Alptrii - alptare exclusiv pn la vrsta de 6 luni (fr oferirea nici unui alt lichid sau semi-solid) i continuarea alptrii cel puin pn la 1 an; - nceperea diversificrii alimentaiei dup vrsta de 6 luni, cu alimente adecvate vrstei i sigure, favorabile bunei dezvoltri a sugarului; MS a aderat la "Declaraia Innocenti" i la recomandrile programului UNICEF pentru 1998 - 2000 i a trecut la realizarea obiectivelor acestora.

1. Comitetul Naional de Promovare a Alptrii (CNPA)

A elaborat Strategia Naional de Promovare a Alptrii n Romnia pentru perioada 2003 - 2012 i Planul Naional de Aciune pentru 2003 - 2004. Scopul Strategiei constitue promovarea alptrii exclusive n primele 6 luni de via pn cel puin la vrsta de 1 an. Direciile strategice de aciune pentru ndeplinirea acestui scop sunt: A. Dezvoltarea unui cadru legislativ i administrativ favorabil promovrii alptrii B. Promovarea i susinerea alptrii n materniti i spitale de pediatrie C. Protecia, promovarea i meninerea alptrii la nivelul medicnei primare D. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate n ngrijirea femeii gravide i a copilului mic pe probleme legate de promovarea i meninerea alptrii
14

E. Mobilizarea comunitii pentru promovarea i susinerea alptrii Planul de aciune pentru implementarea strategiei de promovare a alptri, n Romnia n perioada iunie 2003 - 2006 este detaliat n anexa 3.

2. Promovarea iniiativei "Prieten al copilului"

"Spital Prieten al Copilului" (SPC) Pentru derularea acestui program CNAP a nfiinat Autoritatea Naional pentru Desemnarea Spitalului Prieten al Copilului (AND-SPC), care va evalua desemnarea a mai multor materniti ca SPC i echip mixt CNPA/UNICEF de reevaluare a Spitalelor Prieten al Copilului (actualmente 10). CNPA preconizeaz posibilitatea de a ncheia contracte de furnizare de servicii medicale numai cu spitale care au definit i afiat "politica scris de promovare a alptrii" (primul pas din cei zece pentru titlul de SPC). CNPA prevede includerea practicilor pentru promovarea alptrii ca i criterii obligatorii pentru maternitile de nivel III (din 2004) i a celor de nivel II din 2006. b. Promovarea alptrii la nivelul medicinei primare (Iniiativa "Prieten la Copilului" la nivelul comunitii) (vezi anexa 3`) CNPA prevede adoptarea: - unor pai similari celor "zece pai pentru sprijinirea alptrii n materniti", adaptai specificului asistenei primare (2004 - 2007). - dezvoltarea competenelor necesare fiecrui membru al personalului sanitar pentru punera n practic a acestei politici. - implicarea activ n depistarea gravidelor/luzelor cu risc de abandon/sau de nrcare precoce. - dezvoltarea unei legturi continue a personalului din asistena medical primar cu mama care alpteaz i declararea disponibilitii de suport n orice moment.
a.

Cei "zece pai pentru protejarea, promovarea i susinerea alimentaiei la sn " prin asistena medical primar sunt:

15

ZECE PAI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA I SUSINEREA ALIMENTAIEI LA SN PRIN ASISTENA MEDICAL PRIMAR 1. Adoptarea de ctre dispensar sau de ctre cabinetul de medicin de familie a unei politici privind alptarea, formulat n scris i adus sistematic la cunotiina ntregului personal (medici,de familie, asistente medicalede medicin general, de pediatrie, de obstetric-ginecologie i asistente de ocrotire). 2. Formarea competenelor necesare fiecrui membru al personalului medico-sanitar pentru punera n practic a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide n timpul consultaiei prenatale, despre avantajele alimentaiei la sn i ale practicrii alptrii, prin consiliere individual i de grup i n colaborare cu maternitatea. 4. Ajutarea mamei s continue i s menin, dup externare alptarea iniiat n maternitate. 5. Instruirea mamelor: cum s alpteze i cum s menin lactaia, atunci cnd pentru ndeplinirea altor responsabiliti sunt desprite de copii lor o parte din zi. 6. ncurajarea alptrii exclusive pn la vrsta de 6 luni i apoi continuarea alptrii concomitent cu diveresificarea alimentaiei cel puin pn la vrsta de 1 an sau att timp ct copilul i mama doresc acest lucru. 7. ncurajarea mamei s doarm n aceeai camer cu copilul pe care l alpteaz. 8. ncurajarea alptrii la cererea sugarului. 9. Neoferirea biberonului, a tetinei sau a suzetei sugarilor alimenta]i la sn. Este recomandabil utilizarea cniei i a linguriei, la nevoie. 10. ncurajarea construirii de grupuri comunitare de susinere a alimentaiei la sn i promovarea colaborrii ntre dispensar/cabinete i comunitatea local.

16

Un exemplu de punere n practic a implementrii celor zece pai este ilustrat n anexa 4 inspirat din Ghidul implementrii standardelor iniiativei "Prieten al Copilului" n materniti i comuniti elaborat de UNICEF/ Iniiativa Prieten al Copilului Marea Britanie i recomandarea Academiei American de Pediatrie pentru promovarea alptrii la nivelul cabinetelor de pediatrie.

3. Codul internaional de marketing al substitutelor de lapte matern

CNPA a elaborat legea privind Codul, care a fost naintat spre aprobare Guvernului i Parlamentului. A elaborat n temeiul legii, un proiect de hotrre a Guvernului, coninnd norme, reguli i sanciuni pentru neaplicarea Codului n unitile sanitare, care va fi publicat n Monitorul Oficial n iunie 2004.

4. Legislaia privind maternitatea n Romnia

angajatele

au dreptul la un concediu pltit pentru maternitate de 112 zile, din care 52 de zile nainte de natere i 60 de zile dup natere (Codul Muncii, Legea nr. 180/1992 ) i pot beneficia n continuarea concediului de maternitate, de un concediu pltit pentru ngrijirea copiilor n vrst de pn la doi ani (Legea nr.120/1997).
femeile

care se afl n concediu pentru sarcin i lehuzie sau n concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav de pn la 6 ani au calitate de asigurat, fr plata contribuiei pentru asigurrile sociale de sntate (Legea nr.145/1997).
n

timpul concediului de maternitate i n perioada de alptare contractul persoanei ncadrate n munc nu poate fi desfcut din iniiativa unitii (Codul Muncii art.146).
femeile

gravide i cele care alpteaz nu pot fi folosite n locuri de munc cu condiii vtmtoare, grele sau periculoase, ori contraindicate medical i nu pot fi chemate la ore suplimentare. Cu acordul lor, ele pot fi trecute la alte locuri de munc fr scderea retribuiei (Codul Muncii art. 152).
dac

femeia s-a decis s reia activitatea profesional beneficiaz de pauze n timpul programului de lucru, pentru alimentarea i ngrijirea copilului sau de reducerea programului de lucru cu 2 ore zilnic, fr afectarea vechimii n munc (art. 157).

17

CONCEPTUL DE ALPTARE

ALPTAREA CULTURAL
Societatea a inventat alptarea cultural, temporar i substituibil care se adapteaz mediului artificial, societii de consum. Este o alimentaie rigid, cu orar fix, cu restrngerea numerelor i duratei suptului i a contactelor dintre mam i copil, completarea suptului cu lichide sau alternana alimentaiei cu biberonul pentru a permite mamei s se odihneasc. Snul este o alternativ a biberonului, care de fapt este considertat norma de alimentaie a sugarului de ctre opinia public i de ctre muli specialiti. Astfel snul e folosit ca un "biberon" de carne, se ofer ca biberonul de gum, e retras ca i acesta, se dezinfecteaz i se spal fiind doar un instrument de hrnire. Copiii sunt separai de mamele lor fiind considerat periculos ca mama s doarm cu copilul ei. Consecinele alptrii culturale sunt: - orarul fix produce un sugar epuizat de plns, care numai suge viguros sau adormit pentru c a fost linitit cu ceai; - completarea suptului cu lichide scade pofta de suciune pentru c consumul lichidelor din biberon e mai uor; - limitarea timpului de alptarte duce la obstruarea canalelor galactofore datorit golirii insuficiente a snilor, ceea ce ngreuneaz suptul i altereaz i mai mult instinctul de suciune; - medicamentele administrate n timpul "naterii culturale" afecteaz capacitatea de suciune a copilului i l mpiedic s sug aa cum trebuie cteva zile, ceea ce duce la un reflex alterat de ejecie a laptelui, angorjarea snului,fric de durere i la un copil nfometat i agitat; Orarul fix, adugarea lichidelor (ceai, suc de fructe, ap), introducerea solidelor copilului alptat, submineaz instinctul de supt al copilului , mpiedic stimularea suficiente a mamelonului i astfel mpiedic stabilirea unei secreii bune de lapte. Alptarea cultural produce eecul alptrii, copilul e repede nrcat (cam n 4-6 sptmni sau max. 3 luni) i pus la biberon, mama se poate ntoarce la ocupaiile ei i n acest timp copilul primete ceai, glucoz ca s nu plng pn vine mama sau doarme, sau se introduc sucurile sau solidele pentru c laptele de mam numai este destul de nutritiv. Este o cauz de tensiuni, frustrri i confuzie pentru mam i copil. Alptarea cultural nu produce un copil mai sntos psihic i fizic dect alimentaia artificial, diferenele sunt minime pe cnd n cazul alptrii biologice diferenele sunt mari din punct de vedere psihoemoional i biologic.

18

ALPTAREA BIOLOGIC
Este rezultatul unei relaii de dragoste ntre mam i copil stabilit printr-un contact imediat i prelungit chiar de la naterea copilului. Este o alimentaie care nu cunoate nici o regul, care nu restrnge suptul copilului, nseamn o alptare continu, fr ntrerupere, zi i noapte i presupune un contact strns ntre mam i copil, copilul mereu lng mam are acces nelimitat la sni. Mama i copilul cu ocazia alptrii biologice ca i n cursul sarcinii formeaz un cuplu unic. Suptul este dirijat de copil, ncepe de la natere naintea tierii cordonului ombilical i continu cu o frecven mare n primele sptmni, apoi de 5-6x/zi. Totodat este o relaie de parteneriat, i mama cnd i simte snii plini l poate trezi pe copil i i poate oferi snul. Alptarea biologic are avantajul c: - asigur o dezvoltare psiho-emoional echilibrat a copilului; snul este nu numai o surs de hran ci i de siguran i consolare, de cldur, ofer copilului contactul vizual cu mama, fundamenteaz ataamentul ce-l va ajuta mai trziu s se detaeze de mam i s devin independent i echilibrat emoional. - nu duce la nfundarea sau abcedarea snului, mereu golii snii rmn suplii, - asigur o lactaie suficient ,stimulai snii produc lapte din belug; este guvernat de legea "cererii i ofertei", cu ct copilul suge mai mult cu att se produce mai mult lapte. - nu duce la "psihoza cntarului", mama are ncredere n capacitile sale de a produce destul lapte i tie c dac adoarme copilul el s-a sturat i nu trebuie cntrit la fiecare supt; - nu are nevoie de biberon, care perturb reflexul de secreie a mamei i duce la scderea laptelui; - nrcarea este reglat de copil, laptele rmne sursa esenial de proteine pentru 1-2 ani; - pentru mame este o aciune instinctiv, implinirea feminitii, o relaie de dragoste care ofer satisfacii imense pe plan afectiv; (vezi anexa 9)

19

AVANTAJELE ALIMENTAIEI NATURALE

CALITATEA I COMPOZIIA LAPTELUI DE MAM

Laptele uman este specific speciei i toate preparatele alimentare substitutive difer marcant de el, laptele uman fiind superior n alimentaia sugarului. Alptarea exclusiv este modelul de referin n cea ce privete creterea, dezvoltarea, sntatea i toate cellalte consecine pe termen scurt i lung asupra copilului fa de toate metodele de alimentaie alternativ (Academia American de Pediatrie). - este cel mai valoros aliment din punct de vedere calitativ, unic n compoziie, asigur toate substanele nutritive necesare copilului n primele 6 luni i rmne sursa nutritiv principal pn la 1 an. indiferent de vrst , mrimea i forma snilor, paritatea, 98% din femei pot alpta pe termen lung. fiecare femeie are lapte adecvat copilului ei; laptele femeii care nate prematur are mai multe proteine i lipide dect cel matur i i menine compoziia caracteristic colostrului 1 lun de zile dup natere, pentru c prematurul are nevoie de un regim hiperproteic pentru cretere. laptele de mam i schimb compoziia n funcie de nevoile copilului, cnd este cald are mai mult ap, noaptea este mai gras i mai bogat n fier i sruri minerale. i menine calitatea indiferent de alimentaia mamei!!! laptele de la nceputul suptului este mai apos (lapte iniial) iar la golirea snului este mai gras (lapte final) ce d senzaia de saietate copilului, dac copilului i este sete suge mai puin timp, dac i este foame mai mult, pentru a goli snul. Trebuie ncurajat golirea snului de ctre copil!! i schimb gustul n funcie de dieta mamei pregtind copilul pentru obiceiurile alimentare ale familiei.

Fa de laptele de vac: - are o valoare biologic deosebit, este un aliment viu. - este mai uor digerabil. Proteine: - conine mai puine proteine dar cu un coeficient de utilizare de 100%, - raportul lactoalbumin/cazein (80/20) mare (cazein mai puin), favorizeaz digestia i proteinele lactoserului au o valoare nutritiv mai nalt ca i cazeina. - cu un raport cistein /metionin sub 1, ceea ce favorizeaz creterea cerebral rapid; - conine un procent mare de azot nelegat de proteine (sub forma aminoacizilor liberi), care poate fi utilizai pentru sinteza proteinelor proprii. - conine o cantitate mare de taurin important n dezvoltarea creierului, al retinei i n reabsorbia lipidelor. - are coninut sczut de tirozin i fenilalanin. Glucidele: - coninutul de lactoz (mai uor de digerat) este mai mare ca n laptele de vac; este surs important de energie, contribuie la dezvoltarea optim a sistemului nervos central; se hidrolizeaz mai lent, meninnd nivelul glicemiei stabil (sucroza din laptele artificial produce
20

variaii ale glicemiei); favorizeaz absorbia mai multor minerale ntre care i a calciului; prezena lui n intestinul gros al copilului favorizeaz dezvoltarea florei bifidogene. - oligozaharidele sunt n cantitate mare (absente din laptele de vac) i favorizeaz dezvoltarea lactobacilului bifidus n intestin. Lipidele: - asigur 40 % - 50% din caloriile necesare creterii - coninutul de lipide este mai mare (aproape egal) fa de laptele de vac. - concentraia de lipide se modific n cursul aceluia supt (mai mare n laptele din urm, reglnd astfel apetitul copilului prin senzaia de saietate scznd riscul obezitii), se schimb n cursul zilei (noaptea mai mare) i se schimb de la o spt mn la alta. - se gsesc sub form de globule microscopice realiznd o emulsie n faz apoas favorabil hidrolizei (n alptele de vac globulele sunt mai mari). - se absoarbe n proporie de 90% datorit coninutului sczut de acid palmitic i datorit lipazei pe care-l conine (50% fiind hidrolizat deja n stomac); Coninutul sczut de acizi stearic i acid palmitic favorizeaz absorbia calciului iar coninutul sczut n calciu favorizeaz absorbia lipidelor la nivelul intestinului. - laptele de mam conine mai muli acizi grai polinesaturai cu lan lung dect acizi grai saturai, (acizi grai saturai/ nesaturai = 1), care sunt importani n dezvoltarea creierului. - aduce un aport important de colesterol, necesar, procesului de cretere,formrii esutului mielinic, sintezei a srurilor biliare i a steroizilor. Sruri minerale: - are coninut mai sczut n sruri minerale evitnd suprancrcarea funciei renale (insuficien renal fiziologic). - cantitatea de calciu i de fosfor este mai mic ca n laptele de vac. - raportul calciu/ fosfor este favorabil unei bune utilizri, calciu se absoarbe n proporie de 75%. Oligoelemente: - fierul, n cantitate egal n laptele de vac i de mam este net superior utilizat din laptele de mam (biodisponibilitate superioar). Este fixat de lactotransferin (protein din lactoser), bine reprezentat n laptele uman, care cedeaz fierul n stomac, sub aciunea ph-lui acid. Fierul se absoarbe n proporie de 50% (datorit cantitii crescute de vit.C i de lactoz) fa de10% din laptele de vac sau 4% din preparate de lapte praf mbogite cu fier. Adaosul de fier n preparatele de lapte praf mrete riscul infeciilor. Lactotransferina din laptele uman la nivelul colonului fixeaz iar fierul (n scaun nu se elimin fier), lipsind flora patogen de un element esenial dezvoltrii ei. Preparatele de fier administrate preventiv la copilul alimentat la sn (se elimin prin scaun) scad capacitatea lactotransferinei de legare a fierului n intestin i favorizeaz iinfeciile digestive!!! . - zincul, n cantitate aproape egal cu cea din laptele de vac, este mai bine absorbit (rolexclusiv n tratarea acrodermatitei enteropatice). - fluor, este n cantitate mic dar suficient pentru dezvoltarea dentiiei. Vitamine:
-

vitamin C este n cantitate semnificativ mai mare (chiar mai mare dect nevoile zilnice a sugarului), ajut la absorbia fierului. (nu are nevoie de suplimentare prin sucuri de fructe).
21

vitamina A, este n cantitate mai mare (mai ales n colostru); contribuie la meninerea troficitii pielii i mucoaselor. vitamina E, este n cantitate semnificativ mai mare, are efect antihemolitic. vitamina D i K este deficitar.

Substane biologice: - conine enzime (peste 20 active) i hormoni (TRS,GRS,TSH,T, T4,prolactina, gonadotropinele, eritropoetin, corticosupralenieni, steroizii ovarieni, AMP ciclic) i factori de cretere cu rol n dezvoltarea tractului gastro-intestinal, sistemului nervos i imunitar.. - superioritatea laptelui de mam se datoreaz mai ales substanelor imunologice : Ig G, IgAs, IgM, complementul (C3, C4), lactoferina, liganzi pentru acid folic i ciancobalamin (leag sustratul favorabil creterii bacteriilor, fier, vit.B12,acid folic), enzime active (lizozim), factori antibacterieni, antivirali (interferon) i facoti celulari, ceea ce asigur protecie fa de infecii. - conine factori imunomodulatori (citochine, etc.) care stimuleaz dezvoltarea propriului sistem imun (expl. lactoferina n caz de infecie stimuleaz producerea de interferon). (compoziia laptelui de mam n anexa 6 i 7). Laptele de mam datorit balanei complexe de ingredieni i calitilor biologice nu se poate duplica sau nlocui cu alte preparate lactate. Tipuri de lapte uman: COLOSTRUL - primul lapte , este o substan galben, cremoas secretat din timpul sarcinii i 3-4 zile dup natere. - este hiperproteic, foarte bogat n anticorpi. - confer imunitate mpotriva bacteriilor i viruilor. - faciliteaz dezvoltarea florei bifidus n intestin, care inhib dezvoltarea florei patogene (dup ultimele cercetri substanele din jurul mamelonului au acest rol de aceea este important punerea la sn). - apr mucoasa digestiv de inflamaii, infecii i mpiedic absorbia substanelor responsabile de alergie (formnd o pelicul pe mucoasa digestiv). - are efect laxativ, cur intestinul de rezidii i ajut eliminarea bilirubinei (o dat cu scaunul) i scade riscul apariiei icterului n primele zile. LAPTELE DE TRANZIIE secretat ntre 4-5 i 10 zile, are compoziie intermediar ntre colostru i laptele matur LAPTELE MATUR - este o substan alb - albstruie, subire - are compoziie variabil n cursul alptrii: mai apos, mai bogat n lactoz i proteine la nceputul suptului cu valoare caloric mai sczut (laptele iniial care se colecteaz n sinusurile galactofore) i mai gras la sfritul suptului, cu valoare caloric mai nalt (laptele din urm, colectat n alveole). - se produce de la 10-30 de zile - are concentraie mai mare de lactoz, lipide, vitamine grup B, n timp ce proteinele i mineralele sunt mai sczute dect n colostru, conine de asemenea anticorpi. - dup 6 luni, cnd ncepe diversificarea i secreia lactat este n scdere, crete iar nivelul de anticorpi (unii ageni imunologici chiar n cantitate mai mare dect la nceput) i rmne la un nivel ridicat pn la terminarea alptrii (la 2 ani este dezvoltat sistemul imunitar al copilului i copilul se poate nrca ).

22

BENEFICIILE ALPTRII
Cercetri extensive folosind metode epidemiologice mbuntite i tehnici moderne de laborator au dovedit avantajele pentru copil, mam, familie i pentru societate ,a alptrii i a folosirii laptelui uman. Aceste avantaje includ beneficii pentru sntate, nutriie, imunologice, pentru dezvoltare, psihologice, sociale, economice i pentru mediul nconjurtor (Academia american de pediatrie). A. Pentru copil:
-

este alimentul ideal, care asigur o cretere fizic i psihic echilibrat. conine substane care faciliteaz funcionarea optim al organismului copilului (a sistemului digestiv, hepatic, renal, neurologic, vascular, inimii). reduce riscul dezvoltrii limfomului, leucemiei, bolii Hodgkin, ale bolilor intestinale cronice (boala Crhon, colita ulceroas, celeachie) din copilrie i a bolilor cardio-vasculare din perioada de adult. reduce riscul enterocolitei necrozante i a retinopatiei la prematuri. conine factori care protejeaz copilul de infecii microbiene, virotice i fungice (infecii respiratorii, otite, infecii gastrointestinale, de ci urinare, meningite i septicemii) i reduce severitatea desfurrii lor. reduce riscul morii subite. reduce riscul diabetului zaharat de tip I i tip II (mai ales alptarea exclusiv 6 luni). previne malnutriia. reduce riscul obezitii i al hipercolesterolemiei. reduce riscul alergiei i al astmului bronic dac alptarea dureaz cel puin 4 luni (este important i alimentaia mamei, care dac este alergic trebuie s evite alimentele alergizante i evitarea diversificrii precoce i a introducerii laptelui de vac n alimentaia copilului). scade riscul anemiei. reduce riscul apariiei cancerului de sn la fetiele alptate. este uor digerabil. are temperatur optim. este steril. scade incidena eritemului fesier. favorizeaz dezvoltarea muchilor feei, al dentiiei i a vorbirii. asigur o dezvoltare cerebral optim; studiile recente au demonstrat c pentru prematurii alptai la sn dezvoltarea cognitiv i vizual este la 7 8 ani mai mare dect la cei alimentai cu lapte praf i performanele la testele de inteligen au fost cu 8 puncte mai mari. interdependena reciproc prin alptare a mamei i copilului, fundamenteaz legtura mam - copil i reduce tulburrile emoionale i de adaptare a copilului n adolescen ;dependena creat prin alptare l ajut mai trziu s devin o persoan independent; Este baza pentru dezvoltarea relaiilor socio umane de mai trziu; primind afeciune, ca adult va ti s druiasc dragoste.

B.

Pentru mam:
-

ajut involuia uterin rapid dup natere i previne hemoragiile postpartum. este protectiv mpotriva cancerului de sn i ovar i a osteoporozei postmenopauzale. duce la pierderea surplusului de grsime ctigat n timpul sarcinii i reduce riscul obezitii pe termen lung..
23

contraceptiv (nu este o metod sigur; este contraceptiv 98% numai pe perioada alptrii exclusive). scade necesarul de insulin la mamele diabetice. diminu efectele endometriozei i ajut la stabilizarea bolii. este mai comod i mai puin obositoare, laptele de mam nu trebuie preparat, copilul este portabil. are rol n mplinirea feminitii i dezvoltarea instinctelor materne. realizeaz o legtur profund cu copilul. economie pentru familie.

C. Beneficiile pentru societate: - economisire de valut consumat pentru achiziionare de lapte praf. - scade cheltuielile pentru tratarea bolilor acute i cronice ale copilului (n SUA, fiecare sugar care este alptat 6 luni economisete 450 800 USD). - are efect ecologic pozitiv. - populaie sntoas.

24

DEZAVANTAJELE ALIMENTAIEI ARTIFICIALE

-

copilul se poate mbolnvi mai frecvent de infecii acute i boli cronice (limfom, colit ulceroas, celiachie, etc.). risc de alergie la proteinele laptelui de vac (diareea cronic, scdere n greutate, erupii alergice). crete riscul diabetului zaharat este mai greu digerabil, absorbie mai sczut a substanelor nutritive (expl. lipide,Ca, vit. etc.) lipsesc din compoziie celulele vii (factorii imuni antiinfecioi), hormonii, enzimele i modulatorii de cretere. nu i modific compoziia. necesit suplimentare cu ap datorit ncrcturii osmotice mai mari. crete riscul obezitii i riscul supraponderalitii i n perioada de adult. prepararea inadecvat crete riscul malnutriiei. crete riscul rahitismului i al anemiei ( mai ales cu administrarea laptelui de vac, dar nici formulele cu adaos de fier nu apr de anemie, fierul fiind mai greu absorbit). are nevoie de preparare, de echipamente, de mai mult timp. poate produce probleme orthodentice (datorit tetinei) i de vorbire. este asociat cu performane mai sczute la testele de inteligen. se poate contamina n procesul de fabricaie cu microelemente nocive (aluminiu, iod) i n timpul preparrii, cu bacterii. nu produce schimbri biologice n organismul mamei, nu stimuleaz afeciunea, scade instinctul matern. ncarc bugetul familiei. poate perturba formarea ataamentului mam copil, se poate administra i de alte persoane, crete riscul de abandon. Mama trebuie ntiinat despre aceste pericole, i trebuie nvat modul de sterilizare a biberonului, tetinei, prepararea corect i pstrarea laptelui;

25

ANATOMIA SNULUI
Snul este compus din esut glandular i esut conjunctiv - grsos. Parenchimul glandular este compus din 10 12 glande elementare (lobi) separai de esut conjunctiv i adipos. Lobii au form de piramid cu baza la periferie i vrful spre mamelon. Fiecare lob conine o singur gland. Glandele sunt formate din acini sau alveole (acestea secret laptele), canale galactofore. Lobul se mparte n lobuli, care conin mai muli acini, canale i vase sanguine. Canalele galactofore se unesc n ducte (intralobulare apoi interlobulare i ductul lactifer, care dreneaz un lob) i se continu cu sinusurile galactofore (cisterne aflate napoia areolei), care se continu cu 10 20 de canale subiri aflate n mamelon. (Fig. 1)

Fig. 1

n sinusuri (rezervoare) se afl ntotdeauna 5 10 ml lapte (laptele iniial sau lapte preformat)!! La nivelul areolei se gsesc glandele Montgomery care produc o substan uleioas, care menine pielea mamelonului moale i au mirosul lichidului amniotic, pentru a-l atrage pe copil la sn.. Alveolele i ductele sunt prevzute cu celule musculare, care se contract, iar mamelonul are multe terminaii nervoase, a cror stimulare declaneaz reflexul de ejecie al laptelui.

26

FIZIOLOGIA LACTAIEI I A SUPTULUI

Unul din aspectele majore ale alimentaiei naturale este interaciunea reflexelor materne cu cele ale nou - nscutului, necesar desfurrii optime a alptrii.

PRODUCEREA LAPTELUI
Laptele de mam este produs n celulele glandei mamare (alveole), de unde o parte din lapte curge continuu prin canale n sinusurile (rezervoare) galactofore (lapte iniial, mai apos) unde este nmaganizat i de unde este preluat de copil cnd este pus la sn. Pe msur ce alptarea continu un surplus de lapte (laptele din urm, mai gras) este mpins din alveole prin canalele galactofore n sinusuri i este preluat de copil creeindu-i senzaia desaietate. Snul nu este un rezervor, laptele se produce continuu n timpul alptrii!!! Laptele este produs n cantitate adecvat nevoilor copilului printr-un mecanism care funcioneaz pe baza legii de cerere i ofert , mecanism reglat prin control neuro endocrin, autocrin i de capacitatea de stocare a snului. a. Controlul neuro endocrin Intervine n pregtirea snilor pentru funcia lor nutritiv din timpul pubertii, apoi n timpul sarcinii (mamogeneza), n sinteza i depozitarea laptelui n timpul sarcinii i dup natere (lactogenez), n ejecia laptelui i ntreinerea lactaiei (galactopoiez). Mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare n vederea alptrii) ncepe la pubertate sub aciunea hormonilor estrogeni i a hormonului de cretere prin nmugurirea canalelor galactofore i formarea lobulilor. n timpul sarcinii se definitiveaz dezvoltarea glandei mamare sub aciunea hormonilor ovarieni, hipofizari, hormonului de cretere,insulinei, hormonului lactogen placentar i gonadotrop corionic, a hormonilor tiroidieni i suprarenali, secreia lor fiind reglat prin mecanisme feedback mai ales de hipotalamus: - primele 4 5 luni de sarcin se dezvolt parenchimul mamar printr-o ramificare a canalelor intralobulare, dezvoltarea acinilor (stadiul proliferativ) i se dezvolt tuberculii Montgomery la nivelul areolelor i vascularizaia. - n a doua jumtate a sarcinii celulele alveolare intr n activitate i sintetizeaz colostrul (stadiul proliferativ).

Lactogeneza (declanarea lactaiei) Este sinteza i depozitarea laptelui (colostru la nceput, apoi lapte de tranziie i lapte matur) de ctre celulele alveolare sub aciunea mai multor hormoni (prolactina, hormonul de cretere, cortizonul, insulina, parathormonul i tiroxina) sub controlul neuroendocrin al hipotalamusului, cortexului i a sistemului limbic. Principalul hormon responsabil pentru declanarea lactaiei este prolactina secretat de hipofiza anterioar. Dup natere, dup desprinderea placentei de peretele uterin, scade nivelul de

27

progesteron din corpul mamei ceea ce crete producia de prolactin, care stimuleaz sinteza laptelui. Apoi secreia laptelui este asigurat de reflexul neurohormonal prolactinic ( reflex de secreie).

Reflexul prolactnic

impulsuri senzoriale de la mamelon Prolactina n snge

suptul copilului

1.

Este declanat de suptul snului, care declaneaz producerea de prolactin, care stimuleaz secreia de lapte n glanda mamar; cu ct suptul este mai frecvent i mai viguros cu att se produce mai mult lapte.

2. 3. 4. 5.

Se produce n cantitate mai mare noaptea. Inhib ovulaia avnd efect contaceptiv. Prolactina are efect relaxant i produce somnolen. Este denumit hormonul maternitii fiind responsabil de sentimentele de maternitate.

Galactopoeza (ejecie laptelui i ntreinerea lactaiei) Procesul de ejecie (coborre) a laptelui este un act reflex neurohormonal i psihosomastic, care const n expulzia brusc a laptelui din mai multe alveole i canale galactofore odat n sinusuri, sub aciunea oxitocinei (reflex oxitocinic, de ejecie), hormon secretat de hipofiza anterioar. Reflexul de ejecie (let-down reflex) Este declanat de suptul snului i de plnsul sugarului sau apropierea orei de alptare i apare dup cteva secunde sau minute dup nceperea suptului. Const n secreia de oxitocin, ceea ce determin contracia celulelor mioepiteliale din jurul alveolelor i a canalelor galactofore, laptele fiind ejectat n canalele, ducte i sinusurile galactofore i apoi afar prin mamelon; glanda mamar golit poate continua secreia laptelui

28

sub influena prolactinei i n timpul aceluiai supt (mai lung), reflexul se poate declana de mai multe ori. Funcionarea deplin a reflexului are nevoie de cteva zile sau sptmni.

Oxiticina n snge

impulsuri senzoriale de la mamelon

suptul snului

Semnele funcionrii reflexului de ejecie: - senzaia brusc de plenitudine - nepturi, senzaie plcut de relaxare - curgerea laptelui din snul opus - senzaie de sete - contracie uterin n postpartum - copilul ncepe s nghit intens Reflexul se poate stimula prin: - atmosfer destins - relaxare - comprese cu ap cald 5 min. nainte de supt - frecarea mamelonului nainte de a-l bga n gura copilului - masaj perivertebral Reflexul poate fi inhibat prin: - anxietatea mamei - stres - oboseal - durere b. Sistemul de control autocrin (automatismul mamar) Const ntru-n control feedback inhibitor al glandei mamare asupra produciei de lapte.Dac snul este prea plin, o protein mic (FIL sau Inhibitor al Lactaiei de Rspuns) din lapte ncetinete sau inhib sinteza laptelui. Prin golirea snului se elimin i substana inhibitoare i se accelereaz producia de lapte.De aceea sftuii mama s nu sar o mas creznd c va avea mai mult lapte la masa urmtoare, pentru c n timp i va scdea laptele!!!

29

 Dup 2 sptmni de lactaie automatismul mamar menine lactaia principalul mecanism fiind golirea sistematic a snului ce poate susine lactaia ani de zile. n aceast faz nivelele hormonale joaca un rol mai mic n producia lactat. c. Capacitatea de stocare a snului Afecteaz producia de lapte. Variaz de la femeie la femeie i este independent de mrimea snului. Cele cu capacitate mare de stocare (unele de 6 x mai mare) alpteaz mai rar fr ca acest lucru s afecteze secreia lactat. Cele cu capacitate mic de stocare trebuie s alpteze mai frecvent s menin acela nivel de producie lactat ca primele. Alptarea trebuie reglat de copil,"la cerere" i s fie "ad libitum"(pn las snul).

TRANSFERUL LAPTELUI
Reflexul de ejecie a laptelui Procesul de supt

PROCESUL DE SUPT DIN SN

Procesul de supt din sn
Activitatea de supt eficient este dependent de : Ataarea corect la sn - s prind n gur desutul esut mamelonar, care conine sinusurile galactofore (mamelon + 2cm areol). Activitatea corect de supt al copilului Mecanismul suptului la sn Suptul este un act reflex, prin care i cu ajutorul i a altor reflexe ale nou-nscutului (reflexul de cutare a snului, reflexul de deglutiie) laptele este preluat din sn de ctre copil. Suptul poate fi nenutritiv i nutritiv. Suptul nenutritiv - este suptul n gol, fr a exprima lapte. Suptul nutritiv - este expresia i deglutiia laptelui.

30

Un supt normal ncepe cu un ciclu scurt de supturi (supt,supt,supt-pauz-supt) rapide (2 supturi/sec.), nenutritive (nu curge laptele), denumite i chemarea laptelui; apoi ritmul se ncetinete (1 supt/sec.) i devine regulat , nsoit de micri ample ale mandibulei i nceperea curgerii laptelui n gura copilului (supt nutritiv) nsoit de deglutiie audibil. Cu continuarea alptrii suptul va fi fragmentat n cicluri separate de pauze mai lungi ca n faza nenutritiv. Un ciclu de supt va rencepe cu 2 -3 supturi rapide, nenutritive. Suptul nutritiv este compus din cinci procese aflate n strns corelaie: 1. Cutarea snului - stimularea tactil a feei sau buzei face s-i ntoarc reflex capul spre stimul i s gseasc snul. 2. Prinderea snului (ataareala sn) - const din suptul iniial caracterizat de micarea n jos a mandibulei i a limbii folosit pentru a aspira mamelonul mamei adnc n gura copilului, orientat n sus pn la palat (punct de supt); limba este aezat pe gingia inferioar i formeaz un jgheab n jurul mamelonului; sinusurile galactofore de dup areol i mamelon trebuie s se gseasc ntre maxilarele copilului pentru a se putea extrage laptele. 3. Suptul - const n aplicarea unei presiuni negative n gura copilului, ce menine mamelonul i areola n loc i extrage laptele. La nceput suptul viguros schimb forma mamelonului, l alungete dar pe urm e necesar doar un supt moderat pentru a menine mamelonul n poziie adecvat . 4. Expresia laptelui - se produce datorit presiunii create printr-o serie de micri ritmice ale mandibulei i a limbii. Copilul mpinge mandibula n sus micnd simultan limba n sus i preseaz esutul mamar spre palat i o und peristaltic cuprinde limba de la vrf spre baz; prin aceast micare de mestecare laptele este exprimat din sinusurile galactofore, care se contract. Apoi scderea presiunii exercitate de maxilare face s se creeze vid n sinusuri i laptele din canalele galactofore umple iar sinusurile. Este n strns corelaie cu reflexul de ejecie a laptelui, care contract canalele galactofore. 5. Deglutiia laptelui este o activitate reflex i reflex iniiaz micrile mandibulei i a limbii necesare unui nou ciclu de expresie a laptelui.

prinde snul

i scota limba s trag mamelonul nnuntru

31

mamelonul i areola se mic spre palat, glota nc permite respiraia

limba se mic de alungul mamelonului i l preseaz de palat producnd presiune

limba lipit sub areol realizeaz micri ondulatorii

limba lipit sub areol realizeaz micri ondulatorii

suptul snului

Mecanismul suptului tetinei

Necesit o alt modalitate dect la sn. Nu trebuie s-i deschid gura mare i limba rmne dup gingia inferioar. Nu depune efort pentru a prinde tetina. Laptele curge prin orofaringele posterior. Pentru a regulariza curgerea laptelui i s previn regurgitarea i "nnecarea", copilul ii ncurbeaz limba n spatele tetinei, strnge buzele sau obstrueaz gurile tetinei cu limba. Lipsete unda peristaltic al limbii.

suptul tetinei

"Confuzia mamelonului"
Copilul alimentat cu tetina nainte s nvee s sug la sn este obijnuit s opreasc curgerea rapid din sticl a laptelui i suge aa de intens la sn c blocheaz curgerea laptelui. Micrile de mpingere a limbii, folosite n sugerea din biberon, produc ieirea mamelonului din gur iar micrile ondulatorii insuficiente ale limbii nu produc stimulare adecvat pentru expresia laptelui din sinusuri. Mandibula retractat (poziie obinuit n suptul tetinei) face dificil rmnerea n poziie a mamelonului. Sprijinirea unghiului mandibulei de multe ori ajut. Se indic evitarea folosirii tetinelor i administrarea laptelui cu linguria, ceaca sau seringa. Dac totui se folosesc tetine acestea trebuie s fie plate, orthodontice (seamn metoda de supt cu a snului).

32

supt corect

supt ca din tetin

Suptul din mamelon artificial

Copilul aspir n gur laptele prin crearea unui vid cu buzele i limba. Dezavantajul este c mamelonul nu este stimulat adecvat i n timp duce la scderea laptelui. ncercarea de a-l pune la sn fr mamelon artificial dup ce s-a obinuit , duce la supt incorect, nu mai din mamelon, ceea ce duce la extragere de lapte insuficient (nu sunt comprimate sinusurile de sub areol iar prinderea mamelonului obstrueaz curgerea laptelui), este extrem de dureros (nu se declaneaz reflexul de ejecie) i produce ragade, copilul rmne nfometat i plnge. Se folosete doar sub supravegherea strict al unui specialist.

Necoordonarea suptului cu deglutiia

Duce la "nec". n cazul unui copil sntos se poate datora unei ejecii puternice a laptelui .Se indic mulgerea snului nainte de supt sau oprirea i renceperea alptrii.

Explorarea funcional a suptului prin tehnica examinrii digitale

Copilul se aeaz cu capul i umerii uor ridicai iar examinatorul atinge cu degetul inut cu unghia n jos, nvelit ntr-o mnu nonlatex, buza inferioar a copilului. Acesta declaneaz reflexul de deschidere a gurii. Atinge vrful limbii, care se adncete ca un jgheab i nconjoar degetul. Copilul trage degetul n gur iar examinatorul lovete uor i ritmic partea posterioar a limbii, sau apas uor jonciunea palatului moale cu palatul dur ca s stimuleze suptul.

33

Activitatea corect de supt Limba este sub degetul examinatorului Limba se extinde peste gingia inferioar i se ncurbeaz n jurul degetului Limba formeaz un jgheab complect n jurul degetului Presiune negativ asupra degetului Model ritmic de supt cu o micare antero-posterioar peristaltic Activitatea incorect de supt

Limba atinge palatul dur i numai vrful degetului examinatorului Limba mpinge degetul Limba scoate degetul din gur Spatele limbii este ridicat Limba nu se extinde peste gingia inferioar; copilul muc cu gingia Nu se obsearv micare ritmic Limba nu formeaz un complect jgheab n jurul degetului Supt slab sau lips

34

FUNCIONAREA ALPTRI
STATEA MATERN

MAMOGENEZA Proliferarea ductelor, dezvoltarea lobular-alveolar n timpul sarcinii

FACTORI FACILITATORI - alptare precoce - rooming in - supturi frecvente

LACTOGENEZA

FACTORI INHIBITORI - resturi placentare - folosirea suzetei - completarea suptului

GALACTOPOEZA FACTORI FACILITATORI - stimularea snului - drenajul complet, regulat al snuli FACTORI INHIBITORI - completarea suptului - suzet

TRANSFERUL LAPTELUI - reflexul de ejec]ie - poziie i ataare corect i abilitate de supt intact a copilului

CONSUMUL LAPTELUI - frecven i durat - modaliti de supt

CRETEREA COPILULUI
SNTATE BIOLOGIC SOCIAL SNTATE SNTATE PSIHOLOGIC

35

Variabilitate individual n fiziologia alptrii Mamele i copiii difer mult cu privire la stilul de alptare i de supt.; difer n: - capacitatea de stocare a snului mamei - volumul de lapte supt - rata de transfer al curgerii laptelui - natura poziionrii gur/sn - schimbri n compoziia laptelui n cursul unui supt DE ACEEA SFATURILE DATE TREBUIE S IN SEAMA DE INDIVIDUALITATEA FIECRUIA I S NU IMPUNEI REGULI ARBITRARE PRIVIND DURATA I POZIIONAREA LA SUPT!!!

TEHNICA ALPTRII
1. POZIIONAREA LA SN
Principii: - Mama trebuie s se aeze confortabil, cu spatele i braul pe care ine copilul, bine sprijinit!!! (oboseala inhib reflexul de ejecie al laptelui) - Copilul trebuie aezat ntr-o dung cu faa spre sn, urechea, umerii , oldul s fie ntr-o linie, paralel cu mama,

36

ct mai aproape de mam, ct mai mult din corpul copilului s ating corpul mamei se duce copilul la sn nu snul la copil!!! (snul i capul copilului trebuie s fie la un nivel)

Poziie corect Mama trebuie s:

Poziie incorect

susin snul sub form de C (C-holder) sau U (U holder)- policele deasupra (s nu apese prea tare) i mai deprtat de areol iar restul degetelor susinnd snul, astfel face posibil ca bebeluul s ia ct mai mult din areol n gur; n timpul suptului mama este bine s-i susin n continuare snul. (nu face ran)!!!
-

37

C holder

U holder

V holder

- obijnuit nu se mai recomand susinerea snului sub form de V. Susinerea snului n condiii speciale -dac mamelonul este ombilicat sau retractat se recomand susinerea snului sub form de sandwich) din poziia - C policele i restul degetelor se apropie n aa fel nct areola devine oval apoi cu degetele apas spre peretele toracic, apsnd mai mult cu policele pentru a iei mamelonul.

38

Sandwish - n cazul copilului prematur trebuie susinut att brbia copilului, ct i snul (poziia Dancer)

Poziia Dancer

2. ATAAREA COPILULUI LA SN
- mamelonul trebuie s fie vis-a-vis de nasul copilului

39

mama atinge buzele copilului cu mamelonul

ateapt pn acesta deschide gura mare.

apropie repede copilul de sn (inndu-l de umeri i ceaf).

poziioneaz buza de jos a copilului sub mamelon astfel nct brbia s ating snul.

40

i introduce mamelonul n gur, ct mai adnc, n aa fel ca buza inferioar a copilului s fie rsfrnt i s ating snul ct mai departe de baza mamelonului.

- astfel mamelonul este proiectat spre palatul copilului, iar brbia copilului atinge snul.
-

copilul trebuie s cuprind ct mai mult din areol n gur (nu numai mamelonul!!!)

mai ales partea de jos, astfel c dac se vede o parte din areol, acesta s fie deasupra buzei superioare a copilului i nu sub buza inferioar.
-

mama cnd i scoate mamelonul din gura copilului, i-l scoate bgnd mai nti un

deget n gura copilului.

41

ATAAREA LA SN N SITUAII PARTICULARE

n cazul mameloanelor ombilicate plate sau scurte se recomand tehnica de ataare Brush Down.

a. cu brbia copilului ndreptat spre sn i c. rapid i ferm se aduce copilul la sn mamelonul vis-a-vis de nasul copilulu mpingndu-l n partea de jos a snului. atinge brbia i buza inferioar cu partea de jos a snului. b.ateapt pn copilul deschide mare gura i limba este jos.

d. atnge cu buza inferioar punctul de e. mamelonul perie gura sub buza de sus contact din sn i mpinge buza inferioar i se rsucete napoi spre jonciunea i brbia n sn. dintre palatul dur i moale.

42

f. aceast poziie aeaz bine limba copilului sub sn , copilul poate forma vacuumul i ncepe suptul; cnd este necesar cu policele sau un deget se ajut plierea mamelonului sub buza i gingia superioar.

POZIII DE ALPTARE
-

sunt multe poziii pentru alptare, este indicat ca mama s schimbe des poziiile de alptat, pentru a goli snul mai eficient.

POZIII CLASICE Poziia culcat

Poziia n ezut

43

ALTE POZIII Poziia sub bra

Poziia pe spate

44

Poziia fa n fa pentru copiii cu defecte ale cavitii bucale

Poziia invers

45

EVALUAREA UNUI SUPT

1. 2.

Observarea snului i a mamelonului Verificarea poziiei i atarii corecte la sn

1. Observarea snului i a mamelonului

n mod normal: snul nu este foarte congestionat sau rou mamelonul nu are fisuri, este ieit n relief (nu plat sau ombilicat) i este protractil la testul ciupitului
-

Testul ciupitului (Pinch Test) este rugat mama s-o efectueze sau examinatorul i cere voie se spal pe mini se aeaz degetul arttor i degetul mare la baza mamelonului, se apropie degetele unu spre cellalt prinznd mamelonul apoi rapid i se d drumul mamelonului ;
-

mamelonul normal ias n afar dup stimulare (protractil).

mamelonul plat sau ombilicat (poate s arate ca la normal fr stimulare) se retract . (minim, moderat, sever)

46

mamelon de aspect normal

mamelon ombilicat dup stimulare mamelonul cu aspect plat sau ombilicat la prima vedere uneori poate devini protractil dup stimulare.
-

2. Verificarea poziiei i atarii corecte la sn

1. Poziie confortabil a mamei (spatele i braul mamei pe care ine copilul bine sprijinit) 2. Copilul ntors cu tot corpul ctre mam, cu capul, umerii i oldul ntr-o linie (aezat ntr-o dung), susinut dup ceaf i umeri (nu dup cap) 3. Corpul copilului s ating corpul mamei pe o suprafa ct mai mare (piept la piept) 4. Capul copilului s fie la un nivel cu snul, mamelonul vis-a-vis de narele copilului 5. Mama s-i ating uor buzele copilului cu snul, pn i deschide larg gura, limba s fie jos 6. Copilul se aduce la sn, nu snul la copil; Se direcioneaz buza inferioar a copilului sub mamelon

47

7. Copilul trebuie s prind ct mai mult din areol; Buza inferioar s fie rsfrnt, limba scoas peste gingia inferioar nconjoar snul; Brbia s ating snul; Nrile s rmn libere.

8. Ritmul rapid de supt de la nceput se ncetinete; Suge ncet i profund, cu pauze lungi; Se aude cum nghite n ritm regulat; Suptul nu este zgomotos (upit); Nu se nfund obrazul n timpul suptului. 9. Mama nu acuz durere la nivelul mamelonului n timpul suptului. Snul are form rotund i areola se vede deasupra gurii copilului .Snii rmn moi dup alptare.(nu este valabil pentru colostru) 10. Copilul las singur snul. Semnele unei atarii incorecte 1. Supt zgomotos sau buze strnse n timpul suptului, obraz nfundat 2. Brbia copilului nu atinge snul, buza inferioar curbat interior 3. Sn deformat n timpul suptului se vede areola sub buza inferioar a copilului

forma normal n timpul suptului indicat de linia ntrerupt

48

4. Durere n sn sau n mamelon 5. Capul copilului deprtat de corpul mamei 6. Mama aplecat peste copil 7. Supt n ritm rapid

49

MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI (scoruri de ataasre la sn).

Au fost descrise mai multe metode (modele) de observare al unui supt, care s ajute la identificarea dificultilor aprute n caz de supt ineficient. Cele mai importante sunt: I. SAIB - Sistematic Assesment of the Infant at Breast (observarea sistematic a copilului la sn). A fost desemnat pentru observarea suptului imediat postpartum i este util ca indicator al poziionrii i atarii corecte dar nu d indicii despre rspunsul copilului de a fi gata pentru supt i dac se alimenteaz adecvat. 1. Aliniere (alignment) - alinierea corpului copilului 2. Prinderea areolei 3. Compresia areolei 4. Deglutiie auzibil II. MBA Mother - Baby Assessment for Breastfeeding (observarea mamei i copilului pentru alptat). D indicii att despre poziionare, atare la sn ct i despre semnalmentele copilului de a fi gata de supt, despre eficiena suptului, include i observarea mamei i ofer o metod de notare asemntoare scorului Apgar (maximum 2 puncte ), fiind util penru evaluarea primelor supturi.. 1. Semnalizare - semne care arat c mama i copilul sunt gata de alptat. 2. Poziionare mama aeaz copilul corect, copilul caut snul, deschide gura. 3.Fixare (ataare la sn) - mama trage copilul la sn, copilul prinde corect snul. 4.Transferul laptelui - semnele reflexului de ejece al laptelui, deglutiia copilului. 5. Terminarea suptului mama isi simte snii moi, copilul las snul i e relaxat. Mama 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 Copilul Ajutor x (dac necesit)

III. IBFAT - Infant Breastfeeding Assesment Tool (instrument de observare al alptrii sugarului) A fost desemnat pentru observarea suptului n primele zile dup natere. Include observarea copilului de a fi gata pentru supt, cutarea snului, ataarea la sn, comportamente de supt dar presupune cooperare ntre mama i cadrul medical bazndu-se pe ntrebri adresate mamei. Sunt 6 ntrebri i 4 rspunsuri posibile. Se noteaz rspunsul la ntrebrile 2, 3, 4 i 5, la fiecare ntrebare cu 0 pn la 3, obinnd un scor maxim de 12 puncte.

50

1. Cnd a-i ridicat copilul pentru supt el/ea a fost a. dormea adnc; b. somnoros; c. treaz i linitit; d. plngea;

2. Pentru a lua copilul la alptat dvs. sau asistenta trebuia s a. punei copilul la sn fr efort; 3 b. stimulat uor; 2 c. stimulare viguroas; d. nu putea fi trezit 1 0

3. Cnd copilul a fost aezat lng sn a. a cutat snul imediat; 3 b. a avut nevoie de ncurajare; 2 c. reflex de cutare a snului slab i cu ncurajare; 1 d. nu ncerca s caute snul; 0

4. Ct timp a trecut de cnd ai pus copilul la sn pn a prins snul i a nceput s sug? a. a nceput s mnnce imediat (0 3min); 3 b. 3 10 min.; 2 c. peste 10 min.; 1 d. n-a mncat; 0

5. Care din urmtoarele fraze descrie cel mai bine comportamentul de supt al copilului? a. nu suge; b. suge slab; 3 2 c. suge bine dar trebuie ncurajat; 1 d. suge bine la unul sau ambii sni; 0

6. Cum v simii n legtur cum a mncat copilul? a. foarte mulumit; b. mulumit; c. rezonabil; d. nemulumit;

IV. B-R-E-A-S-T Observation Form (formular pentru observarea suptului) A fost desemnat pentru a ajuta cadrele medicale s nvee cum s observe un supt. Studiaz 6 elemente i indic semnele favorabile ct i posibile probleme pentru fiecare. Nu pune diagnosticul tuturor dificultilor n alptare dar ajut pentru screeningul mamelor care necesit urmrire atent (scor sczut pe formular, copil care nu crete expl. pentru c termin rapid suptul, n 3 4 min., care nu permite preluarea laptelui gras, din urm). Cele 6 elemente sunt:
1. 2. 3. 4.

B - body position (poziia corpului); R - responses of baby and mother (rspunsul copilului i al mamei); E - emotional bonding (relaia emoional); A - anatomy and condition of breast and nipple (anatomia i starea snului i a S - sucking (suptul); T time spent sucking (timpul petrecut la supt);

mamelonului);
5. 6.

51

Formularul pentru observarea alimentaiei naturale (B-r-e-a-s-t Observation Form)

Numele mamei ------------------------------Numele copilului: -----------------------------------Semne c alptarea decurge bine. B (Body pozition). Poziia corpului: Mama relaxat i se simte confortabil. Corpul copilului aproape, cu faa la sn. Capul i corpul copilului aliniate. Brbia copilului atingnd snul. Fundul copilului sprijinit (la nou-nscui). R (Responses of baby and mother). Rspunsuri: Copilul se ntinde dup sn dac i e foam Copilul caut snul (nn). Copilul exploreaz snul cu limba. Copilul calm i vioi la sn. Copi;lul rmne aezat la sn. Semne ale ejeciei laptelui. E (Emotional bonding). Relaia emoional: Copilul inut sigur, cu ncredere. Atenie frontal a mamei. Frecventa atingere din partea mamei. Data : ----------------------Vrsta copilului: ---------Semne ale unei posibile dificulti. Umerii tensionai, aplecat peste copil. Corpul copilului deprtat de mam. Gtul copilului flectat. Brbia copilului nu atinge snul. Numai capul i umerii sprijinii(la nn). Nici un rspuns la sn. Nu caut snul (nn). Copilul nu este interesat de sn. Copilul plnge, agitat. Copilul alunec de la sn. Nu sunt semne ale ejeciei laptelui. Copilul inut nervos. Nu exist contact vizual mam/copil. Puin atingere sau legnarea copilului.

A (Anatomy and condition of the breast and nipple). Anatomia: Snii moi dup alptare. Snii congestionai. Mameloane ieite n relief, protractile. Mameloane plate sau ombilicate. Pielea pare sntoas. Fisuri sau eritem al pielii. Snul este rotund n cursul alptrii. Snul pare deformat, ntins i tras. S (Sucking). Suptul: Gura larg deschis. Buza inferioar rsfrnt. Limba nconjurnd snul. Obrajii umflai. O parte a areolei deasupra gurii. Suge ncet i profund, cu pauze. Se vede sau se aude cum nghite. T (Time spent sucking). Durata suptului. Copilul d drumul snului. Copilul a supt ----- min. Gura nu este larg deschis. Buza inferioar curbat spre interior. Nu se vede limba copilului. Obrajii supi sau ntini. O parte a areolei de desuptul gurii. Suge repede. Suge zgomotos. Mama ia copilul de la sn.

V. LATCH Tool (instrumentul LATCH) Este o diagram care permite observarea mamei i copilului n timpul alptrii i identific ariile unde este necesar intervenia. Noteaz fiecare component a alptrii (5) cu note ntre 0 2 obinnd un scor asemntor cu scorul Apgar.
1.

L - latch (ataare);
52

2. 3. 4. 5.

A - audibile swallowing (deglutiie auzibil); T - type of nipple (tipul de mamelon); C - comfort of breast nipple (starea mamelonului); H hold (poziionare);

VI. Vancouver Breastfeeding Centre Assessment Guidelines(ghidul centrului de alptare din Vancouver) Pentru mamele care prezint probleme n alptare se recomand :

Observaia compotamentelor i factorilor relevani pentru problema exprimat i a cineticii suptului; Analiza datelor observate pentru determinarea factorilor care

nflueneaz problema;

Diagnostic formularea unui diagnostic care stabilete problema ; Intervenia plan de ngrijire i de consiliere care se adreseaz n special factorilor cauzali; Evaluare evaluarea eficienei interveniei n rezolvarea problemei, revizuirea planului de ngrijire i consiliere pn obiectivul privind alptarea se rezolv;

53

INIIEREA I STIMULAREA SECREIEI LACTATE N MATERNITATE

1) INFORMAII GENERALE
a. n primele zile: snii pot prea goi dar mama are lapte (n sinusuri); dac apas la limita areolei i stoarce, ias cteva picturi de lapte. suptul se nva prin practic. dei la nceput se recomand supturi scurte (15 min. la un sn) i frecvente, nu conteaz durata suptului; unii sug mai ncet, ntr-o or, alii mai repede , n 10 min.; dac ataarea nou - nscutului la sn este corect, mama poate lsa copilul la sn pn acesta las snul. snul nu trebuie splat nainte de fiecare alptat, numai o dat pe zi i fr a folosi spunul; nainte i dup supt mama s se ung cu lapte de mam pe mamelon (laptele de mam i saliva copilului, care rmne pe mamelon protejeaz snul de infecii) i dup supt s lase snul la aer 5 minute. NU SE APLIC PE SN CREME, SPRAYURI, PUDR SAU TINCTURI!!! mama s se spele pe mini cu ap i spun cnd umbl cu snul; mai ales dup schimbarea pampersului!!! sutienul purtat pe perioada alptrii ajut s nu se deformeze snii, dar este bine s se poarte tampoane absorbante n sutien. b. Alimentaia mamei care alpteaz: trebuie s fie hipercaloric (ca i n sarcin), echilibrat, bogat n proteine, lactate, legume, fructe, pine, mai puin n grsimi i dulciuri concentrate (3 mese principale i una, dou gustri). nu exist alimente interzise care duneaz copilului, mama trebuie s observe la ce alimente consumate face copilul colici i pe acestea s le exclud. trebuie s bea lichide suficiente (2-3 litrii / zi) sau ct i este sete; lapte (nu mai mult de 1 litru), sucuri naturale, ceaiuri naturale sau ap, cte un pahar la fiecare supt. s evite consumul de alcool i fumatul, s reduc consumul de cafea (scade lactaia). mamele alergice trebuie s evite consumul de alimente alergizante ( cpuni, pete, ou, nuci, ciocolat).

2) INIIEREA ALPTRII
a. Alptarea precoce nou-nscutul trebuie pus la sn ct mai repede dup natere; n prima jumtate de or n sala de natere sau cel mult dup 1 - 2 ore. n aceast perioad nou nscutul este foaret activ ( prima perioad de reactivitate dup Brazelton), cu un reflex puternic de supt.
54

 dup 2 ore dup natere copilul este somnoros (perioada de inactivitate dup Brazelton), greu de trezit, ritmul respiraiei i a cordului se ncetinete. Perioada dureaz 2 4 ore la unii copii chiar mai mult (24 ore). Dac nu se trezete dup 5 ore, se poate trezi i pune la sn l schimb, i freac tlpile, spatele iar dac nu se trezete i nu mnnc mcar o dat pe zi, i se d colostru muls cu linguria, seringa sau cana. mama trebuie s tie c dup aceast faz de inactivitate a nou nscutului, urmeaz perioada de reactivitate ( a doua perioad de reactivitate dup Brazelton), cnd copilul se trezete i vrea s sug frecvent, la 1 1 ore (mai ales a doua zi dup natere). chiar dac mama are lapte puin, acesta este de ajuns pentru nou-nscut, dac acesta suge frecvent (8-12 ori pe zi). primele supturi pot fi fr succes dar nou-nscutul de obicei nu necesit supliment n prima zi pentru c are rezerve energetice din viaa intrauterin. plnsul frecvent dup primele 24 de ore , mai ales n cursul serii este normal i mama trebuie s tie c nou nscutul trebuie s fie des pus la sn i nu necesit supliment. Avantajele alptrii precoce: - contactul fizic al mamei cu nou nscutul imediat dup natere (denumit perioada sensibil) stimuleaz intens formarea hormonilor care produc laptele ( mai ales oxitocina), asigurnd instalarea rapid i de durat a secreiei lactate, ajut la eliminarea placentei, fundamenteaz ataamentul precoce mam - copil. - suptul corect va preveni dificultile aprute mai trziu n alptare. - copilul va beneficia de efectele colostrului (imunologice, stimularea digestiei i a funciei intestinale). - crete ncrederea mamei n capacitatea ei de a alpta. b. Stimularea secreiei lactate secretul unei producii optime de lapte i a unei alptri cu succes este alptarea nelimitat, ziua i noaptea, la cerere sau golirea ritmic a snilor dac copilul nu suge. CU CT SUGE COPILUL MAI MULT CU ATT SE PRODUCE MAI MULT LAPTE!!!
55

 la nceput trebuie alptat din ambii sni (1-2 sptmni) i mama trebuie ncurajat s lase s termine copilul suptul la un sn (s-l goleasc), pentru c laptele gras vine la urm i apoi s-l pun i la cellalt sn dac copilul mai vrea s sug; data urmtoare ncepe suptul cu snul cu care a terminat nainte; unii copii de la nceput se satur cu un sn. succesul alptrii depinde de poziia corect n timpul alptrii, ataarea corect a copilului la sn (s prind n gur esutul mamelonar care conine sinusurile galactofore), astfel c alptarea va fi o plcere i pentru mam, fr durere i tracionarea mamelonului. S SE EVITE FOLOSIREA TETINEI I SUZETEI NAINTE DE PRIMUL ALPTAT!!! scade capacitatea copilului de a suge la sn (alt tehnic de supt), reduce stimularea lactaiei, ca i folosirea completrii cu lapte praf sau ceai care interfereaz stabilirea i meninerea lactaiei (ntrzie venirea laptelui sau duce la lactaie srac). dac condiiile din spital permit, copilul trebuie s stea ntr-un salon cu mama i ziua i noaptea (rooming in); alptarea n timpul nopii stimuleaz secreia lactat i laptele noaptea este mai gras, conine mai mult fier. mamele trebuie s tie c dac noaptea alpteaz lund copilul n pat (beding in), cu luarea msurilor de siguran ca acesta s nu cad, pot adormi n timp ce copilul suge; chiar dac s-ar prea c aceste mame dorm mai puin dect cele care i dau copilul pe secia de nou-nscui, somnul lor este mai adnc i mai odihnitor datorit hormonilor care se produc noaptea (n cantitate mai mare) cnd suge copilul i nu sunt expuse nici la pericolul angorjrii snilor. mama s consume lichide suficiente (2 3 l/zi) i s se alimenteze echilibrat cu o diet hipercaloric (2500 3000 cal/zi). atmosfer calm, plin de dragoste. ncurajarea ncrederii n sine, comprese calde pe sn cu 5 min. nainte de alptat. Primele dou sptmni de lactaie sunt cruciale pentru succesul alptrii. c. Alptarea eficient Definiie: Este starea n care tandemul mam - copil manifest pricepere i mulumire n procesul alimentaiei la sn. Semne majore:

mama este capabil s aeze copilul la sn aa nct ataarea la sn s fie corect. copilul suge i nghite ntr-un ritm regulat i susinut1 (10 pn la 20 cicluri de supt n cursul unui alptat). copilul este mulumit dup alimentaie. curba de cretere a copilului corespunztoare vrstei. comunicare efectiv mam - copil. semnele funcionrii reflexului de ejecie. eliminri (urin, scaun) corespunztoare vrstei. copilul este dornic s mnnce. satisfacia mamei privind alptarea.
56

Semne minore:

d. Alptarea ineficient Definiie: Este starea n care mama, sugarul sau copilul mic manifest nemulumire sau prezint riscul de a manifesta insatisfacie sau dificultate privind procesul alimentaiei la sn. Semne majore: incapabilitatea copilului de a se ataa corect la sn. nu sunt semne observabile ale reflexului de ejecie a laptelui. semne ale unei alimentaii insuficiente a copilului. lipsa suptului susinut la sn. golirea insuficient a fiecrui sn la fiecare mas. persistena ragadelor i dup prima sptmn. ocazii insuficiente de supt la sn. copilul plnge repede dup alptat fr s poate fi linitit prin alte metode copilul plnge la sn i refuz snul. e . ndatoririle personalului medical n iniierea alptrii

Personalul medical trebuie : s evalueze cunotiinele mamei despre alptare i s corecteze concepiile greite i s furnizeze informaii corecte nainte de primul alptat. s informeze mama despre avantajele alptrii i dezavantajele alimentaiei artificiale. s ajute la primele supturi: a. s nvee mama s se aeze confortabil (favorizeaz curgerea laptelui); dup ce mama s-a obijnuit cu o poziie s o nvee i alte poziii. b. s -i arate i s-i explice reflexul de cutare a snului i cum ajut acest reflex la prinderea snului. c. s nvee mama cum s - i in snul. d. s nvee mama cum s aeze corect copilul n vederea alptrii i s ajute la prinderea corect a snului (s se asigure c copilul a prins n gur o bun parte a areolei i nu numai mamelonul). e. s nvee mama cum s ntrerup suptul ntroducnd un deget n gura copilului. f. s ajute mama s recunoasc semnele unui supt eficient (10 pn la 20 cicluri de supt n cursul unui alptat, deglutiie regulat, funcionarea reflexului de ejecie a laptelui, nmuierea snului, relaxarea i saietatea sugarului ). g. s nvee mama s in copilul s eructeze dup ce termin de supt la un sn . s sftuiasc mama s alpteze la "cerere". s ajute mama s recunoasc creterea abilitii ei de a alpta, s o ncurajeze s pun ntrebri i s-i exprime ngrijorarea n legtur cu anumite lucruri legate de alptat; s -i ofere timp destul pentru a-i rspunde. s recunoasc dificultile care apar n cursul alptrii, s identifice cauza lor i s le rezolve eficient ( s nvee mama cum s trateze ragadele, cum s se mulg cu mna cnd snii sunt angorjai sau s indice folosirea de pomp de muls dac este cazul).
57

 s ajute mama s dobndeasc abilitatea de a alpta i ngrijii copilul singur.

58

ROLUL SISTEMELOR ROOMING - IN I BEDING IN

Rooming - in
Este aezarea nou nscutului ntr-un salon cu mama, 24 din 24 ore de la natere. Avantaje: favorizeaz alptarea nelimitat, la cerere. ajut ataarea mam - copil. copilul plnge mai puin, scade tentaia alimentaiei cu biberonul. mama se familiarizeaz mai repede cu comportamentul i nevoile copilui, nva mai repede s-l ngrijeasc, s comunice cu el. crete ncrederea mamei n forele proprii i ncrederea de a avea lapte suficient pentru copil. laptele vine mai repede. copilul crete mai repede. sunt rare dificultile ca angorjarea snului. lactaia se stabilizeaz mai repede i ine mai mult. previne infeciile nosocomiale ale nn. dac se duce ct mai repede dup natere lng mam i suge nu mai sn scade intensitatea icterului. mamele care dorm noaptea cu copilul nu dorm mai prost ca cele care i dau copilul pe secia de nn.(hormonii care se produc n timpul suptului le asigur un somn mai odihnitor). cezarienele necesit mai mult ajutor din partea personalului.

Beding in (luarea nn n pat cu mama)

59

este un lucru obijnuit n unele culturi, nou nscutul doarme cu mama tot timpul (japonez, indian, America de Sud, Australia, Asia). se recomand dormitul nou nscutului n aceeai camer cu prinii n primele 6 luni i luarea nou nscutului n pat noaptea pentru alptare. uureaz alptarea de noapte; nou nscutul suge cnd vrea fr s-o deranjeze prea mult pe mam. nou nscutul se calmeaz i doarme mai linitit.

Precauii: prinii s nu fie: - fumtori - alcoolici

-

drogai sau s ia somnifere s nu fie bolnavi

salteaua s fie tare (nu saltea deap ori veche. copilul s nu fie supranclzit ( s fie pus peste ptura prinilor i acoperit separat),s nu alunece sub perna sau ptura prinilor. s nu fie strns n pturic. s nu poate cdea din pat. dup alptat s nu fie culcat pe burt, ci pe spate cu capul ntr-o parte.

dac doarme i alt copil n pat, ntre el i nn s doarm un printe. s nu lase animale s doarm n pat.

60

DEZAVANTAJELE ALIMENTAIEI PRELACTEALE

Sunt alimente artificiale date nainte de alptat nou nscutului Interfereaz suptul:
-

copilului i se astmpr foamea i suge i stimuleaz snul mai puin. alimentaia cu tetina duce la confuzie n tehnica de supt i la dificulti de ataare la sn. laptele vine mai trziu i stabilizarea lactaiei este mai dificil. este mai frecvent angorjarea snilor. nrcarea intervine mai repede ca la copiii alptai exclusiv de la natere.

61

ALTE METODE DE ALIMENTAIE

Indicaii: relactaie copii malnutrii, copii prematuri sau copii cu supt slab, ineficient mame cu lactaie insuficient copii care refuz snul copii cu nevoi speciale (Down sindrom,probleme neurologice, cardiace,defecte ale cavitii bucale) mame cu ragade severe mame cu mamelon ombilicat, plat la care copilul nu se poate ataa corect la sn mame cu snul operat
-

a. Alimentaia cu cana (pahar) 1. copilul se nfoar ntr-o ptur (pentru a nu da cu mna peste can), mama se aeaz confortabil iar copilul este inut n poziie semieznd n poala mamei i capul pe braul mamei. 2. cana steril se umple cu lapte pn la 1/2, se duce marginea cnii la gura copilului, n aa fel ca marginea cnii s stea ntre buzele copilului ( paharul se sprijin pe buza inferioar, marginea paharului atinge la colul gurii buza superioar) 3. cana se nclin n aa fel ca laptele s ajung la buzele copilului i se ateapt ca el s-i deschid gura (nu se mai mic cana), el singur i scoate limba i ncepe s bea din lapte. Mama s nu toarne laptele n gura copilului!! Copilul i ia singur! 4. se nclin cana ncet pe msur ce copilul bea fcnd pauze (fr s lum cana dintre buze) i ateptnd s renceap s bea (i el face pauz). 5. i nchide gura cnd termin de but.

62

b. Alimentaia cu paharul i cu linguria - Exist un biberon special (Medela Soft Cup), care mbin metoda alimentaiei cu paharul cu cea cu linguria, avnd un ventil special care las s se scurg doar o mic cantitate de lapte n partea de linguri pahar, de unde copilul bea laptele ca i cum ar primi din pahar sau linguri.

c. Alimentaia cu degetul (finger feed) este o tehnic folosit la copii cu dificultate de supt, nainte cu cteva minute de a-i oferi snul sau ca i completare dac nu se obine o ataare corect la sn; este o metod propice care nva copilul s sug mai eficient dar nu nlocuiete suptul la sn; se spal mna, unghiile trebuie tiate scurt, pe degetul care va fi ntrodus n gura copilului se fixeaz cu band adeziv (la nivelul pulpei) un tub moale de plastic (tub de gavaj), la care se ataeaz o sering sau un picurtor de plastic; copilul se aeaz n poziie comfortabil i de siguran, se ntroduce degetul n gura copilului cu unghia n jos i pulpa ctre palat mpreun cu tubul, meninnd limba copilului n loc i cnd copilul ncepe s sug degetul ncet se administreaz laptele;
-

63

d. Alimentaia cu seringa

- tehnica este asemntoare cu fingerfeed, sau se poate administra laptele din sering cu amboul direct ntre buzele copilului fr s mai folosim degetul i tubul de plastic. e. Linia suplimentar de supt (Lact Aid Nursing Traiver ) Linia suplimentar de administrare al laptelui const dintr-un dispozitiv special, compus dintr-un vas de plastic (se poate folosi o sticl de biberon), n care se pune lapte de mam muls sau lapte praf i se leag de gtul mamei i un tub subire de plastic ( expl.tub de perfuzie), care se ntroduce n rezervor i cellat capt se lipete cu ajutorul unor benzi adezive de mamelon.

Copilul se pune la sn i cnd suge din mamelon i vine n gur i laptele din rezervor i cel din mamelon (dac mama are lapte).

64

Sugnd mamelonul se stimuleaz producia de prolactin i de oxitocin i crete secreia lactat, n cteva zile, dac mama mai are lapte , n 2 3 sau 6 sptmni dac nu mai avea lapte de loc. n acest fel se evit i confuzia de supt tetin - mamelon (prezent n cazul suplimentrii prin biberon) i se stimuleaz i lactaia. Folosirea liniei suplimentare crete lactaia i aduce terapie oral i nutritiv la copilul care crete ncet sau are o disfuncie de supt. Folosire "liniei suplimentare" se recomand n caz de: - semne reale de lactaie insuficient - sn operat - ncetarea alptrii (boala mamei) - prematur (pentru administrarea laptelui din urm, gras, sau stimularea reflexului de ejecie al laptelui). Aceast metod, de folosire a "liniei suplimentare" de administrare al laptelui se numete metoda relactaiei prin care i femeile care n-au nscut pot avea lapte n 2 maximum 6 sptmni.

65

CE S NU FAC MAMA CND ALPTEAZ

S nu foreze copilul s sug (s nu-i mping capul spre sn) S nu alpteze dac snul este prea plin, mai nti trebuie un pic muls snul (ct s se nmoaie areola) i apoi pus copilul la sn S nu sar peste o mas creznd c o s aib mai mult lapte; cu ct alpteaz mai rar cu att se produce mai puin lapte S nu lase copilul s plng prea mult, copilul agitat nu suge bine S nu alpteze copilul somnoros, trebuie trezit prima dat S nu cntreasc copilul dup fiecare supt S nu suplimenteze suptul cu lapte praf sau ceai (muli copii i dac au supt bine, mai accept i un biberon de lapte praf, aceasta nensemnnd c le-a fost foame!!)

66

DIFICULTI N ALPTARE

1. PATOLOGIA MAMELONULUI Disfuncii mamelonare

mamelon normal

mamelon ombilicat

mamelon ombilicat

mamelon plat

Mamelonul ombilicat
-

ombilicare real - la testul cupitului sau de protractibilitate se retract pseudo-ombilicare la testul ciupitului este protractil

Tratament n timpul ultimelor sptmni de sarcin se recomand purtarea unor dispozitive speciale n sutien, care produc presiune asupra areolei i foreaz mamelonul s ias n afar; se poart 1 -2 ore prelungind treptat pn la 8 10 ore .
-

67

postnatal se recomand folosirea unei pompe de muls (trage mamelonul afar) nainte de a bga snul n gura copilului. folosirea unei seringi de 10ml, care se taie la nivelul amboului, pistonul se scoate i se ataeaz la captul unde a fost tiat amboul, captul liber a seringii se pune peste mamelon i se trage ncet pistonul, vidul creat trage mamelonul afar.
-

exerciiul Hoffman, care const n aezarea policelui de la cele 2 mini la baza mamelonului i tracionarea n sens opus a mamelonului i repetarea acestei micri n mai multe poziii, roat n jurul mamelonului.
-

folosirea de mamelon artificial, recomandat pentru o perioad scurt (inhib lactaia), pn se instaleaz reflexul de ejecie apoi trebuie ncercat ataarea direct la sn.
-

Ragadele
Semne : - Fisuri, roea pe mamelon - Durere arztoare la supt

68

Cauze: - Poziie i ataare incorect la sn - Suptul incorect al snului de ctre copilul care suge i din tetin (completare) - Snii angorjai - Utilizarea incorect a pompelor de muls - Candidoza (mama/copil) - Scoaterea incorect a snului din gura copilului - Dermatite datorit splrii cu spun, alcool, aplicarea de creme - Mameloane ombilicate, plate Profilaxie - Ataare corect - Scoaterea snului cu degetul - Evitarea splrii cu spun i ampon - Expunerea snului la aer - S ung mamelonul cu lapte dup supt - S nu in snul umed (n sutien, tampoane) - S evite sutienul sintetic Tratament - Se unge mamelonul cu lapte de mam i se las la aer 30 min. - S alpteze mai frecvent - S nceap suptul la snul fr ragad - Poate lua un analgezic cu 15 min. nainte de supt (Paracetamol) - Dac se poate s nu se ntrerup alptatul sau dac nu suport durerea s se mulg i s dea laptele copilului cu seringa sau cana (snul se obinuiete cu microtraumatismul i se vindec mai repede) - S trateze cauza ragadei (Candida cu Nistatin sau Miconazole)

Micoza mamelonului
Semne
-

durere arztoare, mai ales n timpul suptului, cu iradiere n sn, prurit; mamelon normal, rou sau cu ragade;

69

Cauze Candida stomatita micotic a copilului intertrigo micotic al copilului micoz vaginal a mamei Profilaxia tratamentul stomatitei micotice a copilului cu Nistatin (pic.) sau miconazol gel (4x/zi) 1-2 sptmni; evitarea folosirii tetinelor (se prefer cei din silicon), fierberea lor zilnic (10-20 min) i schimbarea lor sptmnal; splarea pe mini nainte de a umbla cu snul evitarea folosirii cremelor pentru mamelon expunere la aer dup fiecare alptat Tratament aplicare de Nistatin crem sau Miconazol gel dup fiecare supt (cel puin de 4x) 10 14 zile zilnic fierberea sau splarea n ap fierbinte a sutienului schimbarea tampoanelor din sutien dup fiecare alptat dac n 14 zile nu se amelioreaz se consider c sunt afectate i canalele galactofore i se administreaz tratament pe cale general cu Fluconazol (150mg zilnic, 5 zile sau Ketoconazol (200mg de 2x/zi, 15 zile) (se poate alpta); diet fr zahr, rcoritoare, alcool, brnzeturi,drojdie;

Vasospasm
Semne albirea mamelonului dup cteva secunde dup alptat nsoit de durere arztoare nvineirea apoi roirea mamelonului i revenirea la culoarea normal nsoit de durere pulsatil repetarea acestor fenomene cteva minute sau 1 -2 ore
-

70

Cauze spasmul vaselor din mamelon datorat aerului mai rece dect temperatura din gura copilului fenomen Raynaud se asociaz cu alte cauze care produc durere n mamelon n timpul suptului Profilaxia ataarea corect la sn evitarea frigului Tratament tratarea cauzelor care produc durere n mamelon (ataare incorect,candidoz,ect.) aplicarea de cldur uscat dup alptat (comprese n clzite, phon,sicl cu ap cald) -Nifedipin 20 mg luat n 2 prize( pn la 30-60mg/zi) 14 zile vit. B6 150-200mg/zi 4 zile apoi 25mg/zi pn ine durerea; Calciu (1000mg/zi) i Magneziu (1000mg/zi)
-

Edemul mamelonar
Semne godeu n areol la testul de presiune (se apas cu degetele aezate la baza mamelonului. ngreuneaz ataarea corect la sn Cauze apare dup natere la mamele intens perfuzate folosirea pompei accentueaz edemul

Tratament Tehnici de compresiune areolare

71

Tehnica Revers Pressure Softening: se aplic nainte de supt sau muls const n exercitarea cu ajutorul degetelor (ncurbate) a unei presiuni pozitive,la nivelul bazei mamelonului,n cerc, pe o raz de 1-2cm al areolei centrale, ctre peretele toracic, pentru 1 -3min. repetarea procedeului1x sau mai multe ori pn la dispariia edemului sunt mai multe metode de aplicare a presiunii cu degetele poziia de mai sus (testul presiunii) sau:

Efectul const n: excesul de lichid interstiial temporar este dislocat n direcia drenajului limfatic normal compresiunea longitudinal a sinusurilor disloc un pic de lapte napoi n canalele galactofore ceea ce mrete elasticitatea complexului areolo-mamelonar i permite o mai bun ptrundere a complexului mai adnc n gura copilului deci o mai bun ataare la sn reflexul de ejecie a laptelui este declanat automat prin stimularea terminaiilor nervoase din complexul areolo mamelomar, propulsnd laptele n partea anterioar a snului n 5 sa mai puine min.

2. ANGORJAREA SNILOR
Semne - Snul este umflat, rou, sub tensiune, dureros - Mamelonul este plat - Copilul nu-l poate prinde - Nu curge lapte - Mama are febr (38 0C)
72

Cauze: Lipsa suptului frecvent sau supturi scurte sau limitate (la or fix). Lipsa suptului de noapte. Ataament slab al copilului la sn. Folosirea suzetei, tetinei (supt ineficient la sn). Profilaxia: Alptare frecvent de la nceput, ziua i noaptea sau golirea snului dac copilul nu suge

Conduita Masajul snului, comprese cu ap cald pe sn 15 20 min., apoi mulsul cu mna pn se nmoaie areola i se poate ataa copilul la sn. - Masajul snului n timpul suptului pentru a stimula curgerea laptelui. - Copilul s goleasc de tot un sn, s sug frecvent (nu se d completare, suzet), poziia i ataarea s fie corecte sau snul se golete prin muls. - Se ncepe cu snul care este mai plin. - Pung cu ghea i analgezice ntre supturi. !!! Netratat, angorjarea duce la blocarea canalelor galactofore, mastit sau abces.
-

3. CANALE GALACTOFORE OBSTRUATE

- o complicaie reprezentat de obstrucia unui canal galactofor cu acumularea laptelui ntrunul sau mai muli lobi.

73

Semne: - Roea localizat (sub forma unei linii) - Noduli sub tensiune - Durere moderat pn la sever - Fr febr Cauze: - Poziie i ataament incorect al copilului - Golirea deficitar a snului (alptri rare, supt ineficient, sni mari) - Presiune extern pe sn (degetul care ine snul, mbrcminte strns) - Stres, oboseal (reduce lungimea i frecvena suptului) Profilaxia: - Alptare frecvent - Comprese calde pe sn i masaj ctre mamelon - Susinerea snului n timpul suptului - Schimbarea poziiei de alptare - Evitarea presiunii exercitate pe sn. Tratament: - Alptare frecvent. - Masarea blnd a poriunii respective ctre mamelon n timpul suptului.

Comprese calde. S nceap alptarea din partea nedureroas i s schimbe poziia des. Paracetamol (4x/zi). se rezolv spontan sau prin aspiraie.

4. MASTITA
Blocarea canalelor galactofore duce la staz i dac laptele nu e ndeprtat, la inflamaia snului, mastit neinfecioas Dac snul se infecteaz cu microbi (ragadele pot fi o poart de intrare) se produce mastita infecioas. Este infecia esutului mamar, nu a laptelui Semne - Arie roie, inflamt, fierbinte - Durere sever - Frison, febr peste 39 0C - Stare general proast (ca n grip)
74

Cauze - Ragade - Netratarea angorjrii i a canalelor blocate - Sistem imunitar deprimat Profilaxie - Poziie i ataare corect la sn pentru a evita ragadele, ungerea mamelonului cu lapte de mam dup supt - S se evite prelungirea brusc a perioadei dintre supturi - S se evite trauma snului - S se evite folosirea cremelor pentru sn Tratament S CONTINUE ALPTAREA!!! Alptare frecvent la 2 2 ore i mulsul snului dup supt dac nu este golit Comprese calde nainte i reci dup alptare S nceap alptarea cu snul afectat primul (s aib grij ca cellalt sn s fie muls, s nu se angorjeze!!!) - S schimbe poziiile de alptare - Reapus la pat 24 H - Diet hiperproteic i lichide suficiente (nu se reduc lichidele) - Analgezice i antiinflamatorii - Antibiotice (cefalexin, eritromicin, augmentin) timp de 14 zile. - Antimicotice (Stamicin) - Dac celulita este sever, antibioticile se administreaz intravenos (cefalexin 1g la 6 ore sau cefazolin 1 g la 8 ore) - ablactarea brusc (oprirea alptrii sau negolirea snului) n cazul mastitei poate duce la abces mamar.

abces mamar

75

MULSUL SNULUI
este o tehnic nedureroas i permite mulsul snului n ori ce condiii - colostrul se poate mulge numai manual
-

Metode: a) Manual b) Cu pompa c) Cu sticla Pregtire Mama s se spele pe mini i s sterilizeze recipientul n care mulge Poziia mamei s fie confortabil S fac un du cald sau baie nainte de muls, sau s aplice comprese cu ap cald cu 10-15 min. nainte de muls. S maseze uor snii pe toat suprafaa ncepnd de la periferie spre mamelon

S stimuleze blnd mamelonul (freac mamelonul ntre degete), favorizeaz reflexul nirii laptelui

a) Manual (tehnica Marmet) Se aeaz degetul mare deasupra areolei (la limita pielii cu areola la 1-1/2 cm de mamelon)) i degetul arttor sub areol, n opoziie cu degetul mare (ora 12 i ora 6)
1.

76

2.Se apas snul spre torace n aceast poziie apsnd mai ales cu ultimul deget care susine snul (cele cu snii mari la nceput i ridic snul i apoi apas)

3. Fr a se slbi presiunea, se stoarce snul spre mamelon apsnd mai mult cu primul deget,care susine snul

4.Se relaxeaz degetele pentru a se lsa s se umple rezervoarele

- Se

Laptele va curge dup 1-2 min. de la nceputul mulsului.

continu mulsul n aceast poziie apoi se aeaz degetele mai lateral, de la ora 12 la ora 11 i de la ora 6 la ora 5, i se repet paii de mai sus (1-4), apoi se trece la poziia ora 2 i ora 8 apoi ora 3 i ora 9.,folosind pe rnd ambele mini

77

- se mulge un sn pn fluxul de lapte scade,adic n total 5 -7 min - se trece la cellalt sn i se procedeaz similar cu primul cam 5-7 min.. - apoi se stimuleaz reflexul de ejecie a laptelui prin: 1. 2.

se maseaz iari snii (se poate simultan) se aplic lovituri uoare de la baza snului spre mamelon

3.

se scutur snii nainte, ca gravitatea s ajute la ejecia laptelui

- apoi

se trece napoi la primul sn i se mulge nc 3-5 min. (pn fluxul laptelui scade) apoi la al doilea, iar se maseaz snii, se lovesc, se scutur apoi iar se mulg snii 2 -3 min . n total 20-35 min. se mulg cei doi sni. - mama s aib grij s nu striveasc snul, s nu mping mamelonul n afar i s nu-i alunece degetele pe sn, poate traumatiza esutul mamar!!!

b) Cu pompa - sunt diferite modele de pomp de muls - pentru mulsul snului angorjat se recomand pompa cu par Se sterilizeaz pompa Este mai uor de folosit dac snul este mai plin

78

Conul pompei trebuie aezat n aa fel nct mamelonul s fie la mijloc

c) Cu sticla
-

se recomand atunci cnd mulsul nu este posibil fiind foarte dureros se recomand folosirea unei sticle de 1 l sau 700g, cu gura larg (3 cm) se umple sticla cu ap fierbinte dup cteva minute se prinde sticla cu o crp i se golete apa din ea se rcete gura sticlei i se ataeaz la sn, ca s cuprind mamelonul i areola sticla se ine drept dup cteva min.sticla se rcete i creaz vid cldura declaneaz reflexul de ejecie al laptelui i laptele curge n sticl sticla nu se las pre mult timp pe sn c poate rni mamelonul n timp scurt durerea snului diminu i suport suptul sau mulsul cu mna sau pompa

79

CONSERVAREA LAPTELUI
poate pstra la frigider la temperatura de 2-4 0C ntre 3 i 5 zile, la congelatorul de la frigider 1 sptmn. n sticlue de plastic (sticla distruge anticorpii) se poate pstra la congelator (lad frigorific) 3 luni, se nclzete n ap cald! Nu se recongeleaz ce rmne. NU SE NCLZETE N CUPTOR CU MICROUNDE !!!! - La temperatura camerei colostrul se poate pstra 12 ore (27-32 0C ) laptele matern 4-6 ore la 25 0C, 10 ore la 19-22 0C i 24 ore la 15 0C. Laptele ngheat nainte, se poate pstra la temperatura camerei 1 or i la frigider 24 ore.
- Se

80

MENINEREA LACTAIEI
Cadrele medicale trebuie s-i explice mamei c: 6 luni, n afar de lapte de mam, copilul nu are nevoie de alt aliment (lapte praf, ceai, sucuri de fructe cereale, etc.). Succesul alptrii depinde de primele dou sptmni

Mama trebuie s alpteze frecvent, zi i noapte (dormind, mncnd, citind), aceasta fiind singura cale de a menine o lactaie bun. Dup 2-3 sptmni, ritmul suptului se ncetinete de la sine, numrul de mese descrete la 3 sau 4 ore. S nu dea supliment copilului nainte de 6 luni pentru c i va scdea lactaia!!! S nu-i dea suzeta sau tetina pentru c mpiedic contactul mam copil sau produce tulburri de supt, scade reflexul de secreie a laptelui i duce la lactaie insuficient. S poarte mbrcminte care se deschide n fa ca s-l poat alpta mai uor i oriunde (n mijloace de transport, magazine) Dac snul este moale nu nseamn c a sczut laptele, la 1 lun, 6 sptmni, 3 luni copiii au o perioad cnd cresc mai repede, cnd iar sug mai des, la 1 or i golesc ambii sni, dar lsnd s sug n voie (dup cum plng) n cteva zile se produce mai mult lapte i copilul suge iari n ritmul obinuit dinainte. Dac mama, de cte ori crede c i scade laptele va pune copilul s sug mai des, n cteva zile secreia lactat crete (creterea secreiei lactate este posibil la orice vrst a copilului) Unii copii care sug la sn au scaun de fiecare dat cnd sug (8 sau mai multe ori pe zi), scaun exploziv, apos, asta nu nseamn c au diaree. NU NECESIT TRATAMENT Ali copii alimentai la sn au scaun doar la cteva zile (chiar la 1 sptmn), asta nu nseamn c sunt constipai dac scaunul este moale. Copilul trebuie s doarm n aceiai camer cu prinii iar noaptea mama poate lua copilul n pat s-l alpteze fr fric (dar nu se joac cu el, nu-l schimb), nu exist riscul de a se culca pe el numai dac prinii se drogheaz sau consum alcool (atenie la familiile cu nivel social sczut) Mama are nevoie de odihn, trebuie s fie ajutat n gospodrie, trebuie s se relaxeze, s fac plimbri iar atmosfera familial trebuie s fie calm, plin de dragoste.

81

Semnele unei lactaii suficiente

La copil: este mulumit dup supt (poate avea o perioad de agitaie zilnic, mai ales seara, dar asta nu nseamn c a sczut laptele la sfritul zilei). nghite n timpul suptului (cel puin pentru 10 min.) ud cel puin 6-8 scutece, urina nu este concentrat (dac nu primete i alte lichide) are scaune moi (verzui, galbene, dese la nceput apoi galben, auri mai rare mai trziu) crete n greutate i lungime este alptat la cerere fr s fie limitat timpul de alptat, el termin suptul (unii copii somnoroi trebuie trezii) La mam contracii uterine imediat dup natere sete somnolen snii se nmoaie dup supt

Lapte insuficient
Semne false de lactaie insuficient copilul plnge des, este nemulumit dup supt se satur mai bine dup lapte praf dect dup supt (laptele de vac sau laptele praf este mai greu digerabil i st mai mult n stomac dnd senzaia de saietate) copilul i suge pumnii tot timpul (NU ESTE SEMN DE FOAME), este dezvoltarea normal a senzoriului supturile devin mai scurte sau mai lungi suge mai frecvent ; NU PENTRU C NU PRIMETE LAPTE DESTUL CI PENTRU A STIMULA PRODUCIA DE LAPTE NECESAR LUI copilul refuz s sug snul "gol" i ntoarce capul i i deschide gura cnd se atinge ceva de obrazul lui (ESTE REFLEX, NU DIN CAUZA FOAMEI) snii sunt mai moi dect n primele sptmni (s-au adaptat la cerinale copilului) mama nu poate mulge lapte din sn (tehnic greit de muls) aspect translucid al laptelui Semne reale de lactaie insuficient nu crete n greutate (sub 500g n prima lun) la 2 sptmni nu are greutatea de la natere (excepie fac cei cu greutate mare (> 4000g) urineaz puin (sub 6x), urin concentrat cu miros puternic scaun rar, tare, uscat, verzui mucoase uscate, pliu cutanat persistent, turgor flsac, hipotonie muscular, ochi nfundai copil letargic, somnolent, plns slab

82

Cauze - ataare incorect la sn (duce la supt inefectiv i curgere inadecvat de lapte) - supturi prea scurte (fr s goleasc un sn i s primeasc laptele gras) - supturi rare, mai puin de 8 x n 24 ore - lipsa suptului noaptea - suplimentarea suptului - folosirea biberonului, suzetei - consum de alcool, cofein, tutun - lipsa ncrederii (mam tnr, fr experien) - oboseal extrem - depresie - prematur (copil prea slab s sug eficient) - copil bolnav - perioad de cretere mai rapid la 6 sptmni, 1 lun, 3 luni Tratament Descoperirea cauzei - evaluarea unui supt i verificarea poziiei i atarii corecte la sn (vezi mai jos) - anamnez asupra frecvenei i durata supturilor, folosirii alimentaiei complementare i a tetinei, starea de sntate a copilului Creterea secreiei lactate - supturi mai frecvente, la 1,5 - 2 ore (10X/zi) - ncurajarea copilului s goleasc un sn complect, apoi s fie pus i la cellalt - nelimitarea timpului de supt (cnd copilul las snul) - comprese calde nainte de supt, frecarea mamelonului - oferirea snului pe post de suzet - mama s doarm aproape de copil sau ntr-un pat i s alpteze noaptea din 3 n 3 ore - mulsul manual al snului, dac copilul nu-l golete - odihna i relaxarea mamei - consum de lichide suficiente (ct i este sete) - suport psihic, convorbiri zilnice apoi sptmnale - Metoclopramid (tb. de 10mg, 3x1 tb./zi 7 zile i 1x1tb./zi nc 2 sptmni) -Galactogyl (produs natural , 1-2 linguri de granule 3x/zi) - metoda relactaiei (suplimentare cu lapte de mam sau lapte praf printr-o linie suplimentar)

83

ALPTAREA DISCRET (alptarea n locuri publice)

-

societatea continu s considere normal vederea alimentrii sugarului din biberon i critic vederea unui sugar, care suge la sn. snul este considerat un sex simbol, dei se accept expunerea snilor la plaj. copilul are nevoie de lapte de mam ori unde s-ar afla. n ciuda opiniilor critice tot mai multe mame alpteaz n public (n multe ri sunt locuri amenajate n magazine, cabinete medicale). mama trebuie s poarte mbrcminte care se descheie n fa (ca s nu i expun snii) i se retrage ntr-un loc mai ferit (parcuri, etc.).

84

MONITORIZAREA STRII DE BINE A COPILULUI ALPTAT LA SN I A LACTAIEI

n ochii multor cadre medicale creterea n greutate este singurul semn important de sntate al sugarului. n realitate ali factori mai puin msurabili, sunt mai importani n aprecierea sntii. COPILUL SNTOS ALPTAT LA SN ESTE ALERT CND ESTE TREAZ, ARE OCHII STRLUCITORI, BUZELE UMEDE, TURGOR BUN, PLIU CUTANAT BUN, PLIU CUTANAT ELASTIC, TONUS MUSCULAR BUN!!! Crete: - atinge greutatea de la natere la 2 sptmni - crete 115 220 g/sptmn pn la 3 luni, - 85 140 g/sptmn pn la 6 luni, - 45 85 g/sptmn pn la 12 luni. - creterea n greutate a copiilor alimentai la sn difer de cei alimentai cu lapte praf; cei alimentai la sn cresc mai rapid n primele 2-3 luni, apoi cresc mai ncet ca i cei alimentai cu lapte praf; de aceea exist grafice de cretere diferite pentru copiii alimentai la sn i pentru cei alimentai cu lapte praf; - creterea mai nceat a copiilor alptai la sn duc la credina eronat a cadrelor medicale c mama are lapte insuficient i recomand suplimentare cu lapte praf !!! - unii copii cresc mai puin de ct media pentru c aa sunt programai genetic (n familie mai exist copii care au crescut ncet), clinic sunt sntoi (turgor, tonus bun), prezint semnele unei alimentaii suficiente; - alii cresc rapid (600g/sptmn) n primele luni; dac sunt alimentai numai la sn nu vor deveni obezi!!! Dup 3-4 luni creterea ncetinete i nu este voie s se suplimenteze alimentaiei cu lapte praf sau solide, ca s form s creasc n ritmul dinainte !!! - creterea n nlime este puternic nfluenat de nlimea prinilor, percentila real a nlimii este atins n jurul vrstei de 2 ani. Curbele de cretere a copiilor alimentai la sn acceptate de OMS comparativ cu curbele de cretere acceptate pn acum arat o mai armonioas dezvoltare a copiilor alptai la sn ct i o mai accelerat cretere a circumferinei craniene. Curbele sunt redate mai jos:

85

Curba creterii n greutate bieilor alptai la sn, 0 12 luni

luni

86

Curba creterii n greutate a fetelor alptai la sn, 0 12 luni

luni

87

Curba creterii n lungime a bieilor alptai la sn, 0 12luni

luni

88

Curba creterii n lungime a fetelor alptai la sn, 0 12 luni

luni

89

Curba de cretere n funcie de greutate i lungime la biei alptai la sn, 0 12 luni

lungime

90

Curba de cretere n funcie de greutate i lungime la fetele alptate la sn, 0 12 luni

lungime

91

Curbe de cretere a circumferinei craniene la bieii alptai la sn, 0 12 luni

luni

92

Curbe de cretere a circumferinei craniene la fetele alptate la sn, 0 12 luni

luni

93

Curbe comparative de cretere n greutate a copiilor alptai la sn i curbele de cretere folosite pn acum (n-au inut cont de alimentaie)

NCHS-WHO = Centrul naional de statistic pentru sntate SUA - OMS

94

Curbe comparative de cretere n lungime a copiilor alptai la sn i curbele de cretere folosite pn acum (n-au inut cont de alimentaie)

NCHS-WHO = Centrul naional de statistic pentru sntate SUA - OMS

95

Curbe comparative de cretere n funcie de greutate i lungime a copiilor alptai la sn i curbele de cretere folosite pn acum (n-au inut cont de alimentaie)

NCHS-WHO = Centrul naional de statistic pentru sntate SUA - OMS

96

Curbe comparative de cretere a circumferinei craniene a copiilor alptai la sn i curbele de cretere folosite pn acum (n-au inut cont de alimentaie)

NCHS-WHO = Centrul naional de statistic pentru sntate SUA - OMS

97

INCIDENTELE ALPTRII
1. Copilul plngcios

plnsul poate tensiona relaia mam - copil i poate crea o atmosfer familiar tensionat. plnsul este un mod de comunicare a copilului; muli copii plng fr cauz, pentru perioade scurte; 80 din copiii sntoi plng zilnic, mai ales spre sear, rar dimineaa; plnsul este mai frecvent de la vrsta de 3 sptmni la 3 luni.
-

Semne
-

plns diferit pentru foame, pentru a fi schimbat sau a fi luat n brae iritabilitate, agitaie dificulti de alimentaie (mnnc prea frecvent sau refuz snul) copil suferind, care nu crete n greutate

Cauze foame (nu este alimentat la cerere, suge incorect, supturi scurte, cretere mai rapid) separarea mamei de copil (mama nu-l ia destul n brae) stimulare excesiv, copil obosit (prea mult zgomot, lumin, prea mulii indivizi se ocup de el) colic infantil (plns paroxistic, intens,pentru perioade lungi, mai ales seara, aprut spontan, i freac clciele, se aud gazele, nu se poate calma, dar crete bine n greutate, nu este legat de metoda de alimentaie, dispare dup 3 luni) alergie, dermatit boal sau durere (durere de urechi, reflux gastro -esofagian , erupie dentar, infecie urinar, diaree postprandial) lapte de vac consumat n exces de mam medicaia mamei cofein (cafea, ceai, cola) consumat n exces de mam nicotina anxietatea prinilor temperamentul copilului Tratament se exclude boala copilului se obsearv reacia familiei la plns (iritaie, tensiune) se verific alimentaia mamei (se exclud alergizantele, lactatele pentru 10 zile i se rentroduc pentru 5 zile) se verific suptul la sn, frecvena, durata, poziia i ataarea corect trebuie s goleasc un sn de tot la supt (s primeasc laptele gras) altfel se trezete des iar mama e tentat s-l pun la cellalt sn dup trezire (aceti copii frecvent au diaree postprandial)
98

se verific creterea n greutate (dac crete conform curbei de cretere a sugarilor alimentai la sn, cauza plnsului nu este laptele insuficient) s-i dea mama s sug numai pentru a-l liniti (supt de cofort) s nu fie prea strmt mbrcat, s nu-i fie prea cald sau frig contact "piele pe piele ", poziie vertical (pus n hamac), masajul abdomenului lumin slab, muzic, evitarea stimulrii excesive nfurarea strmt a copilului ntr-o pturic plimbri apropierea prinilor sirop Sab Simplex, Bonosan, Gripp Whater, Debridat dac nu este nici o soluie se poate lsa s plng 20 - 30 min. dac este inut n brae reducerea anxietii i tressului prinilor asigurarea sprijinului mamei n creterea ncrederii n forele proprii i a ataamentului fa de copil
-

2. Refuzul snului

Cauze reflux gastro-esofagian cu esofagit obstrucie nazal, rceal stomatit distragera ateniei (necesit atmosfer calm pentru supt) schimbarea parfumului mamei mam bolnav mastit (schimb gustul laptelui) medicaia mamei (schimb gustul laptelui) schimbri hormonale, care schimb gustul laptelui i reduc producia laptelui (ovulaia, ciclu, sarcin) lapte insuficient ejecia laptelui ntrziat curgerea rapid a laptelui
-

Tratament
-

asigurarea mamei c este o perioad temporar i nu o respingere a ei ncurajarea relaxrii mamei oprirea suptului dac copilul plnge i nu mai vrea alptarea copilului cnd i este somn (chiar cnd se trezete sau adoarme) ncurajarea suptului unui deget i apoi ntroducerea mamelonului n gur calmarea copilului agitat (btut uor pe spate) nainte de supt
99

schimbarea poziiei de alptat mulgerea laptelui n gura copilului mama se mulge i i d laptele cu cana sau seringa

3. Reflexul exagerat de eliberare a laptelui

Semne:
-

secreie lactat abundent laptele nete n jet n gura copilului, copilul sepoate neca copilul nghite mult aer copilul plnge i refuz snul

Tratament: mama se culc pe spate iar copilul este pus deasupra (snul sub nivelul gurii copilului), cu o mn mama i ine fruntea iar cu cealalt i ine snul, cu 2 degete ca o "foarfec" n jurul areolei i apsnd uor spre peretele toracic ia copilul de la sn i ateapt pn ncetinete curgerea laptelui dac laptele curge mai tare dintr-un sn, mama s nceap alptarea la cellalt mama s in copilul des s eructeze dac copilul refuz snul, mama s-l liniteasc innd-uln brae pe piept, piele pe piele, fr a-l alpta pn se linitete i s-l alpteze cnd e linitit sau somnoros. mama s alpteze dintr-un singur sn la o mas, s ntrerup alptarea i s-l eructeze des. dac secreia lactat e abundent s mulg cellalt sn numai atunci cnd exist disconfort. s alpteze mai des dup alptare s pun comprese reci pe sn
-

4. Refluxul gastro- esofagian

-

refluxul moderat este fiziologic pn la 12 luni

Refluxul patologic Semne iritabilitate n timpul zilei vrsturi postalimentare (n jet pe nas i pe gur) hematemez esofagit aspiraie apnee plns n timpul sau la sfritul suptului tuse Tratament poziie vertical a copilului n timpul alimentaiei i 30 de min. dup (inut n hamac) poziie pe burt cnd doarme cu capul ridicat cu 30 tratament medicamentos (Prepulsid, Gaviscon, Ranitidin)
-

100

5. Diareea postprandial
-

este un deficit funcional de lactaz scaune, explozive, spumoase, apoase n timpul alimentaie eritem fesier

Semne
-

Cauze
-

absorbie incomplet a lactozei golirea incomplet a snului, neprimirea laptelui gras, a laptelui din urm (grsimea ncetinete evacuarea stomacului i reduce cantitatea de lactoz ajuns n intestin) Tratament
-

nu se administreaz calciu carbonic se ncurajeaz golirea primului sn i apoi oferirea celui de al doilea

101

ALPTAREA N SITUAII PARTICULARE

I. Alptarea Prematurului

1. Avantajele laptelui uman pentru prematuri

-

numai lapele mamei care a nscut prematur este adecvat prematurului. conine mai multe proteine, grsimi, natriu, fier, clor i alte elemente nutriionale i mai puin lactoz dect laptele mamelor care au nscut la termen (unele diferene ncep s dispar la 1 lun altele sunt evidente pn la 6 luni). coninutul mai ridicat de taurin ajut la absorbia vit.D, iar coninutul de antioxidante mai mare previne tulburrile n dezvoltarea plmnilr i a nervului optic. conine nivele mai ridicate de factori antiinfecio i stimuleaz dezvoltarea sistemului imun propriu la copil. proteinele sunt mai uor digerabile i mai adecvate nevoilor copilului. enzimele din lapte (lipaza) ajut la digerarea mai eficient a grsimilor din lapte, care sunt o surs important de energie pentru prematurul n cretere. hormonii, enzimele i factorii de cretere din lapte ajut la maturarea sistemului digestiv, imun i nervos. scade riscul entercolitei ulceronecrotice i a retinopatiei. stimuleaz dezvoltarea trunchiului cerebral scznd riscul de apnee. este asociat cu o dezvoltare vizual i cu un coeficient de inteligen mai ridicat mai trziu n copilrie. este important pentru dezvoltarea psihic ntrind ataamentul mam copil.

2. Dezavantajele laptelui uman pentru prematuri

-

e asociat cu o cretere n greutate mai lent, nu acoper nevoile calorice crescute mai ales la prematurii cu greutate foarte mic (nu este clar dac creterea mai lent este un dezavantaj pe termen lung). riscul dezvoltrii rahitismului prin coninut sczut de minerale (mai ales fosfor).

102

De aceea unii clinicieni recomand: adaos de fortifiani laptelui de mam la prematurii cu greutate foarte mic, care aduc un surplus de proteine i minerale dar altereaz flora intestinal i cresc riscul enterocolitei ulceronecrotice i datorit proteinelor din lapele de vac cresc incidena alergiei i a diabetului zaharat n viaa de mai trziu (riscul e mai sczut ca pentru preparatele de lapte praf). creterea caloriilor prin folosirea laptelui gras, cel din urm, sftuind mama s se mulg mai mult timp pn golete snul. adaos de fosfor . 3. Alptarea prematurului n spital Necesit o atenie special din partea cadrelor medicale.

a. Prematurii cu greutate mic

-

la nceput primesc nutriie parenteral. dup stabilirea toleranei digestive, sunt alimentai cu lapte de mam prin gavaj. De aceea trebuie ncurajat mama s se mulg ct mai repede (la 1 -2 zile) dup natere pentru a stimula secreia lactat (colostrul se poate congela la 18 grade pentru a-i administra la primul gavaj) . Mama trebuie s se mulg frecvent (la 2 -3 ore), cel puin de 6 x/zi (i peste noapte) cu mna sau cu pompa 20 30 min. n fiecare zi ncercnd s scoat cu 10g mai mult lapte la fiecare mas sau se mulge din ambii sni o dat pentru a crete secreia lactat ( mulsul lng poza copilului sau lng copil crete reflexul de ejecie). metoda Mama Kangureste prima ncercare de punere la sn. A aprut n Columbia n anii `70 ca o alternativ la ngrijirea n incubator. Const n purtarea prematurului la pieptul mamei 24 din 24 ore.

A fost adoptat n Europa i America de Nord (poziia kangur) pentru a facilita contactul cutanat (pe perioade mai scurte) al prematurului ngrijit pe terapia intensiv, cu prinii.
103

Prematurul cu starea general stabilizat (chiar i cei ngrijii pe ventilator) este pus pe pieptul mamei, cu capul n dreptul snului; mama i exprim cteva picturi de lapte n gura copilului i ntre timp asistenta l alimenteaz prin gavaj sau la prematurii mai mari prin linia suplimentar cu seringa..

Avantajele metodeiMama Kangur: echilibrare cardio respiratorie. reglare termic mai bun. mai puin iritabili, dorm mai bine. stimuleaz producerea de anticorpi proprii similar cu funcionarea sistemului imun enteromamar de la copiii la termen. stimulare senzorial timpurie. cretere mai rapid n greutate. crete secreia lactat a mamei. echilibru emoional. - dup ce mai crete n greutate se ncepe alptarea efectiv.

a. Prematurii cu greutate mai mare

- pot s fie pui la sn dup 2 ore dup natere pentru a face cunotiin cu mama. - nainte de iniierea alptrii trebuie evaluat coordonarea supt- deglutiie- respiraie n cazul prematurilor sub 36 sptmni; abilitatea de coordonare ca i suptul nutritiv apare la 32 34 sptmni de gestaie (dup unele studii i sub 1500g).
104

unii clinicieni consider c nainte de a pune prematurul la sn el trebuie s sug bine din tetin; ultimele studii dovedesc c muli copii pot s sug din sn cu zile sau sptmni nainte de a suge din biberon; alptarea e mai puin stresant dect alimentaia cu biberonul, deglutiia i respiraia sunt mai uor de coordonat la sn, au un control mai bun asupra curgerii laptelui, fluctuaiile sauraiei n oxigen sunt mai mici, temperatura cutanat crete; de aceea muli recomand trecerea de la gavaj la alimentaia la sn. - prematurul trebuie monitorizat la primele supturi de personalul medical, pentru a sesiza eventuale semne de suferin. - trebuie asigurat confortul termic adecvat prematurului (cldur n salon, capul acoperit). - trebuie explicat mamei c, muli copii au nevoie de timp s nvee s sug eficient, au nevoie de mult rbdare i calm; cum cresc alptarea va deveni mai uoar. - la nceput sug puin; mama trebuie s se mulg dup supt; se monitorizeaz cantitatea de lapte supt prin proba cntarului (se recomand cntar electronic) i se completeaz suptul cu lapte muls. - unii clinicieni nu recomand suplimentarea suptului cu biberonul (copilul folosete energie i calorii pentru a fi hrnit de 2 ori); este mai eficient suptul mai frecvent, n doze mici, suplimentat cu cana, cu degetul (finger feed), cu seringa, prin "linie suplimentar de supt sau gavaj; unii (dr. Paula Meier) recomand suplimentare numai dup un interval de 4 ore, petrecut cu mama; alte studii au dovedit c prematurul e mai puin sensibil la cofuzia tetin sn i completarea se poate adminstra prin biberon; folosirea mamelonului artificial, dei este bine de evitat, uneori ajut la trecerea de la tetin la sn, cu condiia s nu fie folosit mai mult de 2 3 sptmni.
-

alimentare cu cana

linie suplimentar de supt

- prematurii obosesc repede i este bine s sug numai dintr-un sn iar dac nu-l golesc mama e bine s se mulg parial din sn nainte de alptat (copilul la supt s ia lapele gras, din urm). - este bine s se pun la sn dac deja funcioneaz reflexul de ejecie al laptelui, atunci suptul va fi mai uor, va consuma mai puin energie; deorece suge slab poate s nu declaneze reflexul de ejecie sau asta s ntrzie i atunci mama prin masajul snului n timpul alptrii ajut 105

coborrea laptelui sau prin mulsul snului cu cteva min. nainte de alptat.; sau se folosete "linie suplimentar de supt", care mbuntete abilitatea de supt. - dac mamelonul este prea mare fa de gura prematurului, mama trebuie s in mamelonul strngndu-l dup areol (policele i degetul arttor sau primele 2 degete trebuie s fie paralel cu nasul copilului sau cu brbia); snul trebuie s fie moale pentru a putea fi strns i mama s in copilul ct mai aproape de ea, cu tot corpul ntors spre ea nu numai cu faa;

spatele, umerii i capul prematurului trebuie susinute n timpul suptului, de accea poziia pe sub bra sau transvers, sunt recomandate i poziia Dancer hand.
-

poziie sub bra

poziie transversal

Ataarea n poziia Dancer hand

106

Poziia Dancer (policele i indexul mamei formeaz un u n jurul brbiei copilului, iar restul degetelor susin snul) - dac la nceput prematurul suge la sn numai 1 2x/zi restul alimentaiei fiind administrat prin gavaj, biberon sau can, nainte de externare se recomand rooming-in pentru 1 2 zile i alptare la cerere. 4. Alptarea prematurului acas Trebuie instruit mama s tie c: - trebuie alptat des, de7-8 x la nceput (unii sug la 45 min 1 or), trebuie s-l trezeasc dac doarme la 2 -2 i jumtate de or (l poate trezi dac-l schimb, i freac tlpile i spatele n timpul somnului rem) i noaptea, la 3 - 3 jumtate de or. - dac adoarme repede la sn i nu golete snul i se trezete repede (1/2- 1 or), mama trebuie s-i dea din acela sn, ca s-l goleasc (s ia i laptele gras, din urm) sau se mulge i laptele muls i d la suptul urmtor prin "linia suplimentar" (tub lipit de mamelon) sau cu seringa sau cu cana. - dac prematurul continu s sug slab mama trebuie s se mulg mai des (lactaia scade) i trebuie folosit linia suplimentar de supt, apoi dac suptul devine mai viguros, se scade cantitatea de lapte administrat n completare. - dac la externare alptarea trebuie completat ocazional cu preparate de lapte praf mama trebuie instruit cum se prepar formula i cum se administreaz i trebuie ncurajat s treac la alptare exclusiv, prin alptare sau muls frecvent i scderea gradat a completrii. Nu se sugereaz mamei s-i dea numai lapte praf!!!

II Alptarea copilului bolnav

- trebuie alptat mai frecvent, mese scurte. - dac nu poate s sug sau refuz snul, mama se mulge i laptele se administreaz cu cnia sau seringa. - dac este internat mama s poat s stea cu el s-l poat alpta. Este contraindicat alptarea dac copilul este bolnav de galactozemie sau fenilcetonurie.
107

III. Alptarea n cazul mamei bolnave

- dac are febr s bea ct mai multe lichide. - dac nu se simte bine trebuie ajutat s colecteze laptele i se alimenteaz copilul cu cnia sau seringa. - dac sufer de boal psihic s gsii o persoan care poate ngrijii mama i copilul. - cnd se nsntoete trebuie ajutat s reia alptarea.

Contraindicaiile alptrii n cazul mamei bolnave

nbolnvirile mamei rar sunt indicaie de interdicie pentru alptare dei acest lucru se ntmpl destul de des. Unii se tem c copilul poate fi infectat prin lapte, alii de efectele secundare ale medicamentelor indicate n boala mamei. Contraindicaii absolute:

infecie cu HIV (dup congelare sau pastorizare se poate administra copilului). infecie cu virus leucemiant uman cu celule t chemoterapia. terapie imunosupresiv. hiperlipoproteniemie

Contraindicaii relative: starea general grav a mamei. hepatit C dac nu se asociaz cu HIV. infecie cu virus citomegalic (la prematuri numai sub form pastorizat se poate administra laptele). herpes simplex , se contraindic numai dac leziunea este pe sn. varicel, dac erupia apare la mam nainte de 5 zile de la natere. hepatita B se poate alpta numai dac nou-nscutul primete vaccin cu component activ i pasiv.

Medicaia mamei
Medicamente contraindicate n alptare : Medicamente anticancer (antimetabolice); Substane radioactive (temporar) Se continu alptarea : Medicamente psihiatrice i anticonvulsivante selecionate (vezi lista medicamentelor la sfritul cursului). Cloramfenicol, tetracicline, metronidazol, chinolone (expl ciprofloxacin)
108

- posibil efecte secundare, se monitorizeaz copilul pentru somnolen - se folosesc medicamente alternative

Sulfonamide, dapsone, sulfamethoxazole+trimethoprim (cotrimoxazole) sulfadoxine+pyrimethamine (fansidar) Estrogeni, incluznd contraceptive cu estrogeni, diuretice thiazidice, ergometrin Medicamentele cele mai uzuale: analgezice i antipiretice: cure scurte cu paracetamol, acid acetilsalicilic, ibuprofen; doze ocazionale de morfin i pethidin. antibiotice: ampicilin, amoxicilin, cloxacilin i alte peniciline,eritromicin; medicamente antituberculoz , anti-leproase antimalarice (exceptnd mefloquine, Fansidar), anthelmintice, antifungice. bronhodilatatoare (expl. salbutamol), corticosteroide, antihistaminice, antiacide, medicamente anti- diabet, cele mai multe antihipertensive, digoxin, suplimente nutriionale de iod, fier, vitamine. dup Breastfeeding and Mothers Medication (Adaptat din Breastfeeding counselling: A training course, WHO/CDR/93.3-6)

- se monitorizeaz copilul pentru icter se folosesc medicamente alternative (pot inhiba lactaia) - sigure n doze uzuale se monitorizeaz copilul

IV. Alptarea gemenilor

- alptarea gemenilor este la fel de normal ca i alptarea unui singur copil, snii fiind n stare s produc suficient lapte pentru 2 copii. - mama necesit calorii mai multe (3000cal./zi), mai multe lichide, vitamine i mai mult odihn ca cele cu un singur copil; necesit ajutor n ngrijirea copiilor n primele sptmni fiind n stare doar s -i alpteze copii i s se ngrijeasc. - trebuie alptat la cerere (la 1 - 2 ore la nceput) sau pentru a economisi timp mama poate s-l trezeasc pe geamnul care doarme ca mama s aib timp s se odihneasc ntre supturi. - biberonul suplimentar s se evite n primele 6 sptmn (pentru sabilizarea produciei de lapte)i i dup aceea s nu fie prea frecvent pentru c duce la dificulti de supt, la canale obstruate i infecie dac snul nu este golit; se poate colecta laptele din snul la care nu suge copilul n timp ce cellalt suge la cellalt sn, ntr-un recipient curat; - este important ataarea corect a copiilor la sn pentru evitarea ragadelor. - se recomand "alptarea simultan" cel puin o dat pe zi alternnd cu "alptarea individual". Alptarea simultan - mamele o prefer pentru c economisete timp, crete rapid producia de lapte (simultan sunt golii ambii sni) - este mai puin comod pentru prematuri, care prezint hipotonia cefei - se pune la sn mai nti copilul care suge mai puin viguros apoi i cel viguros - timpul de supt poate s fie diferit dei sunt alptai de odat, unul s sug mai repede altul mai ncet (30 de min. sau mai mult)
109

- se recomand schimbarea poziiilor de alptat Poziii de alptare simultan

poziia V frontal

poziia paralel

poziia sub bra dubl Alptare individual - unele mame simt c trebuie s petreac mai mult timp separat cu fiecare geamn pentru a se ataa de el.

Se recomand schimbarea snului pentru fiecare geamn (s nu aib fiecare numai un sn), n primele sptmni (mai ales dac unul suge mai viguros) ceea ce asigur golirea uniform a snilor (previne angorjarea snului unde copilul suge mai lene) i asigur stimulare vizual egal (partea dreapt i stng a mamei) pentru fiecare geamn!!!

110

NRCAREA

Se las s se produc de la sine, cnd vrea copilul sau mai repede cnd mama din anumite motive vrea.
-

trebuie s se desfoare progresiv n jurul vrstei de 1 sau 2 ani. Diversificarea nceput n jurul vrstei de 6 luni duce la scderea progresiv a secreiei lactate a mamei.

nrcarea precoce
-

determin un traumatism psiho-afectiv la copil responsabil de tulburrile de comportament de mai trziu.

nrcarea brusc
-

provoac un oc emoional la copil i mam (mama poate alpta chiar dac este gravid). provoac angorjarea snilor la mam.

111

DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI

Definiie: Este procesul de tranziie gradat de la alimentaia lactat la alimentaia familiei, caracterizat de ntroducerea altor lichide i alimente solide (alimente complementare) pe lng laptele de mam atunci cnd laptele de mam singur nu mai acoper necesitile nutriionale ale sugarului. n mai 2001, Adunarea General OMS adopt rezoluia care prevede recomandarea ca diversificarea alimentaiei sugarilor s nceap dup 6 luni pe lng continuarea alptrii pn la 2 ani si dupa. Perioada diversificrii este o perioad dificil cu risc crescut pentru malnutriie sau obezitate. Cunotiinele inadecvate ceea ce privete diversificarea sunt mai periculoase chiar dect lipsa hranei. Startegia global OMS recomand pentru o diversificare corect s se ia n considerare urmtorele: 1. Alptare nceput n primele 2 ore dup natere i exclusiv pn la 6 luni. 2. Continuarea alptrii frecvente, la cerere pn la 2 ani si dupa. 3. Metoda corespunztoare de administrare a alimentelor complementare. 4. Prepararea i pstrarea corespunztoare a alimentelor complementare. 5. Cantitatea necesar de aliment complementar. 6. Consistena alimentelor. 7. Frecvena meselor i coninutul energetic. 8. Valoarea nutritiv a alimentelor complementare. 9. Suplimentare de vitamine pentru sugar i mam dac e necesar. 10. Alimentaia n cursul i dup mbolnvire.

1. Alptare exclusiv 6 luni a sugarilor sntoi nscui la termen

-

valoarea nutritiv a laptelui uman este satisfctoare pentru aceast periad. confer beneficii pentru copil (apr de infecii gastro - intestinale, copiii au o dezvoltare motorie mai bun) confer beneficii pentru mame (prelungete perioada de protecie natural mpotriva unei noi sarcini, topete grsimile acumulate n sarcin). este nesesar doar suplimentarea cu vit.D. n cazul copiilor nscui cu greutate mic sau a copiilor ale cror mame au fost anemice nainte de natere este necesar suplimentarea cu fier (administrat oral n picturi).

112

n cazul mamelor cu diet deficitar se recomand mbogirea dietei sau supliment de vitamine administrate mamei, nici ntr-un caz nu se recomnad diversificarea precoce a copilului.

Diversificarea precoce
-

diversificarea alimentaiei sub 4 luni, practicat n ultimele decenii ale secolului trecut a condus la dezvoltarea unor patologii de suprasolicitare a funciilor digestive, nepregtite pentru alimentele nou ntroduse.

Dezavantaje: - funcii digestive nepregtite (sub 4 -6 luni) pentru prelucrarea alimentelor solide (concentraie sczut de chimiotripsin, carboxipeptodaz, amilaza pancreatic duce la digestia incomplet a proteinelor i amidonului). - funcie renal insuficient (sub 4-6 luni) pentru cantitatea crescut de minerale coninut de alimentele solide - valoare nutriional sczut a proteinelor din cereale i vegetale fa de lapte - cantitile mari de hidrocarbonate i densitatea caloric mare a finoaselor favorizeaz hiperplazia adipocitelor i a obezitii - finoasele scad biodisponibilitatea unor principii nutritive chelai de fitai (calciu, zinc) iar glutenul nainte de 6 luni predispune la enteropatie glutemic. - nlocuirea unor mese de lapte cu fructe i legume scade cantitatea de lipide i favorizeaz diareea cronic nespecific iar coninutul crescut de nitrii (spanac i legume rdcinoase) determin methemoglobinemie sub 4 luni. - laptele matern poate fi contaminat n intestinul subire a sugarului cu substane provenite din alimentele solide care mpiedic aciunea lactoferinei i reduc absorbia fierului sau altor substane din laptele uman prin antagonism fizic - excesul de lipide favorizeaz steatoreea (insuficiena lipazei pancreatice i a srurilor biliare). - absorbia unor molecule proteice heterogene datorit permeabilitii crescute a mucoasei intestinale sub 4 - 6 luni duce la producerea de precipitine i reacii de sensibilizare a mucoasei intestinale responsabil de tulburririle digestive secundare i manifestrile alergice n copilrie - sinteza de Ig A n concentraii suficiente pentru a mpiedica traversarea mucoasei digestive de proteinele sensibilizante se produce n jurul vrstei de 7 luni!!! - senzaia de saietate produse de alimentele solide favorizeaz spaierea meselor i creterea cantitii de alimente la o mas favoriznd obezitatea prin stimularea sintezei colesterolului i a hiperlipidogenezei adaptative.

2. Diversificarea alimentaiei dup 6 luni cu meninerea alptrii pn la 2 ani

Avantajele continurii alptrii frecvente, la cerere pn la 2 ani reduce riscul infeciilor acute (dup 6 luni, cnd ncepe diversificarea i secreia lactat este n scdere, crete iar nivelul de anticorpi i rmne la un nivel ridicat pn la terminarea alptrii, la 2 ani este dezvoltat sistemul imunitar al copilului i copilul se poate nrca ). reduce riscul bolilor cronice infantile. reduce riscul obezitii. crete dezvoltarea cognitiv (prin coninutul de acizi grai eseniali).

113

mpiedic deshidratarea n caz de boal i asigur necesarul nutritiv n perioada de convalescen. Laptele de mam continu s aib o contribuie nutritiv important i dup primul an de via (asigur 35 % - 40% din necesarul energetic; 550g/zi)!!!
-

Avantajele diversificrii - favorizeaz dezvoltarea structurilor orale. - stimuleaz vorbirea timpurie. - dezvoltarea gustului. - aportul caloric mai bogat asigur un somn mai linitit noaptea i cretere ponderal rapid. - alimentele bogate n fier (carne, glbenu de ou, cereale) scade incidena anemiei hipocrome. Avantajele diversificrii dup 6 luni dup 6 luni riscul trecerii substanelor prin intestin care provoac alergie scade! dup 6 luni sugarul este capabil s ad, duce mna la gur, i ine capul, urmrete linguria cu privirea, deschide gura cnd se apropie mncarea, i retrage buza de
jos cnd se scoate linguria, pstreaz mncarea n gur i o plimb din fa n spate pentru a o nghiii.

UNII NUTRIIONITI CONSIDER C DIVERSIFICAREA NU ESTE JUSTIFICAT PN LA 9 - 12 LUNI, LAPTELE DE MAM CONINND PRINCIPII NUTRITIVE SUFICIENTE PENTRU A ASIGURA O CRETERE NORMAL (Lewis Barness) Nu se ntmpl nimic dac copilul refuz diversificarea pn la 8 luni, dac suge bine! Indiferent de ritmul diversificrii baza rmne tot suptul la sn pn la 12 luni.

3. Metoda corespunztoare de administrare a alimentelor complementare

a. Administrarea alimentelor trebuie s in seama de particularitile de apetit i de saietate ale copilului. I se d de mncare cnd i e foame. b. Trebuie fcut cu mult rbdare, ncet prin ncurajarea verbal a copilului s mnnce. se ncurajeaz autoalimentarea mai nti cu alimente inute n mn (biscuii)pe la 7 - 8 luni, cu cana (i ine singur cana la 9 luni) i cu linguria (ncearc s mnnce singur la 10 luni) .

trebuie lsat s exploreze alimentele cu privirea, cu mna i dac se murdrete i nu trebuie certat dac se mnjete pe haine.
-

114

nu se recomand forarea copilului s consume ntreaga porie (predispune la anorexia de opoziie). c. Alimentul nou trebuie propus nu impus; dac refuz alimentul facem pauz 2-3 sptmni cu alimentul respectiv i ncepem alt aliment; dac refuz mai multe alimente se recomand combinaia de consisten i gusturi diferite i experimentarea mai multor metode de ncurajare. d. Minimalizarea distragerii ateniei n timpul mesei dac copilul i pierde repede interesul pentru mncare. e. Alimentaia complementar optim depinde nu numai cu ce este alimentat copilul dar i cum, unde, cnd i de ctre cine. Trebuie nutrit de o persoan cu care copilul are legturi emoionale, care s-i vorbeasc, s stabileasc "contact ochi ochi" cu el,masa s fie un "moment de dragoste" consumat ntr-o atmosfer de siguran.
-

4. Prepararea i pstrarea corespunztoare ale alimentelor complementare

-

prepararea igienic a alimentelor. igiena minilor celui care d de mncare copilului i a copilului. servirea alimentelor imediat dup preparare sau pstrare adecvat. folosirea vaselor i veselelor curate pentru preparaea i administrarea alimentelor. NU SE FOLOSESC BIBERONUL I TETINELE!!! ( mai greu se ntrein curat fiind ci de transmitere pentru ageni patogeni) dac refuz linguria se amestec lapte muls cu fructele (suc) i i dm s bea din pahar sau can.

5. Cantitatea de aliment complementar necesar

- fiecare aliment nou trebuie introdus singur i treptat, n cantiti mici, crescnde (cte una apoi 2 -3 lingurie suplimentate zilnic) pe lng supturi frecvente pn se nlocuiete de tot o mas de lapte. ntre dou alimente nou introduse trebuie s fie o distan de 5- 7 zile. ntroducerea alimentului nou se face numai dac copilul este sntos! Se obsearv reacia copilului la alimentul nou ntrodus (vrsturi, agitaie, eczem) i dac apar simptoame se oprete ntroducerea alimentului, se ateapt o sptmn i se ntroduce alt aliment. Alimentul respectiv se ncearc mai trziu. - alimentul nou se d nainte de supt, dac este un copil linitit sau dac este lacom, se d dup supt (o linguti apoi 2, 3 i dac i place i mai mult); dac ajunge la 50 g de aliment i la cel lacom se poate da nainte de supt; - n 3-4 sptmni (4-5 sptmni) nlocuim o mas de lapte; - nu se recomand generalizarea unui aliment care este primit cu plcere la fiecare mas. Cantitatea alimentelor complementare necesare la sugarii alptai la sn : - 137 - 187g/zi ( 130 - 200 kcal/zi ) la 6 - 8 luni
115

- 206 - 281g/zi (300 - 310 kcal/zi) la 9 - 11 luni - 378 - 515g/zi ( 550 - 580 kcal/zi) la 12 - 23 luni

6.Consistena alimentelor complementare

Administrarea alimentelor de consisten inadecvat posibilitilor de mestecare a copilului duce la scderea cantitii de aliment consumat sau prelungirea prea mult a mesei soldat cu compromiterea ei. Consistena alimentelor se crete treptat, odat cu creterea n vrst a copilului, adaptat la necesitile i abilitile copilui: - la nceput se ntroduc alimentele lichide (sucurile, supa strecurat, cereale cu lapte) apoi piureurile, apoi alimentele zdrobite (bucele mai mari) ntre 7 - 9 luni i alimente care se pot ine n mn (biscuii, pine). - la prepararea piureurilor se poate folosi lapte de mam (la cartofi, legume, cereale) sau lapte praf umanizat dar nu lapte de vac sau de alimentar !! - la 12 luni majoritatea copiilor consum alimente solide (de evitat alimentele cu care se poate neca: nuci, alune) din alimentaia familiei (multe alimente fiind nc oferite semisolide).

7. Frecvena meselor i coninutul energetic

Se crete frecvena meselor cu alimente complementare o dat cu creterea copilului.Numrul meselor depinde de coninutul energetic i cantitatea alimentelor consumate la o mas. Se recomand: - 2 - 3x/zi la 6 - 8 luni - 3 - 4x/zi + 1-2 gustri (o bucic de fruct sau pine uns) la 9 - 11 luni i 22 - 23 de luni Frecvena mai mare a meselor dect este necesar duce la nlocuirea excesiv a laptelui de mam. Dac coninutul energetic sau cantitatea de aliment consumat e mai mic sau copilul nu mai suge, se crete numrul meselor.

8. Valoarea nutritiv al alimentelor complementare

Se indic folosirea de alimente variate pentru a asigura necesitatea nutriional a copilului. Laptele de mam are o contribuie substanial la asigurarea nevoilor nutriionale ale sugarilor ntre 6 - 24 luni (mai ales n privina proteinelor, unele vitamine i lipidelor) - carne, pete, ou sau brnzeturi trebuie consumate zilnic. - dieta vegetarian nu satisface nevoile nutritive la aceast vrst numai folosind produse fortifiante. - fructe i legume bogate n vit. A trebuie consumate zilnic - alimentele trebuie s aib coninut adecvat de lipide (30 45% din coninutul energetic total), nici prea puin (duce la malnutriie) nici prea mult (duce la obezitate). Laptele de mam este o surs mai important de lipide dect cele mai multe alimentele complementare. - se evit ceaiul, cafeaua (interfereaz absorbia fierului), sucurile zaharate i acidulate (valoare nutritiv sczut). - se limiteaz administrarea de sucuri de fructe (240ml/zi) pentru c reduc apetitul i consumul unor alimente mai nutritive i provoac accelerarea tranzitului.
116

9. Administrarea de supliment de vitamine i minerale (sub form de medicamente) sau produse fortifiate
Este necesar: - suplimentarea zilnic cu vit. D - suplimentare cu fier al copiilor nscui cu greutate mic i a copiilor a cror mame au fost anemice nainte de natere. - suplimentarea cu vitamine - minerale mai ales n cazul dietelor vegetariene (supliment de fier, zinc i calciu). - mamele subnutrite necesit suplimentare cu vitamine - minerale n timpul lactaiei dar i n timpul sarcinii.

10. Alimentaia n cursul i dup mbolnvire

- se crete cantitatea de lichide. - se alpteaz mai frecvent (copii bolnavi prefer numai s sug). - se recomnd administrarea de alimente preferate, apetisante, moi. - dup boal se recomand mese mai frecvente i se ncurajeaz copilul s mnnce mai mult (necesarul nutriional este crescut!). OMS recomand implementarea acestei strategii generale n toate statele membre ale ONU n funcie de condiiile naionale. S-au formulat 10 pai care trebuie urmai de unitile medicale n vederea unei diversificri corecte. (anexa 8). Recomandri pentru o diversificare optim
- alegerea primului aliment solid se indivizualizeaz n funcie de particularitile de dezvoltare ale copilului (cei cu curb ponderal bun se ncepe cu fructe i legume , la cei cu cretere ponderal lent cu cereale) - NU SE ADAUG ZAHR SAU SARE ALIMENTELOR PN LA 1 AN! - NU SE ADMINISTREAZ COPIILOR SUCURI DE FRUCTE SAU LEGUME DE LA VRSTA DE 6 SPTMNI !!! - FINA DE GRU, GRIUL SE INTRODUC NUMAI DUP 6 LUNI, GLBENUUL DE OU NUMAI DUP 8 LUNI IAR LAPTELE DE VAC (sau de alimentar) NUMAI DUP 1 AN

- fructele, primul se introduc sucul de mere sau de morcovi, nu de portocale. CITRICELE SE INTRODUC NUMAI DUP 8 LUNI, fiind alergizante!! Se ncepe cu 1-2 lingurie sau diluat cu ap fiart sau lapte de mam ajungnd la 6 lingurie (30 ml), apoi pn la 60 ml. Dup 7 luni se poate nlocui o mas de lapte cu o mas de fructe; la nceput se poate administra sub form coapt ( mere coapte, piersici sau banane) apoi sub form de piure. Mai trziu va constitui supliment la masa de amiaz. - legumele (morcovi, cartofi, fasole verde, dovlecel, salat, roii) se pot folosi dup 6 luni sub form de supe i apoi piure; spanacul i prazul sub form de piure are efect laxativ. -uleiul vegetal se introduce dup 6 - 7 luni, 2 - 3 g la 100 g de sup; untul dup 6 luni, 5g n piureul de legume apoi 15g / zi la vrsta de 1 an; smntna proaspt se ntroduce dup 8 luni, 15 - 25 g n sup sau piure, pasteurizat se administreaz cu mmligu.
117

- cerealele se introduc de la 6 luni, sub forma de fin de orez sau orez pasat (orezul nepasat dup 8 luni); la nceput nu mai un cereal; biscuiii, griul, pinea, paste finoase, fina de gru (pentru ngroarea supelor) dup 7 - 8 luni. - brnza de vac cu orez pasat sau piure de legume se poate da dup 7 luni, cu paste finoase, sub form de budinc sau papanai fieri dup 8 - 9 luni, telemea de vac dup 8 - 9 luni. - carnea de pui, viel se poate da dup 6 luni, petele alb de la 8 luni, n supa de legume apoi n piure de legume, se crete treptat pn la 30g/zi, apoi la 1 an 50g/zi; perioare se dau dup 9 - 10 luni, unca presat de la 9 - 10 luni, carnea de porc i de oaie de la 2 ani. - glbenuul de ou se d dup 8 luni, n ziua cnd nu se d carne (nu mai mult de 3 glbenuuri/sptmn) la nceput 1/4 de glbenu fiert tare, n piure sau sub n budinci i sufleuri; albuul de ou se d doar dup 1 an; - apa fiart i rcit sau apa plat se d dup mesele bogate n proteine sau electrolii. Alptarea se continu i dup 1 an (1-2x/zi), se las s se produc nrcarea cnd vrea copilul!!!

DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI LA COPILUL ALERGIC

- copiii din familiile cu istoric alergic sunt predispui la alergie; pot face eczeme, seboree ale pielii proase a capului datorit alimentaiei mamei cu alimente alergizante (mama trebuie s le evite) sau la introducerea alimentelor solide; Recomandri: - alptare exclusiv 6 luni (fr ceai, lapte praf) i continuarea alptrii i dup 1 an pe lng introducerea prudent a alimentelor solide. - dup 6 luni alimentele noi se introduc treptat, n cantiti mici (ct o linguri n plus zilnic), ntotdeauna numai un aliment o dat cu o pauz de 1 chiar 2 sptmn ntre 2 alimente nou introduse; - se urmresc apariia unor reacii la introducerea alimentului: agitaie, vrsturi sau regurgitri, eczem, scaune modificate, cu mucus. La apariia acestor simptome se oprete administrarea alimentului i dup o sptmn se introduce alt aliment. - se evit administrarea alimentelor alergizante (s nu consume nici mama): lapte de vac, ou, fin, cereale, roii, ciocolat, pete, citrice, nuci. Exemple: Fructe: Numai de la 6 luni!! sub form de compot (pere, mere) apoi banane piure (banane coapte n cuptor). Fructele cu smburi mici se ntroduc dup 12 luni, CITRICELE, strugurii numai dup 18 luni. Cereale: De la 6 luni se introduce cte un cereal, nu amestec. Se ncepe cu orez, secar sau ovz. Fina de gru se introduce numai dup 9 luni. Legumele: De la 6 luni la nceput morcovi, cartofi, conopid, broccoli,nap. Spanacul i fasolea dup 8 luni, roiile i porumbul numai dup 18 luni. NU MIERE DE ALBINE SAU POLEN!!! Ou : numai de la 12 luni !!! Se ncepe cu 1/4 de linguri de glbenu fiert tare, 3x/sptmn cel mult. Apoi se crete cu 1/2 linguri de fiecare dat, pn cnd copilul poate mnca un glbenu ntreg fr simptoame. Dup ce s-a obijnuit cu glbenuul se dau cantiti mici de albu de ou, crescnd treptat. Lapte: Lapte de mam cel puin pn la 12 luni sau mai mult. Dac este nevoie de lapte pentru prepararea alimentelor solide se folosete lapte de mam sau lapte praf cu hidrolizate de proteine (Nutramigen, Alfare). Nu se d lapte de vac. Sucuri de fructe : Diluate sau ap de la 6 - 9 luni, oferite n can. Carne: De la 6 - 9 luni. Miel, viel apoi mnzat i pui.
118

Pete: Nu se d sub 12 luni. Se ncepe cu tuna n conserv sau somon sau pete proaspt cu carne alb. Ciocolat, nuci numai dup 12 luni, mai ales arahide. Alergia alimentar dispare la vrsta de 4 ani, cnd se pot introduce n timp de 3-6 luni alimentele care i-au provocat alergie. Alte recomandri pentru copiii din familii alergice: - se evit spunul, amponul, lna i materialele sintetice dure, cosmeticale frumos mirositoare.

119

PRINCIPII DE CONSILIERE
Consilierea este modul de a lucra cu oamenii prin care nelegem ce simt ei i i ajutm s se decid cum s acioneze. Este important: - sprijinului personal - cadrul medical trebuie s fie o persoan drgu - nu critic, ofer ajutor practic - i explic mamei ce este normal - o ncurajeaz - o felicit pentru ce face bine - rspunde la ntrebri fr a da verdicte - asigur confidenialitatea discuiei - nu se substituie mamei - este un bun asculttor

I. METODE
1. ASCULTAREA ACTIV
a. Observarea mamelor care alpteaz i a sugarilor lor - aspectul general (vrsta, statusul nutriional,mbrcmintea, sprijinul acordat de familie) - expresia mamei - observarea unui supt - poziia i reacia sugarului fa de alptare - evaluarea cunotiinelor mamei - factori generali (poziia socio- economic, situaia familiar, locuina) b. Comunicare non - verbal ncurajeaz mama s -i expun problemele. - crearea unei atmosfere degajate - aezare la acela nivel cu mama - contact vizual (zmbet, atenie) - acordarea de timp suficient - apropiere fizic

2. COMUNICARE VERBAL
- ntrebri deshise, puse cu delicatee ( luarea unei anamneze) - rspunsuri i gesturi care arat interes - rspunsuri care reflect afirmaiile mamei - asigurarea confidenialitii discuiei
120

- folosirea unui limbaj simplu

3. EMPATIA
- transpunere n situaia mamei - evitarea verdictelor - atitudine cald

4. CREAREA NCREDERII I SPRIJINUL

- acceptarea spuselor mamei - laud pentru lucrurile fcute corect - informaii relevante - oferirea de ajutor practic mamei - ajutarea mamei s ia cea mai potrivit decizie pentru situaia ei - ncurajarea mamei s urmeze sfaturile date (1 - 2 sugestii i nu sub form de comand)

5. PROGRAMAREA URMTOAREI CONSULTAII

II. Consilierea prenatal

Cadrele medicale care urmresc gravida nainte de natere sunt responsabile pentru: 1) discuia cu femeia gravid cum s aib grij de ea (igiena sarcinii) 2) pregtirea psihologic a femeii pentru natere (coala mamei) 3) cunoaterea nou-nscutului ca aspect fizic i psihic, fenomene fiziologice 4) pregtirea psihologic pentru alptare 5) discuia cu tatl pentru a-l implica n ngrijirea copilului 6) ngrijirea luzei

III. Consilierea postnatal

Cadrele medicale trebuie s cunoasc condiiile familiale (dac are mama ajutor) i personalitatea mamei (dac are ncredere n ea) i s acorde timp suficient pentru a o asculta. Niciodat s nu-i impunei mamei nite reguli ci s-i spunei c ar fi mai bine s fac aa cum i spunei

121

ANAMNEZA N ALIMENTAIA NATURAL

1. Alimentaia actual a copilului Alptri : - ct de des ziua noaptea - durata alptrii - intervalul cel mai lung ntre mese - un sn sau ambii Complemente: suseta da/nu - ce (i apa) - cnd s-a dat prima oar - ct timp - cum s-au dat 2.Sntatea i comportamentul copilului - greutatea la natere greutatea actual ct a crescut - vrsta gestaional (prematur) - geamn - eliminarea urinei (des/rar - normal 6x) - scaune (moale, glbui/maro; sau tare sau verde; frecvena) - comportament referitor la alimentaie (apetit, voma) - comportament legat de somn - boli anomali 3. Sarcina, naterea, primele alimentaii - ngrijirea prenatal (da/nu) s-a discutat alptarea - sarcina, naterea contact timpuriu (prima 1/2 or) - rooming in momentul primei alptri - alimente nainte de lactaie - ce cum - eantioane ale preparatelor oferite mamei - ajutor postnatal privind alptarea 4. Starea mamei i planificarea familial - vrsta starea snului - sntatea motivaia alptrii - metoda de planificare familial alcool, fumat, cafea, droguri 5. Experiena anerioar cu alimentaia copiilor mici - numrul celorlali copii - ci alptai experien pozitiv sau negativ - folosirea biberoanelor motive 6. Situaia social i familial - situaia de la locul de munc nivelul educaiei - situaie economic - atitudinea tatlui fa de alptare - atitudinea altor membrii ai familiei fa de alptare - ajutor n ngrijirea copilului

122

IDEI FALSE N ALPTARE

S nu credei c: 1. Femeile blonde i cu piele alb fac mai des ragade. Nu e nici o eviden n acest sens. Ataarea i poziionarea incorect a copilului la sn sunt cauzele ragadelor! 2. Mameloanele trebuie pregtite din timpul sarcinii pentru a nu se rni la supt. Cercetrile au artat c nu este nevoie de o pregtire prealabil a mameloanelor ci doar de evitarea splrii cu spun i expunerea snilor la aer!
3.

Mama s se atepte la durere n mamelon n timpul suptului. Ragadele se produc pentru c copilul este lsat prea mult timp la sn.

Fals, dac doare mamelonul va fi rnit. Suptul nu trebuie s doar!

4.

Dac este ataat corect la sn poate sta la sn ct vrea. ntreruperea suptului nainte de a lsa snul fr s ne introducem degetul n guria lui poate cauza rni! 5. Cremele i unguentele pot preveni ragadele. Fals! Doar ataarea corect previne ragadele! 6. "Laptele meu este prea slab." Fiecare are lapte adecvat copilului ei! Nu exist lapte slab. Laptele matur este mai subire, alb-albastru fa de primul lapte (colostru) dar are toate substanele nutritive necesare pentru copil! 7. Snii sunt goi dup alptat. Fals. Producia de lapte este un proces continui i ntotdeauna mai vine lapte pe canale. Oricum deobicei copilul nu suge doar 40-60% din laptele disponibil. 8. Este mai puin lapte seara. Este obinuit ca spre sear copilul pare s nu se liniteasc la sn (suge apoi dup puin timp iar vrea fr s poat adormi). Producia de lapte continu normal, agitaia copilului nu este legat de producia "insuficient" de lapte. Mama trebuie s tie de posibilitatea apariiei acestei perioade, s aib rbdare, s alpteze relaxat. Suptul n exces face parte din stimularea normal a lactaiei. 9. Cantitatea de lapte poate fi simit dup plenitudinea snilor. Nu se poate stabili cantitatea de lapte dup senzaia "ct" de plini sunt snii. Dup 3 sptmni dup natere snul revine aproape la dimensiunea dinainte de natere , lactaia se stabilizeaz trece "umflarea" sau angorjarea snului din primele sptmni, snul va produce atta lapte ct are nevoie copilul. 10. Angorjarea snului este normal cnd "vine" laptele.
123

Angorjarea nu este un lucru normal. Majoritatea femeilor dac alpteaz corect i des (10-12x) n primele zile nu simt doar o "umflare minim" a snului. Unele femei n ciuda alptrii dese pot acuza angorjare din cauza unei lactaii foarte bune i atunci este nevoie s se mulg! 11. "Reflexul de ejecie a laptelui" nu se declaneaz datorit tensiunii sau stressului. Reflexul nu este mpiedicat doar de stress i tensiuni grave. ncercarea de a se relaxa (lund aer adnc n piept sau lsnd umerii n jos) n timpul alptrii poate fi de ajuns pentru secreia ocitocinei care declaneaz reflexul de ejectare a laptelui. 12. Mama trebuie s bea multe lichide pentru a face lapte. Fals. Mama trebuie s bea atta lichide ct i este sete. Dac nu bea laptele nu scade doar ea va urina mai puin i mai concentrat. 13. Mama trebuie s mnnce mult pentru a avea lapte. Fals. Mama trebuie s mnnce dieta ei obijnuit ( un pic hipercaloric ca n timpul sarcini)i echilibrat, nu n cantiti exagerate! Subnutriia mamei afecteaz prima dat corpul ei cu mult nainte de ai afecta laptele. 14. Bnd mult lapte de vac se face mai mult lapte. Fals. Laptele de vac este necesar fiind o surs de calciu dar consumul insuficient de lactate va afecta organizmul mamei nu i calitatea sau cantitatea laptelui. Prea mult lapte de vac poate fi cauza "colicii infantile" datorit dezvoltrii unei alergii la proteinele laptelui de vac. 15. Mama nu este voie s consume unele alimente pentru c provoac colici copilului. Fals. Mama poate consuma orice fel de aliment n cantitate moderat, dar trebuie s observe care alimente n cousum repetat produce discomfort copilului i pe aceastea s le evite. Mamele cu antecedente de alergie trebuie s evite alimentele alergizante ( ou, nuci, pete, cpuni). 16. Copilul folosete mamelonul pe post de suzet. Copii au nevoie s sug att pentru alimentaie ct i pentru comfort, pentru a se liniti. i n acest caz producia de prolactin (hormonul care produce laptele) este stimulat de supt. Este mai natural s sug snul ca s se liniteasc dect suseta! 17. Dac copilul plnge nseamn c mama nu are suficient lapte sau laptele este slab. Sunt multe cauze pentru care copilul poate s plng. Este foarte rar laptele insuficient dac copilul este alptat fr restricii. Laptele de mam ntotdeauna este "perfect" pentru copil. 18. Copilul alptat la sn are nevoie de ap dac este prea cald.

124

Fals. Laptele de mam este att o butur ct i un aliment. Copilul poate s sug mai fercvent pentru a stinge setea (suge primul lapte care ias din sn , mai apos; suge puin dar des).
19. O s-l rsfee dac l ia n brae i l alpteaz

de cte ori plnge.

Bebeluii au nevoi fizice i emoionale vor s se simt n siguran i iubii. Este normal s necesite contactul stns i mngierea. Dup Jelliffe coplul este un "ft extrauterin" pn la 9 luni fiind total dependent de mama sa. n societile unde tradiional mama i poart n permanen copilul cu ea, copiii nu plng! 20. Plnsul este bun pentru plmni. Fals! Plnsul este un mod de comunicare a copilului pentru a spune c are o problem, i foame, este ud, e prea cald, prea frig, e obosit, e singur ori e plictisit. Rar plnge pentru c e bolnav .
21. Dac

mama are sni mici sau plai nu o s aib destul lapte. Dup alptare snii nu vor mai fi niciodat normali.

Fals. Mrimea snului nu este legat de funcie i snii mici pot produce mult lapte. 22. n timpul sarcinii snii se tripleaz ca i greutate. Dup ce lactaia se stabilizeaz la majoritatea femeilor revin la normal. Alte sudii arat c la jumtate din femeile luate n studiu li s-au micorat snii dup nrcare iar la jumtate s-au mrit. 23. Mama nu poate s rmn gravid ct alpteaz.

Dac alpteaz exclusiv, fr alte lichide date coopilului (ceai sau lapte praf) nu rmne gravid, (ansa este 2%). Dac completeaz alptarea cu late alimente ansa de a rmne gravid crete. (din Royal Women`s Hospital breastfeeding Information Guidelines)

125

CONSULTANT DE LACTAIE (lactation consultant)

OMS i UNICEF consider c mamele trebuie s aib acces la ajutor specializat pentru a alpta cu succes, de la un personal medical instruit, de la consultanii de lactaie certificai internaional. Consultantul de lactaie este o persoan specializat n prevenirea i rezolvarea problemelor legate de alptare, mbuntesc tehnica alptrii, ncurajeaz ncrederea mamei i climatul social care sprijin eficient relaia de partereniat mam/sugar n alptare. Ca i consultant de lactaie pot funciona att profesioniti ct i voluntari. Consultanii de lactaie pot profesa numai dac au fost acreditai (certificai) de ctre o comisie internaional format din experi n alptare (IBLCE), pe baza unor examene serioase. Examinarea cuprinde verificarea cunotiinelor n domeniul anatomiei, fiziologiei lactaei i a suptului, dezvoltarea i nutriia copilului,patologie,sociologie, psihologie i consiliere, terminologie medical ( pentru cei care nu lucreaz n domeniul medical) ,etic i legislaie, echipamente i tehnic pentru alptare, educaie sanitar. Condiiile nscrierii la examen sunt: participarea la 45 de ore de curs n ultimii 3 ani (exist instituii care se ocup numai cu elaborarea acestor cursuri i instructajul trainerilor, care in cursurile) i o practic n domeniul lactaiei de 900 pn la 4000 ore, n funcie de diploma de pregtire a persoanei. Persoana acreditat se numete consultant de lactaie certificat internaional (IBCLC), adopt "Codul etic al consultantul de lactaie" i respect "Standardul practicii pentru consultantul de lactaie certificat internaional" editat de ILCA. Certificatul este valabil 5 ani , se recertific prin dovada de practic continu n domeniul alptrii iar dup 10 ani prin reexaminare. Consultanii de lactaie sunt angajai n spitale, cabinete medicale, centre de consultan pentru lactaie i organizaii care sprijin alptarea, grupuri de sprijin mam.. IBLCE (International Board of Certified Lactation Consultant Examiner) Este o coorporaie nonprofit care creaz i administreaz programul de acreditare pentru consultanii de lactaie. Comitetul organizaiei este ales dintre experi n alptare din toat lumea : spitale, practic comunitar, educatori de lactaie (traineri), grupuri sprijin mam, cadre care pregtesc medici sau cadre medicale sau cadre cu tez de doctorat n domeniul lactaiei. (www.iblice.org) Organizeaz examenele o dat pe an, n ultima sptmn din iulie. Pentru a se desfura examenul ntr-o ar trebuie s fie cel puin 7 solicitani. ILCA (International Lactation Consultants Association)
126

Este organizaia profesional, neguvernamental (un fel de sindicat) a consultanilor de lactaie. Promoveaz dezvoltarea profesional i recunoaterea consultanilor n lactaie. Are 4000 de membrii i funcioneaz n 51 de ri din toat lumea. Statutul de membru se poate obine de toi cei care au grij de mam i copil, indiferent de naionalitate, religie sau ras (consultani n lactaie, asistente, medici, educatori pentru natere, moae, nutriioniti, cadre medicale din materniti, cadre din nvmntul pentru medici i asistente, din cercetare). ILCA are statut de corespondent cu UNICEF i relaii oficiale cu OMS. Public revista profesional "Journal of Human Lactation" i un buletin informativ n format electronic pentru membrii asociaiei, intitulat "Globe"(informeaz despre activitatea asociaiei). Are de asemeni un departament de publicaie cri. (www.ilca.org)

LIGA LE LECHE (LLL).

Este o organizaie civil fondat n 1956 n SUA de 7 femei, care au avut nevoie de ajutor pentru a alpta cu succes i n acest scop s-au adunat regulat la una din ele discutnd problemele alptrii fiind ajutate i de cadrele medicale , care veneau la ntruniri. Curnd din statele din jur au apelat la sfaturile lor i astfel s-a creat organizaia care are ca unic scop : ajutorarea prin munc voluntar a mamelor s alpteze. Recunoscund valoarea unic a ajutorului acordat de ctre mame altor mame, LLL creaz dup modelul propriu , grupele de sprijin mame. Acestea au ca scop informarea pre i postnatal a mamelor despre alptare, ncurajarea lor i acordarea de ajutor personal, completnd ngrijirile cadrelor medicale. Conductorul grupului este o mam care a alptat cel puin un an i a absolvit un curs de specializare n alptare. Conductorii grupurilor se ntlnesc periodic cu comuniti din lumea ntreag pentru a rspndi experiena mamelor n alptare. O mam care a ndrgit LLL, va participa la realizarea reelei de ajutor mam ctre mam, o resurs preioas pentru alptare. Organizaia funcioneaz n 65 de ri, reelele locale (condui de 6700 de conductori acreditai) avnd statut propriu i activitate de sine stttoare. Coordonatorul pricipal este LLL International, cu sediul n SUA. Organizaia ofer informaii n 28 de limbi, lunar ia contact cu 300000 de oameni din toat lumea, deine cel mai mare centru de informaii desprea lptare din lume cu 17 000 de lucrri despre alptare, public anual 26 de cri i 3 milioane de publicaii. tratnd toate problemele alptrii. Organizeaz cursuri pentru medici, cadre medicale. Organizeaz conferine i menine statutul de consultant la UNUCEF, OMS, acioneaz pentru USAID (agenia pentru dezvoltare internationala a guvernului din SUA) i este fondator WABA. n 1982 LLL formeaz departamentul consultanilor de lactaie iar n 1985 IBLCE (International Board of Certified Lactation Consultant Examiner) pentru certificarea profesional a consultanilor de lactaie. Alte organizaii care sprijin alptare: OMS (Organizaia mondial a sntii) UNICEF (Fundaia Naiunilor Unite pentru copii)

127

Sunt principalele organizaii care militeaz pentru o nutriie adecvat i o dezvoltare sntoas a copilului. Cele dou organizaii conlucreaz i au infiinat i alte organizaii pentru asigurarea punerii n aplicare a hotririlor OMS i Unicef n domeniul nutriiei sugarilor i copiilor mici. De asemenea exist organizaii civile care sprijin iniiativele OMS i UNICEF. Cele mai importante sunt: WABA (World Alliance for Breastfeeding Action) A fost fondat pentru a ajuta UNICEF-ul i statele membre ONU s implementeze directivele "Declaraiei Innocenti". Este o reea de organizaii i indivizi care se dedic pentru promovarea, protejarea i sprijinarea dreptului de a alpta. Activitatea principal este mobilizarea social pentru a trezi interesul public pentru alptare i pentru restabilirea unei culturi a alimentaiei naturale i crearea unei reele informaionale despre alptare. Organizeaz anual celebrarea sptmnii mondiale pentru alptare n perioada 1 - 7 august. IBFAN (International Food Action Network) Este o coaliie de 150 de grupuri, din toat lumea, care lucreaz pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea infantil. Are 5 birouri regionale. Scopul organizaiei este Inbuntirea sntii i bunstrii copiilor, mamelor i familiilor prin promovarea, protejarea i sprijinirea alptrii i practicilor optime de alimentaie a copiilor. IBFAN a realizat un puternic cod de marketing pentru alimentele pentru copii, Codul Internaional de Marketing pentru Substituenii de Lapte Matern. IBFAN vegheaz asupra pieei produselor alimentare pentru copii, ca aceste s nu aib un impact negativ asupra sntii lor. (www.ibfan.org). LINKAGES PROJECT A fost fondat de USAID , ocupndu-se de alimentaia optim a copilului. Consernul Linkage cuprinde LLLI, Wellstart International i Serviciul Internaional al Populaiei. Activitile n diferite ri le desfoar cu 3 parteneri: organizaii neguvernamentale, "Care Catolic Relief Service" i World Vision. (www.issd.ca/linkage). ACADEMIA MEDICINEI DE LACTAIE (ABM)

Este o organizaie mondial a medicilor dedicai promovrii, proteciei i sprijinrii alptrii.Misiunea lui este de a uni ntr-o asociaie indivizi cu diverse specialiti medicale, care au acest scop comun. Obiectivele organizaiei sunt : educaia medicilor i lrgirea cunotiinelor n domeniul tiinei alimentaiei naturale, facilitarea practicilor optime de alptare i ncurajarea schimbului de informaii ntre organizaii asemntoare. Editeaz un buletin informativ cu articole despre lactaie, nutriia infantil i sntatea copilului. (www.bfmed.org).

128

ANEXA1

129

ANEXA 2 DECLARATIA INNOCENTI Pentru protectia,promovarea si sprijinul alaptarii

RECUNOASTE CA: Alaptarea este un proces unic care: Asigura nutritia ideala pentru copii si contribuie la dezvoltarea si cresterea lor sanatoasa.Reduce incidenta si severitatea bolilor infectioase ,scazand morbiditatea si mortalitatea infantila.Contribuie la sanatatea femeii reducand riscul cancerului de san si de ovar si creste distanta dintre sarcini.Aduce beneficii sociale si economice pentru familie si natiune.Asigura un sentiment de satisfactie majoritatii femeilor cand este incununata de succes. si ca cercetarile recente au aratat ca: aceste beneficii cresc cu cresterea alaptarii exclusive in primele 6 luni si dupa aceea cu cresterea duratei de alaptare alaturi de o alimentatie complementara ; iar introducerea programelor pentru alaptare pot aduce schimbari pozitive in conduita alaptarii DEACEEA NOI DECLARAM CA: Pentru sanatatea si nutritia optima mama/copil, toate femeile ar trebui sa practice alaptarea exclusiva si toti sugarii ar trebui alimentati exclusiv cu lapte matern pana la 4-6 luni de viata.Dupa aceea copiii ar trebui sa fie in continuare alaptati, primind o alimentatie complementara adecvata, pana la 2 ani si chiar mai mult.Aceasta alimentatie ideala pentru copii se poate realiza creeind conjunctura favorabila pentru sprijinirea femeilor de a alapta in acest mod. 4-6 luni de viata.Dupa aceea copiii ar trebui sa fie in continuare alaptati, primind o alimentatie complementara adecvata, pana la 2 ani si chiar mai mult.Aceasta alimentatie ideala pentru copii se poate realiza creeind conjunctura favorabila pentru sprijinirea femeilor de a alapta in acest mod. Atingerea acestui scop necesita ,in multe tari , reintroducerea "culturii alaptarii" si o lupta viguroasa impotriva "culturii alimentatiei cu sticla".Aceasta necesita angajament si militare pentru mobilizare sociala in toate sectoarele ,utilizind toata autoritatea si prestigiul liderilor cunoscuti ai societatii . Trebuie facute eforturi pentru a creste increderea femeilor in abilitatea lor de a alapta.Aceasta presupune schimbarea influentelor frecvent subtile si indirecte ,care manipuleaza perceptia si comportamentul in timpul alaptarii.Aceasta necesita sensitivitate, vigilenta continuua si o strategie de comunicare responsabila si comprehensiva cuprinzind intreaga mass media si toate nivelele societatii.Mai mult, trebuie eliminate obstacolele din calea alimentatiei naturale , care exista in sistemul sanitar , la locul de munca si in comunitate.

130

Trebuie luate masuri pentru ca femeile sa fie hranite adecvat pentru sanatatea optima a lor si a familiilor lor.Mai mult ,trebuie sa asiguram accesul tuturor femeilor la informatiile si serviciile " planningului familiar" care le permite femeilor sa-si sustina alaptarea si sa evite scurtarea intervalului dintre nasteri care poate compromite starea de sanatate si de nutritie a lor si pe cel al copilului. Toate guvernele trebuie sa adopte programe nationale pentru alaptare si sa traseze directive nationale pentru 1990.Trebuie sa stabileasca un sistem national de monitorizare a realizarii a acestor directive si trebuie sa stabileasca indicatori ca prevalenta la iesirea din maternitate a nou-nascutilor alaptati exclusiv si prevalenta sugarilor alimentati exclusiv la san pana la varsta de 4 luni. Autoritatile nationale trebuie sa integreze programele pentru alaptare in programele privind in totalite sanatatea si dezvoltarea.Astfel ei pot include actiunile care protejeaza,promoveaza si sustin alaptarea in programe complementare ca ingrijirea pre si perinatala, nutritia ,servicii de "plenning familiar " si profilaxia si tratamentul celor mai obijnuite boli materno-infantile.Tot personalul medical trebuie sa fie instruit privind modalitatile de implementare a programelor pentru alaptare. DIRECTIVE OPERATIONALE Din 1995 toate guvernele trebuie sa aiba: Numit un coordonator national pentru alaptare si sa stabileasca un comitet multisectorial de alaptare compus din reprezentanti ai unor departamente guvernamentale importante,organizatii non-guvernamentale si asociatii profesionale medicale Asigurarea ca toate serviciile de maternitate practica respectarea in totalitate a celor 10 puncte din cei" 10 PASI PENTRU O ALAPTARE CU SUCCES" publicat in documentul comun OMS/UNICEF "Protejind,promovind si sustinind alaptarea: rolul special al serviciilor de maternitate". Sa actioneze conform principiilor si scopurilor tuturor articolelor al Codului International De Marketing al Substituentilor de Lapte Matern si a rezolutiei Adunarii Generale OMS in intregime Sa decreteze proiecte de lege pentru protejarea dreptului la alaptare a femeii din campul muncii si sa stabieasca mijloacele de aplicare a acestor legi. DE ASEMENI CHEMAM ORGANIZATIILE INTERNATIONALE SA: Elaboreze strategii de actiune pentru protejarea , promovarea si sustinerea alaptarii,incluzind monitorizarea generala si evaluarea acestor strategii Sustina analiza situatiei nationale si sa sustina dezvoltarea directivelor nationale pentru actiune in legatura cu alaptarea Sa incurajeze si sa sustina autoritatile nationale in planificarea, implementarea, monitorizarea si evaluarea tacticii proprii pentru alaptare Declaratia Innocenti a fost creata si adoptata de catre participantii la intilnirea OMS/UNICEF despre"Alaptarea in 1990":O initiativa globala ,co-sponzorizata de Agentia pentru Dezvoltare Internationala a Statelor Unite(A.I.D.) si Autoritatea Suedeza de Dezvoltare Internationala(SIDA),organizata la Spedale degli Innocenti, Florenta, Italia,in 30 iulie-1 august 1990.Declaratia reflecta continutul documentului original pregatit pentru intalnire si punctul de vedere al participantilor exprimat in sesiunile de grup si plenare.

131

ANEXA 3

132

133

134

Anexa 4 Ghidul implementrii standardelor iniiativei "Prieten al Copilului"pentru alptare n comuniti, elaborat de UNICEF n Marea Britanie
Exemplu de "politic scris": Politica scris a unitii medicale trebuie s conin cele 10 sau 7 pai n sprijinul alptrii. Trebuie s identifice clar grupul profesional la care va apela mama n caz de complicaii aprute n cursul alptrii. Politica unitii se comunic ntregului personal, care ngrijete femeia gravid, mama i copilul, i fiecare trebuie s primeasc o copie a politicii scrise. Noilor angajai aceast politic se face cunoscut o dat cu nceperea serviciului. Tot personalul trebuie s adopte aceast politic, devierile trebuie justificate (n contextul unei judeci profesionale) i nregistrate n foile de observaie a mamei i copilului. Politica scris a unitii trebuie afiat la vedere, n toate zonele unitii n limba cea mai folosit de personal i pacienii din acel teritoriu. Informaiile cuprinse n politica scris trebuie s fie disponibile pe casete audio sau n alte limbi vorbite n teritoriu. Dac unitatea nu dispune de mijloace de multiplicare, fiecare din personal i poate oferi copia proprie a politice scrise gravidelor sau mamelor. Unitile medicale sunt responsabile s se asigure c prinii sunt bine informai pentru a putea lua decizia corect n alegerea alimentaiei copilului. Acesta se poate face prin afiarea unui ghid bazat pe politica scris (vezi anexa 5`) dar prinii trebuie s aib la dispoziie ntregul document cu politica scris dac solicit acest lucru. Unitatea poate decide dac adopt i un ghid pentru managementul celor mai obijnuite complicaii aprute n cursul alptrii sau un ghid n sprijinul alptrii n condiii speciale.Ghidul trebuie s fie elaborat de o echip multidisciplinar de specialiti. Ghidul trebuie s fie practic i s identifice mijloacele cele mai bune de rezolvare a problemelor i cum se poate implementa aceast practic n zona respectiv. Ghidul trebuie s fie formulat ct mai simplu i schematic , s fie aplicabil n majoritatea situaiilor. Politica scris i ghidul trebuie revizuite anual. POLITICA SCRIS (conine 7 pai) 1. Principiile politicii unitii: Aceast unitate crede c alptarea este metoda cea mai sntoas de hrnire a sugarului i recunoate beneficiile alptrii pentru copil i mam. Fiecare mam2 are dreptul s fie corect informat despre cum s-i hrneasc i ngrijeasc copiii. Informarea trebuie s fie imparial i clar iar personalul medical nu face discriminri mpotriva nici uneia dintre femei n alegerea metodei de hrnire a copilului i o sprijin dup ce a ales-o. Aceast politic asigur o practic profesional corect i nu impune metoda de hrnire a copilului. Obiectivele politicii unitii: - asigurarea c toate femeile i familiile lor au primit toate informaiile despre beneficiile alptrii i riscurile alimentaiei artificiale pentru a putea alege metoda de hrnire a nou-nscutului. - creearea condiiilor pentru ca tot mai multe femei s aleag alptarea i s primeasc informaii suficiente i sprijin ca s fie n stare s alpteze exclusiv la sn pn la 6 luni i apoi pe lng o diversificare adecvat s continue alptarea atta timp ct doresc mama i copilul.
135

- posibilitatea ca ntregul personal medical s furnizeze sprijin competent privind toate aspectele alptrii, competen obinut prin traininguri de specialitate. - ncurajarea legturilor cu alte uniti de sntate pentru asigurarea aceleai servicii n sprijinul alptrii i crearea unei culturi de alptare n comunitatea local. 2. Formarea competenelor personalului medical necesare pentru punerea n practic al acestei politici - moaele sau personalul medical mediu care viziteaz mamele , necesit n primul rnd instruire, pentru c ei sunt responsabili de a sprijinii i s ajute femeia care alpteaz s fac fa problemelor care apar ; restul personalului medical care are contact cu mama i copilul trebuie s fie instruit conform rolului lor n ngrijire. - eful unitii medicale are responsabilitatea s se asigure (i s raporteze) c ntreg personalul care ngrijete mama i copilul, au participat la cursuri de instruire n managementul alptrii iar angajaii noi au fost ntiinai despre politica unitii n privina alptrii i vor fi instruii n 6 luni. Se recomand 18 ore de curs ncluznd i minimum 3 ore de practic clinic (mai ales poziionarea i ataarea copilului la sn, mulsul manual iar unitile cu muli angajai pot forma instructori care pot supraveghea colegii individual sau n grupuri mici). Unitatea va hotrii numrul, durata i coninutul cursurilor necesare instruirii personalului medical. Cursurile trebuie s fie clare, simple ca s pot fi predate i de ali profesori. Copia cursurilor i schema de instruire a personalului nou angajat trebuie s fie disponibil pentru a putea fi consultat. - nu exist o indicaie oficial asupra modului de instruire, intereseaz cunotiinele actuale teoretice i practice ale personalului nu i cum le-a obinut. Tot personalul trebuie s posede cunotiinele necesare nvrii mamelor s poziioneze i ataeze copiii la sn, cum s se mulg manual, cum s ntroduc alimentaia complementar dup 6 luni, s explice practicile benefice de alptare la"cerere", a contactului "piele pe piele", evitarea folosirii tetinelor i suzetelor. Unitatea nu trebuie s fac greeala s-i asume responsabilitatea pentru cunotiinele de baz ale personalului care le-a dobndit n trecut. 3. Informarea femeii gravide despre beneficiile i managementul alptrii - se acord tuturor gravidelor antenatal informaii despre beneficiile alptrii, riscurile alimentaiei artificiale, importana contactului "piele pe piele" ct mai repede dup natere, a rooming-inului, a alimentaiei la "cererea"copilului, poziionarea i ataarea corect a copilului la sn,evitarea folosirii tetinelor i suzetelor, a alptrii exclusive 6 luni. Se explic tuturor gravidelor clar i ct mai simplu bazele fiziologice ale alptrii ca i practicile benefice pentru succesul alptrii. Scopul este de a mri ncrederea femeii c poate alpta. - toate materialele folosite pentru informarea gravidelor se bazeaz pe Standardele practicii "Prieten al copilui" emis de OMS/UNICEF - exist n scris un minim de informaii, care se acord gravidelor. - fiecrei gravide se ofer oportunitatea de a discuta personal despre alimentaia copilului cu personalul medical, care o viziteaz. - unitatea medical evit oferirea materialelor promoionale de biberoane, tetine, suzete i substitueni al laptelui de mam.Nu distribuie gratuit, nu vinde i nu face reclam la aceste produse. 4. Ajutarea mamelor dup externare s continue i s menin alptarea iniiat n maternitate - fiecare mam este ncurajat s stabileasc contact tegumentar ("piele pe piele") cu nounscutul imediat dup natere (stimuleaz lactaia), cel puin pentru 30 min. sau ideal mai mult. - fiecare mam este ncurajat s pun ct mai repede (n prima or) dup natere copilul la sn, se nva mama cum s poziioneze i s ataeze copilul la sn (informaii verbale i material informativ scris), se ncurajeaz alimentaia la "cerere", cnd plnge copilul (dac copilul este la termen i sntos). - mamele sunt ncurajate s in copilul ct mai mult lng ele, ceea ce favorizeaz alptarea la cerere i stabilizarea lactaiei; se explic mamelor avantajele "lurii copilului n pat"

136

(minimalizeaz discontinuitatea somnului mamei) i contraindicaiile ct i evitarea supranclzirii i a accidentelor. - mamele sunt nvate s se mulg corect manual (mulsul cu mna este mai eficient pentru mulsul colostrului dect mulsul cu pompa); n acest scop se folosesc materiale informative scrise i sunt ncurajate s se mulg (de 6-8x, ncluznd i noaptea) mai ales dac sunt separate de copilul lor sau trebuie s se ntoarc n cmpul muncii. - mamele sunt descurajate s foloseasc tetina sau suzeta n prima perioad, pentru c interfereaz cu tehnica suptului i reduce lactaia prin reducerea timpului petrecut la sn; dac este nevoie de suplimentare acesta se face prin alte metode (sering sau can); este descurajat i folosirea mameloanelor artificiale (reduc stimularea mamelonului i implicit a lactaiei i modificnd tehnica de supt favorizeaz ataarea incorect la sn dup ce nu sunt folosite) sau se indic folosirea lor doar pentru timp scurt i sub supravegherea unor specialiti. - cadrele medicale n cursul vizitelor la domiciliu obsearv un supt (poziionarea i ataarea copilului la sn), se informeaz dac mama alpteaz la "cerere", dac copilul doarme n aceeai camer cu prinii i ncurajeaz luarea copilului n pat dac prinii nu fumeaz, beau sau se drogheaz, descurajeaz folosirea tetinei i suzetei, se convinge dac mama se tie mulge i completeaz un formular de verificare a alptrii (vezi anexa 5"). -personalul medical la fiecare contact cu mama se intereseaz de "mersul alptrii" pentru a preveni posibilele complicaii. 5. ncurajarea alptrii exclusive 6 luni i continuarea alptrii dup aceast vrst pe lng o diversificare corect pn la 1 an sau atta timp ct copilul i mama doresc acest lucru - nu se recomand ca pn la 6 luni sugarii s primeasc ap, ceai sau substitutive ale laptelui de mam doar n caz de indicaie medical de ctre un personal corect instruit i ntodeauna cauzele sunt discutate i explicate prinilor; orice supliment administrat se menioneaz i se justific n fia copilului. - prinii sunt informai (buletine informative scurte) asupra beneficiilor alptrii exclusive timp de 6 luni i asupra dezavantajelor suplimentrii alimentaiei la sn sau administrrii altor alimente nainte de 6 luni (scderea lactaiei mamei, alergie la proteinele laptelui de vac, predispoziia copiilor genetic susceptibili la diabet zaharat datorit unei serum albumine bovine, alergii alimentare, boli cronice intestinale, etc.). - n jurul vrstei de 6 luni se introduc i alte alimente pentru a complecta alimentaia la sn i mamele sunt ncurajate s alpteze frecvent ntre mesele mici, constituite din alte alimente pentru c sugarii sunt capabili s-i regleze suptul n funcie de necesitatea lor i i n aceast perioad laptele de mam continu s satisfac singur nevoia de lichide a sugarului. - mamele sunt informate despre beneficiile continurii alptrii pn la 1 an sau preferabil pn la 2 ani. 6. Creerea unei atmosfere favorabile pentru alptare - unitatea sprijin alptarea copiilor n toate zonele sale publice sau pune la dispoziia mamelor, care necesit un loc retras pentru a alpta (poate fi i un birou curat cu un scaun comfortabil); personalul medical este convins c alptarea este modul natural de alimentaie a sugarului i copilului mic i c mamelor nu trebuie s le fie ruine s alpteze n locuri publice. - afie sftuiesc mamele c ele pot alpta n public sau pot solicita un loc mai retras; expl: Suntei bine venit s alptai aici. Dac preferai un loc mai ferit, adresai-v unui membru al personalului nostru!

137

7. Promovarea colaborrii ntre cabinetele medicale, grupuri comunitare de sprijin i comunitatea local - unitatea sprijin cooperarea dintre personalul medical de diverse specialiti, care se ocup de ngrijirea gravidelor, mamelor i copiilor i grupurile voluntare de sprijin, n promovarea alptrii - toate mamele vor fi informate la cine pot apela n caz de dificulti n alptare (nr. de telefon, adres, orar de adresabilitate), dac exist linii telefonice speciale apelabile 24 din 24 ore, sau asigurarea serviciului prin telefon prin colaborarea ntre materniti, unitatea medical teritorial i grupuri voluntare de sprijin; - grupurile de sprijin sunt organizaii voluntare cu personal instruit n problemele alptrii i cu experien n ajutorul dat mamelor care alpteaz; ei pot fi invitai s viziteze maternitatea sau unitatea medical teritorial pentru a se face cunoscui mamelor. - unitatea sanitar ia parte la programele de educaie sanitar n colile locale i la ncurajarea unei culturi de alptare n comunitatea local.

138

ANEXA 5' GHID PENTRU PRINI DESPRE POLITICA DE ALPTARE A UNITII MEDICALE
Scopul : Sprijinim dreptul fiecrui printe de a fi informat despre alimentaia bebeluului. ntregul personalul o s v sprijine n decizia dvs. Noi credem c alptarea este cea mai sntoas modelitate de alimentaie a bebeluului i recunoatem beneficiile importante ale alptrii att pentru copil ct i pentru mam. De accea noi v ncurajm s v alptai copilul. Modalitile prin care ajutm mama s alpteze cu succes: - ntregul personal a fost instruit special n domeniul alptrii copilului. - n timpul sarcinii putei discuta despre alptare cu o moa sau un alt cadru medical, care v va rspunde la ori ce ntrebare. - recomandm s stabilii ct mai repede dup natere contact "piele pe piele" cu copilul; personalul n-o s v grbeasc dar va fi acolo pentru a v ajuta la primul alptat. - o moa sau alt personal medical va fi de capabil s v explice cum s punei copilul la sn i s v ajute n primele zile; dup externare un cadru medical v va ajuta n teren. - o s v nvm cum s v mulgei i vei primi i instruciuni n scris; - v recomandm s inei ct mai mult copilul lng dvs aa nct s v cunoatei mai bine; o s v dm informaii i sfaturi despre luarea copilului n pat i sigurana copilului; dac copilul va fi supus unor proceduri medicale dvs o s-l putei nsoii. - v ncurajm s v alimentai copilul de cte ori se pare c i e foame. - recomandm s evitai folosirea tetinelor, suzetelor i a mameloanelor artificiale pn cnd copilul nva s sug la sn; asta pentru c aceste tehnici fac dificile pentru copilul dvs. nvarea cu succes al suptuluila sn i pentru dvs. stabilirea unei lactaii bune. - cei mai muli copii nu necesit altceva dect lapte de mam pn la 6 luni; dac din anumite motive copilul dvs. are nevoie de altfel de aliment sau lichid, personalul o s v explice cauzele administrrii. - o s v ajutm s recunoatei momentul cnd copilul dvs va fi gata pentru altfel de alimente (normal ntre 4 i 6 luni) i v explic cum s le ntroducei. - suntei libere s alptai ori unde n unitatea noastr iar dac preferai un loc mai retras v rugm s apelai la personalul nostru. - o s v nmnm o list cu numele persoanelor pe care i putei contacta pentru a cere ajutor i sprijin dac avei ceva probleme cu alptarea. (Acesta este un ghid despre politica de alptare. V rugm s contactaipersonalul dac dorii s vedei politica unitii n ntregime.)

139

ANEXA 5 ALIMENTAIA SUGARULUI List postnatal de verificare

De cate ori va ntalnii cu personalul medical din teritoriu, acesta va discuta cu dvs. despre alimentaia

sugarului. Temele abordate vor fi: Se bifeaza

Poziionare i ataare corect la sn Mulsul manual al snului Alte informaii utile pentru un alptat cu succes: Alaptare la cerere copilului mprirea aceleai camere i pat .................. ................... ................ .................

Semnatura
................... ...................

Data
................. .................

(Pentru a reduce riscul morii subite, copii trebuie sa doarm cu copii pn la 6 luni. mprirea patului cu copilul ajut alptarea, dar nu este recomandat dac prinii fumeaz, beau sau se drogheaz, ceea ce i face foarte somnoleni) Problemne privind folosirea tetinei, suzetei i mamelonului artificial Alptare exclusiva, continuarea alptrii i ablactarea .................. ................. .................. .................

(Orice alt aliment sau lichid altul dect laptele de mam administrat nainte de 6 luni, reduce producerea laptelui de mam i duc mai frecvent la mbolnvirea copilului. Continuarea alptrii peste 6 luni i mai ncolo n paralel cu diversificarea corect a alimentaiei continu s aduc beneficii sntii copilului i a mamei.) Alptarea i ntoarcerea la servici ................... .................

140

Sumar de alimentaie a sugarului (completat de personalul medical din teren)

Metoda de alimentaie a sugarului: ................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................ Istoricul alimentaiei: dup natere, condiiile naterii, contactul piele pe piele, prima alimentaie, dac a fost internat la terapie intensiv. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................... Progres n alimentaie (orice fel de problem dac apare, cum, ce msuri s-au luat) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................... Orice supliment - n trecut sau n prezent cum s-au dat i de ce ................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................... Semntura: .................... Data: .................

141

ANEXA 6 Compoziia laptelui uman n primele zile de lactaie (dup Mendelson i colab.1983)
Principii Energie cal/100 Lipide g/100 Proteine g/100 Lactoza g/100 Cu mg/l Fe mg/l Zn mg/l Na g/l Cl g/l K g/l Ca g/l P g/l Mg g/l Caroten g/100 Retinol g/100 - tocofer g/100 Vit. C g/100 Riboflavin g/100 Tiamina g/100 Acid pantotenic g/100 Acid nicotinic g/100 Pridoxina g/100 Biotina g/100 Vit. B 12 g/100 Acid folic g/100 zile de lactaie 3 -5 Maturi Prematuri 489 587 1,85 1,11 1,87 0,18 5,14 0,7 0,72 0,13 1,1 0,43 5,3 1,20 0,43 0,09 0,82 0,02 0,72 0,11 0,32 0,04 0,12 0,05 29,90 4,99 117 34,6 200 39,8 1,5 0,9 neanalizat 12,0 50,0 1,3 - 5,9 48 - 180 30 - 91 23 - 4,27 0,002 - 0,083 0,017 - 0,10 0,1 - 8,8 3 0,8 2,10 0,23 5,04 0,43 0,83 0,21 1,10 0,34 5,30 1,45 0,53 0,2 0,84 0,29 0,72 0,09 0,33 0,09 0,15 0,05 33,00 5,3 117 34,6 163 39,8 1,08 0,59 3,9 2,5 12,0 - 53,0 0,7 - 7,3 36 - 244 21 - 288 0,14 - 4,10 0,002- 0,048 0,007 - 0,34 0,1 - 5,2 zile de lactaie 8 - 11 Maturi Prematuri 596 718 2,9 0,73 1,7 0,18 5,98 0,73 0,73 0,21 0,99 0,31 4,10 0,65 0,32 0,12 0,64 0,19 0,63 0,09 0,29 0,03 0,15 0,03 27,70 2,7 neananalizat neanalizat 0,68 0,23 7,2 13,0 - 73,3 2,4 - 10,6 42 - 323 26 - 300 0,63 - 9,0 0,005 - 0,8 0,01 - 0,056 0,6 - 7,6 4,14 1,01 1,86 0,19 5,55 0,35 0,78 0,18 0,9 0,27 4,75 1,56 0,46 0,14 0,78 0,19 0,68 0,11 0,30 0,10 0,15 0,04 34,00 7,8 1,5 0,47

4,2 1,8 19,9 - 50,0 1,3 - 22 36 - 283 30 - 382 0,4 - 8,15 0,002 - 0,85 0,002 - 0,16 0,1 - 7,5

142

ANEXA 7 Compoziia laptelui uman ntre a15-a i a 29-a zi de lactaie (dup Mendelson i colab. 1983)
Principii Energie cal/100 Lipide g/100 Proteine g/100 Lactoza g/100 Cu mg/l Fe mg/l Zn mg/l Na g/l Cl g/l K g/l Ca g/l P g/l Mg g/l Caroten g/100 Retinol g/100 - tocofer g/100 Vit. C g/100 Riboflavin g/100 Tiamina g/100 Acid nicotinic g/100 Acid pantotenic g/100 Pridoxina g/100 Biotina g/100 Vit. B 12 g/100 Acid folic g/100 zile de lactaie 15 - 18 Maturi Prematuri 62 5 71 8 3,06 0,56 1,52 0,17 6,00 0,48 0,57 0,008 0,81 0,20 3,37 0,06 0,29 0,08 0,46 0,14 0,60 0,06 0,28 0,04 0,15 0,02 29,90 3,4 41 30,3 98 20,8 0,46 0,19 5,2 4,33 0,93 1,71 0,1 5,63 0,19 0,75 0,24 1,93 0,41 4,31 1,35 0,31 0,09 0,53 0,13 0,65 0,04 0,28 0,05 0,16 0,03 32,80 5,3 55 34,6 153 21,5 1,0 0,27 4,4 1,8 zile de lactaie 26 - 29 Maturi Prematuri 62 2 70 9 3,05 0,25 1,29 0,09 6,51 0,56 0,58 0,09 0,88 0,28 2,6 0,65 0,25 0,09 0,46 0,11 0,57 0,09 0,26 0,05 0,13 0,008 29,45 2,9 20 17,3 8720,8 0,33 0,15 neanalizat 20 - 44 6 - 36 120 - 280 180 - 370 7 - 18 0,059 - 1,2 0,011 - 0,057 1,7 - 9,4 4,09 0,79 1,41 0,08 5,97 0,35 0,63 0,14 0,90 0,23 3,92 1,1 0,28 0,10 0,46 0,16 0,57 0,05 0,28 0,10 0,15 0,04 34,30 5,1 3121,7 121 29 0,75 0,27 4,1 12 - 48 3,5 - 15,6 71- 316 98 - 640 1,8 - 11,9 0,22 - 1,06 0,002 - 0,0655 1,7 - 7,2 1,8

143

ANEXA 8 LINII DIRECTIVE PENTRU O DIVERSIFICARE CU SUCCES

Fiecare unitate si program comunitar care particip la ngrijirea copiilor de 6 - 24 de luni ar trebui: 1. S aib o politic scris despre diversificare care este comunicat la ntreg personalul medical.
2. 3.

S creeze un ghid local de alimentaie bazat pe cercetare. S instruieasc personalul medical din teritoriu pentru a se putea aplica S informeze toi ngrijitorii si prinii despre beneficiile i managementul S fie ajutate mamele s iniieze alimentaia complementar de la 6 luni, S se explice mamelor cum s prepare i s ofere igienic alimentele

politica i ghidul despre diversificare.

4.

diversificrii.
5.

pe lnga un sprijin adecvat pentru susinerea alptrii frecvente i la cerere.

6.

complementere, meninnd i sprijinind alptarea in funcie de vrsta i caracteristicile copilului.

7.

S se nvee mamele despre frecvena meselor,varietetea alimentelor i S se consilieze mama cum s menin o alimentaie adecvat n cazul S se formeze grupuri de sprijin pentru alimentaia sugarului i mamele s S se trimit toate mamele si copiii malnutrii, bolnavi sau locuind n

cantitatea adecvat de aliment administrat copiilor in cretere.

8.

mbolnavirilor i pierderea apetitului.

9.

fie trimise la aceste grupuri.

10.

familii cu probleme speciale n unitile medicale i la serviciile de asisten social. (Piwoz GE, Huffmann SL, Quinn VJ. Promotion and advocacy for improved complementary feeding: Canwe apply the lessons learned from breastfeeding? Food and Nutrition Bulletin, 2003;24 (1):2944.)

144

ANEXA 9 ALPTAREA BIOLOGIC

"Poate o femeie s uite copilul pe care-l alpteaz i s n-aib mil de rodul pntecului ei? "

... Mi-am auzit copilulul ipnd i aa cum era, l-am prins la sn imediat. Mi-am ascultat corpul i inima i am nceput s vorbesc micuei mele fetie, s o mngi i s-o mbriez. Ea a nceput s sug i acolo, aa cum era, am iubit-o cu o dragoste intens. Cordonul a fost tiat la 20 minute dup naterea ei. Placenta s-a detaat fr intervenie. Olga n-a fost splat nici orbit cu nitrat de argint, nici msurat. O aveam n braele mele i nimeni nu mi-a luat-o. AM ieit nlnuite , mpreun, din sala de natere. Ne-am regsit toi trei, micua , soul meu i cu mine, n sala de veghe. Am zmbit i deodat, am spus soului meu: :... "Acum sunt o femeie. "Da simeam c eram cineva. Realizasem ceva. Nimic nu mi se mai prea imposibil. ... Am nceput s vorbim mpreun. Bebeluul era ntotdeauna acolo. Sugea... sugea dup cum i plcea... La opt ore dup naterea sa, micua mea i eu, am ieit din spital ntorcndune acas... Eram plin de energie, sigur pe mine. Aveam linitea i asigurarea de a avea n mine tot ce inea de nevoile ei de copil: aveam lapte, brae, o voce, un zmbet, mini pentru a o mngia... A doua noastr noapte, am petrecut-o ca i pe prima strnse una n alta. Micul ptu cu gratii a rmas gol.Copilul sugea dup cum dorea i de multe ori, noaptea nu m trezea deloc. La ntrebarea clasic " de cte ori trebuie alptat? " eu n- a fi tiut s rspund. Eu nu am bgat de seam. a alpta a devenit pentru mine o a doua natur .m o activitate natural, feminin. Alptam spontan, cu bucurie, relaxat. Alptam dormind, mncnd, citind, plimbndu-m, vorbind, gtind, alptatul i las ntotdeauna un bra liber ... Alptarea biologic este rezultatul unei relaii de dragoste ntre mam i copilul ei , stabilit printr-un contact imediat ;i prelungit chiar de la naterea copilului. Ea nu cunoate nici o regul care s restrng suptul copilului. Ea continu fr ntrerupere, zi i noapte i presupune un contact strns ntre mam i copil. De fapt alptarea biologic creeaz un cuplu unic. Pentru acest cuplu snul devine att surs de hran ct i o surs de consolare, de siguran, de cldur, de recomfortare. a pune copilul la sn, pentru oricare din aceste motive, devine o aciune instinctiv i agreabil pentru mam . ntr-o alptare biologic, suptul ncepe de la natere, naintea tierii cordonului ombilical i continu cu o frecven mare, la fiecare dou ore, n primele sptmni , pentru a urma apoi cu un ritm de cinci sau ase ori pe zi , n ultima jumtate a primului an de via a copilului . Aceast alptare spontan , dirijat de copil i ndreptat spre satisfacera imediat a nevoilor sale , nu duce la nfundarea , fisurarea sau abcedarea snilor . Copilul mereu lng mam , are acces la snii ei fr opreliti . Mereu golii , snii rmn moi i supli . Astfel stimulai ei produc lapte din belug i mama nu caut s-l msoare . Ea are o ncredere senin n capacitile sale i instinctele sale i indic foarte clar c copilul care e pe cale s adoarm i-a luat poria . Alptarea biologic ignor cu totul biberonul. Laptele matern este un aliment perfect i rspunde tuturor nevoilor copilului . Ea ignor i suplimentele vitaminice i minerale pentru copil i solidele date cu linguria unei fiine care nc nu ine capul , nu are dini i nu poate mastica . Ea ignor i aa numita perioad a nrcrii fiindc acesta este reglat de copil , atunci cnd , avnd civa dini i reflexul de a duce obiecte la gur , el ncepe s ronie cte-o coaj de pine sau fructe i se amuz moflindu-le . pe msur ce capacitile sale masticatorii cresc , copilul mnnc mai mult i suge mai puin . Laptele rmne pentru un timp de nc un an sau doi o surs esenial de proteine , mijlocul de a-i ntrii convingerea indispensabil c el este un individ acceptat i iubit i deci nevoile afective sunt imediat mplinite. Snul i permite dup primul an de via s triasc ntru-n mod conient prima relaie de dragoste intens , cu persoana unic ce nu-l decepioneaz niciodat , mama sa . Alptarea biologic afirm spontan c "homo sapiens " este un mamifer , un
145

purttor de mamele ,nu n scop decorativ ci alimentar ... S-a uitat faptul c prima caracteristic a unui mamifer nu este de a nate pe cale vaginal , ci de a avea grij de progenitur , oferindu-i n mod liber i spontan mamela ... Mamele care i alpteau primul copil , mi-au spus foarte frecvent c el plnge n mod constant , c nu doarme dect la sn sau n brae , c se trzete de cinci , ase , apte i chiar de opt ori pe noapte , s sug ... Nelinitite ele s-au ntrebat ce se petrece . " Laptele meu trebuie s fie tare slab "s-au gndit ele ..." "i e foame ! " O , nu mamelor ! El are nevoie de Voi ! El v mblnzete". Vrea s v foreze s stabilii legturi cu el, s v deschidei naintea lui i s-l acceptai. El v simte departe , simte c nu suntei n largul vostru , inute ntru-n rol pe care nu l-ai nvat niciodat . El caut s v scape de feminitatea cultural , fcnd s izbucneasc adevvratul dvs. chip , feminitatea boilogic, s atrag inima dvs. ca s fie atins cu deplin afeciune , s obin mngierile, legturile, tandreea de mii de feluri de care are absolut nevoie s triasc. Sursul lui precoce, care care este mijlocul lui de a stabili contactul , n-a dobort nc tabu-urile din spiritul dvs.. Atunci el plnge i v foreaz astfel s v ntoarcei spre el i el suge, i astfel se aga de dvs. cu ndrjirea pe care i-o d dorina de via. Aceleai mame cnd au avut al doilea sau al treilea copil al lor, mi-au spus cu nelinite o alt ntrebare. " Nu tiu ce are copilul acesta e aa de linitit; nu suge dect s mnnce. Ce se ntmpl? " Se ntmpl c primul copil v-a nvins. Acum suntei o mam spontan i bucuroas i copilul dvs. cel nou nu ncearc nici team nici singurtate la contactul cu dvs. Ai nvat s rspundei la prima lui nevoie , cea nafara creia el nu poate tri, i el se simte n siguran , linitit i fericit ... Una din caracteristicile fundamentale ale maternitii biologoce este atitudinea "fa n fa ". .contactul vizual constant al mamei cu copilul ei; Alptarea ofer copilului contactul vizual , fa n fa , prin care el obine certitudinea de a fi iubit iar prin contactul fizic i d cldur , blndeea necesar , ea i druiete o atenie concentrat , total , deplin , care i permite s-i afirme individualitatea . Orice mam care i-a crescut copilul prin alptare , afirm cu profund surprindere : dup atta dependen , att ataament , copilul arat o independen , o detaare fericit , ncreztoare i linitit. n el , s-a imprimat asigurarea unei iubiri fr lacune. Nu-i va fi fric de lumea de afar. Copilul mi c care poate s se ataeze n felul acesta de mama sa i prin intermediul ei realitii lumii , va cunoate mai trziu , adevratul ataament al vieii sale adulte . Permindu-i acest ataament cu totul dezinteresat fa de ea , mama pregtete pentru copil posibilitatea de a o rupe cu universul copilriei sale , de fapt i pregtete fora psihologic necesar detarii ... Alptarea nu este doar un mod de alimentaie ci o manifestare a dragostei , rspunznd nevoilor primare ale copilului: ataamentul ...prima funcie a mamei care alpteaz este de a fi mam a copilului ei , de a-l iubi , de-al ndrgi oferndu-i un sn mereu disponibil ... alptarea nu poate fi fugitiv , trectoare , ocazional , ntrerupt . Ea nu va fi dirijat exclusiv de mam ci i de copil , pn cnd el a dobndit puterea psihologic de detaare i cnd dorina de nrcare survine cum i dicteaz ceasul inimii lui ... alptarea , att de legat de ngrijirile materne , se iniieaz imediat dup natere i se continu de la sine , biologic . Aceast mam nu va cunoa;te dificultile dureroase ale nfundrii dureroase ale canalelor galactofore , problema al crei singur remediu este alptarea fecvent la intervale apropiate i evitarea soluiilor obijnuite , a acelor rezolvri care pot duce la eecul maternitii : hormonii pentru reducerea tensiunii din sn , alptarea limitat i faimoasa tetin , druit att de generos la cel mai mic pretext . Acestea mpiedic contactul mam -copil i aceast suciune artificial a unei buci de cauciuc perturb reflexul de secreie al mamei , care n curnd va vedea cum laptele su se mpuneaz i copilul ei slbete deoarece alimentaia lui este insuficient . Laptele cu adevrat hrnitor vine dup instalarea reflexului de secreie (ejecie ) . Primul lapte este un lapte care potolete setea. Grav este faptul cnd copilul obijnuit cu biberonul atunci cnd este deodat lipsit de el , refuz categoric snul . Fr mult hotrre din partea mamei , el nu va nva niciodat s sug la sn i se va ntoarce la biberon. Orice mam doritoare de a-s alpta

146

copilul trebuie s refuze categoric folosirea biberonului i s pretind ca copilul ei s n-o prseasc pn ce el nu suge din toate puterile lui ... Problema alptrii , soluia la toate aceste dezbateri ( pentru sau contra , lung sau scurt , cultural sau biologic , total sau parial ) nu se situeaz la nivelul snului femeii ci al inimii sale i nflorirea inimii ei se petrece nu atunci cnd snii se umplu de lapte ci atunci cnd ea ine n braele sale , ndat dup ieirea lui n lume , copilul , cnd atinge , l mngie , l mbrieaz , cnd i vorbete , i surde i descoper n ochii lui larg deschii un interes unic . Atunci cnd copilul simte snul i suge , mama se abandoneaz acestei noi relaii cu plcere i nui mai pune ntrebri . Ea este de-acum nainte , intens unit cu copilul ei prin " legturi omeneti cu funii de dragoste " , pe oceanul acestei viei , acest copil va avea cea mai bun parte: dragostea manifestat prin priviri , atingeri i atenia nedivizat ntr-o relaie unic a unei persoane cu cealalt persoan . (seleciuni din cartea " Cele cinci dimensiuni ale sexualitii feminine " de Daniele Starenkyj ).

147

ANEXA 10. MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI

(scoruri de ataasre la sn).

Observarea sistematic a copilului la sn (Systematic Assessment of the Infant at the Breast SAIB)
1. Aliniere (Alignment) Copilul este n poziie de flexie, relaxat i fr rigiditate muscular. Capul i corpul copilului este la nivelul snului. Capul copilului este aliniat cu trunchiul i nu este ntors lateral, hiperextins sau hiperflexat. Alinierea corect a corpului copilului este confirmat printr-o linie imaginar de la urechi la umeri i la creasta iliac. Snul mamei este susinut cu minile sub form de cup n timpul primelor dou sptmni de alptare. 2. Prinderea areolei (Areolar Grasp) Gura e larg deschis; Buzele sunt vizibile i rsfrnte. Gura copilului formeaz un jgheab complet i produce un vacuum puternic.Limba acoper gingia inferioar i nconjoar areola. Nu se aud zgomote (upit) n timpul suptului. Nu se nfund obrazul n timpul suptului. 3. Compresie areolar (Areolar Compression) Mandibula se mic ritmic. Dac este indicat evaluarea suptului prin "suptul degetului", se constat o micare sub form de und a limbii pornind din anterior spre orofaringe (evaluarea digital a suptului nu este de rutin). 4. Deglutiie auzibil (Audible Swallowing) Se aude un sunet slab la deglutiie. Poate fi precedat de mai multe micri de supt. Crete n intensitate i fercven dup ce se declaneaz reflexul de ejecie al laptelui.

Observarea mamei - copilului pentru alptare (The Mother- Baby Assessment for Breastfeeding - MBA)
1. Semnalizare (Signaling) Mama observ i ascult semnalmentele copilului. Ea mbrieaz, leagn i vorbete cu copilul. Ea stimuleaz copilul dac i este somn, i l calmeaz dac e iritat. Copilul manifest semne c este gata s sug: agitaie, cutarea snului, supt, i bag mna n gur, vocalizri, plns. 2. Poziionare (Positioning) Mama ine copilul corect, la nivelul mamelonului. Corpul copilului este uor flectat, ntreaga suprafa ventral este ntors spre mam. Capul copilului i umerii sunt sprijinite. Copilul caut corect snul, i deschide larg gura, limba acoper gingia inferioar i este sub form de cup. 3. Prindere (Fixing) Mama i susine snul, apropie copilul cnd acesta i deschide mare gura. Poate exprima cteva picturi de lapte. Copilul prinde (se ataeaz la ) snul, ia tot mamelonul i 2 cm din areol n gur apoi suge n cicluri de supt - pauz. 4. Transferul laptelui (Milk transfer) Mama raporteaz : sete, contracii uterine, lohii mai abundente, nepturi sau furnicturi n sn, relaxare, somnolen. Laptele curge din cellat sn.

148

Copilul nghite auzibil; laptele se obsearv n gura copilului; copilul "scuip" lapte cnd este pus s eructeze. Supturi rapide (2 supturi/sec) de "chemare a laptelui" se schimb cu "supturi nutritive" (1 supt/sec). 5. Terminare (Ending) Snul mamei este resimit confortabil; mama las copilul s sug pn las snul. Dup supt ea i simte snul moale, nu prezint nodului, angorjare sau ragade. Copilul las snul spontan, aprnd stul.Copilul nu "caut snul" cnd este stimulat. Faa, braele i minile copilului sunt relaxate; copilul poate adormi.

IBFAT Score
Data naterii --------------Ora naterii -------Sex --Ora primului alptat --------

1 2

1 6

2 0

2 4

2 8

3 2

3 6

4 0

4 4

4 8

5 2

5 6

6 0

6 4

6 8

7 2

7 6

8 0

8 4

8 8

9 2

9 6

ore de la natere

149

Scorul LATCH
0 Prea somnolent, prost dispus. Nu se obine ataare sau supt Nu. 1 ncercri repetate susinutede ataare sau supt. ine mamelonul n gur. Trebuie stimulat pentru a suge. Un pic cu stimulare. 2 Prinde snul. Limba este jos. Buzele sunt rsfrnte. Supt ritmic. Spontan i intermitent <24 ore. Spontan i frecvent >24 de ore. Protractil dup stimulare. Moale. Nedureros.

L (Latch) Ataare

A (Audible swallowing) Deglutiie auzibil T (Type of nipple) Tipul de mamelon C (Comfort breast/nipple) Comfortul sn/mamelon H (Hold) Poziionare

Ombilicat. Angorjare. Fisurat, sngernd, echimoze. Disconfort sever. Asistat n ntregime (personalul ine copilul la sn)

Plat. Plini. Rou/echimoze mici. Disconfort uor/ moderat. Asisten minim (expl. cap ridicat, pune pern pentru sprijin). Unele lucruri le face mama altele este nvat. Personalul poziioneaz copilul apoi mama l preia.

Nici o asisten din partea personalului. Mama este capabil s poziioneze i s in copilul.

150

SUGAR ALPTAT 6 LUNI EXCLUSIV

151