Sunteți pe pagina 1din 8

Scolioza idiopatica - diagnostic si orientare terapeutica

C. Vlad, I. Georgescu, St. Gavriliu, D. Hodorogea, D. Daniela, L. Hurmuz Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "M.S. Curie", Sectia Ortopedie Pediatrica Odata cu cresterea gradului de informare a parintilor privind sanatatea copilului, a crescut si atentia acordata de acestia deformarilor coloanei vertebrale. Tot mai frecvent, medicul pediatru, medicul de familie, cel de medicina generala, precum si ortopedul sunt pusi in situatia de a examina un copil cu deformarea scoliotica a coloanei vertebrale sau cu o pretinsa deformare. Este important ca medicul care vede prima data un astfel de copil, pe de o parte, sa discearna intre diformitatile care trebuie tratate si cele care nu trebuie tratate, iar pe de alta parte, in formele care necesita tratament, sa orienteze corect tratamentul. Pentru diagnosticarea scoliozei, examenul clinic este prima si cea mai importanta etapa. Pentru intelegerea expresiei clinice a deformarilor coloanei vertebrale in cadrul scoliozei, trebuie cunoscuta anatomia patologica a acesteia. Anatomie patologica Coloana vertebrala normala prezinta in plan sagital o lordoza cervicala si una lombara, curburi convexe spre anterior si o cifoza toracala, curbura convexa spre posterior. In plan frontal, coloana vertebrala este rectilinie. In cazul coloanei vertebrale scoliotice, leziunea de baza o reprezinta rotatia in spatiu a vertebrelor, una in raport cu cealalta. Rotatia vertebrelor toracale determina deplasarea vertebrei aflate in maximul de curbura, vertebraapex, catre anterior si lateral, generand stergerea curburii cifotice normale si aparitia in plan frontal a unei curburi scoliotice, de regula dextroconvexa. Rotatia vertebrelor lombare determina stergerea lordozei normale si aparitia scoliozei prin deplasarea vertebrei-apex catre posterior si lateral. In plan frontal, vertebrele care compun curbura sunt departate de linia mediana, cea mai departata fiind vertebra- apex. Aceasta este orizontala, iar vertebrele supraiacente si subiacente sunt orientate oblic. Vertebra superioara cea mai inclinata reprezinta

vertebra limita superioara (VLS), iar vertebra inferioara cea mai inclinata este vertebra limita inferioara (VLI). In plan sagital, curburile normale ale coloanei vertebrale sunt atenuate, dand aspectul de spate plat. In plan orizontal, vertebrele sunt rotate spre convexitatea curburii, generand aspectul clinic de gibus dat de coaste, in zona toracala, si de apofizele transverse, in zona lombara. Scolioza este organica sau structurala atunci cand curbura anormala din plan frontal este ireductibila si insotita de rotatia vertebrelor in plan orizontal. Corpurile vertebrale la pacientii cu scolioza au forma cuneiforma, cu inaltime diminuata pe partea concava a curburii. Arcul vertebral este de asemenea torsionat si rotat catre convexitate. Discul intervertebral este impins catre convexitate, iar nucleul pulpos nu se mai afla in centrul discului. Examenul clinic Examenul clinic trebuie sa contina examenul trunchiului si al coloanei vertebrale, precum si examenul neurologic si al celorlalte aparate si sisteme. Examenul trunchiului va avea in vedere echilibrul global al acestuia, pozitia bazinului, pozitia umerilor in raport cu bazinul si in raport cu solul, asimetria triunghiurilor formate de membrul toracic cu trunchiul ( figura 1). In cazul scoliozelor cu curburi importante, rotatia vertebrala poate fi responsabila de infundarea asimetrica a peretelui toracic anterior. La pacientul in ortostatism, examinat din spate, se identifica curbura prin palparea apofizelor spinoase. Firul cu plumb coborat de la nivelul apofizei spinoase a vertebrei C7 ar trebui sa intalneasca pliul interfesier in cazul coloanei normale. Cand firul este deviat la stanga sau la dreapta fata de pliul interfesier, scolioza este dezechilibrata la stanga sau la dreapta. Se noteaza de asemenea distanta de la apexul curburii la linia verticala descrisa de firul cu plumb. La examinarea din profil, in ortostatism, firul cu plumb coborat de la nivelul conductului auditiv extern ar trebui sa intalneasca relieful marelui trohanter in cazul coloanei vertebrale normale. Cand nu se intampla acest lucru, coloana vertebrala este dezechilibrata anterior sau posterior. Pentru studierea gibozitatii, pacientul este pus sa se aplece spre inainte din pozitia in ortostatism ( figura 2). Privind tangential spatele, pe directia anteroposterioara, se poate observa proeminenta regiunii paravertebrale de partea convexa a curburii. Proeminenta este cu atat mai pronuntata cu cat curbura este mai accentuata. Aceasta parte proeminenta se numeste gibus si este data de rotatia in plan orizontal a vertebrelor. Sub masa musculara proeminenta se afla partea posterioara a coastelor, in cazul scoliozelor toracale sau apofizelor transverse, in cazul scoliozelor lombare. La pacientul aflat in pozitia asezat se examineaza rotatia umerilor in raport cu bazinul, iar in decubit ventral se poate constata stergerea scoliozelor care nu sunt structurale. Bilantul neurologic este obligatoriu si poate decela unele anomalii in cazurile de scolioza idiopatica grava sau in cazul asocierii unor malformatii osteoarticulare sau ale sistemului nervos. Tot examenul clinic ar trebui sa deceleze o eventuala inegalitate de membre pelvine, care poate induce o atitudine scoliotica.

Examenul radiologic Radiografia de coloana vertebrala se efectueaza din fata si din profil si trebuie sa contina atat capul, cat si bazinul. Pe radiografia de fata se apreciaza echilibrul/ dezechilibrul C7-L5. Amplitudinea curburii se cuantifica prin masurarea unghiului Cobb, care se defineste ca fiind unghiul dintre linia tangenta la platoul superior al VLS si linia tangenta la platoul inferior al VLI ( figura 3). Tot pe radiografia de fata se evalueaza gradul de rotatie vertebrala prin devierea pediculilor si a apofizei spinoase catre convexitatea curburii. Rotatia vertebrala obiectivata de radiografie confera caracterul de scolioza structurala conform definitiei. Rotatia vertebrala face diferenta intre scolioza propriu-zisa si atitudinea scoliotica fara componenta structurala si fara caracter evolutiv. Oblicitatea bazinului se poate obiectiva pe radiografia de fata si impune cautarea unei eventuale inegalitati de membre pelvine sau a unei retractii musculare care sa o justifice. Pe radiografia de profil a coloanei vertebrale se evalueaza dezechilibrul antero- posterior al acesteia, modificarea curburilor fiziologice in plan sagital, precum si modificarile diametrului anteroposterior al toracelui. Ca examene imagistice suplimentare, se pot efectua radiografii ale coloanei la manevra de inclinare laterala, evaluandu- se astfel

flexibilitatea acesteia. Radiografiile efectuate cu coloana in tractiune axiala pot cuantifica de asemenea gradul de reductibilitate a scoliozei. Examenele CT si IRM pot completa bilantul imagistic in scopul depistarii unor anomalii medulare sau vertebrale nedetectabile pe radiografia standard. Rasunetul functional al scoliozei idiopatice Pacientii cu scolioza idiopatica prezinta grade variate de disfunctie ventilatorie restrictiva determinata de modificarile grilajului costal si de modificarea diametrelor toracelui. In scoliozele grave sau neglijate, comprimarea maduvei poate sa apara in concavitate. De asemenea, radacinile nervoase pot fi comprimate din cauza rotatiei vertebrale. Toate aceste modificari trebuie cautate sistematic la examenul clinic. In general, scoliozele nu sunt dureroase. Daca pacientul cu scolioza acuza totusi dureri, trebuie cautata cu minutiozitate o eventuala cauza a acesteia. Probabil ca cel mai important rasunet al scoliozei este cel estetic. Acesta este motivul care, in cele mai multe cazuri, determina parintii sa consulte medicul. In cazul scoliozelor grave, diformitatea este usor remarcata de anturaj, afecteaza perceptia asupra propriei persoane, conferind si o dimensiune psiho-sociala acestei maladii. Clasificare In functie de varsta la care debuteaza, scolioza idiopatica se clasifica in: " infantila, debut inainte de 3 ani; " juvenila, cu debut intre 3 si 13 ani la fete sau 15 ani la baieti; " scolioza idiopatica a adolescentului cu debut dupa 13 ani la fete si 15 ani la baieti. In functie de topografie, scoliozele se pot clasifica in: " " " " " " cervicale; toracale; cervicotoracale; lombare; toracolombare; lombosacrate.

In functie de tipul curburii, exista mai multe clasificari (King, Lenke etc.), pentru fiecare dintre ele existand critici care aduc ca argument diferite pattern-uri de curburi care nu pot fi regasite in nici una din clasificari. Prognostic si evolutie Scolioza se agraveaza cu cresterea, la adulti evolutia fiind mult mai lenta. La menopauza, din cauza fragilitatii osoase, scolioza se poate agrava. Varsta la care este descoperita scolioza este unul din cele mai importante elemente de prognostic.

Dupa Cotrel, in cursul evolutiei naturale, scolioza infantila (descoperita inainte de 3 ani) va avea un unghi peste 100 grade in 100% din cazuri. Scolioza idiopatica juvenila (diagnosticata intre 3 ani si 14 ani) va evolua catre un unghi intre 50 si 100 de grade in 50% dinte cazuri, iar 95% dintre scoliozele diagnosticate dupa menarha vor avea un unghi sub 50 de grade. In functie de topografie, scoliozele cele mai grave sunt cele toracale, urmate de cele toracolombare, iar cele mai putin grave sunt cele lombare. Testul Risser, un alt element de prognostic, evalueaza gradul de maturizare a sistemului osos. Criteriul este aparitia cartilajului de crestere a crestei iliace. Astfel, in stadiul Risser 0, cartilajul de crestere nu a aparut, in Risser I, cartilajul a aparut in 1/3 externa a crestei iliace, in Risser II, a aparut in 2/3 extern, in Risser III, a aparut pe toate lungimea crestei iliace, in Risser IV, cartilajul de crestere a fuzionat in 1/2 interna a crestei iliace, iar in Risser V, cartilajul de crestere a fuzionat complet ( figura 4). O scolioza are risc mai mare de evolutie in stadiul Risser 0 decat in stadiile 4-5.

Evolutivitatea scoliozei idiopatice Pentru a putea formula un prognostic asupra evolutiei naturale a scoliozei idiopatice, trebuie avut in vedere gradul de maturitate osoasa. La scheletul imatur, scolioza idiopatica are un potential mai mare de a evolua decat la scheletul matur. Cu cat varsta de aparitie a scoliozei este mai mica, cu atat potentialul evolutiv al acesteia este mai mare. La scheletul imatur, evolutia naturala a scoliozei idiopatice este marcata de accentuarea curburii o data cu cresterea. In perioadele de crestere accelerata a scheletului si in special a coloanei vertebrale, accentuarea curburii este si ea mai rapida. Astfel, perioada cu risc maxim de agravare a scoliozei este pubertatea, dupa care viteza de accentuare a curburii scade pe perioada adolescentei. Nu se pot formula limite de varsta civila absolute privind perioada cu evolutivitate maxima. Se stie ca perioada pubertatii corespunde intervalului 11-13 ani la fete

si 13-15 ani la baieti. Varsta osoasa insa nu corespunde varstei civile decat in 50% dintre cazuri. In toate celelalte cazuri, pentru evaluarea riguroasa a riscului, trebuie stabilita varsta osoasa. In acest scop, exista multiple metode care iau in calcul aparitia nucleilor de osificare, fuzionarea cartilajelor de crestere, precum si aparitia caracterelor sexuale secundare pentru a stabili varsta osoasa. Astfel se considera ca aparitia parului pubian corespunde debutului pubertatii, iar inchiderea cartilajelor de crestere a cotului corespunde sfarsitului acesteia. Aceasta perioada corespunde perioadei Risser 0 si este caracterizata de risc maxim de evolutie a scoliozei. Dupa inchiderea cartilajelor de crestere a cotului, urmeaza perioada care poate fi cuantificata cu ajutorul criteriilor Risser si care corespunde adolescentei. Perioada pubertatii corespunde in general cresterii in inaltime a coloanei vertebrale cu 7 cm la fete si cu 8 cm la baieti. Tratamentul scoliozei idiopatice Tratamentul scoliozei idiopatice este in functie de gravitatea scoliozei si de varsta pacientului, este fiziokinetoterapeutic, ortotic si chirurgical. Tratamentul fiziokinetoterapeutic urmareste mentinerea supletii coloanei vertebrale si cuprinde tehnici specifice. Tratamentul ortotic are ca scop corectarea curburilor scoliotice si mentinerea acestei corectii pana la maturitatea osoasa. In general, corsetele pentru corectarea scoliozelor folosesc ca puncte de sprijin diverse zone ale trunchiului, cum ar fi creasta iliaca, zona peretelui toracic corespunzatoare gibusului si alte zone ale peretelui toracic. In functie de inventator, corsetele au diferite denumiri: Cheneau, Boston, corsetul lyonez etc. Tratamentul chirurgical modern are ca element de baza corectarea curburilor si artrodeza vertebrala cu ajutorul implanturilor metalice, crosetelor, suruburilor si barelor, plasate de-a lungul coloanei vertebrale. Inventatorii acestui sistem sunt Yves Cotrel si Jean Dubousset. Ulterior, fiecare producator de implanturi spinale si-a adus contributia specifica la designul acestora, rezultand o multitudine de astfel de dispozitive. Strategia terapeutica Tratamentul trebuie sa aiba in vedere varsta pacientului, precum si amplitudinea curburii. De asemenea, trebuie documentata evolutivitatea curburii prin masurarea unghiului Cobb la intervale de 6 luni. Pentru scoliozele de sub 15-20 grade, se recomanda tratament kinetoterapeutic. Pentru scoliozele cu unghiul Cobb intre 20 si 45 de grade, se recomanda tratamentul ortotic asociat celui kinetoterapeutic. Mentionam ca tratamentul ortotic este eficient inaintea atingerii stadiului Risser 2-3. Pentru curburile mai mari de 45 de grade, se recomanda in general tratamentul chirurgical. Se prefera ca artrodeza posterioara sa fie efectuata dupa inchiderea cartilajului in "Y". O artrodeza posterioara efectuata la varste mici risca sa accentueze ulterior curbura. Momentul efectuarii artrodezei este disputat intre diversi autori. Exista autori care sustin ca Risser 0 asociat cu persistenta cartilajului in "Y" este o contraindicatie pentru artrodeza posterioara.

Pentru pacienti cu varste foarte mici, sub 10 ani, se poate incerca tratamentul cu corset gipsat, dat fiind faptul ca, la acesti pacienti, artrodeza posterioara nu poate opri evolutia scoliozei. Bibliografie 1. Gh. Burnei - Chirurgie si ortopedie pediatrica, Editura Universitara "Carol Davila", Bucuresti 2002. 2. Gh. Burnei, P. Neagoe, Ileana Georgescu, C. Vlad, A. Mironescu, Daniela Dan, M. Logeanu "Scolioze idiopatice " opinii curente si aprecieri dupa 317 cazuri tratate ortopedic si 106 interventii operatorii", Revista de Ortopedie si Traumatologie, vol. 14, nr. 3-4, 2004. 3. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu - "Patologia rahisului la copii si adolescenti (I) " coloana vertebrala, date anatomice, biomecanica, statica, diagnostic, anomalii congenitale ale coloanei vertebrale", Revista "Viata Medicala", nr. 23 (805), anul XVII, 10 iunie 2005, pag. 7. 4. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu - "Patologia rahisului la copii si adolescenti (II) " cifoza congenitala, cifoza juvenila Scheuermann, tratament, complicatii", Revista "Viata Medicala", nr. 24 (806), anul XVII, 17 iunie 2005, pag.7. 5. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu - "Patologia rahisului la copii si adolescenti (III) " scolioza antalgica in hernia de disc, scolioze antalgice, scolioze statice, datorate inegalitatii membrelor inferioare, lordoza", Revista "Viata Medicala", nr. 25 (807), anul XVII, 24 iunie 2005, pag.7. 6. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, St. Gavriliu, Daniela Dan, Lavinia Podina, A. Mironescu "Rezultatele tratamentului ortotic in scoliozele idiopatice", Jurnal Medical Brasovean, nr. 2, anul I, 2005, pag. 34-39. 7. Gh. Burnei, St. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, M. Logeanu - "Idiopathic Scoliosis and its Treatment " Personal Experience", SICOT / SIROT 2005, XXIII World Congress, 2-9 September 2005, Istanbul, Turkey. 8. Gh. Burnei, Lavinia Podina, Ileana Georgescu, St. Gavriliu, Daniela Dan - "Rezultatele tratamentului ortotic in scoliozele idiopatice" , Simpozionul 2001-2005 Progrese si evolutii in tratamentul prin corsetare al deformarilor de coloana vertebrala, Tirgu Mures, 11-13 mai 2005. 9. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, St. Gavriliu, Daniela Dan, Lavinia Podina - "Principles of orthopaedic treatment in idiopathic scoliosis", Conferinta Europeana Chirurgie Ortopedie Pediatrica " Neurochirurgie, Craiova, 9- 11 iunie 2005. 10. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu, M. Logeanu, C. Vlad - "Effects of somatic approach followed by dorsal spinal implanting in treatment of idiopathic scoliosis", Conferinta Europeana Chirurgie Ortopedie Pediatrica " Neurochirurgie, Craiova, 9-11 iunie 2005. 11. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, Daniela Dan, St. Gavriliu, Lavinia Podina - "The excision of hemivertebrae with or without hemiarch in congenital scoliosis", Conferinta Europeana Chirurgie Ortopedie Pediatrica " Neurochirurgie, Craiova, 9-11 iunie 2005. 12. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, Daniela Dan, St. Gavriliu, C. Vlad - "Abordul Mirbaha in tratamentul scoliozelor congenitale", Al 16-lea Congres National SRCOP, Al 3-lea Congres National SOROP, cu participare internationala, 7-9 septembrie 2006, Mamaia-Constanta, Romania. 13. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu, C. Vlad - "Abordul secvential " ventral si dorsal in scoliozele idiopatice rigide", Al 16-lea Congres National SRCOP, Al 3-lea Congres National SOROP, cu participare internationala, 7-9 septembrie 2006, Mamaia-Constanta,

Romania. 14. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, Daniela Dan, St. Gavriliu, C. Vlad - "Mirbaha Aproach in the Treatment of Congenital Scoliosis", International Meeting "Multidisciplinary approach of congenital malformations", October 18-21 2006, Sinaia, Romania. 15. J. A. Herring, Tachdjian"s Pediatric Orthopaedics, W.B. Saunders Company 2002. 16. A. Dimeglio, C. Herisson, L. Simon, La scoliose idiopathique, Edition Masson, Paris, 1996