PROTOCOLO DE ACTUACIN EN BRONQUIOLITIS

UNIDAD DE NEUMOLOGIA INFANTIL SERVICIO DE PEDIATRIA 16-Noviembre-2005

DEFINICIN
BRONQUIOLITIS Obstruccin inflamatoria de bronquiolos

Dificultad respiratoria aguda

CONSENSO FRANCS SOBRE BRONQUIOLITIS:

Paciente < 2 a aos. Aparici Aparicin r rpida (48(48-72h) de rinofaringitis fiebre. Asociaci Asociacin de alguno de los siguientes s sntomas: disnea espiratoria con polipnea, tiraje, distensi distensin tor torcica, dificultad respiratoria y/o sibilancias y/o crepitantes de predominio espiratorio. 1er episodio coincidiendo con per perodo epid epidmico de VRS.

CRITERIOS DE Mc CONNOCHIE:
1er episodio de sibilancias Precedido de cuadro respiratorio de origen viral En ni nio <2 a aos .

ETIOLOGA
B. EPIDMICAS:
80-90% Octubre a Marzo

B. ESPORDICAS:
Parainfluenzae I, II y III. Influenzae. Adenovirus. Rinovirus. Metapneumovirus. Parotiditis. Mycoplasma pneumoniae

VRS

CLNICA
CLINICA
P. Incubacin

INOCULACIN

Infeccin viral de vas altas:

Fiebre ( T < 38.5) Rinorrea, Conjuntivitis y obstruccin nasal. Tos escasa. Faringitis Otitis

Dificultad respiratoria:
1-3 d das

Taquipnea. Constante.
< 60rpm hipoxemia e hipercapnia

Tiraje:
Subcostal

tos, seca y paroxstica

Sub + Intercostal Sub + Intercostal + Supraclavicular + Aleteo nasal

Sibilancias:
Telespiratorias Panespiratorias. Ins y espiratorias

Cianosis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
NIO < 2 aos con: DISNEA INSTAURACION AGUDA

BRONQUIOLITIS. Asma. CEIB. Bronconeumona o N. bacteriana. Laringitis/ Laringotraqueobronquitis. Tos ferina. I.C.C. FQ. Malformaciones congnitas vasculares y pulmonares. RGE / Aspiracin. Neumotrax. Intoxicaciones. Infeccin por C. trachomatis (Neumonitis afebril del lactante) Inmunodeficiencias. Neumonitis intersticial y Bronquiolitis obliterante por adenovirus.

MANEJO DEL NIO CON BRONQUIOLITIS

Criteros de Mc Connochie

I.- DIAGNSTICO
Consenso francs sobre Bronquiolitis

II.- VALORACIN DE LA GRAVEDAD Score de Wood- Downes modificado por Ferrs

LEVE: 1-3 puntos MODERADA: 4-7 GRAVE: 8-14

Score de Downes-Ferrs
PUNTOS SIBILANCIAS TIRAJE FR FC VENTILACION CIANOSIS Sa O2

No

NO

< 30

<120

Buena. Simtrica Regular. Simtrica

No

99-100

Final de la espiracin

Sub + Intercostal

31-45

>120

Si

96-98

Toda espiracin

+Supraclavi cular + Aleteo nasal

46-60

Muy disminuida

93-95

InspiracinEspiracin

Sub + Intercostal + Supraestern + Aleteo nasal

Toda silente

>93

MANEJO DEL NIO CON BRONQUIOLITIS

III.- VALORACIN DE CRITERIOS DE:
INGRESO EN OBSERVACION

Criterios de Ingreso Hospitalario Bronquiolitis Leves con: Vmitos o Rechazo de la toma Fiebre Varias consultas a urgencias por el mismo cuadro

MANEJO DEL NIO CON BRONQUIOLITIS

III.- VALORACIN DE CRITERIOS DE:
CRITERIOS DE ALTA

Score D-Ferrs <3 Sa O2 >96% sin O2 durante la alimentacin No apnea en las 48 horas anteriores Correcta Alimentacin e Hidratacin Medio sociocultural favorable Accesibilidad a pediatra

MANEJO DEL NIO CON BRONQUIOLITIS

III.- VALORACIN DE CRITERIOS DE: INGRESO HOSPITALARIO
Bronquiolitis moderadas o graves. Existencia de: Vmitos o Deshidratacin Tos intensa que dificulta la alimentacin. Gran ansiedad familiar. Imgenes radiolgicas de: Neumona Atelectasia Neumotrax Neumomediastino Lactante < 2meses ?

MANEJO DEL NIO CON BRONQUIOLITIS

INGRESO EN UCIP:
Sa O2 < 91% con FiO2 >0.4 Cianosis con FiO2 >0.4 Alteracin del nivel de consciencia. Apneas que precisan estimulacin. PH <7.10 PCO2 >60 Empeoramiento rpido. Score de Downes- Ferrs >7 SDRA o Bronquiolitis obliterante

MANEJO DEL NIO CON BRONQUIOLITIS

IV.- TRATAMIENTO. Consideraciones generales
1.

Si obstruccin es por Hiperreactividad Bronquial y Espasmo bronquial BRONCODILATADORES Componente Inflamatorio CORTICOIDES

2.

3.

Si es por taponamiento de bronquiolos por moco y clulas NINGUN FRMACO TIL ADRENALINA?

Algoritmo teraputico de la Bronquiolitis

BRONQUIOLITIS LEVE

BRONQUIOLITIS MODERADA DownesDownes-Ferr Ferrs = 44-8 *Sa O2 9191-94% *FR 6060-70 r p m

BRONQUIOLITIS GRAVE DownesDownes-Ferr Ferrs >8 *Sa O2 <91% *FR >70 r p m

*DownesDownes-Ferr Ferrs < 4

*Sa O2 > 95% *FR< 60 r p m

CRITERIOS DE ALTA

1 dosis de agonista 2 inhalado

1 dosis de agonista 2 inhalado

Mejor Mejora

No Mejor Mejora

INGRESO

Recomendaciones domicilio

CRITERIOS DE INGRESO?

1 dosis de adrenalina nebulizada.

INGRESO

Medidas de profilaxis de Infecci Infeccin nosocomial por VRS Medidas generales de bronquiolitis hospitalizada Tratamiento con el broncodilatador que ha demostrado mejor mejora* Valorar criterios de ingreso en UCIP

Mejora tras broncodilatador si aparece alguno de los siguientes: A-Descenso puntuacin Score clnico 20% B- Descenso de FR 15% C- Aumento Sa O2 3%

Salbutamol nebulizado: 0.15mg 0.03ml/Kg/dosis (mn 0.25, mx 1ml) con 2.5-3ml de SSF y con O2 a 8 l/min. Si se objetiva mejora* (en 30-60 minutos) y requiere ingreso, pautarlo cada 6 horas. En estos casos debemos plantearnos aadir al tratamiento los glucocorticoides. Adrenalina nebulizada: 0.05-0.1 mg/Kg/dosis diluida en SSF hasta completar 3.5ml con O2 a 7-8 l/min. Debe suspenderse si no observamos mejora a los 30-60 minutos. En caso de buena respuesta*, se aconseja mantener su administracin cada 4-6 horas. Antibiticos: sospecha de sobreinfeccin bacteriana: Fiebre alta, Leucocitosis con neutroflia, PCR elevada e imgenes Rx de Neumona y/o Atelectasia

FORMAS LEVES. Recomendaciones para el DOMICILIO

Asegurar la toma de lquidos

suficientes (fraccionar tomas) Favorecer la posicin en decbito supino con ligera hiperextensin de la cabeza Inclinacin de la cabecera 30 Si hay obstruccin nasal: lavados nasales con suero fisiolgico Evitar factores que empeoran los sntomas: tabaco, humos y otros irritantes bronquiales Tomar la temperatura varias veces al da Seguimiento por su pediatra Consultar al menos tras alta hospitalaria o visita a urgencias Vigilar signos de empeoramiento: mal color mayor dificultad para respirar agitacin o somnolencia rechazo del alimento o vmitos pausas de apnea cianosis

FORMAS MODERADAS. Recomendaciones para

HOSPITALIZACION

Medidas de profilaxis de la Infeccin nosocomial Favorecer la posicin decbito supino con ligera hiperextensin de la cabeza. Inclinacin de la cabecera 30 Si hay obstruccin nasal: lavados nasales con suero fisiolgico (con o sin aspiracin), evitar sondas nasales Evitar factores irritantes bronquiales

Fluidoterapia intravenosa si hay escasa ingesta o FR > 70 rpm Administrar Oxgeno siempre que Sa 02 <95% Se recomienda Pulsioximetra: * Tras ingreso hospitalario * Sa 02 < 92% * Pacientes de alto riesgo * Pausas de apnea * Neumotrax, neumomediastino, * Estancia en UCI en las ltimas 48 horas

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hemograma Iones (SIADH) PCR Gasometra VRS en moco nasal Inmunoglobulinas e IgE Serologa a Virus (Adenovirus)/ Clamydia Tracomatis Hemocultivo, Mantoux y Test del Sudor si asocia Neumona y/o Atelectasia Rx de trax indicada: Bronquiolitis moderada que precisa ingreso hospitalario Lactantes con patologa de base pulmonar Sospecha de Neumona, Neumotrax o Neumomediastino.

MONITORIZACION:
Exmenes solicitados: Gasometra Bioqumica Clnica: FC y FR Tiraje Cianosis Nivel de conciencia: Irritabilidad y Obnubilacin (Hipercapnia)

MONITORIZACION:
ENFERMERIA PLANES DE CUIDADOS
1- Somatometria ( Talla y Peso ).

2- Sntomas que presentan, patologas aadidas o ingresos anteriores. 3- Vigilar el estado respiratorio y reconocer los sntomas que indican empeoramiento. Vigilar estado de conciencia o agitacin. 4- Coloracin de piel y mucosas . Edemas, Pupilas, TA, y T.

MONITORIZACION:
ENFERMERIA
5- Monitorizar Sa O2 con Pulsioximetro y anotar FC. FR y Sa O2 antes y despus de administrar Nebulizacin 6- Favorecer la ingesta de lquidos, alimentacin sin forzar 7- Lavados nasales antes de la toma 8-Terapia de apoyo

MEDIDAS HIGIENICAS y de AISLAMIENTO