A FUNO CONTINENTE E O USO DA CONTRATRANSFERNCIA COMO INSTRUMENTOS NA PSICOTERAPIA DE GRUPO COM PACIENTES COM SEVERAS PERTURBAES NO DESENVOLVIMENTO DO PSIQUISMO

1 THE CONTAINER FUNCTION THE USE OF COUNTER-TRANSFERENCE AS A TOOL OF GROUP PSYCHOTHERAPY IN PATIENTS WITH SEVERE MENTAL DISORDERS IN THE DEVELOPMENT OF THE PSYCHISM LA FUNCIN CONTINENTE Y EL USO DE LA CONTRATRANSFERENCIA COMO INSTRUMENTOS EN PSICOTERAPIA DE GRUPO DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS GRAVES EN EL DESARROLLO DE LA PSIQUE

Carina Rugai Moreira de Macedo 2 RESUMO: O objetivo deste trabalho identificar e descrever fenmenos e processos grupais, observados durante as sesses de um grupo teraputico com pacientes autistas e psicticos adultos em uma instituio especializada no atendimento destas patologias. O foco da observao se dirige especialmente para a importncia e decorrncias da funo continente dos coordenadores e do prprio grupo, e do uso da contratransferncia como instrumento de decodificao dos afetos inerentes s interaes e manifestaes emergentes no decorrer das sesses, avaliando a viabilidade tcnica de sua utilizao enquanto promotores de interaes e do desenvolvimento psquico do grupo e de seus elementos. Tendo como foco a psicognese destes quadros, percorreremos o caminho inaugurado por Lo Kanner, seguindo em direo a autores que posteriormente desenvolveram conhecimentos e reflexes sobre os transtornos mentais que afetam o desenvolvimento psquico desde o incio da vida da criana, tendo como principal norteador terico a psicanlise. Por se tratar de uma patologia do vnculo que buscamos recursos tcnicos que ofeream maior diversidade de situaes que promovam abundncia de possibilidades de iteraes e vinculaes. Palavras-chave: psicanlise, autismo, contratransferncia, grupoterapia

ABSTRACT: The objective of this study is to identify, describe phenomena and group processes, observed during the sessions of group therapy with autistics and psychotic adult patients in a specialized institution in the treatment of these pathologies. The focus of the study is specifically directed to the importance and the consequences of the container function of the coordinators and the group itself, and the use of counter-transference as a tool for decoding the inherent emotions in the interactions and events that emerged during the sessions, assessing the technical feasibility of its use as promoters of interaction and psychic development of the group and its elements. Focusing on the psychogenesis of these clinical disorders, we will follow the opened door by Lo Kanner, passing through the authors who subsequently developed knowledge and reflections on mental
Artigo elaborado com base no trabalho de concluso de curso apresentado como requisito do curso de especializao do Ncleo de Estudos em Sade Mental e Psicanlise das Configuraes Vinculares NESME, como requisito para obteno do ttulo de especialista em Psicologia Clnica: Psicanlise dos Vnculos Coordenao de Grupos e Grupoterapia. 2 Especialista em Psicologia Clnica: Psicanlise dos Vnculos Coordenao de Grupos e Grupoterapia pelo NESME; Cursando Formao em Psicanlise no GTEP (Grupo de Transmisso e Estudos de Psicanlise) do Departamento de Psicanlise do Instituto Sedes Sapientiae.
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disorders, which affect the psychological development from the beginning of a child's life, with psychoanalysis as a main theoretical guiding. Because we are dealing with a bonds pathology, we are looking for technical resources that offer greater diversity of situations, which promote abundant opportunities of iterations and bonding. Keywords: Psychoanalysis; Autism; Counter-transference; Group therapy. RESUMEN: El objetivo de este trabajo es identificar y describir fenmenos y procesos de grupo, observados durante las sesiones de terapia de grupo con pacientes adultos autistas y psicticos en una institucin especializada en el cuidado de estos trastornos. El foco de la observacin es especficamente la importancia y las consecuencias de la funcin continente de los coordinadores y el propio grupo y el uso de la contratransferencia como una herramienta para traducir las emociones inherentes a las interacciones y los acontecimientos que surjan durante las sesiones, evaluando la viabilidad tcnica de su uso como promovedores de la interaccin y el desarrollo psquico del grupo y de sus elementos. Centrndose en la psicognesis de estos transtornos clnicos, seguiremos el camino inaugurado por Lo Kanner y en seguida por los autores que desarrollaron el conocimiento y la reflexin sobre los trastornos mentales que afectan el desarrollo psicolgico desde el comienzo de la vida de un nio, con el psicoanlisis como la gua terica principal. Por tratarse de una patologa del vnculo es que buscamos los recursos tcnicos que ofrezcan una mayor diversidad de situaciones que promuevan abundantes oportunidades de iteraciones y vinculaciones. Palabras clave: Psicoanlisis; Autismo; Contratransferencia; Terapia de grupo.

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Introduo A trama deste trabalho se desenrola dentro de um contexto complexo, imerso em um emaranhado de macias projees, transferncias cruzadas e sentimentos contratransferenciais intensos, tendo como cenrio o campo grupal no mbito institucional. O grupo ocorre desde 1996 em uma clnicaescola municipal de So Jos do Rio Preto- SP, que atende portadores de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. Conta com duas coordenadoras e 6 pacientes entre 17 e 34 anos, todos com diagnstico de Autismo Infantil (CID X F 84.0), com exceo do paciente mais novo, que apresenta funcionamento psictico desde tenra infncia. Alguns deles, assim como uma das coordenadoras, esto no grupo desde sua formao, outros iniciaram nos anos subseqentes e alguns h apenas poucos meses. So pacientes com ausncia ou srio prejuzo na comunicao verbal. A maioria dos autistas no fala, seus comportamentos so repetitivos e estereotipados, seus interesses so restritos, e a atividade simblica e imaginativa empobrecidas. Protegidos por uma barreira invisvel evitam olhar nos olhos, parecendo olhar atravs das pessoas, demonstrando no se interessarem por elas. (KANNER, 1942). Estes pacientes tm na base de sua patologia, severas perturbaes do desenvolvimento emocional primitivo, que se expressam na forma de um isolamento extremo (TUSTIN, 1990). O quadro pode nos levar a pensar nas inegveis inabilidades para a grupalidade e vinculao, e para a falta de perspectiva de um bom prognstico em grupoterapia. Contudo, a severidade das dificuldades, e a densidade inerente patologia que criam a necessidade de lanarmos mo de recursos mais ricos e complexos. Por ser uma patologia do vnculo que buscamos recursos tcnicos que ofeream maior diversidade de situaes que promovam abundncia de possibilidades de iteraes e vinculaes. Os grupos oferecem constantemente uma multiplicidade de contextos, cenas e papis a serem assumidos transferencialmente, permitindo a vivncia de uma infinidade de atualizaes de conflitos, angstias e sentimentos aterrorizantes, freqentemente vivenciados por estes pacientes. A tcnica psicanaltica clssica, mesmo aquela que se destina ao tratamento de crianas ou das psicoses, no abarca as condies necessrias para a clnica do autismo e das psicoses da infncia, seja na relao da dupla ou do grupo. na interseco das possibilidades oferecidas pelo contexto grupal, do rodamoinho da contratransferncia e do olhar e da escuta psicanaltica, que buscaremos compreender os processos nele vividos. O autismo foi descrito pela primeira vez por Leo Kanner no artigo Os Distrbios Autsticos do Contato Afetivo, publicado em 1943, a partir da observao de um grupo de crianas com caractersticas fascinantemente peculiares, constituindo uma sndrome especfica. Dentre as mais importantes estava a incapacidade de estabelecerem relaes de maneira adequada com as pessoas e situaes desde o princpio de suas vidas, no reagindo a nada que viesse do exterior. A necessidade de permanncia, completude e repetio limitavam demasiadamente a atividade espontnea e criatividade. Qualquer alterao ou estmulo exterior era sentido como intruso, sendo ento ignorada ou provocando crises intensas de pavor e pnico. Para interagir preciso considerar o outro, abrir mo de si mesmo, se deixar invadir. Hoje existem diversas teorias sobre a gnese do autismo, mas h duas grandes correntes em extremos opostos. Uma defende a origem orgnica e outra a psicognese do autismo, porm, para os psicodinamicistas independentemente da etiologia, a terapia psicanaltica pode ajudar pacientes em ambos os casos (ALVAREZ, 1994). As concepes organicistas, ao considerarem o quadro de natureza exclusivamente endgena, aniquilam a possibilidade de modific-lo, e despotencializam o sujeito da enfermidade, alienando o paciente e o ambiente na medida em que promove a dissociao entre o endgeno e o exgeno (PICHON, 1994). A psicognese do autismo considera que quando no se estabelece uma demanda adequadamente do beb em relao me, seja por falta de recursos de um ou de outro, a dialtica 18

da comunicao fica perturbada e ambos ficam deriva em relao ao outro, gerando um momento catastrfico para o beb. A frustrao e o sentimento de incapacidade materna podem desencadear uma desistncia da me em relao a ele, e deste em relao a ela, aumentando progressivamente o abismo entre eles. O uso da contratransferncia como recurso no mtodo psicanaltico, uma prtica controversa, em contrapartida posio mais tradicional de neutralidade e abstinncia do analista. Este conceito usado de diversas maneiras, mas atualmente a maioria dos analistas usa o termo contratransferncia de forma mais ampla, abrangendo todas as fantasias e sentimentos neles despertados em relao ao paciente, quaisquer que sejam suas origens. (SEGAL, 1998, p. 121). Para o presente trabalho vale a seguinte reflexo. Como tratar pacientes graves que no associam livremente da forma que exige a tcnica tradicional. Para Ferenczi, a insensibilidade do analista, protagonizada pela regra da abstinncia, era uma defesa para no ser afetado pelo encontro com seu paciente. (KUPERMANN, 2008, p. 80) Seja em decorrncia da pobreza de acolhimento da me, ou da grandeza da demanda e intensidade dos contedos psquicos projetados pelo beb, as mes destas crianas no foram capazes de atingir o necessrio estado de preocupao materna primria, descrita por Winnicott (1956). A continncia materna e a capacidade de rverie descritas por Bion (1962), certamente foram tambm insatisfatrias. (ZIMERMAN, 2004). So sujeitos marcados por uma grave falha na vinculao primeira de suas vidas. Deste modo, o trabalho com tais pacientes requer do terapeuta uma entrega absoluta. Precisam ser providos de caractersticas pessoais que permitam uma atuao sob a influncia destes processos, que muitas vezes os colocam no lugar de objetos autsticos, annimos e inanimados. Inicialmente Freud considerou a transferncia como resistncia ao tratamento, depois como uma atualizao necessria do inconsciente para o acesso s fantasias recalcadas da primeira infncia (FREUD, 1912/1980c, p. 143). Reconhece ento, a importncia da sensibilidade do analista na produo de sentido na relao transferencial e o efeito teraputico que produz sua interpretao. Figueira argumenta que Uma leitura mais rigorosa dos trabalhos de Freud ligados tcnica e clnica, mostra que sua posio em relao contratransferncia mais complexa do que possa parecer inicialmente. (FIGUEIRA, 2008, p 01)
(...) tambm o mdico deve colocar-se em posio de fazer uso de tudo o que lhe dito para fins de interpretao e identificar o material inconsciente oculto, sem substituir sua prpria censura pela seleo de que o paciente abriu mo. Para melhor formul-lo ele deve voltar seu prprio inconsciente, como um rgo receptor, na direo do inconsciente transmissor do paciente. (Freud, 1912/1980 f, p.154)

Bion adverte para o fato de se tratar de um fenmeno de natureza prioritariamente inconsciente, e questiona a possibilidade de se fazer uso teraputico daquilo que no tem conscincia, nem domnio. (ZIMERMAN, 2004). Mas Zimerman aponta que, por outro lado, em Experincias com Grupos (1948), Bion defende que os sentimentos contratransferenciais podem ser utilizados de forma positiva, promovendo insight do analista, ou reflexes analticas posteriores sesso. Existe atualmente o reconhecimento de que os sentimentos que o analista tem em relao ao paciente durante a sesso podem indicar a forma como o paciente est se relacionando e se sentindo, atravs das fantasias despertadas no analista. Beatriz Fernandes (2003, p. 237) afirma que a contratransferncia ocorre em qualquer faixa etria e pode ocorrer em relao ao grupo como um todo. Svartman recorre s idias de Kohut (1984) para a compreenso da transferncia na situao grupal. Ela se refere idia de que o processo analtico ocorre na interseco de duas subjetividades (analista-analisando), configurando a psicanlise como uma cincia do intersubjetivo e no do intrapsquico. Para ela Tal formulao til quando se tenta compreender a complexidade do que se passa nos grupos, j que se tem a, como territrio, a interao entre os mundos subjetivos diferentemente organizados dos diversos integrantes do grupo e do terapeuta. (SVARTMAN, 2003, p. 37) Transferncia recproca a expresso que Pichon prefere utilizar para nomear o que se chama de contratransferncia. Considera tal fenmeno como um elemento de valor inestimvel, 19

visto que alimentar no operador a capacidade de fantasiar para estabelecer hipteses sobre o acontecer implcito do grupo. E conceitua a transferncia recproca como um conjunto de reaes inconscientes do operador frente ao grupo (PICHON, 1994, p. 166) Winnicott, trabalhando com bebs e pacientes gravemente comprometidos, passa a atribuir grande valor contratransferncia e personalidade do analista na sesso. (RAMOS, 1994). Alguns autores admitem alm das transferncias clssicas, outras formas de transferncia encontradas no trabalho com pacientes com psiquismo primitivo. Paulina Rocha (1996) afirma que na clnica do autismo e das psicoses infantis existem movimentos transferenciais e contratransferenciais diferentes dos encontrados nos trabalhos com outros pacientes, que causam grande angstia no terapeuta, decorrentes do estranhamento de si mesmo diante do silncio mortificante, do modo bizarro de agir, ou da angstia aterrorizante vivenciada por estes sujeitos. Material Clnico a primeira sesso depois da morte de Regina, que fez parte deste grupo por alguns anos. Virglio estava bastante agressivo, como no acontecia h algum tempo. Bate e cospe em todos. Digo que ele est diferente, questiono se est comunicando alguma coisa com isso. Ewerson olha uma foto, depois de algum tempo chora um choro dodo, porm sem lgrimas. A terapeuta comunica ao grupo que a foto que ele olha de Regina. Aproveitamos para introduzir o assunto da sua morte, que ocorreu poucos dias antes. Assinalamos que Ewerson e alguns outros talvez j soubessem do ocorrido. Ewerson intensifica seu choro medida que as terapeutas nomeiam suas expresses. Seu choro aos poucos ganha lgrima,s at se converter em pranto. Ele nos emociona. O grupo se cala. As coordenadoras falam da morte e do que ela acarreta. Nunca mais ver a pessoa, sentir sua falta, tristeza, saudades. Virglio se acalma no decorrer da sesso. Edson, que dormia, acorda e permanece deitado perto de Ewerson. Eles costumam ficar prximos. medida que falamos, chora mais e mais. A terapeuta se aproxima e diz que ele est triste. Ele retira uma gota de lgrima dos olhos, e olhando nos seus olhos entrega a ela, pondo na palma da sua mo. O grupo o observava em silncio, acompanhando seu sofrimento. As coordenadoras se emocionam e so tomadas pela sensao de um vazio enorme, de muita dor e de no terem nada a dizer, apenas compartilhar. Mais duas sesses se seguiram com Ewerson olhando as fotos de Regina e chorando. Discusso As fantasias se expressam por meio de um ou vrios porta-vozes que do indcios que permitem ao coordenador a decodificao e adjudicao de papis, a confrontao do grupo com a realidade concreta (PICHON, 1994, p.164). Ewerson porta voz dos sentimentos decorrentes da notcia da morte de Regina. Expressa a dor que o grupo nega. Seu choro sem lgrimas sentido como expresso de muita dor pelas terapeutas, que passam a nome-la. A dor sem nome, aos poucos se transforma em sofrimento. Ewerson verte lgrimas medida que o sentimento coisa convertido em sofrimento pela perda. Sua dor acolhida, decodificada, compreendida e nomeada. Ele por fim pode chorar aos cntaros at que a dor se amenize como esperado no processo de luto. Oferece ao grupo a possibilidade de entrar em contato com a dor negada, mostra que possvel sofrer, e o grupo no rejeita a experincia. Observamos a continncia do grupo para os intensos sentimentos. Tal qual o faz a me com seu beb, o grupo os recebe como parte natural da experincia. Os analistas, tomados pelos sentimentos contratransferenciais, nomeiam e apontam, tanto a dor como a continncia do grupo. Ewerson ainda hoje olha fotos da Regina, mas agora no chora mais. No negou autisticamente o objeto do sofrimento se esquivando da lembrana como poderia se esperar. Ao contrrio, usa as fotos para lembrar, o que nos fez pensar que Regina deve estar guardada em algum lugar dentro dele e do grupo. Quando coloca a lgrima na mo da terapeuta, entrega concretamente seu sofrimento nas mos dela. As terapeutas se sentem absolutamente tomadas pela sua dor. Elas se 20

emocionam e compartilham o sofrimento com ele e com o grupo. Sentem que este ato comunica a necessidade de ajuda para lidar com seus sentimentos, e o reconhecimento na figura das terapeutas, de uma fonte de recursos que ele ainda no construiu em si mesmo. Restaura assim, uma falha na formao da estrutura autstica que, no desenvolvimento normal, levaria o beb a buscar no outro os recursos capazes de neutralizar as tenses instintuais. Nos autistas, ao contrrio, elevam-se mais e mais as tenses, comprometendo mais e mais a estrutura, que se torna progressivamente ineficiente para lidar com elas (MAHLER, 1965). Pacientes com desenvolvimento gravemente perturbado revelam tamanha peculiaridade na estrutura e funcionamento psquicos e nas suas manifestaes, que exigem uma prxis igualmente peculiar em seu atendimento. Uma prxis que pe o terapeuta diante de experincias viscerais, ao modo daquelas vividas pela dupla me-beb no incio de suas vidas. A capacidade do analista em exercer as funes de reveri e de continncia segundo Bion, so essenciais para o sucesso da anlise. atravs delas que o terapeuta pode acolher, conter, decodificar, transformar, elaborar e devolver, em doses apropriadas, as identificaes projetivas do paciente, depois de nomeadas e significadas (ZIMERMAN, 2004). Os sentimentos rudes so projetados no analista, como o fez com a me anteriormente. O que se espera que o analista consiga cont-los, para que o paciente possa continuar a ser sem ser interrompido pela reao do analista de se sentir invadido por estes sentimentos (KHAN, 1943). Ao mesmo tempo em que se evidencia a importncia da ateno permanente s manifestaes que emergem no grupo, o seu manejo deve ser igualmente sutil e cuidadoso: um manejo que anteceda a interpretao, fazendo frente s necessidades manifestadas e promovendo a confiana para que possam continuar a se expressar livremente. Cabe aos coordenadores deixar fluir a experincia, apontando a fluncia delas. Qualquer interpretao mais complexa interrompe o continuar a ser do paciente (WINNICOTT, 1945). Bion ressalta a importncia da capacidade negativa, que se refere capacidade do terapeuta de conter suas angstias, quando se v na situao de no compreender o que est se passando na sesso. Fazer interpretaes precipitadas para aliviar suas angstias, impede o paciente de deixar emergir seus sentimentos reais (ZIMERMAN, 2004). Pichon considera o vnculo um instrumento no trabalho teraputico. Compreende o funcionamento psquico do paciente, a partir da compreenso dos seus vnculos internos, ou seja, a partir dos vnculos que ele estabelece com seus objetos internos, e da interferncia que tm na relao do sujeito com a realidade externa. Atravs do manejo de experincias e vnculos estabelecidos no grupo teraputico, possvel operar mudanas na relao do sujeito com a realidade externa. O grupo teraputico nesta perspectiva mostra-se um instrumento tcnico muito valioso no tratamento de pacientes mais regredidos. Quanto mais prximos da psicose, mais os pacientes funcionam atravs de identificaes projetivas primitivas, e mais ocorre manifestao da contratransferncia (SEGAL, 1998, p.123). Para compreender as experincias contratransferenciais, o analista precisa ter uma disposio bsica de receptividade das projees, sem se identificar com elas, estando em sintonia com o paciente, e em contato com sua prpria experincia infantil, se identificando com o continente materno. Assume uma dupla funo, enquanto receptivo e continente, adota tambm uma postura observadora e interpretativa destes mesmos sentimentos. Est dentro e fora ao mesmo tempo. Precisa estar atento, ter um olhar aguado, estar ali de corpo e alma, imerso no universo que invade seus sentidos, se deixando tomar pelas sensaes, tal como faz a me com seu beb. O terapeuta tem que abrir mo de seu estado organizado, se flexibilizar sem perder a sanidade, oferecendo a confiana e garantia necessrias ao paciente, sem se esquivar da experincia. Ao descrever processos primitivos da vida do beb, Winnicott (1956) levanta um aspecto, j abordado por Freud, no qual algumas experincias primitivas, ocorridas em ambiente deficiente e insatisfatrio em relao s suas necessidades, foram vividas num momento em que ele s tinha a condio de registrar tais experincias, por isso no possvel falar delas. Pacientes regredidos no alcanaram o universo do desejo, esto ainda no campo das necessidades. Para Ferenczi, a neutralidade do analista com pacientes graves corre o risco muitas vezes de ser sentida por eles como frieza, retraumatizando o paciente (KUPERMAN, 2008). 21

(...) o que podemos almejar que a atitude do analista diante de seus sentimentos no seja paranica nem fbica. Na realidade, a impermeabilizao vinda da o maior risco da contratransferncia... O medo de ser inundado pelo amor, pelo dio e pela angstia, que o paciente desperta, pode levar negao desses sentimentos... Se a contratransferncia no puder ser elaborada explicitamente pela dupla analtica o paciente poder se identificar com o analista nesta dificuldade... A contratransferncia no interpretada pode ser responsvel pela ruptura ou pela anlise interminvel. A atitude do analista em relao contratransferncia reflete sua atitude para com seus prprios sentimentos e impulsos. (Ramos, 1994, p.146)

Consideraes Finais Ser continente, nomear e promover a elaborao dos intensos e macios contedos de estados mentais primitivos, reconhecer sinais sutis e peculiares de interaes e manifestaes grupais, alm de no depender da gratificao narcsica da evoluo do grupo, consistem nas caractersticas mais importantes do terapeuta para o trabalho de ajudar estes pacientes a se tornem mais permeveis, flexveis e continentes, ampliando seu universo simblico. O grupo como um instrumento de evoluo para sujeitos cujo trao mais significativo a dificuldade em estabelecer interaes, se mostra eficaz em oferecer uma multiplicidade de papis e cenas a serem vividas no contexto teraputico, favorecendo a ocorrncia de uma rica rede de transferncias e contratransferncias que ajudam na compreenso dos afetos emergentes. Neste grupo observamos a diluio das defesas autsticas de isolamento e negao do externo, condies indispensveis para o desenvolvimento psquico. Alm disso, no grupo, o ambiente e o outro impem sua presena, e freqentemente, isso no leva intensificao das defesas, ao contrrio, cria condies para as mais variadas formas de interao.

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