TUMORES PROSTTICOS: HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA (ADENOMA DE PRSTATA), CNCER PROSTTICO (ADENOCARCINOMA) Y SUOB.

Prstata Glndula exocrina que aporta entre al 20 y 30% del lquido seminal. Tiene forma de pirmide invertida con la base hacia la vejiga y la punta hacia el esfnter estriado voluntario. Relaciones anatmicas : por anterior el pubis, por posterior la aponeurosis de Denonvillier que lo separa del recto, por superior la vejiga y por inferior el perin. Por posterosuperior estn los conductos deferentes y las vesculas seminales. Es atravesada por la uretra que mide 2,5 cm y por los conductos eyaculadores que se dirigen a desembocar en el verumontanum. Su peso es de 25g. Histologa: Estructura fibrosa o capsula prosttica encierra al estroma glandular constituido por tejido conjuntivo elstico y fibras musculares. Las estructuras glandulares se vacan a travs de conductos excretores en el piso de la uretra prosttica. 70% glandular y 30% estromal Zona Central Zona Muscular Anterior Zona de esfnter interno: compone el mecanismo que cierra la uretra al momento de la eyaculacin, para expulsar el semen, despus de una ciruga de la prstata esta zona se pierde por completo y los pacientes ya no pueden eyacular. Zona perifrica, es la zona mas grande de la prstata en un hombre joven, en ella se desarrolla el 90% de los cnceres de prstata. Zona transicional, es la zona que crece y forma el crecimiento benigno de la prstata o Hiperplasia prosttica benigna. Las causas de HPB y Ca son las mismas. Sobre los 50 aos disminuye la T que produce anabolismo. Al disminuir hay up regulation de los Rc que aumentan la afinidad y numero lo que produce hipercaptacin y crecimiento en forma de HPB o Ca. Algunas personas tiene predisposicin por la primera o por la segunda, ambas entidades pueden asociarse pero no transformarse una en otra. HPB A los 50 aos, el 50% tiene HPB, a los 80 aos, el 80%... Etiologa: - Edad: andropausia o sndrome de deficiencia adquirida de T, por q en realidad es solo la disminucin y no un cese de produccin. - Hormonodependencia: Dihidrotestosterona

En el eje, el hipotlamo secreta GnRH, que sobre la hipfisis estimula la produccin de LH. Esta, al actuar sobre las clulas de leydig estimula la produccin de T que podemos encontrarla en forma libre o unida a protenas. Cuando la T libre llega al citoplasma de la clula blanco, la 5 a reductasa la transforma en dihidrotestosterona que al unirse al receptor genera efectos anablicos sobre el estroma y sobre las clulas epiteliales. Adems, la hipfisis bajo la influencia de la GnRH, secreta ACTH que sobre la GSR estimula la liberacin de androstenediona que tb tendra un efecto pero casi despreciable en la clula prosttica. Anatoma patolgica: hay crecimiento en nmero de clulas, lo que obstruye el lumen de la va urinaria. La HPB genera SUOB (antiguamente prostatismo), cuyas causas son: Prostata: HPB, ca, prostatitis ( ag y cr) Uretra: estrechez, litiasis Meato uretral: estrechez Prepucio: fimosis ( DM: fibrosis prepucial) Vejiga: tu o estrechez del cuello vesical, litiasis. Los sntomas se dividen en : Irritativos (funcin de almacenaje vesical): poliaquiuria, nicturia, urgencia miccional (extremo: urgeincontinencia), disuria. Estos generan alto impacto en la calidad de vida y condicionan un tratamiento mdico al menos. Obstructivos (funcin de vaciado): disminuye la fuerza del chorro, disminuye el calibre del chorro, intermitencia (agotamiento muscular), goteo terminal, vaciamiento incompleto (tenesmo vesical). Por otro lado al aumentar la presin intravesical podemos llegar a la hidroureteronefrosis que se manifiesta con dolor lumbar e IRC con fatiga, anorexia, somnolencia etc, y por efecto del aumento de la presin abdominal, se pueden producir hernias y hemorroides. Una prstata muy grande puede producir dificultad para defecar y la disminucin del tamao de las heces. Complicaciones asociadas a la HPB: Esto es lo q cubre el GES para la resolucin qx de la HPB. 1. 2. 3. 4. 5. ITU Litiasis vesical IRC Hematuria ( por la fragilidad de la prstata) Retencin aguda o crnica de orina (eco pelviana con residuo mayor al 20%): ag: poner sonda Foley a permanencia! No desobstruir en forma aguda y mandarlo a la casa.

Causas de retencin aguda de orina:

Infarto prosttico: secundario a crecimiento acelerado glandular, los sntomas se producen una semana despus de ocurrida la noxa. Bajas temperaturas y aguante: el detrusor claudica por dilatacin y no vuelve a contraerse. Medicamentos: psictropos, anticolinrgicos, a adrenrgicos. OH: aumenta el agua libre, inhibe ADH y por sopor olvidan orinar. Ignorar el primer deseo miccional

En todos estos casos poner Foley a permanencia hasta que consulten con especialista. Examen fsico: TR: discrimina HPB de Ca. En la HPB hay aumento de volumen en la cara anterior de la ampolla rectal de superficie lisa o con hendidura central NO doloroso cuya consistencia es similar a la eminencia tenar. Grado: tamao de la prstata. Menor a 80g: RTU Mayor a 80g: reseccin suprapubica transvesical Las prostatitis en cambio son dolorosas y hay aumento de la T. La palpacin de ndulos, induraciones localizadas o sectores con consistencia alterada hacen plantear otros diagnsticos como prostatitis crnica, litiasis prosttica y cncer de la prstata. Evaluacin inicial HPB: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sntomas suob Complicaciones Tr Ex orina + uro + abg Crea+bun Ag prosttico: si mayor de 45 o menor de 40 con antecedentes de 1 de ca.

Examenes: Objetivar deterioro de la calidad de vida con IPSS. Uroflujometra: es un examen barato (3000) que mide flujo mximo y promedio en cc/seg. Para que sea vlido el paciente debe orinar mas de 150cc. Normal flujo mximo: 20 a 25 cc/seg. Menor a 15 alterado. ( N 15, alt m a 10) Normal flujo promedio: mayor a 15 cc/seg. Alterado si menor a 5. Eco pelviana: es muy sensible para tamao prosttico. Mayor que el TR pero menor que la eco transuretral. Da informacin de clculos, tumores, etc. Residuo postmiccional: mayor a 20% es patolgico ( 50 a 60cc) Cistoscopia: se reserva para el estudio de hematuria o si tiene SUOB con bajo tamao pensando en estrechez uretral.

Tratamiento: Medico para irritativos; 1. Bloq a adrenrgicos: actan en la porcin fibromuscular como la Tamsulosina. Se da en dosis de 0,4 mg dia relajando el musculo liso periuretral instantneamente. Su costo flucta entre 8 y 16.000. 2. Hormonal: Antiandrgenos bloqueadores de la a reductasa como Finasteride (bloquea isoenzima 1) o dutasteride( bloquea isoenzima 1 y 2). Estos cambian la historia de la enfermedad con involucin del crecimiento de la glndula en 6m a 1 ao. Si el paciente deja de tomarlo recae en algunos aos. Costo promedio de 20 a 30.000. 3. Tratamiento dual: nuevo en chile. Dara tratamiento a corto y largo plazo, disminuyendo las posibilidades quirrgicas y disminuyendo sntomas irritativos. Tratamiento quirrgico: Se realiza cuando hay tratamiento mdico que fracas o aparecen complicaciones. Se recomienda si hay muchos sntomas obstructivos RTU: 90%. Si menor de 80g Complicaciones: Tempranas: TURP (hipoNa), retencin (por trozos o cogulos), sangrado, infeccin Tardas (menos de 4%): estenosis, impotencia, eyaculacin retrograda, incontinencia, tromboembolia. Prostatectoma abierta : 10%. Si mayor de 80 g o patologa asociada ( clculos vesicales, divertculos vesicales, patologa de cadera) Con la reseccin se deja la zona externa de la prstata, que es donde se produce ca, asi q ese paciente no queda exento de riesgo de padecerlo. Foto vaporizacin o lser ( no queda muestra para biopsia) Termoterapia ( necrosa) STENT Cncer Etiologa: Edad: mayores de 50 Hormonal FR: historia familiar de 1, raza ( negros mas, asiticos casi 0), factores ambientales ( dislipidemia) Anatopato: 95% adenoca ( mejor pronostico), con gran frecuencia poli focales. 70% de origen en zona perifrica Gleason Progresin: invade cpsula y rganos vecinos ( vejiga, vescula seminal, uretra) pero no el recto por la aponeurosis. Hacia linfticos escoge los ileo obturadores, los

hipogstricos. Las metstasis son va hematgena a hueso. El compromiso visceral es tardo y de mal pronstico. Clnica y deteccin precoz ; ASINTOMATICO: por estar en la periferia. Si hay sntomas puede haber hematuria, SUOB. Si es sintomtico en general est en etapas avanzadas y los sntomas pueden estar dados por metstasis: dolor lumbar, fractura patolgica, sntomas de compresin radicular, baja de peso. Una situacin particular es el paciente que consulta con sntomas obstructivos bajos y tiene un tacto rectal sugerente de crecimiento prosttico benigno. La biopsia de la pieza quirrgica de esos casos sometidos a una reseccin transuretral (RTU) puede revelar hasta en un 10% de ellos un cncer clnicamente no evidente. Estos pacientes se etapifican en Estadio T1a o T1b. Examen fsico: TR: cambios en la consistencia, asimetra de lbulos, fijacin a estructuras vecinas. Pueden detectarse ca cuando su volumen es mayor de 0,2 cc. El TR tiene una S de 55 a 69% y E de 89 a 97%. Antigeno prosttico especfico: Es una glicoprotena producida por las clulas glandulares y ductales prostticas. Circula en concentraciones plasmticas muy bajas, con una vida media de 2.2 a 3.2 das.( SI queremos controlarlo, pedirlo recin dp de 15 das por que habran pasado 5,5 vidas medias.) En el suero se detecta por tcnicas de anticuerpos monoclonales con una variacin intraindividual menor al 14% (pacientes sanos con APE menor de 2 ng/ml). Funcin: disolucin del cogulo de semen. Es especifico del lugar, pero se eleva con ca, HPB, edad, inflamacin aguda y cr y manipulacin de la va urinaria. Es proporcional al tamao prosttico.

Rangos : N 0 a 4 nanogramos/dl 4 a 10: 25% ca 10 a 20: 50% ca Mayor de 20: ca hasta demostrar lo contrario. Su velocidad de incremento normal es hasta 0,75 al ao. Coeficiente: APE libre/ APE total: si es mayor a 18% es probablemente una HPB por que sta aumenta el APE libre, si es menor a 18 podramos estar frente a un ca. Este coeficiente se usa solo cuando el APE esta entre 4 y 10 y la prstata pese mas de 50g.

Eco prosttica: es una eco pelviana o transrectal, siendo esta ultima mas sensible para medir. La deteccin de una zona hipoecognica intraprosttica ha sido definida como cx de neo pero su E no es mayor al 20%. Su mayor valor hoy en da es para tomar biopsias ecodirigidas. Diagnstico de ca: BIOPSIA Se hace en forma transrectal en 6 sextantes . Ecodirigida. Etapificacin: Eventualmente localizado: APE menor a 10, TR gleason 6 o menos. Es T1oT2N0MO. Eventualmente avanzado: APE mayor a 10, TR+, gleason mayor a 7. SI se sospecha, pedir cintigrama oseo buscando invasin en esqueleto axial. No buscar metstasis linfticas con TC o RM por que dan F+.

Tamizaje o screening: control peridico con APE y TR a todo hombre asintomtico que desee de 40 aos o mas con expectativa de vida de 10 aos o mas. Tratamiento: Si a un paciente se le diagnostica un cncer prosttico localizado y no se somete a ningn tratamiento, las posibilidades de que fallezca por esa causa durante los prximos 10 aos son bajas. Por lo que si el paciente tiene baja sobrevida, y el tu es diferenciado podra observarse. SI es menor de 75 con finalidad de curacin: prostatectomia radical. Consta en extraccin de prstata, vesculas seminales, uretra prosttica y ganglios y reanastomosar la uretra a la vejiga Esta indicada en T1 T2 y algunos T3 si se usa terapia complementaria. Sus complicaciones son: Sangrado Incontinencia: 2 a 7% Disfuncin erctil: 40 a 100%: puede evitarse al respetar los haces neurovasculares en la fascia plvica. Estenosis vesicouretral: 1 a 3% Tromboembolismo: 1 a 5% Mortalidad: 0,2% Sobrevida: T1: 65 a 95% a 10 aos T2: 51 a 69% a 10 aos Se considera que no hay enfermedad residual cuando a las pocas semanas de una prostatectoma radical el APE desciende a cifras indetectables (<0.02 ng/ml). Se estima

que hay recidiva bioqumica postoperatoria, cuando el APE sobrepasa sostenidamente 0.20 ng/ml. Recidiva postcx: - Hormonoterapia si precoz: castracin qx, LHRH, bloqueadores andrognicos como la flutamida. - Radioterapia si tarda: por que es probable que sea local. La RDT puede ser externa o conformacional que es la mas usada o interna o braquiterapia donde se insertan cpsulas radiactivas en la prstata. La RDt tb puede ser curativa en pacientes de riego bajo e intermedio que rechacen cx. Cuando hay M+: hotmonoterapia ( orquiectomia o inyeccin cada 3 meses de anlogo de LHRH o estrogenoterapia con deeb) Tratamiento paliativo: radioterapia osea local, RTU en cuadros obstructivos. Quimio sin resultados.