Instructivo Hcfinal

1
Instructivo para el llenado de la Historia Clnica
REPBLICA DEL PARAGUAY

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA
ASUNCIN PARAGUAY 2010
AUTORIDADES
DRA. ESPERANZA MARTNEZ Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
DR. EDGAR D. GIMNEZ CABALLERO Vice Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social
DRA. MARA GRACIELA G. DE CCERES Directora Direccin General de Informacin Estratgica en Salud
PARTICIPANTES DE LOS TALLERES DE DISCUSIN PARA EL ANALISIS DE LA PROPUESTA DE CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA
DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD- DIGIES
DIRECCIN DE BIOESTADISTICA
Dra. Graciela Gamarra de Cceres Dra. Luz Romero de Molinas Abog. Filomena Rivas Dra. Rosa Lina Ferreira Lic. Lucia Bogado Riveros Lic. Manuel Vargas Estefana C. de Olmedo Manuela Bernal Direccin de Planificacin y Evaluacin Direccin General de Programas de Salud Direccin de Salud Integral de Niez y Adolescencia
Dr. Roberto Dullak
Dr. Rubn Daro Ortiz Lic. Vidalina Arzamendia Lic. Mara Delasnieve Insfrn Lic. Blas Duarte
Dra. Raquel Escobar Dra. Elke Strubing Jess Irrazabal
Direccin de Salud Mental
Dra. Mirta Mendoza Dr. Martn Moreno

Centro de Informacin y Recursos para el Desarrollo CIRD
Instituto Nacional de Prevencin Cardiovascular - INCARP
Dr. Vctor A. Espnola

Centro Paraguayo de Estudios de Poblacin - CEPEP
Dr. Carlos Rodrguez Dr. Alexis Moreno Dra. Mirtha Mongels

III R.S - Cordillera
Dra. Cynthia Prieto
V R.S - CAAGUAZ
IX R.S - Paraguar
Dr. Cristian Yegros Alfredo Adan Klein

IV R.S - Guaira
Dr. Obdulio Ovelar Lic. Dora Elva Acosta

VII R. S - Itapu
Lic. Zunilda Samaniego Sonia Rejis de Pavn Dr. Eudes Cabrera
Dra. Ruperta de Invernizzi Lic. Ramona Fernndez Dr. Cristian Yegros Josefina Leiva Dora Pico Mara Esther de Gaona Dra. Liz Espnola Vicente Danniel Ortiz Carmen Villalba Selva Noguera Liberata Oru Cubilla Dr. Vctor Gmez Dra. Liz Espnola de Gmez
Dra. Celina Llano Dra. Alicia Carolina Madrazo

XI R. S - CENTRAL
Edith Daz Lic. Julio Cesar Aveiro Dra. Griselda Talavera Dra. Mara Fabiola Alarcn Lic. Mara Asuncin Alonso Dr. Heraldo Rojas Dr. Blas Medina Dr. Walter Cceres A. Dra. Gloria Rojas
Dra. Gloria Samudio Dr. Rubn Balbuena Dr. Jos Antonio Buena Dr. Ral Real Dra. Raquel Lovera Dra. Ftima Ocampos Lic. Domingo S. valos Dra. Leticia Semidei Romina Galeano
Dra. Lourdes Dionich Lic. Gladys Arce Lic. Celina Roln Lic. Mxima Gaona Pascual Gimnez Alicia Morales de Irala Dra. Amada Rodrguez Lic. Wilma Coronel Dra. Amada Gonzlez Elena S. Irala
Instituto de Previsin Social IPS
XII R. S. EEMBUCU Dr. Francisco Lpez XVIII R. S - CAPITAL Dr. Andrs Delms Dra. Nora Flores Dra. Vidalia Lesmo Dra. Marta Duarte Lucila Ramrez Dr. Juan Carlos Ferreira Dra. Silvana Gmez Dr. Mario Medina Luz Bella Zrate Dr. Gustavo Espinoza
Hospital Central FF.AA
Claudia Gonzlez Dr. Germn Torres Villamayor Lic. Graciela Flores Lic. Ofelia Rojas Dr. Federico Lacarrubba Armando Rojas Dra. Cristina Chamorro Dr. Miguel Insaurralde Olga Lovera
Hospital de Polica Ftima Pedrozzo
Dr. Carlos Bello Dr. Hugo Molina Dra. Karina Fernndez
Dr. Andrs Bez Neida Aquino
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS -UNA Hospital de Clnicas Centro Materno Infantil San Lorenzo
Dra. Gloria Brtez Lic. Marta Brizuela Dra. Sandra F. Samudio Dr. Santiago Bez Dra. Teresa Romero de Albrecht Nancy Pagliaro Dr. Andrs Vidovich Dr. Castor Samaniego
Gneco-Obstetricia
Dr. Blas Gilberto Franco Dra. Ida Esquivel Carmen Maidana Ada C. Insfrn
SOCIEDAD PARAGUAYA DE: Pediatra
Medicina Interna
Dra. Mara Marta Gonzlez
Dra. Carmen Figueredo
Dr. Cesar Chirico
ASISTENTE TCNICO MSIS-CIRD/USAID Lic. Zunilda E. Salinas R.
SUPERVISORA DE CAMPO SSIEV MSIS-CIRD/USAID Lic. rsula M. de Mendoza
APOYO FINANCIERO CIRD/USAID
MIEMBROS DEL COMIT TCNICO NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLINICO

Coordinacin General
Direccin General de Informacin Estratgica en Salud - DIGIES
Dra. Mara Graciela G. de Cceres Coordinacin Ejecutiva

Direccin de Bioestadstica
Lic. Lucia Bogado Riveros Asesora Tcnica - Jurdica DIGIES Abog. Filomena Rivas Arias DIRECCIN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD Direccin de Salud Reproductiva: Dr. Rubn Daro Ortiz Direccin de Niez y Adolescencia Dra. Elke Strubing Dra. Blanca Villalba de Piccinini DIRECCIN GENERAL DE DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dr. Gustavo Vidal Ortiz Torres DIRECCIN DE SALUD MENTAL Dra. Mirtha Mendoza HOSPITAL CENTRAL FF.AA Dra. Gladys Alegre de Argello HOSPITAL CENTRAL IPS Dra. Myriam Adorno Dr. Carlos A. Bello HOSPITAL LOMA PYTA Dra. Mercedes Mallorqun HOSPITAL SAN PABLO Dra. Ana Arrechea Dra. Estela Florentn Dra. Rossanna Gonzlez HOSPITAL DEL CNCER Lic. Mara Asuncin Alonso HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE TRINIDAD Dra. Nora Flores Dra. Daisy Cceres HOSPITAL NACIONAL Dra. Avelina Troche Dra. Gloria N. Rojas Dr. Luis Mara Bogado Dr. Jos Antonio Buena Dr. Rubn Balbuena Dra. Raquel Lovera Dr. Cesar Ismael Zorrilla CENTRO MATERNO INFANTIL DE SAN LORENZO Dra. Ida Esquivel Dr. Daniel Ramalho HOSPITAL GENERAL DE BARRIO OBRERO Dra. Mara Rosa Amarilla IV REGIN SANITARIA DEPARTAMENTO DE ADOLESCENCIA Dra. Ana Cristoff HOSPITAL DE POLICA Dr. Reinaldo Aguilera
CONTENIDO
Presentacin ...............................................................................................................................................1 Introduccin.................................................................................................................................................2 Antecedentes ..............................................................................................................................................3 Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica ....................................................................................5 Responsables del llenado de la Historia Clnica.........................................................................................5 Apertura de la Historia Clnica ....................................................................................................................7 1. Servicio ...................................................................................................................................................8 2. Establecimiento de Salud .......................................................................................................................8 3. Regin Sanitaria .....................................................................................................................................8 4. Distrito .....................................................................................................................................................8 5. Fecha de Ingreso ....................................................................................................................................8 6. Documento de Identificacin...................................................................................................................9 7. Apellido(s) y Nombre(s) ..........................................................................................................................9 8. Fecha de Nacimiento ..............................................................................................................................9 9. Edad al Ingreso .................................................................................................................................... 10 10. Sexo ................................................................................................................................................... 10 11. Lugar de Nacimiento .......................................................................................................................... 10 12. Nacionalidad ...................................................................................................................................... 10 13. Etnia ................................................................................................................................................... 10 14. Estado Civil ........................................................................................................................................ 11 15. Lugar de residencia habitual del/la paciente ..................................................................................... 11 16. Nivel Educativo ................................................................................................................................. 11 17. Seguro Mdico ................................................................................................................................... 12 18. Situacin Laboral ............................................................................................................................... 12 19. Persona responsable del/la paciente ................................................................................................. 13 20. Traslado ............................................................................................................................................. 13 21. Referencia .......................................................................................................................................... 14 22. Ingreso por ......................................................................................................................................... 14 23. Motivo de ingreso ............................................................................................................................... 15 24. Motivo de consulta ............................................................................................................................. 15 25. Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) y Antec.Remotos de la Enfermedad Actual (AREA) 15 26. Hbitos ............................................................................................................................................... 16 27. Causa externa de traumatismo.......................................................................................................... 16 28. Factores de riesgo asociados ............................................................................................................ 17 29. Antecedentes Socio-Econmicos ...................................................................................................... 17 30. Antecedentes Patolgicos Personales .............................................................................................. 18 31. Antecedentes Familiares .................................................................................................................. 21 32. Familigrama ....................................................................................................................................... 21 33. Esquema de Vacunacin ................................................................................................................... 22
34. Antecedentes Gneco-Obsttricos ..................................................................................................... 23 35. Datos del Padre ................................................................................................................................. 24 36. Datos de la Madre .............................................................................................................................. 25 37. Antecedentes Perinatales .................................................................................................................. 26 38. Tamizaje Neonatal ............................................................................................................................ 29 39. Promocin de Salud.......................................................................................................................... 30 40. Patologas del/la RN ......................................................................................................................... 30 41. Antecedentes Alimentarios ............................................................................................................... 30 42. Desarrollo Madurativo ....................................................................................................................... 31 43. Aspecto General (Ectoscopia) .......................................................................................................... 31 44. Signos Vitales y Datos Antropomtricos........................................................................................... 32 45. Estado Nutricional ............................................................................................................................. 32 46. Cabeza .............................................................................................................................................. 33 47. Cuello ................................................................................................................................................ 34 48. Trax ................................................................................................................................................. 34 48.1 Ap. Respiratorio .............................................................................................................................. 34 49. Ap. Cardiovascular ............................................................................................................................ 35 50. Abdomen y Pelvis ............................................................................................................................. 35 51. Aparato Gnito-Urinario .................................................................................................................... 35 52. Piel y Faneras ................................................................................................................................... 37 53. Sistema Hemolinfopoytico .............................................................................................................. 37 54. Aparato Osteoartromuscular ............................................................................................................. 32 55. Sistema Nervioso Central ................................................................................................................. 38 56. Semiologa Psiquiatrica .................................................................................................................... 39 57. Impresin Diagnstica ...................................................................................................................... 41 58. Plan de Trabajo ................................................................................................................................. 41 59. Diagnsticos al Egreso ...................................................................................................................... 42 60. Tratamiento Neonatal ........................................................................................................................ 42 61. Condicin al Egreso ........................................................................................................................... 43 62. Tipo de Egreso .................................................................................................................................. 43 63. Est inscripto en el Registro Civil? .................................................................................................. 43 64. Epicrisis .............................................................................................................................................. 43 65. Procedimientos Quirrgicos y Obsttricos ......................................................................................... 44 66. Procedimientos Diagnsticos ............................................................................................................ 44 67. Procedimientos Mdicos .................................................................................................................... 44 68. Fecha de Egreso ................................................................................................................................ 44 Tablas Complementarias ......................................................................................................................... 46 Anexo ....................................................................................................................................................... 51 Glosario .................................................................................................................................................... 60 Bibliografa ............................................................................................................................................... 61
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPyBS) presenta este INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA, ha sido estructurado en el marco del diseo e Implementacin del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud (SSISS), uno de los componentes del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). La Direccin General de Informacin Estratgica en Salud (DIGIES), a travs de la Direccin de Bioestadstica, en forma conjunta con el Comit Tcnico Nacional del Expediente Clnico, integrado por Mdicos/as, Enfermeros/as, Estadsticos/as e Informticos/as, han diseado y elaborado el instrumento de recoleccin de datos que conforman la Historia Clnica.
Este documento es el resultado de numerosas reuniones de trabajo realizadas para el anlisis de las variables a ser incluidas en la misma, una versin preliminar de sta fue presentada a interlocutores relevantes del ambiente mdico con la participacin efectiva de profesionales de la Salud dependientes del MSPyBS, Instituto de Previsin Social (IPS), Sanidad Militar, Sanidad Policial, Facultad de Ciencias Mdicas de la UNA.
Este instructivo est dirigido al profesional actuante involucrado en el rea de atencin de pacientes en todos los Servicios, que disponen de rea de internacin tanto Pblicos como Privados y al personal operativo, de conformidad con la estructura de funcionamiento del Sistema de Salud en el Paraguay. La aplicacin y uso de este instructivo tiene como objetivo mejorar la calidad de los datos plasmados en la Historia Clnica, unificar, garantizar los registros de atencin proporcionados en las instituciones de salud de distintos niveles de complejidad y dar respuesta a la necesidad de conocer la prestacin de servicios asistenciales, de tal forma que sirva al Sistema Nacional de Salud del pas, para la toma de decisiones basadas en la evidencia.
DRA. ESPERANZA MARTINEZ

Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
INTRODUCCIN
La Historia Clnica es parte del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud (SSISS). Constituye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que deriva su trascendencia como documento legal.
La Historia Clnica es el conjunto de documentos mdicos
constituidos
por formularios
estandarizados, se elabora cuando el paciente accede a un Servicio de Internacin en el Establecimiento de Salud.
La Historia Clnica tiene los siguientes propsitos: - Sirve como instrumento para planificar la atencin del paciente y contribuye para que sta sea continua. - Es un medio de comunicacin entre el mdico y el personal de salud, que contribuye a la atencin del paciente. - Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y el tratamiento del paciente e informacin para usos de investigacin y docencia. - Contribuye al Sistema de Informacin, provee datos para la programacin, control y evaluacin de actividades de salud a nivel local, regional y nacional. - Sirve de base para el estudio y la evaluacin de la calidad de la atencin prestada al paciente. - Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo mdico.
Su uso a travs de formularios estandarizados, contribuye a que se sigan las normas de atencin establecidas y adems de orientar la atencin, facilita la labor del personal de salud que se traslada de un establecimiento a otro, favoreciendo la recoleccin de datos homogneos.
ANTECEDENTES
Para la elaboracin de los contenidos de la Historia Clnica se han considerado distintos precedentes: Diagnsticos del Sistema de Informacin en Salud (SIS), dirigido a responsables de Direcciones Generales y Regionales dependientes del Ministerio de Salud. Diagnstico del SIS, mediante formularios estandarizados de la Red Mtrica de Salud. Diseo del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) y definicin de SubSistemas de Informacin. Recomendaciones y conclusiones de talleres de discusin del formulario de Egreso Hospitalario diseado. Resultados de Pruebas Piloto realizadas en Instituciones de Salud de distintos niveles de complejidad e Instituciones prestadoras de atencin a pueblos indgenas. Antecedentes internacionales referidos de Sistemas de Informacin de algunos pases seleccionados. El proyecto de reformulacin del Subsistema de Informacin de los Servicios de Salud
propiamente dicho se inici en el ao 2008 a partir de los tres primeros antecedentes mencionados. En Octubre del 2008, se realizaron cuatro Jornadas de Capacitacin en los departamentos de Amambay, Caaguaz, Misiones y Asuncin, para la utilizacin del formulario de Egreso Hospitalario, Manual de Normas y la presentacin del borrador de la nueva Historia Clnica. Los mismos se pusieron a consideracin de funcionarios del rea de Estadstica, Encargados de Egresos Hospitalarios, Capacitados recientemente en CIE-10 y Encargados del SubSistema de Informacin de Estadsticas Vitales (SSIEV). En Noviembre Diciembre del 2008, la Direccin de Bioestadstica present en una reunin de trabajo el borrador de la Historia Clnica, a funcionarios de la DIGIES, Bioestadstica, Consultor Nacional, Jefes de Estadstica del Hospital Nacional, Hospital del Cncer y Hospital Regional de Paraguar. Como resultado de la reunin surgi la necesidad de realizar un Taller para presentar la propuesta del contenido de la Historia Clnica a profesionales mdicos y la de llevar los instrumentos a una Prueba Piloto. En el mismo mes, se realiz el Taller de Socializacin con profesionales mdicos, Licenciadas/os en Enfermera y Estadgrafos/as Regionales. Las sugerencias recibidas
durante el desarrollo del Taller, generaron la conformacin de grupos de trabajo ms pequeos con profesionales mdicos; se realizaron 6 reuniones de trabajo con el fin de revisar y analizar en detalle las variables que incluiran las 4 Historias Clnicas de las siguientes especialidades (Clnica Mdica-Ciruga, Pediatra, Gneco-Obstetricia,
Neonatologa). A los efectos de poner a consideracin los instrumentos elaborados, a mediados del mes de diciembre, se realizaron nuevamente 2 (dos) Talleres para la Validacin de los Instrumentos de Recoleccin de Datos. Conforme a las sugerencias recepcionadas en los talleres, se realizaron las correcciones de los instrumentos. Febrero Marzo del 2009, se solicit a Directores de Instituciones de Salud a los efectos de nombrar representantes mdicos que integren el Comit Tcnico Nacional del Expediente Clnico. Se realizaron 3 reuniones de trabajo para los ajustes del instrumento e instructivo. Se seleccionaron 17 de instituciones de salud para la implementacin de la prueba piloto de las Historias Clnicas.
En el periodo Abril a Octubre del 2009, se realizaron 20 reuniones de trabajo conjuntamente con el Comit Tcnico Nacional del Expediente Clnico, se evaluaron los resultados de la prueba piloto, se realizaron ajustes a las 4 Historias Clnicas de acuerdo a las sugerencias recabadas. As mismo, se puso a consideracin del equipo tcnico el borrador del Decreto, el Manual de Normas y Procedimientos y los Anexos que compondran el Expediente Clnico. Con el fin de completar el conjunto de instrumentos de recoleccin de datos del rea de internacin, a principios del mes de junio se realiz un Taller de Socializacin con el Profesional de Enfermera de Hospitales Regionales, Distritales, Centros de Salud, Hospitales Especializados, IPS, Sanidad Militar, Sanidad Policial. En Noviembre Diciembre del 2009, luego de un anlisis comparativo de las variables contendidas en las 4 Historias Clnicas, se constat que diferan unas de otras en un escaso nmero, razn por la cual, se analizaron in extenso cada uno de los instrumentos. Se logr un consenso con el Comit Tcnico del Expediente Clnico y fue rediseada una Historia Clnica Bsica estandarizada, prestando extrema atencin a los intereses de cada Especialidad y a los aportes proporcionados por los profesionales durante el tiempo de su elaboracin.
Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica:

Las anotaciones deben ser legibles. No se deben utilizar ABREVIATURAS ni SIGLAS cuando se refiere a Apellidos y Motivo de Consulta o Diagnsticos, etc. Se podrn utilizar en
Nombres, Localidades,
casilleros que no permitan la descripcin total de los datos. Las anotaciones deben elaborarse con bolgrafo de tinta azul. Es indispensable que la Historia Clnica del/la paciente est completamente llenada.
Estar a cargo del Director del Establecimiento de Salud, Director Mdico, Encargado del rea y Estadgrafo/a velar por el cumplimiento de las normas y el control del adecuado llenado de la Historia Clnica. La Historia Clnica est dividida en cinco partes: I. La primera parte (preguntas 1 al 22), est destinada a registrar Datos del Generales del Establecimiento de Salud y Datos del/la paciente. II. La segunda parte (preguntas 23 al 43), corresponde Anamnesis. III. La tercera parte (preguntas 44 al 56), corresponde al Examen Fsico. IV. La cuarta parte (preguntas 57 al 58), se refiere a Diagnstico y Tratamiento. V. La quinta parte (preguntas 59 al 68), se refiere a Datos al Alta.
Responsables del llenado de la Historia Clnica:

La constitucin de un equipo multidisciplinario para el llenado de la Historia Clnica, conformado por el personal administrativo y profesional de salud, asegura la rapidez y precisin en el relevamiento de los datos.
Corresponde al:
Personal Administrativo (preguntas 1 al 22, 29, 35, 36): asignar el nmero de Historia Clnica (HC001 N..) para su apertura. Completar Datos Generales del
Establecimiento de Salud. Obtener los datos de identificacin del/la paciente, antecedentes socio-econmicos, datos del padre y de la madre.
Personal de Enfermera (pregunta 33 y 44): copiar de la Tarjeta de Vacunacin o Libreta de Salud del Nio/a las vacunas recibidas, tomar signos vitales y datos antropomtricos del/la paciente.
Profesional Mdico (preguntas 23 al 28; 30 al 32; 34, 37 al 43, 45 al 68): detallar motivo de ingreso y de consulta, antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes remotos de la enfermedad actual, hbitos, causa externa de traumatismo, factores de riesgo asociados, antecedentes patolgicos personales, antecedentes familiares, Familigrama, antecedentes gneco-obsttricos, antecedentes perinatales, tamizaje neonatal, promocin de la salud, patologas del/la RN, antecedentes alimentarios, desarrollo madurativo, aspecto general, estado nutricional, examen fsico detallado, impresin diagnstica, plan de trabajo, diagnsticos al egreso, tratamiento neonatal, condicin al egreso, tipo de egreso, est inscripto en el Registro Civil, epicrisis, procedimientos realizados.
APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA
El Nmero de Cdula de Identidad del/la paciente al momento de la internacin se utilizar como Nmero Identificador del Expediente Clnico y para la Historia Clnica. El Documento de Identificacin valido, ser la Cdula de Identidad para los ciudadanos paraguayos/extranjeros o Pasaporte, la misma ser una exigencia para la confeccin de la Historia Clnica, tenga a vista el documento de identidad. El nmero debe registrarse en el ngulo superior izquierdo de cada una de las pginas en el lugar establecido. En caso de que el/la paciente no porte el documento de identificacin:
a- Menores de edad: que no porten o an no cuenten con Documento de Identidad en el momento de la internacin se le asignar un nmero provisorio de Expediente Clnico que se registrar a lpiz de papel. Dicho nmero corresponder a la Cdula de Identidad de la madre, seguido de una barra inclinada, y el nmero 1 que indicar el primer hijo/a que se interna. Ej. 1165263/1; Si tiene ms de un hijo/a indocumentado que requiera la internacin, el nmero despus de la barra debe colocarse en orden correlativo. Ej. 1165263/2; 1165263/3, para el segundo y tercer hijo respectivamente. b- Pacientes adultos: que no porten o an no cuenten con Cdula de Identidad, se le habilitar un nmero provisorio de Expediente Clnico, que se registrar a lpiz de papel. Dicho nmero corresponder al orden correlativo de nmeros provisorios de Fichas confeccionadas en cada Institucin, a partir de la fecha de implementacin del Expediente Clnico.
Los Expedientes Clnicos habilitados con nmero provisorio a lpiz de papel, sern almacenados en un lugar especfico y apartado, dentro del rea de la Seccin Archivo. Cuando el/la paciente al cual se le adjudic un nmero provisorio de Expediente Clnico regrese al Establecimiento de Salud para prximas consultas o internacin: a) Se solicitar la Cdula de Identidad para acreditar la consulta o internacin (requisito obligatorio). b) Se cambiar el nmero provisorio por el nmero correspondiente de la Cdula de
Identidad, se proceder a la inscripcin en el Registro del Archivo de la Institucin para luego ser archivada correctamente al final de la consulta o internacin.
La ocurrencia de consultas sucesivas o internacin de un paciente determinado sin portar los documentos requeridos se pondr a conocimiento del personal del rea de Servicio Social del Establecimiento de Salud a fin de OPTIMIZAR los medios para la obtencin del documento si no lo tuviere.
DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO 1. Servicio

Marque con X la opcin correspondiente de acuerdo al servicio donde ingresa el/la paciente para la internacin: Clnica Mdica, Ciruga, Gneco-Obstetricia, Pediatra y Otros como: Neonatologa.
2. Establecimiento de Salud
Anote el nombre del Establecimiento de Salud donde ingresa el/la paciente. Ejemplo: Hospital General de Barrio Obrero HG de Barrio Obrero; Hospital Regional de Ciudad del Este HR Ciudad del Este; Centro de Salud de Tobati CS Tobat.
3. Regin Sanitaria
Escriba en nmeros romanos la Regin Sanitaria, seguido del nombre, donde se encuentra ubicado el Establecimiento de Salud. Ejemplo: XVIII R.S - Capital; X RS Alto Paran; I RS - Concepcin; VII RS - Itapa.
4. Distrito
Escriba el nombre del Distrito correspondiente a la Regin Sanitaria donde se encuentra ubicado el Establecimiento de Salud. Ejemplo: Capital; Ciudad del Este; Horqueta; Fram.
5. Fecha de Ingreso
Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (cuatro dgitos); hora y minutos (cuatro dgitos) del ingreso del/la paciente al servicio.
I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

La primera parte contiene datos de la identidad del/la paciente: Nmero de Documento de Identidad, Apellidos y Nombres, Fecha de Nacimiento, Edad, Sexo, Lugar de Nacimiento, Nacionalidad, Etnia, Datos de la ubicacin de la residencia, Nivel educativo, Laboral, adems de los datos del padre y/o la madre, o del acompaante. Situacin
6. Documento de Identificacin
Anote el nmero de Cdula de Identidad o del Pasaporte del/la paciente con el documento a la vista. Marque el crculo que corresponde al documento de Identificacin presentado: Cdula de Identidad o Pasaporte. Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte) y no porta en el momento de la internacin pero recuerda el nmero, se anotar el nmero (a lpiz de papel) y se marcar el crculo No Porta. Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), no porta en el momento de la internacin y no recuerda el nmero, se dejarn vacas las casillas de los nmeros y se marcar el crculo No Porta. Si el/la paciente no tiene Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), se marcar el crculo No Tiene. Si el/la paciente no puede aportar datos por su condicin de salud y el acompaante desconoce la tenencia conoce. No debe utilizarse fotocopias ni documentos de identidad con fecha de expedicin vencida. o no del documento de Identidad se anotar el crculo No se
7. Apellido(s) y Nombre(s)
Escriba el/los Apellido(s) y Nombre(s) del/la paciente sin usar abreviaturas, con letra legible, sin borrones ni enmiendas. Si la mujer es casada escriba slo apellido de soltera.
8. Fecha de Nacimiento
Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos) segn consta en el documento de Identificacin. Interrogue la hora de nacimiento (cuatro dgitos) y de ser posible antelo.
10
9. Edad al Ingreso
Escriba la edad en nmeros, en uno de los casilleros al momento de la internacin. 1. En horas (00-23), cuando es menor de un da. Ej: 0 5 2. En das cumplidos (01 29), cuando es menor de un mes. Ej: 3. En meses (01 11), cuando es menor de un ao. Ej: 0 9 4. A partir de 1 ao o ms anote la edad en aos cumplidos. Ej: 3 0
1 5
10. Sexo
Marque con X el sexo del/la paciente. 1. Masculino 2. Femenino 3. Marque con X en Indeterminado slo en aquellos casos especiales en quienes, por alguna razn, no ha sido posible la determinacin del sexo. Ejemplo: malformaciones congnitas, etc.
11. Lugar de Nacimiento

Anote el lugar donde naci el/la paciente. Si es extranjero/a complete solamente el dato Pas. Si es paraguayo/a anote adems el nombre del Departamento, Distrito.
12. Nacionalidad
Anote la nacionalidad del/la paciente. Ejemplo: Paraguaya, Argentina, Uruguaya, Boliviana, Colombiana, etc.
13. Etnia
1. Marque con X el casillero No Aplica, si el/la paciente no es indgena 2. Si el/la paciente es indgena, tilde con X la opcin Aplica, pregunte y especifique la etnia a la cual pertenece. Ejemplo: Ach, Av Guaran, Ayoreo, Mby, Mak, otros. (Vase Tabla Complementaria: Tabla 1 Listado de Etnias).
11
14. Estado Civil

Marque con X, el estado civil actual del/la paciente al momento de la internacin, sea soltero/a, casado/a, viudo/a, unido/a, separado/a, divorciado/a. 7. Marque con X, la opcin No Aplica, en el caso de recin nacidos o menores de edad. 8. Marque con X la opcin Se desconoce, cuando no se pudo obtener el dato por alguna circunstancia.
15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente

Escriba el nombre del Departamento, Distrito, Barrio, Compaa o Asentamiento. Marque con X el rea de residencia del/la paciente, sea Urbana ciudad- o Rural campo-. En Direccin anote calle/s, nmero de casa. De ser posible escriba N de Telfono (lnea baja y/o celular) y direccin de correo electrnico. 8. Anote el lugar de Residencia Ocasional, donde suele hospedarse el/la paciente circunstancialmente por la accesibilidad al Centro Asistencial donde se hospitaliza. 9. Referencia: escriba el sitio que permita ubicar fcilmente el domicilio del/la paciente Ejemplo: a una cuadra de la iglesia de Trinidad; frente al Colegio Santa Clara; cerca de la cancha de ftbol de Olimpia; cerca de velatorio Caete e Hijos etc.). 10. Marque con X No se sabe si el/la paciente desconoce la referencia de su domicilio. 11. Disee un Croquis de ubicacin domiciliaria habitual u ocasional que permita la rpida localizacin en caso de urgencia.
16. Nivel Educativo

Marque con X slo una de las opciones del nivel educativo segn sea completo o incompleto. En caso de ser incompleto, anote dentro del parntesis el ltimo ao cursado. Los niveles son los siguientes: 1. Ninguno: cuando no asisti a ningn nivel. 2. Educacin Inicial: corresponde a la asistencia del/la paciente a las tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardn y jardn). Especifique la ltima etapa a la cual concurri. 3. Primaria: comprende los primeros grados de instruccin bsica, desde el preescolar al sexto grado. 4. Secundaria: comprende los cursos del bachillerato, desde el primero al sexto curso.
12

noveno grado (Reforma Educativa
5. Escolar Bsica: formacin de preescolar al Paraguaya).
6. Escolar Media: comprende desde el primer al tercer curso (Reforma Educativa Paraguaya). 7. Universitario: comprende los estudios que imparten los establecimientos de enseanza superior que culminan con la obtencin de un ttulo universitario de nivel profesional o tecnolgico. Incluye las siguientes modalidades: Licenciaturas, Tcnica Superior,
Tecnolgica, Universitaria, Avanzada o Postgrado. 8. Superior no Universitario: se incluye en esta categora: Formacin Docente, Profesor/a Parvulario/a, etc. 9. No Aplica: cuando el/la paciente es un recin nacido o menor de edad que no asisti a las tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardn y jardn). 10. Ignorado: cuando no se pudo obtener el dato por situaciones especiales del/la paciente. (paciente con trastornos mentales, prdida de conciencia, u otros)
17. Seguro Mdico

Marque con X si el/la paciente posee un seguro o cobertura de salud, como IPS, Sanidad Policial, Sanidad Militar. Si est asegurado/a a una Institucin Privada, especifique la institucin. En ste punto Se puede marcar ms de una opcin. 5. Marque con X la opcin Ninguno si el/la paciente declara no poseer cobertura de salud. 6. Marque con X la opcin Otro y especifique en el caso de que el/la paciente declare poseer por ejemplo un Seguro Comunitario, por Convenio, etc. 7. Marque con X No se sabe cuando el/la paciente o acompaante no es capaz de aportar los datos.
18. Situacin Laboral

1. Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un recin nacido o menor de 14 aos de edad. 2. Marque con X la opcin No Trabaja si el/la paciente lo declara. 3. En caso contrario, marque con X la opcin Trabaja, (electricista de obras, albail, personal de enfermera, etc.). 4. Especifique la profesin del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemtico/a, Estadstico/a, Odontlogo/a, etc. especifique la ocupacin
13
Tenga en cuenta que: No se incluyen como trabajo las actividades domesticas no remuneradas (ama de casa). Tampoco se incluyen las actividades como voluntario.1
19. Persona Responsable del/la Paciente

En el caso de que el/la paciente no se encuentre en condiciones de aportar sus datos de identificacin por prdida de conocimiento al momento de la internacin, enajenacin mental, accidentado/a grave, menor de edad u otra situacin,...) y est acompaado/a de alguna persona que pueda proporcionar sus datos para completar la Historia Clnica, seale los datos de sta persona: 1.. Escriba Apellido(s) y Nombre (s). 2. Marque con X el vnculo con el/la paciente: madre, padre, hijo/a, hermano/a, pariente u otros (esposo/a, amigo/a, vecino/a) con quin llega al Servicio. 3. Registre el N de Documento ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte. En caso de que no porte marque el tipo de documento y el casillero No Porta. Cuando no tiene documento marque slo el casillero No tiene. Cuando no porta y no recuerda el N de documento, marque el tipo de documento y tambin el casillero No se conoce.
20. Traslado:
1. Marque con X la va de traslado del paciente al establecimiento de salud sea area, terrestre o fluvial. Si el traslado fue por va terrestre marque con X si fue trasladado en ambulancia o vehculo particular. 2. Escriba la distancia en kilmetros (Km). 3. Escriba el tiempo en horas y minutos para llegar al establecimiento. 4. Marque con X la opcin Si o No de acuerdo a la condicin del traslado del/la paciente. 5. Marque con X el tipo de profesional, familiar u otros (vecino/a, amigo/a) que acompa durante el traslado. 6. Marque con X si se presentaron o no complicaciones durante el traslado. Si marca la opcin Si especifique el tipo de complicacin como hipoxemia, hipotensin, hipotermia, acidosis, etc.
14
21. Referencia:
1. Marque con X y especifique de que servicio o unidad del mismo hospital proviene el/la paciente. 2. Marque con X si el/la paciente fue referido de otro establecimiento de salud y especifique el nombre del establecimiento de donde proviene el/la paciente. 3. Cuando el/la paciente reingresa al servicio, por la misma causa despus de haber salido de alta. 4. Marque con X si el/la paciente fue contra-referido de otro establecimiento de salud y especifique el nombre del establecimiento. 5. Marque con X si el/la paciente es referido por Facultativo en el caso de que algn/a profesional prescribe su internacin. 6. Marque con X la opcin No precisado cuando el/la paciente desconoce el origen de su referencia. 7. Marque con X la opcin Otros cuando no corresponde a ninguna de las opciones anteriores.
22. Ingreso por:

Marque con X de acuerdo al rea por el cual ingresa el/la paciente en el hospital. 1. Urgencias o bien 2. Consultorio Externo
Manual del Censista. Censo 2002. DGEEC
15
II PARTE: ANAMNESIS
En el caso de nios/as, personas con trastornos mentales, prdida de conciencia u otra situacin, es necesario recurrir a alguien que pueda aportar informacin. Especifique Apellido(s) y Nombre(s) de la persona que refiere los datos del/la paciente (familiares directos o testigos) y escriba en el espacio si merecen o no fe.
23. Motivo de Ingreso:

Es la razn o causa principal que lleva al mdico u otro personal de salud a dar una orden de internacin. Consiste por lo general en un sntoma, signo o algn resultado de pruebas diagnsticas. En caso de existir varios motivos de ingreso en la Historia Clnica, escriba slo el motivo ms importante.
24. Motivo de Consulta:

El motivo de consulta es la causa principal de una patologa del/la paciente en el momento de solicitar atencin mdica al centro asistencial o servicio de urgencias. Especifique el motivo por el cual consult el/la paciente, el mismo puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis.
25. Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) y Antec. Remotos de la Enfermedad Actual (AREA)
Los antecedentes de la enfermedad actual (AEA), permiten conocer las primeras molestias que llevarn a los sntomas y a la vez si se trata de un proceso agudo crnico. Ser necesario hacer un repaso de todas las molestias expresadas por el/la paciente para formar un juicio sobre el pronstico e indicaciones del tratamiento.
Los antecedentes remotos de la enfermedad actual (AREA) corresponden a la etapa anterior a la consulta, aparicin de la enfermedad. A partir de un coloquio anamnsico, se obtienen datos relacionados con la enfermedad o patologa actual.
16
Escriba los sntomas y manifestaciones de la enfermedad que el/la paciente ha presentado. Debe ser fcil de entender y en lo posible breve.
26. HBITOS
1. Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algn tipo de dieta de acuerdo a la patologa que tenga el/la paciente. 2. Defecatorios: diarrea crnica u ocasional, constipacin, rectorragia, etc. o normal. 3. Urinarios: escriba si padece poliuria, oliguria, anuria, polaquiuria, nicturia, opsiuria. 4. Sueo: escriba si el/la paciente padece de insomnio u otro trastorno que implica conciliar el sueo. 5. Actividad Fsica/Recreativa: marque con X si el/la paciente realiza actividad fsica o recreativa, si la respuesta es S anote el tiempo en minutos y la frecuencia semanal con que lo realiza.
27. CAUSA EXTERNA DE TRAUMATISMO
Aplica
No Aplica
Marque con X Aplica si el motivo de ingreso se refiere a una causa externa. En este caso, complete lo siguiente: 27.1. PRODUCIDO POR: Accidente de trnsito, Agresin, Lesin Autoinfligida o Quemadura. 1. Si la causa fue un Accidente de Trnsito, marque con X si ste fue en un vehculo particular o publico y el tipo de vehculo involucrado, marque con X el uso de elementos de seguridad. 2. Si la causa fue una Agresin, marque con X si sta fue fsica (puo, patada), con arma blanca, con arma de fuego u otro (arma contundente) que el/la paciente declare. 3. Si la causa fue una Lesin Autoinfligida, marque con X si fue con arma blanca, arma de fuego u otro (arma contundente). 4. Si la causa fue una lesin por Quemadura, marque con X si fue con agua caliente, aceite, fuego, qumicos, electricidad, petardo u otros. 5. Otros Accidentes pueden ser cadas (mismo nivel, silla, rbol, etc.), picaduras o mordeduras (serpiente, alacrn, perro, etc.) 6. La alternativa Se ignora se aplica cuando se desconoce la intencionalidad.
27.2
SITIO DE OCURRENCIA: marque con X si el sitio de ocurrencia fue el hogar, la
escuela, en el trabajo, en el lugar de recreo en la va pblica o en otro lugar.
17
Marque con X No Aplica cuando el motivo de ingreso no se refiere a una causa externa, en este caso dejar en blanco los tems del bloque 27.
28. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (marque con X, puede ser ms de una opcin)
Los Factores de Riesgo pueden, al ir sumndose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenmeno de interaccin. La justificacin de esta variable est dada por el gran aporte clnico y epidemiolgico que nos otorga como trazador predictivo, diagnstico y preventivo. Al marcar uno o varios Factores de Riesgo Asociados clasifique en: 1. Ambiental: iInfluencia de ciertos agentes que aumentan el riesgo de adquirir enfermedades. radiacin u otros 2. Txico y/o dependencia: Droga, Alcohol, Tabaco, otros. 3. Biolgico-Gentico: como antecedentes familiares de enfermedades de tipo hereditarias como la hipertensin arterial, diabetes mellitus, infecciosos u otros. 4. Laboral: es la posibilidad de que un objeto o sustancia material o fenmeno pueda desencadenar alguna perturbacin en la salud o integridad fsica del trabajador relacionado con caractersticas propias del trabajo como exposicin: al ruido, polvo, temperatura extrema, sustancias qumicas, radiacin, fluidos u otros. 5. Conductual o Social: relacionado con los trastornos conductuales o sociales como sedentarismo, maltrato, violencia intrafamiliar, adopcin, judiciales, nio/a en situacin de calle, madre y/o padre adolescente, otros. 6. En caso de no conocer el Factor de Riesgo se marca la opcin No se establece. Exposicin al ruido, polvo o aerosoles, agua contaminada, agroqumicos,
29. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS

Es importante para determinar la calidad de vida y las condiciones de la vivienda como el tipo de construccin, el origen del abastecimiento de agua y servicios higinicos. Adems para obtener informacin sobre las diferentes maneras de eliminacin de la basura generada en el hogar. 29.1 Vivienda Marque con X el tipo de material de las paredes, techo, piso y dependencias de la vivienda, escriba el nmero de dormitorios y el nmero de personas en el hogar.
18
Se considera Hacinamiento cuando hay ms de 3 personas por dormitorio, excluyendo cocina, bao o piezas destinadas al comercio o industria. Para determinar si hay o no hacinamiento, utilice la frmula: N de Personas en el Hogar N de Dormitorios
29.2 Servicios Sanitarios Marque con X si posee servicios como Agua: ESSAP/SENASA, pozo sin bomba, pozo con bomba, red privada, tajamar, naciente, ro o arroyo, aljibe u otro. En cuanto a la Eliminacin de Basura: puede ser a travs de la quema, recoleccin pblica o carrito de basura, tira en el hoyo, tira en el patio, baldo, zanja, calle, tira en la chacra, en el arroyo, rio o laguna u otro lugar. En cuanto al desage del bao marque con X si este se desagua en un Hoyo o pozo, Pozo ciego, Red pblica (Cloaca) o en la superficie de la tierra, arroyo, ro, etc. 29.3. Servicios Bsicos Marque con X si cuenta con luz elctrica, telfono lnea baja, telfono celular, heladera, TV, otros (cocina, lavarropas, etc.)
30. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Marque con X las opciones Si o No de acuerdo a las patologas que presente el/la paciente en el momento de la internacin. Cuando marque Si describa en el apartado de Detalles: la clasificacin, el estado de la enfermedad, evolucin, complicaciones, tratamiento mdico o intervenciones quirrgicas. Marque No Sabe (n/s) si no se puede recabar datos del/la paciente o de la persona que lo acompaa. 1. Cardiovasculares: hipertensin arterial; insuficiencia cardiaca; arritmias; cardiopatas congnitas o adquiridas; valvulopatas; antecedentes de fiebre reumtica; endocarditis; historia de ngor pectoris o infarto agudo de miocardio. Escriba estados, grados, secuelas o complicaciones de las enfermedades citadas, medicacin: dosis, consumo regular o irregular de medicamentos. Si hubo Internaciones: fecha aproximada y diagnstico al alta. Si no tiene diagnstico clnico de dichas enfermedades anote los Signos o Sntomas de cierta data que orienten al diagnstico de la enfermedad. Ej. edemas de miembros inferiores, disnea y sus grados, etc.
19
2. Respiratorios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas pulmonares relevantes y/o sus complicaciones: neumona, bronquitis a repeticin, asma bronquial, tuberculosis pulmonar, contacto con bacilar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
fibrosis qustica, neumoconiosis, sinusitis crnicas, amigdalitis a repeticin, historia de tos crnica, productiva o no, etc. Medicacin recibida: dosis y tiempo. 3. Digestivos: malformaciones congnitas; diarrea aguda o crnica; esteatorrea;
constipacin; intolerancias o alergias alimentarias; sndrome de mal absorcin; hemorragia digestiva alta o baja o signos sugestivos tales como hematemesis, melena, rectorragia. Anote tiempo de evolucin, medicacin recibida, complicaciones. 4. Genitourinarios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas urinarias y/o sus complicaciones; infeccin urinaria; sndrome nefrtico o nefrtico; clico renoureteral, insuficiencia renal aguda o crnica; edemas, lceras, tumores. etc. Trastornos de la miccin: incontinencia urinaria, orina por rebosamiento, disuria, poliuria, nicturia, enuresis, etc. Anote tratamiento: dosis, duracin. 5. Osteoartromuscular: malformaciones congnitas o adquiridas; antecedentes de patologas osteoartromusculares y/o sus complicaciones: artritis, artrosis, osteomielitis, fracturas, deformaciones: cifosis, escoliosis, posiciones viciosas, atrofias musculares, etc. 6. Hemolinfopoytico: antecedentes de enfermedades hematolgicas: leucemia, lupus eritematoso; prpura o sndromes hemorragparos; aplasia o anemia crnica refractaria al tratamiento. Anote clase, estado y complicaciones; medicacin: dosis y fase de tratamiento. 7. Endcrinos: diabetes; hipotiroidismo; hipertiroidismo, sndrome adrenal, Sndrome de Cushing; hipogonadismo; hiperprolactinemia, etc. 8. Neurosiquitricos: trastornos mentales o de conducta, aquellos relacionados a la percepcin como las alucinaciones visuales, auditivas, olfativas. Los relacionados al
pensamiento como las ideas delirantes, paranoicas, megalomaniacas, msticas o de suicidio. Neurolgicas: malformaciones congnitas; accidente cerebrovascular, causas y secuelas; parlisis flccida o espstica; tumores, malformaciones; enfermedades degenerativas y sus consecuencias: Atrofia cerebral, Enfermedad de Alzheimer, Demencia Senil, etc. Historia de cefalea, convulsiones, antecedentes de status epilptico, internaciones por convulsin; desde cundo, evolucin, complicaciones. Medicacin: drogas, dosis, consumo regular o irregular, efectos colaterales. 9. Psicolgicos: antecedentes psicolgicos, conductas agresivas, depresivas, conflictivas, intento de suicidio. Los estados de nimo deprimido o exaltado, etc. 10. Odontolgicos: detalle si presenta caries, raigones, afecciones de las encas, periodontal, o molestias en la articulacin de la mandbula; tratamiento ortodncico, etc. 11. Audiovisuales: describa los trastornos de la agudeza visual y/o de acomodacin, miopa,
20
hipermetropa, astigmatismo, estrabismo, etc.; visin borrosa diplopa, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis; hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, tinitus, etc. 12. Metablicos: trastornos del metabolismo que pueden ser congnitos o adquiridos, debidos a: deficiencia enzimtica o alrgica, hper produccin o acumulacin por trastornos de eliminacin. Trastorno del metabolismo de los glcidos: glucosa, lactosa, fructosa, etc., de los lpidos: colesterol, triglicridos; trastornos del metabolismo de las protenas: albmina, globulina, casena, etc.; trastorno del metabolismo de los minerales: calcio, acido rico, fsforo, magnesio, etc. 13. Alrgicos: historia de alergia a frmacos, alimentos o factores ambientales: hongos, polvos, caros, etc. 14. Infecciosos: enfermedades por bacterias, virus, hongos, parsitos, etc. Ej.
estafilococcias, estreptococcias, leishmaniosis, Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, HIV, tuberculosis, dengue, lepra. etc. 15. Neoplsicos: antecedentes o portadores de alguna neoplasia o enfermedad tumoral maligna y los rganos afectados: mama, colon, tiroides, hgado, etc. 16. Malformaciones Congnitas: Sndrome de Down; Tetraloga de Fallot; Enfermedad de Hirschsprung; Espina Bfida; Atresia Anal, etc. 17. Traumatismos y/o Quemaduras: registre fecha, reas lesionadas, grados de la lesin y secuelas. 18. Internaciones: interrogue sobre internaciones anteriores, fechas en las que se realizaron y causas patolgicas que llevaron a la internacin, si no se puede precisar el/los diagnstico/s. 19. Cirugas: interrogue sobre cirugas anteriores, causas de intervenciones y fechas en las que se realizaron 20. Transfusiones: interrogue si fue o no transfundido, tipo de sangre o hemoderivado recibido, grupo y factor Rh del/los donante/s, fecha de las transfusiones, motivo de la transfusin, si ocurri o no reaccin postransfusional. 21. Otro/s: cualquier antecedente personal, que considere relevante para una mejor evaluacin del paciente como: Nefrolgicas: antecedentes de Infecciones de vas urinarias a repeticin u otros, si no se consign en la casilla N 4 o 14. Reumatolgicas: historia de artralgias, mono, oligo o poli articulares, migratorias o no, simtricos o asimtricos, articulaciones distales o proximales. Colagenopatas, asociada a Lupus, Artritis reumatoidea; desde cundo, complicaciones, tratamientos: drogas, dosis, efectos colaterales, etc. Alteraciones del olfato o del tacto que no fueron abordados a travs de las patologas o los
21
sndromes: alteraciones olfativas, anosmia, cacosmia, parosmia. Prdida de la sensibilidad tctil, trmica o dolorosa, etc.
31. ANTECEDENTES FAMILIARES

Interrogue sobre las enfermedades que presenten o hayan presentado los familiares: padre, madre, hermanos o hijos por la posibilidad que alguna/s, tengan transmisin hereditaria o manifiesten predisposicin gentica. Es importante investigar la presencia de Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, alteraciones en el metabolismo de los lpidos, Intolerancia al
Gluten, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distintos tipos (de mamas, de colon), enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos,
enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia), etc. Especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clnica del padre y/o la madre, marque con X si los mismos estn vivos o muertos. Si alguno de los dos o ambos fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento. Escriba el nmero de hermanos y/o hijos, especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clnica, escriba el nmero de hermanos y/o hijos vivos o muertos, en el caso de que el/los mismo/s fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento.
32. FAMILIGRAMA
Es la representacin grfica de los antecedentes del/la
paciente a partir de los datos
obtenidos en el interrogatorio, usando smbolos simples y visibles. Contiene la sntesis de la estructura familiar, el tipo de relaciones familiares, antecedente de enfermedades, conducta, creencias. Identificar dentro del esquema: quin se interna, la fecha de nacimiento, edad, estado civil, los miembros de su familia, las relaciones intrafamiliares, los miembros muertos, enfermedades padecidas y causas de muerte. SIMBOLOS: 1. Cada miembro de la familia segn el gnero est representado por: un cuadrado (Hombre) o por un crculo (Mujer). 2. Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta a la pareja. 3. En familias ms numerosas que tienen ms de un hijo como los gemelos estn representados por dos crculos o cuadrados que estn conectados por una misma lnea. 4. Si son hijos adoptivos se utiliza la misma descripcin grfica que el punto 2 pero con lneas discontinuas: cuadrado (Hombre) o crculo (Mujer).
22
5. Para una persona fallecida se coloca una X dentro del cuadrado o crculo dependiendo del gnero. 6. El embarazo est representado por un tringulo, del mismo cuelga una lnea vertical. 7. El aborto provocado esta representado por un crculo negro y una X y los espontneos por una X. 8. El caso ndice, la persona clave o paciente identificado alrededor del cual se construye el Familigrama, se indica con un cuadrado o crculo doble dependiendo del gnero. 9. Dos personas casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. 10. El divorcio se indica con dos lneas oblicuas. La separacin se marca con una lnea diagonal. Las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio. 11. La pareja no casada se seala igual que las casadas pero con una lnea de segmento. Relaciones Interpersonales Familiares: claramente una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento ms inferencial de un familigrama: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observacin directa. 12. La relacin conflictiva est representado por una lnea quebrada que une a los dos componentes de la familia 13. La relacin cercana entre dos miembros de la familia se representa por dos lneas horizontales y paralelas. 14. La relacin muy estrecha se representa por tres lneas horizontales y paralelas. 15. La relacin muy estrecha pero conflictiva entre dos miembros de la familia se representa por tres lneas horizontales-paralelas y una lnea quebrada sobre las mismas. 16. El quiebre de la relacin entre dos miembros est representado por una lnea horizontal que es detenida y atravesada por dos lneas perpendiculares. 17. Cuando la relacin entre dos miembros se halla distante se la representa por una lnea horizontal discontinua.
33. ESQUEMA DE VACUNACIN

Porta:1. Tarjeta de Vacunacin 1. Si 2. No 2. Libreta de Salud del Nio/a 1. Si 2. No
Es importante sealar en el esquema de vacunacin las vacunas que el/la paciente ha recibido durante su vida, con el propsito de conocer su nivel de inmunizacin. Las fechas de vacunacin podrn ser recopiladas de la Tarjeta de Vacunacin, de la Libreta de Salud del Nio/a o de los registros de la institucin si es conocido en el Establecimiento de Salud.
23
Marque con X si el/la paciente porta o no la Tarjeta de Vacunacin, Libreta de Salud del Nio/a, en el momento de la internacin. Anote las fechas de aplicacin de las dosis recibidas, no tildar dentro de los casilleros. Enfermedades contra las que protege las siguientes vacunas: BCG: formas graves de tuberculosis: meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar OPV (Sabin Oral): poliomielitis o parlisis infantil Pentavalente: difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, meningitis, neumona y otras por Hib DPT: difteria, ttanos, tos ferina ROTAVIRUS: diarreas por rotavirus previene la deshidratacin severa y complicaciones. SPR: sarampin, parotiditis (paperas), rubola AA (Anti Amarlica): fiebre amarilla Anti Influenza: complicaciones por influenza Td: ttanos, difteria HB: Hepatitis B
34. ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS
Aplica
No Aplica
Marque con X Aplica, cuando el/la paciente es un/a, adolescente, mujer o varn adulto/a. Complete lo que corresponda: Estado de Tanner: escriba en nmeros arbigos el Estado de Tanner, de mamas y vello pubiano de ser mujer, y de vello pubiano y de genitales de ser varn. Si existe retraso de la pubertad, realizar una evaluacin ms completa. Menarca: anote la edad en aos de la primera menstruacin. Ritmo: registre cada cuntos das se presenta la menstruacin. En cuanto a la duracin registre nmero de das de sangrado. Ej: 30/3, 30/5, 28/2. Gestacin (G): escriba el nmero de embarazos que ha tenido independientemente del resultado del mismo. Partos (P): escriba el nmero de partos vaginales que ha tenido la gestante. Cesrea (C): escriba el nmero de nacimientos resueltos por va abdominal. Aborto (A): escriba nmero de abortos que ha tenido la gestante. FUM: anote la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) en que tuvo su ltima menstruacin. FUC: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) de la ltima cesrea. FUP: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo parto.
24
FUA: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo aborto. Menopausia: escriba la edad en que la mujer dej de menstruar, natural o quirrgicamente. Terapia Anticonceptiva: marque con X si utiliz mtodos anticonceptivos y especifique el mtodo: inyectables, orales; DIU (dispositivo intrauterino); condn o preservativo, etc. Si no utiliz marque con X la opcin No. Inicio Vida Sexual Activa: anote la edad en aos en que inici la actividad sexual. N de Parejas: anote nmero de parejas. Ciruga Pelviana: procedimiento quirrgico para examinar y tratar rganos abdominales y plvicos. Se utiliza tanto para el diagnstico como para el tratamiento (dolor plvico debido a endometriosis, quiste ovrico, adherencias, enfermedad plvica inflamatoria, otros). Describa tipo de patologa que presenta. PAP: examen en el que se toman clulas del cuello uterino y se examina. Escriba fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) y resultado del examen. Colposcopa: procedimiento mdico consistente en la observacin microscpica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales as como entrada a la vagina, que permite identificar lesiones precancerosas con gran precisin. Describa lo que para el profesional sea relevante. Biopsia: es la extraccin o extirpacin de una pequea porcin de tejido para examinarla luego en el laboratorio. Describa lo que para el profesional sea relevante. Mamografa o Ecografa Mamaria: la ecografa permite el estudio diferencial de ndulos o tumores que se palpa en exploracin clnica o que se visualiza en mamografa, esta informa si hay lesin benigna o maligna. La ecografa nos dice si el contenido del ndulo es slido (fibroadenoma) o lquido quiste. La ecografa no sustituye a la mamografa, no duplica la informacin sino que es una evaluacin complementaria.2 Describa lo que para el profesional sea relevante. Esquema de Kaltenbach: esquema para recoger el calendario menstrual, hace referencia a la duracin y cantidad (intensidad) de la hemorragia menstrual.
35. DATOS DEL PADRE
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es menor de edad, mayor de edad soltero/a o casado/a que se encuentre en grave estado de salud, trastorno mental, etc. y requiera la designacin de su Padre como responsable. En este caso complete lo siguiente:
2
La Ecografa Mamaria. Instituto Marqus. Pg. 1. www.institutomarques.com/mamografia_ecografia.html - 5k -
25
1. Apellido(s) y Nombre(s) del Padre. 2. Registre el tipo de Documento de Identificacin ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte. Marque el tipo de documento y tambin el casillero No porta, en caso de que no porte dicho documento. Marque el casillero No tiene, cuando el padre no tiene documento. Marque el tipo de documento y la opcin No se conoce cuando no porta y no recuerda el nmero de documento. 3. Escriba la edad en aos cumplidos. 4. Marque con X el estado civil actual del padre, sea soltero, casado, viudo, unido, separado, divorciado. Marque con X la opcin No Sabe cuando se desconoce el estado civil del padre. 5. Escriba el ltimo nivel educativo alcanzado Ejemplo: 6to. grado, 6to. curso, etc. 6. Especifique la ocupacin actual del padre. 7. Marque con X si el padre asume o no el sustento econmico de la familia. 8. Marque la opcin Otro si el padre est fallecido o desaparecido. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente mayor de edad no requiera la designacin de su Padre como responsable, en este caso dejar en blanco los tems del bloque 35.
36. DATOS DE LA MADRE
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es menor de edad mayor de edad soltero/a o casado/a que se encuentre en grave estado de salud, trastorno mental, etc. y requiera la designacin de su Madre como responsable. En este caso complete lo siguiente: 1. Apellido(s) y Nombre(s). 2. Registre el tipo de Documento de Identificacin ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte. Marque el tipo de documento y tambin el casillero No porta, en caso de que no porte dicho documento. Marque el casillero No tiene, cuando el padre no tiene documento. Marque el tipo de documento y la opcin No se conoce cuando no porta y no recuerda el nmero de documento. 3. Escriba la edad en aos cumplidos. 4. Marque con X el estado civil actual de la madre, sea soltera, casada, viuda, unida, separada, divorciada. Marque con X la opcin No Sabe cuando se desconoce el estado civil de la madre. 5. Escriba el ltimo nivel educativo alcanzado. Ejemplo: 6to. grado, 6to. curso, etc.
26
6. Especifique la ocupacin actual de la madre. 7. Marque con X si la madre asume o no el sustento econmico de la familia. 8. Marque la opcin Otro si la madre est fallecida o desaparecida. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente mayor de edad no requiera la designacin de su Madre como responsable, en este caso dejar en blanco los tems del bloque 36.
37. ANTECEDENTES PERINATALES
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando la paciente es mujer o una gestante con antecedentes de embarazos previos. En este caso complete lo siguiente: 37. 1 ANTECEDENTES MATERNOS 1. FUM (Fecha de ltima Menstruacin): escriba fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) de ltimo sangrado menstrual 2. Nmero de: Gestacin: escriba el nmero de embarazos que ha tenido independientemente del resultado del mismo. Partos: escriba el nmero de partos vaginales que ha tenido la gestante. Abortos: escriba nmero de abortos que ha tenido la gestante. 3 Nmero de Controles Prenatales: registre el nmero de controles prenatales realizados en el transcurso de esa gestacin. 4. 1era. Consulta Prenatal: escriba en nmeros en qu mes de embarazo realiz la primera consulta prenatal. 5. Determine Grupo Sanguneo y RH de la madre para dar respuesta inmediata ante una emergencia obsttrica (hemorragia, otros) 6. Test de Coombs Indirecto: anote si el resultado fue positivo o negativo y fecha. 7. Recibi Inmunoglobulina Anti D (Rh): la inyeccin de inmunoglobulina Anti-D administrada a las mujeres Rh negativas a las 28 y 34 semanas de embarazo, es efectiva para detener la formacin de anticuerpos RhD despus del nacimiento. Marque con X si la madre recibi la vacuna y escriba la fecha (da, mes y ao) en que la recibi. En caso contrario marque con X la opcin No. 8. Patologas: marque con X las patologas de la madre pre-existentes y/o durante el embarazo como hipertensin arterial, eclampsia, cardiopatas y otras.
27
9. Ingesta de Medicamentos y/o txicos: escriba si la madre consumi medicamento/s prescritos o no por el mdico, especifique cules, en qu cantidad y por cunto tiempo. Investigue probables efectos teratognicos o txicos. Escriba si la madre fum cigarrillo o tabaco, precise la cantidad; promedio diario de consumo de caf; tipo de bebida alcohlica: cerveza, ron, vino, etc., cantidad y frecuencia en das o por semana. 10. Corticoides Antenatales: se administra a embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestacin con las siguientes indicaciones: amenaza de parto prematuro, hemorragia ante parto, ruptura prematura de membranas, cualquier condicin que requiera un parto prematuro electivo.3 Marque con X si se le administr corticoides antenatales en dosis completa o incompleta, en cualquiera de los casos escriba la semana en que se inici la administracin. Marque con X Ninguna si no recibi dosis de corticoides o n/c si no corresponde, debido a que no est indicada su administracin. 11. Vacunas de la Madre: en el esquema de vacunacin, anote las fechas de aplicacin de las dosis correspondientes a las vacunas recibidas. 12. Infecciones Perinatales: marque con X si la madre se realiz o no las pruebas de laboratorio, en el caso de marcar SI, escriba fecha y resultado. Detalle tratamiento a seguir y fecha del mismo.
13. PARTO 1. Lugar de Nacimiento: marque con X si el parto ocurri en una Institucin de Salud o Domiciliaria con parteras tradicionales (empricas) u otro. 2. Tipo de Nacimiento: marque con X cuando el nacimiento es: nico: cuando nace un solo producto de la gestacin vivo o muerto. Mltiple: cuando nacen 2 o ms productos de la gestacin vivos o muertos. 3. Tipo de Parto: marque con X si es: Vaginal: expulsin del feto por la va natural, tambin denominada parto normal. Instrumental: especifique: vacum, frceps Cesrea: operacin quirrgica, extraccin del feto por la seccin de las paredes abdominales y uterina. 4. Asistido por: marque con X el tipo de profesional que asisti al parto.
Centro de Informacin en Medicina. Ministerio de Salud. Complejo Nacional de Salud, Dra. Concepcin Palacios. Mdulo 1. Oficina No. 392. Managua Nicaragua ni http://www.minsa.gob.ni/bns/cimed/banco/corticoides_SDR.pdf
28
5. Anestesia: marque con X si se administr o no anestesia a la madre. Si marca Si tilde con X el tipo de anestesia utilizada en el procedimiento o intervencin quirrgica. En caso contrario marque No. 6. Ruptura de Membranas: se identifica por la prdida o salida del lquido amnitico por vagina. Marque con X si fue espontnea o artificial (uso de un instrumental), escriba fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (dos dgitos), hora y minutos (cuatro dgitos) de la ruptura. 7. Caractersticas del lquido: especifique si el lquido que sale por la vagina es claro teido. En este ltimo caso, marque con X adems si fue sanguinolento, meconial o purulento. 8. Condicin: marque con X el estado actual de salud de la madre: estable, crtica o fallecida. 9. Conoci a su Hijo: marque con X si la madre conoci o no a su hijo/a. (Si la madre se encuentra en condiciones de responder) 10. La madre se encuentra en: marque con X la opcin correspondiente, si se encuentra en el mismo hospital donde se produjo el parto, referido a otro establecimiento, domicilio o fallecida.
37.2 DATOS DEL RN

1. Tiene pulsera de identificacin: verifique que el recin nacido porte la pulsera de identificacin. Destacar que, aunque hay pocos casos de confusiones en la identificacin de recin nacido, las pulseras y brazaletes colocados alrededor de la mano o pie es una medida que garantizar la individualizacin del recin nacido. Marque con X la opcin correspondiente. No tener en cuenta en reingresos hospitalarios. 2. Peso en gramos o kilogramos 3. Talla en centmetros 4. Permetro Ceflico en centmetros 5. Apgar en minutos, al 1 y 5 minuto de vida. 6. Edad gestacional en semanas: marque con X, si para calcular la edad gestacional del
beb, se utiliz el Test de Capurro, Test de Ballard, FUM o Ecografa en el primer trimestre. - Test de Capurro: utilizar si est dentro de las 48 hs. de vida. Se aplicar para mayores de 28 semanas (Vase Tabla Complementaria: Tabla 2) - Test de Ballard: usar si est dentro de la 1ra. Semana. Se aplicar para menores de 28 semanas. (Vase Tabla Complementaria: Tabla 3). - FUM: este dato es esencial para estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto.
29
- Ecografa: cuando la fecha de ltima menstruacin no est disponible, una posibilidad es estimarla a partir de una ecografa fetal temprana. 7. Salud Fetal comprometida: el concepto de salud fetal es un enfoque orientado a la evaluacin de las condiciones en que se est desarrollando el feto. Estas condiciones estn determinadas por causas propias del feto, como los factores genticos, y que provienen de enfermedades maternas o de agentes del medio ambiente que, a travs de la madre y la placenta, alcanzan al nio/a en gestacin. Marque con X si la salud del feto est o no comprometida. 8. Primera Valoracin: el objetivo de la primera valoracin al momento de nacer es proporcionar una evaluacin del estado de desarrollo y bienestar del recin nacido y describir cualquier manifestacin de desviacin de lo normal en la forma o en la funcin que pudiera requerir un tratamiento inmediato o en un periodo ms tardo. Proporciona un punto de partida con el que podr valorar el progreso y establecer comparaciones en exmenes posteriores, incluido el que se har al alta. Marque con X cualquiera de estas manifestaciones de anormalidad que presente el neonato en la primera valoracin. Marque X la opcin No Aplica si el/la paciente es un/a adolescente, adulto/a y/o
anciano/a, en este caso deje en blanco los tems del bloque 37.
38. TAMIZAJE NEONATAL
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a recin nacido. Es fundamental la realizacin de un tamizaje en los recin nacidos para la prevencin de un dao severo a travs del inicio de un tratamiento oportuno.
Marque con X las opciones correspondientes, de acuerdo a las pruebas de tamizaje, para detectar a tiempo enfermedades de consecuencias graves e irreversibles como hipotiroidismo congnito, fenilcetonuria, fibrosis qustica, etc. En este caso marque con X si el resultado fue normal anormal. Marque la opcin No, si no se realiz la prueba. TSH: exmenes de laboratorio T3 (Tiroxina) y T4 (Triyodotironina) que mide la cantidad de hormonas estimulante de las tiroides en sangre. Valores normales son de 0.4 a 4.0 mlU/L. Actividad tiroidea baja con valor por encima de 2.0 mIU/L pero niveles normales de T4 pueden desarrollar hipotiroidismo. Con tratamiento el nivel de hormona debe estar entre 0.5 y 2.0 mIU/L.
30
FENILALANINA: altos niveles son dainas para el sistema nervioso central y ocasionan dao cerebral. TIR: una prueba de deteccin estndar para fibrosis qustica en recin nacidos, busca un aumento en los niveles de tripsingeno inmunorreactivo que es una enzima producida por el pncreas. AUDITIVO: el beb necesitan or bien para aprender a hablar, si tiene dificultad no podr desarrollar su lenguaje, el habla y su habilidad cognoscitiva. La mayora de las veces solo se investiga la agudeza auditiva con un historial familiar de dficit auditivo, prematurez o enfermedades graves que requieren tratamiento en terapia intensiva. La tamizacin se realiza mediante un procedimiento conocido como A-ABR (respuestas evocadas automatizadas del tallo cerebral). VISUAL: un examen ocular al recin nacido permite detectar problemas visuales que se pueden corregir a tiempo y prevenir fallas en el desarrollo de la visin como miopa, astigmatismo o hipermetropa. Adems se mira el alineamiento de los ejes visuales para descartar estrabismo. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente no es un/a recin nacido.
39. PROMOCIN DE SALUD

Marque con X todas las informaciones con Si o No, en base a las orientaciones que ha recibido la madre al momento del alta del recin nacido.
40. PATOLOGAS DEL/LA RN

Marque con X la/s patologa/s que present el recin nacido previo al motivo de consulta actual, pudiendo describir con mayor detalle en el espacio destinado para el mismo. No llenar si el RN ingresa directamente de la sala de maternidad.
41. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a nio/a. En este caso complete lo siguiente: 1. Lactancia: marque con X el tipo de alimentacin que recibe el/la nio/a. - Materna exclusiva: slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche artificial.
31
Especifique el tiempo. - Mixta: recibi leche materna y adems, lquidos o leche artificial. - Artificial: leche artificial. Escriba la edad de iniciacin. 2. Ablactacin: escriba la edad de inicio de alimentos slidos. Es importante sealar que no se debe eliminar la leche materna mientras se incorporen estos nuevos alimentos. 3. Alimentacin Actual: especifique tipo de alimentacin actual, calidad, cantidad y periodicidad. Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un adulto/a y deje en blanco los tems correspondientes al bloque 41.
42. DESARROLLO MADURATIVO
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a nio/a. El desarrollo psicomotor es muy importante por sus numerosas implicaciones de orden neurolgico, porque la capacitacin motora del/la nio/a constituye un punto de partida natural en la estimacin de la madurez. El lenguaje incluye toda forma de comunicacin visible y audible, vocalizaciones de palabras y oraciones como imitacin, comprensin y movimientos posturales en relacin al sonido. En cuanto al desarrollo social, incluye las reacciones individuales del/la nio/a frente a otras personas, estmulos culturales, su adaptacin a la vida domstica y grupos sociales. Especifique la edad en que ocurre cada uno de los eventos. Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente no es un/a nio/a y deje en blanco los tems correspondientes al bloque 42.
43. ASPECTO GENERAL (ECTOSCOPIA) )

Observacin global y metdica de las particularidades del/la paciente, morfolgicas y dinmicas, que se inicia durante el interrogatorio. Es percepcin del estado general del/la paciente.
Describa en los renglones correspondientes con letra clara y legible el aspecto general del/a paciente.
32
Instructivo para el llenado de la Historia Clnica III PARTE: EXAMEN FSICO
44. SIGNOS VITALES Y DATOS ANTROPOMTRICOS

Escriba en el casillero correspondiente los signos vitales y datos antropomtricos, segn la edad del/la paciente: 1. Presin Arterial (PA): miembros superiores mxima y mnima en milmetros de mercurio mmHg-. Escriba el percentil correspondiente. 2. Pulsos en latidos por minuto. 3. Frecuencia Respiratoria (FR) en minutos 4. Frecuencia Cardiaca (FC) en latidos por minutos. 5. T Axilar en centgrados C 6. Peso en kilogramos. Escriba el percentil correspondiente. 7. Talla en centmetros. Escriba el percentil correspondiente. 8. Permetro Ceflico en centmetros. Escriba el percentil correspondiente. 9. ndice de Masa Corporal en Kg/m2. Utilice la frmula: 10. Circunferencia Abdominal en centmetros. Peso (Talla)2
45. ESTADO NUTRICIONAL

Marque con X el estado nutricional del/la paciente, segn el resultado que arroje la tabla. (Vase Tabla Complementaria: Tabla 4). En el Examen Fsico intervienen los 4 mtodos de la exploracin clnica: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. Inspeccin: es la apreciacin con la vista del aumento, aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como tambin de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicacin, ejemplo: boca y facies. Palpacin: es la apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamao, situacin y movimientos de la regin explorada, ello valindonos de la sensibilidad tctil, trmica y vibratoria, as como de los sentidos de presin y estereognosico de las manos. Percusin: consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valindose de un martillo especial.
33
Auscultacin: consiste en la apreciacin con el sentido de la audicin, de los fenmenos acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el trnsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa. 46. CABEZA Crneo: Forma: Braquicfalo, dolicocfalo; Tamao: Normocfalo, Macrocfalo, Microcfalo Fontanela: importante para conocer el estado de la presin intracraneal mediante la palpacin. Permite hacer una valoracin del crecimiento del crneo y su cierre prematuro har sospechar crneosinostosis Ojos: Globo Ocular: tamao: exolftalma, enoftalma, tensin. Motilidad. Conjuntiva ocular y palpebral, esclerticas, iris, pupila, crnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, fondo de ojo, agudeza visual. Odos: forma, tamao, posicin, simetra, pabelln auricular, conducto auditivo externo, membrana timpnica. Higiene, presencia de secreciones, dificultad en la audicin, dolor, secrecin, infeccin de odo, otros. Narz: fosas nasales, senos paranasales, tamao, posicin del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, aleteo nasal, lesiones. Amgdalas y faringe: lesiones, congestin, gusto. Cavidad Bucal: labios (coloracin, humedad, lesiones), dientes (presencia de prtesis, estado de conservacin, caries, piezas faltantes), lengua (humedad, lesiones, movimientos), paladar duro y blando (lesiones, congestin), ODONTOGRAMA:4 denominado tambin diagrama dentario. Para hacer referencia a ello en la historia clnica se han ideado formas de registro por medio de signos, que sustituyen los nombres de cada uno de los dientes. El primer dgito especifica uno de los cuatro cuadrantes de la boca, empezando con el maxilar derecho y siguiendo la direccin de las agujas del reloj. Las piezas dentales permanentes son las ms tratadas y los cuadrantes se definen con los dgitos del 1 al 4. Para las piezas deciduales, de leche o temporales los cuadrantes van del 5 al 8. El segundo digito indica el diente dentro del cuadrante empezando por el incisivo central y acabando por el tercer molar. Para describir una pieza dental se utilizan siempre dos dgitos, los primero describen los cuadrantes y los segundos los dientes en concreto.
Investigacin Criminolgica I. Universidad de Murcia (Facultad de Derecho). Juan Ballester.
34
Dientes Desiduales El 51 y el 61 son incisivos centrales, 52 y 62 son incisivos laterales, 53 y 63 son colmillos, 54 y 64 primer molar primario, 55 y 65 son segundo molar primario. Dientes permanentes superiores El 11 y 21 son incisivos centrales, 12 y 22 incisivos laterales, 13 y 23 colmillos, 14 y 24 son el primer premolar, 15 y 25 son el segundo premolar, 16 y 26 son el primer molar, 17 y 27 son el segundo molar, 18 y 28 son el tercer molar. Dientes permanentes inferiores El 38 y 48 son tercer molar (inferiores), 37 y 47 segundo molar, 36 y 46 primer molar, 35 y 45 el segundo premolar, 34 y 44 primer premolar, 33 y 43 son colmillos, el 32 y 42 incisivos laterales, 31 y 41 son incisivos centrales.
47. CUELLO Cuello: aspecto, simetra, forma y tamao (ancho y corto, delgado y largo); movilidad (flexin, extensin, lateralizacin, rotacin), ingurgitacin yugular, pulso carotideo (presencia o
ausencia, simetra, intensidad), sensibilidad, aumentos de volumen localizados (tumores, bocio, adenopatas), masa, rigidez a) Tiroides: aumentado de tamao u otras alteraciones vasculares, presencia de lbulos.
48. TRAX Conformacin sea: simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas, lesiones, cicatrices, cambios de coloracin. Mamas: tamao, simetra, forma, lesiones de piel, pezones, areolas, retracciones, tumoraciones, conductos galactfaros, cola de Spence, tejido adiposo Axilas: bsqueda de ganglios linfticos de la zona. Aspecto: consistencia, tamao, adherencia a planos profundos y movilidad as como compromiso de la piel suprayacente.5 48.1 AP. RESPIRATORIO Frecuencia respiratoria, movimientos respiratorios, expansibilidad torcica, ritmo respiratorio, describir el tipo, quejido, estridor, tiraje, abovedamientos, retracciones. Expansibilidad torcica, vibraciones vocales (conservados, aumentados, disminuidas o abolidas). Sonoridad pulmonar normal, hipersonoridad, timpanismo, submatidez, matidez.
Semiologa Mdica Integral. Escrito por Diego Luis lvarez Montoya, Luis Guillermo Duque Ramrez, Humberto Rubio Vanegas. books.google.com.py/books?isbn=9586559157...
35
Murmullo vesicular (normal, disminuido, ausente), ruidos adventicios o estertores, auscultacin de la tos, auscultacin de la voz (pectoriloquia, broncofonia).
49. AP. CARDIOVASCULAR a) rea Perifrica: caracterstica del pulso radial: sincronismo, amplitud, intensidad, determinar la presencia o ausencia de pulsos perifricos o disminucin de la amplitud de los mismos (pulsos temporales superficiales, carotdeos, humerales, radiales, femorales, poplteos, tibiales posteriores, pedios); Precisar la presencia de vrices o microvrices. b) rea Central: Ictus cordis: localizacin, extensin, intensidad, determinar los ruidos cardiacos en los focos de auscultacin (punta, nrtico, pulmonar, tricuspideo y mosocardio). Precisar la presencia de: ritmo de galope, chasquido de apertura de la mitral, acentuacin o desdoblamiento de los ruidos, clicks, soplos, arrastre. En el caso de soplos deben precisarse sus caractersticas (momento, localizacin, intensidad, tono, timbre, irradiacin y modificacin con diferentes maniobras).
50. ABDOMEN Y PELVIS Aspecto, simetra, abombamientos, circulacin colateral, cicatrices, ombligo, *Maniobra de Valsalva, hernias, eventraciones. Dolor, tumoraciones, visceromegalias, signo de irritacin peritoneal. Ascitis, distensin por gases, globo vesical, tumores de la pared o intraabdominal, sonoridad normal. Ruidos hidroareos (aumentados, disminuidos o ausentes). *Maniobra de Valsalva: se utiliza para determinar control reflejo autonmico de la funcin cardiovascular. Es un ejercicio usado para asistir a vaciar la vejiga y a veces, dentro del contexto de la terapia sexual. Tambin puede corregir algunos latidos del corazn rpidos que se originan en los atrios. Tacto Rectal: Inspeccin de regin peri anal, lesiones, tumores, vesculas, fstulas. Tonismo de esfnter, pliegues anales, ampolla rectal, consistencia, Fondo de Saco de Douglas
(doloroso o no), fecaloma, tipo de heces por guante.
51. APARATO GNITO-URINARIO 1. Puopercusin de fosas lumbares: aumento de volumen, cambios inflamatorios, dolorosa o no.
36
2. Genitales Femeninos Se comienzan examinando los genitales externos, observando caracteres sexuales secundarios, aspectos de labios mayores y menores, desarrollo del cltoris, desembocadura de la uretra, coloracin de la mucosa e identificar si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal. Especuloscopa: con el espculo vaginal se toman muestras cervicales para estudios microscpicos o realizar cultivos. Esta maniobra permite conocer la orientacin largo y ancho de la vagina. Crvix: observar en cuello uterino caractersticas de las estructuras, si hay secreciones tomar muestras para realizar el extendido citolgico (tincin de Papanicolau). Interesa fijarse en: color o cambios de coloracin localizados, suavidad de la superficie y/o secrecin vaginal, si existen lesiones, lceras o proliferaciones anormales. Tacto Vaginal: permite conocer paredes vaginales, temperatura, cuello uterino, orificio (puntiforme, transversal), tumoracin, Maniobra de Frankel, Fondo de Saco de Douglas (dolorosa o no, abombado o no), secreciones por guante. Palpacin Bimanual: se debe palpar el cuello cervical y Fondos de Sacos que lo rodean, identificar caractersticas del cuello uterino, posicin, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente no debe producir dolor. tero: se precisa determinar tamao (aumento de tamao puede deberse a embarazo, tumor benigno-mioma o un cncer). Es importante determinar forma, consistencia, inclinacin, movilidad y dolor que se pueda generar. Altura, tono, dinmica, Bolsa de las Aguas, Latidos Fetales Anexos: palpar especficamente los ovarios. Se examinar si hay masa palpable, precisar tamao, forma, consistencia movilidad y sensibilidad. Fondo de Saco: El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en cara anterior y posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino llamado Fondo de Saco de Douglas.6 Secresiones: determinar caractersticas, color, fetidez, cantidad. Toma para secrecin vaginal.
Manual de Semiologa. Dr. Ricardo Gazita Edicin 2007. Profesor Adjunto Departamento de Medicina Interna Profesor encargado del Curso de Semiologa ...escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/ - 6k
37
Tacto Rectal: Inspeccin de regin peri anal, lesiones, tumores, vesculas, fstulas. Tonismo de esfnter, paredes rectales, consistencia, fondo de saco de Douglas (doloroso o no),
fecaloma, tipo de heces por guante.
3) Genitales Masculinos: Distribucin pilosa, pene, prepucio, glande, bolsas escrotales, testculos, cordn espermtico, prstata, etc.
52. PIEL Y FANERAS Coloracin general y sus alteraciones: palidez, rubicundez, cianosis, coloracin amarilla (ictericia y seudoictericia), melanodermia. Superficie: lustrosidad, humedad, descamaciones, grosor, nevos, eflides, manchas, pliegues, estrias, estado trfico, etc. Faneras: pelo (cantidad, distribucin, implantacin, calidad, color, largo, grosor, resistencia), uas (forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color). Tejido celular subcutneo: determinar si est infiltrado o no por edema, mixedema o enfisema subcutneo, caractersticas (distribucin, color, temperatura, sensibilidad y consistencia) 53. SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO Ganglios Linfticos: palpacin meticulosa de las regiones ganglionares (retroauriculares, occipitales, submentonianas, submaxilares, cervicales, supraclaviculares, axilares,
epitrocleares, inguinales), forma, consistencia, delimitacin, movilidad, sensibilidad o dolor. Hgado: normalmente no visible a la inspeccin, pero presumible por abombamiento del hipocondrio derecho. Se explora a la palpacin superficial y profunda para determinar el tamao, la consistencia, caracterstica de su superficie si es lisa o nodular, delimitacin de los bordes, etc. Bazo: aumento de volumen del hipocondrio izquierdo (en grandes esplenomegalias). Realice la palpacin en posicin de Schuster, bsqueda de manifestaciones hemorrgicas: petequias, equimosis, vibices, hematomas, etc.
38
54. APARATO OSTEOARTROMUSCULAR: Columna Vertebral: determine la presencia de cifosis, lordosis, escoliosis, cifoescoliosis, palpacin de las apfisis espinosas en busca de dolor y de los puntos entre dos apfisis espinosas (a 2 cm. a ambos lados de la lnea media). Articulaciones: precisar aumento de volumen, deformidad, cambios de coloracin, grado de flexin y extensin, desviaciones articulares en uno u otro sentido, etc. Miembros: aspecto, simetra Motilidad: activa, pasiva
Msculos: volumen muscular, atrofias, tumoraciones, simetra, forma y movimiento, dolor consistencia. 55. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Estado de Conciencia: lcido/a, desorientado/a en tiempo o espacio, somnoliento/a, obnubilado/a, estuporoso/a, Escala de Glasgow utilizada para proporcionar registro y monitorizacin del Nivel de Conciencia en paciente con traumatismo craneoenceflico. Se asigna un valor numrico a tres componentes: capacidad de apertura ocular, respuesta motora y verbal. (Vase Tabla Complementaria: Tabla N 5) Lenguaje y habla: afasia y disfasias, disartria y anartria, polilalia, bradilalia y ecolalia, tipos especiales de voz que pueden ver en algunas afecciones: voz farfullante, voz escandida de pjaro, voz cuchicheada. Marcha: aspectos fundamentales a precisar en la marcha del/la paciente. Capacidad de flexin y extensin de los segmentos de las extremidades inferiores. Movimientos coordinados entre las extremidades superiores y el tronco. Marcha en lnea recta o no Si el enfermo mira hacia delante, si mira al suelo y donde pone los pies o un punto fijo. Si la marcha es rpida o lenta. Si aumenta la base de sustentacin. Si al deambular apoya primero el taln o la punta del pie.
Tono y Trofismo muscular: aspecto, consistencia, relieve, contorno aumentado o disminuido, actitud de las extremidades. Resistencia de los msculos a la manipulacin pasiva de los miembros, tronco y cabeza. El tono muscular puede estar normal, aumentado (hipertona), disminuido (hipotona), recurrir a la medicin para identificar atrofia muscular. Pares Craneales: I-II-III-IV-V-VI-VII-VIII rama coclear y vestibular IX-X-XI-XII.
39
Las lesiones de los pares craneales aportarn informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin, ms cuando se afecta varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones perifricas) o se asocian a sntomas o signos centrales como hemiparesia o ataxia. Reflejos: cutneos, osteotendinosos, clonus Signos Menngeos: rigidez de la nuca, Kernig, Brudzinski
56. SEMIOLOGIA PSIQUITRICA 1. Orientacin: es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades. Tipo de alteracin que comprende como: Desorientacin autopsquica: es aquella que se refiere a la persona por ejemplo no saber quin es, puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretacin delusiva. Desorientacin alopsquica: cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar (ubicacin). Desorientacin en el clculo del tiempo: se presenta la lentificacin o aceleracin del tiempo transcurrido. 2. Percepcin: es la organizacin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a travs del rgano de los sentidos. Alucinacin: percepcin sensorial de cualquier tipo sin un estmulo externo, es decir, es una percepcin que entra por cualquiera de los cinco sentidos sin que haya una razn. Generalmente son causadas por drogas, privacin de sueo, psicosis, estrs y otros trastornos mentales. Tipos de Alucinaciones: - Auditivo-verbales. Aparecen en relacin a determinados estmulos reales como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un ave, el ruido de una canilla que gotea agua. El paciente percibe voces que dialogan entre s sobre su persona o pensamiento o comentan sus actividades. - Visuales u pticas. Las elementales se dan como vivencias pticas amorfas (fotomas),
se caracterizan por su falta de figuracin como luces, colores, centelleos o figuras geomtricas, que en ocasiones adquieren movimiento. En las alucinaciones visuales complejas la visin adquiere caractersticas semejantes a la realidad, objetos o seres reconocibles. el paciente ve
40
- Tctiles. Estn referidas a sensaciones cutneas. El paciente experimenta sensaciones de que le tocan, agarran, estrangulan, pinchan o atraviesan, etc. - Somticas. Afectan o estn referidas al interior del cuerpo o a alguna de sus partes. El paciente tiene sensaciones de estar petrificado, hueco, vaco, lleno de lquido. - Olfatvo-gustativas. se trata de sabores u olores generalmente desagradables. - Extracmpicas. son experiencias alucinatorias que estn referidas a un lugar fuera del campo visual, del sujeto. - Pseudoalucinaciones. a diferencia de las alucinaciones verdaderas no se las relaciona con ninguna modalidad sensorial (visin, audicin, tacto, etc.). Suceden en la mente del enfermo y son difciles de diferenciar de otros procesos de pensamiento como los delirios. 3. Pensamiento: proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situacin. Se reconoce a travs del lenguaje oral, escrito o mmico. Curso: 3.1 Enlentecido: dificultad en su fluidez, las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad de ideas, sin embargo, con esfuerzo logra un pensamiento completo. 3.2 Acelerado: asociacin y facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteracin anterior. 3.3 Fuga de Ideas: sucesin rpida de pensamientos fragmentarios o del habla en la cual el contenido cambia abruptamente y el habla puede ser incoherente. Marque con X si hubo o no fuga de ideas. Contenido: 3.4 Ideas delusivas o delirantes: se trata de una idea falsa, extraa, fija en la mente de la paciente y que por ms que se le explique que esto no es posible, para ella es una vivencia real. 3.5 Paranoides: Existe una preocupacin por una o ms ideas delirantes (sobre todo de las del complejo paranoide), alucinaciones auditivas (voces de terceras personas que comentan los actos del paciente); no se presenta lenguaje desorganizado. 3.6 Megalomaniacas o Mesinicas: la persona cree que tiene una misin en la vida. 3.7 Msticas: la persona cree que Dios o algn santo se comunica con el/ella, que comparten su vida.
41
4. Humor: un rasgo de madurez que hace posible que el ser humano pueda soportar la separacin entre lo ideal y lo real de la existencia, as como responder de forma positiva a la vida y a las frustraciones cotidianas. 4.1 Tristeza: es un sentimiento desagradable, penoso y aflictitivo que se acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz, puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo. 4.2 Exaltado: estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar puede llegar al pensamiento ideofugal y el aumento de la actividad motora. 4.3 Ideas de suicidio: los que tienen ideas suicidas estn, adems, deprimidos. Los principales motivos por los que una persona se deprime son, en primer lugar, la prdida del control sobre su situacin vital y sus emociones y, en segundo lugar, la prdida de toda visin positiva del futuro (desesperacin). 5. Agitacin Psicomotora: excesiva actividad motora asociada a una sensacin de tensin interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
IV PARTE: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

57. IMPRESIN DIAGNSTICA
Una vez recogida y ordenada la exhaustiva informacin aportada por la anamnesis, las pruebas somticas, sicolgicas y la exploracin psicopatolgica se debe analizar, interpretar, para establecer un diagnstico inicial pero no concluyente, porque depende de la evolucin posterior del/la paciente que podrn sufrir modificaciones para la elaboracin de un
diagnstico definitivo. Escriba en el espacio correspondiente, la impresin diagnstica principal, secundarios y justifique ambos. En base a la patologa que presente el/la paciente se har la notificacin obligatoria de la enfermedad, remitiendo el diagnstico en la brevedad posible para tomas de medidas preventivas. (Vase Tabla Complementaria: Tabla N 6)
58. PLAN DE TRABAJO

El Plan de Trabajo deber basarse en un diagnstico inicial o en caso de una
sintomatologa compleja que confirmarn por revisiones posteriores, se tendrn en cuenta el/los diagnstico/s diferencial/es.
42
El Plan determinar el tratamiento que se le administrar al/la paciente, deber valorarse si la respuesta teraputica es favorable o no o si precisan reorientar el tratamiento por la aparicin de efectos secundarios o desfavorables. Registre Firma, Aclaracin, Sello del Profesional Mdico que realiz la historia.
V PARTE: DATOS AL ALTA

59. DIAGNSTICOS AL EGRESO
Diagnstico Principal al Egreso: Se define como la afeccin diagnosticada al final del proceso de atencin de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigacin que tuvo el paciente. Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningn diagnstico, debe seleccionarse el sntoma principal, hallazgo anormal o problema ms importante como afeccin principal7. Otros Diagnsticos: Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencin y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar. (1)
Escriba en los renglones correspondientes con letra clara y legible el diagnstico principal al Egreso del/la paciente. No utilizar ABREVIATURAS ni SIGLAS. Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10).
60. TRATAMIENTO NEONATAL
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es un/a recin nacido. Establecido el diagnstico, marque con X las opciones Si o No, los elementos que figuran tanto en tratamientos, cuidados respiratorios como ciruga. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente no es un/a recin nacido, en este
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de Enfermedades ( CIE10), Vol.2, Pg. 97
43
caso dejar en blanco los tems del bloque 60.
61. CONDICIN AL EGRESO

Marque con X la condicin del/la paciente al Egreso ya sea curado/a, mejorado/a, estacionario/a, empeorado/a fallecido/a.
62. TIPO DE EGRESO

Marque con una (X) la opcin correspondiente de acuerdo al tipo de egreso del/la paciente que puede darse por: 1. Alta Mdica: acto mdico que determina la finalizacin de la modalidad de la asistencia que vena siendo prestado/a al/la paciente hasta el momento, por cura, mejora o situacin estacionaria del caso. 2. Traslado a otro Establecimiento: referencia de un/a paciente internado/a a otro establecimiento de Salud, al momento del Egreso. 3. Retiro voluntario: cuando el/la paciente suspende la internacin por propia voluntad. Deber quedar registrado este hecho en la hoja de enfermera de la Historia Clnica con la firma del/la paciente, de un/a persona autorizada o acompaante. 4. Fuga: cuando el/la paciente abandona inesperadamente la internacin hospitalaria. 5. Defuncin: si se produce el fallecimiento del/la paciente anote el Nmero del Certificado de Defuncin expedido.
63. Est inscripto en el Registro Civil?

Marque con X si el/la paciente est o no inscripto en el Registro Civil. Si porta la autorizacin de nacimiento motivar a que lo inscriban.
64. EPICRISIS
Cuando el/la paciente hospitalizado sale de alta es importante efectuar la epicrisis o resumen de egreso. El mdico responsable preparar un resumen de los hallazgos y hechos (investigaciones diagnsticas, evolucin, tratamientos) significativos registrados durante la hospitalizacin como tambin los diagnsticos de egreso y las recomendaciones formuladas para la futura atencin del/la paciente. De esta forma el nuevo profesional que atienda al/la paciente tendr una visin objetiva y general del proceso patolgico.
44
65. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Y OBSTTRICOS

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS: Cualquier manipulacin fsica de la estructura del cuerpo con fines diagnstico, preventivo o curativo que lo realiza un profesional para restaurar, separar, reunir lo que se ha dividido o reparar los defectos de la naturaleza, utilizando instrumentos que requieran administracin de anestesia local o general y se realizan dentro o fuera de un quirfano o sala de procedimiento. Ejemplos: Apendicectoma, Herniorrafia, Trasplante Renal, etc.
PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS: Se realiza con fines de extraer el producto de la concepcin por una incisin en el tero para la extraccin completa del cuerpo de la madre del producto de la gestacin o con utilizacin del instrumento. Ejemplos: Cesrea, Parto con Forceps, Legrado, etc. Escriba los procedimientos realizados durante la presente internacin.
66. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Estudio de diagnstico que permite detectar la presencia de enfermedad. El profesional decidir qu estudio deber realizarse segn sntomas y antecedentes mdicos del/la paciente. Ejemplos: Rayos X, Tomografa, Resonancia Magntica, Centellografa, Espirometra, Ecocardiografa, Biopsia endoscpica, etc. Escriba los procedimientos realizados durante la presente internacin.
67. PROCEDIMIENTOS MDICOS

Es el tratamiento que el profesional mdico administra al paciente cuya finalidad es la curacin o el alivio de las enfermedades o sntomas. Ejemplos: Antibitico, Diurtico, Transfusin de Sangre, Luminoterapia, Cobaltoterapia, etc. Escriba los procedimientos realizados durante la presente internacin.
68. FECHA DE EGRESO

Escriba el da, mes, ao, hora y minutos en que termin el perodo de internacin.
45
FIRMA, ACLARACIN, SELLO DEL MDICO AL ALTA

Registre Firma, Aclaracin y Sello del Profesional Mdico al alta del/la paciente
46
TABLAS COMPLEMENTARIAS
TABLA N 1: LISTADO DE ETNIAS Familia Lingstica Guaran 1. Etnia Ach 2. Etnia Av Guaran 3. Etnia Mby 4. Etnia P Tavyter 5. Etnia Guaran Occidental 6. Etnia Guaran andeva Familia Lingstica Lengua Maskoy 7. Etnia Enlhet Norte 8. Etnia Enxet Sur 9. Etnia Sanapan 10. Etnia Toba 11. Etnia Angait
Fuente: Atlas de las Comunidad Indgenas en el Paraguay. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002. DGEEC.
12. Etnia Guan 13. Etnia Toba Maskoy Familia Lingstica Mataco Mataguayo 14. Etnia Nivacl 15. Etnia Mak 16. Etnia Manjui Familia Lingstica Zamuco 17. Etnia Ayoreo 18. Etnia Yvytoso 19. Etnia Tomrho Familia Lingstica Guaicuru 20. Etnia Toba-Qom
47
TABLA 2: Valoracin de la madurez del Recin Nacido Test de Haroldo Capurro
A. Fsicas
Incurvacin del pabelln auricular Caracterstic as de la piel Ndulo mamario Formacin del pezn Chato liso, sin curvacin = 0 Incurvacin del borde superior = 8 Incurvacin del borde superior = 16 Mas gruesa, escasa de descamacin = 10 Palpable entre 510 mm = 10 Areola visible, lisa chata, dimetro > 7,5 mm = 10 Marcas bien definidas sobre la parte anterior y surcos en 1/3 anterior = 10 Incurvacin total del pabelln = 24 Gruesa descamacin abundante = 15 Palpable > de 10 mm = 15 Areola punteada, borde no levantado, dimetro > de 7,5 mm = 15 Surcos en la mitad anterior = 15 Surcos en ms de la mitad de la planta = 20 Gruesa, fisurada y con descamaci n = 20
Lisa y gelatinosa = 0
Fina y lisa = 5
No palpable = 0
Palpable < de 5 mm = 5 Dimetro < 7,5 mm = 5
Apenas visible, sin areola = 0
Pliegues Plantares B. Neurolgicas Maniobra de la bufanda
Planta lisa, sin pliegues = 0
Marcas mal definidas sobre la parte anterior = 5
Sostn ceflico
El codo alcanza la lnea axilar anterior del lado opuesto = 0 Deflexin total de la cabeza ngulos mayores de 270 = 0
Codo entre la El codo alcanza lnea media y la lnea media = la lnea axilar 12 anterior = 12 Control Capaz de ceflico mantener cabeza parcial, ngulo en lnea con el entre 180 cuerpo 180 = 8 270 = 4
El codo no alcanza la lnea media = 18 Lleva la cabeza anterior al cuerpo ngulo menor 180 = 12
48
TABLA 3: Esquema de puntuacin segn signos neuromusculares y fsicos para determinar EG segn el mtodo de Ballard expandido. La suma total debe relacionarse con la EG segn la tabla adjunta. Madurez -1 0 1 2 3 4 5 neuromuscular
Postura Ventana cuadrada (mueca) Rebote de brazos ngulo poplteo Signo de la Bufanda Taln a Odo
Madurez Fsica
-1
3
Surcos superficiales y descamacin, reas plidas, venas escasas reas lampias Surcos en 2/3 anterior Arola granulada, borde elevado tejido mamario de 3-4 mm. Pabelln bien formado firme, se endereza al instante Testculos abajo, arrugas ++ Labios mayores grandes, cubren parcialmente a los menores
4
Mayor descamacin, surcos profundos, no se observan vasos
Piel
Pegajosa friable transparente
Gelatinosa roja transparente
Lisa rosada venas visibles
Descamacin superficial y/o erupcin pocas venas
Piel arrugada se sale en placas
Lanugo Superficie Plantar
No Tamao: 4050 mm: -1 <40 mm.: -2
Escaso < 50 mm. Sin surcos
Abundante Ligeras marcas rojas Pequea arola plana, no se palpa tejido mamario Pabelln blando con ligeras incurvaciones, se endereza con lentitud Testculos en canal inguinal, escasas arrugas Cltoris prominente labios menores creciendo
Fino Surcos transversos en anterior Arola y pezn definidos, tejido mamario de 12 mm. Pabelln bien incurvado, pero blando, se endereza con facilidad Testculos descendiendo, algunas arrugas Labios mayores y menores igualmente prominentes
Sin lanugo Surcos en toda la planta Pezn y arola completos, tejido mamario de 5-10 mm.
Botn mamario
Imperceptible
Apenas perceptible
Ojos y oidos
Prpados fusionados: sueltos (-1) firmemente (-2) Escroto plano y liso
Genitales masculinos
Prpados abiertos, pabelln plano permanece plegado Escroto vaco, arrugas finas Cltoris prominente, pequeos labios menores
Pabelln firme con cartlago grueso y duro Testculos pendulares, arrugas profundas Labios mayores cubren completamente a los menores
Genitales femeninos
Cltoris prominente, labios planos
49
Rango de Madurez Puntaje -10 -5 Semanas 20 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
TABLA 4: Clasificacin del Estado Nutricional segn ndice de Masa Corporal. Mujeres de 10 a 18 aos
Edad (aos) Bajo Peso 2 Kg/m Normal 2 Kg/m Sobrepeso 2 Kg/m Obesidad 2 Kg/m
10 11 12 13 14 15 16 17 18
14.6 14.9 15.4 15.9 16.4 16.9 17.4 17.8 18.2
14.7-19.8 15.0-20.7 15.5-21.7 16.0-22.4 16.5-23.2 17.0-23.9 17.5-24.6 17.9-25.1 18.3-25.5
19.9-22.8 20.8-24.0 21.8-25.1 22.5-26.2 23.3-27.2 24.0-28.0 24.7-28.8 25.2-29.5 25.2-30.2
22.9 24.1 25.2 26.3 27.3 28.1 28.9 29.6 30.3
Varones de 10 a 18 aos
Edad (aos) Bajo Peso 2 Kg/m Normal 2 Kg/m Sobrepeso 2 Kg/m Obesidad 2 Kg/m
10 11 12 13 14 15 16 17 18
14.6 15.0 15.4 16.0 16.5 17.2 17.7 18.3 18.9
14.7-19.3 15.1-20.1 15.5-20.9 16.1-21.7 16.6-22.5 17.3-23.3 17.6-24.1 18.4-24.8 19.0-25.1
19.4-22.0 20.2-23.1 21.0-24.1 21.8-25.0 22.6-25.9 23.4-26.7 24.2-27.4 24.9-28.1 25.6-28.9
22.1 23.2 24.2 25.1 26.0 26.8 27.5 28.2 29.0
Fuente: Libreta de Salud del Nio/a. Pg. 16-17. Direccin Gral. de Programas de Salud. MSPyBS TABLA 5: Escala de Glasgow
Respuesta Ocular Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3- 15
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
TOTAL
50
TABLA 6: Enfermedades de Notificacin Obligatoria8
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Lista de Enfermedades de Notificacin Obligatoria Cdigo Enfermedad (A00) Clera (A95) Fiebre Amarilla (A20) Peste (A80) Poliomielitis Parotiditis Parlisis Aguda Flccida (B05-B06) Enf. Febril Eruptiva (A33) Ttanos Neonatal (A98.5) Hantavirus (S.P.H.) (B55) Leshmaniasis Visceral (U04.9) SARS (G00) Meningitis Bacteriana (G00.0) Mening. HaemophiIus Inf. Tipo B (A39) Meningitis Meningocccica (A87) Meningitis Viral (A17) Meningitis a T.B.C. < 5a. (A23) Brucelosis (A22) Carbunco Humano (A90) Dengue Clsico (A91) Fiebre Hemorrgica Dengue (FHD) (A36) Difteria (A03 y A05) Enf. Transmit. por Alimentos (ETA) (B65) Esquistosomiasis (A01) Fiebre Tifoidea (T60) Intoxicacin por Pesticidas (A35) Ttanos Otras Edades (A82) Rabia Humana (A37) Tos Convulsa Muerte Materna Rabia Canina S.R.I. S.R.E.
Direccin General de Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
51
HC001 N..52
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD DIRECCIN DE BIOESTADSTICA
HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
1. Servicio: 1. Clnica Mdica 2. Ciruga 3. Gneco-Obstetricia 4. Pediatra 5. Otros:_______________________________ 2. Establecimiento de Salud:_____________________________________ 3. Regin Sanitaria:________________________________ 4. Distrito:__________________________________ 5. Fecha de Ingreso: Da
M M
Mes
Ao
Hora y Min.
I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

6. Documento de Identificacin: 1. C. Identidad 2. Pasaporte N 3. No Porta 4. No tiene 5. No se conoce 7. Apellido(s) y Nombre(s):_________________________________________________________________________________ 8. Fecha de Nacimiento Da
M M
Mes
Ao Femenino 3.
Hora Indeterminado
9. Edad al Ingreso: 1. Horas (00-23) (Menor de un da) 3. Meses (01-11) (Menor de un ao)
M
2. Das (01-29) (Menor de un mes)

M
10. Sexo: 1.
Masculino 2.
4. Aos (1 o ms aos)
11. Lugar de Nacimiento: 1. Pas___________________ 2. Departamento:___________________3. Distrito:__________________________ 12. Nacionalidad___________________________13. Etnia: 1. 14. Estado Civil: 1. Soltero/a 2. Casado/a 3. Viudo/a 4. No Aplica 2. Aplica, especificar______________________________ Divorciado/a 7. No Aplica 8. Se desconoce
Unido/a 5.
Separado/a 6.
15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente: 1. Departamento_______________________ 2.Distrito:__________________________ 3. Barrio/Compaa/Asentamiento_________________________________________________________4. rea: 1. Urbana 2. Rural 5. Direccin_____________________________________________________5.1 N Casa________6. N de Telfono___________________ 7. Correo Electrnico:______________________________8. Residencia Ocasional_______________________________________________ 9. Referencia_______________________________________________________________________________________10. 11. CROQUIS 16. Nivel Educativo: C I Ao Cursado 18. Situacin Laboral: 17. Seguro Medico: 1 Ninguno 1. No Aplica 2. No trabaja 1. IPS 2. Educacin Inicial (________) 3. Trabaja, especificar ocupacin 2. Sanidad Policial 3. Primaria (________) 3. Sanidad Militar 4. Secundaria (________) ___________________________________ 5. Esc. Bsica (________) 4. Institucin Privada________________ 4. Profesin___________________________ 6. Esc. Media (________) 5. Ninguno 7. Universitario (________) 6. Otro__________________________ 8. Sup. No Universitario (________) 7. No se sabe 9. No Aplica 10. Ignorado 19. Persona Responsable del/la Paciente (Anote los datos de la persona responsable, si el/la paciente no pueda aportarlos ya sea por prdida de conciencia, accidentado/a grave o menor de edad, etc.) 1. Apellido(s) y Nombre(s):______________________________________________________________________________________ 2. Vnculo con el/la paciente: 1 Madre 2. Padre 3. Hijo/a 4. Pasaporte N Hermano/a 5. Pariente 6. 3. Otro, esp_______________________ No Porta 4. No tiene 5. No se conoce No se sabe
3. Documento de Identificacin: 1.
C. Identidad 2.
20. Traslado: 1.Va: 1. Area 2. Terrestre: 2.1 Ambulancia 2.2 Particular 3. Fluvial
2. Distancia 4. Condicin: Si No 5. Acompaamiento: 1. Incubadora 1. Mdico Km 2. Venoclisis 2. Lic. Enf./Obst. 3. Duracin 3. Monitorizado 3. Aux. Enf. 4. Oxigeno 4. Familiar 5. Intubado 5. Otros______________ Horas y Min. 6. Collarete 1. Urgencias
21. Referencia: 1. Mismo Hospital (servicio/unidad)

____________________________________
6. Complicaciones (durante el traslado): 1. 22. Ingreso por:
2. Otro Establecimiento Cul?____________________________ 3. Reingreso 4. Contra-referido de otro Establecimiento Cul?____________________________ No 2. Si, esp._________________ 5. Por Facultativo 2. Consultorio Externo 6. No precisado 7. Otros
II PARTE: ANAMNESIS
Los Datos son Referidos por:________________________________________________________ y __ merecen fe 23. Motivo de Ingreso:________________________________________________________________________________ 24. Motivo de Consulta:_______________________________________________________________________________ 25. Antec. de la Enfermedad Actual (AEA) y Antec. Remotos de la Enfermedad Actual (AREA)______________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
HC001 N..53
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. HBITOS 1. Alimentarios___________________________2. Defecatorios __________________3. Urinarios____________________ 4. Sueo________________ 5. Actividad Fsica/Recreativa: 1. 27. CAUSA EXTERNA DE TRAUMATISMO
27.1 PRODUCIDO POR:
1. Accidente de Trnsito 2. Agresin Vehculo:1.1. Particular 1.2. Pblico 1.1. Fsica Tipo: 1. mnibus 2. Auto 3. Moto 2. Arma Blanca 4. Bicicleta 5. Otros_____________________ 3. Arma de Fuego Uso de Elementos de Seguridad: 4. Otro 1. Cinturn 2. Casco 3. Airbag ______________________ 4. Otros______________________________________
Si 2.
No 5.1 Tiempo (min)_____5.2 Frecuencia Semanal:_____
Aplica 3. 1. 2. 3.
No Aplica
27.2 SITIO DE OCURRENCIA
Lesin Autoinfligida Arma Blanca Arma de Fuego Otro__________________
4. 1. 3. 5. 7.
Quemadura Agua Caliente2. Aceite Fuego 4. Qumicos Electricidad 6. Petardo Otros_________________________
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hogar Escuela Trabajo Lugar de Recreo Va Pblica Otro_____________________
5.
Otros Accidentes_______________________________________________________________________________________________________ 6.
Se ignora
28. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (Marque con X, puede ser ms de una opcin)
1. Ambiental. a) Ruido b) Polvo o Aerosoles c) Agua contaminada d) Agroqumicos e) Radiacin f) Otros_______________ 6. No se establece 2. Txico y/o dependencia: a) Droga b) Alcohol c) Tabaco d) Otros ___________ 3.Biolgico4. Laboral: Gentico: a) Ruido b) Polvo a) HTA c) Temperatura extrema b) Diabetes Mellitus d) Sustancias Qumicas c) Infecciosos e) Radiacin d) Otros f) Fluidos ________________ g) Otros___________ 5. Conductual o Social: a) Sedentarismo b) Maltrato c) Violencia Intrafamiliar d) Adopcin e) Judiciales f) Nio/a Situacin de Calle g) Madre y/o Padre Adolescente h) Otros______________________
29. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS

29.1 VIVIENDA
1. PARED 1. Ladrillo 2. Madera 3. Estaqueo 4. Adobe 5. Bloque de Cemento 6. Tronco de Palma 7. Cartn, hule, madera de embalaje 8. No tiene Pared 9. Otro 4. DEPENDENCIAS: 1. 5. 2. TECHO 1. Teja 2. Paja 3. Fibrocemento o Eternit 4. Chapas de Zinc 5. Tablilla de madera 6. Hormign armado, loza o bovedilla 7. Tronco de Palma 8. Cartn, hule, madera de embalaje 9. Otro Sala 2. Comedor 3.
M M
29.2 SERVICIOS SANITARIOS

3. PISO 1. Tierra 2. Ladrillo 3. Baldosa Comn 4. Cemento (lecherada) 5. Mosaico, cermica, granito, mrmol 6. Tabln de Madera 7. Parquet 8. Alfombra 9. Otro Bao Si 2. Si 2. No No 1. 4. Luz Elctrica Heladera 1. AGUA 1. ESSAP/SENASA 2. Pozo sin bomba 3. Pozo con bomba 4. Red Privada 5. Tajamar, naciente, ro o arroyo 6. Aljibe 7. Otro 2. ELIMINACIN DE BASURA 1. Quema 2. La recoge camin o carrito de basura 3. Tira en el hoyo 4. Tira en el patio, baldo, zanja o calle 5. Tira en la chacra 6. Tira en arroyo, ro o laguna 7. Otro 3. EL BAO SE DESAGA EN 1. Hoyo o Pozo 2. Pozo ciego 3. Red Pblica (cloaca) 4. La superficie de la tierra, arroyo, ro, etc
Cocina 4.
29.3 SERVICIOS BSICOS

2. 5. Telf. Lnea Baja TV 3. 6. Telf. Celular Otros
Dormitorios N
M M
6. Hacinamiento: 1. 7. Comparte cama:1.
5. N de Personas en el Hogar
HC001 N..54 30. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

1.Cardiovasculares Si No n/s 2. Respiratorios Si No n/s 3. Digestivos Si No n/s 10. Odontolgicos Si No n/s 17. Traumatismos y/o Quemaduras Si No n/s 4. Genitourinarios Si No n/s 11. Audiovisuales Si No n/s 5.Osteoartromuscular 6.Hemolinfopoytico 7 7. Endocrinos Si No n/s Si No n/s Si No n/s 12. Metablicos Si No n/s 13. Alrgicos Si No n/s 14. Infecciosos Si No n/s
8.Neurosiquitricos 9. Psicolgicos Si No n/s Si No n/s 15. Neoplsicos 16.Malformaciones Si No n/s Congnitas Si No n/s
18. Internaciones Si No n/s Fecha___/___/___ Dx____________________________________________________________________ n/s
19. Cirugas Si No n/s Fecha___/____/____ 20. Transfusiones Si No n/s Fecha___/____/____ 21. Otros No Dx___________________________________________________ Dx______________________________________________________ Si _
Detalles:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
31. ANTECEDENTES FAMILIARES

Parentesco Padre Madre Hermanos Hijos N Enfermedad
Vivo Muerto
Causa de Muerte
Edad al fallecer
32. FAMILIGRAMA (Diagrama con Padres, Hermanos y Abuelos)
33. ESQUEMA DE VACUNACIN

Vacunas
Porta: 1. Tarjeta de Vacunacin 1. Si

Vacunas
2. No
2. Libreta de Salud del Nio/a 1. Si

Dosis
2. No
Fecha
Vacunas Desde el nacimiento hasta los 10 aos Dosis Edad de Vacunacin Fecha
A partir de los 10 aos segn antecedentes previos Indicaciones
BCG OPV Pentavalente Rotavirus OPV Pentavalente Rotavirus OPV Pentavalente SPR AA OPV DPT OPV DPT SPR
nica Primera Dosis Segunda Dosis Tercera Dosis Dosis de Esquema Primer Refuerzo Segundo Refuerzo Refuerzo Primera
Recin Nacido 2 meses Td 4 meses SR AA
En vacunados con Penta/DPT En no vacunados o con esquema incompleto iniciar o completar 5 dosis
A los 10 aos Cada 10 aos Al contacto 1 mes de la 1ra. dosis 1 ao de la 2da. dosis 1 ao de la 3ra. dosis 1 ao de la 4ta. dosis
Refuerzo Refuerzo 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 4ta. Dosis 5ta. Dosis Una dosis Una dosis 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 1 por ao
6 meses 12 meses (1 ao) 18 meses (o un ao despus de la 3 dosis)
En no vacunados o que slo tienen 1 dosis SPR En no vacunados o viajeros internacionales Trabajadores de salud: pacientes renales, inmunodeprimidos y pacientes con indicacin especfica
Vacunas para grupos de pacientes de riesgo y situaciones especiales
HB Anti Influenza Otras
En no vacunados con penta
4 aos 6 a 17 meses 6 a 17 meses 18 a 23 meses 24 a 35 meses
Trabajadores de salud: adultos mayores; enfermos crnicos; inmunodeprimidos; embarazadas y grupos de riesgo especficos
Anti Influeza
Segunda Refuerzo Refuerzo
Segn indicacin de mdico tratante conforme a criterios de riesgo definidos
34. ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS
Aplica
No Aplica
Estado de Tanner _____Menarca______ Ritmo____ G___P___C___A___ FUM___/___/___ FUC___/___/___FUP__/___/___FUA___/___/___ Menopausia __________ Terapia Anticonceptiva: Si No Qu Mtodo?_______________ Inicio Vida Sexual Activa_____ N de Parejas _____ Ciruga Pelviana __________________________________________________________________________________________________ PAP a) Fecha___/___/___ Resultado_______________ Colposcopia__________________________ Biopsia__________________________ Mamografa o Ecografa Mamaria_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
ESQUEMA DE KALTENBACH
14
21
28
14
21
28 7 Cantidad
14
21
28
14
21
28
HC001 N..55 35. DATOS DEL PADRE

Aplica No Aplica 1. Apellido (s) y Nombre (s):______________________________________________________________________________ 2. Documento de Identificacin: 1. 3. Edad: 8.
M M
C. Identidad 2. Soltero 2.
Pasaporte N Casado 3. Viudo 4. Unido 5.
3.
No Porta 4.
No tiene 5. 7.
No se conoce Si 2. No
4. Estado Civil: 1.
Separado 6.
Divorciado
No se sabe
5. Escolaridad:________________________6. Ocupacin:______________________7. Asume el sustento de la familia:1. Otro, especificar_________________________________ Aplica No Aplica
36. DATOS DE LA MADRE
1. Apellido (s) y Nombre (s):______________________________________________________________________________ 2. Documento de Identificacin: 1. 3. Edad: 8.

M M
C. Identidad 2. Soltera 2.
Pasaporte N Casada 3. Viuda 4. Unida 5.
3.
No Porta 4.
No tiene 5. 7.
No se conoce Si 2. No
4. Estado Civil: 1.
Separada 6.
Divorciada
No se sabe
5. Escolaridad:________________________6. Ocupacin:______________________7. Asume el sustento de la familia:1. Otro, especificar_________________________________ Aplica No Aplica
37. ANTECEDENTES PERINATALES 37.1. ANTECEDENTES MATERNOS 1. FUM____/____/____ 2. NMERO DE:

M M M M
3. N de Controles Prenatales 4. 1era. Consulta Prenatal
6. Test de Coombs Indirecto

M M
Resultado
Fecha
_________________ ___/___/__ Gestacin Partos Abortos 7. Recibi Inmunoglobulina Anti D(Rh) 5. Grupo Sanguneo y RH_________ 1. Si 2. No Fecha ___/___/___ 8. PATOLOGAS: 8.1. Pre-existentes: 1. Hipertensin Crnica 2. Diabetes Mellitus 3. Cardiopatas 4. Nefropatas
M M
M M
5.
Epilepsia
6.
Psiquitricas
7.
Inmunolgicas Eclampsia 6.
8.
Otros, especificar___________________ 3. Infeccin Urinaria 4. Hemorragia
8.2. Durante el Embarazo: 1. Cundo?_________ 5. 10. CORTICOIDES ANTENATALES: 1. 11. VACUNAS DE LA MADRE
Fecha Td SR
Pre eclampsia 2.
Diabetes Gestacional Completo 2.

AA
Otros, especificar_____________________________ (Semana Inicio)

Anti Influenza
9. INGESTA DE MEDICAMENTOS Y/O TXICOS______________________________________________________________
Incompleto
HB
3.
Ninguna
4.
n/c
Otros
1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 1er. Ref. 2do. Ref. 12.INFECCIONES PERINATALES
1. Sifilis 2. VIH 3. Toxoplasmosis 4.Citomegalovirus 5. Hepatitis B 6. Chagas 7. Rubeola 8. Dengue 9. Tuberculosis 10. Otros, especificar ___________________
Laboratorio Si No
Fecha
Resultado
Tratamiento
Fecha
13. PARTO: 1. Vaginal 1. Institucional 1.1 Instrumental 2. Domiciliario _____________ 3. Otro__________ 2. Cesrea 2. Tipo de Nacimiento: Motivo ________ 1. nico 2. Mltiple ______________ 10. La madre se encuentra en: 37.2. DATOS DEL RN 2. Peso al nacer 6. Edad Gestacional
M M
1.Lugar de Nacimiento:
3. Tipo de Parto:
4. Asistido por:
1. 2. 3. 4. 5.
Mdico/a Obstetra Enfermero/a Auxiliar Otro______ 2.
5. Anestesia: 6. Ruptura de 7. Caractersticas del 8. Condicin: Lquido: 1. Si 2. No Membranas: 1. Estable 1. Espontnea 1. Claro Tipo: 2. Crtica
1. 2. 3.
Peridural 2. Artificial 2. Teido Raqudea 2.1 Sanguinolento Fecha__/__/__ General 2.2 Meconial 2.3 Purulento Hora________ 3.
No
M M
3.
Fallecida
1.
Mismo Hospital
Otro Hospital
Si 2.
Domicilio
1. No 2. Si 4. Otros_____________________
9. Conoci a su Hijo/a:
1. Tiene pulsera de identificacin 1. 3. Talla 6.1 Si

M M
4. Permetro Ceflico 6.2 Test de Ballard No

Palidez 4.
No Aplica Si 1.1 No 3. 1. 2. Si No
5. Apgar: 1____ 5____

Por FUM
Test de Capurro 7.2

SDR 3.
6.3
6.4
Ecografa 1er. trimestre

Tono Muscular
7. Salud Fetal comprometida: 7.1 8. Primera Valoracin: 1. 38. TAMIZAJE NEONATAL

1. TSH: 1. 2. Si 1.1 No 3. Normal 1.2. Sin datos
Cianosis 2.
Diuresis (1ra. 6 hs.) 5.
Eliminacin de Meconio 6.
Aplica Anormal
2. Fenilalanina: 1. 2. 5. Visual:
Normal 1.2. Sin datos 1.1 3.
Anormal
3. TIR: 1. 2.
Si 1.1 No 3.
Normal 1.2. Sin datos
Anormal
4. Auditivo: 1. 2.
Si 1.1 No 3.
Anormal
Anormal
39. PROMOCIN DE LA SALUD

1. Lavado de manos alcohol/gel: 1. Si Si 2. 2. No 2. Lactancia Materna Exclusiva: 1. No 5. Derechos/ protect. social: 1. Si 2. Si 2. No 3. Dormir boca arriba: 1. Si 2. Si 2. No No 4. Prevencin contagio respivirus: 1. No 6. Entrega de libreta del nio: 1.
HC001 N..56 40. PATOLOGAS DEL/LA RN

5.Membrana hialina 6. Hipert. pulmonar 7. Apneas 1. Prematurez 2. Bajo Peso 3. Asfixia al nacer 4. SDR asoc. meconio
Si Si Si Si No No No Si Si Si
No No No No
Si
No
Si
No
Si
No
8. Neumotrax
Si Si Si
No No No
Si Si Si
No No No
12. Malformaciones 19. Sepsis
13. Convulsiones 20. Meningitis
14.Hem.Intracraneana 15.Leucomalacia 21. Osteoartritis 22. Neumona
9. Ductus art. tratado 10. ECN confirmada 11.Hiperbilirrubinemia Si No Si No Si No 16. Alt. Metablicas 17. Sfilis 18. HIV perinatal
Si Si
No No
Si Si
No No
Si
25. Otros
No No
23.Infeccin Urinaria
24. Retinopata
Si
Detalles:___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
41. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS 1. Lactancia: 1.
Aplica
No Aplica Mixta3. No Aplica Artificial Edad de Inicio _____ 2. Ablactacin__________
Materna Exclusiva (tiempo)_______ 2. Aplica
3. Alimentacin actual______________________________________________________________________________ 42. DESARROLLO MADURATIVO
1. Sonrisa Social_________2. Fija y sigue con la mirada_________ 3. Reaccin al Sonido________ 4. Sostn Ceflico____________ 5. Emite Sonidos_________ 6. Sentado con apoyo_____________7. Sentado s/apoyo__________8. Gatea__________________ 9. Parado c/apoyo_______________ 10. Camina c/s apoyo___________ 11. Garabatea____________ 12. Palabras___________ 13. Frases_________ 14. Control de Esfnteres_______ 15. Dificultad de Aprendizaje_______ 16. Trastornos de conducta_________ 43. ASPECTO GENERAL (ECTOSCOPIA)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
III PARTE: EXAMEN FSICO

44. SIGNOS VITALES Y DATOS ANTROPOMTRICOS
PA Miembros Superiores Mx. Min. Der. Izq. Percent. Pulsos FR FC T Axilar Peso Kg Talla cm.
cm.
Permetro Ceflico
IMC = Peso Circunferencia (Talla)2 Abdominal
Percent. DE Percent. DE
Percent. DE
45. Estado Nutricional:1. 5.
No tiene Desnutricin 2. Sobrepeso 6.
Riesgo de Desnutricin 3. Obesidad
Desnutricin Moderada 4.
Desnutricin Grave
Inspeccin, Palpacin, Percusin, Auscultacin (I.P.P.A)

46. CABEZA Crneo: forma, fontanela, tamao, etc. Ojos: prpados, globo ocular, motilidad, conjuntivas, esclerticas, crnea, iris, pupila, reflejo fotomotor, fondo de ojo, etc. Odos: pabelln auricular, otoscopa: conducto auditivo externo; membrana timpnica, etc. Nariz: fosas nasales, tabiques, cornetes, senos paranasales, etc. Amgdalas y Faringe Cavidad bucal: labios, lengua, paladar duro, paladar blando, piso bucal, piezas dentarias, etc.
CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz)
47. CUELLO: Aspecto, simetra, relieves musculares, ganglios, pulso carotideo, ingurgitacin yugular, etc. Tiroides: forma, tamao, lbulos, etc.
48. TRAX Conformacin sea: normal, en quilla, pectus excavatum, relieves musculares, etc. Mamas: cuadrantes Axilas
HC001 N..57
48.1 AP. RESPIRATORIO Frecuencia respiratoria, tiraje, retracciones, tipo de respiracin, quejido, estridor etc.
49. AP. CARDIOVASCULAR rea Perifrica: Pulso: en cuatro miembros, frecuencia; regularidad; amplitud; igualdad; isocrona; sincrona; llenado capilar; vrices, etc. rea Central: ictus cordis: ubicacin, extensin, intensidad, frmito, ritmo, ruidos cardiacos, soplos, galope, etc.
50. ABDOMEN Y PELVIS Aspecto, simetra, lesiones de la piel, cicatrices, circulacin colateral, ombligo, etc. Orificios herniarios, visceromegalias, ascitis, ruidos hidroareos, etc. Tacto Rectal: pliegues anales, tono del esfnter, fisuras, ampolla rectal, parametrios, fondo de saco, etc.
51. AP. GNITO URINARIO 1. Puo percusin, puntos ureterales, 2. Genitales Femeninos Perin, vulva Especuloscopa: paredes, cervix, Tacto vaginal: introito; paredes; temperatura; crvix, consistencia tero: altura, tono, dinmica, Bolsa de las Aguas, Latidos Fetales Palpacin Bimanual: crvix, tero, anexos, Frankel, Fondo de Saco Secresiones: caractersticas 3. Genitales Masculinos: pene, prepucio, glande, meato uretral, bolsas escrotales, testculos, cordn espermtico, prstata, etc.
52. PIEL Y FANERAS Turgencia, elasticidad, edema, etc. Faneras: color, trofismo, etc.
53. SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO Ganglios, hgado, bazo, etc.
54. APARATO OSTEOARTROMUSCULAR Columna vertebral: cifosis, lordosis, escoliosis, puntos dolorosos, apfisis espinosa, etc. Articulacin: simetra, funcionalidad, etc. Miembros: simetra, motilidad activa y pasiva, trofismo, fuerza, tono, signos, etc.
55.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Estado de conciencia, Escala de Glasgow, palabra y lenguaje, motilidad (activa, pasiva, tono, fuerza muscular), trofismo, marcha, taxia, reflejos, pares craneales, sensibilidad, movimientos involuntarios, etc. Signos menngeos: Kernig, Brudzinski 56. SEMIOLOGA PSIQUITRICA Orientacin; Percepcin: alucinaciones; Pensamiento: enlentecido, acelerado, fuga de ideas, ideas delusivas o delirantes, paranoides, etc.; Humor: tristeza, exaltado, ideas de suicidio; etc.
HC001 N..58
IV PARTE: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

57. IMPRESIN DIAGNSTICA Principal:________________________________________________________________________________________ Secundarios _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________
Justificacin_________________________________________________________________________ _________
_______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________
57.1 NOTIFICACIN OBLIGATORIA: 1. Si 2. No
58. Plan de Trabajo ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Tratamiento_________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ FIRMA, ACLARACIN Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE REALIZ LA HISTORIA
V PARTE: DATOS AL ALTA

59. DIAGNSTICOS AL EGRESO Diagnstico Principal al Egreso_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Otros Diagnsticos Cdigos CIE-10
a)_________________________________________________________________________________________ b)_________________________________________________________________________________________ c)_________________________________________________________________________________________ d)_________________________________________________________________________________________ e)_________________________________________________________________________________________

60. TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTOS 1. Surfactante 2. Indomet. Profil 3. Indo/ibup.trat. 4. Luminoterapia 5. Antibiticos NEONATAL Aplica No Aplica 3. CIRUGIA
Duracin Si No
____:____ 1. CPAP pre venil 2. Ventilado ET _____ das ____ horas 3. CPAP _____ das 4. Oxgeno _____ das>28 d. 5. Transfusiones _____ ml.vol. tot. _____das 6. Exanguineotransfusin Esquema_________________________ 6. Amino/cafena _____das 7. Otros, esp.__________________________ 7. Alimentacin parenteral _____das
Edad 1ra. Dosis 2. CUIDADOS RESPIRATORIOS Si No Horas Minut. Si No
1. Neurolgicos 2. Cardiovasculares 3. Respiratorios 4. Abdominales 5. Genitourinarias 6. Osteoartromuscular 7. Otros
Detalle _______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
61. CONDICIN AL EGRESO 1. Curado/a 2. Mejorado/a 3. Estacionario/a 4. Empeorado/a 5. Fallecido/a
62. 1. 3. 5.
TIPO DE EGRESO Alta Mdica 2. Traslado a otro Establecimiento Retiro Voluntario 4. Fuga Defuncin N del Certificado de Defuncin___________
63. Est inscripto en el Registro Civil? 1. Si 2. No
HC001 N..59
64. EPICRISIS _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
65. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Y OBSTTRICOS
66. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
67. PROCEDIMIENTOS MDICOS
1________________________________ 1____________________________________ 1___________________________________ 2________________________________ 2____________________________________ 2___________________________________ 3_______________________________ 3____________________________________ 3___________________________________
68. Fecha de Egreso:
Da
Mes
Ao
Hora y Min.
___________________________________________________________
FIRMA, ACLARACIN Y SELLO DEL MDICO AL ALTA
60
GLOSARIO
REA URBANA: definida conforme a las leyes administrativas, todas las localidades o parajes que se presentan en forma amanzanada, sin tener ninguna consideracin especial. Son tales, todas las cabeceras de distritos especiales. REA RURAL: reas que no se encuentran amanzanadas sin tomar en cuenta la cantidad de habitantes. Sin lmite inferior de habitantes.
REFERENCIA: acto formal de envo de un paciente atendido en un determinado establecimiento de salud para otro de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha despus de constatarse la insuficiencia de la capacidad resolutiva, segn normas y mecanismos preestablecidos.
CONTRA-REFERENCIA: acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen (que lo ha referido) tras resolucin de la causa responsable por la referencia, y siempre acompaado de las informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el establecimiento de origen. FAMILIGRAMA: instrumento que permite valorar la dinmica, la composicin, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual est cursando la familia en un momento determinado. OCUPACIN: tarea o funcin que desempea en el puesto de trabajo y que puede estar relacionado o no con la profesin. PROFESIN: actividad especializada del trabajo, realizada por un profesional que requiere estudios universitarios.
61
BIBLIOGRAFA
Simini F, Franco S, Pasqualini D, Lammers C. Sistema informtico del adolescente con historia de salud sexual y reproductiva.. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano; 2000
Fescina RH, Butrn B., De Mucio B., Martnez G, Daz Rosello JL, Camacho V, Simini F, Mainero L. Sistema Informtico Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano; 2007
El Departamento de Registros Mdicos: Gua para su organizacin. Serie PALTEX para Tcnicos Medios y Auxiliares N 19. OPS/OMS
Llanio, R. Propedeutica Clnica y Fisiopatologa. Ciudad de la Habana. Edit. Pueblo y Educacin. t1 y t2, 1985. Pgs. 1 al 20.
Humberto Rotondo. Semiologa Psiquitrica: Manual de Psiquiatra. 2da. Edicin. Captulo 5. sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/.../cap-5.htm
Rogelio Baza O'Connor, Vctor Garca Navarro, Javier Medrano Palafox. Alberto iguez Aceves y Sergio Javier Villaseor Bayardo. Revista Universidad de Guadalajara. Mitos y realidades de la psiquiatra.
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud ( CIE-10), Vol.2, Pg. 97
Manual del Censista 2002. DGGEC. Pg 23 al 29.

Instructivo Hcfinal

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Instructivo Hcfinal

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

REPBLICA DEL PARAGUAY

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA

ASUNCIN PARAGUAY 2010

Dr. Roberto Dullak

Dra. Raquel Escobar Dra. Elke Strubing Jess Irrazabal

Direccin de Salud Mental

Dra. Mirta Mendoza Dr. Martn Moreno

Instituto Nacional de Prevencin Cardiovascular - INCARP

Dr. Vctor A. Espnola

Dr. Carlos Rodrguez Dr. Alexis Moreno Dra. Mirtha Mongels

Dra. Cynthia Prieto

Dr. Cristian Yegros Alfredo Adan Klein

Dr. Obdulio Ovelar Lic. Dora Elva Acosta

Lic. Zunilda Samaniego Sonia Rejis de Pavn Dr. Eudes Cabrera

Dra. Celina Llano Dra. Alicia Carolina Madrazo

Hospital de Polica Ftima Pedrozzo

Dr. Carlos Bello Dr. Hugo Molina Dra. Karina Fernndez

Dr. Andrs Bez Neida Aquino

SOCIEDAD PARAGUAYA DE: Pediatra

Dra. Mara Marta Gonzlez

Dra. Carmen Figueredo

Dr. Cesar Chirico

ASISTENTE TCNICO MSIS-CIRD/USAID Lic. Zunilda E. Salinas R.

SUPERVISORA DE CAMPO SSIEV MSIS-CIRD/USAID Lic. rsula M. de Mendoza

APOYO FINANCIERO CIRD/USAID

MIEMBROS DEL COMIT TCNICO NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLINICO

Dra. Mara Graciela G. de Cceres Coordinacin Ejecutiva

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

DRA. ESPERANZA MARTINEZ

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

La Historia Clnica es el conjunto de documentos mdicos

estandarizados, se elabora cuando el paciente accede a un Servicio de Internacin en el Establecimiento de Salud.

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

Instrucciones para el llenado de la Historia Clnica:

Responsables del llenado de la Historia Clnica:

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO 1. Servicio

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

11. Lugar de Nacimiento

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

14. Estado Civil

15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente

16. Nivel Educativo

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

5. Escolar Bsica: formacin de preescolar al Paraguaya).

17. Seguro Mdico

18. Situacin Laboral

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

19. Persona Responsable del/la Paciente

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

22. Ingreso por:

Manual del Censista. Censo 2002. DGEEC

Instructivo para el llenado de la Historia Clnica

23. Motivo de Ingreso: