Enfermedad Diarreica Aguda

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA
GUA DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CDIGO: AC-PyN-G004 VERSION: 02-2011
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 1. JUSTIFICACIN En la ltima dcada del siglo XX las Enfermedades Diarreicas Agudas continan siendo uno de los problemas de salud pblica ms serios en los pases en desarrollo, en los que constituyen una de las causas principales de enfermedad y muerte en los nios menores de 5 aos, causando aproximadamente 3.2 millones de muertes al ao por esta causa. En promedio, los nios padecen 3.3 episodios de diarrea al ao, pero en algunas reas, pasa de nueve episodios anuales.
Dentro de este grupo de edad, los nios menores de dos aos, son los que sufren mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente 80-90% de las muertes por diarrea ocurre en estos nios. La causa principal de muerte es la deshidratacin, la cual resulta por la prdida de lquidos y electrolitos. Otras causas de muerte son la disentera, la desnutricin y otras infecciones graves. Las Enfermedades Diarricas tambin afectan a otros grupos de poblacin.
El Clera ataca proporcionalmente ms a la poblacin de nios mayores, jvenes y adultos con tasas de ataque muy altas. Sin embargo, con el tratamiento apropiado la mortalidad por Clera es baja. Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo el mundo, ms del 90% ocurren en menores de 5 aos y son causadas por diarreas diferentes al Clera.
En Colombia, a pesar de los logros alcanzados en la ltima dcada, las Enfermedades Diarricas Agudas, continan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en la poblacin menor de cinco aos, especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo. Las tasas de mortalidad por Enfermedades Diarricas Agudas, en la poblacin menor de cinco aos, ha disminuido considerablemente, de 225,0 a 31,7 por 100.000 habitantes entre 1981 y 1995. Con la morbilidad no ha ocurrido lo mismo, la tendencia es al aumento, de 113.5 a 110,0 por 1.000 habitantes entre 1990 y 1996. Por lo anterior es importante desarrollar guas de evaluacin y manejo que puedan, ser apoyo para la disminucin de estas tasas de morbilidad y mortalidad. 2. OBJETIVO
Elabor: Dra. Norma Villarraga Cordoba
Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez
Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz
Diagnosticar y tratar oportunamente la enfermedad diarreica aguda, disminuyendo las complicaciones y la mortalidad por su causa. 3. ALCANCE Esta gua dirigida a medico especialista, medico general, internos y estudiantes, que trabajen en el III nivel de atencin y se aplica a los pacientes que sintomatologa este asociada a enfermedad diarreica aguda 4. METODOLOGIA DE LA REALIZACION Teniendo en cuenta que la enfermedad diarreica aguda es una patologa que se presenta a todo nivel, y para esto el ministerio de salud tuvo a bien construir la gua de atencin de enfermedad diarreica aguda, la cual fue considerada por los especialistas de la institucin, la gua que mas se acerca al conocimiento de esta patologa y que brinda un diagnostico y manejo adecuado acorde al estado del paciente, el servicio de pediatra adopto dicha gua.
5. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 5.1 DEFINICIN La diarrea es un sndrome clnico de etiologa diversa que se acompaa de la expulsin frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y a menudo vmitos y fiebre. Es causada principalmente por agentes infecciosos como bacterias, virus y parsitos, pero tambin puede ser producida por ingestin de frmacos o toxinas, alteraciones en la funcin intestinal, intolerancia a algunos alimentos, reinstauracin de nutricin enteral despus de un ayuno prolongado. La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisin, a travs de ingestin de agua o alimentos contaminados por desechos humanos, como consecuencia de sistemas inadecuados de evacuacin o por la presencia tambin en agua o alimentos de residuos de heces de animales domsticos o salvajes. En el cuadro No. 1 se dan a conocer los principales grmenes causantes de diarrea.
Estos pueden afectar tanto a adultos como nios. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de la diarrea en nios y debido a las caractersticas propias de este documento que difcilmente puede entrar a detallar la clnica o los aspectos fisiopatolgiocos para cada uno de los agentes productores de diarrea, se enfatizar en un abordaje sindrmatico encaminado a prevenir la mortalidad por diarrea en los menores de 5 aos, con excepcin hecha del Clera que se menciona aparte dadas su importancia en trminos de salud pblica.
Cuadro No. 1. Diarreas infecciosas: mecanismos fisiopatolgicos y causas MECANISMO FISIOPATOLGICO EJEMPLOS Produccin de toxinas Bacilus cereus Clostridium perfringes Toxina preformada... Staphylococcus aureus Especies de Aeromonas Enterotoxina. E. coli enterotoxgenica Vibrio cholerae Citotoxina. Clostridium difficile E. coli O157:H7 Adherencia entrica Criptosporidiosis Especies de Cyclospora (?) E. coli enteroadherente y enteropatgeno Helmintos Giardia Invasin de la mucosa Virus Norwalk Mnima.. Rotavirus Variable. Otros virus ( adenovirus, astrovirus, Grave calcivirus, coronavirus, citomegalovirus, virus del herpes simple) Especies de Aeromonas Especies de Campylobacter Especies de Salmonella Vibrio parahemolyticus Entamoeba histolytica E. Coli enteroinvasora Especie de Shiguella Legionelosis Listeriosis Sarampin Infecciones sistmicas Psitacosis Fiebre manchada de las Montaas Rocosas Sndrome del shock txico Hepatitis vira 5.2 EPIDEMIOLOGA 5.2.1 Factores de Riesgo FACTORES DE LA CONDUCTA No lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida). Usar biberones. Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo. No lavarse las manos despus de defecar o antes de tocar los alimentos, no desechar correctamente las heces. Deficiencias en higiene personal, domstica y/o ambiental. Desnutricin. FACTORES DEL HUSPED Inmunosupresin por infecciones virales. Diarreas virales se incrementan durante el invierno. VARIACIONES CLIMTICAS Diarreas por bacterias se incrementan en pocas de sequa
5.2.2 Factores Protectores Lactancia materna exclusiva durante un mnimo de 6 meses. Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses Inmunizaciones. 5.2.3 Infecciones Asintomticas La mayora de las infecciones entricas son asintomticas; la proporcin de las asintomticas se incrementa despus de 2 aos de edad, por el desarrollo de la inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se manifiesten clnicamente. Los sujetos con infecciones asintomticas, las cuales pueden durar varios das o semanas, eliminan en sus heces fecales virus, bacterias o quistes de protozoos. Las personas con este tipo de infecciones juegan un papel importante en la diseminacin de muchos patgenos entricos, principalmente porque no saben que estn infectadas, no toman precauciones higinicas especiales y se movilizan de un sitio a otro como normalmente lo hacen, ya que no estn enfermas. 5.2.4 Influencia de la Edad La Enfermedad Diarrica es ms intensa en los nios menores de cinco (5) aos, especialmente entre los seis (6) meses y los dos (2) aos de edad, teniendo consecuencias graves en los menores de seis (6) meses. Este patrn refleja los efectos combinados de la disminucin de anticuerpos adquiridos por la madre, la falta de inmunidad activa en el nio menor de un ao, la introduccin de alimentos que pueden estar contaminados con enteropatgenos, y el contacto directo con heces humanas o de animales cuando el nio empieza a gatear. Despus de los dos (2) aos, la incidencia declina notoriamente porque los nios han desarrollado inmunidad a la mayora de los enteropatgenos. 5.2.5 Mortalidad por Diarrea Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de un ao, esto se debe a que la mayora de los episodios de diarrea ocurren en esta edad. La desnutricin en este grupo es frecuente y los nios desnutridos tienen mayores posibilidades de morir en un episodio diarrico, que los que estn bien nutridos. Adems, los lactantes y nios menores desarrollan deshidratacin ms rpidamente que los nios mayores o los adultos. 5.2.6 Etiologia Los patgenos ms frecuentes asociados con diarrea son:
Virus
Bacterias
Protozoos
Rotavirus Adenovirus entricos E.coli enterotoxignica E. coli enteropatgena Campylobacter jejuni Shiguella Cholerae 01 Salmonella no tifi Crytosporidium G.Lamblia E.Histolytica
10-50% 3-5% 12-34% 5-40% 5-20% 8-30% Variable 1-5% 3-8% 2% 1%
5.3 ASPECTOS CONCEPTUALES 5.3.1 Tipos Clnicos de Diarrea Desde el punto de vista prctico son: Diarrea simple Diarrea con disentera Diarrea persistente Clera
5.3.1.1 Diarrea Simple Corresponde al cuadro clnico de diarrea usual, generalmente autolimitada, con pocos das de evolucin, sin ninguna de las caractersticas que la ubiquen en los dems tipos de diarrea y que se logra controlar con las medidas bsicas que incluyen suero oral. 5.3.1.2 Diarrea con Disentera Corresponde a aquellos casos que se acompaan de sangre en las heces. Lo cual esta indicando que se trata de una diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano. Las bacterias son las ms frecuentemente responsable. 5.3.1.3 Diarrea Persistente La diarrea persistente es un episodio diarreico que se inicia en forma aguda y que se prolonga ms de 14 das. Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condicin deteriora el estado nutricional y est asociada con mayor mortalidad que la diarrea aguda. Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en nios malnutridos y por si misma es una importante causa de malnutricin.
La muerte se produce como consecuencia de: Deterioro nutricional progresivo Estados prolongados de deshidratacin y desequilibrio electroltico Sepsis 5.3.2 Fisiopatologa Se considera que es multifactorial : Dao a la mucosa intestinal Factores nutricionales Sensibilidad a la protena de la leche Procesos infecciosos Sobrecrecimiento bacteriano Desconjugacin de cidos biliares Alteracin en la liberacin de hormonas entricas 5.3.3 Etiologa Se han identificado varios factores de riesgo de sufrir diarrea persistente: Parasitarios: - Giardia lamblia - Cryptosporidium parvum - Ciclospora cayetanensis - Microsporidios Virales: - Rotavirus - Adenovirus Dietticos: - Restriccin de alimentos durante la diarrea aguda - Dilucin de la leche en presencia de diarreas - Alimentacin con leche de vaca - Abandono de la lactancia materna Medicamentos: - Administracin de medicamentos antimotlicas - Uso indiscriminado de antibiticos -Uso indiscriminado de medicamentos antiprotozoarios (principalmente Metronidazol)
Agentes Microbiolgicos Bacterianos: - Shigella, Salmonella, E.coli enteroadherente ( ECEA). - E. coli enteroagregativa (ECEAgg), - E. coli enteropatgena con factor de adherencia (ECEP) 5.3.4 Diagnstico diferencial - Fibrosis Qustica - Entreropata perdedora de protenas - Sndrome de mala absorcin intestinal - Enfermedad celiaca - Linfangiectasia intestinal - Defectos enzimticos congnitos - Colon irritable - Infeccin VIH/SIDA - Acrodermatitis enteroptica (dficit de Zinc) Estudio de laboratorio: Es importante observar si hay sangre en las heces en todos los pacientes. El uso de pruebas de laboratorio depender de su disponibilidad. Algunas de las ms tiles son: Observacin de la sangre en las heces sugiere infeccin. Observacin de las heces en el microscopio, los glbulos rojos o blancos (leucocitos polimorfonucleares) sugieren una infeccin bacteriana invasora, como Shigellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia lamblia o trofozoitos hematfagos de E.histolytica, sugieren que pueden ser causa de la enfermedad. Cultivo de heces y sensibilidad, se detectan los patgenos bacterianos y se determina su sensibilidad a los antibiticos. Ph de las heces, presencia de sustancias reductoras El pH en las heces de 5.5 y una gran cantidad de sustancias reductoras en las heces, indican mala absorcin. 5.3.4.1 Clera El Clera se caracteriza por ser una Enfermedad Diarrica, que se contrae mediante la ingestin de una dosis infecciosa de Vibrio cholerae. El agua contaminada con materias fecales humanas generalmente sirve de vehculo para la transmisin del clera, ya sea directa o por contaminacin
de los alimentos. Los alimentos tambin pueden ser contaminados por las manos sucias de personas infectadas. La mayora de las infecciones por Clera son leves; en una minora de casos, se inicia rpidamente la diarrea lquida y vmitos, perdiendo grandes cantidades de agua y electrolitos. El paciente se vuelve sediento, deja de orinar y rpidamente se debilita y deshidrata. Los pacientes con clera grave a menudo se quejan de clicos abdominales y calambres en los brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectroltico asociado a la deshidratacin. Definicin de caso clnico de Clera Un caso clnico de clera es cualquier individuo mayor de 5 aos que presenta diarrea aguda, acuosa y abundante con o sin vmito, acompaada de deshidratacin rpida y choque circulatorio (OMS1). El Clera aparece en nios menores de 5 aos, sin embargo, la inclusin de todos los casos de diarrea acuosa aguda en el grupo de edad de 2-4 aos en el reporte de Clera reduce la especificidad del reporte. No obstante, para el manejo de casos de diarrea acuosa aguda en un rea donde el clera es epidmico, se debe sospechar clera en todos los pacientes Criterio del laboratorio para el diagnstico: - Aislamiento de Vibrio cholerae 01 0139 toxignico de la materia fecal de cualquier paciente con diarrea. Clasificacin de casos: Caso probable es todo caso clnicamente compatible que se presenta en individuos de cualquier edad residentes en reas endmicas, o en individuos mayores de 5 aos residentes en reas sin evidencia de circulacin del Vibrio cholerae. Caso Confirmado es el caso probable que cumple con cualquiera de los siguientes criterios: - Confirmacin por laboratorio. Aislamiento de V. cholerae de los serogrupos 01 O-139 en muestras de heces o vmitos. - Nexo epidemiolgico. Historia de contacto con un enfermo de Clera confirmado por laboratorio dentro de un perodo de 10 das; o antecedente de circulacin activa del vibrio clera en el rea de trabajo o residencia del caso.
El criterio de nexo epidemiolgico debe ser utilizado frente a pacientes con diarrea acuosa aguda en mayores de 5 aos, en reas donde hay evidencia de circulacin de V. cholerae, o sea, donde el vibrio ha sido aislado en 5 o ms muestras humanas o ambientales. Para el control del Clera se hace necesario reforzar la vigilancia de laboratorio: uno de cada diez casos de Enfermedad Diarreica debe ser examinado para identificar el grmen causal como parte del programa de vigilancia en las diferentes seccionales de salud. En reas donde el V. cholerae ya ha sido aislado, no se hace necesario la recoleccin de material para examen de laboratorio de todos los casos probables. Esos exmenes son hechos por muestreo de acuerdo a la situacin epidemiolgica local. Una vez notificado el caso probable de clera debe procederse a la investigacin epidemiolgica del caso a fin de establecer a la mayor prontitud las caractersticas de la persona afectada, cundo, dnde y de qu manera fue infectada, y establecer qu otras personas pueden estar infectadas.
6. POBLACION OBJETO Poblacin afiliada a los regmenes contributivo, subsidiado y vinvulado menor de 5 aos con diagnstico de enfermedad diarrica aguda. 7. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN 7.1 MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DIARRICAS AGUDAS 7.1.1 Diagnstico 7.1.1.1 Evaluacin del paciente Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una historia clnica que incluya la clasificacin y determinacin del tratamiento adecuado. La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no ayudan a determinar el estado de hidratacin del paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratacin.
La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolucin limitada y se resuelve habitualmente para el momento en que el paciente solicita atencin mdica. Debido al costo elevado de coprocultivos y otras pruebas diagnsticas es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes afectados por diarrea aguda que precisan una valoracin completa y un tratamiento antibitico 7.1.1.2 Evaluacin del estado de hidratacin Independientemente del germen causal, la orientacin teraputica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluacin del estado de hidratacin del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el Cuadro No.2.
Este cuadro tiene cuatro columnas verticales, en la primera columna a la izquierda, enumera los signos fsicos de deshidratacin que siempre debern buscarse. Las tres columnas siguientes rotuladas: A, B y C, describen cmo aparecen estos signos segn el estado de hidratacin del paciente, o sea, desde la ausencia de signos de deshidratacin hasta el estado grave. Igualmente existen en el cuadro algunos signos claves sealados con asterisco, indican deshidratacin grave. El estado comatoso indica shock hipovolmico: A 1. OBSERVE Condicin Ojos Lagrimas Boca y lengua Sed Bien alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normal sin sed Desaparece Rpidamente B Intranquilo, irritable Hundidos Escasas Secas Sediento, bebe rpido y vidamente Desaparece Lentamente Si presenta dos o ms signos, TIENE ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN C Comatoso, hipotnico * Muy hundidos y secos. Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de beber * Desaparece muy lentamente (> 2 segundos)* Si presenta dos o ms signos incluyendo por lo menos un signo * tiene DESHIDRATACIN GRAVE. ESTADO COMATOSO INDICA SHOCK. Use el Plan C Pese al nio
2. EXPLORE Signo del pliegue 3. DECIDA:
NO TIENE SIGNOS DE DESHIDRATACI N 4. TRATE Use Plan A
Use Plan B Pese al nio, si es posible.
El propsito de esta clasificacin es unificar criterios de diagnstico del estado de hidratacin con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todos los niveles de atencin. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratacin endovenosa slo en los casos con deshidratacin grave y/o shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda nasogstrica) y cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO).
7.1.1.3 Identificar la presencia de otros problemas importantes
Adems de evaluar el estado de hidratacin, se debe preguntar y observar signos que indiquen la presencia de otros problemas como: Disentera, Diarrea Persistente, Desnutricin, Infecciones Respiratorias Agudas y otras enfermedades prevalentes en la infancia como: malaria en zonas endmicas, anemia, maltrato y estado de vacunacin.
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7.1.2 Tratamiento de la Enfermedad Diarreica segn el estado de hidratacin. 7. 1.2.1 Terapia de rehidratacin oral (tro) prevencin y tratamiento de la deshidratacin VENTAJAS DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL TRO CONTRAINDICACIONES TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL TRO Ileo paraltico y distensin abdominal. Paciente que no puede beber: Sin embargo, puede recibir por sonda nasogstrica, mientras se canaliza una vena. Gasto fecal elevado (prdida mayor que la ingesta). Vmito incoercible (4 o ms en una hora). Mala absorcin de glucosa
Puede utilizarse como nica medida para hidratar exitosamente entre el 90-95% de los pacientes deshidratados por enfermedad diarrica. Puede reducir entre el 40-50% las tasas de letalidad intrahospitalaria por enfermedad diarrica. Puede reducir entre un 50-60% las tasas de admisin hospitalaria por enfermedad diarrica. Permite continuar la alimentacin del nio. Puede ser utilizada en diarrea de cualquier etiologa. Es un procedimiento sencillo y de bajo costo. Puede ser utilizada en cualquier grupo de edad. Corrige satisfactoriamente los desequilibrios de sodio, potasio y acido-bsicos. Puede ser utilizada en pacientes con vmito y en cualquier grado de deshidratacin sin estado de shock.
7.1.3 Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de deshidratacin - Plan A de tratamiento. Para prevenir la deshidratacin mediante el manejo del nio con diarrea en el hogar, debe ser evaluado por el mdico general con apoyo de la enfermera y la auxiliar de enfermera.
PLAN A PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR USAR ESTE PLAN PARA ENSEAR A: Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea. Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarreas. Verificar y completar el esquema de vacunacin EXPLIQUE LAS 3 REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR 1. DAR MAS LIQUIDOS DE LO USUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACION Usar lquidos caseros recomendados o suero oral despus de cada evacuacin El propsito es lograr que el paciente ingiera una cantidad suficiente de lquido, tan pronto se inicia la diarrea, con el fin de reponer el agua y las sales y evitar as la deshidratacin. Los mejores son los lquidos preparados con alimentos que incluyen las bebidas de cereales cocidos en agua, sopas y el agua de arroz, de trigo, de maz, de sorgo, avena, cebada. No estn indicadas las gaseosas, los jugos industriales, ni bebidas rehidratantes deportivas. Si el nio presenta deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe con mayor avidez, suministrar suero Oral TRO, a libre demanda.
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2. ALIMENTOS PARA PREVENIR DESNUTRICION Continuar la lactancia materna. Si no mama, continuar la leche usual. En mayores de 4 meses que reciben alimentos slidos y en adultos, dar la dieta corriente. Deben evitarse alimentos con mucha azcar porque empeoran la diarrea, 3. REGRESAR A CONTROL O CONSULTAR INMEDIATAMENTE SI NO MEJORA, SIGUE IGUAL, O SI PRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: Muchas evacuaciones intestinales lquidas Vmitos a repeticin Sed intensa Come o bebe poco Fiebre Sangre en la heces Nota: Se debe reevaluar el estado de hidratacin
INDICACIONES ADMINISTRACION SUERO ORAL EN EL PLAN A Cantidad de suero oral Suministrar SRO para dar despus de para utilizar en cada evacuacin el hogar < de 12 meses 50 - 100 ml 1-2 sobres por da 1 a 10 aos 100 - 200 ml 1-2 sobres por da > de 10 aos Todo el que desee 4 sobres por da EDUCACIN A LOS PADRES Y CUIDADORES DE NIOS EN EL PLAN A: Enseanza, signos de alarma Enseanza de acciones de prevencin de diarrea en el hogar e informarle los signos de deshidratacin que le indican cuando se debe acudir a una atencin inmediata si no mejora si presenta cualquiera de los siguientes Cualquiera de estos 4 signos: signos Edad Tiene Sed ms de lo comn Tiene la boca seca indican que el nio est deshidratado Tiene los ojos hundidos Orina en poca cantidad Hace evacuaciones muy frecuentemente (ms de 4 en una hora). Vmitos frecuentes (ms de 3 en una hora) Tiene fiebre alta ( 39.5C) Hace deposiciones con sangre o moco. No come o bebe normalmente Est aptico dbil Tiene distensin Abdominal Se ve muy enfermo.
Indican que el nio con diarrea empeora. Indican que el nio con Diarrea est gravemente enfermo.
7.1.4 Tratamiento de pacientes con deshidratacin- Plan B de tratamiento. Este Plan se utiliza para el tratamiento institucional, de pacientes con enfermedad diarrica y con deshidratacin susceptible de ser hidratado por va oral. Generalmente, no es necesario internar en el hospital a los pacientes con signos de deshidratacin que no es grave:
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Puede tratarse en un rea especial de un establecimiento de salud, conocida como el rea de rehidratacin oral. Los padres deben permanecer con sus hijos para ayudar con el tratamiento y aprender cmo continuarlo en el hogar, despus que el paciente est rehidratado. En el siguiente cuadro se hace referencia a las principales actividades a realizar en el Plan B de tratamiento: PLAN B PARA TRATAR DESHIDRATACION POR VIA ORAL CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS CUATRO HORAS: SI SE CONOCE EL PESO (50 - 100 ml/kg) Se calcula multiplicando el peso en kg por 50 - 100 ml segn intensidad de deshidratacin. Los casos ms deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml. / kg. Ejemplos: CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS CUATRO HORAS: SI SE CONOCE EL PESO (50 - 100 ml/kg) Se calcula multiplicando el peso en kg por 50 - 100 ml segn intensidad de deshidratacin. Los casos ms deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml. / kg. Ejemplos: PESO VOLUMEN PESO VOLUMEN (kg) (50-100 ml/kg) (kg) (50-100 ml/kg) 3 150 300 18 900 1800 5 250 500 25 1250 2500 8 400 800 30 1500 3000 10 500 1000 40 2000 4000 15 750 - 1500 60 3000 6000
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OBSERVAR AL PACIENTE CONTINUAMENTE DURANTE LA REHIDRATACION Y AYUDAR AL FAMILIAR A DAR EL SUERO ORAL DESPUES DE 4 HORAS, EVALUAR EL PACIENTE USANDO EL CUADRO DE EVALUACION, LUEGO SELECCIONAR EL PLAN PARA CONTINUAR EL TRATAMIENTO. Si no hay signos de deshidratacin use el Plan A. Si contina alguna deshidratacin, repita el Plan B por dos horas y reevale al paciente: Los pacientes deshidratados deben tratarse administrndoles la solucin de suero oral SRO, en un tiempo promedio de 4-6 horas, aunque algunos pueden rehidratarse en menos de 4 horas y otros en un periodo mayor de 6 horas. Si cambi a deshidratacin con shock, cambie al Plan C. RECOMENDACIONES EN LA ADMINISTRACIN DEL PLAN B La evaluacin y manejo debe realizarla el mdico general, con apoyo de la Enfermera y Auxiliar de Enfermera, en la institucin de salud. El suero oral se administra continuamente con taza o cucharita, durante un tiempo promedio de 4 horas de acuerdo al peso. Si el paciente desea ms suero oral que lo indicado puede darle ms. En el caso de los nios ayudar a la madre a dar correctamente el suero oral y otros lquidos. Pesar al paciente y comparar con el peso inicial Vigilar el progreso del paciente y evaluar cambios en el estado del paciente cada hora hasta que hayan desaparecido todos los signos de deshidratacin. Identificar a los pacientes que no pueden beber o rechazan el suero oral y adoptar un mtodo de tratamiento ms adecuado, ya sea hidratacin con sonda nasogstrica o hidratacin endovenosa. Si el nio normalmente est siendo amamantado, contine con la alimentacin al pecho durante la terapia con suero oral. Si est con alimentacin complementaria, reiniciar una vz este hidratado. Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral, y el nio est bebiendo y est hidratado, se dar instrucciones para continuar el tratamiento en el hogar siguiendo el Plan A, de tratamiento. Informarle sobre los signos de deshidratacin que le indican cuando se debe acudir a una atencin inmediata si no mejora si presenta cualquiera de los signos de alarma anotados en el PLAN A.* Verificar, completar el esquema de vacunacin. 7.1.5 Tratamiento de pacientes con deshidratacion grave Plan C El manejo es institucional, por mdico general con apoyo de especialista, enfermera y auxiliar de enfermera. Los nios con signos de deshidratacin grave pueden morir en pocas horas por shock hipovolmico. Deben tratarse inmediatamente siguiendo el Plan C de tratamiento(ver cuadro Plan C de tratamiento) El diagnstico de deshidratacin grave con o sin shock, hace necesario el uso de lquidos endovenosos.
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El propsito es administrar en tiempo corto (3 horas) por va endovenosa, una cantidad suficiente de lquidos y electrolitos con objeto de expandir el espacio extracelular y corregir el shock hipovolmico si lo hay. Cuando el paciente mejora el estado de conciencia y puede beber, el tratamiento se continua con suero oral para terminar de corregir el dficit de lquidos y electrolitos y mantener al paciente hidratado. Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al shock en las cuales est indicado el uso de la terapia endovenosa: cuando fracasa la TRO por vmitos incoercibles o diarreas muy abundantes, compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos, ileo u obstruccin intestinal. As mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede comenzar de inmediato la hidratacin endovenosa en el caso de un nio, que No se encuentre en estado de Shock, pero que no puede beber, debe iniciarse la administracin del suero oral por sonda nasogstrica, o en su defecto administrarlo directamente a la boca del nio con una jeringa o un gotero mientras se canaliza la vena.
7.1.5.1 Soluciones para la rehidratacin endovenosa: Existen varias soluciones para la hidratacin endovenosa, la mayora no contienen la cantidad apropiada de los electrolitos necesarios para corregir el dficit causado por la deshidratacin con shock. Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, las ms adecuadas son la solucin Lactato de Ringer, tambin llamada Hartman y solucin polielectroltica o solucin Pizarro. Tan pronto el paciente pueda beber, se le puede administrar el SRO que contiene glucosa y potasio, para terminar de corregir la deshidratacin e iniciar la fase de mantenimiento.
Para el paciente con deshidratacin grave, que se encuentra en shock, se recomienda utilizar la solucin de Lactato de Ringer (Hartman), de acuerdo a lo siguiente:
50 cc/kg/primera hora 25 cc/kg/segunda hora 25cc/kg tercera hora
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PLAN C TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK Puede Comience IV inmediatamente. Intente administrar administrar lquidos SI suero oral mientras se consigue iniciar IV con IV inmediatamente? Lactato de Ringer. PRIMERA SEGUNDA TERCERA HORA HORA HORA 50 ml / Kilos 25 ml / kg 25 ml / kg NO Evale al paciente continuamente. Si no est mejorando aumente la velocidad de infusin. Al poder beber (usualmente en 2 - 3 horas), pruebe tolerancia al suero oral, mientras contina IV. Al completar IV, evale al paciente, para seleccionar Plan A, B o repetir Plan C. Refiera inmediatamente al segundo nivel. Prepare suero oral y ensee como darlo con jeringa en el camino
Puede referir lugar cerca? (30 minutos de distancia)
SI
NO
Posibilidad de Sonda Nasogstrica?
Prepare suero oral y ensee cmo darlo con jeringa o gotero durante el camino.
En los casos de deshidratacin sin shock en que es necesario utilizar va intravenosa (IV), puede administrarse 25 ml/kg/hora IV hasta que desaparezca la condicin que motiv el uso de la va IV. Pasar al Plan B de tratamiento cuando el nio ya no est gravemente deshidratado, o al Plan A, cuando est totalmente rehidratado.
Nota: Es mejor observar al paciente durante 6 horas, por lo menos despus de completar la hidratacin y asegurarse que la madre o familiar pueden mantenerlo hidratado con suero oral y pueden alimentarlo. Tratar los casos sospechosos de Clera con un antibitico recomendado ( ver tratamiento indicado 2.2.5) Verificar y completar el esquema de vacunacin
7.2 TRATAR OTROS PROBLEMAS
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En algunos nios con diarrea el tratamiento de rehidratacin y mantenimiento de la alimentacin descrita en los Planes A y B de tratamiento (ver 5.1.3 y 5.1.4) no es suficiente. Esto sucede especialmente en los nios con disentera, diarrea persistente, cuadros de Clera o en los nios cuya enfermedad se ve complicada por desnutricin grave u otro problema infeccioso extra intestinal. Aunque estos pacientes necesitan recibir tratamiento de rehidratacin oral -TRO, tambin pueden necesitar enfoques teraputicos especiales para su alimentacin, terapia antimicrobiana, u otro tratamiento. Los antibiticos no son eficaces contra la mayora de los microorganismos que causan diarrea y pueden agravar el cuadro clnico del paciente. Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los antibiticos de algunos grmenes causantes de diarrea. Por lo tanto, los antibiticos no deben usarse de rutina para tratar los casos de diarrea. Su uso debe reservarse solo para tratar la disentera y el clera. USO DE MEDICAMENTOS EN NIOS CON DIARREA ANTIBIOTICOS: Deben usarse slo para disentera y Clera. En otras condiciones son ineficaces y no deben prescribirse. ANTIPARASITARIOS: Deben usarse slo para: - Amebiasis, despus que el tratamiento de disentera por Shigella ha fracasado, o en casos en que identifican en los trofozoitos de E. histolytica conteniendo glbulos rojos en su interior. - Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 das o ms y se identifican quistes o trofozoitos en heces, o aspirado intestinal. ANTIDIARREIICOS Y ANTIEMETICOS, no deben usarse nunca.
7.2.1 Tratamiento de la Disentera 7. 2.1.1 indicaciones tratamiento disentera
INDICACIONES
MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO Trimetoprin (TMP) Sulfametoxazol (SMX) SMX 50 mg/kg/da, divididos en 2 dosis diarias durante 5 das. 800 mg 2 veces al da durante 5 das. Acido Nalidxico( no contemplado en el POS) dividido
La presencia de sangre en las heces indica que se trata de una diarrea invasiva de origen bacteriano o amebiano, que s amerita de un tratamiento especfico con antibiticos o antiamebianos segn el caso. Se debe verificar si los nios con disentera tienen signos de deshidratacin y se tratarn segn lineamientos Plan A, B o C. La mayora de los pacientes con disentera, presentan una mejora sustancial despus de dos das del inicio del tratamiento con un antimicrobiano eficaz. Estos pacientes deben completar un tratamiento de cinco das y no requieren de un seguimiento especial. Los dems pacientes deben observarse de cerca, especialmente los
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pacientes que no presenten una mejora notoria en dos das y los que estn en alto riesgo de muerte por otras complicaciones. Los nios de alto riesgo como los nios menores de un ao, los desnutridos, los que no han recibido alimentacin materna y los que han estado deshidratados, se controlarn permanentemente como pacientes ambulatorios o se internarn en el hospital. Los pacientes con desnutricin grave y disentera se hospitalizarn siempre. Los pacientes que no presenten mejora despus de los dos primeros das, se les ordenar un nuevo tratamiento. Si persiste el compromiso en el estado general y an hay sangre en las heces, despus de 2 das de tratamiento, cambie a un segundo antibitico recomendado para Shiguella. Dlo por 5 das. Asegrese de descartar amebiasis u otras posibilidades inclusive. Si an persiste la sangre inicie Metronidazol.(ver eleccin medicamentos por causa). Ensee a la madre a administrar lquidos y a alimentar al paciente, como se describe en el Plan A. Los nios con disentera idealmente deben tener manejo por nutricionista para prevenir o minimizar el dao nutricional durante la enfermedad. Verificar y completar el esquema de vacunacin
en 4 dosis durante 5 das. durante 5 das. Amoxacilina: en 3 dosis diarias durante 5 das. durante 5 das.
SEGUN CAUSA Amebiasis Intestinal aguda
MEDICAMENTOS DE ELECCION (*) Metronidazol: Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 dosis durante 5 das. Adultos: 750 mg 3 veces al da durante 5 das. (10 das para casos graves). Tinidazol: Adultos y nios mayores de 12 aos: 4 tabletas en una sola dosis por 2 das. Metronidazol: Nios: 15 mg/kg/da 3 veces al da durante 5 das. Adultos: 250 mg 3 veces al da durante 5 das.
Giardiasis aguda
7.2.2 Manejo del paciente con Diarrea Persistente Al evaluar a los pacientes con diarrea persistente deber seguirse la misma metodologa escrita para los casos de diarrea aguda.
Reposicin de lquidos y electrolitos: debe evaluarse el estado de hidratacin del nio tal como se describe (en el numeral 5.1.1.2). El suero oral es adecuado para reemplazar las prdidas de agua y electrolitos en la mayora de nios con diarrea persistente; unos pocos pacientes
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pueden tener mala absorcin de glucosa, y requieren de terapia intravenosa. Algunos pacientes desarrollan deshidratacin y continan con alta tasa de fecal despus de la rehidratacin; estos deben hospitalizarse y probablemente requieran tratamiento con soluciones intravenosas hasta que disminuya la prdida fecal (ver soluciones intravenosas Plan C).
Terapia nutricional: La alimentacin adecuada es el aspecto ms importante del tratamiento en diarrea persistente. Muchos pueden tratarse como pacientes ambulatorios, algunos requieren hospitalizacin y deben recibir atencin especializada. El aumento de peso es evidencia de un manejo diettico eficaz, an antes de que cese la diarrea.
Uso de medicamentos: los pacientes con diarrea persistente y con sangre en las heces o un cultivo de heces positivo para Shigella debern recibir un antibitico adecuado para shiguelosis. Si el coprocultivo de un caso de diarrea persistente revela otro patgeno, por ej., E. coli enteropatgena, deber darse un antibitico al que sea sensible ese agente. Si se observan quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o trofozotos hematfagos de E. histoltica en las heces o en lquido intersticial aspirado, podra administrarse un antiprotozoario. (ver 2.3.1) Sin embargo, la terapia emprica con antibiticos o antiprotozoarios no es beneficiosa y no debe darse; este tratamiento puede empeorar la enfermedad. As mismo, los antidiarricos incluyendo los antimotlinicos, antisecretorios y absorbentes es dudoso que tengan algn valor en los pacientes y por el contrario, algunos tienen efectos colaterales graves.
7.2.3 Manejo del paciente con Clera
INDICACIONES El paciente con Clera debe ser tratado inmediatamente en una institucin de salud y nunca remitirse. Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado, puede sobrevenir rpidamente la muerte por deshidratacin y colapso circulatorio. Los pacientes deben ser tratados lo ms rpidamente posible, para reducir el riesgo de shock hipovolmico. El propsito de este tratamiento es que los pacientes reciban rehidratacin endovenosa por un tiempo corto, no mayor de 3-4 horas (para sacarlos del estado de shock), y que la mayor parte de ellos completen la hidratacin por va oral.
MEDICAMENTOS ANTIBIOTICOS DE ELECCIN Doxicilina: Adultos: Una dosis nica de 300 mg. No se recomienda en menores de 12 aos. Tetraciclina: Adultos: 500 mg cada 6 horas durante 3 das. ALTERNATIVA Furazolidona: Nios: 5 mg/kg/da cada 6 horas por 3 das.
QUIMIOPROFILAXIS QUIMIOPROFILAXIS MASIVA No se debe usar para el control de la epidemia de Clera por el alto costo que conlleva y la rpida aparicin de cepas resistentes a los antibiticos; la corta accin de esta profilaxis deja individuos susceptibles a la infeccin uno o dos das despus de terminar el antibitico. QUIMIOPROFILAXIS
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Lo esencial en el tratamiento del clera es la hidratacin y no la antibioticoterapia. Esta solamente reduce la transmisin. Comenzar a administrar el antibitico oral despus de que el paciente se haya rehidratado (generalmente en 4-6 horas) y que el vmito haya desaparecido. Pasos: Determinar el estado de deshidratacin Tratar al paciente con deshidratacin segn: Plan A, Plan B o Plan C El proceso de hidratacin oral o endovenoso, comprende dos fases: Fase de hidratacin, que sirve para reponer las prdidas acumuladas de sales y electrolitos. Esta fase debe aplicarse en un periodo de 3 a 4 horas y sirve para expandir el espacio extracelular. Observe al paciente frecuentemente durante la rehidratacin endovenosa: Cuando el paciente pueda beber (usualmente en la segunda hora de la rehidratacin), puede administrarle tambin sales de rehidratacin oral (SRO), 5-10 ml/kg/hora, mientras continan los lquidos intravenosos, para iniciar la administracin de glucosa, potasio y base. Fase de mantenimiento, que sirve para mantener hidratado al paciente y se contina hasta que termina la diarrea. Durante esta fase el paciente debe recibir suficiente suero oral preparado con sales de rehidratacin oral (SRO), para reemplazar las prdidas continuas de agua y electrolitos causadas por la diarrea. En general el paciente tomar todo lo que desee beber. Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de SRO se alternar, con la ingesta de los alimentos de consumo habitual y con otros lquidos.
Adultos: 100 mg cada 6 horas por 3 das. Trimetoprin: (TMP)* Sulfametoxazol: (SMT) Nios: TMP 5 mg/kg/da cada 12 horas por 3 das. Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg cada 12 horas por 3 das. Eritromicina Nios: 50 mg/kg/da, repartidas en 3 dosis. Adultos: de 1,5 a 2 gramos/da, repartidas en 3 tomas. El antibitico reduce el volumen de la diarrea provocada por el Clera grave y abrevia el perodo de excrecin del Vibrio. Tambin disminuye la diarrea dentro de las 48 horas y por consiguiente, reduce la estancia hospitalaria
SELECTIVA Debe ser considerada cuando se demuestre por lo menos una persona entre cinco que comparta la comida o residencia, llegue a estar enfermo despus de que el primer caso de clera aparece. Para este tratamiento, se debe considerar los siguientes medicamentos: Tetraciclina, Doxiciclina y TrimetropinSulfametoxazole, en las dosis recomendadas.
De eleccin en menores de 5 aos. ** La furazolidona o La Eritromicina y el Trimetoprin Sulfametoxaxol es el antibitico para tratar a las embarazadas.
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7.2.3.1 Paciente con Clera y Deshidratacin Grave con Shock Debe aplicarse de inmediato una solucin endovenosa adecuada para tratar casos de clera, por aproximadamente 3 horas. Esta fase de rehidratacin rpida es esencial para corregir el shock hipovolmico. Debe hacerse en un perodo corto de tiempo para reponer el dficit existente y evitar que aumente por las prdidas que el paciente continuar teniendo.
Lactato de Ringer: Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, la ms adecuada es la solucin Lactato de Ringer, tambin llamada solucin Hartmann. Tcnica de rehidratacin endovenosa: Administrar 100 ml/kg en 3 horas de la siguiente manera: - 50 ml/kg en la primera hora - 25 ml/kg en la segunda hora - 25 ml/kg en la tercera hora
Si no puede estimarse el peso en los pacientes adultos, se administrar tanto suero EV y tan rpido como sea posible (2 o 3 litros en la primera hora). Los volmenes de lquido y las velocidades de administracin son promedios basados en las necesidades usuales. Esas cantidades debern incrementarse si no bastan para lograr la rehidratacin. Por ejemplo en los casos con shock muy intenso, podr administrarse 30 ml/kg tan rpido como sea posible (dentro de los primeros 30 minutos). Tambin podrn reducirse, si la rehidratacin se consigue antes de lo previsto o si la aparicin de edema en torno a los ojos indica sobrehidratacin. En caso necesario, se inician dos vas de infusin endovenosa para aumentar la cantidad de lquido. No se recomienda agregar bicarbonato extra al Lactato de Ringer, ni corregir la acidosis rpidamente. Aunque el bicarbonato corrige la acidosis, al mismo tiempo hace que el potasio pase al interior de las clulas al ser intercambiado por ion hidrgeno. Esto puede provocar la cada del potasio del suero, produciendo hipopotasemia que puede causar la muerte del paciente.
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BIBLIOGRAFIA
1. Atencin Integrada de las enfermedades Prevalentes de la Infancia para los pases de la regin de las Amricas. UNICEF, Washington.D.C.20037,E.U.A, 1992 Organizacin Panamericana de la Salud/OMS /HCP/HCTI/ARI-CDD/96.3 2. Congreso Nacional. Ley 100 del 23 de diciembre de 1.993 3. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 083 del 23 de Dic. de 1997. 4. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 110 de 1998. 5. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 117 de 1998. 6. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 125 de 1999. 7. Control de la Diarrea - Manual del Voluntario de las Unidades de Rehidratacin Oral Comunitaria - UROC. Ministerio de Salud - UNICEF. Bogot - 1998. 8. Curso de Capacitacin Manejo Correcto de Casos de Diarrea. Washington, D.C. OPS/OMS.1991 9. Curso de Gerencia Para Responsables de Actividades CED. Poltica Nacional. Washington, D.C. OPS /OMS.1988. 10. Enfermedades Diarricas. Prevencin y Tratamiento. Washington, D.C. OPS/OMS.1995. 11. Gua para Docentes de las Escuelas de Medicina y Enfermera para la Aplicacin de la Estrategia del Manejo Estndar de los casos de Infecciones Respiratorias Agudas (MEC/IRA). Washington, D.C. OPS/OMS/HCP7HCT/ARI/95.19 12. Lineamientos para el Control del Clera. Washington, D.C. OPS /OMS. Revisin 1992. 13. Manual de Manejo del Paciente con Diarrea. OPS/OMS/ UNICEF. Ministerio de Salud, Santaf de Bogot, D.C. 1997.
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2. EXPLORE Signo del pliegue 3. DECIDA:

NO TIENE SIGNOS DE DESHIDRATACI N 4. TRATE Use Plan A

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7.1.1.3 Identificar la presencia de otros problemas importantes

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