MANEJO DE LA CEFALEA

proyecto de protocolo
Introduc c in
La cefalea es un sntoma comn que puede manifestarse desde los primeros aos de vida. La importancia de este sntoma radica en que en algunas ocasiones puede representar una patologa de base seria. Adems cuando se presenta de manera recurrente y frecuente con una intensidad severa, es capaz de interferir en el rendimiento escolar, alterar su conducta e incluso interrumpir la actividad diaria. Supone el 3% de 3-7 aos, 4-7% de 7-11 aos y 8-23% de 11-15 aos con predominio de varones en infancia y de mujeres en la pubertad. La cefalea de tipo migraoso y de tipo tensional son las ms frecuentes en Pediatra.1,2,3 Inclusiones: este protocolo incluye el estudio de las cefaleas de etiologa ms prevalente en nios/as de 3 a 14 aos, y est encaminado a diferenciar las cefaleas que son de manejo en Atencin Primaria de aquellas que deben ser remitidas para estudio y tratamiento a Neuropediatra y de aquellas que deben ser remitidas con la mayor celeridad al Servicio de Urgencias.
Cuadro 1. Clasificacin de las cefaleas

Exclusiones: estn excluidas de este protocolo el estudio de la cefalea en: -Menores de 3 aos. -La que acompaa a procesos infecciosos del S.N.C. (meningitis, encefalitis). -La que acompaa a procesos infecciosos intercurrentes (sndrome gripal, otitis media aguda, faringitis, catarro de vas altas, etc.)

Diagnstic o
Desde el punto de vista clnico podemos clasificarlas segn la forma de presentacin y evolucin de la cefalea:3,4 1. Cefaleas agudas 2. Cefaleas agudas recurrentes 3. Cefaleas crnicas no progresivas 4. Cefaleas crnicas progresivas Ver la clasificacin y concepto en el cuadro 1.

Migraa o jaquec a
Es la causa ms frecuente de cefalea aguda recurrente en pediatra. Se trata de una cefalea peridica con ataques separados por intervalos

gravedad

gravedad

tiempo

tiempo

Cefaleas agudas: es un suceso aislado sin historia de episodios similares, como sntoma nico o principal.

Cefaleas agudas recurrentes: cuando la cefalea recurre peridicamente. El paradigma es la migraa y todos sus tipos.

gravedad

gravedad

tiempo

tiempo

Cefaleas crnicas no progresivas: la frecuencia e intensidad de los episodios se mantienen estables. El ejemplo es la cefalea tipo tensional.

Cefaleas crnicas progresivas: cuando aumentan progresivamente en frecuencia e intensidad.

libres de sntomas, y se caracteriza por ser:

5,6

1. Uni o bilateral. 2. Pulstil o no. 3. Pueden acompaarse de nuseas y/o vmitos. 4. Pueden acompaarse de fotofobia y/o fonofobia. 5. Pueden empeorar con el ejercicio. 6. La historia familiar es positiva en el 80-90% de los casos. A su vez se clasifican en dos tipos: a) Con aura: visuales, auditivos, sensoriales. b) Sin aura (mas frecuente) Otros signos y sntomas como mareos, vmitos cclicos o dolor abdominal recurrente pueden observarse como antecedentes o en asociacin a ella. El diagnstico se basa en criterios clnicos.

S i el ataque de migraa no cede en 36 horas ser c riterio de derivac in inmediata al S ervic io de Urgencias del Hospital Universitario Materno Infantil

3) Profilaxis de la migraa. Indicaciones: Si presenta 3 o ms ataques al mes durante al menos 2 meses seguidos o si los ataques son poco frecuentes pero prolongados o incapacitantes. -Bloqueantes de los canales de calcio: eficaces en la migraa. Flunarizina (Sibelium): 5mg por la noche durante 1 mes y si no responde subir a 10 mg (dosis mxima:10mg/da). Si no hay respuesta en 1 mes se considera refractario a tratamiento y se deriva a la Unidad de Neurologa Peditrica con carcter normal . Si hay respuesta a este tratamiento se podr mantener durante 3 a 6 meses. Hay trabajos que avalan la seguridad y eficacia de este frmaco en nios y este Comit, al igual que la Academia Americana de Neurologa y la Academia Americana de Pediatra, recomienda su uso en mayores de 5 aos de edad, aunque en la ficha tcnica no est aprobado para menores de 18 aos.2,11,12,13,14

T ratam iento de la migraa

1) Medidas generales. Es importante explicar a los padres y al nio/a en qu consiste y cul es su importancia. Durante el ataque se recomienda que se acueste con la luz apagada y evitando ruidos; as como evitar los factores desencadenantes (estrs, ejercicio, alimentos relacionados) para prevenir ulteriores ataques. 2) Tratamiento del ataque migraoso.
1,2,3,7,8,9,10

Cefalea tipo tensional

A veces resulta difcil de distinguir de la migraa sin aura, y puede coexistir con ella. Son precipitadas o asociadas con causas emocionales. Son cefaleas crnicas no progresivas, y en ocasiones cefaleas agudas recurrentes. Los nios sealan el dolor a punta de dedo, en la regin occipital si tienen componente de contraccin muscular, o de forma difusa, a veces holocraneal. Siempre de forma inespecfica de forma demasiado especfica. Se caracteriza por ser: 1. Bilateral 2. Opresiva 3. No suele acompaarse de nauseas ni vmitos. 4. Puede acompaarse de fotofobia o de fonofobia, nunca los dos a la vez El diagnstico se basa en los criterios clnicos.

- Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas (dosis mxima total diaria:4g/da). -Ibuprofeno: 20 mg/kg/da, cada 6 horas, (dosis mxima diaria total: 500 mg/da, para nios de menos de 30 kg). Puede usarse cualquiera de los dos frmacos. Si no hay respuesta al tratamiento: -Sumatriptn: es el nico triptn aprobado de momento para los nios mayores de 12 aos. La presentacin intranasal (Imigran ,Arcoiran ,) ha 2 demostrado beneficio en este grupo etario. Los efectos secundarios ms frecuentes son: nuseas, somnole nc ia , v m itos y sof oc os. E st contraindicado en cardipatas por la posibilidad de provocar espasmos coronarios; Forma de administracin: aplicar una insuflacin de 10 mg en una fosa nasal. Se puede repetir a las dos horas, en la otra fosa nasal, si ha mejorado pero persiste dolor. En caso de que no exista ninguna mejora no aplicar 2 dosis ni volver a utilizarlo en sucesivos ataques migraosos.

T ratam iento c efalea tensional

1) Medidas generales. Es importante explicar a los padres y al nio en qu consiste y cul es su importancia. Durante el ataque se recomienda que se acueste con la luz apagada y evitando ruidos; as 2

Migraa
Uni o bilateral Pulstil o no Foto y/o fonofobia Vmitos y/o nuseas Antecedentes familiares Con o sin aura Empeora con ejercicio

Cefalea Tensional
Bilateral Opresiva O foto o fonofobia No vmitos ni nuseas No antecedentes familiares Relacionada con estrs No empeora con ejercicio

La migraa puede coexistir con cefalea tensional T abla 1. Diagnstico diferencial de la migraa y cefalea tensional

como evitar factores desencadenantes para prevenir ulteriores ataques. 2)Medidas relajacin y antiestrs; psicoterapia: se recomienda realizar una actividad fsica diaria. 3)Analgsicos: s dolor paracetamol o ibuprofeno a las dosis habituales. 4) En caso de: Cefalea de localizacin predominantemente occipito-cervical en la que se sospeche contractura muscular, asociar Diazepan (Valium ): 0,1-0,2 mg/kg/ da, cada 8 horas (dosis mxima:10 mg/da). Durante 1 semana. S persisten los episodios derivar, va normal, a la Unidad de Neurologia Pediatrica y o a Salud Mental.
3

sistematizada: desde cuando duele, dnde duele, caractersticas del dolor caractersticas del aura, sntomas asociados (preguntas tipo. Anexo I), factores emocionales, factores desencadenantes, as como los que alivian el dolor. EXPLORACIN Hacer una exploracin detallada: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Exploracin clnica general Exploracin neurolgica completa Toma de Tensin Arterial Auscultacin del crneo Fondo de ojo Examinar aparato masticatorio y ORL Palpar msculos peri craneales (contractura) Valoracin agudeza visual (descartar dficit)

Manejo del nio con c efaleas

En este proceso diagnstico estableceremos una primera clasificacin atendiendo al patrn temporal de presentacin y posteriormente segn los criterios diagnsticos anteriores. ANAMNESIS Lo primero es realizar una cuidadosa anamnesis seguida de una exploracin clnica y neurolgica completa, que siempre ha de incluir el fondo de ojo. La anamnesis debe ser dirigida y

Si se trata de una cefalea aguda pautaremos medidas generales y analgesia habitual (paracetamol o ibuprofeno). Si persiste dolor, de manera continua e intensa a las 36 horas, derivar al Servicio de Urgencias del Hospital Materno Infantil (HUMIC). Si se trata de una cefalea aguda recurrente, como la migraa, una vez confirmado el diagnstico en base a los criterios clnicos expuestos, no se recomiendan exploraciones

complementarias.1,9,10
ES T UDIO DE LA CEFALEA E N AT ENCIN PRIMARIA

Si se trata de una cefalea crnica no progresiva, como la cefalea tensional, establecer diagnstico segn criterios clnicos expuestos. Importante en estos casos identificar factores emocionales y desencadenantes as como una correcta utilizacin de los analgsicos, evitando su abuso, ya que este puede ser origen de la cefalea o perpetuar la misma. Otras causas de cefalea crnica no progresiva a tener en cuenta son: sinusitis crnica, dficit de refraccin visual o cefalea postraumtica. Ante una cefalea crnica progresiva hay que considerar como probable una patologa intracraneal. 1.En primer lugar descartar un Sndrome de Hipertensin Endocraneal (SHE) en cuyo caso se deriva al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Este sndrome tiene las siguientes caractersticas: a.-Cefalea matutina de intensidad leve a moderada, de breve duracin (una hora), referida en la regin frontal u occipital, de carcter recurrente, varias veces en la semana. b.-Vmitos en escopetazo, matutinos, no precedidos de nuseas. c.- Edema de papila. d.-Aumento del permetro ceflico en nios menores de 2 aos. e.- Ataxia. f.-Fenmenos vegetativos. g.-Retraso madurativo o deterioro. h.-Trastornos del sensorio. i.-Alteracin de pares craneales: diplopa, estrabismo etc. j.-Convulsiones. 2. S descartamos el SHE, cualquier cefalea crnica progresiva debe ser derivada a la Unidad de Neumologa Peditrica con carcter preferente.

No estn indicados rutinariamente: Hemograma y bioqumica Rx senos EEG La T AC craneal est indicada nicamente en la cefalea crnica progresiva.

3. El EEG no est indicado de manera rutinaria en el estudio de la cefalea. 4. Dentro de los estudios por imagen, nicamente la Tomografa Axial Computerizada (TAC) est indicada en el estudio de la Cefalea Crnica Progresiva en Atencin Primaria. Solicitaremos TAC de crneo y la interconsulta a la Unidad de Neurologa Peditrica con carcter preferente y al mismo tiempo.

Criterios de derivac in
Los criterios de derivacin al Servicio de Urgencias o a la Unidad de Neurologa Peditrica se exponen en las Tablas 2 , 3 y 4.

Conc lusiones
La cefalea es un sntoma muy frecuente en la infancia que debe ser abordado por el pediatra de Atencin Primaria, y slo en pocos casos remitido a neuropediatra. Mediante la anamnesis se diagnostican el 99 % de las migraas. El fondo de ojo y la toma de la presin arterial forman parte imprescindible de la exploracin clnica. Inicialmente se debe clasificar la cefalea atendiendo al patrn temporal de presentacin (aguda, aguda recurrente, crnica no progresiva y crnica progresiva). Las cefaleas agudas recurrentes ms frecuentes son la migraa sin aura y la cefalea tipo tensional, cuyo diagnstico es clnico y por lo tanto no son necesarias exploraciones complementarias. La neuroimagen debe limitarse a los nios con un examen neurolgico y/o fondo de ojo anormal o cuando la historia clnica sugiere una afectacin neurolgica. Cualquier episodio de cefalea que se acompae de exploracin neurolgica anormal deber ser derivada al Servicio de Urgencia del HUMIC. 4

Pruebas com plementarias en A.P .

Hay que tener en cuenta que las pruebas complementarias en Atencin Primaria: 1.Las pruebas de laboratorio como un hemograma o una bioqumica no estn indicadas de manera rutinaria en el estudio de la cefalea en Atencin Primaria. 2. La radiografa de senos no est indicada.

CRITERIOS DE DERIVACIN URGENTE AL HOSPITAL

1 2 3 4 5 6 7 8 Episodio de cefalea que no cede en 36 horas Sndrome de Hipertensin Endocraneal Cefalea con exploracin neurolgica anormal Cefalea con vmitos persistentes y/o en escopetazo Cefalea que se acompaa de convulsin Cefalea con edema de papila Cefalea con soplo craneal Cefalea con sncope

T abla 2.

CRITERIOS DE DERIVACIN PREFERENTE A NEUROPEDIATRIA

1 2 3 Cefalea crnica progresiva Cefalea durante el sueo o al despertar Cefalea en nios menores de 3 aos

T abla 3.

CRITERIOS DE DERIVACIN NORMAL A NEUROPEDIATRIA

1 2 3 Cefalea de etiologa no aclarada Migraa refractaria al tratamiento preventivo Cefalea tensional refractaria al tratamiento

T abla 4.

Frmaco de elec cin

P arac etamol Ibuprofeno

Va
oral

Dosis
10-15 m g/kg/da (dosis mx. da : 4 gr.) 20 mg/kg/da
(dosis mx. da: 500 mgr.) para menos de 30 kg

Intervalo
cada 4-6 h

Nombre comercial
Apiretal Ibuprofeno Kern

P resentac in
solucin gotas (1 m l= 100 mg) suspensin (5 m l= 200 mg)

oral

cada 6 h

S umatriptan

nasal

10 mg/dosis (dosis mx.: 20 mgr.)

dosis nica
(repetir a las 2 h. si persiste dolor)

Imigran Arc oiran

Intranasal
(1 pulverizac i n = 10 mg)

Flunarizina

Oral

5 mg/dosis/noche (dosis mx.: 10 mgr.)

cada 24 h

S ibelium

c om primidos
(1 c omp = 5 m g)

Diazepan

Oral

0.1- 0.2 mg/kg/da

(dosis mx.:10 mgr/da )

cada 8 h

Valium

c om primidos
( c omp. de 5 y 10 m g)

T abla 5. Frmacos para el tratamiento de la cefalea

Bibliografa
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