Confrence de consensus Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson 21 septembre 2000 Salle Louis Armand Cit des Sciences et de l Industrie

e de la Villette - Paris

TEXTE COURT

PARTENAIRES Rseau Sentinelle de Pdiatres Impliqus dans la Recherche sur l Environnement Respiratoire Association Confdrale pour la Formation Mdicale Association de Formation des Spcialistes Association Franaise de Pdiatrie Ambulatoire Association Franaise de Recherche et d valuation en Kinsithrapie Fdration des Amicales de Mdecins de Paris Socit Franaise de Pdiatrie Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste Union Nationale des Associations de Formation Mdicale Continue

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COMIT D ORGANISATION L. REFABERT, Prsident : Pdiatre, PARIS F. ABRAMOVICI : Gnraliste, LAGNY A. ARSAN : Pdiatre, PARIS G. BELLON : Pdiatre, LYON F. CARPENTIER : Mthodologie, ANAES, PARIS M. COLETTI : Gnraliste, VIROFLAY M. COSTA : Pdiatre, PARIS P. JOUD : Kinsithrapeute, LYON G. LYON : Gnraliste, PARIS A. MARTINOT : Pdiatre, LILLE P. REINERT : Pdiatre, CRTEIL J. STAGNARA : Pdiatre, LYON

JURY J. STAGNARA, Prsident : Pdiatre, LYON E. BALAGNY : Infirmire, PARIS B. COSSALTER : Kinsithrapeute, SAINT-EGRVE JP. DOMMERGUES : Pdiatre, KREMLIN-BICTRE C. DOURNEL : Cadre Puriculteur, LILLE E. DRAHI : Gnraliste, SAINT-JEAN-DE-BRAYE H. GAUCHEZ : Kinsithrapeute, LILLE F. GUILLOT : Pdiatre, VILLENEUVE-SAINT-GEORGES D. JAVAULT : Responsable Petite Enfance, VERSAILLES B. LAGARDRE : Pdiatre, BOULOGNE-BILLANCOURT A. LE MASNE : Journaliste, PARIS E. LESPRIT : Pdiatre, CRTEIL M. MAIDENBERG : Pdiatre, PARIS D. MAUFROY : Gnraliste, PARIS G. PICHEROT : Pdiatre, SAINT-NAZAIRE H. RENAUD : Pdiatre, MONTLUCON J. ROBERT : Pdiatre, DECINES F. UNDREINER, Pdiatre, STRASBOURG

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EXPERTS G. BELLON : Pdiatre, LYON B. CHEVALLIER : Pdiatre, BOULOGNE-BILLANCOURT G. DAHAN : Pdiatre, COLOMBES J. DE BLIC : Pdiatre, PARIS C. DELACOURT : Pdiatre, CRTEIL G. DUTAU : Pdiatre, TOULOUSE D. FLORET : Pdiatre, LYON F. FREYMUTH : Virologie, CAEN A. GRIMFELD : Pdiatre, PARIS E. GRIMPREL : Pdiatre, PARIS A. LABBE : Pdiatre, CLERMONT-FERRAND P. LE ROUX : Pdiatre, LE HAVRE J. MARCHAL : Conseiller Mdical, PARIS I. PIN : Pdiatre, GRENOBLE G. POSTIAUX : Kinsithrapeute, COURCELLES (Belgique) A. SARDET : Pdiatre, LENS

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE E. BEAUVOIS : Kinsithrapeute, LYON P. CHATAIN-DESMARQUE : Pdiatre, LYON P. CLAVEIROLE : Gnraliste, CHELLES A. FILLY : Pdiatre, LILLE I. HAU-RAINSARD : Pdiatre, CRTEIL N. SANNIER : Pdiatre, PARIS C. THUMERELLE : Pdiatre, PARIS S. TIMSIT : Pdiatre, PARIS

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AVANT-PROPOS Cette confrence a t organise et s'est droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par l'Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le Jury de la confrence, en toute indpendance. Leur teneur n'engage en aucune manire la responsabilit de l'ANAES.

INTRODUCTION
La bronchiolite aigu est une infection virale respiratoire pidmique saisonnire du nourrisson. Les travaux de la confrence de consensus se limitent la tranche d'ge de 1 mois 2 ans et au premier pisode d'une infection, liminant ainsi l asthme du nourrisson. En France, on estime que 460 000 nourrissons par an (30 % de la population des nourrissons) sont touchs par cette infection, ce qui constitue un problme de sant publique. Il existe des pics pidmiques hivernaux augmentant rgulirement d une anne l autre. L atteinte des nourrissons les plus jeunes pourrait, elle seule, expliquer l augmentation de la gravit des cas observs. Bien que la majorit de ces enfants soit prise en charge en ville, on observe un nombre grandissant de consultations l hpital et d hospitalisation. Ceci entrane l encombrement du systme de soins et notamment des services d accueil des urgences, ainsi que des difficults srieuses pour trouver des lits d hospitalisation. La bronchiolite est une infection virale transmission interhumaine. Elle est favorise par la promiscuit, l urbanisation et la mise en collectivit prcoce des enfants. Cette affection frquente concerne de nombreux acteurs du systme de sant : mdecins gnralistes et pdiatres, kinsithrapeutes, organismes payeurs, dcideurs, etc. Les ambiguts diagnostiques et la disparit des prises en charge ont conduit lUnion Rgionale des Mdecins Libraux d Ile-de-France, l initiative de l association Respirer, organiser en collaboration avec des socits copromotrices une confrence de consensus. L tat des connaissances sur le thme retenu est jug insuffisant : les donnes publies dans la littrature scientifique sont parfois contradictoires et celles se rfrant l tat de la pratique mdicale sont peu nombreuses. Enfin, il existe un dcalage entre l tat des connaissances et l tat de la pratique mdicale. Le comit d organisation de la confrence de consensus, reprsentant l ensemble de la communaut professionnelle concerne par ce problme, a rdig 6 questions.

QUESTION 1 - QUELLE EST L HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE ?

Le terme de bronchiolite englobe l ensemble des bronchopathies obstructives lies le plus souvent au virus respiratoire syncytial humain (VRS). Elles surviennent en priode pidmique chez les nourrissons de 1 mois 2 ans. Les recommandations qui suivent sont limites au premier pisode de bronchiolite.

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PIDMIOLOGIE- PHYSIOPATHOLOGIE On dnombre 460 000 cas de bronchiolites par an, avec un maximum de frquence entre 2 et 8 mois. Le pic pidmique est hivernal. Le VRS est l agent infectieux principal des bronchiolites hivernales, en cause dans 60 90 % des cas, mais d autres virus peuvent tre retrouvs, notamment le virus parainfluenzae (5 20 % des cas). Le VRS se transmet soit directement, par les scrtions contamines, soit indirectement, par les mains ou le matriel souill. L incubation est de 2 8 jours, l limination du virus dure en gnral 3 7 jours mais peut tre plus prolonge, jusqu 4 semaines. L obstruction des voies ariennes est la fois endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation paritale). Compte tenu du faible dveloppement de la musculature lisse, le spasme bronchique ne joue qu un rle mineur. La gurison spontane est l ventualit la plus frquente, mais 3 4 semaines sont ncessaires au dcours de la phase aigu pour rtablir une activit mucociliaire efficace. Exceptionnellement, des squelles anatomiques peuvent tre observes (bronchiolites oblitrantes, bronchectasies). L existence de facteurs favorisant la survenue d une bronchiolite au cours d une primo-infection VRS est discute : anomalies respiratoires prexistantes, dsquilibre immunitaire Th1/Th2, tabagisme passif. D autres facteurs environnementaux (mode de garde en collectivit) semblent plutt tre des facteurs de risque de rcidive de bronchiolite. ASPECTS CLINIQUES L infection VRS dbute par une rhinopharyngite peu fbrile avec une toux sche. Ce n est que dans 20 % des cas que cette rhinopharyngite est suivie d une atteinte bronchiolaire. La bronchiolite se manifeste alors par une dyspne avec polypne. L expiration est freine. La dtresse respiratoire peut perturber l alimentation. La distension thoracique et les signes de lutte sont, en dehors de l puisement, proportionnels au degr de l obstruction. Au dbut, l auscultation est domine par les crpitants (secs, inspiratoires) et/ou les souscrpitants (plus humides, expiratoires) surtout chez le jeune nourrisson. Les rles bronchiques et les sibilants apparaissent rapidement, ils sont souvent audibles distance (wheezing). Aprs l ge de 1 an, l auscultation est plus riche, domine par les sibilants expiratoires. L auscultation peut tre silencieuse dans les formes graves thorax distendu. EXAMENS COMPLMENTAIRES Les examens complmentaires n ont habituellement pas d indication dans les formes communes de bronchiolite. VOLUTION L volution clinique est dans la trs grande majorit des cas favorable ; les signes d obstruction durent 8 10 jours. Une toux rsiduelle peut persister encore une quinzaine de jours. Le risque de dtresse respiratoire grave est plus important chez les enfants de moins de 6 semaines. La mortalit, diversement apprcie selon les tudes, est souvent nulle dans les sries rcentes. Une infection bactrienne (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) peut coexister avec l infection virale, elle doit tre distingue de la colonisation bactrienne. Les rechutes de bronchiolites dans les 2 premires annes de vie concernent 23 60 % des enfants. partir du troisime pisode obstructif, le terme d asthme du nourrisson est d usage. L volution vers un asthme de l enfant est essentiellement conditionne par l existence d un terrain atopique.
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QUESTION 2 - QUELS SONT LES CRITRES DE L HOSPITALISATION ?

Le recours hospitalier doit rester une dcision mdicale, reposant sur des indications prcises, et ne concerner qu une minorit d enfants.

EXISTE-T-IL DES CRITRES DE GRAVIT POUR UNE HOSPITALISATION ? L hospitalisation s impose en prsence d un des critres de gravit suivant (grade C) : - aspect toxique (altration importante de l tat gnral) ; - survenue d apne, prsence d une cyanose ; - frquence respiratoire > 60/minute ; - ge < 6 semaines ; - prmaturit < 34 semaines d amnorrhe, ge corrig < 3 mois ; - cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ; - saturation artrielle transcutane en oxygne (SpOtc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons (cf. plus bas) ; - troubles digestifs compromettant l hydratation, dshydratation avec perte de poids > 5 % ; - difficults psychosociales ; - prsence d un trouble ventilatoire dtect par une radiographie thoracique, pratique sur des arguments cliniques.

QUELS SONT LES CRITRES CLINIQUES DE GRAVIT CONSIDRER POUR UN RECOURS HOSPITALIER ? L hpital offre au mdecin traitant la possibilit d un deuxime avis mdical, d une valuation prolonge dans le temps et/ou de faire passer un cap difficile au nourrisson. Ceci est ralisable dans une unit hospitalire de trs court sjour. Les patients risque doivent tre identifis en fonction de : - facteurs cliniques : . altration de l tat gnral, . intensit de la gne respiratoire, . ge de l enfant ; - l anamnse : . donnes observes par les parents ( malaise , troubles du comportement), . antcdents du nourrisson, . caractre tranant de la gne respiratoire ; - donnes environnementales : . capacits de la famille en termes de surveillance, de comprhension et d accs aux soins . conditions de vie de l enfant, . ressources sanitaires locales. L ventualit d une dgradation rapide de l tat de l enfant impose la vigilance de tous les intervenants. Le mdecin dispense la famille une information prcise et s assure de la bonne comprhension des signes d aggravation tels que : - refus d alimentation ; - troubles digestifs ; - anomalies du comportement et dtrioration de l tat respiratoire ; - lvation thermique. L aggravation de l tat de l enfant impose une rvaluation mdicale rapide.

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QUELLE EST LA PLACE DE L OXYMTRIE DE POULS CHEZ LE NOURRISSON ? L oxymtrie de pouls est un lment d valuation de la gravit de la bronchiolite du nourrisson. Une saturation infrieure 94 % (accord du jury) est un des indicateurs de gravit. L oxymtrie est un paramtre de surveillance du nourrisson hospitalis (grade B) ; elle permet d adapter le dbit d oxygne. L absence d tude effectue dans des conditions ambulatoires ne permet pas de conclure quant son caractre indispensable en mdecine de ville.

Tableau 1 L hospitalisation s impose en prsence d un des critres de gravit suivants : aspect toxique (altration importante de l tat gnral) survenue d apne, prsence d une cyanose frquence respiratoire > 60/minute ge < 6 semaines prmaturit < 34 SA, ge corrig < 3 mois cardiopathies sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave saturation artrielle transcutane en oxygne (SpOtc) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons troubles digestifs compromettant l hydratation, dshydratation avec perte de poids > 5 % difficults psychosociales prsence d un trouble de ventilation confirm par une radiographie thoracique, pratique d aprs des arguments cliniques.

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Tableau 2 : Les critres cliniques de gravit considrer pour un recours hospitalier, outre les situations risque majeur prcites (cf. tableau 1) : Facteurs cliniques : . importance de l altration de l tat gnral . intensit de la gne respiratoire . ge de l enfant. Donnes anamnestiques devant tenir compte de : . l observation parentale de l enfant ( malaise , troubles du comportement) . des antcdents . du caractre tranant de la gne respiratoire. Donnes environnementales : . les capacits de la famille en termes de surveillance, de comprhension, d accs aux soins . les conditions de vie de l enfant et les ressources sanitaires locales.

Tableau 3 : Le mdecin dispense la famille une information prcise et s assure de la bonne comprhension des signes d aggravation tels que : Refus d alimentation Troubles digestifs Changement de comportement Dtrioration de l tat respiratoire lvation thermique.

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QUESTION 3 - QUELS TRAITEMENTS (HORS KINSITHRAPIE) PROPOSER ?

LES MESURES GNRALES La prise en charge d une bronchiolite aigu du nourrisson est essentiellement symptomatique. Les mesures d ordre gnral prendre sont peu abordes dans la littrature. Elles n ont pas fait l objet d tudes scientifiques mais sont le fruit de l exprience quotidienne. Hydratation, nutrition Le maintien d'une hydratation satisfaisant les besoins de base du nourrisson est essentiel. Les difficults d alimentation peuvent : - amener prendre des mesures simples comme la dsobstruction nasopharynge avant l alimentation, le fractionnement des repas et, ventuellement, l paississement des biberons ; - ou imposer une alimentation entrale (par sonde nasogastrique), voire parentrale. Il n y a pas lieu de prescrire de traitement antireflux (grade A). Couchage La position idale est le proclive dorsal 30, tte en lgre extension. La literie et les moyens de maintien de l'enfant en proclive doivent tre adapts (grade C).

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Les flches sur la vue de face montrent la faon de fixer la couche pour viter au bb de glisser dans le lit. Il faut viter les pingles de sret, et prfrer des liens en tissus ou en ficelle de grosse section fixs dans les autocollants des couches usage unique.

Dsobstruction nasale La respiration du nourrisson tant prdominance nasale, le maintien de la libert des voies ariennes suprieures est essentiel. Il n'y a pas de donnes amenant recommander l'instillation d'un produit autre que le srum physiologique. Environnement Il est dmontr que l inhalation passive de tabac est un facteur aggravant pouvant conduire l hospitalisation (grade A). Il faut veiller une aration correcte de la chambre de l enfant et maintenir une temprature n excdant pas 19 C (grade C).

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LES MDICAMENTS Les bronchodilatateurs Les bronchodilatateurs disponibles sont l pinphrine, la thophylline, les anticholinergiques de synthse et les bta-2 mimtiques. Aucune de ces thrapeutiques n a l AMM dans cette indication. Ces mdicaments n ont pas leur place dans la stratgie de prise en charge de la premire bronchiolite (grade B). Les corticodes L'efficacit des corticodes par voie systmique ou par voie inhale n'a pas t montre dans la premire bronchiolite. Les antiviraux et les antibiotiques Il n'y a pas lieu de prescrire la ribavirine. L antibiothrapie n'est pas indique en premire intention. Les antibiotiques n'ont aucun effet sur les agents viraux responsables de la bronchiolite. L'indication d'une antibiothrapie se discute devant l un ou plusieurs des signes suivants, faisant craindre une surinfection bactrienne ou une fragilit particulire : - fivre = 38,5 C pendant plus de 48 heures ; - otite moyenne aigu ; - pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente ; - foyer pulmonaire radiologiquement document ; - lvation de la CRP et/ou des polynuclaires neutrophiles. Les antitussifs, les mucolytiques et les mucorgulateurs Ces mdicaments n'ont aucune indication dans le traitement de la premire bronchiolite du nourrisson. L'oxygnothrapie Elle est indique en milieu hospitalier pour les bronchiolites aigus du nourrisson entranant une dsaturation marque.

QUESTION 4 - PLACE DE LA KINSITHRAPIE RESPIRATOIRE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

L indication de la kinsithrapie respiratoire dans les bronchiolites aigus du nourrisson est base sur la constatation de l amlioration clinique franche qu elle entrane et repose sur un avis d experts (grade C). Elle utilise des techniques de dsencombrement bronchique recommandes par la confrence de consensus de Lyon de 1994 (grade C). Des travaux de validation de cette pratique dans les bronchiolites aigus du nourrisson doivent tre poursuivis et encourags afin d obtenir une base scientifique solide. Le kinsithrapeute ne se borne pas l'excution de gestes techniques itratifs. Son rle est essentiel dans la surveillance du nourrisson et l ducation des familles.

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La kinsithrapie respiratoire dans les bronchiolites aigus du nourrisson est largement prescrite et prne dans les pays europens continentaux francophones qui privilgient les techniques expiratoires passives et lentes associes la toux provoque.

TECHNIQUES La dsobstruction des voies ariennes suprieures comporte : - la dsobstruction rhinopharynge (DRP) associe une instillation locale de srum physiologique qui doit tre apprise aux parents ; - l'aspiration nasopharynge au moyen d'une sonde est un geste invasif, rserv aux situations critiques, le plus souvent en milieu hospitalier. La dsobstruction des voies ariennes infrieures est base sur deux techniques : - l'expiration lente prolonge (ELPr), laquelle on peut assimiler l'augmentation lente du flux expiratoire (AFE lente), qui doit tre guide par l'auscultation ; -la technique de la toux provoque (TP) qui vise obtenir l'expectoration.

RALISATION PRATIQUE ET MODALITS DE PRESCRIPTION La prescription de kinsithrapie n'est pas systmatique. Elle dpend de l'tat clinique de l'enfant. Ces techniques sont codifies. L'valuation de leur efficacit et de leur tolrance au cours de la sance repose sur l'tat clinique de l enfant, l'auscultation et un score d'encombrement. La tolrance des sances doit tre apprcie sur la coloration cutane, la dyspne, le tirage et la fatigabilit au cours de l intervention. Le jury propose de dvelopper le contrle oxymtrique (SpOtc). La frquence et le nombre total des sances ncessaires dpendent de l'volution clinique, rvalue chaque sance. Il n'y a pas d'argument scientifique pour le caractre systmatique de la prescription du dplacement du kinsithrapeute au domicile de l'enfant.

FORMATION Le jury insiste sur la ncessit de la diffusion des techniques dcrites ci-dessus. Les mdecins gnralistes et les pdiatres devraient tre en mesure de confier leurs patients des kinsithrapeutes spcifiquement forms ces techniques.

L'ensemble de ces recommandations est de grade C.

QUESTION 5 - COMMENT ORGANISER LES SOINS ?

QUELLE EST L ORGANISATION ACTUELLE DES SOINS ? Le systme de sant rpond mal l pidmie annuelle de bronchiolites. La demande de soins hospitaliers cre un afflux massif dans les units d urgences. La saturation de ces services et le

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nombre trop lev de transferts interhospitaliers sont les indicateurs principaux de ce dysfonctionnement. L adaptation de l offre de soins n a t que partielle tant en ville qu l hpital.

COMMENT AMLIORER L ORGANISATION DES SOINS ? La mise en place d une organisation efficace implique une analyse systmique(*), une anticipation des vnements et une organisation sanitaire cohrente. Centralise l chelon rgional, faisant intervenir les diffrents acteurs du systme de soins, elle pose la question de l opportunit de la cration d un rseau largi la prise en charge du nourrisson malade. En ville : redonner aux mdecins une place centrale dans la filire de soins en valorisant la surveillance en ambulatoire, la prvention et l ducation pour la sant. l hpital : organiser un accueil et une orientation pertinente : retour en mdecine ambulatoire, lits de trs court sjour (lits-porte), hospitalisations classiques. Chaque rgion a ses propres caractristiques. L organisation propose devra tre fonction des besoins et des possibilits locales.
(*) analyse des actions et interactions des diffrents lments composant un systme.

QUESTION 6 - QUELS SONT LES MOYENS DE PRVENTION ?

La prvention vise deux objectifs : - rduire l incidence de la bronchiolite du nourrisson en limitant la transmission des virus en cause ; - reculer l ge de la primo-infection.

MESURES COMMUNES (DANS LES FAMILLES, EN SOINS AMBULATOIRES, EN HOSPITALISATION) Ont t recommands : - le simple lavage des mains l eau et au savon qui doit tre l objet d une ducation des familles et des soignants ; - la dcontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectivit. Le port des gants a montr son efficacit en association avec le lavage des mains, mais n a pas montr sa supriorit sur le lavage exclusif des mains.

DANS LES FAMILLES L ducation, pour limiter linfection, vise dvelopper : - les soins de sant primaires concernant les risques environnementaux, l allaitement maternel, l ducation au lavage des fosses nasales ; - les rgles d hygine simples ; - l information sur les modes d volution de la maladie et l importance de faire valuer l tat de l enfant par un mdecin de ville avant de l adresser l hpital.
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Quel mode de garde proposer pour les nourrissons ? La frquentation des structures de garde collective devrait tre retarde au-del des 6 mois de l enfant. Une prolongation du cong de maternit 6 mois devrait tre envisage. Cette mesure favoriserait galement la prolongation de l allaitement maternel. La prvention passe par une politique locale favorisant une garde de qualit en milieu familial et le dveloppement d aides financires la rendant accessible tous. DANS LES STRUCTURES DE SOINS AMBULATOIRES L application des mesures communes est essentielle : lavage des mains, dcontamination des surfaces. Les messages d ducation destins aux familles doivent tre vhiculs par les personnels soignants et appuys par une campagne d information mdiatise avec support crit. EN HOSPITALISATION En priode pidmique, ont t recommandes : - la limitation au maximum des hospitalisations programmes et la rduction des dures de sjour ; - la mise en place dans tout hpital dot d un service de pdiatrie d un plan bronchiolite ; - la prise en charge des enfants ayant une infection respiratoire par une quipe spcifique. L isolement en chambre individuelle n est pas justifi. L efficience du regroupement gographique aprs test de diagnostic rapide de l infection VRS reste valuer. Concernant la transmission personnel/patient, l intrt du port du masque mriterait d tre valu. PRVENTION MDICAMENTEUSE Antiviraux : l indication des anticorps monoclonaux anti-VRS est limite aux anciens prmaturs de 32 semaines d amnorrhe, et aux patients atteints de dysplasie bronchopulmonaire. Vaccins : aucun vaccin anti-VRS n est actuellement disponible. Corticothrapie inhale : la corticothrapie inhale au dcours d une premire bronchiolite ne permet pas de prvenir les rcidives. L influence d un seul pisode de bronchiolite sur la survenue d un asthme de l enfant n est pas connue actuellement. Si un effet favorisant tait mis en vidence, des tudes sur l effet des traitements anti-inflammatoires prcoces seraient ncessaires.

CONCLUSIONS
Le jury a souhait se limiter la dfinition de la bronchiolite du nourrisson g de 1 24 mois lors d un premier pisode d infection, afin d mettre ses recommandations. 1. Concernant les critres de gravit et ceux ncessitant une hospitalisation, ces recommandations ont fait l objet d un consensus du jury (grade C). L apprciation de ces critres ncessiterait l tablissement de scores reposant sur des tudes ambulatoires par une large cohorte de praticiens libraux et hospitaliers.

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2. Concernant les recommandations thrapeutiques, elles reposent sur 2 argumentaires : un fort niveau de preuves scientifiques fourni par la littrature : abandon des traitements mdicamenteux non valids (grade B), application des mesures gnrales (grade C) ; un accord professionnel fond sur un consensus de pratiques : importance de la surveillance du nourrisson. Le jury insiste sur le suivi et la rvaluation quotidienne des symptmes cliniques. La kinsithrapie respiratoire repose sur des techniques de dsencombrement bronchique recommandes par la confrence de consensus de Lyon de 1994 (grade C). Concernant la bronchiolite, le jury recommande de recourir aux techniques spcifiques de dsobstruction des voies ariennes suprieures et infrieures adaptes au nourrisson (grade C). 3. Concernant les mesures de prvention de cette affection et sa dissmination, le jury recommande de retarder l accueil des nourrissons en collectivit au-del de 6 mois et insiste sur la suppression du tabagisme passif (grade B), l importance du lavage des mains (grade A) et de la dcontamination des surfaces et objets infects (grade B). 4. Le jury recommande d organiser les soins sous forme d un rseau avec tous les acteurs concerns par cette affection : personnel mdical et paramdical, notamment en assurant la formation des professionnels et l ducation du public. 5. Il recommande enfin d valuer les impacts de la confrence de consensus.

Le texte intgral est disponible sur demande crite auprs de : Agence Nationale d Accrditation et d valuation en Sant Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale 75640 PARIS cedex 13 ou tlchargeable sur les sites : http : //www.anaes.fr http : //www.sante.fr

L organisation de cette confrence de consensus a t rendue possible grce l aide apporte par : Union Rgionale des Caisses d Assurance Maladie d Ile de France, Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salaris, ABBOTT France, ASTRAZENECA, GLAXO WELLCOME

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