Questionnaire Parent

Cher parent/tuteur,
Depuis quelques années déjà, votre fils/fille participe à AdoQuest, une étude longitudinale menée
par des chercheurs de l’Institut national de santé publique du Québec, de l’Université de
Montréal et de l’Université Concordia. L’objectif est de mieux comprendre les raisons qui
amènent les adolescents à fumer, à devenir dépendants au tabac et à adopter d’autres mauvaises
habitudes de vie, ce qui nous servira à améliorer les programmes de prévention pour les jeunes.

Nous demandons maintenant à votre enfant de remplir un autre questionnaire auto-administré qui
prendra environ 30 minutes à compléter. Également, nous vous demandons de remplir un
questionnaire parent qui prendra environ 10 minutes. De plus, veuillez noter qu’une version
électronique du questionnaire est disponible sur notre site web : www.adoquest.ca.
Il n’y a aucun risque ni bénéfice attendu pour les participants de cette étude. Tous les
questionnaires sont strictement confidentiels et seront conservés sous clé en tout temps : toutes
les informations susceptibles de révéler l’identité des participants seront retirées des
questionnaires et les données recueillies seront entrées dans une base de données électronique.
Ces données ne contiendront aucune information personnelle et seront identifiées uniquement par
un code numérique. La liste maîtresse contenant le nom du participant ainsi que ses codes
numériques sera conservée sous clé en tout temps. Seuls les chercheurs et les coordonnatrices du
projet auront accès aux codes numériques et aux données. Finalement, veuillez noter que votre
participation et la participation de votre enfant sont complètement volontaires et que vous
demeurez l’un, l’autre, ou tous les deux libres de vous retirer de l’étude à tout moment. Sachez
que cette décision n’entrainera aucun préjudice ni envers vous ni envers votre enfant.
Cette recherche a reçu l’approbation du comité d’éthique du Centre de recherche du CHUM.
Veuillez noter que le fait de nous retourner ces deux questionnaires remplis signifie que VOUS
CONSENTEZ à ce que votre enfant et vous-même continu à faire partie de ce projet. Notez
aussi que pour assurer votre confidentialité, il y a deux enveloppes distinctes : une pour le
questionnaire adolescent et une pour le questionnaire parent.
INSTRUCTIONS
1. Demandez à votre enfant de répondre au questionnaire adolescent. Téléchargez simplement
le questionnaire de notre site web ou enregistrez le document correspondant au questionnaire
de la clé USB fournie à votre ordinateur. Lorsque votre enfant aura complété le
questionnaire, retournez le par courriel à : adoquest@gmail.com
2. Répondez vous-même au questionnaire parent. Téléchargez le questionnaire parent de la
même façon que le questionnaire adolescent et retournez le par courriel au :
adoquest@gmail.com
3. Veuillez noter que vous devez sauvegarder les fichiers sur votre ordinateur et nous les
envoyer par courriel en format WORD.
4. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à contacter les coordonnatrices du projet (Karine
Riopel et Erin O’Loughlin) par téléphone au 514-890-8000 poste 15853, ou par courriel à :
adoquest@gmail.com. Vous pouvez aussi contacter le Comité d’éthique du Centre de
recherche du CHUM par téléphone au 514-890-8000 ou par courriel à :
info.cr.chum@ssss.gouv.qc.ca.

Votre aide est extrêmement importante. Merci à l’avance de votre collaboration!

-1-
 Dans ce questionnaire, « participant 7. Combien de jeunes de 0 à 18 ans vivent
AdoQuest » est : dans votre ménage?

jeune(s) de 0 à 18 ans

« » 8. Combien de personnes fument (cigarette,

cigarillos, cigare, pipe) à l’intérieur de votre
domicile tous les jours ou presque tous les
1. Date d’aujourd’hui: / / 2009 jours?
jour mois année
personne(s) fument

2. Vous êtes… 1 Une femme

2 Un homme
3. Quelle est votre date de naissance?

/ /
jour mois année

4. Quel est votre lien avec « participant(e)

AdoQuest »?

1 Parent biologique
2 Parent adoptif
3 Tuteur
4 Grand-parent
5 Autre (précisez)

5. Dans votre famille, « participant(e)

AdoQuest » est né(e)...

1 Le premier (enfant le plus âgé de la

famille)
2 Le deuxième
3 Le troisième
4 Le quatrième ou plus

6. Combien de personnes vivent au

moins la moitié du temps dans votre
ménage, y compris vous-même?

personnes

-2-
9. Quelles sont les règles concernant le tabac
à l’intérieur de votre maison?
15. Les jours où vous fumez, combien de
1 Personne n’a le droit de fumer cigarettes fumez-vous en moyenne?
2 Seuls certains invités peuvent fumer
3 On peut fumer uniquement dans certaines cigarette(s) par jour
pièces
4 On peut fumer partout
5 Autre (précisez)

10. À quelle fréquence quelqu’un fume-t-il dans

votre
voiture, incluant vous-même? (Tenez compte
des
cigarettes et cigarillos, du cigare et de la pipe).

1 Tous les jours

2 À l’occasion
3 Jamais
4 Ne s’applique pas
5 Autre (précisez)

11. Quelles sont les restrictions

concernant le tabac
dans votre voiture?

1 Personne n’a le droit de fumer dans ma

voiture
2 Interdit de fumer sauf si les fenêtres sont
ouvertes
3 Aucune restriction
4 Ne s’applique pas
5 Autre (précisez)

12. Avez-vous déjà fumé la cigarette?

1 Oui 2 Non  Passez à la

question 21

13. À quel âge avez-vous commencé à

fumer la
cigarette?

ans

14. Actuellement, vous fumez la

cigarette…

1 Tous les jours

2 À l’occasion
3 Jamais  Passez à la question 16

-3-
16. Actuellement, quel est votre niveau de 1 Centre d’abandon du tabagisme
dépendance à la cigarette? (Meme si vous ne 1 Timbre ou gomme de nicotine
fumez pas maintenant).
1 Zyban, bupropion, autre médicamment
1 Pas du tout dépendant(e) 1 Autre(s) (précisez)
2 Un peu dépendant(e) 1 Je n’ai jamais utilisé d’outil pour m’aider
3 Assez dépendant(e)
4 Très dépendant(e) 21. Est-ce que « participant AdoQuest » a un
parent (ou beau-parent ou tuteur) autre que
vous-même?
17. À quelle fréquence ressentez-vous une
forte envie de fumer? (Meme si vous ne 1 Oui 2 Non Passez à la question
fumez pas maintenant). 26

1 Jamais 3 Parfois 5 Très

souvent
2 Très rarement 4 Souvent

18. Avez-vous déjà réduit votre

consommation
de tabac, essayé d’arrêter, ou cessé de
fumer?

1 Oui 2 Non  Passez à la

question 21

19. Pour quelle(s) raison(s) avez-vous réduit

votre consommation de tabac ou essayé
d’arrêter? Cochez toutes les réponses qui
s’appliquent.

1 Pour préserver ou améliorer votre

santé
1 Vous ne vouliez pas exposer les
personnes autour de vous à la fumée
du tabac
1 Pression de la part de votre famille
1 Pression de la part de vos amis
1 Pression de la part des gens en
général
1 Vous ne pouviez plus fumer dans les
endroits publics
1 Raisons financières
1 Autre(s) (précisez)

20. Avez-vous utilisé un des outils

suivants pour vous aider à arrêter de
fumer ou pour réduire votre
consommation de tabac? Cochez toutes
les réponses qui s’appliquent.

1 Ligne téléphonique j’Arrête

1 Site Internet j’Arrête

-4-
 22. L’autre parent (ou beau-parent ou 28. Quand vous êtes entré(e) dans l’un ou
tuteur) a-t-il ou a-t-elle déjà fumé la l’autre de ces commerces au cours des 7
cigarette? derniers jours, à quelle fréquence avez-vous
remarqué des marques de cigarettes
1 Oui 2 Non  Passez à la annoncées?
question 26
1 Toujours 3 Parfois 5 Jamais
2 Souvent 4 Rarement
23. À quel âge a-t-il ou a-t-elle commencé
à fumer la
cigarette?

ans 1 Je ne sais pas

24. Actuellement, l’autre parent (ou beau-

parent ou tuteur) fume la cigarette…

1 Tous les jours

2 À l’occasion
3 Jamais  Passez à la question 26
4 Je ne sais pas  Passez à la
question 26

25. Les jours où l’autre parent (ou beau-

parent ou tuteur) fume, combien de
cigarettes fume-t-il ou fume-t-elle en
moyenne?

cigarette(s) par jour

Les 4 questions suivantes concernent les commerces (dépanneurs, épiceries, stations-service) qui
vendent des cigarettes.

26. Indiquez le nombre de jours où vous

êtes entré(e) dans l’un ou l’autre de ces
commerces au cours des 7 derniers
jours.

1 Aucun  Passez à la question 30

2 1 à 2 jours
3 3 à 5 jours
4 6 à 7 jours

27. Quand vous êtes entré(e) dans l’un

ou l’autre de ces commerces au cours
des 7 derniers jours, combien de fois
avez-vous acheté des cigarettes?

1 Jamais 3 3 à 5 fois
2 1 ou 2 fois 4 6 fois ou plus

-5-
29. Si vous aviez l’intention de cesser de 35. Au cours du dernier mois, à quelle heure
fumer, croyez-vous que le fait de ne plus habituellement vous êtes-vous couchés le
voir les paquets de cigarettes dans les soir?
commerces vous aiderait à résister à
l’envie de fumer? le soir

1 Pas du tout 3 Moyennement

36. Au cours du dernier mois, à quelle heure
2 Un peu 4 Beaucoup
habituellement vous êtes-vous levés le
matin?
30. Lorsque « participant AdoQuest » le matin
n’est pas
à la maison, à quelle fréquence savez-
37. En général, comment évaluez-vous votre…?
vous où il
(elle) est? Excel- Très Assez Mau-
Bonne
lente bonne bonne vaise
1 Toujours 3 Parfois 5 Santé physique 1 2 3 4 5
Jamais
Santé mentale 1 2 3 4 5
2 Souvent 4 Rarement
Capacité à faire face
à des problèmes
inattendus et difficiles
31. Au cours des 6 derniers mois, (crise personnelle,
1 2 3 4 5

« participant AdoQuest » s’est-il (ou familiale)

s’est-elle) bien entendu(e) avec vous et Capacité à faire face
l’autre parent (ou beau-parent ou aux exigences
tuteur)? quotidiennes de la vie 1 2 3 4 5
(responsabilités au
travail et familiales)
1 Très bien, aucun problème
Qualité du sommeil la
2 Assez bien (presque aucun problème) nuit 1 2 3 4 5

3 Passablement bien (problèmes

occasionnels)
Pas très bien (problèmes fréquents) 38. Au cours des 12 derniers mois, à quelle
4
fréquence avez-vous…?
5 Pas bien du tout (problèmes constants)

Jamais Rarement Parfois Souvent

32. Combien pesez-vous?

Fumé le cigare 1 2 3 4

livres ou kilogrammes Fumé la pipe 1 2 3 4

Fumé des cigarillos 1 2 3 4

33. Combien mesurez-vous sans Fumé des bidis (ce sont

1 2 3 4
des cigarettes de l’Inde)
chaussures?
Mâché du tabac 1 2 3 4

pieds pouce(s) ou Consommé du tabac à

1 2 3 4
mètres priser (snuff)
Utilisé une pipe à eau
(hubble bubble, narguilé, 1 2 3 4
shisha)
34. Considérez-vous que vous …?
Consommé des boissons
alcoolisées (bière, vin, 1 2 3 4
1 Êtes trop maigre liqueur)
2 Êtes à peu près normal(e) Bu 5 consommations ou
plus d’alcool dans une
3 Faites un peu d’embonpoint même occasion
1 2 3 4

4 Faites beaucoup d’embonpoint Joué à des jeux de

hasard et d’argent 1 2 3 4
(cartes, bingo, dés)

-6-
Parié de l’argent Médi-
Âge lors du
(machines à sous, loterie Non Oui cament(s)
1 2 3 diagnostic
sportive, casino, ou paris prescrit(s)
sur Internet)
Anxiété de séparation 1 2 ans 2 Oui
Acheté des billets de
loterie (6/49, Sports Autre trouble d’anxiété
Select, loterie 1 2 3 (phobie, trouble
instantanée, obsessionnel-
1 2 ans 2 Oui
« gratteux ») compulsif, attaques de
Consommé de la panique, anxiété
marijuana, du cannabis, 1 2 3
généralisée)
du hashish Trouble déficit de
Consommé une drogue l'attention/hyperactivité 1 2 ans 2 Oui
autre que cannabis, (TDAH)
hascish, marijuana. (de 1 2 3
Trouble du
l’ecstasy, la cocaïne, de
comportement (trouble
l’héroïne) 1 2 ans 2 Oui
des conduites, tourble
39. Est-ce que vous souffrez de l’un ou l’autre oppositionnel)
des
problèmes de santé chroniques suivants qui a Dépression 1 2 ans 2 Oui
été
diagnostiqué par un professionnel de la santé? Maladie bipolaire 1 2 ans 2 Oui
Si
Schizophrénie ou
oui, quel âge aviez-vous lorsque le problème a psychose 1 2 ans 2 Oui
été diagnostiqué pour la première fois? Vous a-
Problème de drogue ans Oui
t-on 1 2 2

déjà prescrit des médicaments pour ce Problème d’alcool 1 2 ans 2 Oui

problème?
Trouble du sommeil 1 2 ans 2 Oui
Médi-Problème de jeu ans Oui
Âge lors du 1 2 2
Non Oui cament(s)
diagnostic Maladie
prescrit(s) 1 2 ans 2 Oui
cardiovasculaire
Asthme 1 2 ans 2
Autre(s) (précisez)
1 2 ans 2 Oui
Migraines 1 2 ans 2

Hypertension 1 2 ans 2

Diabète 1 2 ans 2 40. Au cours des 7 derniers jours, combien

Cholestérol ou autre de jours avez-vous fait des activités
1 2 ans 2 physiques intenses (soulever des objets
trouble lipidique
Cancer (précisez)
lourds, creuser, aérobie, vélo rapide) pendant
1 2 ans 2 au moins 10 minutes à la fois?
Problème de la thyroïde 1 2 ans 2 jours
Bronchite chronique ou
emphysème 1 2 ans 2 0 Aucun  Passez à la question 42
Maux de dos 1 2 ans 2

Problème de gencives 41. Les jours où vous avez fait des activités
ans
ou maladie parodontale 1 2 2
physiques intenses, pendant combien de
Trouble de minutes en avez-vous fait en moyenne?
l’apprentissage 1 2 ans 2
(dyslexie) minutes par jour
Troubles intestinaux
(maladie de Crohn,
ans
colite ulcéreuse, colon 1 2 2
42. Au cours des 7 derniers jours, combien
irritable) de jours avez-vous fait des activités
Troubles alimentaires
ans
physiques modérées (transporter des objets
1 2 2
(anorexie, boulimie) légers, vélo à vitesse modérée, tennis
Ulcère à l’intestin ou à d’équipe) pendant au moins 10 minutes à la
1 2 ans 2
l’estomac

-7-
fois? (Ne pas inclure la marche dans 7 Études universitaires avec obtention d’une
votre réponse.) maîtrise
8 Études universitaires avec obtention d’un
jours
doctorat
Aucun  Passez à la question 44 9 Autre (précisez)
0

43. Les jours où vous avez fait des 48. Quel est le plus haut niveau de scolarité
activités physiques modérées, pendant complété par l’autre parent (ou beau-parent
combien de minutes en avez-vous fait en ou
moyenne? tuteur)?

minutes par jour 1 Études secondaires partielles

44. Au cours des 7 derniers jours,
combien de
jours avez-vous marché pendant au
moins 10 minutes à la fois?
0 Aucun  Passez à la question 46
jours
45. Les jours où vous avez marché 10
minutes ou plus, pendant combien de
temps en moyenne avez-vous marché?
minutes par jour
2 Études secondaires terminées
3 Études collégiales partielles (cégep, collège
technique
4 Études collégiales complétées (cégep,
collège technique
5 Études universitaires partielles
6 Études universitaires avec obtention d’un
baccalauréat
7 Études universitaires avec obtention d’une
maîtrise
8 Études universitaires avec obtention d’un
doctorat
9 Autre (précisez)
49. Combien d’heures par semaine travaillez-
vous (travail rémunéré ou non)?

heures par semaine

46. Quel est votre statut matrimonial?

1 Célibataire 4 Divorcé(e) 50. Au cours des 12 derniers mois, quelle

2 Marié(e) 5 Séparé(e) était votre activité principale?
3 En union libre
1 Au travail (employé ou à son compte)
6 Autre (précisez)
2 À la recherche d’un emploi
3 À la maison
47. Quel est le plus haut niveau de 4 À la retraite
scolarité que 5 Aux études
vous avez atteint?
6 Autre (précisez)
1 Études secondaires partielles
51. Au cours des 12 derniers mois, quelle
2 Études secondaires terminées
était
3 Études collégiales partielles (cégep, l’activité principale de l’autre parent (ou
collège technique beau-
4 Études collégiales complétées (cégep, parent ou tuteur)?
collège technique
5 Études universitaires partielles 1 Il n’y a pas un autre parent, beau-parent ou
tuteur
6 Études universitaires avec obtention
d’un baccalauréat 2 Au travail (employé ou à son compte)

-8-
 3 À la recherche d’un emploi 5 50 000$ - 59 999$ 12 250 000$ et plus
4 À la maison 6 60 000$ - 69 999$ 13 Je ne sais pas
5 À la retraite 7 70 000$ - 79 999$
6 Aux études
7 Autre (précisez)
53. Comment décririez-vous la situation
52. En tenant compte de toutes les sources financière
de de votre famille?
revenus au cours des 12 derniers mois,
quel a été 1 Bien au-dessus de la moyenne
le revenu total approximatif de votre 2 Un peu au-dessus de la moyenne
ménage avant impôts et retenues? 3 Dans la moyenne
4 Un peu au-dessous de la moyenne
1 Moins de 20,000$ 8 80 000$ - 99 999$
5 Bien au-dessous de la moyenne
2 20 000$ - 29 999$ 9 100,000$ - 124,999$
3 30 000$ - 39 999$ 10 125 000$ - 149 999$
MERCI BEAUCOUP D’AVOIR PRIS LE TEMPS
4 40 000$ - 49 999$ 11 150 000$ - 249 DE RÉPONDRE!

Les questions ci-dessous feront partie d'un nouvel outil de recherche.

Nous apprécions grandement le temps que vous prendrez pour y répondre. Merci!

Voici une liste de situations dans lesquelles vous ou l'autre parent pourriez fumer. Noircissez la case 0 s'il n'est pas
vrai
que vous et l'autre parent (ou l’un de vous deux) fumeriez dans cette situation, la case 1 s'il est un peu ou parfois
vrai que
vous ou l'autre parent fumeriez dans cette situation et la case 2 s'il est très vrai ou souvent vrai que vous ou l'autre
parent
fumeriez dans cette situation

7 Nous sommes tous les deux non fumeurs (donc nous ne fumons jamais)

Pas vrai Peu ou parfois vrai Très ou souvent vrai

Lorsque vous…
0 1 2
vous levez 0 1 2

déjeunez 0 1 2

dînez 0 1 2

soupez 0 1 2

êtes en voiture 0 1 2

revenez du travail 0 1 2

écoutez la télévision 0 1 2

avez des invités 0 1 2

lisez 0 1 2

faites de l’exercice 0 1 2

buvez de l’alcool 0 1 2

prenez un café 0 1 2

êtes au régime 0 1 2

êtes malades 0 1 2

ressentez de la douleur physique 0 1 2

faites des tâches domestiques 0 1 2

vous êtes chicané(e)/disputé(e) 0 1 2

-9-
juste avant de se coucher 0 1 2

êtes à l’extérieur de la maison 0 1 2

parlez au téléphone 0 1 2

travaillez à l’ordinateur 0 1 2

après vous être brossé les dents 0 1 2

êtes dans une situation qui est stressante 0 1 2

êtes dans une situation qui est triste 0 1 2

êtes dans une situation qui est heureuse 0 1 2

êtes dans une situation qui est calme 0 1 2

êtes dans une situation qui est ennuyante 0 1 2

êtes dans une situation qui est

0 1 2
fâchant/enrageante
êtes dans une situation qui est relaxante 0 1 2

êtes fatigué(e) 0 1 2

êtes à une fête ou à un «party» 0 1 2

voulez vous distraire 0 1 2

avez faim ou que vous ne pouvez pas vous acheter
0 1 2
de la nourriture
êtes en groupe, en «gang» 0 1 2

- 10 -