A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

(The (unknown) psychiatric reform in smaller than small localities) (La (desconocida) reforma psiquitrica en municipios de pequeo porte)

Maria Lucia Boarini* Cidadezinha cheia de graa To pequena que causa d Com seus burricos a pastar na praa... Sua igrejinha de uma torre s... L toda vida pode morar! Cidadezinha... to pequenina Que toda cabe num s olhar... Mario Quintana. A Rua dos Cataventos. 1938.
Resumo

Este artigo o resultado de um estudo qualitativo-exploratrio, cujo objetivo principal foi conhecer a ateno em sade mental na rede pblica de sade em um municpio aqum de pequeno porte. Treze famlias de portadores de transtorno mental (em 7 famlias entrevistadas, houve a participao do paciente) e 10 trabalhadores da sade do nico dispositivo de sade (UBS) existente no municpio foram entrevistados. Em geral, para a populao entrevistada (tanto familiares, quanto trabalhadores), o problema de ordem hereditria e social. A medicao copiosamente repetida e o isolamento em hospital psiquitrico so percebidos com naturalidade. Reconhecem, porm, que a permanncia em hospital psiquitrico deixa a pessoa mais traumatizada. Tal fato aponta a necessidade de outro olhar para os municpios minsculos1, maior investimento na formao de equipes multiprofissionais comprometidas com a ateno sade mental, que privilegia a ateno de base comunitria e efetivo controle social. Palavras-chave: reforma psiquitrica; ateno sade mental; municpios minsculos.
*

Texto recebido em junho/2008 e aprovado para publicao em outubro/2008. Doutora, mestre e graduada em Psicologia, professora Associada do Departamento de Psicologia e dos Programas de PsGraduao em Historia da Educao e da Psicologia da Universidade Estadual de Maring UEM, e-mail: mlboarini@uol. com.br Adotamos esse termo para indicar os municpios que sequer tm o nmero de habitantes suficiente para ser nomeado de municpio de pequeno porte, de acordo com os critrios do IBGE, ou seja, com menos de 20.000 habitantes.

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

28

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

Abstract

This article is the result of a qualitative-exploratory study, whose main objective was to learn more on the subject of public mental health care at a municipality classified as smaller than small. Thirteen families of patients with mental disorders were interviewed (in seven of those families, the patient took part in the interview), as well as ten health workers from the only existing health care facility (UBS) in town. In general, according to the interviewed subjects (family members and health workers alike), the problem is hereditary and social. Copiously repeated medication and the patients isolation in psychiatric wards are perceived as normal. The subjects acknowledge, however, that a stint at a psychiatric ward leaves the person even more traumatized. This highlights the need for a closer look at those smaller than small municipalities, as well as greater investment in the qualification of multi-professional teams committed to mental health care initiatives, which favor community-based care and effective social control. Keywords: Psychiatric reform; Mental health care; Smaller than small municipalities.
Resumen

Este artculo es el resultado de un estudio cualitativo - exploratorio cuyo objetivo principal fue conocer la atencin de la salud mental en la red pblica de salud en un municipio de pequeo porte. Fueron entrevistadas 13 familias de portadores de trastorno mental (en 7 de las 13 familias entrevistadas hubo participacin del paciente) y 10 trabajadores de la salud del nico dispositivo de salud (UBS) existente en el municipio. En general, para la poblacin entrevistada (tanto familiares, como trabajadores), el problema es de orden hereditaria y social. La medicacin copiosamente repetida y el aislamiento en el hospital psiquitrico son percibidos con naturalidad. Reconocen, sin embrago, que la permanencia en el hospital psiquitrico deja a la persona ms traumatizada. Tal hecho (apunta) indica la necesidad de que se vea de otra manera a los municipios minsculos, mayor inversin en la formacin de equipos multiprofesionales comprometidos con la Atencin a la Salud Mental, que privilegi la atencin de base comunitaria y efectivo control social. Palabras clave: Reforma Psiquitrica, Atencin a la Salud Mental, municipios minsculos.

E
2

m dezembro de 2007, comemoramos, na cidade de Bauru, localizada no Estado de So Paulo, os 20 anos do movimento da luta antimanicomial no Brasil. Nesse evento, foi reafirmada a Carta de Bauru2, que traduziu o grito de uma populao que no aceitava mais a forma perversa de violncia
Trata-se de um manifesto popular resultante das discusses realizadas no II Congresso dos Trabalhadores de Sade Mental, realizado em 1987, no municpio de Bauru-SP.

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

29

Maria Lucia Boarini

institucionalizada que representam os manicmios e todas as outras formas de excluso e discriminao presentes na sociedade. Firmava-se o compromisso da sociedade para com as pessoas portadoras de transtorno mental. De fato, temos bons motivos para tal comemorao. Como significativo acontecimento na luta pelos direitos da pessoa portadora de transtorno mental, em 6 de abril de 2001, foi aprovada a Lei Federal n. 10.216 (Brasil, 2001), em substituio ao Decreto n. 24.559 (Brasil, 1934). Alm desse avano em termos de legislao, em vrios estados do Brasil j contamos com legislao especfica sobre esse assunto (Brasil, 2002). No Estado do Paran, por exemplo, temos a Lei Estadual n. 11.189 (Paran, 1995). Registramos, tambm, no transcorrer destes 20 anos, uma crescente expanso da rede de ateno de base comunitria, do que podemos citar como exemplo, entre outros equipamentos e benefcios, a expanso dos centros de ateno psicossocial (Caps), das residncias teraputicas e o Programa Volta para Casa (Brasil/MS/DAPES, 2007). Grosso modo, essas so algumas das razes que justificaram o encontro comemorativo dos 20 anos da luta por uma sociedade sem manicmios, destacando-se, nesse processo, o protagonismo dos usurios e familiares na transformao desse modelo excludente de ateno sade mental. A literatura especializada, por sua vez, indica vrias experincias bemsucedidas, feitas no Brasil, de substituio dos manicmios por uma rede de ateno psicossocial de carter comunitrio. Abordando experincias significativas realizadas nos municpios de So Paulo, Campinas e Santos; temos, por exemplo, os estudos de Maria Claudia Tedeschi Vieira, Maria Cristina Gonalves Vicentin, Maria Ins Assumpo Fernandes (orgs.) (1999); Florianita Coelho Braga Campos (2000) e Mirna Yamazato Koda (2002). Como ilustrao, ainda, temos o estudo de Luzio (2003), que analisou dois municpios de mdio e pequeno portes (cidades com 90 e 29 mil habitantes, respectivamente). Em geral, esses estudos, bem como tantos outros sobre o mesmo tema, indicam que os resultados positivos alcanados no movimento de substituio do modelo asilar para uma rede extra-hospitalar de ateno pessoa com transtorno mental no aconteceram sem o enfrentamento de dificuldades. Pelo contrrio, esses estudos indicam resistncias significativas na histria dessas experincias, provocando, na sequncia, em alguns casos, desvio de rota, como foi o caso da implantao do PAS3 no municpio de So Paulo. Assim, o tempo transcorrido deixa claro que, embora essas experincias possam ser consideradas bem-sucedidas em sua implantao, isso no aconteceu sem embates,
3

Em 1993, o governo municipal de So Paulo implantou o Plano de Assistncia a Sade PAS. Isso significou que a assistncia municipal de sade passou a ser organizada em forma de cooperativas e assumidas pelos funcionrios. Dessa forma, nesse perodo e nesse municpio, terceirizou-se a assistncia sade, o que se coloca frontalmente contra as diretrizes e princpios do SUS.

30

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

e, na sequncia, o seu funcionamento apresentou (ou apresenta) dificuldades para atingir o nvel ideal preconizado pela reforma psiquitrica, motivo de tanta luta. Outrossim, os avanos realizados no ocorrem de maneira uniforme em todo o territrio Brasileiro nem se caracterizam como uma ideia hegemnica defendida por todos os segmentos da sociedade do Brasil. Essa questo evidenciada nas conferncias de sade mental j realizadas, das trs esferas governamentais (nacional, estadual, municipal), entre outros fruns de discusso; e vozes divergentes ainda se fazem ouvir de maneira contundente (Frana, 2008). Esse fato no deve provocar surpresa, visto que se trata de uma mudana de paradigma e, historicamente, processos dessa natureza no so rseos. Em que pese a isso, no podemos desconsiderar que ainda temos, no Brasil, 39 567 leitos ativos, distribudos em 226 hospitais psiquitricos (Brasil/MS/SAS, 2007), o que significa que a luta antimanicomial no terminou. Diante dessas informaes e do fato de que, em geral, os estudos realizados e publicados referem-se a municpios de mdio e grande porte, h que se indagar sobre a rede pblica de ateno em sade mental em municpios minsculos, cujas caractersticas esto aqum de pequeno porte e distantes dos recursos dos grandes centros. Existe um servio de ateno sade mental nesses municpios? Se no h, pelo menos existem planos de implantao? Quais as informaes que familiares desses pacientes e profissionais da sade detm sobre as diretrizes e princpios da reforma psiquitrica? Como os familiares desses pacientes e profissionais da sade moradores desses municpios explicam o transtorno mental e quais as solues que eles buscam para resolver os problemas advindos quando o portador de transtorno mental est em crise? A busca de respostas a essas questes serviu de estmulo para o desenvolvimento deste estudo, cujo desenho metodolgico e resultados apresentamos a seguir.

Mtodo
Trata-se de uma pesquisa de carter qualitativo, o que significa, entre outras caractersticas, no privilegiar parmetros de carter probabilstico, embora estes no possam ser desconsiderados, visto no existir contraposio entre quantidade e qualidade (Frigotto, 1994). Fizemos essa opo por entender que o indivduo, no obstante suas particularidades, o ator e produtor da histria. Como nos coloca Engels (s/d, p. 285):
A histria faz-se de tal modo que o resultado final decorre sempre dos conflitos que se estabelecem entre muitas vontades individuais, cada uma das quais o resultado de uma multido
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

31

Maria Lucia Boarini

de condies de existncia particulares. E, pois, de um conjunto inumervel de foras que se entrecruzam de um grupo infinito de paralelogramos de foras que do em consequncia uma resultante o acontecimento histrico.

Sob essa perspectiva, o nmero de participantes deste estudo no representa uma amostra no sentido estatstico. Esse nmero foi determinado por aspectos hipoteticamente estratgicos para contribuir nas reflexes sobre o tema em questo. Tais aspectos, traduzidos em critrios, sero expostos a seguir.

Local da pesquisa
A pesquisa realizou-se em um municpio situado no Estado do Paran, a 570 km da capital, com rea territorial de 237 km2 e 4 147 habitantes. Adotamos o termo minsculo para adjetivar o municpio em estudo, por entender que esse termo pode favorecer a ideia de que estamos referindo-nos a uma cidade com o nmero de habitantes insuficiente para ser considerado um municpio pequeno, de acordo com o critrio do IBGE, j mencionado anteriormente. Alm disso, essa cidade est localizada distante da capital e de grandes centros urbanos. A maioria dessa populao reside no meio rural (ou espalhado, como se diz na regio) e conta com um nibus da Prefeitura local, duas vezes por semana, para vir cidade em busca de atendimento mdico e odontolgico. Optamos pelo anonimato do municpio, pois entendemos que os fenmenos destacados neste estudo no so exclusividade dele. O anonimato, nesse caso, tem a funo de possibilitar generalizaes. Detalhe que merece destaque e, de certa forma, justifica a generalizao, o fato de que, no Estado do Paran, existem 399 municpios, dos quais 80% no ultrapassam o nmero de 5 000 habitantes.

A rede municipal de sade

No municpio em estudo, existe um consultrio de odontologia privado e a rede pblica de sade, que conta apenas com uma Unidade Bsica de Sade (UBS), com duas equipes do Programa Sade da Famlia (PSF). Cada equipe do PSF formada pelos seguintes profissionais: 1 mdico, 1 enfermeira, 1 dentista, 1 auxiliar de dentista e 6 agentes comunitrias de sade. Durante a nossa pesquisa de campo, foi admitida uma psicloga para cumprir 20 horas semanais. Trata-se de uma profissional recm-formada e sem experincia na rea da sade mental4. Esses so os nicos profissionais da sade nesse
4

Na elaborao deste texto, recebemos a informao de que a psicloga pediu transferncia para outro setor e, no lugar dela, foi admitido um outro psiclogo, tambm recm-formado, para cumprir a mesma carga horria (20 horas semanais).

32

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

municpio. Quando acometido de surto, o portador de transtorno mental encaminhado a um dos dois hospitais psiquitricos existentes em dois outros municpios que fazem parte daquela Regional de Sade. Esse municpio no conta, nem mesmo na regio, com Centro de Apoio Psicossocial (Caps) ou apoio matricial5 da sade mental.

Participantes
A ideia inicial era entrevistar apenas os familiares do portador de transtorno mental e os profissionais da Unidade Bsica de Sade do municpio. Entretanto, nas entrevistas com as famlias, no colocamos objeo quanto participao do membro da famlia portador de transtorno mental, se acaso estivesse presente e disponvel para tanto. Nessa situao, essa pessoa era convidada a participar da entrevista possibilitando, dessa forma, a manifestao dela. Por essa razo, apesar de no constar do plano da pesquisa, tivemos a participao de sete pacientes durante a entrevista com suas respectivas famlias. a) familiares: a seleo dos familiares deu-se a partir de uma lista de 148 pessoas moradoras do municpio e que tomam remdio controlado, cadastradas na Unidade Bsica de Sade. Devidamente autorizadas pelo gestor, entrevistamos 10% dessas famlias. O critrio para compor esses 10% era: a pessoa cuja famlia seria entrevistada deveria ter o diagnstico de transtorno mental e ser egresso de hospital psiquitrico. Outro critrio adotado se relacionava ao motivo da internao, que no poderia ter sido feita por uso de drogas ilcitas ou abuso do lcool. A partir desses critrios, selecionamos aleatoriamente para as entrevistas 13 famlias em que vivem pessoas com transtorno mental. necessrio esclarecer que temos dois irmos entre os 14 pacientes selecionados para este estudo, o que explica apenas 13 famlias entrevistadas. As caractersticas pessoais dos portadores de transtorno mental selecionados para este estudo so as seguintes: a) 6 pessoas do sexo masculino, com idade variando entre 23 e 58 anos; b) 8 pessoas do sexo feminino, com idade variando entre 35 e 50 anos; c) um dos portadores de transtorno mental participante deste estudo tem o ensino mdio incompleto; e os demais, o ensino fundamental incompleto; d) em relao renda, em geral, tanto os familiares quanto os pacientes sobrevivem com salrios na faixa do salrio-mnimo ou prxima a ele, em geral provenientes do trabalho na agricultura ou de aposentaria; e) quanto ao nmero de internaes, 1 das
5

Apoio matricial um arranjo organizacional que visa a outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao pelos casos, que pode se efetivar por discusses conjuntas de caso, intervenes conjuntas nas famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos.

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

33

Maria Lucia Boarini

pessoas foi internada uma vez, 3 pessoas j estiveram internadas mais de uma vez e 10 pessoas j estiveram internadas mais de duas vezes; d) quanto ao uso de medicao: todos indistintamente, h vrios anos, fazem uso de vrias associaes de medicao controlada, sendo que 9 desses portadores de transtorno mental usam antipsicticos associados com outros psicotrpicos. Os demais fazem uso de vrias outras combinaes, tais como ansiolticos, antiepilticos, antidepressivos, antiparkinsoniano e estabilizantes de humor. b) Profissionais da sade: participaram deste estudo 10 profissionais da sade, distribudos da seguinte forma: 2 mdicos (= 100%), 1 enfermeira (1 = 50% do total), 1 auxiliar de enfermagem (1 = 100%), 1 farmacutico (1 = 100%), 1 auxiliar de farmcia (1 = 100%), 1 psicloga (1 = 100%) e 3 agentes comunitrios (3 = 50%). O critrio adotado para essa participao foi o de a pessoa ter disponibilidade de tempo para ser entrevistada e vnculo empregatcio com a rede bsica do municpio.

Tcnica e procedimentos
Adotamos como tcnica a entrevista com roteiro previamente estabelecido de acordo com os objetivos deste estudo. Optamos por essa abordagem por entender que a entrevista pode oferecer Informaes sintomticas complexas, se no contraditrias, sobre uma sociedade num momento dado de seu desenvolvimento histrico (Michelat 1981, p. 208). Ainda, de acordo com esse autor:
A partir do discurso das pessoas interrogadas que exprime a relao delas com o objeto social do qual lhes pedem que fale, nosso objetivo passar pelo que h de mais psicolgico, de mais individual, de mais afetivo, para atingir o que sociolgico, o que cultural (e histrico) (grifo nosso).

Todas as entrevistas realizadas foram gravadas com a aprovao dos participantes e aps a leitura e a explanao do termo de consentimento. Posteriormente as gravaes foram transcritas na ntegra e submetidas a recorrentes leituras at se alcanar uma espcie de impregnao. Nesse processo de impregnao, vo abrindo-se possibilidades de anlises ou, de acordo com Michelet (1981, p. 208), vai-se progressivamente adquirindo a capacidade de elaborar um esquema que, na sequncia, pode favorecer a compreenso dos fenmenos investigados. Na construo desse esquema, luz dos objetivos propostos neste estudo, destacamos trs categorias para discusso: a) os recursos disponveis no municpio na assistncia sade mental na rede pblica de

34

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

sade; b) o conhecimento acerca das diretrizes e princpios da reforma psiquitrica; c) as explicaes sobre o transtorno mental. A apresentao dos resultados est em forma de relato, tendo como ilustrao trechos das entrevistas realizadas, cujo contedo tem proximidade com as trs categorias citadas anteriormente. O autor do depoimento que serve de ilustrao identificado pela categoria a que pertence (familiar, paciente ou profissional da sade), acompanhada de uma numerao para diferenci-lo dos demais. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maring (Parecer n. 189/2006 UEM).

Resultados
a) Os recursos de assistncia sade mental disponveis no municpio na rede pblica de sade

Os profissionais da sade
Ao ser solicitado a falar sobre os recursos de assistncia sade mental no municpio, o mdico 1 responde: Isso ns no cuidamos; e justifica: Ns atendemos cerca de 30 pessoas por turno, de manh e de tarde. Alega dificuldades para fazer o acompanhamento do paciente com transtorno mental. Nutre expectativas em relao psicloga recm-admitida, que poderia fazer esse trabalho, o qual demanda mais tempo e deve ser mais organizado na coleta de dados. Fora isso, Eles so encaminhados para o psiquiatra, depois eles retornam, e a gente s repete os medicamentos, continua o mdico 1. Esse encaminhamento ao psiquiatra citado nessa entrevista refere-se a consultas especializadas oferecidas aos municpios carentes de atendimento mdico especializado. No caso do municpio em estudo, h uma cota mensal de 12 consultas com o psiquiatra, oferecidas pelo consrcio intermunicipal da regio. Na indicao de consulta com o mdico psiquiatra, o veculo da unidade de sade transporta o paciente at o municpio onde o psiquiatra atende. Essas informaes so confirmadas pela enfermeira, que vai alm, ao apontar a medicalizao como a soluo mais fcil encontrada para dar conta da expressiva demanda pela Unidade Bsica de Sade.
Na verdade, ali so 30 pacientes que o mdico tem que atender por perodo, no tem aquele tempo de sentar e conversar. Por que

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

35

Maria Lucia Boarini

voc est chorando? Por isso? Ah! Vou passar um Amytril6 para voc. assim que funciona. Ento bem mais fcil olhar por esse lado, medicalizar todo mundo, porque acaba o problema, da no tem que forar a cabea pra encarar a causa (enfermeira).

Os prprios mdicos frustram-se com a repetio das receitas mdicas e a falta de acompanhamento do paciente, como afirma o mdico 2:
Para mim, muito frustrante s passar uma receita para o paciente tomar ms a ms a medicao, sem mudar a dosagem. O paciente est h cinco anos tomando a mesma medicao, e voc v que ele estaciona num estgio, e nunca vai ter melhora daquele estgio que ele chegou, porque no teve acompanhamento. Aqui tem uma quantidade enorme de pacientes com distrbios mentais. Eu no sou especialista, ento pra ficar aqui dando diagnstico, fica complicado.

Para a psicloga recm-contratada a proposta :

Tentar montar grupos de autoajuda com essas pessoas. Mas a gente tem um pouquinho de dificuldade por causa do espao. O mais difcil atrair esse pblico para c. A minha inteno trabalhar a autoestima, tolerncia frustrao, habilidades sociais com essas pessoas. Tem os casos de internao que j teve surto que, s vezes, esto um pouquinho mais fora da realidade... tentar trabalhar com eles de uma forma mais ldica, pra que eles tenham algum... assim... possam tirar dessa doena alguma coisa de bom pra vida deles, ter algum tipo de qualidade de vida, porque eles no tm nenhum tipo de qualidade de vida. Nem um pouco.

No h dvida de que o trabalho baseado no modelo de ateno comunitria deve contemplar a valorizao do sujeito historicamente desqualificado e excludo do convvio social e do imaginrio coletivo; entretanto a nfase em grupos de autoajuda e autoestima e outros procedimentos do gnero, sem articulao com outras possibilidades e aes coletivas, pode tomar o carter de psicologismo que, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental, distancia-se do modelo de ateno psicossocial, cuja meta desconstruir o paradigma pautado na dicotomia mente/corpo. Essa desconstruo tambm no se realiza com mais vagas no hospital psiquitrico, como parece ser a demanda do mdico 2, embora esse mesmo profissional reconhea a impropriedade das consultas rpidas:
6

Amytril (nome comercial) do princpio ativo: cloridrato de amitriptilina. Indicaes: atua como antidepressivo, antineurlgico, auxilia no distrbio do pnico, dor neurognica, sndrome de narcolepsia/cataplexia, profilaxia de cefaleia, inclusive enxaqueca. Na enurese noturna, em que a patologia orgnica foi excluda (Melo, 2005).

36

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

No s uma consulta de 15 minutos a cada quatro meses. Precisaria de um acompanhamento maior, ou um internamento que... s vezes, a gente nem consegue o internamento e, quando consegue, s para tirar do surto, tirar da crise e volta; e, s vezes, nem tirou da crise e j manda de volta, porque as vagas psiquitricas so pequenas, e tem que ter rotatividade. [...] Esse um paciente que tem que ser melhor trabalhado reconhece o mdico 2.

A inexistncia de recursos disponveis para ateno sade mental reafirmada por todos os profissionais:
Acho que voc j est percebendo que ns no estamos preparados ainda para lidar com a sade mental aqui. A nossa equipe no est capacitada. E outra, a maioria dos pacientes vem do interior, tem que pegar nibus cedo, eles acabam abandonando o tratamento. No tem essa continuidade na casa, e os nossos agentes comunitrios no so capacitados, nem funo deles tambm estar indo atrs, ensinar o paciente a tomar o remdio afirma a enfermeira.

Familiares
Apesar dessa situao, os familiares e pacientes, em geral, avaliam o atendimento da rede pblica de sade do municpio como positivo, porque oferece a medicao necessria e o veculo para transportar o paciente para a hospitalizao, quando necessria. Os remdios, a gente no tem condies de comprar, da a gente consegue ali pelo posto de sade (familiar do paciente 2). E ainda, quando insatisfeitos, o motivo no ter conseguido uma transferncia que o familiar no sabe exatamente para onde e para a qual o gestor no aponta nenhuma possibilidade, nenhuma outra referncia, como podemos observar no depoimento do familiar do paciente 6:
Cada vez que a gente ia (ao hospital psiquitrico), ele estava pior. A a gente comeou a falar com a secretria da Sade pra tirar ele de l, transferir, porque a gente no via melhora nele. A ela falou que a gente tinha todo o direito de tirar ele, s que eles no podiam fazer mais nada... Aquilo era um desespero pra mim.

No obstante o desespero, a reivindicao, nesse caso, a transferncia de hospital psiquitrico, o que no sai dos limites de um atendimento ritualstico e simplificador, conforme se perde de vista o doente e se prioriza a doena. Com isso, estamos querendo dizer que os cuidados com a sade, fsica ou mental, devem ir alm da consulta mdica, da oferta da medicao,
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

37

Maria Lucia Boarini

transporte do paciente, etc. No temos dvida de que esses servios traduzem conquistas importantes e direitos j garantidos pela legislao, mas no devem ser entendidos como um favor do gestor desse ou de outro municpio em particular. Enfim, se no h um servio de medicina mental no municpio, como afirma o mdico 2, buscamos saber se h planos de implantao, ali, de um servio dessa natureza. A considerar o Relatrio Final da VII Conferncia Municipal de Sade desse municpio, realizada em agosto de 2007, consta de ter havido uma oficina que discutiu A poltica do Estado na sade mental que resultou nas seguintes propostas:
1) Acompanhar regularmente o paciente portador de doena mental com a equipe tcnica multiprofissional, e conscientizar a famlia para os cuidados com o paciente, atravs de reunies semanais ou quinzenais com os mesmos, promovendo cursos artesanais, palestras e ajuda com a higiene pessoal; 2) Fazer valer a lei que probe a venda de bebidas alcolicas para menores; 3) Montar protocolo clnico para prescrio e distribuio de medicamentos especiais, com o mdico psiquiatra e superviso do mdico do PSF.

Observadas luz das entrevistas realizadas, essas propostas, por enquanto, ainda no saram do papel e parece no haver estmulo para tanto, a considerar que tanto os profissionais da sade quanto os familiares percebem a internao em hospital psiquitrico como um caminho natural de atendimento. b) O conhecimento acerca das diretrizes e princpios da reforma psiquitrica

Profissionais
Quando questionado sobre a rede substitutiva de ateno sade mental na regio, o mdico 2 responde imediatamente: Olha, que eu saiba no; e faz meno psicloga recm-contratada: E agora parece que h uma psicloga aqui no municpio, mas isso comeou h um ms. Ento, esse tipo de servio que voc colocou, eu realmente desconheo. Para a psicloga, o conhecimento sobre a reforma psiquitrica se resume nisto:
[...] Eu fiz um curso, no foi bem um curso, como se fosse uma conferncia na semana passada. Foi falado bastante do fechamento dos hospitais, da reforma psiquitrica que est tendo, da questo de inserir o indivduo na sociedade, no fechar ele em um hospital, deixar ele l trs, quatro meses, depois ele volta pra sociedade totalmente fora, sem saber o que est acontecendo.

38

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

Familiares
Os familiares, em geral, desconhecem qualquer ideia sobre a reforma psiquitrica, porm tm muito claro o mistrio e as pssimas lembranas do hospital psiquitrico. Tambm desconhecem os procedimentos teraputicos adotados nessa instituio, mas so da opinio de que o isolamento em hospital psiquitrico suspende temporariamente os sintomas e deixa a pessoa mais traumatizada. Alm de desconhecimento, os familiares apontam algo de misterioso na internao, conforme afirma a familiar do (paciente 6):
[...] Do outro lado, voc no v nada. Para visitar, eles vm para o ptio. Mas a gente ficou sabendo cada coisa... Eu nem sei se bom comentar tambm perto dele (refere-se ao paciente que estava presente). Porque ele no lembra de nada. Pra vocs terem uma ideia, de to ruim, de to mal que ele ficou, ele no lembra nada.

Portadores de transtorno mental

No obstante, alguns pacientes, por um mecanismo qualquer, preferem manter essa experincia na vala do esquecimento, o mesmo no aconteceu com outros pacientes:
L tem gente de tudo que tipo. L tem gente que dorme uns minutinhos, depois levanta e no dorme mais, arrebenta porto tudo... Tem gente de tudo que jeito l. Ah, l ns ficamos entediadas o dia inteiro, porque o tempo no passa. Eu canso de assistir televiso. S da nem de noite eles no deixavam eu dormir, por isso que eu no quis ficar muito tempo. A turma no se comportava... Tem gente que fica at roxo de tanto que eles do injeo l (paciente 4). L? Horrvel! Teve um dia que tava l e tentei fugir, eu lembro que eu joguei pedra nos caminhes verdes. A eles me colocaram num lugar onde s tem doido desses que faz coisas na roupa, pegam os doidos fora e faz tomar remdio na marra. Comigo no fizeram isso porque eu ia enfiando a mo na enfermeira. Teve um senhor que veio me falar pra eu no ser agressiva, pra ser boazinha, que da eles iam me tirar de l. A eu fiz o que ele mandou, consegui me controlar, a veio equipe de mdicos pra conversar comigo, e perguntaram se eu no ia mais fazer aquilo, e eu falei que no. A eu fui transferida pra outro quarto, e nesse, as enfermeiras eram bem melhores (paciente 5).

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

39

Maria Lucia Boarini

Diante de tais resultados, com exceo de algumas noes precrias, possvel afirmar que h um desconhecimento generalizado tanto da populao quanto dos profissionais da sade, inclusive do profissional da sade mental, sobre os princpios defendidos pela reforma psiquitrica e das diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental. Esse desconhecimento, como corolrio, no deixa espao para nenhuma problematizao, seja no campo tericoconceitual (sobre o processo sade-doena), seja no campo poltico-jurdico (legislao existente, a necessidade do controle social) entre outros; no deixa espao para qualquer atividade intersetorial que possa fazer uso de recursos da comunidade como o centro esportivo, a biblioteca, a escola, etc., que podem favorecer a integrao, a organizao e participao da comunidade em todos os dispositivos pblicos existentes no municpio. Esse desconhecimento impede que a populao reconhea a no priorizao da ateno sade mental por parte do gestor. Nessa circunstncia, no h elementos para estimular reivindicaes para implantao e implementao de uma rede que contemple aes em sade mental segundo as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Sade Mental. Nesse contexto, no surpreende o apoio ao isolamento em hospital psiquitrico.
Olha, teoricamente, eu deveria pensar que eu sou contra, mas eu acho que o sistema ainda no est preparado para adequar essa demanda que foi solta. Porque foi solta, no ? Ns no temos um centro de atendimento para atender essas pessoas, ento eu acho que necessrio ter hospital psiquitrico. Porque a famlia ainda no aprendeu a lidar, e alguns profissionais ainda tambm no (enfermeira).

Pode-se ponderar que essa falta de ateno para com a sade mental em municpios minsculos pode, em termos, ser justificada pelo entrave colocado pela Portaria/GM 336 (Brasil, 2002), que s permite a implantao de um Centro de Ateno Psicossocial em municpios a partir de 20 mil habitantes. Todavia, a partir de 22 de maio de 2006, por meio da Portaria GM n 1.097 (Brasil, 2006), foram includos parmetros para aes de sade mental na ateno bsica (entre outros) nas diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade (PPI). Dessa forma, intensificouse o esforo de garantir o acesso da populao, em especial nos pequenos municpios brasileiros, ateno em sade mental. De fato, podemos entender que essa Portaria um avano em termos de legislao e pode favorecer a populao de municpios minsculos. Contudo

40

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

no podemos perder de vista que a legislao no tem vida prpria; que a legislao por si s no transforma o imaginrio popular, que traz arraigado, historicamente, o preconceito e a desinformao a respeito do transtorno mental. So dificuldades que, por vezes, extrapolam a funo e abrangncia das leis. A superao dessas dificuldades no se far sem que o gestor faa da ateno sade mental uma das prioridades do seu governo, sem que a equipe de profissionais da sade assuma a responsabilidade pelo cuidado da pessoa acometida de sofrimento psquico. Para tanto necessrio intensificar a capacitao de equipes multiprofissionais; necessrio estimular a organizao e a participao da comunidade em atividades intersetoriais, incentivando a indispensvel parceria da comunidade na construo de uma rede social de cuidados pessoa portadora de transtorno mental. A ausncia de tais condies e parcerias nos leva a suspeitar que apenas a criao de um Centro de Ateno Psicossocial (Caps) ou qualquer outro dispositivo de sade no municpio no possibilitar mudanas de paradigmas. E aqui cabe lembrar as criticas de Daud Jr. (2000) em relao aos Caps quando implantados de maneira divorciada de aes gerais de sade: Sustentada na tese de centro irradiador de prticas substitutivas, no resiste s evidencias de que se trata de servios especializados ambulatoriais, na sua maioria reprodutora de prticas cronificadoras, segregadas das aes gerais de sade [...]. Nessa perspectiva, qualquer dispositivo de sade deve, necessariamente, ter uma relao mais orgnica com a comunidade em geral e com os demais dispositivos pblicos. c) As explicaes sobre a causa do transtorno mental

Profissionais da sade
Entre os agentes comunitrios, a explicao pautada no carter hereditrio , entre outras, a predominante:
, eu acho que, para considerar um doente mental, a doena tem que nascer com a pessoa. Ela pode ser um doente mental, mas, se fizer o tratamento corretamente, vai ter chance de se recuperar e ser uma pessoa normal. Agora, as pessoas que nascem assim, j no. Vai morrer com o acompanhamento pra no deixar a doena se agravar mais (agente comunitria 1).

Para a profissional da Enfermagem, a explicao no difere completamente: O transtorno mental fator gentico ou pela prpria condio da vida da pessoa que ela est sujeita no dia a dia e como ela est entendendo a realidade
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

41

Maria Lucia Boarini

(enfermeira). Para o mdico 1, as causas do transtorno mental so geradas em diferentes campos: a) o neurolgico e hereditrio:
So problemas neurolgicos de famlias que tm uma tendncia de atitude, de comportamento, diferente... que no ocasional. So pessoas que tm uma forma de encarar a vida diferente. Por exemplo, aquelas pessoas psicticas: s vezes tm famlias inteiras com esse tipo de diagnstico. Ento vai para o sobrinho, vai para o neto, e a so encaminhados para especialistas, e eles vo para tratamento especializado.

b) o intelectual:
O baixo nvel intelectual os impede de sair de situaes difceis, s vezes eles vm desesperados, simulando crises conversivas, de agitao, enfim, uma srie de situaes. No so propriamente e nem especificamente psicolgicas, so simplesmente emotivas, de afetividade, emotividade.

c) o social: Outro fator importante a falta de trabalho. As pessoas tm pouca opo, e a vai na casa de um, vai na casa de outro, e pepep... j sai discutindo. Esse um dos fatores que mais tem aqui. E o mdico 1 conclui: Eu diria que 70% dos nossos pacientes, em relao ao aspecto comportamental, somatizao de algum problema em casa. Esse o nosso panorama aqui no municpio. Para a psicloga, a questo do transtorno mental passa pela intolerncia e pela comodidade:
A maioria no tem tolerncia e repertrio comportamental pra lidar com isso. Acaba virando uma depresso ou qualquer outra coisa que a pessoa chega ao surto, essas coisas assim... Eu percebo que, s vezes, cmodo voc estar doente, cmodo ter uma depresso. um pouquinho difcil conscientizar essa pessoa de que ela pode ter uma vida melhor.

Familiares
As explicaes sobre a origem do transtorno mental transitam por diferentes campos, desde a gentica, problemas sociais, tal como a falta de emprego, at crenas populares que se confrontam com afirmaes da autoridade mdica, como afirma um familiar:

42

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

Eu no sei o que . Se dieta quebrada. Quando ela ficou mais atacada, foi quando ela teve essa ltima criana, a filha mais nova. Quando ela estava com dois meses, deu esse problema nela. J o mdico falou que problema de nascena (familiar da paciente 1).

As ideias supersticiosas tambm concorrem com as possibilidades hereditrias: Sabe p de guaran?... Isso tem uma medida certa pra tomar, mas ele tomou duas vezes essa medida. No sei, porque a irm dele tem o mesmo problema que ele. Ela tambm toma remdio controlado (familiar do paciente 2). A fragilidade do organismo tambm pode ser uma explicao:
Eu parei na quarta srie, mas passei para a quinta e fui trabalhar na casa de uma japonesa. Ela me matriculou na escola, e parei na sexta srie. O meu problema, o doutor explicou que eu no posso trabalhar e estudar ao mesmo tempo, muito pesado, minha cabea fica muito carregada (paciente 3).

Interessante observar que, em nenhuma das entrevistas, ocorreram explicaes de carter mstico. Se, por um lado, esse fato indica avanos na busca de explicaes, quando se abandona o terreno da espiritualidade, to a gosto da Idade Mdia, para adentrar no campo das relaes humanas. Por outro lado, as explicaes sobre as causas do transtorno mental, em geral, continuam se apoiando em questes fortuitas, como, por exemplo, o consumo de dose inadequada de guaran. Ate mesmo quando as causas so remetidas ao campo da cincia, esta parece estar descolada das condies reais que a produziram como, por exemplo, a somatizao dos sintomas.

Finalizando
Sem pretender uma analise exaustiva dos dados coletados, a ttulo de concluso, destacaremos para discusso alguns aspectos os quais no foram selecionados pelo seu carter de vetor principal, ou no, da situao posta. Temos claro que a situao social aqui discutida no acontece por conta e risco desse ou daquele fator em particular. So questes que se entrecruzam e desafiam qualquer analise pontual e linear. apenas um recorte, cuja compreenso exige a apreenso da totalidade da qual faz parte. Com esse cuidado no mtodo de anlise, recuperamos o objetivo principal deste estudo, que a busca do conhecimento sobre a ateno em sade mental na rede pblica de sade em um municpio aqum de pequeno porte ou minsculo, como preferimos denominar. No municpio pesquisado, declarada a inexistncia da ateno sade mental na perspectiva extra-hospitalar. Mais que isso, desconhecida. A
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

43

Maria Lucia Boarini

ateno oferecida ao portador de transtorno mental morador desse municpio e os princpios da reforma psiquitrica so estranhos entre si. Constatamos que, entre o que ocorre neste municpio e o que preconizado pelas diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental e as experincias bem sucedidas divulgadas em congressos e peridicos cientficos no que se refere ateno sade mental, s h uma semelhana: o transtorno mental. a loucura repetindo os mesmos sintomas alucinatrios e delirantes que h sculos desafia o saber cientfico.

A formao profissional
Com exceo da admisso da psicloga recm-formada, nesse municpio nada faz lembrar os princpios da reforma psiquitrica. E essa lembrana bastante plida quando essa psicloga revela o seu conhecimento nessa rea. E, por essa razo, afirma no ter claro o trabalho que deve ser desenvolvido na ateno bsica sade. Esse desconhecimento no deve provocar surpresa visto que se trata de uma profissional recm-formada. So inmeros os estudos j realizados e publicados que apontam a falta de dilogo entre os cursos de formao do psiclogo e o Sistema nico de Sade. Sensvel a essa questo, o Conselho Federal de Psicologia promoveu o I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica: contribuies tcnicas e polticas para avanar o SUS, realizado em Braslia, em 2006. Isso aconteceu precisamente 16 anos aps a implantao do Sistema nico de Sade, ocorrida no Brasil, em 1990. Se esse tempo transcorrido indica o atraso da categoria de psiclogos nessa discusso, aponta tambm, e principalmente, a ausncia de debates sobre polticas pblicas de sade nos cursos de graduao de Psicologia. Como afirma Bernardes (2006, p. 35):
[...] Jamais (ou pouco) a formao em Psicologia orientou-se para polticas pblicas. Ao contrrio, a formao orientou-se (e ainda se orienta) para produzir um profissional liberal e para estabelecer relaes de privatizaes com os espaos pblicos vide o que ocorre em grande parte das clnicas-escola nos cursos de Psicologia, em que, alm de existirem profissionais que pouco contato ou interesse possuem com as polticas pblicas, so isoladas dos cursos e distantes de suas propostas poltico-pedaggicos.

Entretanto essa carncia de formao no exclusiva do psiclogo. Salvo erro de generalizao, a falta de articulao, em geral, entre os cursos de graduao que formam profissionais da sade e os princpios do Sistema nico de Sade uma constatao. E aqui lembramos Lyra (2007) quando discute as dificuldades de se fixar os profissionais mdicos nas equipes de

44

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

sade da famlia e de esses mesmos profissionais direcionarem o olhar para uma assistncia integral, sem foco de especialidade. Essa autora afirma:
Tais dificuldades tm tido como causa, entre outras, a atual formao mdica que est voltada para uma medicina extremamente especializada, cujos ideais so direcionados a alta tecnologia. Assim quando este profissional se depara, muitas vezes, com uma realidade social distante daquela que estudou, sente angstia, frustrao e medo de enfrentar um cotidiano extremamente difcil, que exige dele no s outro olhar sobre a assistncia em sade, mas tambm capacitao para lidar com situaes que exigem respostas inexistentes nos manuais das diversas especialidades mdicas (Lyra, 2007, p. 59).

Temos atualmente algumas iniciativas, de carter no universitrio, para tentar solucionar essa necessidade no atendida pelos cursos de graduao na rea da sade, entre outras questes. Citando como exemplos, temos o Humaniza SUS, por iniciativa do Ministrio da Sade, que reconhece a precariedade de formao do profissional de sade, principalmente quando tambm verificamos que o modelo de formao dos profissionais de sade mantm-se distante do debate e da formulao das polticas pblicas de sade (Brasil, 2004). Temos ainda o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-sade), criado em 2005 pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade, e tem por objetivo impulsionar as mudanas curriculares na graduao dos profissionais da rea de sade (Conasems/ Ncleo de Gesto do Trabalho e Educao na Sade, 2008). Enquanto isso, nesse municpio minsculo, a ateno sade mental continua reduzida ao uso de medicao, que, via de regra, um conjunto de psicotrpicos que se repete sistematicamente e em nmero nada desprezvel. o ritual pragmtico e simplificador que se repete, a cada encontro, entre o profissional da sade e o usurio, sem qualquer questionamento de ambas as partes. o profissional mdico que tem como nico objetivo do medicamento a correo de uma pretensa alterao relativa quilo que consideramos a sanidade sem tentar avaliar o que de fato est em questo (Rodrigues, 2003). o racionalismo mdico revelando-se com todo vigor. E, quando ocorre o agravo do transtorno mental, a nica referncia, nessa situao, a internao do paciente em hospital psiquitrico em municpios mais prximos. o encaminhamento natural, sem questionamento ou reivindicao de um outro tipo de assistncia, que a pessoa portadora de sofrimento mental ignora como direito seu. E assim vamos constatando a ausncia do controle social, uma das conquistas sociais mais importantes da sociedade brasileira.
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

45

Maria Lucia Boarini

Controle social
O desconhecimento dos princpios defendidos historicamente pelo movimento da reforma psiquitrica e das diretrizes da Poltica Nacional de Sade Mental, em nosso entender, serve como um dos pilares de sustentao dessa situao de desamparo assistencial vivida pelos portadores de transtorno mental e seus familiares, nesse municpio. Tudo ocorre na mais completa inverso das conquistas j determinadas pela legislao. Desconhecendo as possibilidades j garantidas no campo legal, os usurios ficam merc do interesse do gestor, que nem sempre tem na ateno sade mental uma de suas prioridades, como parece ser o caso do municpio em estudo. Esse desinteresse pela assistncia sade mental se explicita quando o usurio solicita secretaria de sade que tire seu familiar do hospital psiquitrico porque no est percebendo melhora e a gestora responde que no podiam fazer mais nada. Essa resposta ao usurio confirma que, embora conste do relatrio da Conferncia Municipal de Sade propostas de ateno sade mental, na prtica, no passa de letra morta. Dessa forma, configurase a ausncia do controle social que contribui para fragilizar reivindicaes e obstruir a operao de uma rede de cuidados que, de fato, desenvolva aes mais resolutivas e de maior abrangncia social. E o que se constata a lgica de sade assistencialista, que reserva ao usurio um papel passivo e descontextualizado.

Olhar diferenciado
A situao constatada nesse municpio minsculo, que pode ser muito mais comum do que imaginamos, at mesmo em municpios com diferente densidade demogrfica, insistimos nessa hiptese, exige, em nosso entender, um olhar mais acolhedor dos profissionais da sade em relao ao seu objeto de trabalho, que a sade fsica e psquica do usurio da rede de sade. Exige o olhar fiscalizador da populao local. Exige um olhar diferenciado por parte dos gestores das trs esferas governamentais: municipal, estadual e nacional. E aqui no nos referimos apenas ao campo financeiro e organizacional. Alis, se observada com cuidado, a legislao e as orientaes vigentes, de certa forma, j vm avanando nesse sentido. Exemplo disso o documento do Ministrio da Sade que orienta a incluso das aes de sade mental na ateno bsica (Brasil, 2004). Nesse documento, a orientao que municpios com menos de 20 mil habitantes devem trabalhar com a lgica de apoio matricial cuja responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de

46

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

sade pela equipe local (Brasil, 2004). Pelo visto, orientaes do Ministrio da Sade no faltam, mas no se realizam no cotidiano da sade pblica desse municpio minsculo. Entendemos que, sem esse olhar diferenciado de todos os envolvidos na rea da sade, sem esse olhar que privilegia o trabalho em equipes multiprofissionais comprometidas com a ateno sade mental, que privilegia a ateno de base comunitria e tem como meta a autonomia e sade do usurio, provavelmente os hospitais psiquitricos ainda tero vida longa, e os profissionais da sade continuaro frustrados e desamparados. E isso podemos constatar no comentrio do mdico 2: Acho que at legal comear a ter essa discusso pra gente ver se, no futuro, consegue mudar um pouquinho a realidade desses municpios como o nosso, que pequeno e que fica meio que desamparado nessa situao. Isso significa que a verticalizao no setor de sade que reserva ao profissional a exclusividade do poder no transcorrer do dia a dia e a falta de resultados pode constituir-se tambm em um galvanizador de frustraes e desamparo para o prprio profissional de sade.

Enquanto as mudanas no acontecem

Os prprios usurios portadores de transtorno mental e seus familiares, intuitivamente, ampliam a escuta e priorizam o dilogo e o acolhimento como forma de aliviar o sofrimento psquico, como se pode depreender na entrevista com a paciente 5:
Para falar a verdade, eu tenho uma amiga que tem o mesmo problema que eu, mas o dela mais grave, porque ela tem dois filhos deficientes. A eu vou l converso com ela. Ela mora perto do cemitrio. A gente conversa os mesmos problemas, e fica tudo no mesmo. O problema dela quase igual ao meu; alis, o dela pior, porque ela ainda tem as duas crianas que no andam e ela tem que levar para APAE. E, de vez em quando, eu vou dar uma mozinha pra ela.

Parte, tambm, de um familiar de uma pessoa com transtorno mental a sugesto de encaminhamento: Acho que as enfermeiras deveriam ir pra casa dos pacientes, levar a medicao, e as famlias acompanhassem o paciente. Acho que deveriam tentar controlar ao invs de internar todo mundo (familiar do paciente 7). Em outras palavras, trabalhar no sentido de evitar o agravo do transtorno mental.
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

47

Maria Lucia Boarini

De fato, se assim procedermos, provavelmente tenhamos novos e bons motivos para a prxima Comemorao por uma Sociedade sem Manicmios, na cidade de Bauru.

Agradecimentos
Agradecemos Fundao Araucria de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico do Paran da Secretaria de Estado da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior do Paran pelo apoio financeiro.

Referncias
Bernardes, J. (2006). Formao generalista em Psicologia e Sistema nico de Sade. In: Caderno de texto do I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica: contribuies tcnicas e polticas para avanar o SUS. (pp. 17-40). Braslia: Conselho Federal de Psicologia. Brasil. Ministrio da Sade (2002). Legislao em sade mental: 1990-2002. Braslia: Editora do Ministrio da Sade. Brasil. Ministrio da Sade (2002, fev. 19). Portaria/GM n. 336, de 19 de fevereiro de 2002. Estabelece as caractersticas das modalidades de CAPS (CAPS I, II, III, ad II e i II). Dirio Oficial da Unio. Brasil. Ministrio da Sade. (2004). Humaniza SUS: poltica nacional de humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia. Recuperado em 5 de setembro, 2008, de http:// bvsms.sade.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_2004.pdf. Brasil. Ministrio da Sade. (2004). Sade mental e ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrios: incluso das aes de sade mental na ateno bsica. Recuperado em 7 de setembro, 2008, de http://portal.sade.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf. Brasil. Ministrio da Sade. (2005). Sade Mental no SUS. Informativo de Sade Mental, 4(26). Recuperado em 05 de setembro de 2008, de bvsms.saude.gov.br/ bvs/periodicos/ informesaudemental/boletim21.pdf. Brasil. Ministrio da Sade. (2006, maio 22). Portaria/GM n. 1097, Define que o Processo da Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade seja um processo institudo no mbito do Sistema nico de Sade. Dirio Oficial da Unio.

48

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

A (desconhecida) reforma psiquitrica em municpios aqum de pequeno porte

Brasil. Ministrio da Sade. (2007). Relatrio de gesto 2003-2006: sade mental no SUS, acesso ao tratamento e mudana no modelo de ateno. Braslia: Editora do Ministrio da Sade. Brasil. Ministrio da Sade. (2008) Sade mental e ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrios: incluso das aes de sade mental na ateno bsica. Recuperado em 2 de setembro, 2008, de http://portal.sade.gov.br/portal/arquivos/pdf//diretrizes/pdf. Brasil. Presidncia da Repblica. (1934, jul 03). Decreto n. 24.559, de 03 de julho de 1934. Dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e proteo pessoa e aos bens dos psicopatas, a fiscalizao dos servios psiquitricos e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio. Brasil. Presidncia da Repblica. (2001, abr. 06). Lei n. 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Dirio Oficial da Unio. Campos, F. C. B. (2000). O modelo da reforma psiquitrica brasileira e as modelagens de So Paulo, Campinas e Santos. Tese de doutorado. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Universidade Estadual de Campinas, Campinas. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade. (2008). Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade. Ncleo de Gesto do Trabalho e Educao na Sade Recuperado em 5 de setembro, 2008, de http://www.conasems.org. br/files/formacao_profissionais_2008. pdf. Daud Jr., N. (2000). Consideraes histrico-conceituais sobre a instituio psiquitrica no Brasil e a desinstitucionalizao do doente mental. In: M. L. Boarini. (org.). Desafios na ateno sade mental. (pp. 31-64). Maring: Eduem. Engels, F. (n.d.). Carta de Engels a Bloch. In: K. Marx & F Engels. Obras escolhidas. v. 3. (pp. 284-286). So Paulo: Alfa-Omega. Frana, J. Erro da poltica de sade mental. Recuperado em 4 de junho, 2008, http://www.psiquiatriageral.com.br/residencia/erro_politica_sade_mental. htm. Frigotto, G. (1994). O enfoque da dialtica materialista histrica na pesquisa educacional. In: I. Fazenda. Metodologia da pesquisa educacional. (pp. 6990). So Paulo: Cortez.
Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009

49

Maria Lucia Boarini

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (2008). IBGE Cidades @. Recuperado em 20 de fevereiro, 2008, de http://www.ibge.gov.br/cidadesat/ default.php. Koda, M. Y. (2002). Da negao do manicmio construo de um modelo substitutivo em sade mental: o discurso de usurios e trabalhadores de um ncleo de ateno psicossocial. Dissertao de mestrado. Programa de PsGraduao em Psicologia. Universidade de So Paulo, So Paulo. Luzio, C. A. (2003). A ateno em sade mental em municpios de pequeno e mdio portes: ressonncias da reforma psiquitrica. Tese de doutorado. Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Universidade Estadual de Campinas, Campinas. Lyra, M. A. A. (2007). Desafios da sade mental na ateno bsica. Cadernos IPUB, 24, 57-66. Melo, J. M. (2005). Dicionrio de especialidades farmacuticas. Recuperado em 7 de setembro, 2008, de http://www.jacotei.com.br/mod.php?module=jacotei. comparacao& prodid=366239&catid=215&mostra=true. Michelat, G. (1987) Sobre a utilizao da entrevista no diretiva em Sociologia. In: M. Thiollent. Crtica, metodologia, investigao social e enquete operria. (pp. 191-211). So Paulo: Polis. Paran. Governo do Estado. (1995, nov. 09). Lei Estadual n. 11.189, de 09 de novembro de 1995. Dispe sobre as condies para internaes em hospitais psiquitricos e estabelecimentos similares de cuidados com transtornos mentais. Dirio Oficial do Estado do Paran. Rodrigues, J. T. (2003). A medicao como nica resposta: uma miragem do contemporneo. Psicologia em Estudo, 1, 13-22. Vieira, M. T., Vicentin, M. C. G. & Fernandes, M. I. A. (1999). Tecendo a rede: trajetrias da sade mental em So Paulo. Taubat: Cabral Editora Universitria.

50

Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 15, n. 1, p. 28-50, abr. 2009