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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGIA

Evaluacin Auditiva
DRA. LORETO BUSTOS

La indicacin ms comn de evaluacin auditiva es por sospecha de hipoacusia. Existen diferentes mtodos para evaluar la audicin, y va a depender bsicamente de la edad y la colaboracin del paciente qu mtodo vamos a elegir. Los exmenes en general se complementan entre s, ya que investigan la funcin de la va auditiva en forma global o de sus componentes. Al enfrentarnos a un paciente cuya audicin desconocemos, la primera idea la adquirimos con el simple contacto verbal; est estandarizado que una persona que conversa a voz cuchicheada lo hace a 30 dB, voz normal entre 50 y 60 dB, voz alzada 70 dB, de esta manera podemos cuantificar en forma aproximada la audicin. Ahora , cuando queremos cuantificar en forma ms exacta la audicin de cada odo, debemos recurrir a exmenes. Entre los ms frecuentemente usados se encuentran:

uso de diapasones audiometra impedanciometra emisiones otoacsticas potenciales evocados auditivos de tronco cerebral

DIAPASONES Son aparatos metlicos que al vibrar producen un tono puro.Cada diapasn produce un determinado tono, que va a depender de su grosor ya que de acuerdo a ste vibrar ms rpido o ms lento, determinando una cierta frecuencia de sonido. Estas frecuencias van desde los 128 hasta los 2048 ciclos por segundo, siendo los ms usados los de 256 y 512 Hz. Existen diferentes pruebas que pueden realizarse con los diapasones, dentro de las ms usadas se encuentra la de Rinne y la de Weber.

Test de Rinne: consiste en comparar la audicin va area (diapasn ubicado cerca de conducto auditivo externo) y va sea (diapasn ubicado en apfisis mastoides) en cada odo por separado. Lo normal es or mejor o por ms tiempo por va area, lo que se denomina Rinne positivo. Este test nos ayudar a determinar si la hipoacusia en un determinado odo es por un problema a nivel de transmisin del sonido o de tipo sensorio neural. Cuando existe un problema en la transmisin del sonido por ej en una fijacin de cadena osicular, el estmulo auditivo llegar directamente a la cclea si se da por va sea (mastoides), pero si se estimula por va area no se podr transmitir el sonido en forma adecuada a la cclea por el defecto en el odo medio, y se oir ms dbil por esta va, lo que se denomina Rinne negativo. En el caso de una hipoacusia sensorioneural, el test de Rinne es positivo.(mejor transmisin area) Si se trata de una hipoacusia mixta, el resultado del test va a depender de la cuanta de cada uno de los componentes. Test de Weber: consiste en aplicar el diapasn por va sea , pero en los dos odos simultneamente, lo que se logra al aplicarlo en la lnea media (frente, huesos nasales o incisivos superiores) Lo normal es que el sonido sea escuchado al centro de la cabeza o en los dos odos simultneamente, a lo que se denomina que el "Weber no lateraliza". Si nos encontramos frente a un paciente con una hipoacusia bilateral simtrica, por ej. una presbiacusia, el Weber tampoco lateralizar. Si estamos frente a un paciente con hipoacusia en un determinado odo y aplico el diapasn en la frente, ste se oir primero o lateralizar en el mejor odo en el caso de que la hipoacusia sea de tipo sensorial o neural. Si la hipoacusia es de tipo conductiva, el Weber lateralizar hacia el lado enfermo.

AUDIOMETRA. Es la prueba de medicin de audicin ms usada. Se trata de un examen subjetivo ya que depende de la colaboracin del paciente, puesto que l debe decir si oye o no los tonos de prueba; depende adems de la experiencia del examinador. Por esta razn es difcil realizarla en menores de 3 anos o en pacientes discapacitados.

Para realizar el examen se utiliza un aparato electrnico generador de tonos puros llamado audimetro.Cada tono puede ser generado a una intensidad que va desde 0 dB hasta 110 dB. El dB corresponde a una medida de presin sonora y que equivale en el cero a 0.0002 dinas por cm2. en la frecuencia de 1000 ciclos por seg.; por lo tanto, cero dB no significa ausencia de sonido sino que es una medida promediada y significa el menor estmulo que en determinada frecuencia un odo normal debera escuchar. El audimetro convencional entrega tonos puros desde los 128 Hz hasta los 8000Hz, que son la frecuencias ms usadas por el odo humano. Cada tono puro se entrega por va area y por va sea a cada odo, y se determina el umbral auditivo por cada va en las distintas frecuencias. El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad de sonido que se debe aplicar para ser escuchado el 50% de las veces en una determinada frecuencia. Lo normal es que esa intensidad flucte entre 0 y 20 dB. El resultado de la audiometra se anota en un grfico en que la horizontal corresponde a las frecuencias medidas en Hz y la vertical a la intensidad de sonido entregado en dB (ver fig.) La determinacin para cada odo se anota con un color y un smbolo, siendo para el odo derecho el color rojo, y el signo (<) para la va sea y el crculo para la va area (o). El odo izquierdo se anota en color azul, con el signo (>) la va sea y con una (x) la area. Los puntos del grfico se unen con una lnea discontinua en el caso de la va area y con una lnea continua para la va sea, de esta forma, queda dibujada la curva de audiometra. En la audiometra existen cuatro posibilidades de resultado para cada odo: 1. Va area y va sea superpuestas (iguales) en un rango entre 0 y 20 dB. Este resultado corresponde a un examen normal. 2. Va area y va sea superpuestas pero bajo el rango normal, es decir, entre 20 y 110 dB. Este resultado implica una lesin a nivel de odo interno, y se denomina hipoacusia sensorioneural. 3. Va sea normal y va area bajo lo normal. En este caso las curvas se vern separadas por lo que se denomina diferencia steo area. Este resultado implica una falla de la transmisin del sonido al odo interno , y se da caractersticamente en las lesiones del odo externo y medio. Se denomina hipoacusia de conduccin. 4. Va sea bajo lo normal, con va area tambin bajo lo normal pero peor que la sea, separadas por al menos 10 dB. Esto se denomina hipoacusia mixta e implica una lesin en el odo externo o medio ms una hipoacusia sensorioneural ipsilateral.

Adems de la investigacin de los umbrales auditivos el audimetro se utiliza para realizar otras pruebas, que se llaman supraliminares, que sirven para diferenciar sorderas de tipo sensoriales de aquellas neurales. Dentro de estas pruebas la que se realiza con ms frecuencia es la de discriminacin auditiva, en que se le dicta al paciente una lista de palabras y se ve qu porcentaje de ellas es capaz de entender.

IMPEDANCIOMETRIA Es el estudio de la impedancia acstica, que es la resistencia que el odo medio opone a la propagacin del sonido. Se trata de un examen objetivo que nos da informacin del estado de la va auditiva, por lo que nos ayuda a aclarar diagnsticos diferenciales, bsicamente en hipoacusias de conduccin ya que estudia en mayor parte la funcin del odo medio. La impedancia depende de la masa, la rigidez y el roce. El examen se realiza con un aparato electrnico llamado impedancimetro, que tiene como principio el envo de una onda sonora de 220 Hz al CAE y observar la facilidad o dificultad que tiene ese odo medio en aceptar ese sonido.El impedancimetro posee una cnula que se introduce en el CAE y lo sella, luego se vara la presin de aire dentro del canal hacia positivo y negativo mientras se entrega un tono de prueba, y se mide la cantidad de energa acstica que es reflejada desde el tmpano, lo que nos da informacin de la transmisin del sonido en el odo medio; es as que mientras menos complaciente sea el sistema, se reflejar una mayor cantidad de energa acstica (ej. en fijacin de cadena osicular) y viceversa. En un odo normal, la admitancia acstica (o aceptacin de sonido) es mxima cuando la presin del CAE es cercana a la presin ambiental, y disminuye a medida que la presin aumenta o disminuye, de esta forma obtenemos la curva de timpanograma, que tiene una forma de colina. Especficamente, con este examen obtenemos informacin acerca de la presin del odo medio, funcin de la trompa de Eustaquio, integridad y movilidad de la membrana timpnica, y continuidad de la cadena osicular. La admitancia acstica es mxima cuando tenemos la misma presin a ambos lados del tmpano, de esta forma el peak de la curva nos indicar la presin del odo medio. Existen diferentes curvas de timpanograma, dentro de las ms frecuentes se encuentran: Tipo A: el peak de la curva se encuentra en el cero, lo que indica que la presin en el odo medio es igual a la del exterior.

Ad: el peak permanece en 0 pero la curva es muy alta, lo que indica que hay una baja impedancia o resistencia al paso de la energa acstica. Esto se ve por ej. en membranas timpnicas atrficas o en discontinuidad de la cadena osicular. As: el peak permanece en 0, pero existe una gran resistencia al paso del sonido, se da por ej. en fijacin de la cadena osicular. Tipo B: aqu la curva es plana, lo que indica que no existe un punto de mxima compliance. Se ven en otitis media con efusin, masa dentro del odo medio, y tambin en perforacin timpnica. Tipo C: aqu el peak se encuentra desplazado hacia presiones negativas, lo que indica pr. Negativa en el odo medio. Se ve en los casos de disfuncin de la Trompa de Eustaquio. La impedanciometra adems nos da informacin del reflejo acstico. Cuando estimulamos el odo con un sonido fuerte se produce la contraccin del msculo del estribo, lo que se traducir en una traccin de la cadena osicular y se ve en el examen como un aumento en la impedancia. La principal utilidad del estudio del reflejo acstico est en el estudio de las hipoacusias sensorio neurales.

EMISIONES OTOACUSTICAS. Las emisiones otoacsticas son sonidos generados por la cclea , especficamente por las clulas ciliadas externas. Existen espontneas, las cuales son inconstantes; y provocadas en respuesta a un estmulo auditivo. Son estas ltimas las que se usan en clnica. Es un examen que sirve para ver la integridad de la cclea, y se negativiza cuando existe una hipoacusia mayor a 30 dB. Dado que el origen de las hipoacusias en la gran mayora de los casos se encuentra en una alteracin de la cclea, y que las clulas ciliadas externas son las primeras en daarse frente a una noxa, cuando las emisiones otoacsticas estn presentes descartan una hipoacusia importante. Este examen adems es simple de hacer , es objetivo, no requiere de la colaboracin del paciente y es muy rpido, por lo que una de sus mayores utilidades es en el screening auditivo neonatal. Un nio cuyo examen de emisiones otoacsticas sea alterado es sospechoso de ser portador de hipoacusia, por lo que debe realizarse un estudio auditivo completo para descartar o confirmar la hipoacusia. Este examen puede alterarse con algo que

produzca interferencia en la recoleccin de las emisiones, como por ej. detritus en el CAE u OME, por este motivo, tendra un porcentaje de falsos negativos. Tambin se usan en el estudio de ototoxicidad, ya que pueden alterarse antes de la aparicin de hipoacusia en el audiograma.

INDICACIONES DE ESTUDIO AUDITIVO EN RECIEN NACIDOS La hipoacusia en el perodo de recin nacido es una de las patologas congnitas ms frecuentes, y su incidencia es de 1 a 3 por mil. El diagnstico e implementacin precoz resultar en un buen pronstico tanto a nivel de audicin, lenguaje, y del desarrollo social e intelectual del nio. Diferentes estudios muestran que si un nio sorso es diagnosticado e implementado antes de los 6 meses de vida, su desarrollo global, incluyendo lenguaje, ser como el de un nio normo oyente cuando tenga 3 aos. Esto se debe a que existe un perodo crucial de estimulacin de las vas auditivas para lograr su completo desarrollo. Sin embargo, el promedio de deteccin de la sordera incluso en pases desarrollados es a los 2 y medio aos, con prdida de gran parte del perodo crucial para el desarrollo del lenguaje. Existen factores de riesgo para el desarrollo o presencia de hipoacusia. Los nios que los presentan deben ser estudiados. La presencia de hipoacusia en estos nios aumenta entre 5 y 10 veces sobre lo normal. Los factores de riesgo para hipoacusia en recin nacidos son: 1. historia familiar de hipoacusia sensorio neural hereditaria. 2. Infeccin in tero:TORCH 3. Anomalas craneofaciales. 4. peso nacimiento menor a 1500gr. 5. hiperbilirrubinemia a un nivel que requiera recambio. 6. medicamentos ototxicos. 7. meningitis bacteriana. 8. apgar 0-4 al minuto o 0-6 a los 5 minutos. 9. ventilacin mecnica por 5 o ms das. 10. estigmas u otros hallazgos de un sndrome que incluya hipoacusia sensorioneural o conductiva. Sin embargo, si tomamos el total de los nios hipoacsicos, se ve que slo el 50 % de ellos corresponde al grupo de alto riesgo, y el resto proviene de los nios sanos". Es por esto que el screening auditivo neonatal debe ser universal.

POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL. Se trata de un examen objetivo, que no requiere de la colaboracin del paciente. Sin embargo es largo y complejo, requiriendo sedacin en muchos casos. Est indicado bsicamente en el estudio de hipoacusia en lactantes o nios pequeos, en pacientes con enfermedades mentales que no colaboran, y como parte del estudio diferencial de hipoacusias sensorioneurales.. Consiste en el registro mediante electrodos del potencial generado por un estmulo auditivo a nivel de tronco cerebral, durante los 10 mseg siguientes al estmulo. Para esto se requiere de un complejo sistema de medicin que computacionalmente "borre" el registro elctrico del cerebro y slo muestre el correspondiente al estmulo auditivo. Luego de la aplicacin del estmulo auditivo se grafican las ondas generadas en las diferentes porciones de la va auditiva. Estas ondas son especficas , siendo las 5 primeras las ms constantes (I a V).Cada una tiene una latencia e intensidad propias; de su anlisis se puede inferir el estado del odo y sus conexiones centrales. Onda I y II reflejan la activacin del segmento distal y proximal del nervio auditivo, respectivamente. Onda III y IV: reflejan la activacin del complejo de ncleos cocleares y el complejo olivar superior. OndaV: es la onda ms clara y la ms constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnsticos. La latencia entre el estmulo y peak de la onda I refleja el tiempo de conduccin perifrica y es normalmente entre 1.6 y1.8 mseg. Se prolonga en hipoacusia de conduccin. El tiempo de conduccin central es entre el peak de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 mseg. Se alarga cuando hay un obstculo en el nervio (ej. neurinoma) y en enfermedades degenerativas, ej. esclerosis en placas. Este examen nos indica adems el umbral auditivo, que corresponde al mnimo estmulo auditivo con que aparece la onda V. La correlacin con la audiometra no es absoluta, y en general el umbral determinado por BERA es hasta 20 dB mayor que el determinado por audiometra.

Un examen de BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves.