Lupus Eritematoso Sistmico

Es una enfermedad autoinmune sistmica. El LSE se caracteriza por ser un proceso inflamatorio crnico. La prevalencia se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 habitantes. La relacin respecto al gnero es de 9:1. Siendo ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 44 aos.

Etiologa La causa exacta de la enfermedad es desconocida. Sin embargo al tratarse de una enfermedad autoinmune hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar lupus, estos factores son: 1. Factores Genticos: El primer mecanismo en la aparicin del LES puede que sea por predisposicin gentica. IRF5: Interfern factor regulador 5 es una protena que en los humanos est codificada por el gen IRF5. IRF5 acta regulando la expresin de la clulas blancas conocidas como macrfagos, que son las encargadas de estimular o reducir la inflamacin mediante la liberacin de seales qumicas que activan la respuesta inmune, por lo tanto la protena IRF5 cumplira la funcin de activar o desactivar molecularmente los macrfagos en la respuesta inflamatoria. El bloqueo de la produccin de IRF5 en los macrfagos puede ayudar a tratar una amplia gama de enfermedades autoinmunes. ITGAM: regulador de la adhesin de los leucocitos al endotelio vascular. Este gen codifica para la integrina Mac-1 y es uno de los de mayor correlacin con las susceptibilidad a desarrollar LES. STAT5: modula la produccin de citoquinas por parte de Mos y NK y participa en todos los procesos inflamatorias a nivel de diferentes rganos. STAT4 y PTPN22: que controla la activacin de los Ls T. Una menor actividad de los linfocitos T reguladores BANK1: un regulador de la sealizacin celular. TNFSF4: Activa los Ls CD4

2. Factores Ambientales: El factor ambiental fundamental es el sol (radiaciones UV), que acta aumentado la expresin de antgenos en las membranas celulares estos antgenos, que normalmente deberan estar internos en la clula, se expresa en la superficie y son reconocido como extraos, provocando una enfermedad autoinmune. Se ha demostrado que la luz ultravioleta puede desencadenar un eritema fotosensible caracterstico en pacientes con lupus y algunas evidencias apuntan a que la luz ultravioleta pueda ser capaz de alterar la estructura del ADN, conllevando a la formacin errtica de anticuerpos. 3. Factores Infecciosos: Los microorganismos pueden activar el LES a travs de infecciones. Es bien conocida la capacidad de producir anticuerpos de reactividad cruzada con autoantgenos, que

tengan similitud estructural con antgenos microbianos. Tambin, especialmente las bacterias producen superantgenos que pueden estimular en forma inespecfica a clones de linfocitos T y/o B autorreactivos, induciendo de esta forma respuestas autoinmunes. Se piensan que estas enfermedades ocurren despus de una infeccin con un organismo que se parece a ciertas protenas del cuerpo. Las protenas posteriormente son tomadas errneamente como si fuera del organismo y elegidas en forma equivocada, como objetivo de ataque por parte del sistema inmunitario del cuerpo, pero no se ha podido vincular consistentemente ningn patgeno a la enfermedad. 4. Factores Hormonales: La mayor incidencia de la enfermedad es en mujeres y el hecho de el uso de pldoras anticonceptivas y el uso de terapia de reemplazo hormonales, las hormonas sexuales como el estrgeno juegan un papel importante en la aparicin del LES. 5. Factores Inducido Por Medicamentos: Es un estado reversible que normalmente se produce en pacientes que han sido tratados de una enfermedad a largo plazo, al menos 3 a 6 meses. El lupus inducido por medicamentos imita al lupus sistmico. Generalmente, una vez que el paciente ha dejado la medicacin que desencaden el episodio, no se repiten ni signos ni sntomas de lupus. Hay cerca de 40 medicamentos actualmente en uso que puede causar este estado, si bien los ms comunes son la procainamida, la hidralazina y la quinidina. Fisiopatologa

LUPUS ERITOMATOSO SISTEMICO

F. Genticos F. Ambientales F. Hormonales

Produccin de linfocitos B
Aminocidos

Reconocer Antgenos nucleares

Respuesta Inflamatoria

Afectacin o daos de los Tejidos

Exacerbaciones Muerte

Los factores Genticos, ambientales o hormonales estimularan la produccin de linfocitos B para la posterior formacin de anticuerpos estos anticuerpos son considerados protenas especializadas donde su elemento base son los aminocidos, la funcin de estos anticuerpos es la de reconocer antgenos antinucleares, es decir que no diferencia lo propio de lo no propio, por lo tanto ocasionaran una respuesta inflamatoria de tipo crnica y progresiva que posteriormente dar lugar a la afectacin o daos a los tejidos en algunos casos cuando se eleva la concentracin de anticuerpos se exacerba al tal punto que se forman complejos antgenos-anticuerpos lo que provocara la activacin del sistema complemento originado la muerte celular la neurosis del rgano y posteriormente la muerte celular del individuo.

Anomalas en apoptosis En los ganglios linfticos, ciertos macrfagos se encargan de ingerir linfocitos apoptticos (recuadro de la derecha). En l LES, la ausencia de estos macrfagos conlleva a la apoptosis sin fagocitosis exponiendo el material celular a reconocimiento autoantignico, activando a otros linfocitos B en contra de sus propias clulas. Manifestaciones clnicas Los sntomas o manifestaciones generales son: cansancio malestar general fiebre Adelgazamiento dolores articulares y musculares fatiga fsica

Ya que a menudo se ven tambin en otras enfermedades, estos signos y sntomas no forman parte del criterio diagnstico para determinar el lupus eritematoso sistmico. Cuando se dan conjuntamente con otros signos y sntomas, sin embargo, se consideran sugestivos. Manifestaciones dermatolgicas o cutneas Ocurre en un 70% de los pacientes, siendo muy heterogneo en su presentacin clnica. Esta lesiones se pueden dividir en especificas (eritema malar, lupus discoide) o no especificas de la enfermedad (vasculitis, alopecia). Clasificacin de lesiones cutneas de LES (Especificas): Son propios de la enfermedad lpica. Agudo: Se caracteriza por el desarrollo de rash malar o en alas de mariposa, consistente en placas eritematosas, edematosas mal delimitadas afectando a ambas mejillas y dorso de nariz, con preservacin del pliegue nasolabial y regin subnasal. Los pacientes con LE agudo muestran marcada fotosensibilidad y ocasionalmente el debut de la enfermedad se desarrolla con una quemadura solar intensa con desarrollo de ampollas no dejan cicatriz 1. Eritema malar. (Erupcin en la mejilla) con forma de alas de mariposa. "La erupcin malar es una erupcin eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz, y que con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares 2. Dermatitis fotosensible: exantemas causados por exposicin a luz UV. 3. LE ampollar. Subagudo: Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz. 1. La forma psoriasiforme se caracteriza por el desarrollo de placas eritematosas con formacin de escamas en su superficie.

2. Anular: La forma anular se caracteriza por el desarrollo de placas anulares eritematosa con tendencia a la curacin central. 3. LE Neonatal: afecta al feto y al recin nacido, al pasar los anticuerpos maternos travs de la placenta. Crnico: Lesiones con atrofia central, dejan cicatriz, con prdida permanente de apndices. Pueden ser circulares, con un anillo eritematoso elevado y se sitan, generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco. 1. LE Discoide: Prdida de pelo puede ser irregular, aunque tambin puede ser difusa. En lupus eritematoso sistmico vuelve a crecer, en LED (lupus eritematoso discoide) 2. LE palmar plantar 3. LE Hipertrfico/Verrugoso: Otras lesiones cutneas y mucosas (inespecficas): Las lesiones inespecficas son aquellas que adems de observarse en la enfermedad lpica pueden observarse en otras entidades. lceras orales: Las lceras orales representan un proceso patolgico frecuente de la cavidad bucal. En general, cursan con dolor como principal caracterstica. alopecia es la prdida anormal o rarefaccin del pelo, por lo que el trmino se considera un sinnimo de calvicie. Puede afectar al cuero cabelludo o a otras zonas de la piel en la que existe pelo, como las pestaas, axilas, regin genital y barba La urticaria es una enfermedad de la piel caracterizada por lesiones cutneas edematosas, de contornos delimitados y con un halo eritematoso, generalmente evanescentes y cambiantes. La urticaria va acompaada, generalmente, de prurito, conocido tambin como picazn. fenmeno de Raynaud Es una enfermedad que afecta los vasos sanguneos, sobre todo los de los dedos de las manos y los pies, causa la decoloracin de los dedos de las manos y pies, y ocasionalmente de otras reas vasculitis: es una inflamacin de los vasos sanguneos. Ocurre cuando el sistema inmunolgico del cuerpo ataca a los vasos sanguneos por equivocacin eritema multiforme liquen plano: es una enfermedad inflamatoria poco comn que afecta la piel y la mucosa oral, de causa desconocida aunque pueden estar asociados a una reaccin alrgica o inmunitaria y por lo general causa picazn. prpura Vasculopata livedoide infartos ungueales lesiones pioderma paniculitis (lupus profundo): proceso inflamatorio del panculo adiposo o tejido graso de la piel de distintas partes del cuerpo, principalmente de los miembros inferiores. Calcinosis es la acumulacin de sales de calcio en los tejidos en forma de ndulos.

Manifestaciones articulares o musculoesqueliticas El 80% de los pacientes con lupus presentan inflamaciones articulares, al contrario que la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico no es una patologa que normalmente destruya el

hueso, sin embargo, las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos el 20% de los pacientes. Las articulaciones ms afectadas son: las interfalngicas proximales Carpitis. Inflamacin de las membranas sinoviales de las articulaciones de los huesos que conforman el carpo. metacarpofalngicas de manos, muecas, codos y rodillas. Suele acompaarse de hinchazn difusa de manos y pies, y tenosinovitis.

Las deformidades articulares son infrecuentes: Las deformidades en cuello de cisne: es una alteracin de la cadena digital ms invalidante, al impedir la prctica totalidad de los movimientos de pinza y empuadura. Y la artropata de Jaccoud.

Manifestaciones pulmonares Las manifestaciones ms frecuentes son: Derrame pleural. es una inflamacin y una acumulacin excesiva de lquido en las membranas que envuelven los pulmones La neumonitis lpica causa disnea, hemoptisis, fiebre y tos. hipertensin pulmonar sndrome de distrs respiratorio hemorragia alveolar, asociada a veces con anticuerpos antifosfolipdicos. Manifestaciones cardacas Los pacientes con lupus suelen presentar inflamacin en varias partes del corazn:

pericarditis, es la manifestacin ms frecuente del lupus cardiaco. Puede haber taponamiento por derrame pericrdico. miocarditis: puede llevar a arritmia, muerte sbita e ICC (insuficiencia cardiaca congestiva). Puede haber infarto cardiaco por vasculitis. endocarditis: implica tanto a la vlvula mitral como a la vlvula tricspide. Puede haber insuficiencia valvular asociada.

Manifestaciones renales La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse como nico sntoma renal. Es una de las principales causas de mortalidad en LES. Al inicio asintomticos. Hematuria: es la presencia de sangre en la orina. La proteinuria: es la presencia de protena en la orina en cuanta superior a 150 mg en la orina de 24 horas, esta puede ser transitoria, permanente, ortosttica, monoclonal o de sobrecarga. En LES se incrementa los valores de protena. Manifestaciones neuropsiquitricas Se caracteriza por su gran variabilidad clnica, afectas tanto al SNC. Alrededor del 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis. El lupus eritematoso sistmico puede afectar encfalo, meninges, mdula espinal, nervios craneales y perifricos.

Manifestaciones digestivas Los sntomas digestivos ms comunes son: aftas, nuseas, diarrea, dolor abdominal y malestar inespecfico, en ocasiones debidos a los tratamientos insaturados. La complicacin ms grave es la vasculitis intestinal, muy peligrosa con dolor abdominal espasmdico de naturaleza aguda, vmitos y diarrea. Puede llegar a perforar los intestinos. Manifestaciones hematolgicas Bajo nivel plaquetario y del recuento de los glbulos blancos se puede dar debido a la enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. Anemia de trastorno crnico. Leucopenia, generalmente con linfopenia, que es caracterstica de la enfermedad. Es la disminucin del nmero de leucocitos. Anemia hemoltica autoinmune asociado con trombocitopenia.

Produccin de Anticuerpos Antinucleares (ANAS) o Auto-Acs El principal trastorno inmunolgico en los pacientes con LES es la produccin de auto-Acs dirigidos contra una variedad de molculas encontradas en el ncleo, citoplasma o membrana de diferentes clulas, as como contra molculas solubles y factores de la coagulacin. Los Acs antinucleares, ANAs, son los ms caractersticos y estn presentes en el 95% de los pacientes. Se han reportado ms de 100 auto-acs diferentes en los pacientes con LES. El uso e interpretacin racional de unos pocos es suficiente para el estudio y manejo de los pacientes. Los anticuerpos antinucleares o Auto-acs presentes en el lupus estn resumidos en esta tabla. Produccin de Anticuerpos Antinucleares (ANAS) Anti-DNAss Anti-DNAds Anti DNA Se observan en el 70% de pacientes con LES y tambin en otras enfermedades del tejido conectivo presentes en el 28% de pacientes con LES, son muy especficos y su nivel se relaciona con la actividad de la enfermedad

Anti-DNAss + Anti presentes en el 70-80% de pacientes con LES DNAds Anti-SM Anti RNP Anti ENA Ac Anti Ro Ac Anti La Otros se observan en el 25% de pacientes con LES, son patognomnicos aparecen en 25-30% de pacientes con LES con manifestaciones de Raynaud, tambin se observan en la enfermedad mixta de tejido conectivo Son complejos rubonucleoproteico, se presenta el 50100% de los casos de LECS, Lupus neonatal y S. Sjogren Casi siempre van asociados a anti-Ro, son caractersticos del sndrome de Sjogren observndose tambin en el lupus neonatal, enfermedad mixta y en el 10% de LES Anc-anti C1q, Acs anti fosfolipidicos, Acs contra el citoplasma del neutrofilo (ANCAs)

Diagnostico Un paciente debe presentar cuatro de los once sntomas, ya sea simultneamente o en serie, durante un determinado periodo de observacin, para ser clasificado como LES son: 1. Erupcin malar: Es una erupcin rojiza que cubre las mejillas y el puente de la nariz.

2. Fotosensibilidad: Es una reaccin exagerada de la piel a la exposicin al sol. Normalmente slo afecta a las zonas expuestas, no alterando la piel cubierta por la ropa.

3. Lupus Discoide. Es un exantema descamativo, elevado, con forma de moneda, que aparece en la cara, cuero cabelludo, orejas, pecho o brazos. Cuando las lesiones se curan pueden dejar cicatrices.

4. lceras mucosas. Son pequeas llagas que aparecen en la boca o en la nariz. Normalmente no son dolorosas pero las de la nariz pueden sangrar.

5. Artritis. Est presente en la mayora de los nios con LES y causa dolor e inflamacin en las manos, muecas, codos, rodillas u otras articulaciones de los brazos y las piernas. El dolor puede ser migratorio (salta de una articulacin a otra) o afectar a la misma articulacin de forma bilateral. La artritis del LES no suele producir deformidades (cambios permanentes).

6.

Serositis (Pleuritis y Pericarditis): Consiste en la inflamacin de la membrana que envuelve a los pulmones (pleura) o al corazn (pericardio), lo que origina que se acumule lquido alrededor de estos rganos. Producen un dolor en el pecho que empeora con la respiracin.

7.

Afeccin Renal: El rin suele estar afectado en casi todos los nios con LES de manera muy variable, desde formas muy leves a muy graves. Al comienzo no suele provocar sntomas, por lo que slo se detecta en anlisis de funcin renal realizados en sangre u orina. Cuando el dao renal es importante aparece sangre y protenas en la orina as como, si no se trata, retencin de lquidos e hinchazn de los pies y de las piernas. Enfermedad neurolgica: Puede dar lugar a dolores de cabeza, convulsiones y manifestaciones neuro-psiquitricas. Las manifestaciones neuro-psiquitricas del LES incluyen dficit de concentracin y de memoria, cambios de humor, depresin, y psicosis (enfermedad mental grave en la que se alteran tanto el pensamiento como la conducta).

8.

9. Afeccin hematolgica: Son producidos por la accin de auto-anticuerpos sobre las distintas clulas sanguneas. La destruccin de los hemates o glbulos rojos (cuya funcin es transportar oxgeno desde los pulmones al resto del organismo) se llama hemlisis o anemia hemoltica; su destruccin a veces es lenta pero, cuando es muy rpida, puede representar una urgencia mdica. La disminucin de los leucocitos o glbulos blancos (leucopenia) generalmente no es peligrosa. La disminucin de las plaquetas (trombopenia) facilita la aparicin de cardenales as como, cuando es muy intensa, de sangrados en diversas partes del cuerpo incluyendo el tubo digestivo, el tracto urinario, el tero o el cerebro.

10. Alteraciones inmunolgicas. Hace referencia a la presencia de auto-anticuerpos en sangre, lo que es tan caracterstico de la enfermedad que sugiere que un paciente tiene LES. 1. Los anticuerpos anti-DNA 2. Los anticuerpos anti-Sm. 3. Los anticuerpos antifosfolpido.

11. Anticuerpos antinucleares (ANA). Son auto-anticuerpos dirigidos contra el ncleo de las clulas, y son positivos en casi todos los pacientes con LES. Su sola presencia no es indicativa de LES en absoluto, ya que tambin estn presentes en otras enfermedades y, a ttulos bajos, hasta en un 5% de nios sanos.

Pruebas de Laboratorio Son determinantes para establecer el diagnostico de LES, y se pueden encontrar una serie de alteraciones juntas o por separadas. IFI para ana: Este test se utiliza como tamizaje de enfermedades autoinmunes, de lupus eritematoso sistmico (LES). Elisa para anti-dna ds: La presencia de los anti DNA ds es un punto de los criterios diagnsticos de LES Elisa para anti-dna ss Elisa para anticuerpos nucleares extrctables Anticoagulante lupico: Los anticoagulantes lpicos generalmente se encuentran en personas con enfermedades autoinmunitarias como LES. Clulas LE: Las clulas LE son leucocitos polimorfonucleares neutrfilos (PMN) que han fagocitado material nuclear alterado. Pueden determinarse en la sangre perifrica, mediante una prueba especfica de laboratorio, o bien hallarse de forma espontnea en los exudados de los enfermos con lupus eritematoso sistmico. En las clulas E se observa a los macrfagos y neutrofilos qua han sido fagositado ciertos partes del fragmento. La concentracin de anticuerpos antinucleares est significativamente aumentada en aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes. El test de ANA, mide el patrn y la cantidad de autoanticuerpos, resultando positivo en el caso de que los ttulos se encuentren aumentados en comparacin con la poblacin general. Presencia de anticuerpos que no se encuentran en las personas sanas. Tratamiento El lupus no se cura con medicamentos, pero con ellos se puede controlar de forma que el paciente no tenga problemas durante muchos aos, para lo cual se deben realizar controles peridicos. Los medicamentos bloquearan la produccin de anticuerpos las que se utilizan son:

Antiinflamatorios. Alivian el dolor de las artritis, los dolores musculares, las pericarditis o pleuritis, y tambin pueden mejorar los sntomas generales. Sus efectos secundarios ms frecuentes son las molestias en el estmago. Tenemos los antiinflamatorios no esteroideos. Antipaldicos. Como la Hidroxicloroquina. Corticoides. Son los medicamentos ms importantes para controlar muchos de los sntomas, sobre todo cuando tienen cierta importancia, y su problema es que tienen ms efectos secundarios, como retencin de lquidos en el cuerpo, hinchazn de la cara, aumento del vello y otros, que disminuyen si se administra la dosis ms baja posible que sea eficaz, y una vez controlada la enfermedad se disminuye progresivamente la dosis hasta retirarlos si es posible. Inmunosupresores. Los ms utilizados son la azatioprina y la ciclofosfamida y se emplean nicamente cuando hay complicaciones importantes de la enfermedad. Pueden dar lugar a efectos secundarios importantes por lo que se precisa un estricto control mdico, pero el beneficio de su empleo puede ser muy grande.

Lupus Neonatal Es una enfermedad autoinmune pasiva poco comn que afecta al feto y al recin nacido. Aunque an no est muy claro por qu se llega a desarrollar la enfermad, si podemos ver que si cumplen ciertos patrones. Una causa es que la madre del recin nacido contenga algunos de los anticuerpos propios de esta enfermedad como anti-Ro, anti-La o anti UIRNP en su sangre, los cuales pasaran por medio de la placenta provocando que el bebe adquiera los sntomas y con esta la enfermedad misma. Es muy caracterstico de la enfermedad, ya que los anticuerpos dejan de reconocer el propio cuerpo y lo empiezan a atacar. El LEN afecta a uno de cada 20000 recin nacidos. Los sntomas como la erupcin aparecern a los pocos das de nacimiento o por la exposicin al sol. El LEN se caracteriza por la aparicin de: Lesiones cutneas: presentndose con heridas en toda la piel (simulando unas ampollas rojizas). En la 2da. Y 3ra semana de vida del bebe se podr ver las lesiones cutneas como las de el Lupus cutneo Subagudo, afectando cualquier zona de la piel primordialmente parte expuestas como cara y cuero cabelludo. Lesiones cardiacas: teniendo la presencia de bloqueos cardiacos congnitos (alteracin en el ritmo de los latidos del corazn). En este caso el pulso del nio ser bajo, por lo que se podr diagnosticar con una ecografa cardiaca fetal en las 15 y 25 semanas de gestacin. Convirtindose esto en un problema ya que este dao provocado ser permanente siendo esta la manifestacin ms peligrosa ya que sin los cuidados pertinentes podr causar la muerte del infante.

El lupus neonatal es diferente del LES. Al salir los anticuerpos de la sangre del infante, los sntomas desaparecern, menos el de las lesiones cardiacas. En casi todos los casos las manifestaciones clnicas de dicha enfermedad desaparecen en los 3 a 6 meses sin dejar algn dao. Si una mujer ha tenido un hijo con un bloqueo cardiaco congnito tiene un riesgo del 10 al 15% de tener otro hijo con el mismo problema. Sin olvidarnos de que los nios con lupus neonatal crecern y se desarrollaran con la mayor normalidad, siendo casi nulas las posibilidades de que padezcan un LES a lo largo de su vida. Los cuidados que hay que tener son:

Evitar la reactivacin de brotes, haciendo recordatorio que as se le llama al conjunto de sntomas que van apareciendo en determinado tiempo de la enfermedad. Usar protector solar, o en su defecto evitar los rayos UV Tomar los medicamentos autorizados por el doctor