Distensin Abdominal en el Neonato

Dra. Rosalinda Camacho Moreno Cirujano Pediatra.

Distensin Abdominal en el Neonato

Causas
No obstructivas Enterocolitis necrotizante Obstructivas Atresia intestinal Malrotacin intestinal Enfermedad de Hirschsprung Trastorno meconial Malformacin anorectal Perforacin gstrica o intestinal

Enterocolitis Necrotizante
Enfermedad urgente Grave Frecuente en prematuros y de bajo peso Consiste en necrosis

Generalidades
Admisin : 1 a 5%. 3 : 1000 RN vivos. Aumenta a 140 por 1000 RN vivos prematuros con < 1500. Incidencia real ??
El 80% RN de 38 SDG con BPEG El 70% con peso menor de 1500kgs. I0% RN de trmino.

Edad de presentacin 10 das.

Patognesis:
LACTANTE PREMATURO O DE BAJO PESO
Apnea y asfixia prolongada Exanguinotransfusin Cateterismo arteria umbilical Acidosis. Hipotermia Medicamentos

ISQUEMIA INTESTINAL
Colonizacin de grmenes Alimento de frmula

ULCERACIN Y NECROSIS
1975 Santulli

Cuadro clnico
Inespecfico
Primeros sntomas: leo intestinal Distensin abdominal Retencin del contenido gastro-intestinal Vmito, Diarrea sanguinolenta, Letargia Hipotermia

Cuadro clnico
Sepsis neonatal

Abdomen agudo

Choque y muerte

Estadificacin Clnica de la ECN.

ESTADIO I (SOSPECHA )
Cuadro clnico: Distensin abdominal Pobre ingesta Vmitos. Rx: Dilatacin de asas intestinales Edema de pared. Tratamiento mdico Supervivencia del 100%.

Estadificacin Clnica de la ECN.

ESTADIO II (CONFIRMACIN)
Cuadro clnico: Evacuaciones con sangre Irritacin peritoneal Acidosis metbolica Rx: Pneumatosis Intestinal Tratamiento Mdico Potencialmente quirrgico Supervivencia: 96%.

Estadificacin Clnica de la ECN.

ESTADIFICACION III (COMPLICADA)
Cuadro Clnico Inestabilidad clnica Insuficiencia respiratoria Choque sptico Rx: Dilatacin intestinal Pneumatosis intestinal y portal Ascitis Pneumoperitoneo. Tratamiento Quirrgico Supervivencia 50%.

E I. Sospecha
Ayuno 3 das

Tratamiento

Sol. parenterales (150ml/Kg.) Antibiticos por 3 das.

EII. Confirmada
Ayuno (7(7-10 d) NPT Antibitico Correccin de inotrpicos. Rx. de abdomen c/ 6 hrs

Tratamiento
EIII. Complicada
Ayuno y antibiticos (14 d) NPT Rx. de abdomen cada 4 h Apoyo ventilatorio. Quirrgico

Laparotomia exploradora con o sin drenajes.

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones:
Pneumoperitoneo Paracentesis Positiva Pneumatosis Portal Persistencia de Asa Fija

Kosloske AM. N. Engl. J. Med 2000; 1: 319

Tratamiento Indicaciones: Quirrgico

Eritema de Pared Abdominal Deterioro clnico Cuenta de Plaquetas menor de 100, 000 Ascitis Hemorragia Gastrointestinal Severa
Kosloske AM. N. Engl. J. Med 2000; 1:

MANEJO MEDICO

Tratamiento Quirrgico
Drenaje Peritoneal:
En RN con peso < 1000 g Marcada inestabilidad hemodinmica.

Supervivencia
Paciente Peso Enfermedades coexistentes.

Complicaciones
Choque Septico Estenosis intestinal (colon 70%). Mala absorcin. Sx. intestino corto. Enfermedad colestsica. ECN recurrente. Retraso en el desarrollo neurolgico.

Obstructivas
Cuadro Clnico
Inicio primeras 24-48 horas Vmito biliar Distensin abdominal Ausencia del meconio.

Obstructivas

En ecografa fetal intratero. Puede diferenciar grado y cantidad de asas intestinales dilatadas Polihidramnios Signo precoz de posible obstruccin digestiva del feto.

Estudios de Laboratorio
Biometra hemtica: Leucocitosis Leucopenia Neutrofilia Bandas Plaquetosis Plaquetopenia. Qumica Sangunea: Alteraciones Electrolticas Azoemia Gasometra

Estudios de Gabinete
Radiografa simple de abdomen Ultrasonido abdominal Estudios de Contraste Tomografa Axial Computarizada

Diagnstico
Placa simple de abdomen

Localizacin del aire deglutido Distribucin del aire Calibre de las asas Calcificaciones Aire libre en cavidad abdominal Niveles hidroareos en posicin de bipedestacin Asas llenas de masas densas (meconio retenido)

Diagnstico
Sangre en heces ms rx. con gas intramural ENFERMEDAD ISQUMICA INTESTINAL

Burbuja Gstrica nica ATRESIA PILRICA.

Diagnstico
Doble Burbuja ATRESIA DUODENAL Triple Burbuja ATRESIA YEYUNO Muchas Burbujas ATRESIA LEON O COLON. Distensin abdominal Baja VLVULUS O MALROTACIN Ano imperforado MALFORMACIN ANORECTAL.

Diagnstico

Ultrasonido
Doble burbura Anomalas agregadas o condicionantes

Diagnstico
Coln por enema
Posicin del marco clico Calibre Tamao (microcolon) Posicin del ciego fuera de la fosa ilaca derecha (malrotaciones)

Transito Intestinal Obstrucciones altas intermitentes

duodenoyeyunales por malrotaciones Calibre

Tratamiento Inicial
Estabilizacin Hemodinmica Colocacin de sonda nasogstrica Establecimiento del diagnstico etiolgico Determinar si requiere ciruga

Cuidados preoperatorios
Cuidados bsicos encaminados a practicar la intervencin en las mejores condiciones: Incubadora o cuna trmica Liquidos parenterales para su edad y peso Antibiticos de cobertura mxima ampicilina y gentamicina Metronidazol (perforaciones)

Cuidados preoperatorios Vitamina K

Ventilacin idnea Constantes normalizadas Equilibrio cidobase Diuresis normalizada Sonda nasogstrica Intervencin sobre mesa trmica

Atresia Intestinal Tipos

Atresia pilrica. Estenosis y atresia duodenal. Atresia y estenosis yeyunoileal.

Atresia Pilrica
Cuadro Clnico
Vmito no biliar Distensin abdominal superior.

Rx.
Una burbuja de gas o nivel hidroereo con ausencia de gas en la parte distal.

Atresia Pilrica

Tratamiento
Excisin quirrgica para la atresia membranosa. Gastroduodenostoma laterolateral para el resto.

Atresia Duodenal
Asociada
Pncreas anular. Anomalas de rotacin y fijacin del intestino. Anomalas biliares tales como: Atresia, agenesia vesicular, estenosis de coldoco. Vena porta anterior.

Atresia Duodenal Localizacin

Generalmente en la primera y segunda porcin del duodeno. 85% distales a la entrada del ducto biliar, justo en la mpula de Vater. Las mltiples son extraordinariamente raras. Incidencia 1 en cada 2500 nacimientos.

Atresia Duodenal
Cuadro Clnico Historia de polihidramnios en el 50%. Prematurez 50%. Vmito de contenido biliar a las pocas horas de vida. Aspirar ms de 30 ml de contenido gastrobiliar al nacimiento. Distensin abdominal superior. Abdomen escafoide.

Atresia Duodenal
Diagnstico Rx de abdomen de pie Signo de doble burbuja. USG Serie Esofagogastroduodenal. Endoscopa.

Atresia Duodenal
Tratamiento

Atresia Yeyunoileal
INCIDENCIA 95% Atresia. 5% Estenosis 1 en cada 330 recin nacidos. ETIOLOGA Insulto vascular mesentrico tardo en la vida intrauterina.

Atresia Yeyunoileal
Cuadro Clnico
Polihidramnios Vmito biliar Distensin abdominal Ictericia Falta de evacuacin en el primer da de vida.

Atresia Yeyunoileal
Diagnstico Ultrasonido prenatal. Rx de Abdomen: 12% calcificaciones. Colon por enema: 10% malrotacin. Serie esofagogastroduodenal Tratamiento Quirrgico

Malrotacin Intestinal
Incidencia
1 a 6 mil 1 a 25 mil ingresos. Masculino ms afectado Onfalocele Gastrosquisis Hernia Diafragmatica

Anomalas Asociadas

Atresia intestinal Anomalas Cardiacas Alteraciones Genticas Malformacin Anorectal Divertculo de Meckel

Malrotacin Intestinal
Cuadro Clnico
50 A 75% primer mes de vida Vmito Biliar Obstruccin Intestinal proximal Dolor Abdominal Sangrado del Tubo Digestivo

Malrotacin Intestinal
Cuadro Clnico
Resultado de obstruccin por bandas de Ladd Obstruccin Duodenal Vmito Biliar Distensin Abdominal Signo de Doble Burbuja

Malrotacin Intestinal
Rx. Simple de Abdomen Ultrasonido Abdominal Serie esofago gastrica duodenal Colon por Enema

Trastorno Meconial
Tipos
Ileo Meconial Sndrome de Tapn Meconial Peritonitis Meconial

Incidencia
Presente en 10 al 15% En lo pacientes con FQ

Ocupa un tercio de las causas de obstruccin intestinal neonatal. Afecta igual hombres y mujeres.

Trastorno Meconial
Manifestaciones Clnicas
Del 10 al 33% tienen historia familiar de FQ Peso bajo al nacer. Polihidramnios (10-20%) De 24 a 48hrs con distensin abdominal y vmito biliar, con ausencia de evacuacin. Dibujo de asas intestinales en la pared abdominal. Abdomen masa pastosa.

Trastorno Meconial
Diagnstico
Radiolgico
Simples: Dilatacin de asas intestinales, sin presencia de niveles hidroaereos. Imagen de aspecto granular en cuadrante inferior derecho (signo de Neuhauser) Complicados: Presencia de niveles hidroaereos o efecto de masa Calcificaciones Ascitis y neumoperitoneo

Trastorno Meconial
Colon por Enema
Estudio de mayor utilidad diagnstica. Identifica el sitio de obstruccin. Demuestra un colon pequeo de longitud normal Defecto de llenado por el meconio impactado

Trastorno Meconial
Tratamiento
Descompresin gstrica Administracin de lquidos parenterales Administracin de antibiticos Sobrevida del 92 al 100% de los casos no complicados Sobrevida del 75 al 89% de los casos complicado

Enfermedad de Hirschsprung
Incidencia
Uno de cada 5000 RN 70 a 80% varones Todas las razas Los hermanos y descendientes de los casos familiares tienen un mayor riesgo de padecerla.

Cuadro Clnico

Enfermedad de Hirschsprung

El 90% de los pacientes se diagnostica durante el periodo neonatal. Ausencia de evacuacin de meconio en las primeras 24-48hrs de vida.
Constipacin. Distensin abdominal. Vmito. Pobre alimentacin.

Enterocolitis.

Enfermedad de Hirschsprung
Cuadro Clnico
El examen rectal puede inducir salida explosiva de heces lquidas y gas, que alivia los sntomas durante un perodo corto. Se encuentra hipertona del esfnter rectal y el recto casi siempre est vaco.

Enfermedad de Hirschsprung
Sospecha diagnostica
Interrogatorio y hallazgos clnicos.

Estudios
Rx sImple de abdomen Colon por Enema BIOPSIA RECTAL.*

Enfermedad de Hirschsprung Tratamiento

Descompresin Colostoma. Procedimientos Definitivos

Malformaciones anorrectales
Incidencia:
1 de 4000a 5000 RN vivos Mayor en los hombres que en las mujeres Probabilidad familiar del 1%.

Cuadro Clnico
Perine plano Meconio en la Orina Ausencia de Evacuaciones en las primeras 24 hrs Distensin Abdominal progresiva Vmito

Diagnstico clnico Nios Nias

Diagnstico clnico Nios Nias

MAR

Sin fstula

Sin fstula o Fstula urinaria

Fstula perineal

Fstula perineal

Fstula vestibular Cloaca

Fstula Recto-urinaria

Ms frecuente a la uretra bulbar El recto comparte una pared comn con la uretra Tratamiento:

Colostoma al nacimiento ARPASP Cierre de Colostoma

Funcin postoperatoria:
Continente Estreimiento

Fstula Recto-vestibular

Fstula entre la comisura posterior y el himen

Pared comn mayor del 60% con la vagina Tratamiento:

Colostoma ARPASP Cierre de colostoma sin colostoma?

- Funcin postoperatoria:
Estreimiento

Complicaciones postoperatorias Fstula recto-vaginal

Cloaca

El recto-vagina y uretra forman un canal comn

Complejo muscular y esfnter deficientes Un solo orificio en el perine La longitud del canal comn influye en el tratamiento y pronstico Mayor incidencia de malformaciones:
urinarias ( hidronefrosis) vaginales ( hidrocolpos, duplicaciones...) sacras utero-ovricas ( tero bicorne...)

Colostoma
Tipo
Colostoma descendente Colostoma de bocas separadas

Funcin
Descompresin intestinal Proteccin del ARPASP Colograma distal de alta presin.