CAPITOLUL.

I
Cele mai frumoase lucruri din lume nu pot fi vazute sau auzite, ci simtite cu inima HELLEN KELLERS

NOTIUNI GENERALE DESPRE NURSING Astazi cu toata vechimea pe care o are,misiunea sa sociala nu este intotdeauna clara. Pentru unii, asistenta ajuta medicul. Pentru alii, ea practica o profesiune autonoma. ntre aceste doua extreme, rolul asistentei medicale este perceput si descris divers. Timp indelungat, ea s-a simit obligat sa se defineasc. Ins rolul celor ce ingrijesc bolnavul a continuat si continua sa evolueze. Noua tendin ce se manifesta azi n lume n domeniul nursingului, de practicare a unor ngrijiri autonome, cheama asistentele s joace un rol nou, ce nu poate fi redus la simplul act de executare a unor tehnici de ngrijire, ci implic intregul efort de asigurare a unei stari de bine persoanei ingrijite, ajutorul acordat acesteia pentru mentinerea strii de sntate. Nursa este definita de I.C.N. astfel: este o persoana care a parcurs un program complet de formare, care a fost aprobat de O. M.S, a trecut cu succes examenele stabilite de O.M.S, indeplineste standardele stabilite de I.C.N, este autorizata sa practice aceasta pofesie asa cum este definista de I.C.N, in concoordanta cu pregatirea si experienta sa, este autorizata in indelinirea acelor proceduri si functii care sunt impuse de ingrijirea sanatatii in orice situatie s-ar afla, dar sa nu faca o procedura pentru care nu este calificata. Nursa -este pregatita printr-un program de studiu, incluzand: -promovarea sanatatii -prevenirea imbolnavirilor -ingrijirea celui bolnav din punct de vedere fizic, mental, a celor cu deficiente. indiferent de varsta si in orice unitate sanitara sau in orice situatie la nivel de comunitate. In continuare voi prezenta trei defiiti ale nursingului. Definitia prezentata de ,O.M.S. si I.C.N. stabileste ca: nursingul este o parte integranta a sistemului de ingrijire a sanatatii, cuprinzand promovarea sanatatatii, prevenirea bolii si ingrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapatii) de toate varstele, in toate unitatiile sanitare, asezarile comunitare si in toate formele de asistenta social. Virginia Henderson, defineste nursingul astfel: Sa ajuti individul, fie acesta bolnav sau sanatos, sa-si afle calea spre sanatate sau recuperare, sa ajuti individul, fie bolnav sau sanatos, sa-si foloseasca fiecare actiune pentru a promova sanatatea sau recuperarea, cu conditia ca acesta sa aiba taria, vointa sau cunosterea, necesara pentru a o face si sa actioneze in asa fel incat acesta sa-si poarte de grija singur cat mai curand posibil A.N.A. (North American Association) da urmatoare definitie pentru nursingul comunitar: Nursingul comunitar nu este numai o sinteza a practicii de nursing si a educarii in domeniul sanatatii, ci are scopul de a mentine si a stimula sanatatea populatiei.

Ingrijirile au un caracter continuu. Ingrijirea este orientata asupra pacientului, a familiei, sau a grupului si contribuie astfel la sanatatea intregi populatii a zonei respective. Nursa aplica diverse metode pentru a mentine si stimula sanatatea, coordoneaza activitatea in acest domeniu si stimuleaza continuitatea. Scopul ei este si acela de a-i apropia pe oamenii, familie sau diverse grupuri. Din aceasta definitie reiese ca inerventiile nursei nu se orienteaza doar spre pacient individual, ci cuprinde si mediul social, afectiv si fizic al acestora. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE Dupa Virginia Henderson rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa, sa-si mentina sau recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimile sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat pacientul sa-si recastige independenta cat mai repede posibil. O.M.S descrie de asemenea rolul nursei in societate, acesta fiind importat pentru noi, asitentii medicali. Rolul nursei in societate este sa asiste persoanele, familiile si grupurile, sa optimizeze si sa integreze functiile fizice, mentale si sociale, afectate semnificativ prin schimbari ale starii de sanatate. Aceasta implica personalul de nursingin activitatiile de asistenta ce se refera la sanatate ca si la boala si care privesc intreaga durata a vietii de la conceptie la moarte. Nursingul se ocupa deci de aspectele psihosomatice si psihosociale ale vietii, deoarece aceastea afecteaza sanatatea, boala si moartea. De aceea nursingul foloseste cunostiinte si tehnici din stiintele fizice, sociale, medicale, biologice si umaniste ( arta si stiinta ). Personalul de nursing lucreaza ca partener alaturi de lucratorii de alte profesiuni si ocupatii, ce participa la asigurarea sanatatii in activitati inrudite. Pacientul si unde este cazul familia sa, vor trebui sa fie implicate in toate aspectele pentru mentinerea unei bune sanatati.

FUNCTIILE ASISTENTEI MEDICALE Functiile asistentei medicale sunt de natura : independenta, dependenta si interdependenta. A. Functiile de natura independenta. Asistenta asista pacientul din proprie initiativa, temporal sau definitiv in : a) ngrijiri de confort, atunci cnd el nu-i poate indeplini independent anumite funcii. Ajutorul asistentei este n funcie de vrst , de natura bolii, de alte dificultai, fizice, psihice sau sociale; b) stabilete relaii de ncredere cu persoana ngrijita i cu aparinatorii; c) este alaturi de pacient si colectivitate n vederea promovrii unor condiii mai bune de viaa si snatate; d) transmite pacientilor informaii , nvaaminte, asculta pacientul si il susine; B. Funcia de natura dependenta. La indicatia medicului aplica metode de observatie, de tratament sau de readaptare, observa la pacient modificarile provocate de boala sau tratament si le transmite medicului.

C. Functia de natura independenta. Asistenta colaboreaza cu alti profesionisti din domeniul sanitar, social, educativ, administrative etc. Si participa la activitati interdisciplinare. De exemplu : a) actiuni de depistare a tulburarilor de ordin fizic, psihic sau social; b) actiuni de educatie pentru sanatate, de sensibilizare asupra responsabilitatii si asupra -drepturilor pe care le are populatia in materie de sanatate; c) actiuni de rezolvare a problemelor psihosociale; d) actiuni privid organizarea si gestionarea centrelor sau unitatilor de ingrijiri; De aici se desprind cateva functii specifice care sunt in statutul asistentei medicale si care se regasesc in cadrul functiilor de natura: independenta, dependenta si interdependenta. Functia profesionala, educativa,econamica,de cercetate 1) Functia profesionala: rolul asistentei este acela de a se ocupa de pacient in scopul mentinerii echilibrului sau de a face pentru el ceea ce el insusi nu poate. Aici sunt cuprinse functiile: tehnica, preventiva, de umanizare a tehnicii, de psiholog, ca si functiile din codul asistentei medicale. Aceasta functie care din partea asistentei sa acorde direct ingrijirea, sa educe pacientii, sa educe alti profesionisti din sistemul sanatatii, sa participe plenar la activitatea echipei de asistenta sanitara, sa dezvolte practica nursingului pe baza gandirii critice si a cercetarii. 2) Functia educativa. Aceasta functie presupune alaturi de calitati pshihologice si aptitudini pedagogice, de a sti sa comunici, de a sti sa fi convingator. Rolul educativ reiese si in relatiile pacient asistent si din relatiile de munca cu personalul in subordine, practicanti, studenti. 3) Functia economica ( de gestionare ). Aceasta cprinde gestionarea : serviciului, prganizarea tmpului, precizarea prioritatiilor de aprovizionare etc. Functia economica se realizeaza prin corelarea ei cu comportamentul etic. 4) Functia de cercetare. Asistenta ca participanta in echipa de cercetare alaturi de medic, devine o componenta importanta. Prin activitatea pe care o desfasoara ( multifactoriala, multidisciplinara si multisectoriala ), asistenta are atributia de indentificare a domeniilor de cercetare si mai ales de cercetare nursing.

ATRIBUTIILE ASISTENTEI MEDICALE Nursa este pregatita printr-un program de studiu incluzand: - promovarea sanatatii - prevenirea imbolnavirilor ingrijirea celui bolnav din punc de vedere fizic, mental, a celor cu deficiente, indiferent de varsta si in orice unitate sanitara sau in orice situatie la nivel de comunitate. Nursa generalista presupune: -o pregatire pluridisciplinar social, tehnic, practic ( n unitai sanitare i pe teren n comunitate); -insuirea competentelor de baza i nu numai cunotinele; -s aiba cunostine de psihologie (s tie s ncurajeze); -s aiba o atitudine potrivita faa de pacient si familia sa; -s aiba preocuparea de a ntelege ceea ce simt ceilalti (capacitatea de empatie) Fenomenele urmarite in special de asistenta medicala sunt reactiile: individuale, familiale si de grup la probemele actuale sau potentiale de sanatate. Ea este ca o mama ce actioneaza comform nevoilor copilului so trebuie adeseori sa indeplineasca sarcini cat mai diverse. De aceea, asistenta medicala a fost numita mama profesionista. CALITATILE ASITENTEI MEDICALE Calitatile necesare exercitarii profesie sunt: 1. Morale: - stapnire de sine -optimism, seninatate -calitatea de a se apropia de pacienti, de apartinatorii acestor, cu scopul de a le cstiga ncrederea, pentru a le oferi un confort moral, emotional -punctualitatea n toate sarcinile de serviciu -devotament fat de pacienti -promptitudine in luarea deciziilor, initiativa, ingeniozitate, luciditate in cazul unor situatii problema

2. Fizice: - fort fizic pentru a face unor actiuni ca: transportul, mobilizarea pacientilor etc. -rezistent fizic necesar activitatii in ture si timpul indelungat petrecut in picioare -miscari sigure, - coordonare / atentie distributiva dezvoltata 3. De bun tehnicean: -cunoasterea functionalitatii aparaturii medicale care se utilizeaza la investigatii, tratamente, sterilizare etc. -insusirea tuturor cunostintelor teoretice si practice necesare pentru a

putea profesa la cele mai inalte standarde -abilitatea de a implementa in practica cu eficienta a cunostintelor teoretice.

RESPONSABILITAILE ASISTENTEI MEDICALE Responsabilitatile asistentei definesc direactiile importante, acestea fiind cuprinse in codul pentru asistentele medicale si anume: 1. Promovarea sanatatii 2. Prevenirea imbolnavirilor 3. Restabilirea sanatatii 4. Inlaturarea suferintei

NEVOILE FUNDAMENTALE Fara indoiala, exista anumite nevoi fundamentale comune tuturor fiintelor umane, care trebuie satisfacute pentru a atinge un nivel optim de bunastare. Prin urmare voi descrie doua clasificari a nevoilor fundamentale: I: Clasificarea nevoilor umane dupa teoria lui Maslow. Abraham Maslow, psiholog si umanist american, afirma ca exista 5 categorii de nevoi umane, ierarhizate, in ordinea prioritatiilor astfel: 1.Nevoi fiziologice ( a manca, a bea, a te odihni, a comunica, a se distra, a elimina, absenta durerii, anularea suferintei, nevoia de aer, apa , etc.); 2..Nevoia de siguranta ( in cazul agresiiunilor, pierderea locului de munca, schimbarea domiciliului, catastrofe, razboi, etc.); 3. Nevoia de apartenenta ( nevoia de : a stapani situatia, de a apartine unui grup, de a avea cui impartasii, nevoia de putere) 4.Nevoia de recunoastere ( de iubire, de stima, de respect) 5.Nevoia de realizare ( realizarea personalitatii, autodepasire, creativitate) Dupa aceasta teorie, trebuie sa fie satisfacute intai nevoile de baza ( toate sau cea mai mare parte) fiziologice si de securitate pentru ca persoana sa poata tinde spre satisfacerea nevoilor de ordin superior apartenenta, stima, realizare. II: Clasificare nevoilor fundamentale dupa Virginia Henderson. Cadrul conceptual al acesteia, se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi fundamentale, componentele biopsiho-sociale, culturale si spirituale ale persoanei. Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistenta medicala. Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta trebuie sa stie ca : o nevoie fundamentala este o necesitate vitala a fiintei umane pentru a-si asigura starea de bine, in apararea fizica si mentala.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt :

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie 2.Nevoia de a bea si a manca 3.Nevoia de a elimina 4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 5.Nevoia de a dormi si a se odihni 6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca 7.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale 8.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele 9.Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valorilor, de a practica religia 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii 13.Nevoia nde a se recrea 14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Cele 14 nevoi fundamentale imbraca forme foarte variate dupa: persoana, starea sa de snatate,maturitatea sa,obiceiuri personale si culturale. Fiecare nevoie prezinta componente bio-psiho-socio-culturale. Cele 14 nevoibformeaza un tot a: a considera o nevoie facand abstractie de celelalte constituie o negatie a totului a incerca sa separi fizicul si psihicul e inutil. Dup conceptul Virginiei Henderson, scopul ideal al profesiuni de asistenta este independenta persoanei in satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale.

ETAPELE PROCESULUI DE INGRIJIRE Exista ma multe variante in felul de a descrie procesul de ingrijiri. Nu este atat de importanta terminologia utilizata, nici numarul de etape propuse pentru a defini procesul de ingrijire: este importanta logica in care este aplicata metoda sistematica de lucru pentru abordarea problemelor de sanatate.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de ingrijire usureaza identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural si spiritual si gasirea surselor de dificultate care impiedica satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea interventiilor capabil sa reduca influenta acestor surse de dificultate, in scopul de a ajuta persoana sa-si recapete autonomia ( pe cat posibil ).

Procesul de ingrijire comporta cinci etape: 1. Culegerea de date 2. Analiza si interpretarea datelor(probleme,diagnostic de ingrijire) 3. Planificarea ingrijirilor(obiective) 4. Realizarea interventiilor(aplicarea lor) 5. Evaluarea 1. Culegerea de date ne permite sa facem oinvetariere a tuturor aspectelor privind pacientul in globalitatea sa. Se poate spune ca ele ne informeaza asupra a ceea ce este pacientul,asupra suferintei,asupra obiceiurilor sale de viata si asupra starii de satisfacere a nevoilor fundamentale. 2. Analiza si interpretarea datelor ne permit sa punem in lumina problemele specifice de dependenta si sursa de dificultate care le-a generat,adica elaborarea diacnosticului de ingrijire. 3. Planificarea ingrijirilor ne permite: a)determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmarite mai precis determinarea obiectivelor de atins ( rezultatul asteptat); b)stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor(pentru atingerea rezultatelor) Executarea, aplicarea interventilor utilizarea planului de interventii elaborate (precizarea concreta a interventiiilor) 4.Evaluarea consta in analiza rezultatului obtinut ( daca interventiile au fost adecvate, daca s-a obtinut rezultat dorit sau nu ) si daca au aparut noi date in evolutia starii pacientului ( care trebuie notate ) si eventual daca este necesara reajustarea interventiilor si obiectivelor ( proces ciclic ).

CAPITOLUL II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE INIMII Inima este un organ musculo-cavitar situat n mediastin,orientat cu vrful spre stnga n jos i nainte i cu baza spre dreapta n sus spre posterior. Din punct de vedere anatomic i fiziologic se deosebesc un cord stng i unul drept.Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng separate prin orificiul atrioventricular sau mitral prevzut cu o valv bicuspid care-l nchide n timpul sistolei i l las deschis n timpul diastolei. Atriul stng primete snge arterial care vine din plmni prin cele patru vene pulmonare. Ventriculul stng primete n diastol snge din atriul stng iar n sistol l evacueaz n aort prin orificiul aortic,prevzut cu o valv cu trei cuspizi semilunarevalv sigmoid aortic. Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept separate prin orificiul atrioventricular drept.Atriul drept primete snge venos din marea circulaie prin orificiul venei cave superioare i al venei cave inferioare.Orificiul atrioventricular sau orificiul tricuspid este prevzut cu o valv cu trei cuspizi care nchide orificiul n sistol i l deschide n diastol. Ventriculul drept primete n diastol sngele din atriul drept i l evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar prin orificiul pulmonar prevzut,ca i cel aortic,cu o valv cu trei cuspizi cu aspect semilunar. Configuraia intern a cordului Configuraia intern a cordului relev structura lui tetracameral :atriul drept, stng, ventriculul drept i stng. Atriile au pereii mai subiri, capacitate mai mic, nu au muschi papilari i sunt relativ cuboidale.Sunt separate ntre ele de septul interatrial i comunica ambele cu ventriculii omonimi prin orificiul atrioventricular. Orificiul atrioventicular prezint valvule n form de plnie numite cuspide ( valvula bicuspid sau mitral la orificiul stng i valvula tricuspid la orificiul drept) , cu vrful orientat spre ventricul i baza spre atriu.Vrful se continu cu cordajele tendinoase ale muchilor papilari din ventricul. n atriul drept se afl orificiile de deschidere ale venelor cav superioar i inferioar, sinusul coronar precum i orificiul atrioventricular drept. n atriul stng se afl orificiile de deschidere ale celor patru vene pulmonare i orificiul atrioventricular stng.

Ventriculii au peretii mai groi datorit funciei de pomp pe care o indeplinesc, capacitate mai mare i form de piramid. Sunt separai ntre ei de septul interventricular, care are o poriune inferioar muscular ntins i o poriune superioar membranoas mai mic. Suprafaa intern a ventriculelor este neregulat datorit prezenei unor formaiuni proeminente numite cordaje tendinoase ( care sunt dispuse n axul longitudinal al cordului i sunt muchi subendocardici) i muschi papilari. Cordajele tendinoase se prind cu un capt de muchiul papilar iar cu celalalt de valvulele atrioventriculare, mpiedicnd rsfrngerea valvulelor n atriu n timpul sistolei ventriculare. Baza ventriculilor corespunde orificiului atrioventricular de fiecare parte. Ambele ventricule prezint lng orificiul atrioventricular i un orificiu arterial prin care pleac vasele mari (artera aorta din ventriculul stng i trunchiul arterei pulmonare din ventriculul drept). Orificiile arteriale sunt formate din trei valvule semilunare (sigmoide), n "cuib de randunic".

Camerele inimii

Inima este impartita printr-un sept in doua jumatati. La randul lor cele doua jumatati sunt impartite in camere. Cele doua camere superioare ale inimii sunt numite atrii iar cele doua camere inferioare poarta numele de ventricule. Atriile primesc sangele venit la inima din corp si ventriculele pompeaza sangele de la inima spre organe. Valvele permit sangelui sa circule intr-o singura directie intre camerele inimii. Atriile si ventriculele Inima este impartia in patru camere care sunt conectate prin valve. Cele doua camere superioare ale inimii se numesc atriul stang si atriul drept. Functionarea: - Atriul drept: primeste sangele care se intoarce la inima de la venele cave superioara si inferioara. - Atriul stang: primeste sangele care se intorce la inima prin venele pulmonare.

Ventriculele Inima este impartia in patru camere care sunt conectate prin valve. Cele doua camere inferioare ale inimii poata numele de ventricule. Ele sunt separate printr-un sept in ventriculul drept si ventriculul stang. Cele doua camere superioare ale inimii poarta numele de atrii. Atriile primesc sangele care se intoarce la inima din organism, iar ventriculele pompeaza sangele primit inapoi in organism. Datorita fortei necesare pentru pomparea sangelui in organism, ventriculele au peretii mai grosi decat atriile. Functiile ventriculelor - Ventriculele au functia de a pompa sangele in intregul organism.

Structura histologic a inimii Peretele cardiac Inima este nvelit ntr-un sac fibro-seros,numit pericard,i este alctuit din trei straturi:epicardul, miocardul, endocardul. - epicardul- stratul exterior protectiv al inimii - miocardul stratul mijlociu, muscular al inimii - endocardul stratul interior al inimii care se continua cu stratul interior al vaselor de sange.

Pericardul Pericardul este un sac cu lichid care inconjoara inima si capetele proximale ale aortei, venei cave si ale arterelor pulmonare. Pericardul are mai multe functii: - mentine inima in interiorul cavitatii toracice - previne supradistensia inimii atunci cand volumul de sange este prea mare - limiteaza miscarile cardiace Membranele pericardului - pericardul este divizat in trei straturi: - pericardul fibros - sacul exterior fibros care acopera inima - pericardul parietal sa afla intre pericardul visceral si cel fibros - pericardul visceral numit si epicard, este stratul intern al peretelui cardiac. Cavitatea pericardica se gaseste intre pericardul visceral si pericardul parietal. Aceasta cavitate este plina cu lichid care functioneaza ca un amortizor al socurilor prin reducerea frictiunilor dintre membranele pericardului. Tulburarile pericardului. Pericardita este o afectiune a pericardului in care acesta devine inflamat. Unele cauze ale pericarditei sunt infectii bacteriene sau virale, cancer si infarct miocardic. Tamponada cardica este o afectiune determinata de acumularea unei cantitati mari de lichid in cavitatea pericardica. 1.Endocardul sau stratul intern,nvelete toate cavitiile inimii i se continu cu endoteliul arterelor i venelor.El conine fibre nervoase i limfatice,dar nu conine vase sanguine,hrnirea fcndu-se prin mbibiie.

2.Miocardul sau stratul mijlociu este peretele muscular al inimii fiind partea cea mai groas a peretelui cardiac.esuturile care intr n miocard sunt. a.esut muscular striat de tip cardiac care formeaz cea mai mare parte a miocardului i este alctuit din fibre musculare cardiace striate. b.esut nodal sau de conducere care se grupeaz n fibre de conducere noduli. -nodulul sino-atrial -nodulul atrio-ventricular esutul nodal se continu cu fascicolul His care la rndul su se continu cu reeaua Purkinje.Aceti noduli ndeplinesc funcia de elaborare i transmitere a excitaiilor nervoase realiznd automatismul cardiac. Miocardul adult atrial este subire i conine dou straturi, superficial i profund, comune celor dou atrii. Miocardul adult ventricular este mai gros i se compune din trei straturi, superficial, mijlociu i profund. Fibra muscular striat de tip cardiac(miocardul) prezint un nucleu mic, miofibrile multe, un reticul endotelial dezvoltat, mitocondrii i sarcoplasm abundente. Miocardul nu face datorie de oxigen (nu produce energie din glicogen).

Miocardul atrial este complet separat de cel ventricular, singura legatur anatomic i funcional dintre ele fiind miocardul embrionar.

Miocardul embrionar are rol n generarea i transmiterea stimulilor de contracie.Este format din : nodulul sinoatrial(SA) Keith-Flack, prezent n peretele atriului drept(AD), n apropierea orificiului venei cave superioare(VCS). nodulul atrioventricular(AV) Aschoff-Tawara, localizat n atriul drept, deasupra orificiului atrioventricular drept.

fasciculul atrioventricular Hiss, prezint singura cale de legtur ntre atrii i ventricule.Pleac din nodulul AV , strbate septul interventricular i se mparte n dou ramuri :dreapta i stnga care coboar n ventriculele respective. reeaua Purkinje reprezint ramificarea ramurilor fascicolului Hiss, realizeaz legtura cu miocardul adult i transmite impulsurile de contracie de la varf la baza i de la endocard spre epicard. Reeaua Purkinje nu este centru de impuls nervos(nu produce automatism).

3.Epicardul sau stratul extern care reprezint foia visceral a pericardului seros. Epicardul este stratul exterior al peretelui cardiac. Este alcatuit din tesut conjunctiv acoperit de epiteliu. Epicardul este cuniscut si sub numele de pericard visceral. Functii - ofera protectie inimii

Arterele si venele

Arterele

Aorta - Trunchiul brahiocefalic - Arterele carotide - Arterele iliace comune - Arterele coronare

- Arterele pulmonare - Arterele subclaviculare

Aorta

Aorta este cea mai mare artera din organism. Arterele sunt vase care transporta sangele de la inima. Aorta isi are originea in ventriculul stang, formeaza un arc, apoi se extinde pana la abdomen, unde se divide in doua artere mai mici. Functionarea aortei. Aorta transporta si distribuie sangele bogat in oxigen spre toate arterele. Majoritatea ramurilor arteriale pornesc din aorta, cu exceptia arterei pulmonare principale. Structura peretilor aortici. Peretele aortei este format din trei straturi. Acestea sunt tunica adventiciala, tunica medie si tunica interna. Straturile sunt compuse din tesut conjunctiv si din fibre elastice. Aceste fibre permit aortei sa se destinda, dar previn suprexpansiunea aortei datorata presiunii exercitate in peretii aortici de catre fluxul de sange. Ramurile aortei - Aorta ascendenta incepe de la nivelul ventriculului stang al inimii - - arterele coronare - Arcul aortei - - artera brahiocefalica compusa din artera carotida comuna dreapta si artera subclaviculara dreapta - - artera carotida comuna stanga - - artera subclaviculara stanga - Aorta descendenta Regiunea toracica si regiunea abdominala

Regiunea toracica: - ramurile viscerale duc sangele spre plamani, pericard, nodulii limfatici si esofag - ramurile parietale duc sangele spre muschii toracici, diafragm si coloana vertebrala Regiunea abdominala - Artera celiaca - - artera gastrica stanga- transporta sangele spre esofag si anumite portiuni ale stomacului - - artera hepatica transporta sange spre ficat - - artera splenica transporta sange spre stomac, splina si pancreas - Artera mezenterica superioara transporta sangele spre intestine - Artera mezenterica inferioara transporta sangele spre colon - - artera renala transporta sange spre rinichi

- - artera ovariana transporta sange spre organele reproducatoare feminine - - arterele testiculare transporta sange spre organele reproducatoare masculine - Artera iliaca comuna - - arterele femurale transporta sange spre mebrele inferioare Artera brahiocefalica si arterele carotide

Arterele sunt vase de sange care transporta sangele de la inima. Artera brahiocefalica se intinde de la arcul aortic pana la cap. Ramurile sale sunt artera carotida comuna dreapta si artera subclaviculara dreapta. Functii - transporta sangele incarcat cu oxigen de la aorta spre cap, gat si membrul superior. Arterele carotide Arterele carotide comune sunt doua dintre cele cateva artere care transporta sange la cap. Ramura arterei carotide comune drepte se desprinde din artera brahiocefalica si se intinde pana la partea dreapta a gatului. Artera comuna carotida stanga porneste din aorta si se extinde pana pe partea stanga a gatului. Fiecare artera carotida se ramifica in vase interne si externe langa tiroida. Functii - transporta sange oxigenat la regiunile gatului si capului Ramuri: - artera carotida stanga transporta sange oxigenat la creier si ochi - artera carotida externa se ramifica pentru a transporta sange oxigenat spre gat, - glandele gatului, limba, fata, gura, ureche, scalp, si dura mater a meningelui. Arterele coronare

Arterele coronare sunt primele vase de sange care se desprind din aorta ascendenta. Functii - transporta sange incarcat cu oxigen si nutrienti spre muschiul cardiac Ramuri: - artera coronara dreapta transporta sange oxigenat spre peretii ventriculilor si ai atriului drept - artera coronara principala stanga directioneaza sange oxigenat spre artera - stanga anterioara descendenta si artera circumflexa stanga - artera anterioara descendenta stanga transporta sange oxigenat spre peretii ventriculilor si atriul stang (regiunea anterioara a inimii) - artera circumflexa stanga transporta sange oxigenat la peretele ventriculilor si atriul stang (regiunea posterioara a inimii)

Artera pulmonara principala so arterele subclaviculare

Artera pulmonara principala se intinde de la ventriculul drept si se ramifica in arterele pulmonare dreapta si stanga. Arterele pulmonare dreapta si stanga se intind spre plamanii drept si stang. Functii - transporta sange deoxigenat de la ventriculul drept spre plamani. Arterele subclaviculare Artera subclaviculara dreapta se intinde de la artera brahiocefalica spre partea dreapta a corpului. Artera subclaviculara stanga se intinde de la arcul aortic spre partea stanga a corpului. Functii - transporta sange oxigenat spre membrele superioare. Venele

- Venele brahiocefalice - Venele iliace comune - Vena pulmonara - Vena cava Venele brahiocefalice si venele iliace comune

Venele brahiocefalice sunt doua vene mari care se unesc si formeaza vena cava superioara. Functii - aduc sange deoxigenat de la cap, gat si membrele superioare ale corpului spre atriul drept. Venele iliace comune Venele iliace comune sunt doua vene principale care se unesc pentru a forma vena cavainferioara. Functii - aduc sange deoxigenat de la membrele inferioare si regiunile inferioare ale corpului spre atriul drept. Venele pulmonare si vena cava

Venele pulmonare transporta sange oxigenat de la plamani spre atriul stang. Exista patru vene pulmonare care se intind de la atriul stang pana la plamani. Acestea sunt venele pulmonare dreapta superioara, stanga superioara, dreapta inferioara, stanga inferioara.

Vena cava Venele cave sunt cele mai mari doua vene din organism. Ele transporta sange deoxigenat din diferite regiuni ale corpului spre atriul drept. Vena cava superioara se formeaza prin unirea venelor brahiocefalice. Vena cava inferioara se formeaza prin unirea venelor iliace comune. Functii: - Vena cava superioara: aduce sange deoxigenat e la cap, gat, membrele superioare si torace spre atriul drept. - Vena cava inferioara: aduce sange deoxigenat din regiunea inferioara a organismului spre atriul drept.

Vascularizaia inimii Vascularizaia inimii este asigurat de cele dou artere coronare, care au originea n aorta ascendent. Colateralele care pleaca din ele sunt de tip terminal (nu se anastomozeaz cu ramurile vecine). Daca fluxul sanguin prin aceste colaterale se oprete, teritoriul cardiac respectiv, datorita lipsei de oxigen i substane nutritive, se necrozeaza i apare n final infarctul miocardic.Sngele venos este colectat de vene i ajunge n final n sinusul coronar care se deschide n atriul drept. Datorit metabolismului crescut i a efortului pe care-l depune inima, ea necesit un aport crescut de snge care s-i asigure nutriia prin trei vase sanguine:arterele coronare,venele coronare,vasele limfatice. Inervaia inimii Inervaia extrinsec a inimii (pan la intrarea n organ) este dubl :simpatic i parasimpatic (nervul X).Se realizeaz prin intermediul plexului cardiac situat sub crosa aortei. Fibrele simpatice provin din lantul simpatic cervical (cu originea n coarnele laterale medulare T1-T5) prin nervii cardiaci cervicali ( superior, mijlociu i inferior) i nervii cardiaci toracici (cu originea n mduva T4-T5 i sinapsa n ganglionii simpatici toracali). Fibrele parasimpatice provin din nervul X prin ramurile cardiace cervicale superioare i inferioare.

esutul excito-conductor nodal al inimii Inima este meninut n condiii fiziologice n afara organismului,i continu prin funcionare spontan,repititiv,cu caracter ritmic,numit automatism. Suportul morfologic al automatismului este sistemul excitoconductor al inimii sau esutul nodal. FIZIOLOGIE Mica circulaie(circulaia pulmonar). Ventriculul drept mpinge n artera pulmonar snge venos(ncrcat cu dioxid de carbon). La nivelul plmanului, sngele las dioxid de carbon, fixeaz oxigen n hemoglobin i devine rou aprins datorit oxihemoglobinei. Venele pulmonare l duc n atriul stng, de unde, prin sistol atrial, trece n ventriculul stng. Durata acestui circuit este de 11 sec.

Venele sunt vase care se deschid la nivelul atriilor, aducnd sngele la esuturi. Peretele venelor conine foarte puine fibre elastice. De aceea, o ven secionat ramne moale i nchis.Majoritatea venelor situate sub inim reprezint pe pereii lor valvule n form de cuib, care nlesnesc urcarea sngelui spre cutia toracic. Cele mai importante vene sunt vena cav inferioar i cea superioar, care se deschid n atriul drept, i venele pulmonare, care conduc n atriul stng sngele venit de la plmni. Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de dou vene mari: vena cav superioar i vena cav inferioar. Vena cav superioar. Strnge sngele venos de la creier, cap, gt, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, i de la torace (spaiile intercostale, esofag, bronhii, pericard i diafragm), prin sistemul azygos. De fiecare parte, prin unirea venei jugulare interne cu vena subclavicular, iau natere venele brahiocefalice stng i dreapt, iar prin fuzionarea acestora se formeaz vena cav superioar. Vena subclavicular continu vena axilar care strnge sngele venos de la nivelul membrelor superioare. Sngele venos al membrelor superioare este colectat de dou sisteme venoase, unul profund i unul superficial. Venele profunde poart aceeai denumire cu arte-rele care le nsoesc. Venele superficiale, subcutanate, se gsesc imediat sub piele i se pot vedea cu ochiul liber prin transparen, datorit coloraiei albastre. Ele nu nsoesc arterele i se vars n venele profunde. La nivelul lor se fac injecii venoase. Vena cava inferioar. Adun sngele venos de la membrele inferioare, de la pereii i viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), ct i de la ficat (venele hepatice). Vena cav inferioar se formeaz prin unirea venei iliace comune stngi cu cea dreapt. La rndul ei, fiecare ven iliac comun este format prin unirea venei iliace externe cu vena iliac intern. Vena iliac intern colecteaz sngele de la pereii i viscerele din bazin. Vena iliac extern continu vena femural care strnge sngele venos de la nivelul membrului inferior. Ca i la membrul superior, se disting vene superficiale i vene profunde (cu aceleai caracteristici). Vena cav inferioar urc la dreapta coloanei vertebrale, strbate diafragma i se termin n atriul drept.

0 ven aparte a marii circulaii este vena port, care transport spre ficat snge ncrcat cu substane nutritive rezultate n urma absorbiei intestinale. Ea se formeaz din unirea a trei vene: mezenteric superioar, mezenteric inferioar i splenic. Marea circulaie. Ventriculul stng, prin sistola ventricular, mpinge sngele n artera aort i ramificaiile acesteia. La nivelul organelor, prin intermediul capilarelor, sngele las oxigenul, cu care s-a ncrcat n plmni, i nutrimentele, cu care s-a inbogit la nivelul intestinului subire (prin absorbia intestinal).

Arterele sunt vase care pornesc din ventricule, ducnd sngele ctre esuturi. Ele se ramific n vase, dein ce n ce mai mici (arteriole). Peretele arterelor este elastic, de aceea o artera sectionata ramane deschisa.Cele mai importante artere sunt: artera aort, care pleac din ventricului stng, se curbeaz formnd crja aortic, dup care coboar spre partea inferioar a corpului; din ea se desprind arterele care se ramific n corp; artera pulmonar, care pleac din ventriculul drept i conduce sngele la plamni. Arteriorele se ramific, la rndul lor, n vase foarte subiri, numite capilare. Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toate esuturile i organele corpului omenesc. Sistemul aortic ncepe din ventriculul stng cu aorta ascendent, din care se desprind cele dou artere coronare. Dup ce urc 5-6 cm, se curbeaz i formeaz arcul aortic, care se continu cu aorta descendent, submprit n toracal i abdominal. Terminal, aorta abdominal se bifurc n arterele iliace comune, stng i dreapt. Ramurile arcului aortic Dinspre dreapta spre stnga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Trunchiul brahiocefalic se mparte apoi n artera carotid comun dreapt i artera subclavicular dreapt. Ambele artere carotide comune, stng i dreapt, urc la nivelul gtului pn n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurc n artera carotid extern i intern. La acest nivel exist o mic dilataie, sinusul carotic (carotidian), bogat n receptori.

Artera carotid extern irig gtul, regiunile occipital i temporal i viscerele feei. Artera carotid intern ptrunde n craniu, irignd creierul i ochiul. Arterele subclaviculare ajung de la originea lor pn n axil, unde iau numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera vertebral, care intr n craniu prin gaura occipital, unde se unete cu opusa, participnd la vascularizaia encefalului, i artera toracic intern, din care iau natere arterele intercostale anterioare. Artera axilar vascularizeaz att pereii axilei, ct i peretele anterolateral al toracelui i se continu cu artera brahial care vascularizeaz braul. La plica cotului, artera brahial d natere la arterele radial i ulnar, care vascularizeaz antebraul. La mn se formeaz arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale. Ramurile aortei descendente Aorta descendent toracic d ramuri parietale i viscerale. Ramurile viscerale sunt arterele bronice, pericardice i esofagiene. Aorta descendent abdominal d i ea ramuri parietale i viscerale. Ramurile viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, arterele suprarenale stng i dreapt , arterele renale stng i dreapt , arterele testiculare, respectiv ovariene stng i dreapt , i artera mezenteric inferioar. Trunchiul celiac se mparte n trei ramuri splenic, gastric stng i hepatic i vascularizeaz stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul i splina. Artera mezenteric superioar vascularizeaz jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent i partea dreapt a colonului transvers. Artera mezenteric inferioar vascularizeaz partea stng a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul i partea superioar a rectului. Ramurile terminale ale aortei Arterele iliace comune stng i dreapt , ajunse la articulaia sacro-iliac, se mpart fiecare n artere iliace extern i intern. Artera iliac extern iese din bazin i ajunge pe faa anterioar a coapsei, devenind arter femural, care irig coapsa. Se continu cu artera poplitee, care se afl n fosa poplitee (faa posterioar a genunchiu-lui). Ea se mparte n dou artere tibiale: 1. artera tibial anterioar irig faa anterioar a gambei i laba piciorului i se termin prin artera dorsal a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. artera tibial posterioar irig faa posterioar a gambei i, ajuns n regiunea plantar, se mparte n cele dou artere plantare, intern i extern, din care se desprind arterele digitale plantare. Artera iliac intern are ramuri parietale pentru pereii bazinului i ramuri viscerale pentru organele din bazin (vezic urinar, ultima poriune a rectului) i organele genitale uter, vagin, vulv, prostat, penis. Sngele capat o culoare nchis datorit dioxidului de carbon cu care se ncarc n tesuturi (carbohemoglobina). Venele cav superioar i inferioar dirijeaz sngele venos spre atriul drept. Durata acestui circuit este de 22 sec. n cursul marii circulatii, sngele asigur eliminarea substanelor nefolositoare, conducandu-le la rinichi. Paralel cu sistemul circulator sangvin, n corp se gsete o retea de vase care constituie sistemul nervos limfatic. Circulaia limfei n acest sistem este determinat tot de activitatea ritmic a inimii. Sistemul limfatic este alctuit din vase limfatice, pe traiectul crora exist ganglioni limfatici. n traiectul su, limfa strbate glanda endocrin timus, care joac i rol de ganglion limfatic, precum i splina, organ care produce limfocite. Circulaia limfei se face de le periferie spre centru, deci, spre deosebire de snge, limfa nu mai revine la locul de plecare.

Partea dreapt Venele cave superioara i inferioar colecteaz sngele din venele sistemice n atriul drept. De aici el trece in ventriculul drept i mai departe in arterele pulmonare. n teritoriul pulmonar are loc schimbul de gaze. Partea stng Venele pulmonare transport sngele oxigenat n atriul stng. De aici el trece n ventriculul stng i este pompat mai departe n aort si din ea n arterele sistemice Partea stng i cea drepat sunt separate de un perete numit sept. Sngele poate cltori doar ntr-o singur directie, deoarece exist nite valve ntre atrii i ventricule (valva tricuspid i cea mitral) i de asemenea, ntre ventricule i vasele sanguine care pleac din acestea. La fiecare btaie a inimii sngele este pompat mai nti din atrii n ventricule. Dup aceea ventriculele se contract i pompeaz sngele n artere. n acest fel sngele circul din partea dreapt a inimii n plmni, de acolo n partea stang a inimii i apoi ctre ntregul organism. Inima bate de peste 100.000 de ori intr-o zi pentru a ne menine circulaia sanguin. Pentru ca activitatea inimii s fie uniforma i regulat este necesar un centru de comand. Acesta este reprezentat de nodul sinusal. Acesta reprezint stimulatorul natural al inimii i se gsete n atriul drept. El trimite n mod regulat mici impulsuri electrice. Acestea sunt transmise prin intermediul unei staii intermediare numite nodul AV la fibrele de transmisie ale musculaturii inimii. n acest fel fiecare fibr muscular a ventriculelor primeste comanda de a se contracta. Astfel rezult o bataie (contractie) cardiac. Inima santoas bate foarte regulat, cu o frecven de 50 - 80 de bti atunci cnd ne aflm n repaus. Acest ritm poate creste foarte usor peste 100 de bti pe minut dac este necesar, atunci cnd efectum o activitate fizic. Nodul sinusal este responsabil pentru aceast ajustare. El este stimulat la rndul lui de hormoni i de ctre sistemul nervos i, astfel, emite mai multe impulsuri.

Proprietile muchiului cardiac 1.Ritmicitatea- frecvena normal a excitaiilor ritmice cardiace n repaus este n medie 72-75 bti/minut i este determinat de excitaii care pornesc de la nodulul sinoatrial. 2.Conductibilitatea-asigur rspndirea excitaiei n ntreaga mas miocardic.Ca i automatismul,conductibilitatea este asigurat de esutul cardiac specific. Conductibilitatea este proprietatea miocardului de a conduce excitaia n toata masa sa .Excitaia pleac de la nodulul sinoatrial i se propag sub forma unui front de unde radiare ce cuprind din aproape n aproape atriile. Ajuns la nivelul nodulului atrioventricular, impulsul ntrzie 0,04 secunde, timp necesar pentru realizarea sistolei atriale.De aici unda se propaga prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ventricule, producand sistola ventriculara.Lezarea fasciculului Hiss sau a reelei Purkinje determin ntreruperea legturii dintre atrii i ventricule, urmat de apariia tulburrilor de conducere numite blocuri 3.Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a rspunde specific printr-o contractie la un stimul adecvat(de intensitate mai mare sau egal cu pragul). Stimulii cu intensitate inferioar pragului nu determin aparitia unei contracii. Inima prezint particularitatea de a fi excitabil numai n faza de relaxare(diastola) i inexcitabil n faza de contracie(sistola). n sistol, inima este n perioada refractar absolut (indiferent de intensitatea stimulului, nu apare o contracie). Stimulii cu frecven crescut nu determin apariia tetanosului muscular, fapt foarte important n desfaurarea activitii normale Nodulul sinoatrial Keith Flack are o frecven de descrcare a impulsurilor de 70-80/min. Acesta este ritmul sinusal, normal, al contraciilor inimii. Nodulul atrioventricular Aschoff Tawara are o frecven de descrcare permanent de 40/minut, dar nu se manifest n mod normal datorit frecvenei crescute a nodulului sinoatrial.Lezarea acestuia din urma determin preluarea controlului contraciei miocardice de ctre nodulul atrioventricular. Fasciculul Hiss ce se divide in doua ramuri, dreapta si stanga, descarc 25 impulsuri/minut. Automatismul poate fi influenat de diferii factori : temperatura, pH, concentraia de Na, K, Ca, Mg, acetilcolina vagala, adrenalina 4.Contractibilitatea-unda de depolarizare determin und de contracie n miocard. Contractilitatea reprezint proprietarea miocardului de a se contracta sub aciunea unui stimul adecvat.Contracia miocardului se numete sistol iar relaxarea diastol.Contracia cardiac(procesul de scurtare al fiecrui sarcomer i prin aceasta al

miofibrilelor i fibrei cardiace) cuprinde modificrile mecanice ale aparatului contractil ce se desfoar n etape : cuplarea excitaiei cu contracia i contracia propriu-zis. Sistemul energetic este furnizat n condiii fiziologice aproape exclusiv pe cale aerob.Combustibilul principal pentru inim este reprezentat de oxidarea acizilor grai liberi(67%),glucoza(18%), lactat(15%), piruvat i foarte puin de corpi cetonici(5%) i numai exceptional de aminoacizi. Energia se face prin desfacerea legturilor fosfatmacroergice din ATP, toate procesele metabolice avnd loc n prezena oxigenului(inima nu face datorie de oxigen). 5.Tonicitatea-este starea de semiconstrucie a muchiului cardiac care se menine i n diastol. Tonicitatea este starea miocardului de semicontracie din timpul diastolei ,ce persist i dup denervare sau scoaterea inimii din corp.

CAPITOLUL III NOTIUNI GENERALE DESPRE CARDIOPATIA ISCHEMICA

DEFINITIE Boala cardiac ischemic reunete un grup de afeciuni care au n comun o suferin cardiac de origine ischemic, produse de un dezechilibru ntre aportul de oxigen la miocard i necesitile acestuia. Termenul de boal cardiac ischemic este sinonim cu cel de cardiopatie ischemic i cu cel de boal coronarian. Cardiopatia ischemic este o tulburare miocardic datorat unui dezechilibru ntre fluxul sanguin coronarian i necesitile miocardice , produs prin modificri n circulaia coronar. n gruparea mare a cardiopatiei ischemice sunt incluse condiii acute (accesul de angin pectoral , angin instabil , infarctul miocardic acut) sau condiii cronice (angin pectoral cronic , infarctul de miocard vechi , cardiomiopatia ischemic). Deficitul de perfuzie cardiac apare n condiiile: -creterii necesarului de oxigen(ex.tahicardie) -reducerii fluxului sangvin coronarian(cel mai frecvent) -deteriorare hemodinamic sistemic -boli coronariene nonaterosclerotice Cardiopatia ischemic se ntlnete mai frecvent la brbai dect la femei i crete, cu vrsta, la ambele sexe. La femei riscul de mbolnvire crete odat cu

mbtrnirea. Atenie: la femei, prima manifestare a bolii este, mai frecvent, angin, pe cnd la brbai este mai frecvent infarctul. CLASIFICAREA propusa de OMS i actualizata de Societatea Internationala de Cardiologie prevede urmatoarele forme de cardiopatie ischemic(n funcie de rata dezvoltarii i a severitatii micsorarii diametului arterial i a raspunsului miocardului): moartea coronarian subita (oprirea cardiac primara, stop cardiocirculator); angin pectoral: angin de efort angin de novo angin de efort stabil angin de efort agravata b) angin spontana infarctul miocardic (2 luni); insuficienta cardiac de origine ischemic (altfel numita cardiomiopatie ischemic, OMS 1994); aritmiile cardiace de origine ischemic. Pe langa aceasta clasificare mai exista una al carei principiu l reprezint prezenta sau absenta durerii coronariene. 1.CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC DUREROAS. Este forma clinica a cardiopatiei ischemice cronice care se manifesta prin crize dureroase cu particularitati specifice. n aceasta categorie sunt cuprinse : a) angorul pectoral; b) sindromul intermediar; c) infarctul miocardic. Clasificarea actuala nu mai recunoaste drept entitate sindromul intermediar sau preinfarctul ; formele clinice cuprinse n aceasta categorie fiind cunoscute ca angor instabil n care sunt incluse: 1) angorul de novo, prima criza de anginoasa prezentata de un bolnav i care are evoluie imprevizibla; 2) angorul agravant crizele anginoase care apar la eforturi din ce n ce mai mici, la un bolnav cunoscut coronarian; 3) angorul de repaus - crizele anginoase apar n afara oricarui efort, uneori noaptea. 2.CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC NEDUREROASA. Suferinta cardiac secundara reducerii debitului sanguin coronarian. Miocardul este vascularizat prin cele doua artere coronare, primele ramuri ale aortei i se situeaza alaturi de rinichi i creier printre organele cele mai irigate din organism. Termenul de cardiopatie ischemic exprima faptul ca debitul coronarian este destul de redus pentru a produce simptoame sau semne de suferinta cardiac. Boala cea mai frecventa a arterelor coronare este arteroscleroza, rar este incriminat luesul, tumora ce comprima o artera coronara, stenoza aorica. Termeni simlari pentru cardiopatia ischemic cronic nedureroasa sunt: cardiopatie coronarian, arteroscleroza coronarian,

miocardoscleroza, insuficienta coronarian. Simptoame: dup cum este denumita, aceasta forma a cardiopatiei ischemice nu produce acuze clinice dureroase. Ea poate avea mai multe forme de manifestare: a) asimptomatica clinic, singurul semn fiind modificrile ischemice vizible pe traseul EKG; b) tulburrile de ritm i de conducere (blocul atrioventricular, blocurle de ramura drept i stng); c) insuficienta cardiac cronic; d) insuficienta ventricular stnga (edemul pulmonar); e) sincope; f) moartea subita. Evolutia i gravitatea cardiopatilor depinde de localizarea stenozelor provocate de procesul arterosclerotic, de numarul acestora i dezvoltarea unei circulatii colaterale.

CARDIOPATIA CRONIC ISCHEMIC ETIOLOGIE Ischemia se refera la o lipsa a oxigenului datorat perfuziei inadecvate. Cea mai obisnuita cauza a ischemiei miocardice este ateroscleroza la nivelul arterelor coronare epicardice. Prin ngustarea lumenului arterelor coronare, ateroscleroza produce o scadere absoluta a perfuziei miocardice n stare bazal i limiteaza cresterle adecvate ale perfuziei atunci cnd necesarul de flux sanguin este marit. De asemenea, fluxul sanguin coronar poate fi limitat prin trombi arteriali, spasm i, rareori, emboli coronari , precum i prin stenozarea ostiala datorat aortitei luetice. Anomaliile congenitale, cum ar fi originea anormala a arterei coronare descendente anterioare stngi din artera pulmonara, pot determina ischemie i infarct miocardic la sugar, dar aceasta cauza este foarte rara la adulti. De asemenea, ischemia miocardic poate aprea daca necesitile de oxigen ale miocardului sunt anormal crescute, asa cum se ntmpla n hipertrofia ventricular sever indusa de hipertensiune sau de stenoza aortica. Aceasta din urma se poate manifesta cu angin, care nu se poate diferentia de cea produs de ateroscleroza coronarian. O cauza rara de ischemie miocardic este reprezentat de reducerea capacitatii sngelui de a transporta oxigenul, cum ar fi n anemia extrem de sever sau n prezenta carboxihemoglobinei. Nu rareori, doua sau mai multe cauze de ischemie pot coexista, cum ar fi o cretere a necesarului de oxigen, determinat de hipertrofia ventricular stnga i o reducere a aportului de oxigen secundar aterosclerozei coronariene. Adesea, asemenea combinatie conduce la manifestri clinice de ischemie. Dei arterele coronare epicardice mari sunt capable de constrictie i relaxare, la persoanele sanatoase ele servesc n mare masura drept conducte i sunt cunoscute ca vase de conductanta, n timp ce arteriolele intramiocardice prezint n mod normal modificri remarcable ale tonusului i de aceea sunt cunoscute ca vase de rezistena. Constrictia anormala sau insuficienta dlatare normala a vaselor coronare de rezistena

poate cauza de asemenea ischemie. Cnd produc angin, aceasta situaie este recunoscuta uneori ca angin microvasculara. Circulaia coronarian normala este dominata i controlata de necesitile de oxigen ale miocardului. Acest necesar este satisfacut prin capacitatea patului vascular coronar de a-i varia considerabil rezistena (i deci fluxul sanguin), n timp ce miocardul extrage un procent nalt i relativ fix de oxigen. n mod normal, arteriolele intramiocardice de rezistena au o imensa capacitate de dlatare. n timpul efortului i stresului emotional nevoile de oxigen se modifica i afecteaza rezistena vasculara coronarian, reglnd astfel aportul de snge i oxigen (reglare metabolic). De asemenea , vase coronariene de rezistena se adapteaza la alterarle fiziologice ale presiunii sanguine cu scopul de a mentine fluxul sanguin coronarian la niveluri corespunzatoare nevolor miocardice (autoreglare). Arterele coronariene epicardice reprezint o localizare majora a aterosclerozei. Se considera ca factorii de risc majori ai aterosclerozei (LDL plasmatic crescut , HDL plasmatic scazut , fumatul , diabetul zaharat i hipertensiunea) perturba funciile normale ale endoteliului vascular. Disfunctia endoteliului vascular i o interactiune anormala cu monocitele i plachetele sanguine determina acumularea subintimala de lipide anormale , celule i resturi celulare (adic placi ateromatoase) care se dezvolta cu viteze diferite n diferitele segmente ale arborelui coronarian epicardic i eventual conduc la reduceri segmentare ale calibrului vascular. Relatia dintre fluxul pulsatl i stenoza lumenului este complexa , dar experimentele au aratat ca atunci cnd o stenoza reduce aria vasculara de sectiune cu aproximativ 75% necesarul miocardic crescut nu mai poate fi satisfacut nici prin dublarea fluxului la nivelul coronarian respectiv. Atunci cnd aria lumenului vascular este redusa cu mai mult de aproximativ 80% , fluxul sanguin n repaus poate fi scazut , iar diminuari minore suplimentare ale orificiului stenotic pot reduce dramatic fluxul coronarian i pot determina ischemie miocardic. Stenozarea aterosclerotica segmentar a arterelor coronare epicardice este produs cel mai obisnuit de formarea unei placi aterosclerotice , care este expusa la fisurare , hemoragie i tromboza . Oricare din aceste evenimente poate agrava temporar obstructia , reducnd fluxul sanguin coronarian i determinnd manifestri clinice de ischemie miocardic , asa cum sunt descrise n continuare. Localizarea obstructiei va influena marimea zonei de miocard care devine ischemic , determinnd astfel severitatea manifest rlor clinice. Stenoza coronarian sever i ischemia miocardic sunt frecvent nsotite de dezvoltarea vaselor colaterale, n special atunci cnd stenoza se dezvolta progresiv. Aceste vase pot furniza flux sanguin suficient pentru a mentine viabilitatea miocardului n repaus , atunci cnd sunt bine dezvoltate , dar nu i n situatile care necesita flux crescut. Daca stenoza sever a unei artere epicardice proximale a redus aria de sectiune cu mai mult de 70%, vasele de rezistena distale (atunci cnd ele functioneaza normal) se dilata pentru a reduce rezistena vasculara i a mentine fluxul sanguin coronariar. Se dezvolt astfel un gradient de presiune la nivelul stenozei proximale , iar presiunea sangvina distal de stenoza scade. Atunci cnd vasele de rezistena sunt dlatate maximal , fluxul sanguin miocardic devine dependent de presiunea din artera coronara aflata distal de obstructie. n aceste circumstante , ischemia n regiunea perfuzata de artera stenozata poate fi precipitata de creterea necesarului de oxigen cauzat de activitatea fizica , de stresul emotional i/sau de tahicardie.Modificrile calibrului arterei coronare stenozate datorate vasomotricitatii fiziologice , spasmului patologic sau dopurlor plachetare mici pot modifica echlibrul critic dintre aportul i necesarul de oxigen , precipitnd astfel ischemia miocardic.

Cardiopatia ischemica este suferinta muschiului cardiac (miocard) produsa de ingustarea (stenoza) sau blocarea (ocluzia) arterelor coronare. Miocardul este irigat de doua artere coronare - artera coronara stanga si artera coronara dreapta, artere care dau mai multe ramuri. Cel mai frecvent (n 95% din cazuri), se datoreaz ngustrii arterelor care hrnesc inima cu snge (arterele coronare) ca urmare a formrii, n pereii vaselor respective, a unor acumulri anormale de grsimi (lipide) i resturi de celule (fenomen cunoscut n medicin sub numele de ateroscleroz). Aceste acumulri conduc la scderea debitului sangvin prin arterele respective, avnd drept consecin afectarea funciilor acelor zone din muchiul inimii care sunt hrnite predominant de arterele ngustate. La nceput, tulburrile apar numai n condiii de efort, cnd inima are nevoie de mai mult snge. Pe msura creterii plcilor de aterom, tulburrile cardiace apar la eforturi din ce n ce mai mici i chiar n condiii de repaus. Alte mecanisme de producere sunt spasmele (contracturile) peretelui arterelor coronare sau formarea unui cheag de snge (tromb), efectul asupra muchiului cardiac fiind acelai: miocardul (muchiul cardiac) nu mai este oxigenat corespunztor.

Cel mai frecvent (n 95% din cazuri), se datoreaz ngustrii arterelor care hrnesc inima cu snge (arterele coronare) ca urmare a formrii, n pereii vaselor respective, a unor acumulri anormale de grsimi (lipide) i resturi de celule (fenomen cunoscut n medicin sub numele de ateroscleroz). Aceste acumulri conduc la scderea debitului sangvin prin arterele respective, avnd drept consecin afectarea funciilor acelor zone din muchiul inimii care sunt hrnite predominant de arterele ngustate. La nceput, tulburrile apar numai n condiii de efort, cnd inima are nevoie de mai mult snge. Pe msura creterii plcilor de aterom, tulburrile cardiace apar la eforturi din ce n ce mai mici i chiar n condiii de repaus. Alte mecanisme de producere sunt spasmele (contracturile) peretelui arterelor coronare sau formarea unui cheag de snge (tromb), efectul asupra muchiului cardiac fiind acelai: miocardul (muchiul cardiac) nu mai este oxigenat corespunztor.
Cauzele Cauzele care determin apariia modificrilor ce conduc la instalarea cardiopatiei ischemice nu sunt foarte clar definite. Studiile statistice au determinat, ns, existena unor factori de risc care contribuie la apariia sau la agravarea evoluiei acestei boli: 1. creterea lipidelor sangvine (colesterolul crescut, n special LDL-colesterolul care are un rol important n producerea aterosclerozei, i scderea HDL-colesterolului, cu rol protector). Valorile colesterolului total peste 220 mg%, mai ales la persoanele de sex masculin cu vrsta peste 40 ani, care mai au i ali factori de risc (fumat, hipertensiune arterial, diabet zaharat etc.) nseamn un risc mare de apariie a bolii i impun luarea unor msuri urgente. 2. diabetul zaharat i obezitatea; 3. hipertensiunea arterial atunci cnd nu este tratat corespunztor, ea afecteaz n timp i pereii vaselor coronare; 4. fumatul (contract vasele de snge, crete consumul de oxigen al inimii) i consumul de alcool. La cei care fumeaz mai mult de 20 igri pe zi, riscul de moarte subit este de 5 ori mai mare fa de nefumtori. 5. lipsa exerciiului fizic; 6. regimul alimentar bogat n grsimi i colesterol; 7. tipul de personalitate (personalitatea tip A competitiv, agresiv, presat de timp). Psihologii au conturat un profil al bolnavului cardiac, din care reies urmtoarele:

- o tendin exagerat de a se conforma normelor sociale, dintr-o dorin excesiv de perfeciune; - suprasolicitare, ambiie social i profesional mare, care in persoana ntr-o stare de ncordare continu; - fixarea unor standarde de comportament, att pentru el nsui, ct i pentru ceilali, care sunt exagerate i mult prea rigide; - egocentrism, tendina de a-i domina i controla pe ceilali, inflexibilitate; - persoana este convins c doar ea are dreptate, fiind incapabil s accepte i punctul de vedere al celorlali; ajunge s sufere (nejustificat) n momentul n care constat c ceilali acioneaz conform propriei lor liberti, fr a ine cont de ceea ce le dicteaz ea; - persoan care iubete interesat (i agresiv orientat ntr-o singur direcie), ateptnd n schimb aceleai sentimente i respingnd iubirea din partea celor care n-o intereseaz. 8. sexul masculin (la femeile care nu au ajuns la menopauz, estrogenii produi de corp au un rol protector); 9. prezena aterosclerozei i a bolilor de inim la vrste tinere la rudele apropiate. Dup cum observai, aceast list cuprinde suficient de multe situaii care pot fi modificate n bine, ameliornd, astfel, evoluia cardiopatiei.

Cauze: Principala cauza de afectare coronariana este ateroscleroza Ateroscleroza consta in depunerea pe peretele interior al arterelor de colesterol, care, in combinatie cu anumite celule din sange si din perete, formeaza asa numita placa de aterom. Aceasta ingusteaza si in final blocheaza artera, impiedicand fluxul de sange catre miocard.

Cauzele cardiopatiei ischemice:

Ateroscleroza coronariana este cauza dominanta (prin placi aterosclerotice), provocand n cel putin 90 % cazuri evenimentele ischemice coronariene. Alte cauze mai rare: anomaliile congenitale ale circulatiei coronariene; anevrismele coronare congenitale, vasculitice sau iatrogene (dupa coronaroplastie, aterectomie etc); emboliile coronare care determima infarcte miocardice mici; disectia coronara primara (dupa coronaroplastie) sau secundara (dupa disectia de aorta); ocluzia ostiului coronar (disectie de aorta, aortita luetica, stenoza aortica , spondilita anchilozanta); traumatismele toracice; vasculita coronara (poliarterita nodoasa, lupus eritematos sistomic, sclerodermic, sifilis, etc); tromboza primara coronariana (trombocitoza, policitemie,

coagulare intravasculara diseminata, etc); anomalii de metabolism; boala de vase coronare mici (intramurale)

Factori de risc: Principalii factori de risc pentru ateroscleroza sunt : fumatul hipercolesterolemia hipertensiunea arteriala Alti factori de risc, secundari, sunt: diabetul zaharat, obezitatea, sedentarismul, etc

FACTORII DE RISC sunt acele caracteristici ce se gasesc la populatia sanatoasa si care sunt asociate statistic cu posibilitatea aparitiei bolii cardiace ischemice (BCI). Factorii de risc pentru ateroscleroza (ATS), care este principala cauza a ischemiei miocardice, pot fi clasificati in :

nemodificabili : varsta, sexul, istoricul familial de boala cardio-vasculara (BCV) (adica prezenta manifestarilor aterosclerotice la rudele de gr I, la femei < 65 ani si barbati < 55 ani)

modificabili : fumat, alcool, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arteriala (HTA), diabet zaharat, etc.

FACTORI MODIFICABILI Varsta ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica Bolile cardio-vasculare, ateroscleroza, hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, cresc ca incidenta si gravitate cu varsta. Desi leziunile aterosclerotice incep sa se constituie inca din copilarie (deci, atentie, ce fel de alimentatie oferim copiilor nostri si cu ce deprinderi alimentare ii obisnuim), ele incep sa se manifeste clinic dupa 40 de ani la barbati si dupa 50 de ani la femei. Sexul ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica In general, barbatii au probabiliate mai mare de a dezvolta boala cardiaca ischemica decat femeile aflate inainte de menopauza, (aceste fiind protejate hormonal), insa dupa menopauza, riscul devine egal. Istoricul familial ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica

Exista numeroase date ce indica o componenta genetica in aparitia diabetului zaharat tip II si a dislipidemiilor. Se apreciaza ca istoricul familial de boala cardio-vasculara la tineri (aparuta la barbati < 55 si la femei < 65 de ani) reprezinta un factor de risc important. Incidenta mai mare a bolii coronariene in unele familii trebuie explicata insa atat prin factorii genetici, cat si prin factorii comportamentali si prin stil de viata (de obicei, in familiile respective, exista un stil de viata nesanatos, ce asociaza mai multi factori de risc, fumat, alimentatie necorespunzatoare ce duce la obezitate, colesterol crescut, diabet zaharat). FACTORI MODIFICABILI Hipertensiunea arteriala (HTA) ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica Hipertensiunea arteriala (HTA) este factor de risc major pentru boala cardiaca ischemica si accident vascular ischemic (AVC). Prezenta unei tensiuni arteriale (TA) > 140 / 90 mmHg, creste riscul de boala cardiaca ischemica de 2 - 4 ori si de 3 ori mai mult pentru accident vascular ischemic. Masurile igieno - dietetice ce duc la scaderea hipertensiunii arteriale (HTA) - dieta saraca in sare, mentinerea unei greutati ideale, exercitiile fizice regulate, precum si tratamentul antihipertensiv, scad complicatiile cardio-vasculare. Fumatul ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica Fumatul este factor de risc major pentru ateroscleroza, sub toate aspectele ei : accident vascular ischemic, boala cardiaca ischemica, boala arteriala periferica (arterita). Riscul de boala cardiaca ischemica si deces de cauza cardio-vasulara este de 2 - 4 ori mai mare la fumatori fata de nefumatori, iar riscul este direct proportional cu numarul de tigari / zi si durata fumatului. Dislipidemia ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica Colesterolul circula sub mai multe forme : LDL (colesterolul "rau", HDL (colesterolul bun), IDL. Evaluarea profilului lipidic (screening) se recomanda, in principal, la barbati cu varsta >40 de ani si femei cu varsta >50 ani, mai ales daca au factori de risc, precum si la cei ce au ateroscleroza dovedita sau diabet zaharat sau istoric familial de boala cardiaca ischemica prematura (indiferent de varsta lor). Aportul exogen se datoreaza dietei bogate in grasimi animale : carnea, oua, lactate. LDL este colesterolul "rau" ce se depune in vasele de sange si determina ateroscleroza si implicit complicatiile acesteia : boala cardiaca ischemica, accident vascular ischemic, arterita. Nivelele tinta recomandabile pentru colesterol LDL sunt diferite in functie de riscul pe care-l are fiecare individ de a dezvolta o boala cardio-vasculara, iar acest risc este mai

mare sau mai mic in functie de numarul de factori de risc prezenti. Persoanele cu risc cardio-vascular foarte crescut (si pentru care nivelul tinta de LDL trebuie sa fie <70mmHg) sunt :

persoanele cu boala cardio-vasculara dovedita pacientii cu diabet zaharat tip II si cei cu diabet zaharat tip I cu afectare de organe tinta cei cu boala renala moderat - severa cei ce asociaza mai multi factori de risc

Persoanele cu risc cardio-vascular crescut, sunt cele care au fie un singur factor de risc dar foarte crescut, fie care asociaza mai multi factori de risc, dar nu au afectate organele tinta. Pentru acestia nivelul de LDL trebuie sa fie < 100 mg%. Persoanele cu risc moderat au drept tinta colesterol LDL < 115 mg%. Scaderea colesterolului LDL se poate face initial prin masuri igieno-dietetice, iar daca acestea se dovedesc ineficiente se administreaza medicatie specifica. HDL colesterol este colesterolul "bun", ce ofera protectie cardio-vasculara. S-a dovedit ca fiecare crestere cu 1 mg% a HDL se asociaza cu o scadere a riscului coronarian cu 2 - 3 %. Riscul cardio-vascular apare la HDL < 35 mg%. Relatia inversa intre HDL si trigliceride (adica cresterea trigliceride si scaderea HDL) se gaseste in 2 conditii patologice cu potential aterogen, si anume, diabet zaharat si sindromul de rezistenta la insulina. Alte cauze de scadere a colesterolului HDL sunt fumatul, obezitatea, sedentarismul, insuficienta renala cronica. Trigliceridele (TGL) - au fost numeroase controverse privind rolul trigliceridelor in aterogeneza, insa concluzia a fost ca acestea fac parte din triada aterogena : cresterea LDL si TGL, si scaderea HDL. Diabetul zaharat ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica Diabetul zaharat este unul din cei mai puternici factori de risc pentru ateroscleroza, in toate teritoriile vasculare, implicit coronare. Prezenta diabetului zaharat e echivalent cu boala cardiaca ischemica dovedita. Riscul de a prezenta un eveniment cardio-vascular (IMA, accident vascular ischemic) este de 2 - 4 ori mai mare la diabetici fata de nediabetici si acest lucru se datoreaza faptului ca diabeticii asociaza mai multi factori de risc - de obicei sunt si obezi si hipertensivi, iar diabetul zaharat dezechilibrat determina si dislipidemie. Diabetul zaharat se asociaza si cu o stare protrombotica (de a forma cheaguri), ce complica de obicei ateroscleroza, determinand aterotromboza ce duce la evenimente cardio-vasculare acute, uneori fatale, ca infarctul de miocard sau accidentul vascular.

Obezitatea ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica In aprecierea obezitatii se foloseste indicele de masa corporala (IMC). Se poate astfel calsifica in functie de IMC :

18,5 - 24,99 = greutatea normala 25 - 29,99 = supraponderal 30 - 34,99 = obezitate gr I 35 - 39,99 = obezitate gr II > 40 = obezitate morbida

Obezitatea de tip abdominal (android) se asociaza cu risc crescut de boala cardiaca ischemica, hipertensiune arteriala si sindrom de rezistenta la insulina. O crestere cu 10 % a greutatii (fata de greutatea ideala) creste riscul aparitiei bolii cardiace ischemice cu 8 13 %. Exista deasemeni o interrelatie intre hipertensiune arteriala si obezitate (acest lucru se observa in principal la tinerii obezi ce au hipertensiune arteriala si la care nu se descopera o alta cauza de hipertensiune arteriala secundara, iar scaderea in greutate duce la normalizarea tensiunii arteriale). Persoanele obeze au si metabolismul lipidic alterat (prezinta exact triada aterogena) precum si pe cel glucidic, prezentand rezistenta la insulina si chiar diabet zaharat. Sedentarismul ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica S-a demonstrat ca viata sedentara se asociaza cu risc crescut de boala cardiaca ischemica. Activitatea fizica moderata, regulata, 30 - 40 minute/zi, cel putin 5 zile pe saptamana scade morbiditatea (imbolnavirea) si mortalitatea cardio-vasculara. Intensitatea optima a efortului fizic la o persoana sanatoasa e apreciata prin frecventa cardiaca (puls) maxima in raport cu varsta. Mecanismele prin care exercitiile fizice scad imbolnavirea prin boala cardiaca ischemica privesc in primul rand modificarea unor factori de risc majori ai aterosclerozei :

scade tensiunea arteriala scade LDL si creste HDL scade greutatea si creste sensibilitatea tesuturilor la insulina (ducand la scaderea glicemiei); unele studii arata ca efortul fizic poate preveni aparitia diabetului zaharat are efect antiagregant (previne trombozele)

Alimentatia ca factor de risc pentru cardiopatia ischemica

Alimentatia de origine animala (ce are continut crescut de grasimi) si dulciurile rafinate cresc decesul prin boala cardiaca ischemica, in timp ce alimentele de origine vegetala, pestele, scade mortalitatea cardio-vasculara. Tipul de alimentatie influenteaza nu numai metabolismul lipidic, ci si greutatea si prin prezenta obezitatii creste riscul de a dezvolta diabet zaharat. Se recomanda scaderea aportului de grasimi (acestea sa reprezinte maxim 30 % din aportul caloric, iar din acest procent doar 1/3 sa fie de origine animala), cresterea aportului de fructe si legume proaspete, cereale, scaderea aportului caloric la cei supraponderali sau obezi. Alcoolul in cantitati mari creste riscul de aparitie a bolii cardiace ischemice, mortii subite, accidentului vascular cerebral. Alti factori de risc pentriu cardiopatia ischemica

tipul de personalitate A (caracterizat prin ambitie, agresivitate, spirit de competitie, mereu "grabit") are risc mai mare de boala cardiaca ischemica si infarct miocardic recurent fata de tipul B de personalitate

depresia sindroamele anxioase si atacurile de panica stressul cronic statusul socioeconomic

Masuri de reducerea factorilor de risc cardiovasculari : renuntati la fumat mancati sanatos: alimentatia dumneavoastra ar trebui sa fie variata si bogata in fructe, legume si cereale. Includeti mai multe fibre alimentare in dieta. Reduceti consumul de alimente grase si, mai ales, ar fi bine sa inlocuiti o parte dintre alimentele ce contin grasimi saturate (de ex. carne porc sau produse din carne de porc), cu altele care contin grasimi mononesaturate sau polinesaturate cum ar fi: ulei de masline sau alte uleiuri vegetale. Reduceti consumul de sare. faceti exercitii fizice:de exemplu plimbari de 15-30 minute zilnic, adaptat in functie de toleranta dumneavoastra individuala la

efort. Cardiologul dumneavoastra va poate sfatui asupra nivelului de efort fizic pe care il tolerati. reduceti greutatea corporala excesiva: consultati-va cu medicul dumneavoastra asupra greutatii ideale pe care ar trebui sa o aveti; consumati mai putin alcool: maxim un pahar de vin pe zi. Asa cum bine stiti, consumul excesiv de alcool dauneaza grav sanatatii, deci si inimii dumneavostra. reduceti tensiunea arteriala: mentinerea valorilor tensionale ct mai aproape de normal: TA sistolica < 140 mm coloana de mercur (Hg) si TA diastolica < 90 mm Hg, iar la persoanele care au si diabet zaharat se recomanda mentinerea TA sistolice < 130 mm Hg si TA diastolice < 80 mm Hg. Controlul tensional este important deoarece chiar si hipertensiunea arteriala usoara creste efortul inimii si implicit si necesarul de oxigen al miocardului. Daca sunteti hipertensiv urmati schema de tratament prescrisa de medic. reduceti nivelele de colesterol sangvin,mai ales in cazul in care sunteti diagnosticat cu dislipidemie: urmati dieta si tratamentul prescrise de medicul dumneavoastra daca sunteti diabetic, trebuie sa aveti grija sa mentineti permanent un nivel adecvat al glicemiei

SIMPTOMATOLOGIE . CARDIOPATIA CRONIC ISCHEMIC MANIFESTRI CLINICE BOALA CORONARIAN ASIMPTOMATICA N COMPARATIE CU CEA SIMPTOMATICA

Clinic AP stabil se caracterizeaz prin: durerea anginoas (disconfortul) a fost descris prima dat de Heberden n 1768, i se caracterizeaz prin: sediul retrosternal i mai rar precordial / epigastric / interscapular sau numai ntr-o zon de iradiere; iradiere n umrul stng, pe marginea ulnar a membrului superior stg/dr., i n ultimele dou degete ale minii stngi, sau la baza gtului, n mandibul. Uneori iradiaz interscapular, laterocervical stng; n unele cazuri durerea poate ncepe ntr-o zon de iradiere, originea sa ischemic fiind definit prin dependena de efort.

senzaia dureroas este tipic de constricie sau apsare, strivire, arsur, nsoit de anxietate; durata i intensitate sunt variabile; tipic pentru AP stabil este accesul dureros de 3-5 minute, de intensitate medie; angina ncepe gradat, atinge un maxim dureros apoi senzaia se terge sau dispare spontan, dup ncetarea efortului sau nitroglicerin. Durerea de repaus cu durat mai mare de 10-15 minute se ntlnete mai ales n angina instabil; dac durerea depete 20-30 minute i este intens IMA. condiii de apariie ale durerii anginoase: efort, emoii, frig, prnzuri bogate, tahiaritmii, dar poate apare i n repaus sau somn. Exist durerea de nclzire bolnavul face angin la primul efort al zilei; aceasta este dat de fenomenul de precondiionare ischemic cnd are loc o adaptarea metabolismului i este stimulat dezvoltarea colateralelor. Angina nocturn are cel puin dou mecanisme: a) angina de decubit care apare n timpul somnului ui se nsoete de dispnee de decubit; se asociaz cu disfuncie ventricular stng i necesit tratament cu diuretice sau/i vasodilatatoare sau digital; b) angina din ultima faz a somnului care se asociaz cu fluctuaii mari ale AV i TA creterea nevoilor miocardice de oxigen. Durerea punctiform, lung, reprodus de micrile respiratorii nu are caractere sugestive pentru angin. La vrstnici exist echivalene de angin apariia la efort a dispneei, fatigabilitii, lipotimiilor. Clasificarea canadian a anginei pectorale: Clasa I. angina poate aprea la efort intens, rapid i prelungit; Clasa II. angina apare la efort moderat (urcatul rapid al scrilor, mese bogate, frig, mers rapid); Clasa III. angina apare la activitate fizic obinuit; limitare marcat a activitii fizice comune; Clasa IV. angina poate fi prezent i n repaus Episoadele ischemice determin eliberarea de adenozin i bradikinin care stimuleaz chemoreceptorii: vagali (nucleul trunchiului solitar) i simpatici (primii 5 ganglioni toracici Diagnosticul diferenial al durerii anginoase se face cu durerea din: IMA intensitatea este mai mare, durata este mai lung (>20`), nu rspunde la NTG sau analgetice uzuale; Angina instabil - intensitatea este mai mare, durata este mai lung, durata de rspuns la NTG este de 10 minute; Disecia Ao toracice - intensitatea este mai mare, durata este foarte lung, iradiaz spre spate, se asociaz cu suflu de IAo, asimetrie puls i TA ntre membrele superioare i inferioare, variaii mari ale TA la instalarea diseciei.

 HTP semne ale bolii de baz (St Mitral, Sd Eisenmenger *) + semne pulmonare (raluri, Rx sugestiv); TEP durere de tip pleuretic durere accentuat de micarea toracelui, inspirul profund, tuse i diminu prin imobilizarea toracelui; Pericardita acut durere constant cu caracter de presiune, localizat retrosternal; adeseori prezint o component pleural; este agravat de tuse, inspir profund; se amelioreaz n decubit dorsal; Pleurezii durere intens, ca o mpunstur de pumnal care se amplific n inspir; nu permite bolnavului s stea pe partea afectat; Boala de reflux, tulburri de motilitate esofagian caracter de pirozis, legate de poziie, mese, deglutiie;
De regul, consecina direct a deficitului de oxigen la nivelul unei poriuni din muchiul cardiac este o durere puternic n zona inimii (angina pectoral). Descrierile oferite de pacieni sunt diferite: senzaie de ghear, constricie (strngere), greutate, presiune, sufocare. Ea poate s fie simit n toat zona pieptului i uneori n braul stng (zona pe unde trece i Meridianul Inimii). Exist i persoane la care apar palpitaii, expresie a unor tulburri de ritm cardiac. Practica medical a artat c nu puine sunt cazurile asimptomatice (cardiopatia ischemic silenioas), diagnosticul fiind pus n urma efecturii electrocardiogramei. De aceea, este bine pentru sntatea dumneavoastr si solicitai medicului de familie i efectuarea electrocardiogramei n cadrul evalurii anuale obligatorii. Dac deficitul de snge i, implicit, de oxigen se prelungete (peste 30 minute), poriunea de muchi cardiac afectat sufer modificri severe i se distruge (se necrozeaz), producnd o durere mult mai intens i de mai lung durat, specific pentru infarctul de miocard, sau chiar moartea.

Termenul medical de angina pectorala se refera, ad litteram, la o durere specifica, aparuta la nivelul toracelui. Exista mai multe tipuri de angina, cea clasica purtand denumirea de angina stabila. Ea este determinata de un anumit efort si dispare la repaus. Daca aveti angina stabila, cu siguranta ca sunteti in stare sa prevedeti care sunt activitatile care va declanseaza criza anginoasa. Un alt tip de angina este angina instabila. Ea este o stare evolutiva mai grava, care poate aparea si in repaus sau chiar in somn, fara sa poata fi prevazuta in vreun fel. Angina instabila trebuie sa fie interpretata ca un semn al unei afectari cardiace severe, care precede, mai devreme sau mai tarziu, un infarct. Durerea este cel mai important semn. Ea este localizata initial la mijlocul toracelui si deseori iradiaza catre membrul superior stang, catre gat sau chiar catre abdomen. Durerea creeaza senzatia unei constrictii toracice puternice, a unei gheare care strange intreg pieptul. Unii sesizeaza aceasta durere numai la un nivel periferic (brat, gat). Alteori, din cauza asocierii cu senzatia de arsura retrosternala, durerea este confundata cu o indigestie. De fiecare data insa, durerea are aceeasi localizare si
*

inversarea untului n DSA, DSV i PCA;

iradiere la aceeasi persoana. - Durerea anginoasa dureaza cel mult 5 minute. Daca dureaza mai mult si este de natura cardiaca, aceasta durere poate fi foarte probabil consecinta unui infarct miocardic in care durerea dureaza ore intregi. - In cazul anginei stabile, in afara efortului fizic amintit mai sus, durerea poate fi provocata si de alte circumstante cum ar fi: o masa bogata, expunerea la frig, o emotie puternica, actul sexual etc. Exista de asemenea, o serie de medicamente, unele chiar banale, cum ar fi cele pe care le luam cand avem nasul infundat, care pot provoca o criza anginoasa. - Durerea apare la efort si dispare le repaus. - Alte simptome care mai pot aparea sunt: anxietate, stare de oboseala, transpiratii reci, tulburari de vedere. Toate acestea insa nu sunt semne specifice. O serie de factori de risc coexistenti fac mai probabila aparitia anginei: hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemiasau alte tulburari ale metabolismului grasimilor, fumatul, obezitatea, membrii directi din familie care au avut boli cardiace.

Atunci cnd sunt luate n considerare toate grupele de vrsta , cardiopatia ischemic este cea mai obisnuita cauza a decesului , nu numai la brbai , ci i la femei. La persoanele asimptomatice , testele de efort pot evidentia semne de ischemie miocardic slentioasa , adic modificri electrocardiografice induse de efort , neinsotite de angin ; studile de angiografie coronarian la asemenea persoane dezvaluie frecvent boala coronarian obstructiva . Necropsiile pacientilor cu boala coronarian obstructiva care nu au prezentat n antecedente manifestri clinice de ischemie miocardic evidentiaza adesea cicatrice macroscopice secundare infarctului miocardic n regiunile irigate de arterele coronare suferinde. Potrivit studilor populationale , aproximativ 25% din pacienii care supravietuiesc infarctului miocardic acut pot sa nu ajunga sub supraveghere medical , aceti pacieni avnd acelai prognostic nefavorabil ca i cei care se prezint cu sindromul clinic clasic . Moartea subit poate fi neateptat i este o manifestare frecvent de debut a cardiopatiei ischemice .De asemenea, pacienii se pot prezenta cu cardiomegalie i insuficienta cardiac, secundare deteriorrii ischemice a miocardului ventricular stng , care nu determin simptome nainte de dezvoltarea insuficienei cardiace ; aceast situaie este cunoscut drept cardiomiopatie ischemic. Spre deosebire de faza asimptomatic a cardiopatiei ischemice , faza simptomatic este caracterizat prin disconfort toracic , datorat fie anginei pectorale, fie infarctului miocardic acut . n faza simptomatic , pacientul poate prezenta o evoluie staionar sau progresiv , poate reveni la stadiul asimptomatic sau poate deceda subit. ANGINA PECTORAL STABIL Acest sindrom clinic episodic este determinat de ischemia miocardic tranzitorie. Pacientul tipic cu angin , solicit asisten medical pentru disconfort toracic suprtor sau nspimnttor , descris de obicei ca o greutate , presiune , strivire , sufocare , asfixie i numai rareori ca durere franc. Atunci cnd pacientului i se cere s localizeze senzaia , el sau ea va apsa n mod tipic pe stern , uneori cu pumnul strns , pentru a indica un disconfort retrosternal , central , resimit ca o senzaie de constricie. Acest simptom este de obicei de natur crescendo-descrescendo i dureaz 1-5 minute. Angina poate iradia spre umrul stng i spre ambele brae i n special spre faa ulnar

a antebraului i a minii. De asemenea , ea poate aprea n sau iradia spre spate , gt , maxilar , dini i epigastru. Dei episoadele de angin sunt tipic determinate de efort (exerciii fizice , mers rapid) sau emoie (stres , suprare , spaim sau frustrare) i sunt atenuate de repaus , ele pot aprea i n repaus sau noaptea , n timp ce pacientul este culcat (angin de decubit). Pacientul poate fi trezit din somn de disconfortul toracic tipic i de dispnee.Fiziopatologia anginei nocturne este asemntoare cu cea a dispneei paroxistice nocturne , fiind produs de mrirea volumului sanguin intratoracic care apare n clinostatism i produce o cretere a dimensiunii cordului i a necesarului de oxigen al miocardului , ceea ce determin ischemie i insuficient ventricular stng tranzitorie. Pragul de efort care determin apariia anginei pectorale variaza de la persoan la persoan i poate varia cu momentul din zi i starea emoionala. Muli pacieni menioneaz un prag fix de apariie a anginei , care survine previzibil la un anumit nivel al activitii. La aceti pacieni aportul de oxigen este fix i ischemia este precipitat de creterea necesarului de oxigen al miocardului. La ali pacieni , pragul de apariie a anginei poate varia considerabil ntr-o zi i de la zi la zi. La astfel de pacieni , variaiile n aportul de oxigen , datorate mai probabil modificrilor nivelului tonusului vascular coronar , pot juca un rol important. Un pacient poate prezenta simptome dimineaa , dup un efort minor (o plimbare scurt) i pn la amiaz poate fi capabil de efort mult mai mare fr simptome. Angina poate fi precipitat de activiti neobinuite , un prnz bogat sau expunerea la frig. Durerea toracic ascuit , de scurt durat sau durerea surd , prelungit , localizat n regiunea submamar stng este rareori determinat de ischemia miocardic. Cu toate acestea , angina pectoral poate avea localizare atipic i poate sa nu fie strict legat de factorii declanatori. Mai mult , acest simptom se poate exacerba i remite n zile , sptmni sau luni i apariia lui poate fi sezonier. Examinarea n timpul accesului dureros pune n evidena modificri importante faa de normal : ritm regulat sau cu extrasistole frecvena crescut zgomotul 1 normal sau cu intensitate scazut zgomotul 2 normal sau dedublat zgomotul 4 reflect descreterea complianei VS i creterea presiunii telediastolice ventriculare HTA (hipertensiune arteriala) tranzitorie care adesea precede durerea i care apare datorit stimulrii simpatice. foarte rar poate s apar hipoTA (prognostic rezervat) Anamneza amnunit a pacientului cu suspiciune de cardiopatie ischemic este important pentru a descoperi antecendente familiale de cardiopatie ischemic prematur (sub vrsta de 45 ani la rudele de gradul nti brbai i sub 55 ani la rudele de sex feminin) , diabet , hiperlipidemie , hipertensiune , fumat i ali factori de risc pentru ateroscleroza coronarian.

INVESTIGATII PARACLINICE

I. EKG (TEST) DE EFORT Proba de efort sau testul EKG de efort este o investigatie neinvaziva care presupune inregistrarea electrocardiogramei si masurarea tensiunii in timp ce pacientul face un efort fizic dozat, cuantificat in Mets. Astfel, testul EKG de efort poate preciza daca durerea pe care pacientul o resimte in piept, in mana stanga sau in spate are drept cauza afectarea (stramtorarea stenozarea sau astuparea ocluzia) vaselor ce iriga muschiul inimii (arterele coronare). Prin intermediul unor electrozi montati pe toracele pacientului (similar electrocardiogramei de repaus) se inregistreaza electrocardiograma in timp ce pacientul se deplaseaza pe o banda (covor) rulanta a carei viteza si inclinare (panta) sunt crescute la intervale regulate de timp, conform unui protocol prestabilit (Bruce, Bruce modificat, etc) ales in functie de conditia fizica a pacientului si de comorbiditatile asociate. in acest fel creste intensitatea efortului si implicit consumul de oxigen al inimii, testul de efort ajutand astfel ladiagnosticul unor leziuni coronariene (ingustari stenoze ale vaselor ce hranesc inima) care nu produc modificari pe electrocardiograma de repaus. Pe tot parcursul probei sunt monitorizate tensiunea arteriala si electrocardiograma pacientului. Indicatiile probei de efort

Testul este recomandat in primul rand pentru diagnosticul si stratificarea riscului la pacientii cucardiopatie ischemica. Testul de efort este indicat atunci cand anamneza, examenul clinic si celelalte investigatii nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul de cardiopatie ischemica. De asemenea, testul de efort este recomandat si pentru stabilirea severitatii bolii atunci cand diagnosticul este clar. In functie de pragul de efort pe care il poate atinge pacientul si la care apare durerea anginoasa (localizata in dreptul inimii, in mana stanga sau iradiata in spate) sau modificari pe electrocardiograma se poate stabili atitudinea terapeutica: controlul factorilor de risc si limitarea la tratament medicamentos sau trecerea la investigatii mai complexe care permit vizualizarea arterelor care hranesc inima - arterele coronare (coronarografie). Testul de efort este util si in urmarirea pacientilor care au beneficiat de diverse metode de tratament: medicamentos,angioplastie transluminala percutana (dilatare) cu sau fara montare de stent, bypass aortocoronarian. Astfel, dupa angioplastia transluminala percutana cu sau fara montare de stent si dupa bypassul aortocoronarian proba de efort este indicata la 1 luna, la 3 luni, la 6 luni si la 1 an postprocedural si apoianual sau din sase in sase luni in functie de severitatea leziunilor coronariene sau de reaparitia simptomatologiei anginoase. Testul EKG de efort are insa si contraindicatii, care pot fi relative sau absolute. De aceea aceasta procedura se efectueaza doar la recomandarea unui medic, nu la solicitarea pacientului. Inainte de efectuarea procedurii, pacientul va fi evaluat obligatoriu de medicul cardiolog prin consult, electrocardiograma si ecocardiografie si, daca starea sa clinica, electrocardiograma sau ecocardiografia de repaus au anumite modificari, testul poate fi amanat sau contraindicat. Contraindicatiile probei de efort

Testul de efort nu este indicat in afectiuni severe cardiace sau ale altor organe: angina instabila, infarct miocardic acut, stenoza aortica stransa, hipertensiune arteriala severa necontrolata terapeutic, anemie, infectii acute, etc. Testul de efort nu este

util atunci cand pe electrocardiograma de repaus apar modificari care nu permit interpretarea testului (de pilda in blocul de ramura stanga) sau cand pacientul nu poate face efort ( arteriopatie periferica, artroza, tulburari de mers etc). In ce consta investigatia?

Pe toracele pacientului sunt montati electrozi (similar electrocardiogramei de repaus) prin intermediul carora se inregistreaza electrocardiograma in timp ce pacientul se deplaseaza pe o banda (covor) rulanta a carei viteza si inclinare (panta) sunt crescute la intervale regulate de timp, conform unui protocol prestabilit (Bruce, Bruce modificat, etc) ales in functie de conditia fizica a pacientului si de comorbiditatile asociate.

Pregatirea

pacientului

Testul de efort se poate efectua in orice moment al zilei, fara sa fie necesara o pregatire prealabila. Se recomanda pacientilor sa fie imbracati lejer si sa poarte o incaltaminte comoda care sa le permita sa mearga in pas alert sau sa alerge pe banda. Banda de alergat este similara celor din salile de fitness, fiind cuplata la un monitor care afiseaza permanent electrocardiograma si fiind controlata de un program care stabileste gradul de inclinare a acesteia sau viteza de deplasare. Uneori, din motive legate de siguranta pacientului, poate fi necesar ca acestuia sa i se monteze o branula, pentru a avea abord venos in timpul testului. Tratamentul medicamentos pentru hipertensiunea arteriala sau pentru angina pectorala se va administra in mod obisnuit (nu se va intrerupe inainte de proba). La recomandarea medicului, atunci cand situatia pacientului o permite, se va intrerupe tratamentul betablocant (metoprolol - Betaloc Zok, Bloxan, Egilok, betaxolol Lokren, bisoprolol Concor, carvedilol Dilatrend, Coryol, nebivolol Nebilet, sotalol Sotalex, Darob, Sotagamma, etc), blocant de calciu (diltiazem, verapamil Isoptin) in dimineata probei sau tratamentul digitalic (Digoxin) cu 5 zile inainte de proba.

Electrocardiograma

Electrocardiograma (EKG,ECG) este un test ce msoara impulsurile electrice ale inimii.Inima este o pomp muscular format din patru camere. Cele dou camere de sus sunt denumite atrii, iar cele de jos, ventricule. Un sistem natural electric, face ca muchiul inimii s se contracte i s pompeze sngele ctre plmni i restul corpului. Activitatea electric a inimii poate fi detectat de la nivelul pielii prin niste mici discuri metalice, denumite electrozi. n timpul electrocardiogramei electrozii sunt ataati de piele la nivelul toracelui, braelor i picioarelor. Acetia sunt conectai la un aparat ce transforma impulsurile electrice intr-o reprezentare grafic, pe care o nregistreaz pe hrtie. Aceasta reprezentare grafic, ce apare sub forma unei linii, este analizat de aparat i mai apoi de ctre medic

Activitatea electric a inimii poate fi detectat de la nivelul pielii prin nite mici discuri metalice, denumite electrozi. n timpul electrocardiogramei electrozii sunt ataai de piele la nivelul toracelui, braelor i picioarelor. Acetia sunt conectai la un aparat ce transform impulsurile electrice ntr-o reprezentare grafic, pe care o inregistreaz pe hrtie. Aceast reprezentare grafic, ce apare sub forma unei linii, este analizat de aparat i mai apoi de ctre medic.

O electrocardiogram poate s arate: - dovezi ale mririi de volum a inimii - semne ale unui flux sanguin insuficient la nivelul inimii - semne ale unor leziuni noi sau vechi ale inimii (infarcte) - probleme ale ritmului cardiac(aritmii) - modificri ale activitii electrice, determinate de un dezechilibru electrolitic - semne de inflamaie a sacului ce inconjoar inima (pericardite). O electrocardiogram nu prevede apariia unui infarct miocardic. O electrocardiogram este indicat pentru: - evaluarea unei dureri de piept inexplicabile, n special cnd se suspicioneaza un posibil infarct; alte cauze posibile ale durerii de piept ce pot fi diagnosticate printr-o electrocardiogram sunt aritmiile, hipertrofia unei camere (pereii camerei sunt ingroai), inflamaia sacului ce inconjoar inima(pericardita), scderea fluxului sanguin ctre inim (ischemia) - monitorizarea activitii electrice ale inimii - diagnosticarea hipertrofiei ventriculare - monitorizarea eficienei i a efectelor secundare ale unor medicamente ce pot afecta activitatea electric a inimii - verificarea funcionrii unor dispozitive mecanice (peace-makere sau defibrilatoare) implantate n inim cu scopul de a menine regulat ritmul acesteia. O electrocardiogram poate fi folosit pentru a evalua simptomele unei afeciuni cardiace (precum o durere inexplicabil de piept, dispneea, ameeli, palpitaii sau o stare de slbiciune) sau funcia cardiac, atunci cnd exist factori de risc pentru boli cardiace (precum diabetul zaharat, hipercolesterolemia, fumatul, hipertensiunea arterial, sau istoric familial de afeciuni cardiace la vrste tinere). Medicul care efectueaz electrocardiograma trebuie informat asupra medicatiei pe care pacientul o are prescris. Unele medicamente pot influena rezultatele electrocardiogramei. Electrocardiograma este efectuat de obicei de ctre un cadru medical, iar rezultatul este interpretat de ctre un medic, precum un internist, un medic de familie, cardiolog sau chirurg.Pacientul primete de obicei EKG-ul ca dovad a examinrii sale

de ctre un medic. Electrocardiograful este portabil, astfel nct EKG-ul poate fi efectuat, practic, oriunde. n cazul spitalizrii, pacientul poate fi monitorizat cardiac continuu printrun electrocardiograf; acest proces este denumit telemetrie.nainte de efectuarea EKGului, pacientul trebuie s-si ndeprteze toate bijuteriile si hainele de pe jumatatea superioar a corpului, de la nivelul minilor si a picioarelor. n timpul electrocardiogramei pacientul va sta ntins pe o mas sau pe un pat. Zonele de la nivelul pieptului, mnilor i a picioarelor unde vor fi plasai electrozii, sunt curatate i eventual rase, pentru a furniza o suprafa curat si neted. Intre piele i electrozi poate fi plasat un gel special sau nite mici tampoane imbibate cu alcool sanitar, pentru a imbuntai conducerea impulsurilor electrice. Pot fi folosii i electrozi de unica folosin ce nu necesit gel sau alcool. n cazul aparatelor mai vechi, electrozii trebuie repoziionai n timpul testrii. Dup terminarea investigaiei electrozii i gelul sunt ndeprtai. Pe durata efecturii testului, pacientul nu trebuie s se miste sau sa vorbeasc, deoarece activitatea muscular poate influena rezultatul. Pentru rezultate optime, pacientul trebuie s stea ntins, nemicat i snnnnnn respire normal; uneori medicul poate ruga pacientul s-i in respiraia pentru cteva secunde. O electrocardiogram dureaz n medie 5 pan la 10 minute. n unele cazuri, aceast perioad se poate prelungi, de exemplu, atunci cnd se msoar ritmul cardiac. Echocardiografia Tehnica neinvaziv de examinare cu ultrasunete a cordului, furnizeaz informaii cu privire la: poziia, mrimea, micrile structurilor cardiace; viteza fluxului sanguin. Ecourile undelor de nalt frecvent permit localizarea i studierea micrilor/ dimensiunilor structurilor cardiace (valve, perei ventriculari, sept). Indicaii determinarea disfunciilor valvelor biologice sau artificiale; evaluarea exsudatelor pericardice; evaluarea velocitii fluxului sanguin; monitorizarea pacienilor cardiaci. Un mare avantaj al tehnicii l constituie neinvazivitatea i posibilitatea realizrii la patul bolnavului sau n laborator. Explorarea se poate realiza n trei moduri: unl dimensional, bidimensional i echo- Doppler, fiecare variant furniznd parametri de diagnostic specifici. Echocardiografia unidimensional se poate realiza n mod A, mod B sau mod M.n mod A i B se nregistreaz amplitudinea semnalului sub forma de vrfuri de intensitate variabil. Modulul M masoar att amplitudinea ct i deplasarea, permind evaluarea mobilitii structurilor cardiace. n varianta bidimensional se utilizeaz un traductor care emite mai mult dect un fascicol de ultrasunete, permind observarea structurilor cu orientarea lor spaial. Echografia Doppler nregistreaz viteza obiectelor n micare, incluznd i deplasarea sngelui prin inim; ofer informaii asupra dinamicii fluxului sanguin prin unturi. Tehnicile moderne utilizeaz monitoare color pentru a crete valoarea informaiei. De utilitate mai recent menionm echocardiografia n condiii de solicitare cardiac (mecanic, electric, farmacologic), care ofer informaii referitoare la

functionarea cordului n condiii necesar de ejecie crescut. Se obtin informaii utile referitoare la adaptarea frecvenei i velocitii contraciei cardiace. Scintigrafia cardiac Explorarea neinvaziv care implic injectarea in ven a unei substane radioactive care se fixeaz electiv n anumite esuturi. Un contor de scintilaie nregistreaz radiaia gamma a izotopilor i descrie o imagine care ofer informaii referitoare la mrimea, forma, poziia i activitatea functional. Exist mai multe variante de scintigrafie cardiac. Indicaii: stenoze coronariene; evaluarea dimensiunilor i funcionalitii cavitilor cardiace; angina pectoral, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice); cardiomiopatii de etiologii diverse; evaluare pre i postchirurgical. a). Scintigrafia cu Technetiu- pirofosfat Tehnica scintigrafic "cald" util n identificarea precoce a localizrii, mrimii i extinderii infarctului de miocard n primele 24- 96 de ore dup producere (limite extreme 12 ore-6 zile); este posibil i diferenierea zonelor vechi de infarct de cele noi. Infarctul de miocard acut se asociaz cu o zon de fixare crescut pe imaginea scintigrafic. Utilitatea maxim a estului este n cazul n care determinrile enzimatice sau studiile electrofiziologice nu snt concludente. b). Marcarea cu anticorpi monoclonali Aceast tehnic necesit administrarea intravenoas anticorpilor anti-amiozinici marcai radioactiv, care permit identificarea sediului infarctului. Este o tehnic mai sensibila dect cea cu 99Tc, care este influenat de captarea osoas a radiotrasorului. c). Scintigrafia de efort cu Thalium- 201 Principiul metodei l reprezint analogia fiziologic a Ta- 201 cu K, extras i utilizat de celulele miocardice. Tehnica se utilizeaz n diagnosticarea afectiunilor cardiace ischemice, n condiii de nregistrare simultan a unui traseu ECG in condiii de solicitare cardiac (proba de efort). Injectarea radiotrasorului se face n momentul solicitrii cardiace maximale. Indicaii ale scintigrafiei de efort: diagnosticul diferenial ischemie / infarct (n caz de ischemie aspectul scintigrafic revine la normal dup 4 ore de la ncetarea efortului i rmne anormal n caz de infarct); evidenierea defectelor de mecanic parietal i de pomp cardiac n condiii de cereri crescute de oxigen; evaluarea trombozelor coronariene nainte de injectare de streptokinaz. Un aspect scintigrafic normal n condiii de solicitare cardiac poate elimina necesitatea cateterismului cardiac n evaluarea durerilor precordiale i ale modificarilor ECG neconcludente. Utilizarea tehnicii SPECT permite localizarea mai precis a zonelor ischemice Monitorizarea ECG tip Holter Este o metod de nregistrare continu pe banda magnetica a ECG pe durate mari de timp (24 sau 48 de ore). Clasic nregistrarea se realizeaz pe un casetofon miniatural, portabil cu vitez mic de derulare a benzii (1, 2 - 2 mm /sec). Sistemul de

nregistrare dispune de un ceas (sincronizat cu sistemul magnetic de nregistrare) i de un canal de nregistrare / marcare a evenimentelor (durere, palpitaii) percepute de pacient. Se nregistreaz simultan dou trasee ECG. Pacientul are un carnet n care noteaza: activitatea desfurat; simptome aprute n timpul monitorizrii; momentul apariiei simptomelor (marcat prin apsarea tastei "eveniment"). Analiza automat a traseului se face la viteze de 60, 120, 180 de ori mai mari dect cea de nregistrata. Indicaii: analiza tulburrilor de ritm (mecanism de producere, corelarea cu simptomele clinice); verificarea funcionrii unui pace- maker; verificarea eficienei i a lipsei de toxicitate a medicaiei antiaritmice ECOGRAFIA DOPPLER Bazele fizice ale ecografiei Doppler Ecografia Doppler reprezint o modalitate de explorare a aparatului cardiovascular cu ajutorul ultrasunetelor, bazat pe efectul Doppler. Efectul Doppler a fost descris n anul 1842 de Christian Doppler; el const n modificarea frecventei semnalului recepionat, atunci cnd sursa de emisie i/sau receptorul se deplaseaz unul fa de cellalt. n cazul aparatului cardiovascular, sursa este fix, studiindu-se modificarea frecvenei ultrasunetelor reflectate de hematiile n micare, fa de frecvena iniial

Tehnicile de examinare Ecografia Doppler n sistem pulsatil (PWD=Pulsed Wave Doppler) utilizeaz un singur cristal piezoelectric, care funcioneaz att ca emitator ct i ca receptor; acesta emite un semnal de scurt durat, ateptnd apoi s recepioneze semnalul reflectat.

n funcie de parametrii semnalului emis se apreciaz caracteristicile circulaiei sngelui la o distan stabilit de examinator, reprezentnd eantionul de volum; evaluarea vitezelor este ns mai pufin exact. Tehnica este folosit la studiul cordului, cnd este necesar localizarea exact a locului de producere a diverselor fenomene. Stabilirea eantionului de volum se face prin nregistrarea simultan a ecocardiogramei n modul B. Ecografia Doppler n sistem continuu (CWD=Continuu Wave Doppler) utilizeaz un cristal piezoelectric pentru emisia ultrasunetelor i un altul pentru recepionarea lor continu. n acest mod pot fi apreciate cu exactitate vitezele de circulaie ale sngelui, de-a lungul fasciculului de ultrasunete, fr ns a mai putea localiza eantionul de volum. Tehnica este folosit att la studierea cordului ct i la studierea circulaiei n vasele sanguine. Analiza semnaluiul Doppler Analiza semnalului Doppler se poate realiza n dou moduri: Ascultarea semnalului este posibil ntruct el este cuprins n domeniul frecvenelor audibile (400-5000 Hz). Are doar o valoare orientativ, depinznd de experiena examinatorului. Permite localizarea unor fenomene i aprecierea tipului de curgere; curgerea laminar produce tonaliti de tip muzical, de mic intensitate, n timp ce curgerea turbulent produce un zgomot aspru, rugos, de intensitate mai mare. nregistarea grafic a semnalului se poate face pe hrtie sau pe un ecran special; pe baza acesteia se poate evalua cu exactitate viteza de circulaie.

Reprezentare schematic a principiului ecografiei Doppler n sistem continuu (A) i pulsatil (B). Examenul Doppler al vaselor de snge Se face n sistemul Doppler continuu (Continuu Wave Doppler). Aspectul normal al semnalului Doppler nregistrat la nivel vascular depinde de: ejecia ventriculului stng, care determin creterea vitezei sngelui (unda a);

elasticitatea i tonusul muscular activ al peretelui vascular, care permite nmagazinarea n sistol a unei cantiti de energie,restituit sub forma unei uoare accelerri diastolice -unda c repartiia vitezelor hematiilor n cadrul coloanei de snge, semnalul Doppler reprezentnd o medie a acestora.

Aspectul semnalului Doppler nregistrat n mod normal la nivelul vaselor de snge. Unda b este determinat de ejecia ventricolului stng; unda b marcheaz sfritul fazei de ejecie, cnd existd o uoar tendin de reflux a sngelui n spre ventricolul stng; unda c este determinat de elasticitatea arterial care determin o accelerare diastolic a coloanei de snge Patologia circulaiei la nivelul vaselor de snge cuprinde dou entiti: stenoza i obstrucia. stenoza reprezint ngustarea calibrului vascular. Consecinele hemodinamice se pot localiza la locul stenozei sau distal de aceasta. local se produce creterea vitezei de circulaie, care atunci cnd depete numrul lui Reynolds produce turbulen; turbulena poate fi produs i de neregulariti ale peretelui vascular. distal de stenoz se produce scderea amplitudinii semnalului Doppler i accentuarea undei negative protodiastolice obstrucia reprezint ntreruperea circulaiei ntr-un anumit teritoriu vascular. La nivelul obstruciei, semnalul Doppler este absent, iar distal de acesta el poate apare cu o amplitudine sczut datorit existenei circulaiei colaterale.

Aspectul semnalului Doppler nregistrat proximal i distal de o stenoz vascular. Se remarc scderea amplitudinii semnalului i accentuarea undei negative protodiastolice (b). Examenul Doppler al cordului Se face n sistem Doppler pulsatil (Continuu Wave Doppler), concomitent cu examinarea 2D-ECO; sistemul Doppler continuu este folosit atunci cnd este necesar msurarea unor viteze mari, cum sunt cele care apar n cazul stenozelor valvulare. Aspectul normal al semnalului Doppler obinut depinde de sediul eantionului de volum Pe baza vitezelor msurate se pot calcula, lund n considerare legile termodinamicii, o serie de parametrii ai circulaiei sngelui n cavitile inimii. Modelele matematice folosite n acest scop sunt ntr-o continu perfecionare, permind aprecierea presiunilor din cavitile inimii i vasele mari, a gradientelor presionale transvalvulare, a ariei orificiilor valvulare, precum i a unor indicii de performan cardiac (volum btaie, fracie de ejectie, debit cardiac). De asemenea, n situaii patologie, poate fi apreciat cantitativ severitatea regurgitarilor n insuficienele valvulare i valoarea unturilor ntre inima stng i dreapt n cazul unor malformaii cardiace Compararea rezultatelor obinute prin aceast tehnic cu cele obinute n mod direct, prin cateterismul cardiac au artat o bun corelaie.

Aspectul semnalului Doppler pentru diverse poziii ale eantionului de volum. 1.VS-camera de intrare; 2.AS; 3.VS-camera de ejecie; 4.Aorta ascendent. Viteza maxim normal este de 90 cm/sec pentru poziia 1, 60 cm/sec pentru poziia 2 i de 130 cm/sec pentru pozitiile 3 i 4 Ecografia Doppler color Progresele rapide realizate n tehnologia aparatelor de explorare cu ultrasunete, au fcut posibil ca, prin prelucrarea semnalelor cu ajutorul microprocesoarelor, s se realizeze imagini color ale curgerii sngelui. Afiarea semnalului se face n timp real i este codificat n dou culori primare: rou, pentru fluxul sanguin care vine spre transductor i albastru, pentru fluxul sanguin care se deprteaz de transductor. Se utilizeaz o scar semicantitativ cu 16-32 de trepte; dac viteza crete, culoarea roie sau albastr devine mai strlucitoare, iar dac scade, culoarea devine tot mai nchis. La ora actual, examenul Doppler color este utilizat pentru aprecierea calitativ i cantitativ, cu deosebit accuratee, a regurgitrilor valvulare, a unturilor intracardiace, a curgerii sngelui n vasele mari, etc.

Coronarografia sau angiografia coronarian, este cea mai bun tehnic de diagnosticare a afeciunii coronariene. Ceea ce trebuie sa retinem este ca aceasta metoda nu reprezint un tratament, dar indic medicilor care este metoda optim pentru tratarea bolii coronariene a pacientului, fiind de altfel o investigaie esenial n explorarea acesteia, prin vizualizarea direct a arterelor coronare, responsabile de angin sau infarct. Arterele coronare sunt arterele situate pe suprafaa inimii care alimenteaz muchiul cardiac cu snge oxigenat. Arterele coronare sntoase au un perete interior neted i flexibil, care las sngele s circule liber.

Coronarografia se efectueaz prin introducerea unui tub foarte subire numit cateter n artera femural. Prin acesta sunt introduse sondele de cateterism i dirijate pn la nivelul arterei coronare. Se injecteaz un produs de contrast radiologic, care permite vizualizarea anatomiei arterelor coronare prin opacifierea arborelui coronarian. Astfel se poate observa diametrul interior al arterelor i se pot localiza posibilele obstrucii coronariene importante. Majoritatea pacienilor care au suferit un infarct miocardic prezint arterele coronare blocate parial sau complet. Procedura indic dac arterele afectate pot fi tratate prin angioplastie sau prin chirurgie pe cord. Coronarografia nu necesit anestezie general, ci doar local i cel mai des la nivelul unuia dintre membrele inferioare. Pacientul este contient i discut cu medicul pe parcursul procedurii, avnd posibilitatea ntre 12-24 ore. de a viziona procedura pe un ecran. Durata investigaiei coronariene este ntre 40-60 minute, ea fiind urmat de o perioad de edere la pat

AVANTAJELE CORONAROGRAFIEI
Angiografia coronarian permite evaluarea mrimii i a gravitii bolii arterei coronare n vederea lurii celor mai bune decizii privind tratamentul. Cardiologia intervenional prezint riscuri mai mici fa de tehnicile de chirurgie cardiac deoarece pacienilor cu boal coronarian nu li se oprete i repornete inima pentru intervenie, ci li se face o incizie de 1-2 milimetri. Astfel, tehnicile moderne ale cardiologiei intervenionale sunt mai bine suportate de pacient

SFATURI PENTRU PACIENTI

In vederea unei astfel de interventii anun ai-v medicul dac tii c suntei alergic la iod! Deoarece substanta de contrast contine in mod normal iod. Printre complicaiile legate de procedur se numr: sngerarea, infeciile, durerea la locul de inserie al cateterului leziuni ale vaselor de snge datorate cateterului reacii alergice datorate substanei de contrast Alte complicaii mai puin intlnite includ: tulburri de ritm ale inimii (bti frecvente, sau prea lente, sau neregulate ale inimii) afectarea rinichilor datorat substanei de contrast scderea tensiunii arteriale acumularea de snge sau lichid n sacul care inconjoar inima (pericard) necesitatea efecturii de urgen a interveniei chirurgicale pe cord atacul ischemic cerebral stopul cardiac deces Riscul complicaiilor este mai ridicat n cazul: pacienilor cu diabet pacienii cu afeciuni renale pacienii vrstnici (> 75 de ani)

examinari clinice

SCA

Teste de laborator Caseta 14. Teste de laborator recomandate pentru evaluarea iniial a APS Obligator: Profilul lipidic, incluznd Colesterol-tot, LDL-col, HDL-col i TG Glicemia jeun Hemoleucograma complet, cu hemoglobin i numr de leucocite Creatinin Dac sunt indicaii n baza evalurii clinice Markeri de necroz miocardic dac sunt dovezi de instabilitate clinic sau Determinri hormonale tiroidiene Test de toleran la glucoz Opional: Proteina C reactiv Lipoproteina A, ApoA i ApoB Homocisteina* HBA1C NT-BNP* . Recomandri pentru evaluarea corect a lipidogramei Variaiile importante pentru valorile lipidelor plasmatice necesit efectuarea

ctorva

determinri, pentru a se considera valoarea medie. Colectarea sngelui pentru aprecierea CT i HDL-colesterol nu necesit o perioad de foame, pe cnd determinarea TG va fi efectuat doar dup 12-14 ore de post (cu excepia apei) Valorile lipidelor plasmatice nu sunt veridice n cadrul unei maladii acute sau al unui traumatism Este necesar controlul nivelului lipidelor dup cteva sptmni de la maladia acut febril i la cel puin 3 luni dup o traum, intervenie chirurgical sau maladie important Valorile colesterolului i ale TG deseori sunt exprimate n mg/dl, pentru transferarea de la mg/dl la mmol/l se va aplica formula: Colesterol n mmol/l = colesterol n mg/dl x 0,026 TG n mmol/l = TG n mg/dl x 0,0114 Indicaii pentru teste sangvine n reevaluarea de rutin la pacienii cu APS Profilul lipidic i glicemie a jeun, la 3 - 6 luni[9,10].

tratament MEDICAMENTE ANTIANGINOASE I.NITRII I NITRAI II.BETA-ADRENOLITICE III.BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU IV.ALTE ANTIANGINOASE I.NITRII I NITRAI Primul a fost folosit pe la 1860,nitritul de amil,lichid volatil folosit pe cale inhalatorie efect coronarodilatator; Dozele sunt 0,18-0,3 ml pe cale inhal.,efectul dureaz 3-5 min; Nitriii sunt sruri organice ale acidului nitric i nitros; Nitritul de sodiu nitrit anorganic,se folosete numai n intoxicaia cu cianur; Nitritul de amil este un lichid volatil,efectul antianginos este prompt;este foarte iritant pentru cile respiratorii; Nitraii organici sunt esteri ai acidului nitric sau nitros cu alcooli;dintre acetia fac parte: nitroglicerina, izosorbiddinitratul,pentaeritriltetranitratul etc; Toi nitriii i nitraii sunt substane liposolubile ptrund uor prin membranele biologice; Absorbia cea mai bun: sublingual i regiunea dintre Buz i gingie; Dup absorbia n circulaie se metabolizeaz n ficat,prin reducere cu ajutorul glutationului redus;rezult nitrii/nitrai cu o grupare NO2 mai puin; 1.NITROGLICERINA Este un nitrat organic,trinitratul de glicerin sau gliceril trinitratul; Este unul din cele mai folosite medicamente antianginoase; Se transform n ficat,prin reducere,n gliceril dinitrat; Mecanism de aciune (nitraii,n general): NTG i nitraii stimuleaz celulele endoteliale s elibereze NO sau nitrozotioli = ENDOTHELIUM DERIVED RELAXING FACTOR (EDRF); EDRF activeaz GC,care favorizeaz transformarea GTP n GMPc,iar acesta conduce la Ca2+ citosolic liber; n final se va produce relaxarea musculaturii netede vasculare; Este posibil s intervin i ali factori care s scad Ca2+ liber, precum: 1.inhibiia intrrii Ca2+ prin canalele L; 2.scderea eliberrii din reticulul sarcoplasmatic; 3.creterea expulsiei,cu ajutorul ATP-azei Ca-dependente; Se poate administra: Sublingual (sl) Oral (po) Inhalator(inhal) Intravenos(iv) Cutanat/transdermal Administrarea unui comprimat de NTG sublingual/puf din soluia hidroalcoolic durerea anginoas dispare n 2-3 min Min; Se produce nroirea pielii cap ,torace,m.superioare ,prin vasodilataie;

Vasodilataia vaselor meningiene cefalee,frecvent dup nitrii/nitrai;atenie la sindromul de HIC; Mult vreme s-a crezut c cresc i presiunea intraocular (glaucom);astzi se tie c se pot administra i n caz de glaucom; Inhib i agregarea plachetar,prin eliberare de NO; n doze mari- methemoglobinemie; Efcte benefice (poteniale ale NTG): 1. volumului ventricular; 2. presiunea arterial; 3.durata sau timpul de ejecie; Toate acestea conduc la consumului de O2 al miocardului; 4.vasodilataia vaselor coronare epicardice nlturarea spasmului cornarian; 5.circulaia colateralamelioreaz perfuzia miocardului ischemic; 6.presiunea telediastolic a VS amelioreaz perfuzia subendocardic; Indicaii terapeutice: 1.tratamentul crizei de AP de efort i AP de repaus;nitriii i nitraii se pot folosi i n profilaxia crizelor anginoase n condi ii standard se ia o tablet de 0,5 mg sau 1 puf de 0,4 mg NTG nainte de un efort standard (urc 2 etaje); 2.profilaxia imediat a AP/API efectul favorabil n API se datoreaz i inhibiiei agregrii plachetare;poate opri evoluia spre IMA; 3.tratamentul IMA scade consumul de O2,reduce Suprafaa de necroz,mpiedic apariia unor aritmii grave/maligne;atenie la scderea PA; 4.tratamentul IC acute i a EPA efect favorabil prin scderea presiunii din vasele pulmonare; Efecte adverse: Cefaleea apare aproape la toi bolnavii;nroirea sup a corpului acompaniat de ameeli,senzaie de cldur,grea; Hipotensiune ortostatic mai ales la doze mari,uneori i la D terapeutice;compensator se produce tahicardie i consumului de O2 al inimii; La foarte puini apare o reacie brutal,cu hTA arterial marcat,pierderea cunotinei i convulsii este sincopa nitritoid,care poate fi confundat cu o criz de epilepsie major; Methemoglobinemie nu prezint pericol la D terapeutice; Tolerana la nitrii i nitrai = scderea efectului dup cteva zile de tratament pn la dispariia acestuia;apare mai ales dup preparatele transdermale;se observ mai ales la nitraii cu durat lung de aciune;prevenirea se face prin intercalarea n tratamentul cu nitrii/nitrai a a altor medicamente antianginoase (beta-adrenolitice,blocante ale canalelor de calciu);cauza eliberarea insuficient/defectuoas a NO; Preparate.Doze.NTG = trinitratul de glicerin sau trinitrina se prezint ca substan nativ sub forma unui lichid uleios; Pe cale sl,1 comprimat de 0,5 mg sau 1-2 pic din solu ia alcoolic 1 %;Nitromint spray,1-2 pufuri la nevoie (1 puf = 0,4 mg);exist i comprimate care se administreaz ntre buz i gingie; Pe cale oral se absoarbe bine dar se inactiveaz rapid la prima trecere prin ficat sunt necesare D foarte mari; Preparate orale- unele care au un efect de 2-4 ore i altele retard,cu efect de 8 ore;

Pe cale iv n perfuzie iv,n doze de 5-200 mcg/min,cu seringa automat Trinitrosan fiole de 5 mg/ml;n cazuri grave de AP,API,IVS acut,EPA; Pe cale cutanat/topic/percutan fie sub form de ungunet cu NTG 2 %,de 4 ori pe zi,efectul apare n 15-60 min i dureaz 3-8 ore,fie sub form de emplastre elibereaz cantiti constante (mici) de NTG, timp de 24 de ore;predispune la toleran;Nitroderm TTS; 2.IZOSORBIDDINITRATUL (MAYCOR,ISODINIT,ISOKET) Are o laten ceva mai lung dect NTG; Comprimate sublingule/comprimate pentru mestecat; De obicei pe cale oral,comprimate de 5,10,20,30 i 60 de mg;doza uzual este de 20 mg de 2 ori pe zi; Se poate administra i topic (unguent) i pe cale iv; Este foarte utilizat; Este greu suportat produce des tahicardie,palpitaii ira cefaleea este foarte accentuat; 3.IZOSORBIDMONONITRATUL (MONO-MAYCOR) - Este metabolit al izososrbiddinitratului; Are durat mai lung de aciune Biodisponibilitatea mai bun Se administreaz pe cale oral,20 mg de 1-2 ori/zi;se pot folosi i preparate retard,o singur doz/zi; 4.PENTAERITRILTETRANITRATUL (NITROPECTOR, PENTALONG) Are olaten de 30 min,efectul dureaz 2-6 ore; Este mai puin eficace dect isodinitul; Este indicat n tratamentul de fond al anginei pectorale; Dozele sunt de 10-20 mg de 2-3 ori/zi; Nitrii care nu se mai folosesc ca antianginoase. 1.Nitritul de sodiu exclusiv ca antidot n intoxicaia cu cianuri,leag cianHb i formeaz MetHb mai puin toxic; 2.Nitritul de amil i de octil lichide volatile,condi ionate n fiole;se sparge fiola ntr-o batist i se inhaleaz vaporii;sunt iritante pentru cile respiratorii; MOLSIDOMINA (CORVASAL,CORVATON) Este un compus sintetic; Nu este un nitrat organic dar are aciuni farmacologice similare acestora; Face parte din clasa nitrovasodilatatoarelor (mpreun cu nitroprusiatul de sodiu i nitraii organici); Se absoarbe complet pe cale oral; Se metabolzeaz n ficat iar metabolitul activ este linsidomina; Este un promedicament; Concentraia plasmatic eficace se obine dup30-60 min iar durata de aciune este de 8 ore; Acioneaz tot prin intermediul GMPc; Nu prezint avantaje fa de nitrai cu excepia faptului Nu produce toleran; II.BETA-ADRENOLITICE Mai corect antagoniti ai receptorilor -adrenergici; Efectul antianginos i consumului de O2 se datoreaz mai multor aciuni: bradicardie (efect cronotrop-negativ) scderea PA (efect antihipertensiv) efect inotrop-negativ (scad fora de contracie)

efect metabolic propriu asupra celulelor miocardice Teoretic nu ar fi utile n AP constricia a.coronare; n AP de efort se folosesc ambele clase,cu aceeai eficacitate; n AP de repaus sunt indicate doare cele 1-cardioselective; Beta-adrenoliticele neselective nu se pot folosi n cazul astmului bronic; Sunt contraindicate n caz de bradicardii excesive,BAV,insuficien cardiac,astm bronic; De evitat asocierea cu antagonitii canalelor de calciu ( pe cale iv); pe cale oral se pot asocia; Efecte favorabile se obin i n combinaie cu nitraii; Se va evita ntreruperea brusc a tratamentului efecte de rebound,crize de angor i chiar infarct miocardic acut; Dozele se reduc treptat; 1.PROPRANOLOLUL Este neselctiv,liposolubil,lipsit de ASI; Este indicat n AP de efort; Dozele sunt 40-80 mg/zi 2.NADOLOLUL Este neselectiv,nu prezint ASI i ASM Are durat lung de aciune doza este de 40 mg/zi; 3.METOPROLOL (BETALOC,EGILOK) Este cardioselectiv,fr ASI i fr ASM,moderat liposolubil; Este indicat n AP de efort i de repaus,IMA; Tratament de fond al anginei pectorale,n doze de 50-100 mg/zi,frac ionat n dou prize; 4.ATENOLOLUL Este cardioselectiv,fr ASI i fr ASM; Este indicat n tratamentul de fond al anginei pectorale,n doze de 50 mg/zi; 5.CARVEDILOLUL neselectiv,are i aciune 1-blocant (la fel ca i labetalolul); Poate fi folosit i n caz de insuficien cardiac; III.ANTAGONITI AI CANALELOR DE CALCIU Sunt blocante ale canalelor de Ca2+; Ca2+ ptrunde n celul prin 3 mecanisme: 1.difuzie importan foarte sczut; 2.cu ajutorul unui schimbtor de Na+ i K+ = o protein transportoare cuplat cu ATP-aza Na+ i K+ - dependent; 3.canalele de Ca2+ = formaiuni proteice situate n interiorul insulelor proteice membranare;aceste canale au dou pori: intern i extern;n funcie de inchiderea/deschiderea acestor pori rezult trei stri posibile: starea nchis ambele pori sunt nchise starea deschid ambele pori sunt deschise starea inactivat poarta extern este deschis iar cea intern nchis nchiderea/deschiderea acestor pori se face n funcie de modificrile PA al membranei; Canalele sunt fosforilate cu ajutorul PK,dependente de AMPc; - Procesul de fosforilare proteic favorizeaz deschiderea canalelor de Ca2+; Canalele de Ca2+ sunt canale activate/operate de voltaj VOLATGE ACTIVATED CHANNELS (VAC) sau VOLTAGE-OPERATED CHANNELS (VOC);

Sunt 4 tipuri: L (long lasting)N(neuronal),T(transient) i P; 1.L n muchi,neuroni;durata lung a curentului de Ca2+;sunt blocate de Cd2+,verapamil,DHP (nifedipin); 2.N neuroni;curentul de calciu este de scurt durat; 3.T inim,neuroni;curentul de Ca2+ este scurt,pragul este sczut;sunt blocate de flunarizin i Ni2+; 4.P neuronii Purkinje din cerebel;curentul de Ca2+ este de lung durat iar pragul este nalt; Principalul mecanism prin care ptrunde Ca2+ n interiorul celulelor - canalele de Ca2+; Rolul calciului n celul: 1.Eliberarea NT prin exocitoz 2.Eliberarea hormonilor 3.contracia musculaturii netede i a celulelor miocardice 4.secreiile exocrine Medicamentele care acioneaz antagonist asupra canalelor de Ca2+ acioneaz fie pe inim,fie pe vase; Primele (verapamil) au efect antianginos prin: Bradicardie; Efect inotrop-negativ; Efect antiaritmic; Consumul de O2 al inimii; Cele care acioneaz pe vase (nifedipina) produc relaxarea Vaselor sanguine (vasodilataie) i scderea PA sau hipotensiune arterial (hTA) Antagonitii canalelor de Ca2+ - acioneaz numai pe arteriole i artere; Nu au aciune pe vene nu se produce fenomenul de pooling i nu apare hipotensiunea ortostatic; Sunt indicate n AP de efort i Ap de repaus Scad consumul de O2 al inimii prin efecte cardiace (bradicardie,scderea contractilitii,efect metabolic propriu) i vasculare (relaxarea musculaturii netede vasculare i vasodilataie arteriolar); 1.VERAPAMILUL (ISOPTIN) - Are efecte antianginoase,antihipertensive i antiaritmice; Este indicat n AP (de efort,de repaus,instabil),HTA,aritmii cardiace,cardiomipopatie,migren; Dozele: 75-150 mcg/kg iv i 80-160 mg de 3-4 ori/zi,se ncepe cu doza mic (80 mg de 3-4 ori/zi); 2.DILTIAZEMUL (DIACORDIN) Are efecte similare cu verapamilul; Acioneaz moderat i pe vase (efectele sunt undeva ntre verapamil i nifedipin); Efectele adverse sunt mai puin exprimate; Are efecte antianginoase i antihipertensive; Este indicat n angina vasospastic i angina cronic stabil; Dozele sunt 60-90 mg de 3 ori pe zi; Antagonitii calciului clasa 1,4- dihidropiridine 1.AMLODIPINA (NORVASC) Este indicat ca antianginos,antihipertensiv; 5-10 mg/zi,n doz unic; 2.NIFEDIPINA (ADALAT,CORINFAR)

Este indicat n angina pectoral,HTA,cardiomiopatie,sindrom Reynaud; Doze: 20-40 mg la fiecare 8 ore,pe cale oral; pe cale iv ,3-10 mcg/kg; 3.NIMODIPINA (NIMOTOP) Dilat i vasele cerebrale util n ischemia cerebral; Este indicat n hemoragia subarahnoidian; Alte dihidropiridine folosite ca antianginoase i antihipertensive: nicardipina,2040 mg la fiecare 8 ore;felodipina ,5-10 mg/zi,doz unic,isradipina,2,5-10 mg la fiecare 12 ore,nisoldipina i nitrendipina; IV.ALTE ANTIANGINOASE 1.DIPIRIDAMOLUL (PERSANTIN) Nu este un medicament antianginos eficace; Dimpotriv,prin dilatarea vaselor mici epicardice,deviaz sngele dinspre zonele ischemice spre cele normale; Fenomenul de furt vascular ; Agraveaz astfel simptomele AP; Pe cale iv poate fi folosit ca test ds n cazurile incerte de AP; Este foarte util n schimb ca antiagregant plachetar; Este foarte util n cazurile de API; n aceste cazuri se poate combina cu acidul acetilsalicilic se ob ine un efect antiagregant plachetar de durat; Preparatul se numete AGGRENOX conine 200 mg dipiridamol + 25 mg aspirin; Dipiridamolul crete AMPc intraplachetar; 2.TRIMETAZIDINA mpiedic depleia ATP i a AMPc n celuele miocardice supuse ischemiei; mpiedic devierea metabolismului celular nspre latura Anaerob; Este indicat n profilaxia anginei pectorale i a unor boli vasculare precum sindromul Meniere,afeciuni vasculare corio-retiniene; 3.CARBOCROMENA 4.LIDOFLAZINA 5.PRENILAMINA 5.AMIODARONA aritmiile cardiace ce acompaniaz cardiopatia ischemic;