Apoio Matricial e Ateno Primria em Sade

Matrix Support and Primary Health Care

Gustavo Tenrio Cunha
Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Endereo: Rua Nair P. Silva, 146, Terra Nova, CEP 13082-690, Campinas, SP, Brasil. E-mail: gustavotc@yahoo.com

Resumo
Este artigo apresenta a proposta de apoio matricial e equipe de referncia como recurso para a organizao do trabalho em sade na Ateno Primria, objetivando limitar a fragmentao da ateno, consolidar a responsabilizao clnica, valorizar o cuidado interdisciplinar e contribuir para a regulao das redes assistenciais. Esses arranjos objetivam construir, no mbito gerencial, uma cultura organizacional democrtica, e no plano epistemolgico um manejo do conhecimento que valorize a singularidade dos casos e possibilite um equilbrio dinmico entre os saberes dos vrios profissionais de uma equipe ou de uma rede assistencial. Discutem-se a experincia dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia e a experincia pioneira de Campinas-SP, Brasil, em Apoio Matricial. Palavras-chave: Equipe de Referncia; Apoio Matricial; Clnica Ampliada; Ateno Primria Sade.

Gasto Wagner de Sousa Campos

Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Endereo: Rua Amrico de Campos, 93, Cidade Universitria, CEP 13083-040, Campinas, SP, Brasil. E-mail: gastao@fcm.unicamp.br

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Abstract
This paper presents the proposal for Matrix Support and Reference Teams as a resource to organize primary health care, with the purpose of reducing health care fragmentation, consolidating clinical responsibility, valuing interdisciplinary care, and contributing to regulate health care networks. These arrangements aim to build, in the managerial scope, a democratic organizational culture, and in the epistemological perspective, knowledge handling that is committed to cases singularity and that enables a dynamic balance between the knowledge of the different professionals of a team or of a health care network. The experience of the Family Health Support Teams and the pioneer experience of the city of Campinas, state of So Paulo, in Matrix Support are discussed. Keywords: Reference Teams; Matrix Support; Amplified Clinic; Primary Health Care.

Introduo: consideraes sobre a fragmentao da ateno no SUS

O Sistema nico de Sade (SUS) apresenta um grau de coordenao e, portanto, de integrao no funcionamento da sua rede assistencial, aqum do que seria necessrio para que se pudesse cham-lo de sistema de sade. A proposta de um sistema de sade formulado para considerar a prevalncia de problemas de sade e do territrio, na disposio e no funcionamento dos servios de sade, tal qual sugerida no informe Dawson (1964), ainda um desafio para o Sistema nico de Sade (SUS), apesar de o texto constitucional e a legislao complementar conterem diretrizes explcitas nessa direo, como hierarquizao, regionalizao e integralidade. Provavelmente, um conjunto de caractersticas da legislao brasileira, particularmente a descentralizao/municipalizao e o funcionamento parcial do chamado pacto federativo (Vasconcelos, 2005; Campos, 2007), contribui fortemente para essas dificuldades. Dentre essas caractersticas podemse destacar a excessiva autonomia dos municpios e a ausncia relativa dos estados da Federao na gesto da rede de servios e programas, dificultando a regionalizao e a continuidade de projetos e diretrizes, que acabam excessivamente vulnerveis a sazonalidades e convenincias eleitorais. Outro determinante da dificuldade de o SUS funcionar como uma rede a pluralidade de formas jurdicas dos servios de sade, principalmente dos hospitais que prestam servio para o SUS (privados, filantrpicos, empresas pblicas, autarquias, organizaes sociais e fundaes estatais). Essa variedade tem imposto graus de compromisso e de integrao entre a rede assistencial extremamente heterogneos chegando-se explcita impermeabilidade do servio especializado s demandas da rede assistencial. Para alm desses grandes entraves, que poderiam ser chamados de estruturais, existem tambm problemas de ordem organizacional ou gerencial, que, embora intimamente relacionados aos primeiros, caracterizam-se por estarem na dependncia em grande medida de atores locais, como gestores e trabalhadores. Entre os problemas de ordem gerencial destacam-se: (1) a fragmentao da ateno e a responsa-

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bilizao clnica insuficiente e inadequada. Existe uma racionalidade gerencial hegemnica (Campos, 2000), ou seja, um modo de organizar o trabalho e os processos de deciso nas organizaes, que contribui para que os profissionais de sade reduzam seu objeto de trabalho (e, portanto, sua responsabilidade clnica) a procedimentos, doenas ou partes do corpo (em vez de se responsabilizarem por pessoas de forma global). Da mesma forma, essa racionalidade induz os servios de sade a se responsabilizarem pelos usurios somente enquanto eles se localizam dentro do seu espao fsico, nem antes de entrarem nem depois de sarem. O que tambm no contribui para a responsabilizao sanitria territorial das populaes. Isso significa dizer que, na maior parte dos contratos feitos entre gestores e trabalhadores, assim como entre gestores e servios de sade, predomina a dimenso quantitativa (nmero de consultas e procedimentos, por perodo de trabalho). So raros os contratos com base em encargos sobre uma populao que habite certo territrio e que valorizem atividades em conjunto entre servios da rede, para pacientes compartilhados (por exemplo, a relao de um servio de oncologia com outros servios da rede a respeito de preveno e deteco precoce), ou seja, existe uma tendncia a fragmentar a clnica tanto internamente a cada servio quanto externamente. Em muitos pases com sistema pblico, duas das funes da ateno primria, primordiais para o funcionamento do sistema, so a coordenao clnica dos pacientes compartilhados em vrias instncias da rede assistencial (Starfield, 2002) e a capacidade de filtrar (selecionar) os usurios que necessitam de acesso a servios e a profissionais de sade especializados (exercer a funo de porta) (Grvas y Prez Fernndez, 2005). Isso significa que, por definio, a Ateno Primria, uma parte da rede assistencial, assumir responsabilidade global e intransfervel pelo usurio (intransfervel, porm compartilhvel), reduzindo a fragmentao da ateno. No Brasil, essas duas funes clnicas da Ateno Primria, a coordenao de caso e o papel de filtro, ainda so pouco praticadas, o que dificulta mais ainda a construo de integralidade na rede assistencial. Outro problema a (2) valorizao social/organizacional diferenciada de saberes profissionais e de servios complementares entre si. A fora simblica e finan-

ceira dos servios hospitalares e especializados, assim como de alguns profissionais das equipes, dificulta o reconhecimento da importncia da complementaridade da rede assistencial, assim como do trabalho em equipe interdisciplinar com toda a sua pluralidade. Balint (1988) em seu livro O mdico, o paciente e sua doena, escrito a partir de sua experincia de discusso de casos clnicos com mdicos generalistas em grupos, apontava a existncia, at mesmo, de uma sensao de inferioridade por parte dos profissionais da ateno primria, em relao aos profissionais de outros servios. Essa sensao era reforada pela crena da prpria populao de que a inferioridade era real. Isso se refletia nas relaes dos profissionais quando compartilhavam pacientes. Havia, segundo Balint (1988), a presena incmoda de um padro de relao do tipo professoraluno, entre especialistas e generalistas. Leia-se professor-aluno em uma concepo de escola tradicional, que tende a perpetuar uma relao de poder atravs da disposio de lugares institudos de saber e no saber, ou seja, a relao entre servios potencialmente uma relao de encontros de saberes diferentes, e no uma relao em que um sabe mais do que o outro. Porm, concretamente, se verifica no SUS pouca permeabilidade de servios especializados ao contato direto dos profissionais da Ateno Bsica, assim como pouca disposio desses servios em buscar contatos externos visando qualificao de projetos de alta hospitalar, ou de projetos teraputicos para usurios em situaes complexas, que demandam o trabalho sinrgico de muitos profissionais e servios de sade. Da mesma forma, dentro das prprias equipes de sade existe uma tendncia de pouco dilogo interdisciplinar, j que so estruturadas em relaes de poder excessivamente assimtricas. Aponta-se, ento, a necessidade de construrem-se mecanismos para valorizar com mais equilbrio os diversos profissionais de sade, de diferentes servios da rede assistencial. Por ltimo, preciso comentar que os (3) mecanismos de contrato e regulao/da rede assistencial, quando existentes, no valorizam o territrio e a corresponsabilidade dos servios, ou seja, bastante sedutora a ideia de otimizar a utilizao dos servios atravs de centrais de regulao que distribuem os

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usurios, sem critrios territoriais e revelia dos profissionais e equipes de referncia. Algumas cidades chegam a agendar em centrais de telefone at mesmo consultas da Ateno Primria. De qualquer modo, um tipo de racionalidade burocrtica que, a depender da forma e do objeto, pode exacerbar a fragmentao da ateno, na medida em que desvaloriza a relao de vnculo equipe/usurio e a territorial. Em grandes cidades pode parecer tentador encaminhar um usurio para uma consulta do outro lado da cidade, no entanto, isso dificulta sobremaneira no s o acesso do usurio, mas tambm a possibilidade de uma integrao entre os servios de sade. Evidentemente existem situaes em que esse tipo de mecanismo de regulao centralizada necessrio e at mesmo imprescindvel. No entanto, a lgica burocrtica dessa forma de regulao pressupe terminalidade e preciso das aes de sade, que no condiz com a realidade epidemiolgica atual, caracterizada fortemente por problemas crnicos e complexos. Os problemas citados esto relacionados, mais fortemente, ao modelo de ateno e ao modelo de gesto, embora compartilhem determinantes comuns e estejam em relao estreita com os problemas estruturais. A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial dialoga diretamente com o enfrentamento desses impasses, na medida em que prope novas formas de contratos entre os servios de sade, desses com os profissionais e desses com os usurios.

A Proposta da Equipe de Referncia e Apoio Matricial: desafios organizacionais e epistemolgicos

Os conceitos de apoio matricial e equipe de referncia foram desenvolvidos por Campos (1998, 2000, 2003), dentro da linha de pesquisa voltada para a reforma das organizaes e do trabalho em sade denominada de Poltica, modelo de ateno e de gesto: investigao terica e metodolgica, apoiada pelo CNPq. Essa metodologia de gesto do cuidado foi, inicialmente, adotada em servios de sade mental, de ateno bsica e da rea hospitalar do Sistema nico de Sade de Campinas-SP, Belo Horizonte-MG e tambm na cidade de Rosrio/Argentina. A partir
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de 2003, alguns programas do Ministrio da Sade Humaniza-SUS, Sade Mental e Ateno Bsica/ Sade da Famlia tambm os incorporaram. O que e como funcionam o Apoio Matricial e a Equipe de Referncia? O Apoio Matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade, de maneira personalizada e interativa. Opera com o conceito de ncleo e de campo. Assim: um especialista com determinado ncleo, apoia especialistas com outro ncleo de formao, objetivando a ampliao da eficcia de sua atuao. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. O Apoio Matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Depende da personalizao da relao entre equipes de sade, da ampliao dos cenrios em que se realiza a ateno especializada e da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma equipe de referncia e os especialistas que oferecem Apoio Matricial. A ampliao de cenrios significa um cardpio de atividades, que podem ir desde um atendimento conjunto entre profissionais de servios diferentes, a participao em discusses de projetos teraputicos, discusses de temas prevalentes, anlise de estratgias para lidar com demanda reprimida, anlise de encaminhamentos at a simples disponibilidade para contato telefnico para discutir urgncias ou seguimentos. As diretrizes de risco devem prever critrios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referncia quanto dos apoiadores matriciais. Por exemplo, alguns hospitais adotaram como estratgia para transformar as tradicionais interconsultas em Apoio Matricial a obrigatoriedade de os pedidos de apoio e as devolutivas serem realizadas tambm pessoalmente, ou seja, se a equipe que cuida de um usurio uma equipe de referncia, ela tem o papel de coordenar a ateno do usurio, o que significa participar de todas as decises ou propostas teraputicas. A Equipe e os Profissionais de Referncia so aqueles que tm a responsabilidade pela coordena-

o e conduo de um caso individual, familiar ou comunitrio. Objetiva ampliar as possibilidades de construo de vnculo entre profissionais e usurios. O termo responsabilidade pela coordenao e conduo refere-se tarefa de encarregar-se da ateno ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, semelhana do preconizado para equipes de sade da famlia na ateno bsica. Ainda que vrios profissionais intervenham sobre um caso, importante a definio clara de quem entre eles ser o profissional de referncia, coordenador do caso. Esta tarefa se no significa que o profissional que coordena v tomar o lugar de outra profisso ou especialidade , significa o desenvolvimento de uma capacidade de dilogo para compreenso sobre os objetivos de cada recorte disciplinar e proposta teraputica, buscando analisar as interseces entre diagnsticos e tratamentos, definir prioridades, evitar iatrogenias e, a partir de um vnculo teraputico com o usurio, viabilizar sua participao (e/ou de sua famlia) nos processos de deciso clnicos. A coordenao efetua um movimento de sntese (anlise e intuio, no sentido que Henri Bergson (1859-1941) deu a essa palavra), a partir de uma responsabilidade global com o usurio. Em vez de conjurar incertezas a partir da excluso metodolgica de variveis (procedimento efetuado pelas disciplinas de conhecimento) a atividade de coordenao busca a melhor maneira de lidar com as incertezas. Segundo essa concepo, a Equipe de Referncia a menor unidade de poder em uma organizao. Tem sempre uma composio interdisciplinar. uma forma de articular a lgica interdisciplinar com o poder organizacional. Apoio Matricial e Equipe de Referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para a gesto do trabalho em sade, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses.

O Desafio Organizacional e Poltico

A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, para efetivar a equipe de referncia como unidade de poder, se apoia no conceito de Unidades de Produo. Trata-se de um conceito organizacional que utiliza a referncia da interdisciplinaridade (Furtado, 2007)

para ordenar a diviso de uma organizao em departamentos. Durante investigao sobre modelos de gesto em sade, Campos (2000) verificou que a maioria dos servios de sade, fossem eles hospitais, ambulatrios ou centros de sade, dividia-se em departamentos ou sees segundo a lgica das profisses ou especialidades mdicas. Isso dificulta bastante a gesto do trabalho, j que um conjunto de profissionais que trabalha em um mesmo local enfermaria, ambulatrio, terapia intensiva, urgncia, etc. e se encarrega de atender as mesmas pessoas tem vrios chefes. Essa modalidade de organizao fragmenta o trabalho em sade, dilui a responsabilidade sanitria e dificulta o vnculo. A distribuio das chefias por corporaes profissionais produz tambm uma presso de responsabilidade maior para com uma atividade corporativa do que para com o resultado final da equipe, para o usurio, alm de reforar outras grupalidades, que desvalorizam ou rivalizam com a grupalidade da equipe: o time dos mdicos, dos enfermeiros, dos nutricionistas etc. Para superar essa limitao que se prope a reorganizao dos servios de sade segundo a lgica das Unidades de Produo. Departamentos que aglutinariam todos os profissionais que trabalham em um mesmo territrio e com o mesmo tipo de usurio e de problema de sade. Quando essa diretriz adotada, as Unidades de Produo podem contar com um ou dois diretores, de distintas profisses. Os antigos chefes de linhas verticais de profissionais podem ser deslocados para a funo de superviso tcnica matricial, isto , teriam uma insero horizontal em todas as Unidades de Produo em que ocorrer trabalho relativo ao seu ncleo original. Realizariam, em vez uma atividade exclusivamente restrita ao controle e fiscalizao, uma atividade de apoio institucional, a funo apoio (Campos, 2003). Vrios hospitais, centros de referncia e rede de ateno bsica vm sofrendo reformas administrativas segundo essa racionalidade. Aposta-se em um contexto organizacional mais participativo e democrtico, reconhecendo a tripla finalidade das organizaes e do trabalho. A tripla finalidade das organizaes e do trabalho: a finalidade ou objetivo primrio de todo trabalho a produo de valores de uso para outros que no o trabalhador. Assim, o objetivo primrio dos

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servios de sade a prpria produo de sade. No entanto, sempre se trabalha tambm em benefcio prprio, para garantir a reproduo ampliada do sujeito trabalhador. Trabalha-se para a sobrevivncia, mas tambm para se garantir sentido e significado prpria vida. Cumpre-se melhor essa finalidade quando os trabalhadores conseguem, alm do salrio, constituir algum tipo de obra. Em geral, reservase o conceito de obra, como resultado do trabalho, a projetos filantrpicos ou artsticos. Entretanto, quando trabalhadores de sade se identificam com o projeto de ateno, isto , tomam parte ativa em sua elaborao, o envolvimento deles com a sade dos usurios tende a se ampliar, muitas vezes, at o reconhecimento de que se produziu alguma obra. H ainda uma terceira finalidade para o trabalho referente prpria reproduo ampliada da organizao em que se est inserido. Trabalha-se tambm em prol do capital, no setor privado; e do sistema pblico, no SUS. importante ressaltar que essas trs finalidades podem ser administradas de modo que gerem convergncia de interesse entre trabalhadores, usurios e gestores; mas tambm tm fortes elementos de conflito de interesse conforme algum desses objetivos se sobreponha ao outro. Essa compreenso nos convida a pensar a poltica e a gesto tambm como uma cincia e uma arte da formao de compromisso e de contrato entre sujeitos com interesse, desejos e valores diferentes. As relaes entre grupos, corporaes, gestores e usurios dentro da organizao tem sempre uma dimenso irredutivelmente poltica, o que significa dizer que o tema da democracia organizacional e da cogesto so fundamentais para a proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial. A cogesto o exerccio compartilhado do governo de um programa, servio, sistema ou poltica social. Esse compartilhamento necessrio porque a gesto sempre ocorre entre sujeitos com distintos interesses e diferentes inseres sociais. O exerccio compartilhado de governo implica coparticipao em todas as etapas do processo de gesto: definio de objetivos e de diretrizes, diagnstico, interpretao de informaes, tomada de deciso e avaliao de resultados.

O Espao Coletivo um lugar organizacional, em um tempo especfico, em que ocorrem encontros entre sujeitos com distintos interesses e papis institucionais, construindo-se oportunidade para a anlise e a tomada de deciso coletiva sobre temas relevantes. O Mtodo Paideia ou da Roda (Campos, 2000) prope-se a construir ativamente espaos com essas finalidades, integrando-os em sistema de gesto participativa segundo vrios planos. H espaos coletivos estruturados e inscritos nos organogramas das organizaes, denominados por ns de arranjos. o caso dos Conselhos de Sade previstos no SUS, espao de cogesto com participao de usurios, trabalhadores de sade e de gestores. o caso tambm de Colegiados de Gesto, composto de gestores e trabalhadores; e das Equipes de Referncia, em que haver participao somente entre os trabalhadores. Todos esses espaos coletivos, para funcionarem em cogesto, devem ter carter deliberativo, isto , pressupem-se tenham o arbtrio de tomar deliberaes dirigidas aos atores envolvidos em cada um desses espaos. Podem ainda ser construdos espaos coletivos de carter eventual, dependentes do contexto e da necessidade dispositivos eventuais como oficinas, assembleias, seminrios, etc. Encontros cotidianos entre distintos sujeitos podem ser tomados como espaos coletivos de cogesto desde que ocorram anlise sobre um tema e tomada de decises. A democracia institucional depende da instituio de sistemas de cogesto, da construo de espaos coletivos em que a anlise de informaes e a tomada de deciso ocorram de fato. Objetiva incluir a sociedade civil na gesto do Estado e das Instituies. Objetiva compartilhar o poder com as Equipes de trabalho na gesto de organizaes produtoras de bens ou servios. Essa reforma do modelo de gesto sugerida tanto em funo de valores democrticos quanto por reconhecer que diante de cada ncleo de poder poltico ou gerencial h contrapoderes de usurios e de trabalhadores, com os quais h que se relacionar em esquemas de luta e negociao, objetivando a construo de compromissos e de contratos.

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O Desafio Epistemolgico
Martins (1999) aponta que uma curiosa confluncia de Aristteles com Plato, na construo de mtodo cientfico cartesiano, uma das causas da facilidade com que se utiliza a experincia no mundo apenas para descobrir verdades universais, que, uma vez descobertas, seriam capazes de uma universalidade explicativa e operativa, independente do mundo real no e do qual ela foi produzida. O que significa dizer, no campo da sade, uma forte tendncia de desvalorizar as relaes clnica singulares como produtoras de conhecimento, tambm singular, ou seja, um conhecimento com validade contextual. Para Martins (1999, p. 89) a crise da cincia anuncia a falncia justamente desta viso segundo a qual a identidade imposta pela razo, pela ideia, ao indivduo, mais definidora de si do que sua prpria realidade somatopsquica. Esse pano de fundo epistemolgico contribui para compreendermos os servios de sade e a influncia da administrao cientfica de Frederick Taylor (1856-1915). Quando se pensa no modo como os conhecimentos (e por extenso a verdade) so manejados pelos profissionais nos servios de sade, podemos apontar algumas caractersticas preocupantes. frequente, talvez at mais acentuadamente nos espaos de ensino, o cultivo de certa animosidade entre servios de sade, profisses e especialidades dentro das profisses. A despeito da bvia relao de complementaridade que diferentes servios, especialidades, disciplinas e corporaes profissionais guardam entre si, existe um imaginrio de mtua excluso e competitividade. O profissional tende a desenvolver um desejo de lidar preferencialmente com problemas para os quais o seu ncleo de conhecimento seja, seno suficiente na interveno teraputica, pelo menos protagonista. Estabelece-se um tipo de relao com o saber que busca constantemente a definio e afirmao de fronteiras rgidas. Como consequncia, as opinies ou crticas a respeito dos problemas e condutas considerados pertencentes ao ncleo de saber so percebidas como indevidas e/ou invasivas. E, da mesma forma, tambm h um desinteresse por problemas e condutas considerados do ncleo de outro profissional. Mesmo quando existe uma forte desconfiana de

equvoco, inadequao ou insuficincia de diagnstico ou conduta de outro servio ou profissional, o questionamento raro, frequentemente impensvel. Principalmente da Ateno Primria para outros servios de sade. , portanto, uma cultura organizacional com baixa capacidade para lidar com a incerteza, com a interdisciplinaridade inerente aos problemas complexos da rea de sade e que produz uma baixa vocao para o aprendizado fora do ncleo disciplinar. A excluso da incerteza se d de forma muitas vezes artificial, pela simples focalizao e negao de variveis. A percepo desse desejo de excluso absoluta da incerteza, assim como dos interesses e disputas entre as profisses de sade, a percepo dos investimentos e as identificaes grupais, sentimentos gregrios entre outras foras comuns, podem ajudar na transformao do modelo de gesto e de ateno. Apostar na transformao organizacional no significa desconhecer esses fatos nem negar a disputa e os conflitos presentes. Ao contrrio, significa reconhec-los e dar a eles visibilidade e espao necessrios para que possam ser trabalhados na roda. A mudana dessa relao acrtica com as verdades de cada recorte disciplinar delicada, principalmente porque essa identificao se prejudicial em excesso tambm necessria para o investimento do profissional no seu trabalho. O objetivo conseguir um equilbrio ampliando o objeto de trabalho e o objetivo do trabalho, da doena para os sujeitos sob cuidado, aumentando a capacidade dos profissionais de lidar com as pessoas reais, com o sofrimento, a morte e os limites dos conhecimentos e intervenes. Assim, os diagnsticos e os procedimentos teraputicos podem ser valorizados como instrumentos de trabalho e no como objetos de trabalho ou dogmas intocveis. Diante do exposto e de forma complementar proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, utilizamos como ferramenta conceitual para essa transformao epistmica, nos servios de sade, o conceito de ncleo e campo de conhecimento. O Ncleo constitudo por aquele conjunto de conhecimentos e de atribuies (tarefas) especficos e caractersticos de cada profisso ou especialidade. Ajudam a construir sua identidade e especificidade. J o Campo tem uma conceituao situacional e

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indica aquele conjunto eventual de conhecimentos e tarefas que uma profisso ou especialidade dever se apropriar para lograr eficcia e eficincia. O Ncleo composto de um conjunto estruturado de conhecimento e papis, e constituem as disciplinas. O Campo representar uma abertura dessa identidade cristalizada ao mundo da interdisciplinaridade e da interprofissionalidade. Esses conceitos foram elaborados em uma tentativa para lidar com o dilema entre burocratizao corporativa e diluio interdisciplinar das profisses e especialidades (Campos, 2006), permitindo um manejo adequado e menos idealizado do conhecimento na equipe e na rede assistencial. Dessa forma, uma equipe de Ateno Primria que tenha uma populao adscrita predominantemente idosa, dever incorporar conhecimentos do ncleo da geriatria. Um psiclogo, que trabalha em uma equipe de oncologia, aprender sobre quimioterpicos e diagnsticos do ncleo de oncologistas.

O NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia

O NASF uma proposta recente do Ministrio da Sade (Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008) (Brasil, 2008) que utiliza o conceito de Equipe de Referncia e Apoio Matricial. Trata-se de uma equipe interdisciplinar que tem como funo principal apoiar a equipe de sade da famlia, para que esta aumente sua resolutividade. Embora os profissionais do NASF possam fazer atendimento individual, a atividade no entendida como prioritria. As principais atividades potencialmente realizadas por uma equipe do NASF na realizao do apoio matricial so (Brasil, 2009): (a) Atendimento compartilhado, para uma interveno interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidades mtuas, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. (b) Intervenes especficas do profissional do NASF com os usurios e/ou famlias, com discusso e negociao a priori com os profissionais da equipe de Sade da Famlia responsveis pelo caso. (c) Aes comuns nos territrios de sua responsabilidade desenvolvidas de forma articulada com as equipes de Sade da Famlia. Como o desenvolvimento do projeto de sade no territrio, planejamentos, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de incluso social, enfrentamento da violncia, aes junto aos equipamentos pblicos, como escolas, creches, igrejas, pastorais etc. O NASF uma experincia de utilizao do conceito de Equipe de Referncia e Apoio Matricial. Evidentemente alguns problemas estruturais, como a escassez de servios especializados, induzem sua utilizao equivocada de forma substitutiva (por exemplo, o apoio de um fisioterapeuta a uma equipe de sade da famlia no substitui um centro de reabilitao), empobrecendo o atendimento e dificultando a compreenso da sua funo. Alm disso, na medida em que outros servios especializados ainda no praticam o Apoio Matricial, o trabalho das equipes do NASF maior, tanto pelo aprendizado mtuo quanto pelo isolamento que a ateno primria experimenta na relao com a rede assistencial.

Experincias com Equipe de Referncia e Apoio Matricial

As primeiras experincias de Apoio Matricial, conforme a concepo descrita, ocorreram no SUS de Campinas-SP, a partir de 1989. Nessa localidade, havia dois servios de sade mental. Verificou-se, entretanto, que eles tendiam a funcionar com a mesma lgica dos ambulatrios especializados, isto , sem compromisso com territrio, sem relao orgnica e regular com as equipes dos centros de sade, funcionando com a velha lgica da fila de encaminhados por meio da referncia e da contrarreferncia. Resolveu-se ento realizar uma expanso e uma descentralizao dos dois servios de sade mental, que passaram a funcionar como oito equipes multiprofissionais com psiclogos, psiquiatra, terapeuta ocupacional, entre outros. Cada uma dessas equipes fez contrato para realizar apoio matricial a oito equipes da ateno bsica. Essa experincia foi avaliada em algumas pesquisas de campo (Figueiredo, 2009; Campos e Domiti, 2007). Em seguida, estendeu-se para outras reas, como reabilitao fsica, traumatologia, dermatologia e outras localidades.

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Consideraes Finais
A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial para os servios de sade e para a rede assistencial visa enfrentar a tendncia fragmentao da ateno e desresponsabilizao assistencial. Depende de transformaes organizacionais importantes, dado o seu compromisso com a mudana nas relaes de poder na organizao, em busca da democracia organizacional e a valorizao dos trabalhadores, de forma equilibrada com a eficcia clnica. Por um lado, preciso admitir que os problemas que denominamos estruturais dificultam a disseminao da proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, na medida em que no basta uma equipe de ateno primria desejar se relacionar na forma de apoio matricial com outros servios. necessrio que a receptividade seja incentivada pelos gestores, atravs de contratos que contemplem essa atividade. Tambm no suficiente que um hospital deseje se relacionar com o restante da rede. necessrio que internamente, haja uma definio de equipes de referncia, ou pelo menos que haja contratos com os profissionais em que estejam previstas atividades de Apoio Matricial. Por outro lado, inegvel que muitos servios esto abertos a esse tipo de convite, tendo sido construdas relaes de Apoio Matricial em vrios mbitos do SUS, muitas vezes apesar do pouco investimento de gestores. Movimentos polticos entre equipes, dentro de um servio e entre servios de sade, tm possibilitado a construo de relaes de Apoio Matricial na rede assistencial. De qualquer modo, observamos uma tendncia, em vrias reas do SUS, de incorporar esses conceitos de Equipe de Referncia e Apoio Matricial. preciso salientar, no entanto, que existe uma cultura dominante que toma o saber profissional nuclear como propriedade privada, estabelecendo uma relao de mtua excluso de responsabilidade entre os profissionais (problemas de sade e recortes disciplinares ou so de um profissional ou de outro). Nesse contexto, o enrijecimento de fronteiras de conhecimento tem uma relao com reserva de mercado profissional. A Lei do Ato Mdico e outros movimentos de afirmao de ncleo profissional em outras corporaes refletem essa cultura. O modelo de gesto mais adaptado a ela o burocrtico-taylo-

rista, com forte investimento na concentrao dos processos de deciso, na padronizao e na fragmentao das atividades e da responsabilidade profissional. Valoriza excessivamente o conhecimento universal em relao ao conhecimento singular. Por um lado, este contexto dificulta a implantao e a compreenso da proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, por outro lado justamente pelo esgotamento desse tipo de arranjo gerencial que se necessita de reformas como a sugerida.

Referncias
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Recebido em: 29/06/2011 Aprovado em: 16/07/2011

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