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Les troubles de la personnalit

Stphane Raffard, PhD MC, EA 4556 Laboratoire Epsylon & Service Universitaire de Psychiatrie Adulte Montpellier Ville I S-raffard@churaffard@chu-montpellier.fr

Dfinitions
La personnalit est ce quil y a de relativement permanent et stable dans la dynamique dorganisation dun individu.

OMS (1992): un pattern (schmas) de penses, sentiments et comportements qui caractrisent le style dun individu et son mode dadaptation , [lesquels] rsultent de facteurs constitutionnels, dveloppementaux et du vcu social. La personnalit est une structure possdant une certaine constance. Autonome (propre chaque individu) et dynamique.

Quelques concepts
Historiquement : Persona (masque)

Caractre Temprament

Personnalit

La personnalit se dveloppe tout au long de la vie dun individu. Stabilit : fin de ladolescence, dbut de lge adulte. Trait/ tat : exemple de lanxit

Approche catgorielle du DSM 4-TR


3 clusters, 10 troubles de la personnalit

Fin de lapproche catgorielle ?

Notion de continuum et de dimensions de personnalits : il existe un continuum entre le normal et le pathologique

Critres diagnostiques gnraux des troubles de la personnalit


Modalit durable de lexprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans la culture de lindividu et qui se manifeste dans au moins deux des domaines suivants : La cognition (perception et vision de soi-mme, dautrui et des vnements) Laffectivit (diversit, intensit, labilit et adquation de la rponse motionnelle) Le fonctionnement interpersonnel Le contrle des impulsions

Cluster A psychotique
Personnalit paranoaque

Personnalit schizode

Personnalit schizotypique

Trouble de la personnalit paranoaque


Mfiance souponneuse envahissante, au moins 4 des manifestations suivantes: Attente que les autres lui nuisent, le trompent Proccup par les doutes de loyaut ou fidlit de ses amis ou associs Rticent se confier Discerne les significations caches, humiliantes ou menaantes Garde rancune Peroit les attaques contre sa personne ou sa rputation. Ragit avec colre Met en doute fidlit de son conjoint

Pas d un trouble psychotique , substance, ou affection mdicale gnrale

Personnalit Schizode
Dtachement, diminution dexpression motionnelle.
Apparat au dbut de lge adulte. Au moins 4 des manifestations suivantes: Ne recherche et napprcie pas de relations proches Activits solitaires , introspection Peu dintrt pour relations sexuelles Nprouve pas de plaisir dans les activits Pas damis proches, ni confidents en dehors des parents Indiffrence la critique Froideur, dtachement, moussement affectif Difficult exprimer ses sentiments Diagnostic diffrentiel
Schizophrnie Syndrome dAsperger Personnalit vitant Personnalit schizotypique Trouble autistique

Personnalit Schizotypique
Dficit social et interpersonnel par distorsions cognitives et perceptuelles et conduites excentriques. Au moins 5 des manifestations suivantes : Ides de rfrence Croyances bizarres et penses magiques qui influencent le comportement Perceptions inhabituelles ; illusions corporelles Penses ou langage bizarre Idation mfiante ou perscutoire Inadquation des affects Comportement ou aspect bizarre, excentrique Pas damis proches, ni confidents en dehors de parents Anxit excessive en situation sociale qui ne diminue pas avec la familiarisation Vie imaginaire intense Diagnostics diffrentiels Personnalit borderline./Schizophrnie./Personnalit schizode.

Cluster B
Narcissique
Sens grandiose de sa propre importance

Antisociale, psychopathique
Mpris et transgression de droits dautrui

Borderline
Instabilit des affects, relations interpersonnelles, image de soi

Histrionique
Rponse motionnelle excessive, qute dattention

Personnalit narcissique
Sens grandiose de sa propre importance Absorb par des fantaisies de succs illimit, pouvoir, splendeur, beaut, amour idal Pense tre spcial, unique ; ne peut tre compris que par des gens de haut niveau Besoin ++ dtre admir Pense que tout lui est d Exploit lautre dans la relation interpersonnelle Manque dempathie Envie les autres Comportements arrogants, hautains

Personnalit antisociale
Mpris et transgression des droits dautrui. Min 3 manifestations : Incapacit se confronter des normes sociales Tendance tromper, blesser, mentir, utiliser pseudonymes, escroquerie Impulsivit, incapacit de planifier Irritabilit, faible tolrance la frustration, agressivit, rcidives multiples Mpris pour sa scurit et celle des autres Irresponsabilit Absence de remords, de culpabilit ge>=18 ans Troubles des conduites avant 15 ans Pas li schizophrnie ou pisodes maniaques

Personnalit histrionique
Mal laise si pas dans le centre dattention Interaction avec autrui : sduction sexuelle inadapt ou provocation Expressions motionnelles superficielles, labiles Utilise aspect physique pour attirer lattention Discours : trop subjectif, pauvre en dtailles Dramatisation, thtralisation, exagration des motions Suggestibilit Considre ses relations plus intimes quelles ne le sont

Personnalit borderline
Perturbation de lidentit Sentiment chronique du vide Impulsivit dans min 2 domaines potentiellement dommageables (conduit auto, sexe, boulimie, toxico, dpenses) Rptitions de TS ou automutilations Colres intenses et inappropries Instabilit affective : ractivit de lhumeur Efforts effrns pour viter les abondons rels ou imaginaires Mode de relations interpersonnels instable ; altration de lidalisation et dvalorisation Survenue transitoire de symptmes dissociatifs ou idation perscutoire dans une situation de stress

Cluster C
Personnalit vitante

Personnalit obsessionnelle compulsive

Personnalit dpendante

Personnalit vitante
Inhibition sociale et hypersensibilit au jugement ngatif Au moins 4 des manifestations suivantes
vite des activits sociales professionnelles par crainte dtre critiqu ou rejet Crainte dtre critiqu ou rejet dans relations sociales Rticence simpliquer avec autrui si pas certain dtre aim Rserv dans relations intimes : peur de honte Inhib dans les situations interpersonnelles nouvelles : peur de ne pas tre lhauteur Se peroit comme socialement incomptent, infrieur Rticent prendre des risques ou nouvelles activits

Complications
Phobie social (diagnostic de phobie sociale gnralise)/Conduites addictives

Personnalit obsessionnelle-compulsive
manifestations Proccupation pour les dtails, rgles, organisation de plans, mticulosit, scrupulosit avec perte de but principal de lactivit Perfectionnisme : entravant lachvement des tches Dvotion excessive pour le travail et la productivit, lexclusion des loisirs et des amitis Trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur la morale, lthique et les valeurs Inhibition affective, besoin de rassurance Incapacit de jeter les objets uss ou sans utilit (collectionisme) Hsitations, incapacit dagir Rticence a dlguer les taches, veut que les autres fassent tout dans sa manire Rigide et ttu. Avare avec largent

Personnalit obsessionnelle-compulsive
manifestations Proccupation pour les dtails, rgles, organisation de plans, mticulosit, scrupulosit avec perte de but principal de lactivit Perfectionnisme : entravant lachvement des tches Dvotion excessive pour le travail et la productivit, lexclusion des loisirs et des amitis Trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur la morale, lthique et les valeurs Inhibition affective, besoin de rassurance Incapacit de jeter les objets uss ou sans utilit (collectionisme) Hsitations, incapacit dagir Rticence a dlguer les taches, veut que les autres fassent tout dans sa manire Rigide et ttu. Avare avec largent

Personnalit dpendante
Au moins 5 des manifestations suivantes Besoin dtre conseill et rassur de manire excessive lors prise de dcision Besoin des autres pour assumer ses responsabilits Difficult dexprimer son dsaccord par peur de perdre son soutien ou approbation (et peur de formuler une demande) A du mal initier les projets ou faire des choses seul Se sent impuissant seul Prt faire des choses dsagrables pour avoir le soutien dautrui Lorsquune relation proche se termine cherche de manire urgente une autre Se proccupe de manire irraliste par la crainte dtre laiss se dbrouiller seul

Comorbidit Axe I/Axe II

Diagnostic
Attention quand prsence trouble de laxe I : retarder le diagnostic

Importance anamnse : il sagit dans le trouble de la personnalit dun comportement qui dure dans le temps, habituel : Questionnaires, suivi dans le temps. Importance de lentourage, des dossiers de soins..

Evaluation DSM : le SCID II (First et al.)

Les approches dimensionnelles

Modle de Eysenck (PEN)


Psychotocisme = agressif, gocentrique, frois, antisocial.

Neuroticisme = caractre angoiss, dprim culpabilis, faible estime de soi, tendu,irrationnel, timide, ombrageux et motif.

Extraversion : Social, anim, actif.

Modle OCEAN 5 dimensions


Nevroticisme (prdisposition percevoir la ralit comme menaante, problmatique et pnible!) : anxit caractre colreux, hostile dpressivit consciencieux impulsif vulnrable. Extraversion : chaleureux grgaire assertif actif recherche dexcitations motions positives. Openness (ouverture) Imagination - curiosit intellectuelle : sensibilit esthtique - attention prte ses propres sentiments fantaisie sens de lesthtique sentimental actif idaliste respect des valeurs.

OCEAN (suite)
Agrabilit (agreeableness) : confiant lgard des autres allant droit au but altruiste obissant modeste tendre

Conscienciosit : comptent ordonn tendance au doute minutieux auto-disciplin rflchi- mise excution des tches.

Modle bien valid psychomtriquement et gntiquement (sauf la dimension ouverture).

Mesure du BIG FIVE


NEO-PI Auteurs : COSTA & McCRAE (1985), v.f. : ROLLAND(1998)

Forme : questionnaire sous forme daffirmations pour lesquelles le sujet donne son accord

Items de contrle : tendance lacquiescement, rponses aux hasard, tendance la ngation, validit des rponses

Bonnes qualits psychomtriques

Propositions actuelles
la personnalit serait constitue du temprament et du caractre. Distinction entre ces deux concepts.

Le temprament est ce que vous avez : correspond au versant biologique de la personnalit : style motionnel dun individu (ractivit aux stimuli motionnels, intensit et rapidit de la rponse (Allport (1937).

Le caractre correspond aux attributs acquis par lexprience, lapprentissage et la culture. Versant acquis et conscient de la personnalit . Le caractre est ce que vous faites.

Personnalit et temprament
La personnalit est plutt dtermin par des des facteurs sociaux et environnementaux alors que le temprament est biologiquement dtermin. Temprament reprable depuis lenfance alors que le personnalit slabore au cours du temps et rsulte dapprentissages. Le temprament (anxit, recherche de sensation sont prsents chez les animaux alors que la personnalit est spcifique ltre humain. Temprament sous la domination de mcanismes physiologiques (exemple : ractivit) alors que les traits de personnalit sont intgrs dans une dynamique plus large (ex. besoin de russite, estime de soi). La personnalit est plus mallable que le temprament. Strelau & Angleitner, 1991

Modle biopsychologique

Temprament

Environnement

Caractre

Approche biopsychologique

Modle de Cloninger
Modle 7 dimensions prenant en compte le caractre et le temprament (environnement + gntique) pour aboutir la personnalit dun individu.

4 dimensions du temprament 3 dimensions du caractre

Neurobiologie du temprament
Facteurs de temprament Systme neuronal neuromdiateur

Recherche de nouveaut Evitement du danger

Activation comportementale Inhibition comportementale

Dopamine Srotonine Noradrnaline Glutamate ?

Dpendance la rcompense Maintien du comportement Persistance Renforcement partiel ?

Facteurs de temprament
1. Recherche de nouveaut:
Tendance rpondre par lexcitation ou lexaltation des stimuli nouveaux. Concrtement, une personne ayant un haut niveau de recherche de nouveaut aurait les traits suivants:
excitation exploratoire, impulsivit, extravagance et dsordre (sous-chelles du TCI); Neurotransmetteur: Dopamine; motion de base: Colre; Comportement: Activation du comportement.

Facteurs de temprament
2. vitement du danger:
Tendance que manifeste un individu rpondre plus ou moins intensment des stimuli aversifs, avec une rponse dinhibition pour viter les punitions, la nouveaut et les frustrations. Concrtement, un individu ayant un haut niveau dvitement du danger aurait les traits suivants:
Timidit,. Pessimisme, inquitude et fatigabilit (sous-chelles du TCI). Neurotransmetteur: Srotonine. motion de base: Crainte. Comportement : Inhibition des comportements.

Facteurs de temprament
3. Dpendance la rcompense:
Propension rpondre sans cesse de manire intense des signaux de rcompense, comme lapprobation sociale et interpersonnelle, et viter la punition. Concrtement, un individu ayant un haut niveau de dpendance la rcompense aurait les traits suivants:
sentimental, chaleureux, attach motionnellement (sous-chelles du T.C.I.). Neurotransmetteur: Noradrnaline; motion de base: Amour; Comportement: Maintien des comportements, attachement social.

Facteurs de temprament
4. Persistance:
La tendance dun individu poursuivre un comportement sans prendre ses consquences en considration. Concrtement, une personne ayant un haut niveau de persistance aurait les traits suivants: enthousiasme,
affinit pour le travail, ambition, perfectionnisme; Neurotransmetteur: Glutamate? motion de base: ? Comportement: Renforcement partiel?

Facteurs de caractre
1. Autodtermination:

Aptitude dun individu contrler, rguler et adapter ses comportements pour faire face une situation en accord avec ses valeurs et ses orientations personnelles.

Un individu autodtermin est responsable, rsolu, disciplin et dmontre de lacceptation de soi.

Maturit individuelle.

Facteurs de caractre
2. Coopration:

Dimension qui prend en considration lacceptation des autres;

Un individu cooprant est tolrant, sociable, empathique, prt aider, compatissant;

Maturit sociale.

Facteurs de caractre
3. Transcendance: Dimension spirituelle de la personnalit

Cette dimension est unique dans les modles de la personnalit. Sa prsence lintrieur du modle biopsychologique de Cloninger est justifie par le fait que de nombreuses personnes possdent des croyances trs diverses.

Une personne transcendante est spirituelle, claire, idaliste.

Maturit spirituelle.

Temperament and Caracter Inventory (Cloninger, 1992)

Psychobiologie et TP
TP traits Temprament Neuromdiateurs

Groupe A distant

introversion

Dpendance Noradrnaline rcompense faible Recherce de la nouveaut, sensation impulsivit Dopamine

Groupe B impulsif

extraversion

Groupe C anxieux Neuroticisme, compulsivit

srotonine

Exemple personnalit schizode/antisocial

le trouble de personnalit antisocial est associ un haut score lchelle de recherche de la nouveaut, alors que le trouble de personnalit schizode est associ un faible score lchelle de dpendance la rcompense.

En rsum : Modle de Cloninger


*quatre dimensions fondamentales du temprament (support gntique) :
Recherche de nouveaut Evitement du danger (et de la souffrance) Dpendance la rcompense ou besoin de rcompense (dpendance affective) Persistance (persvrance)

neuromdiateur : RN ED DR P DA 5HT NA Glu ?

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*trois dimensions dites de caractre (maturit, adaptation, environnement, apprentissage) :


Maturit individuelle Maturit sociale Maturit spirituelle Dtermination (autonomie) Coopration (ou cooprativit) Transcendance (du soi)

D C T

Typologie tempramentale base sur trois dimensions du TCI (Cloninger et al, 1994)
Dimensions de temprament RN Systme neuromdiation : DA ED 5HT DR NA

Personnalits :
Antisociale Histrionique Passive-agressive, narcissique Explosive, borderline Dpendante, vitante, anxieuse Obsessionnelle Schizode haut haut haut haut bas bas bas bas bas haut haut haut haut bas bas haut haut bas haut bas bas

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Modle de personnalit de CLONINGER


-De faibles
scores aux dimensions du caractre (dtermination et coopration) sont fortement corrls avec lensemble des troubles de la personnalit

-Les patients correspondant aux 3 clusters du DSM IV IV-TR se diffrencient : .cluster A par un score bas de dpendance la rcompense (NA NA )

(ED lev)

.cluster B par un score lev de recherche de nouveaut (DA DA ) 5HT ) (RN .cluster C par un score lev d vitement du danger (5HT

bas)

(Svrakic et al, 1993)

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Rsultats similaires dans ltude PERCADIM (Bricaud et al, 2010)

Modle cognitif de la personnalit (Beck)


Notion de schmas : croyances centrales et absolues au sujet de soi et des autres et du monde je suis fort/ nul . Modes : regroupement de schmas sur un thme donn et mise en place de stratgies dadaptation

Modes et thories cognitives (Beck)


Situation

valuation par les schmas Rponses affectives et motivationnelles Stratgies hrites phylogntiquement, modifies par expriences MODES Dpendance agressivit Retrait arrogance

Exemple personnalit narcissique


Stratgies sur-dveloppes
gocentrisme manipulation

Stratgies sous-dveloppes : valeur du groupe


Empathie Partage Collaboration

Schma inconditionnel : je suis au dessus des autres (extrmit positive), je suis infrieur (extrmit ngative). Schma inconditionnel : si je ne suis pas au dessus des autres, je suis nul . Rgle ; agis toujours comme si tu tais suprieur, asservis les autres sans scrupules, le monde se divise entre admirateurs et admirs.

Evaluation TP
Approche catgorielle pour TP

DSM IV :
SCID II PDQ 4 + DIB R (Borderline) Approche dimensionelle : Eysenck Personality Inventory: EPI Big 5 : NEO PI R Cloninger : TCI

Non bas sur un modle : MMPI-II Modle cognitif schmas prcoces de Young PBQ (Personality Belief Questionnaire (Beck et al.)

Vers le DSM 5
Peut-on modifier la personnalit dun individu ?

Vers une approche dimensionnelle des troubles de la personnalit ?

Traitements : Psychothrapies, pharmaco

Ncessit de nouvelles recherches bases sur des modles.

Nombreux journaux spcialiss : Journal of Personality, Journal of Personality and Individual differences, Journal of Personality and Social Psychology

Neuroimagerie et OCEAN
Traitement de la rcompense Contrle excutif, planning

Sensibilit la punition, affect ngatif

Neuroimagerie et OCEAN

Neuroimagerie et OCEAN
Thorie de lesprit

Trouble de la personnalit Antisociale. Psychopathie

Apports de la psychopathologie cognitive et des neurosciences affectives.

Psychopathie

Epidmiologie
Population gnrale 1 % (Khiel, 2006) Agresseurs denfants et pdophiles 10 % Patients psychiatriques dans le contexte judiciaire, 15 % Dlinquantes fminines, 10 %. Dlinquants masculins, 15 20 %; Rcidivistes en matire de violence conjugale, 20 %; Violeurs, 35 % Tueurs de policiers, 45% Auteurs de prises dotages, 50 % Violeurs qui agressent galement les enfants, 65 % Rcidivistes violents, 70 % Tueurs en srie, 90 %.
Logan & Hare, 2010.

Epidmiologie
Commorbidits frquentes avec troubles de la personnalit (narcissiques).
Troubles de laxe 1 (abus de substance)

Prvalence au cours de la vie:


3% pour les hommes 1% pour les femmes

Modle deux dimensions (Hare, 1991, 2003)


FACTEUR INTERPERSONNEL
1. Loquacit et charme superficiel 2. Sens grandiose du moi 3. Besoin de simulation et tendance lennui 4.Mensonge pathologique 5. Manipulation 6. Manque de remords et de culpabilit 7. Etroitesse motionnelle 8.Manque dempathie 9. Tendance au parasitisme 10. Mauvais contrle comportemental 11. Promiscuit du comportement sexuel 12. Problme prcoce du comportement 13. Manque de buts long terme 14. Impulsivit 15. Irresponsabilit 16. Naccepte pas la responsabilit de ses actes

FACTEUR ANTISOCIAL

X X X X X X X X X X X X X X

Logan et Hare, 2010

La psychopathie comme une exprience de peur rduite


Elimination ou attnuation des composantes affectives (Clekley, 1976) ? Moins de rponse lectrodermale vs. Contrles en anticipation de stimuli aversifs et durant paradigme dvitement passif

Blair, 1999; Fowles, 2000, Herpertz et al., 2001

Figure 1. Skin conductance response (SCR) during presentation of pleasant, neutral, and unpleasant slides to psychopaths, subjects with borderline personality disorder (BPD), and control subjects. In addition to overall slide valence effect, group effect is seen, with subjects with BPD and controls showing higher SCRs than psychopaths. Means and SEMs (error bars) are presented.

Figure 2. Electromyographic (EMG) activity of the corrugator muscle during presentation of pleasant, neutral, and unpleasant slides to psychopaths, subjects with borderline personality disorder (BPD), and controls. Group effect is seen, with controls showing higher EMG activity than subjects with BPD and psychopaths. Slide valence effect is seen in controls and subjects with BPD but not in psychopaths. Means and SEMs (error bars) are presented.

Successfull vs. Unsuccessfull psychopath

Ishikawa et al. (2001)

Fonctionnement cognitif dans la psychopathie

Anomalies performances vs. Contrles tches mesurant le cortex prfrontal orbitofrontal (Go/No Go)

Rsultats identiques vs. Contrles pour les preuves mesurant le cortex dorsolatral (WCST).

Style cognitif et comportemental plus impulsif (Pham et al., 2003)

IQ et Psychopathie
QI okay en gnral QI P>QI V Aussi bien chez les hommes que les femmes. Subtests les plus touchs : vocabulaire, information. Plus importants chez ados (6 points) que les adultes (3 points).
Isen J., 2010

Neuroanatomie de la Rgulation motionnelle

Le Cortex cingulaire antrieur (Violet fonc), le cortex prfrontnal mdian adjacent), le coretx prfrontal ventromdian (jaune), le cortex orbitofrontal (rouge) et dorsolatral (bleu) sont des zones fortement impliqus dans la rgulation des motions. Des dysfonctionnements de ces rgions ou dans leurs connections entranent des troubles de la rgulation des motions

Anomalies morphologiques dans la psychopathie


Comparaison individus unsuccessfull psychopaths (UP) Vs. successfull (SP) Vs. Contrles. Asymtrie hippocampique (droite sup gauche) plus importante groupe 1 tandis que groupe 2 et 3 ne se diffrenciaient pas. Baisse volume substance grise hippocampes et rgions prfrontales notamment orbitofrontale (en comparaison 1 vs. groupe 2 et 3, groupe 2 et 3 pas de diffrences) . Disruption des circuits hippocampo/prfrontaux + absence de conditionnement de la peur. Origine neurodveloppentale ?

Anomalies fonctionnelles
Les rseaux impliqus dans le conditionnement de la peur sont hypoactivs chez les psychopathes violents.

Birbaumer et al., 2005

C, The comparison healthy controls minus psychopaths revealed significant differences within the rostral anterior cingulate, anterior insula (top), and left amygdala (bottom). The ventromedial orbitofrontal cortex (middle) was differentially activated between groups during the second acquisition phase.

Approche dveloppementale

Mais des influences gntiques videntes


2 facteurs issus du Multidimensional Personality Questionnaire (MPQ). Faible ractivit la peur : Environnemental et gntique (50 / 50) Impulsivit antisocial : Environnemental >Gntique

Brook et al., 2010

Successful and unsuccessful psychopath

Successfull
(3.5 % hommes daffaire! Babiak & Hare, 2006)

Unsuccessfull

Merci de votre attention