Sunteți pe pagina 1din 77

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Psihodinamica psihopatologiei II PSIHOLOG FORMATOR VOINEA ADINA

2012

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Cuprins Tulburri de anxietate............................................................................................ 3 Tulburarea de anxietate generalizat .................................................................. 10 Fobia .................................................................................................................... 10 Tulburare obsesiv-compulsiv ............................................................................. 12 Depresie............................................................................................................... 14 Stresul i tulburarea de stres posttraumatic ........................................................ 18 Tulburri psihosomatice ...................................................................................... 23 Schizofrenie ......................................................................................................... 27 Tulburrile de personalitate................................................................................. 35 Tulburrile bizare de personalitate ...................................................................... 36 Tulburrile de personalitate bazate pe anxietate si teama .................................. 48 Tulburrile tarzii................................................................................................... 52 Demenele ........................................................................................................... 53 Tulburrile sexuale............................................................................................... 56

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Tulburri de anxietate
Include afeciuni psihice al cror simptom este anxietatea, asociat cu un comportament de evitare, care cauzeaz tulburri clinice semnificative i afecteaz funcionarea persoanei in plan social i performanele n activitate Anxietate frica caracterizat de ateptarea unui pericol nespecificat, teroare, ngrijorare, sau frica caracterizat prin distres n raport cu obiecte specifice, periculoase.

Frica are patru componente: elemente cognitive: gnduri de pericol asupra vieii sau sntii elemente somatice: interne i externe elemente emoionale: fric, teroare, panic elemente comportamentale: fight, fly, freeze (lupta, fuga, nlemnirea)

Anxietatea difer de fric, prin elementele cognitive.

Adler: frica - o emoie a copilariei Anxietatea este o emoie de lupt, de pregtire pentru nfruntarea unui pericol. Atunci cnd acesta apare, organismul este la rndul su pregtit i poate face fa pericolului. Cnd ns starea de pregatire este continu, fr ca pericolul s apar, condiia interfereaz semnificativ cu calitatea vieii individului i l duce n sfera patologicului. Clienii cu tulburri de anxietate prezint amintiri cu emoii predominante din zona anxietaii sau fricii. Ei sunt obinuii: fie s i gseasc locul n lume prin retragere, invalidndu-se n suferina fricii.

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

fie s caute s aib controlul total al vieii, lucru imposibil, care i duce la dezvoltarea unei angoase existeniale.

Dezvoltarea acestor convingeri se poate dezvolta pe fundalul unor reacii de rejectare din partea mediului: fie din cauza unei familii care are standarde suficient de rigide nct s condiioneze afeciunea i transmiterea semnalelor de echilibru copilului; comportamente care implic control, strduina continu i ncordare sau fie din cauza unor colegi sau prieteni (primul grup de interaciune social dup familie) care l pun n poziie de inferioritate (de multe rejectarea de ctre colegi poate s aib c nucleu o inferioritate a organului, i discutarea acestui lucru va scoate la iveal modul n care inferioritatea l-a folosit, dar i modul n care el a nvat s o foloseasc). n dezvoltarea tulburrilor de anxietate copilul observ c prin fric sau retragere poate obine atenia de care are nevoie sau cel puin nu mai este pedepsit. Abordare teleologica: scopul oricrui simptom poate fi eschivarea de la sarcinile vieii, aprnd stima de sine cnd simptomele au scop (clar), atunci persoana i va atinge acel scop i prin alte mijloace acelai scop poate fi realizat prin mijloace (simptome) diferite un singur simptom poate mplini mai multe scopuri, simultan diverse scopuri ale simptomelor (vezi articol Harold H.Mosak) simptomul psihic poate fi privit i ca o reacie a persoanei (anxietate - reacie la un pericol perceput) 4

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

cnd simptomul dureaz mult, e exagerat sau nepotrivit - e mai util sfie privit ca avnd un scop

Anxietate

Dinamica simptomelor -----------------------------------------------------------------------------Teama


ameninare bine definit proces cognitiv"

ameninare vag sau greit definit proces emoional"

fobie - perceperea unui risc mare (obiect clar al fricii) ntr-o situaie relativ sigur situaie perceput ca ameninare n propriul corp sau n afr lui sistemul nervos voluntar i autonom sistemul nervos autonom - simpatic (reacii active) i parasimpatic (reacii pasive) reacii la ameninare: fuga, lupt, nlemnire, lein (flight, fight, freeze, faint) reacii (pregatire pentru rspuns la ameninare): ritm accelerat al inimii (duce snge la muchi), respiraie adanc i rapid (asigur destul oxigen) tensiune muscular crescut (pregtirea muchilor pentru aciune) construcia vaselor de snge periferice, la suprafaa corpului (crete presiunea sngelui; albirea de frica") tremurat i ridicarea prului (conserv caldura i protejeaz corpul de frigul cauzat de construcia vaselor periferice) dilatarea pupilelor (vederea mai bun a pericolului; ochii mari de groaza") suspendarea activitii digestive (confer mai mult snge muchilor motori) gur uscat (saliv mai puin, odat cu activitatea digestiv oprit) tendina de a goli vezica i intestinul gros (eliberarea corpului pentru aciunea viitoare)

m dezintegrez", nnebunesc", fac infarct/', mor" - o fric escaladant

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

frica de propria fric - ce mi se ntmp e groaznic!" persoana ajunge, astfel, la panic Anxietate normal" i anormal" normal: cnd e suscitat de un pericol realist" i dispare dupa trecerea pericolului anormal: dac e disproporionat de mare fa de pericolul posibil i dac ea continu i dup dispariia pericolului obiectiv

Gushurst - anxietatea poate fi contracarat prin fobii i obsesii/compulsii. Tulburrile de anxietate, fobice i cele obsesiv-compulsive au la baz anxietatea. Convingeri care duc la anxietatea (despre via, ali oameni, sine). Anxietatea e generat de o perceput vulnerabilitate. - Emoiile sunt o funcie a convingerilor din stilul de viata. Gndirea persoanei este centrat pe posibile ameninri; - Scaneaz mediul constant, hipervigilen (de aceea se concentreaz mai greu asupra altor lucruri) Distorsiuni ale gndirii: Generalizarea stimulilor (la tulburarea de anxietate generalizat, plaja stimulilor considerai periculoi poate crete pan include aproape orice) Catastrofizare (rumegarea celui mai ru rezultat posibil, al oricrei situai i) Selecie i pierderea perspective. 0 persoan cu o tulburare psihologic tinde s selecioneze, din experiena prezent i trecut date care se potrivesc setului cognitiv carecteristic acelei tulburri." (Beck & Emery, 1985) gndire dihotomic (interpretarea evenimentelor n ,,sigur" i nesigur"; nu tolereaz ambiguitatea; gndire n termeni absolui, extremi) lipsa adaptrii (dup trirea repetat a unor situaii moderat amenintoare, persoanele non-anxioase tind s se adapteze, cele anxioase devin i mai anxioase).

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Gushurst: 4 convingeri de baz ce genereaz anxietate: cel care e anxios a activat cel puin 3 dintre ele (metoda eficient de diagnosticare): 1. dac se ntmpl X, va fi ru" (gradul anxietii variaz dupa gradul de ,,ru") este un ru" subiectiv dac persoana e anxioas i nu tie de ce (ncercai s aflai de ce se teme i ce crede c se va ntmpla). 2. evenimentul X , probabil se va ntampla curnd. " Anxiosul i fobicul i imagineaz evenimentul X, uneori chiar pn la a-l simi subiectiv 3. (eu) probabil nu voi putea mpiedica derularea lui X ". Ct crede persoana c are control asupra X deci: persoana descurajat, care nu crede n propriile resurse, tinde a fi anxioasa, n gard 4. (eu) probabil nu voi putea face fa consecinelor lui X"ceea ce poate genera anxietate i dup ce X a trecut. 3 i 4 au de-a face cu ncrederea n sine. Individul rezolv o situaie dac crede c poate i are acele abiliti.

Terapia abordeaz aceste convingeri nerealiste despre sine, via i alii (a se lua n serios aceste crezuri personale ale clientulul): 1. Dac acest crez e o sub-specie a unor convingeri mai generale din stilul de via (Trebuie s reuesc, altfel nu sunt bun() de nimic!"), atunci se poate discuta i verifica dac viaa, sinele, alii sunt realmente aa. Conteaz doar succesul, perfeciuneai realizrile extraordinare? Cnd situaia X e realist riscant i convingerile persoanei la fel, se poate explora controlul asupra situaiei (chiar i la operaii, n avion, etc.) 2. Se poate testa realitatea - este un crez realist? 3. Sunt cele mai abordate la terapie - se crete ncrederea n sine i n abilitile clientului. posibile scopuri ale soluiei anxioase

tradiional adlerian - persoana creeaz anxietate ca s realizeze un scop, sau cnd un scop e ameninat posibile scopuri:

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

se handicapeaz, ca o scuz c nu vrea s rezolve sarcinile vieii (,,0 pot face dar m simt prea anxios") primesc atenie i servicii (,,Te rog nu pleca, stau ca pe ace pn vii!") se incit (mental sau fizic) scap cu faa curat (din situaii neplcute) st vigilent (obsesiv-compulsivul e mereu pe faz, n alert) alternativ adlerian (Gushurst) - persoana are anxietate pentru c are anumite convingeri, la un moment dat i ntr-o anumit situaie X (,,Acum i aici nu m descurc!") trecut i situaii care favorizeaz anxietatea supra-protejarea - are de-a face cu stpnirea (a ceva) i ncrederea n sine persoana supra-protejata nu i dezvolt ncrederea n sine dac e anxioas c nu crede n propriile puteri, devine anxioas i anxietatea i aduce pe ceilali (prini) n ajutor conditionarea parerii despre sine - presiune de a fi, a se purta ntr-un anumit fel traume model de rol speriat - care spune viaa e amenintoare", nu m pot descurca" tipuri de persoane anxioase persoana dependent, super-ambiioas, perfecionista, controlorul, cel care trebuie s aib dreptate, cel care trebuie s fie bun, cuttorul de senzaii tari, eroul, obsesivcompulsivul (folosete anxietatea pentru. a se controla pe sine i pe alii), psihoticul simte anxietate dup episodul psihotic (teama de un nou episod)

Atacul de panic.
Atacuri episodice de panic acut pot dura de la cteva clipe la cteva ore. Statistic 1-2% din populaie. Rar ncepe dupa vrsta de 35 de ani; de obicei mai devreme. Simptomele atacului de panic: - emoional: teroare, depersonalizare, fric etc.

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

- fizic: reacii de urgen: respiraie agitat, inima bate mai tare, ameeal, dureri n piept etc. - cognitiv: frica de un atac de cord, de moarte, c va nnebuni. - comportamentale: fug, lupt, nghe.

Abordarea n psihoterapie: Atacul de panic poate fi finalul fericit al unei situaii de criz greu de negociat: pe de o parte, simte c nu mai poate, pe de alt parte, nu se poate opri. Simptomul creeaz pauza necesar pentru a iei din problema, de a o amna, de a o plasa altcuiva, fr a trebui s accepte un mesaj de eec (dac nu erau simptomele, a fi reuit). Scopul terapiei enunat de client va fi de obicei unul de raportare la un moment anterior (s fiu cum eram nainte), sau de fuga de simptom (nu de situaie!) (s nu mai sufr). De urmrit n terapie cui i se adreseaz simptomul; unde apare; de explicat detaliat i clar procesul atacului de panica ; de susinut clientul n perioada de criz, pentru ca acesta s i poat g si alternative ale simptomului, bazate pe: implicare, adecvare, cooperare, asertivitate, interes social. Atenie la : relaiile cu cei din jur ; micarea de restrngere a teritoriului n contextul atacurilor de panic cum ar fi dac nu ar fi atacurile de panic

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Tulburarea de anxietate generalizat


O tulburare de anxietate caracterizat prin tensiune i vigilen cronic, credine c ceva se va ntampla, reacii medii de urgen i dorina de a pleca, fugi departe Emoional: persoana se simte nelinitit, tensionat, vigilen, n alert Cognitiv: ateapt s se ntample ceva rau, dar nu tie ce Fizic: tensiune muscular cronic. Activitatea beta nregistrat pe EEG arat activitate mare n lobii frontali, mai ales n emisfera stng, ceea ce arat ngrijorare intens. Dificulti de concentrare, iritabilitate, tensiune i probleme de somn. Comportamental: agitat, cutnd ocupaii care s i rezolve anxietatea Abordare adlerian n psihoterapie Este semn al inabilitii de a se descurca. Orice atac la stima sine, interesul social i simtul umorului. Arat o specializare n controlul simptomelor (ele exist mai mereu, dar sunt aproape ntotdeauna inute sub control). Tehnica util: a nva s controlezi simptomele nu doar micorndu-le, ci i amplificndu-le, pentru a contientiza c lucrurile stau n puterea lui. Urmrirea modului n care s-a modificat universal clientului, dar mai ales a celor din jurul sau, odat cu apariia tulburrii.

Fobia
Fobia este o tulburare de anxietate caracterizat prin: frica persistent ntr-o situaie specific, frica ce e disproporionat n raport cu realitatea pericolului dorina de nestpnit de a iei din acea situaie 10

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

recunoaterea faptului c frica este iraional i excesiv comportamentul nu e datorat unei alte tulburri

Fobia specific are patru clase distincte: fobia de animale fobia de evenimente naturale (nlimi, furtuni, ntuneric, ap curgatoare, v nt) fobia situaional (fobia de avioane, transport public, tunele, spatii inchise, lifturi) fobia de snge, injecii i rni Psihodinamica e la fel ca la anxietate: aceleai 4 convingeri precum Gushurst. Ins la numrul 3, persoana crede c poate preveni X (devine anxioas cnd crede ca soluia nu i merge) - patologie - cnd soluia gasit pentru a rezolva X devine prea complicat i i ncurc viaa persoanei Eventuale surse de fobie pot fi din copilrie, experiene proaste i/sau ndoctrinare de la aduli (fricile adulilor). Fobia este un mod de a controla anxietatea (a sta la distan de lift, pianjen,). Persoana i elaboreaz strategii ntregi pentru evitarea situaiiloriilor anxiogene. Fobia poate aduce servicii, atenie, ajutor, etc. Abordarea adlerian n psihoterapie O int a terapiei sunt convingerile distorsionate, exagerate, despre pericol i vulnerabilitate (via, situaii specifice): poate s descopere cum, cnd i de ce i le-a dezvoltat persoana nelegerea micrii simptomului scopul ctre care se mic persoana cui se adreseaz simptomul Scopul terapiei nu va fi extincia fobiei n sine, ci cutarea unor comportamente integrate social prin care persoana s obin lucrurile de care are nevoie (atenie, afeciune,

11

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

puterea de a spune nu, ncredere n sine/stima de sine), coopernd, participnd (dezvoltndu-i interesul social i capacitatea de a se simi adecvat). Diferite tehnici de cunoscut n abordarea fobiilor: - Desensibilizare sistematic - Expunere - Extincie - Condiionare pavlovian - Flooding - Modelare - Tensiunea aplicat

Tulburare obsesiv-compulsiv
O tulburare de anxietate n care individul este extrem de tulburat cu gnduri incontrolabile, repulsive (obsesii) i pentru a se liniti se implic n ritualuri care nu au sens raional (comportamente compulsive). Gushurst: reacia obsesiv-compulsiv este o variaiune a reacei anxioase Mosak: obsesiv-compulsivul a totul n serios (nodul de la cravat nu se poate face dect aa) gndirea obsesiv necesit contientizare - nu poate fi fcut de un copil mic de obicei ncepe cu o zon mic, apoi se extinde tinde s devin nrdcinat", rezistent la schimbare (i la terapie de orice fel) este extrem de neplacut

gndurile obsesive apar" far ca persoana s le doreasc - genereaz anxietate pot fi gnduri rele, ruminaii despre un eveniment viitor periculos X, gnduri stranii, strine (puse n mintea persoanei de Diavol, etc.) a nu se ncuraja aplicarea lor imaginar (cum fac unii terapeui behavioriti) compulsiile sunt o soluie pentru fobie, reduc anxietatea 12

Psihodinamica psihopatologiei convingeri

Psiholog formator: Voinea Adina

a fi undeva, a face ceva ntr-un fel, etc. e ru, e periculos individul vrea s fie n siguran - intervine la pasul (convingerea) 3 i 4, pentru a schimba situatia X sunt persoane preocupate de a controla - pe sine, propriile gnduri i mediul din jur acesti indivizi nu au ncredere n sine prea mare - ritualul nu le alung frica, doar o ntrete ,,probabil o voi da n bar", ,,vreau s fiu n siguran", ,,trebuie sa fac lucrurile cum trebuie" singurul mod de a face ce trebuie, de a fi n siguran este a controla, a face ct mai bine" scop Adler credea c obsesiv-compulsivul creeaz simptomele pentru. a-i controla pe ceilali oameni sau ca distragere (a se pcli singur) de la sarcinile vieii, unde crede c va eua. El credea c obsesiv-compulsivul are scopul de superioritate personal- nu risc s intre n situaii unde nu este ca Dumnezeu, aa c aranjeaz, cu simptomele, eschivarea lor. Simptomele i salveaz stima de sine (o apr de un perceput eec) Gushurst crede mai mult n perspectiva convingerilor personale, dect n scopul de a ocoli sarcinile vieii. trecut i situaii care favorizeaz tulburarea obsesiv-compulsiv familie n care e mult presiune - copilul trebuie s fie ntr-un anume fel cnd copilul nu e sau nu face, nu gndete cum trebuie, atunci e umilit, pedepsit poate fi un context pentru. mult competiie, superioritate

Nevroza Compulsiv Lupta pentru superioritate prin canale uoare Izbucnirea n momente de vulnerabilitate, n care nu se gasesc alte ci ntre situaia de inferioritate i gndurile de superioritate - apare atitudinea ezitant Simptomele compulsive dau un sentiment de uurare. Si scuza pentru eec. Stilul de via al nevroticului compulsiv adopt acele exprimri care i servesc scopului su. Sentimentele de culpabilitate exprimate de el sunt un efort pentru a ctiga timp. 13

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Depresie
Semnele i simptomele depresiei: dispoziie depresiv pierderea interesului sau a plcerii (perceput de ei sau de ceilali) diminuarea sau pierderea interesului n aproape toate activitile zilnice modificarea apetitului i a greutii corporale (scdere sau cretere) modificarea somnului (insomnie sau hipersomnie) inhibiie sau agitaie psihomotorie aproape n fiecare zi oboseal sau pierdere de energie aproape n fiecare zi sentiment de devalorizare, vin excesiv sau nejustificat diminuarea abilitilor de a gndi, a se concentra, nepuin de a lua decizii gnduri suicidare

Beck: anxietatea e teama de un eveniment viitor, depresia e despre un eveniment trecut/prezent/viitor. Gndirea negativist, observ, caut i gsete numai partea negativ a vieii ( sentimentele, tririie negative, depresive, vin cu/din gndurile depresive ) Gushurst: aplicarea exagerat a modelului teleologic" (cutarea unui scop al depresiei) poate fi riscant convingeri - modelul presupunerilor" (personale)

Gushurst - depresia de acest fel este, de obicei, mai profund (include depresia major) convingeri negative despre sine, ali oameni i via pot duce la descurajare Oamenii se deprim n 3 tipuri de situaii (care se pot i suprapune): 1. pierdere (e subiectiv - depinde de valorile personale) persoana sufer pentru. c a pierdut ceva la care ine, moartea unui cine poate fi i ea simti puternic, adus la terapie evenimentul ru e definit ca ceva deja petrecut 2. eec 3. situaii considerate copleitoare, dureroase 14

Psihodinamica psihopatologiei situaia mea e rea apoi

Psiholog formator: Voinea Adina

m-am blocat n ea (neajutorare, fr sperana - persoana nu vede alternative) concluzie nu se poate face nimic cnd se simt neputincioi, renun - i se simt ru pentu c sunt n situaia rea (aici nu e un scop) Convingeri despre de sine: persoana care nu crede n propriile puteri e mai vulnerabil la depresie nu am nici-o valoare, nu nsemn nimic", sunt un ratat", nu pot face nimic", etc. convingeri despre ali oameni: ceilali nu m ajut" nu m pot ajuta" pe ceilali nu i intereseaz", nu le pas de mine" convingeri despre viata: viaa e de nimic", viaa e o porcarie i dup aia mori" moduri de a-i ntri convingerile: individul nu i rezolv sarcinile c e deprimat, apoi are dovada c nu le ,,poate" rezolva, de la care se simte neputincios (nu pot face nimic, etc.") i ciclul se reia depresivul i poate solicita pe ceilali prin depresie, ceilali obosesc sau se satur, ceea ce i aduce dovada c" ceilali nu m ajut, nu ma iubesc, etc." scopuri ale depresiei - modelul teleologic"

Gushurst - depresia de acest fel este, de regul, mai slab i mai scurt eschivarea de la sarcinile vietii ,,nu pot rezolva asta, sunt deprimat(a)" - iar nu am rezoivat-o, sunt un nimeni" Mosak: teme principale (scopuri) care fac vulnerabil persoana la depresie: dorina de a fi om bun dorina de a obine (getter) - viata, alii trebuie s mi dea" (dragoste, atenie, etc.) nerbdare

Dalton, Mosak i ali adlerieni: 15

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

depresia poate fi o suprare mut" (nu mi art suprarea/enervarea ca s nu art a om ru, ca ceilali s nu m resping, pentru c nu e frumos, acceptabil, etc.) dar: poi fi deprimat far a fi suprat, i poi fi suprat fr a fi deprimat. deseori depresia cohabiteaz cu suprarea, dar nu mereu dac e ru (eu, lumea, alii)", atunci caut o cauz pentru asta - m supr pe cauza asta

suprarea e dorina imperioas ca situaia s fie altfel (oamenii care folosesc muli trebuie" sunt vulnerabili la suprare) ; (oamenii care se vor buni tind s nu i arate suprrea)

suicid persoana deprimat (mult) se gndete la sinucidere de ce: mintea este un instrument pentru rezolvarea problemelor - ieirea dintr-o situaie rea, dureroas, poate

fi pe scurttur" gradul de deprimare determin puterea gndurilor suicidare trecut i situaii care favorizeaz depresia la depresia cu scop: puterea apei" - Adler numea aa lacrimile copilului care, prin ele, se antreneaza s i ating scopul antrenarea neajutorrii - convingerea c nu pot face nimic" e destul de stabil; unii parini i antreneaz aa copiii (i critic mereu) copilul nu e ascultat cnd are ceva pe suflet, cnd sufer - aa c, pn la urm, tace condiionarea valorii personale - ai valoare numai dac... (imi faci pe plac, eti frumos, detept, iei note bune, etc.) i cnd nu reuete s fac aa, se deprim rsf - cnd nu primete ajutor, atenie, iubire, etc. se deprim (i nici nu se antreneaz s i rezolve singur problemele) terapie

Dalton - un nceput bun de terapie pentru depresie este descoperirea suprrii, dac exista (clientul s o exprime) Gushurst - dar asta nu nseamn c depresia dispare numai aa descoperirea convingerilor persoanei despre sine, via, ali oameni - dac sunt negative testarea convingerilor (nu a persoanei) - sunt ele realiste ?(mature, obiective, etc.)? 16

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

cutarea unor posibile scopuri ale depresiei - ce obine persoana prin depresie? posibile scopuri: atenie, grij, servicii, statut special, rzbunare, atacarea altcuiva, etc. Intrebarea ce se poate ntmpla dac persoana i afl scopul, dac renun la depresie? i se arat clientului sau clientei scopurile depresiei sale; nu sunt utile nimnui se caut obinerea acelui scop prin mijloace mai utile (atenie, grija, dragoste se pot primi i altfel: ajutndu-i pe ceilali, prin optimism, ncurajndu-i) nerbdarea este o scuz pentru. a obine - animalele, copiii nu i amn dorinele; omul (matur) este animalul care i poate amna dorinele. In general ajut: realism; ncredere n sine, ceilali, via; interese variate; umor (detaare) In cazurile cu tentative suicidare abordarea psihoterapeutic prevede: - dezvoltarea alternativelor - mediul suport - ncurajare - convingeri de baz la persoana suicidar

Telefonul sinucigasului: - afli dac a luat deja ceva - afli dac este singur sau nu - unde este, ct se poate de precis - cine poate ajunge la el mai repede - discut despre alternative

Depresia bipolar
Lupta pentru starea de superioritate; normal versus nevrotic (nevroticul direcioneaz lupta nspre o supremaie personal asupra semenilor) Interesul social - cu ct e mai prezent, cu att nevroza e mai uoar

17

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

Bipolarul - micare de "ezitare" "nainte i napoi" intru totul nevrotic Provocarea - cei care vd provocarea ca un pericol asupra unei stime de sine nesigure, fie se vor retrage, fie se vor mica n alt direcie n raport cu perceputul "pericol". Nevroticii vd pericolul, l neleg, dar nu le place ideea.

Adler vede mania ca pe "ua bluff to over run others" (Ansbacher & Ansbacher, 1956, p. 323) Amintirile bipolarului: leagn, trecere de la o stare la alta

Peven si Shulman sintetizeaz opinia lui Adler privind bipolaritatea: Existena unei personaliti premorbide ciclotimice Dispoziia se misc nainte i napoi ntre sentimentul de omnipoten i exaltare (se simt n stare s fac fa oricrei provocri) pn la un sentiment de lips de putere i sentimentul c va fi depit de cea mai mic sarcin Bipolarilor le lipeste ncrederea n propriile competene Mnia poate fi vazut ca manevra pentru a se decepiona pe sine i pe alii (Peven si Shulman, 983, p.5) Punct de vedere a Psihologiei individuale n Tulburarea bipolar (Peven si Shulman) Bipolarii au tendine afective foarte puternice Bipolarii sunt foarte motivai de reuit Bipolarii par a nu prea avea ncredere n ei inili i n abilitatea lor de a rezolva problemele vieii ntr-un mod direct Atitudinile i energia bipolarilor se schimb de la o extrem la alta

Stresul i tulburarea de stres posttraumatic


O tulburare de anxietate care rezult din a fi martor sau a fi confruntat cu un pericol de moarte, de rnire, sau punerea n pericol a integritii fizice personale sau a altei persoane. Situaie perceput ca amenintoare.

18

Psihodinamica psihopatologiei Simptome definitorii: derealizare, amorire n situaii concrete de via retrirea traumei n vis, flashbackuri i amintiri

Psiholog formator: Voinea Adina

simptome de anxietate i ncordare care nu erau prezente nainte de trauma incapacitatea de a-i aminti lucruri care au avut loc n timpul evenimentului scderea interesului n participarea la evenimente i se simte detaat, disociat de ceilali, fapt ce duce la probleme de interaciune social

simptomele dureaz mai mult de o lun (pn la o lun: tulburare de stres acut)

Reacie la stres: reaciile oamenitor la stres sunt nelimitate - depinde de stilul de via al fiecrei persoane reactia iniial este, la majoritatea oamenilor, depresie (cu anxietate) - Ingrozitor!" apoi Ce m fac acum?! reactia ine de percepere, comparat cu valorile personale (adaptare la stres: un stil al vieii flexibil, care genereaz mai multe opiuni; ncredere n sine, n ceilali, n via). Infrngere mental: Dac mi se mai ntmpl aa ceva, voi fi distrus. Confuzie mental: Nu pot s cred c mi s-a ntmplat asta tocmai mie Clasificare negative a emoiilor: Dac reacionez aa, nseamn c sunt foarte instabil Clasificare negativ a simptomelor iniiale: Reaciile mele arat c mi-am pierdut minile Clasificare negativ a reaciilor celorlali: Celorlali le este acum ruine cu mine. Schimbare definitiva: Viaa mea a fost distrus. Situatii stresante: coala - performana, figuri autoritare, relaii i acceptare social (se poate verifica adaptarea la scoala din ISV); lucrul - prea mult lucru duce la oboseal i nu las timp pentru relaxare (indusiv promovarea); problemele maritale (rezultate din convingerile diferite ale partenerilor) bani, sex, copii, etc. respingerea social (indusiv parental) - una dintre cele mai dureroase) situaii; rsturnarea financiar - afecteaza i cuplul, prieteniile, serviciul; 19

Psihodinamica psihopatologiei boala - dureroas, impune restricii, cere efort; moartea - depresie mutarea forat sau nedorit;

Psiholog formator: Voinea Adina

mbatrnirea, pensionarea - reducerea stimei de sine, a influenei personale, a relaiilor sociale de la lucru. Situaii atipice (marile stresuri):

dup ele persoana de obicei i revine, dar rmn reziduuri - vulnerabilitate la acel tip de stres (uneori individul se aga de efectele ocului"). reacie la stres mare: nevroz traumatic" - se ntampl ceva ru i persoana rspunde prin decompensare (dificultatea de a funciona ca de obicei, la sarcinile vieii). efecte reziduale - vulnerabilitate crescut i ,,agarea de efectele ocului" ,,agarea de efectele ocului" - nu se ntmpl ntotdeauna; aici reacia, simptomele au scop: evitarea sarcinilor vieii sau ctig (din a fi un suferind);individul i continu simptomele, dac prin ele i atinge scopul. reacie de alarmare exagerat hipervigilen lipsa i mai mare a somnului (de la comaruri i hipervigilen); Convingeri, emoii

supoziii despre fapte (sunt despre realitatea material, social; pot fi sj asteptari de la viitor) dac apas butonul, se (va) aprinde lumina"; supozitii despre vatori (persoana valorizeaz; relaionm toate faptele la noi nine) legm ce credem despre fapte de ceea ce vrem; Gushurst - organismul emoteaz" (emotes- eng.) pentru c interpreteaza realitatea sentimentele sunt consecine fiziologice ale interpretrilor realitii, n acel moment; legm viaa, aa cum o vedem, la noi inine sentimentele sunt o funcie a tipului de interpretare; exemplu: anxietate - mintea interpreteaz situaia ca fiind amenintoare (pune n pericol ceva la care in, ceva ce valorizez mult); n acel moment triesc concluzia respectiv (adic anxietate); 20

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

dac se schimb interpretarea, se schimba i emoia (esenial la terapie rencadrarea sau reframing-ul, formularea terapeutic a unui stil de viaa, sunt exemple de interpretare schimbat); astfel, emotm" tot timpul - subtil, constant, doar uneori tare i clar; supozitiile despre valori genereaz emoii, dar i scopuri (n via) urmrim scopurile dorite i le evitm pe cele nedorite; Adler - emotiile au rost, scop: ne ajuta sa ne atingem scopurile; un anumit scop va fi urmarit i cu emoii de un anumit fel; convingerile rigide fac persoana mai vulnerabila la traum; Reacia de dup stres

Traum- oc (retragere/amorire sau impulsivitate) nvinovire, vin, renunare, revenire imediat dup trauma lung durat

Dac sunt avantaje n a fi traumatizat", atunci persoana se poate agaa de efectele ocului"; re-amintirea traumei poate fi aranjat de individ; Tipologia clasica (Adler) - la trauma: conductorul: E vina ta!"; cel care obine: i aduce/obine oameni n jur; evitantul: Bye bye!" tipul ideal: Hai s rezolv situaia!"

Abordarea adlerian a terapiei Pornim de la premisa c tulburarea se poate aeza pe orice convingeri de via. Scopul cel mai la ndemna clientului este de obicei acceptarea (s trec peste, s pot s imi vd de via mai departe), 21

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

negarea (s uit totul, s fie ca i cum nu ar fi existat) sau pedeapsa (relaia poate avea un nceput necooperant, acest client fiind de obicei adus de altcineva la terapie). In funcie de convingerile sale, grija noastr este de a fi o direcie pozitiv, cooperant,

integrat social. depistarea i discutarea convingerilor rigide, negative i anxiogene; de aflat cum a reacionat i acionat persoana la schimbri majore, n trecut (inclusiv cum a fost tratat n copilrie, cnd a suferit - la boli, accidente, etc.); ncrederea n sine sczut (imaginea de sine mai mic dect imaginea despre sarcinile vieii) e bine de redresat; a se cauta eventuatl avantaje din a fi traumatizat (scutiri de la sarcinile vieii, atenie, etc.); Pericolul poate veni dac persoana hotrte s se scuze de la sarcinile vieii, pe fondul unei inferioriti a organului, sau a unor convingeri de baz care interfereaz cu creterea. Exemple de convingeri care interfereaz cu creterea ce pot accentua/nruta i simptomele: Gnduri catastrofice: Dac se ntmpl, e o nenorocire Control: Trebuie s controlez gndurile, evenimentele i persoanele Competiie: Dac nu sunt primul, nu sunt nimic Vinovaie: Nu valorez nimic, acum i ntotdeauna, i greesc indiferent dac fac sau nu fac Perfecionism: Trebuie s fiu perfect ca sa valorez ceva.

22

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Tulburri psihosomatice
tulburare psihosomatic : problem fizic, de provenien preponderent psihologic legatura minte-corp: m doare inima (sufletul)", ,,rou de furie", ,,rou de ruine", ,,alb de fric", nu poate nghii situaia asta", ,,nu-mi miroase a bine", ,,mi st" n gt!" emoiile produc senzaii corporale destul de specifice - crampe, lipsa apetitului, tensiune, oftat, lacrimi; la bucurie: te simi uor, n al 9-lea cer", ,,scnteie n ochi", zmbet, micri spontane, etc. vindecarea datorat psihicului: medicamentele de la nceputul medicinei, ,,magia" fals, o parte a ritualurilor, o parte a ceremoniilor vracilor i amanilor (trucurile demonstrative), meditaie cu exerciii pentru vindecare, profeia auto -mplinit (placebo) - ,,cnd crezi cu adevrat..." terapie cu rs; o abordare psihologic nou, abia aprut, are rezultate supra-evaluate. 30% din clieni se fac bine ateptnd s nceap terapia. vindectorul poarta semnele profesiei lui: psihanalistul are canapeaua, poza i crile lui Freud, cognitivistul are tabelele, junghianul are desenele i mandalele, medicul are halatul alb, etc. exemplu: n cartea "Boala ca Metafor" Susan Sontag, care triete la New York, descrie cum e privit cancerul de societatea noastr. A ajuns metafora predominant a bolii n cultura noastr. Cancerul este o boal a minii.

n articolul Moartea prin blestem: voodoo sau persuasiune?" Meador scrie: Moartea prin blestem urmeaz o pronunare ritualizat a mortii de ctre o autoritate putemic, fenomen care nu e larg acceptat de comunitatea medical vestic. Caz: Un pacient diagnosticat cu carcinom metastatic la esofag, a murit creznd c moare de cancer generalizat, la fel cum credeau familia i medicii lui. La autopsie a fost gsit doar un nodul de 2 cm n ficat. Meador adaug: Cazul ridic cteva ntrebri interesante.

23

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Se limiteaz moartea prin blestern la triburi i populaii primitive" sau face parte dintr un fenomen general, fundamental multor forme umane de comunicare? optimismul terapeutului devine contagios, e preluat de client i duce la rezultate mai bune hipnoza e util pt. investigarea reaciitor psihosociologice

abilitatea de a ne concentra atenia, contient, pentru. a ne schimba perceperea durerii (de ex. naterea - exerciii de respiraie care, la natere, distrag atenia mamei de la durere; maic-mea - nu ipa la naterea mea pentru. c se uita la ceas, s tie ct e ora naterii, pentru. horoscop)

Explicaii biologice Cannon - sistemul nervos simpatic i parasimpatic; a generalizat descoperirile acestea, afirmnd c fiecare emoie are un rspuns (reacie) corporal specific (ipoteza specificitii") Gielhorn - reexamineaz datete lui Cannon i realizez c erau foarte simplificatoare sistemele nervoase nu sunt independente ci interacioneaz, sunt interdepend ente; fiecare individ reacioneaz altfel la acelai stimul - sistemete nervoase se activeaz diferit, nu exist un standard; aceeai persoan reacioneaz altfel la acelai stimul, n timp (oricare sistem nervos poate predomina la un moment dat); conteaz starea organismului dinaintea stimulrii. Hans Selye - efectele stimulrii autonome cronice stresul este extraordinar de divers, nu ngust privit ca pn atunci; la stres organismul trece printr-o serie clar (tipar) de schimbri; ,,sindromul general al adaptrii": 1. stadiul alarmei - la stres glandele adrenale secret corticoizi -> inflamare (protejarea corpului mpotriva unei invazii); 2. stadiul rezistentei - aprare local (n zona afectat);

24

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

3. stadiul epuizrii (dac agentul stresant continu - corpul produce ageni care inhib aprrile locale; corpul ncepe s renune. omul poate s i imagineze stresul, s i-l creeze i s-l menin mental; stresul (mental sau real) prelungit duce la oboseal i la vtmarea

organismului. Driper - a studiat persoane cu ulcer ulcerul e mai frecvent la brbai (nali, slabi; subiri)

Crookshank - teoria rezonanei somatice la fiecare emoie, corpul rezoneaz ntr-un anume fel

Roy Grinker - observaii importante constituia (genetic) organismului e schimbat n primii ani de via

(boli, infecii, medicamente, etc.) Rees - a studiat 12.000 de persoane cu astm bronic - 95% avuseser infecie respiratorie (n trecut) Explicatii psihodinamice

Freud nu a acordat mult atenie tulburrilor psihosomatice simptomele sunt o descrcare a energiilor psihice

Gama i Deutsch (analiti) - ipoteza simptom-simbol Locul care cedeaz e simbolic; simbolul trebuie decodificat, pentru. a nelege; exemplu: ulcer - problem n stomac, care are forma uterului, deci e un atac la mam. Adler - jargonul organelor: Adler, ca medic, era foarte contient de rolul fiziologiei;

25

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

iniial a studiat transmiterea genetic a defectelor organelor - ,,inferioritatea organelor";

prima lui teorie despre tulburrile psihosomatice: persoana dezvolt o tulburare psihosomatic pentru c are o inferioritate a organelor (veriga slab" cedeaz prima);

jargonul organelor: o cnd persoana nu poate vorbi despre ceva, corpul o poate spune; o perspectiva teleologic - simptomul poate avea scop, poate transmite un mesaj necontient, pe care corpul l dorete exprimat, pt. a obine/rezolva ceva; o exemplu: durerea de cap dinaintea examenelor, frigiditatea, .a.m.d.; o perspectiva nvrii de la aduli - imitarea comportamentului adulilor; o perspectiva ncercrii i erorii - descoperirea avantajelor de la a fi bolnav.

Terapie: examinare medical, Intrebarea; a se descoperi posibile organe mai vulnerabile, istoricul bolilor, n ce situaii au aprut;

cutarea eventualelor scopuri ale simptomelor, avantaje, trecut cu aduli ,,bolnavi"; discutarea acestora la terapie, descoperirea suferinei lor, gsirea unor alternative.

26

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Schizofrenie
cuvntul schizofrenie" e cunoscut abia din anul 1907 i intr n uzan" din anii '20 Alfred Adler nu folosete termeni ca nevroz", psihoz", .a.m.d. iniial adlerienii (anii '20) priveau schizofrenia drept putere - schizofrenul i face o poziie de confruntare cu lumea, micare mpotriva lumii (perverii, nevroticii i criminalii" sunt mpotriva lumii, evit sarcinile vieii, refuz s coopereze) Alfred Adler: psihoza este o desconsiderare (respingere) a bunului sim comun; persoana folosete numai logica privat, n loc de bun sim comun (felurile comune de a nelege realitatea)

2 perspective adleriene despre schizofenie: 1. a.. Kurt Adler: 1958 - '59 scrie articolul Stilul de viata schizofren" (dezvoltarea acestui stil de via; dinamica schizofreniei); b. Bernard Shulman: 1964 '68, model fenomenologic, suplimentat de cercetrile lui Michael Gazzaniga, 1988, despre vulnerabilitatea la stres; 2. scopul simptomelor, comportamentului schizofreniei a nelege un simptom - a-i ti intenia, valoarea adaptativ, funcia social, ce realizeaz

1. a. oamenii care devin schizofreni au un stil de via cu: sentimente puternice de inferioritate; descurajare extrem (despre mplinirea util a scopurilor stilului de via), i ambiie extrem (componenta principal a stilului de via) - a fi ca Dumnezeu. scopul ,,supraomului" va produce eforturi de a-l realiza -nerealizarea lui genereaz sentimente de inferioritate (incompletitudine) - > care duc la compensare i supracompensare conceptul despre sine: dac nu am realizat scopul, rmn inferior" - ceea ce da stilului de via o calitate dihotomic (,,ori aa, ori aa" totul sau nimic) 27

Psihodinamica psihopatologiei Schizoidul:

Psiholog formator: Voinea Adina

Dreikurs: Exist o inferioritate organic a sistemului nervos central, la schizofren." exist copii cu sistem nervos central uor de supra-stimulat; reacioneaz la stimuli normal, prin retragere; cu vremea se retrag tot mai mult -> dezvolt trsturi schizoide (singurtate, prefer propria companie, uneori ordine i control) retragere cei ce vor ordine, control trsturi obsesiv-compulsive trsturi schizoide schizofrenie (viata preseaz, se retrage mai mult) exist copii cu sistem nervos central normal: cresc ntr-un mediu haotic, abuziv, sau cu toi stimulii neplcui (Adler - descurajare sistematic") dup o vreme nu mai vor aa se retrag (vezi schema de sus)

Inadecvatul:

copilul inadecvat (cu defect organic sau foarte descurajat - scopul 4") se retrage din faa sarcinilor vietii trsturi schizofrenice de inadecvare extrem schizofrenul schizoid" nu coopereaz cu terapeutul, e n gard, tensionat, etc. schizofrenul inadecvat" zmbete, discut, privete n ochi Dependentul:

copii cu schizofrenie se pot simi respini de prin i dac nu faci ce vreau eu nu m iubeti m simt foarte nesigur nu pot funciona aa n lume deci trebuie s te fac s te ocupi de mine (cu simptome) copilul supra-ataat de prini se aga de terapeut, se supar dac terapeutul nu face ce vrea copilul; copilul retras (inadecvat) nu vrea apropiere, intruziune Seful:

copilul ef, dictator i creeaz o lume n care e omnipotent Strinul (marianul):

copilul care se simte diferit de toi ceilali nu se simte acas nicieri, nu aparine; e nefericit acest client se poate ataa de terapeut i, la terminarea relaiei, s i reia simptomele 28

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Toate aceste situaii sunt de descurajare, de distanare (de ceilali oameni, sarcinile vieii, bunul sim comun, etc.)

1 b. ,,Schizofrenii nu se nasc, se fac." Este rezultatul interaciunii organului cu structurile cognitive interne ale individului este un model fenomenologic

Stres + Vunerabilitate + Convingeri ale Stilului de Via + Decizie + Auto-Antrenament i Descurajare Proces Psihotic i Simptome

Vulnerabilitatea (istoric familial de tulburare psihiatric major, unele predispoziii biologice, i/sau antrenament defectuos), atunci cnd se combin cu convingeri ale stilului de via" ,,schizofren" (vezi Kurt Adler) sau convingeri de tip psihotic", cu decizia personal, cu auto-antrenamentul i descurajarea, pot duce la un proces psihotic.

Conform acestui model: cineva devine schizofren de-a lungul unei perioade de timp, ca raspuns la stresuri de via acumulate i la sentimentul de ratare (aspectele de ontologie ale persoanei cu schizofrenie). alegerea nu este nici contient, nici planificat dinainte; const ntr-o serie de pai mici - un auto-antrenament n care un pas face ca urmtorul s devin" mai uor de facut, astfel nct n final cineva poate ajunge la propria boal" fr a-i aminti prin ce a trecut. Modelul lui Shulman se bazeaz pe premisele psihologiei individuale i e considerat o teorie cognitiv asupra procesului psihotic. Concepte similare sau complementare cu diferite teorii cognitive ale dezvoltrii personalitii i psihopatologiei: 29

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

Orice teorie cognitiv descrie i explic structurile cognitive ale persoanei, inclusiv stilul ei individual de percepie. (Exemplu: schizofrenii proceseaz i extrag informaia diferit de alte persoane: sunt supra-incluzivi" - includ prea multe categorii n gndire; nu filtreaz bine informaia exterioar; nu abstractizeaz precis i fac erori de logic nu neleg precis ce li se spune, pentru c nu acord atenie semanticii). Teoria cognitiv mai descrie o schem de percepie intern - conceptul de sine al individului, imaginea despre lume i ali oameni.Teoria cognitiv descrie i programul de adaptare (eng. coping) conceput de individ.

Shulman: dac tim stilul de via al persoanei, vom tii i amprenta cognitiva" pentru comportament (n.t.: i de unde vine ea, unde se duce, etc.). Astfel, vom putea vedea cum cei care devin psihotici au urmat o secven pas cu pas n cltoria lor spre psihoz; vom nelege cum integreaz evenimentele vieii lor n aceasta cltorie, n acord cu aceast amprent, devenit necontient ntre timp. Astfel, cunoscndu-le masterplanul" de percepere a stimulilor, vom putea nelege experienele lor subiective fenomenologia vieii lor. Cercul se nchide astfel, pentru ca acum ne putem gndi napoi la amprenta lor cognitiv.

Kelly (1955) a folosit termenul de construcie personale pentru modul particular n care oamenii construiesc evenimentele - concluzii personale despre sine i via care duc la aciunile considerate potrivite. Constructele personale conin design-ul lumii i planul de aciune al schizofrenului.

Biswanger (1960) a numit acest plan de via idealuri extravagante, pornind de la premisa c indivizii i au propria imagine despre lume i ntrebndu-se Cine este acest om i cum se interpreteaza pe sine?". El spune c schizofrenii construiesc o imagine despre lume n care stabilesc alternative rigide, un puternic i rapid ori/ori, sau i concep o ,,situaie imposibil" i apoi urmeaz un scop (n.t: mai particular dect scopul fictiv adlerian) nepotrivit i distorsionat. Aceasta este o idee similar cu cea a lui Adler care vorbea despre o aspiraie concretizat, dogmatic i rigid de a fi cumva supra-om i de un interes n acest el mult mai accentuat dect cel de a se bucura de via si de compania celorlali. 30

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

Arieti (1974, 1980) a vorbit despre importana percepiilor subiective ale copilului.

Elementele modelului lui Shulman: 1. Vulnerabilitatea la psihoz. De ce un copil al unei familii devine schizofren i ceilali nu? Explicaii acceptate: predispoziia genetic, anormaliti de neurotransmitori, factori neurologici care duc la disfuncii cognitive, de atenie i de autonomie. Vulnerabilitatea este i o ,,gazd" pentru factori psiho-sociali (ca antrenamentul de via timpuriu, scopuri nalte i convigeri ale stilului de via). Inferioritatea organic: unii schizofreni pot ncepe viaa cu o inferioritate organic (situaie advers a copilriei). Inferioriti organice tipice schizofreniei: haosul cerebral" descris de Gazzaniga - activitile neuronale dezorganizate, datorate unor stri biochimice cerebrale denaturate, ce duc la variaii ale secreiei de neurotransmitori (o disfuncie la nivelul sistemului nervos central). 0 tulburare major mental n familie: ea poate predispune un individ, att biologic ct i social, la un proces psihotic. O copilrie dificil (cu situaii adverse i/sau inferioritate organic) poate duce la o descurajare continu n faa cerinelor vieii. Copilria schizofrenilor este caracterizat de relaii umane nesatisfctoare (cu toi cei din familie). Aceste situaii nesatisfctoare nu cauzeaz psihoza, ci existena psihozei depinde de reacia personal a copilului la aceste probleme din copilrie (la cum i-a perceput persoana aceste probleme). Schizofenia pare a fi un capt de drum la care se ajunge pe ci diferite. Poate ca aceste consideraii nu explic foarte bine cine devine schizofren; cercetrile lui Kurt Adler (despre stilul de via schizofren) i Biswanger (despre imaginea lumii) au artat c exist similariti n organizaiie mentale ale acestor indivizi. Copilul trebuie s conspire cu presiunile din mediu pentru a crea situaii care duc la schizofrenie. Vulnerabilitatea la psihoz i predispoziia sunt crescute de patru tipuri de sindroame comune": sindromul copilului special, sindromul copilului-ef, sindromul

31

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

copilului inadecvat, i sindromul copilului-care-trebuie-s-fie-ceva-ca s i satisfac pe alii. Vulnerabilitatea la psihoz i un stresor extrem sunt condiii necesare, dar nu suficiente pentru exprimarea psihozei. Condiia suficient este decizia. Prin urmare, copilul cu predispoziie la psihoz poate alege s fie sau s nu fie schizofren: pe lang factorii ereditari i de mediu, lucreaz i un sine creativ, care devine factorul crucial n etiologia schizofreniei. El conduce la premisa c schizofrenia este o alegere personal - poate necontient, dar o alegere. Ca i Gazzaniga, Shulman consider c schizofrenia este rezultatul unui plan (schem complex), mai degrab dect rezultatul unui defect n funcionarea creierului. Vor decide, empiric, care dintre comportamente servete cel mai bine scopului lor de a menine distana. De aceea, varietatea de comportamente observate n debutul schizofreniei este mult mai mare dect cea din cursul evoluiei. "Slaba funcionare a ego-ului", control slab al impulsului, etc. sunt, de fapt, moduri de

a fi neatent (foarte cu grij, ns) la stimulii sau percepiile ce trebuie excluse. Aa apare disponibilitatea pentru iluzii, fantezii, ilogic, irational, etc. Acestea devin moduri de percepie i de comunicare care le permit s fie i s se poarte "nebuni" - respingerea de bun-sim a "nebuniei" lipsete. Exemplu: psihoticii au fantezii legate de faptul c lumea nu exista; apoi, ei sunt justificai s resping ca fiind ireal sau fals orice dovad c lumea exist. Acum ei sunt degreva i de la observarea regulilor; se difereniaz de orice fel de putere diferit de a lor i i pstreaz stima de sine, fie dnd vina pe lumea exterioara, fie negndu-i, direct, existena. Decizia pare c intervine uneori, n momente de epuizare fizic sau de boal organic. Situaia de criz, cu team, indecizia, rezervele, insomniile, agitaia i epuizarea ei, produce o tranziie mai uoar la o stare psihotic. Poate dac schizofrenii stabilesc s devin "reactivi" prin psihoz, o modalitate uoar este s intre ntr-o stare de neclaritate, frenezie, epuizare i subiectivism extrem.

32

Psihodinamica psihopatologiei Diagnosticul diferential i dinamica schizofreniei

Psiholog formator: Voinea Adina

Shulman face diferena ntre trsturile paranoide din schizofrenie i cele din tulburarea delirant sau tulburarea bipolar. In acestea din urm, indivizii dezvolt" o logic" privata, dar i menin i o urm de consensualitate. Pacienii delirani pot deveni foarte supra i, dar nu pare c trec printr-un episod acut cu dezorientare - se poate s aibe propria explicaie pentru "cauze" i forele rului" i nu au chef s i le expun validrii consensuale. In tulburarea bipolar, starea de dezorientare acuta din episodul maniacal este foarte similar cu cea din schizofrenie: ambele se pot manifesta cu distorsiuni de percepie i gndire autist. Strile maniacale pot conine trsturi paranoide. Totui: cei cu mnie nu doresc s-i in la distan pe ceilali, dei schimb "regula realitii" - deci continu s doreasc relaii sociale, chiar foarte apropiate. Intre episoade, acetia accept rolul de om la fel ca restul persoanelor, n timp ce schizofrenii nu fac asta.

Procesul psihotic si simptomele

Simptomele pot fi nelese ca form de creaie supra-realist, cu consecinele ei. Exist i simptome care nu sunt tipice schizofreniei - griji, temeri, sentimente de inadecvare, cinism, singurtate, insomnie, etc. Simptomele specifice sunt legate mai ales de refuzul de a folosi consensualitatea. Simptomele sunt clasificate pe un continuum al gradului de apropiere sau deprtare fa de consensualitate. Simptomele sunt "ordonate" n secvena dezvoltrii, nu n ordine cronologic. Ca n orice secven, stadiile se pot suprapune i nu pot fi considerate complet delimitate. Mai mult, stadiile se pot repeta, repetiia fiind un proces "drag" schizofrenilor. Muli dintre schizofreni vor sri peste unele stadii. Aceste observaii nu se aplic celor cu sindroame organice sau tulburri delirante.

33

Psihodinamica psihopatologiei Secvena de dezvoltare a simptomelor:

Psiholog formator: Voinea Adina

Simptomele cu scopul de a permite sau uura retragerea de la integrarea social: secretele, apatia, afectul superficial, lipsa de interes pentru evenimente obinuite, retragerea, concentrarea profund, gndirea autist, chiar i suicidal. Simptome cu scopul de a respinge/nfrnge apelul la viaa social i insisten ele cerinelor sociale: slbirea asociailor, aplatizarea afectiv, limbajul "privat" (tulburrile de expresie verbal), mutismul, negativismul, neglijarea de sine, violena, comportament recalcitrant. Simptome cu scopul de a ntri logica privat schizofren, pentru a asigura "corectitudinea" poziiei lor: halucinaii, idei delirante, provocarea altora, impulsivitate, nevoia de a-i demonstra lipsa valorii, jocul de-a "nebunul". Simptome cu scopul de a admite restabilirea relaiilor sociale condiionale -uneori sunt att de bizare, c ceilali sunt constrni s le considere drept indicatori ai psihozei. Totui, comportamentele obsesiv-compulsive i hipocondriaza pot fi folosite n acelai scop. Poate c aceste simptome, dei bizare, ar trebui incluse n rndul celor pe care le considerm de remisie sau restitutive.

34

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Tulburrile de personalitate
Criterii generale de diagnostic Definiie: caracteristic relativ stabil i general a felului de a fi al unei persoane i a modului de a reaciona n situaiile n care se gsete (dicionarul Larousse) Patternul pervaziv de experien i comportament este n mod semnificativ deviat de la ateptrile culturii individuale i se manifest n mai mult de dou din ariile: 1. Cognitiv (moduri de a percepe i de a interpreta pe sine, pe ceilali i ntamplrile) 2. Afectiv (gradul, intensitatea, labilitatea i modul n care rspunsul emoional este potrivit) 3. Funcionare interpersonal 4. Controlul impulsurilor Patternul este: ca durata este inflexibil pervaziv ntr-o arie larg n plan social i personal duce la un distres i neadecvare semnificative n plan social, ocupaional, ct i n alte arii de funcionare. este stabil i de lung durat i debutul este n adolescent sau chiar n copilrie. nu are drept cauz o alt tulburare mental. nu e cauzat de efectul direct al unor substane (abuz de drog, de medicamente) sau de condiia medical general (ex: trauma cranian) In DSM IV, tulburrile de personalitate sunt clasificate n clustere, catalogate drept grupri bazate pe similariti descriptive. Cluster A Tulburrile bizare de personalitate T. Paranoid T. Schizotipal T. Schizoid 35

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Cluster B Tulburrile dramatico-imprevizibile de personalitate T. Antisocial T. Histrionic T. Narcisic T. Borderline

Cluster C Tulburrile de personalitate bazate pe anxietate i team T. Evitant T. Dependent T. Obsesiv-Compulsiv

Tulburrile bizare de personalitate


Tulburare paranoid a personalitii

Criterii diagnostic

de Pattern pervaziv de nencredere i suspiciune asupra altora: Suspect fr baz suficient c ar putea fi exploatai, rnii sau dezamgii Preocupat cu gnduri nejustificate de neloialitate sau trdare a ncrederii de la prieteni sau asociai Rezistent n a se ncrede n ceilali pentru ca informaiile s nu fie folosite mpotriva lor Interpretativi , caut nelesuri ascunse ale cuvintelor sau ntmplrilor Nu uit i nu iart insulte, injurii Tolereaz greu frustrarea Se percepe uor atacai i reacioneaz cu mnie sau contraatac, heteroatribuie eecul

36

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Suspiciuni recurente, fr nici o justificare, privind fidelitatea partenerului de via unii au rigoare logic, argumentativitate, persuasiune, combativitate, tenacitate, devenind extrem de dificili de contracarat n schimb de opinii Mare tendin la autonomie, fiind apoape incapabili s coopereze deoarece i dispreuiesc pe cei slabi i nepuincioi Eu sunt Se vad ca puternici, competitivi, i supraestimeaz caltiile, plini de energie, duri, suspiciosi, vulnerabili, Eu sunt puternic i cel mai tare , Dac nu sunt suspicios, ceilali m vor exploata Sunt mereu n alert, pe faz, vigilent Sunt un om special, cu puteri deosebite... Ceilali sunt Ceilali sunt periculoi, nesinceri, ruvoitori (Ceea ce i poate face distani i reinui) Ei ncearc s m umileasc Ei doresc s le fac confidene pentru a profita de pe urma mea Acest coleg este prea amabil ; nseamn c ascunde ceva Vor sa profite de pe urma mea, sa aiba foloase necuvenite, sa ia ce imi aparine mie Lumea este Ostila si de neincredere ; un loc in care trebuie sa ai grija, sa te protejezi mereu de ceilali. Rea. De mic copil fac experimente cu copilul din mine. Vor s m distrug Convingeri baz de Nu poi avea ncredere n ceilali Dac oamenii par amabili, nseamn c doresc s m pcleasc Ceilali te critic n tot ceea ce faci Dac esti bun , eti luat de prost i ceilali profit de pe urma ta

37

Psihodinamica psihopatologiei Stil afectiv

Psiholog formator: Voinea Adina

i Impulsiv, mnios, ostil, inflexibil, viclean, anxios, superficial. i asum uor riscuri, caut senzaii tari. Abuziv verbal, fizic sau emoional, orientat spre exterior. Suspicios, nencreztor, abuzeaz de reguli i legi. rigid, irascibil. Evit emoiile uoare, ( intimitatea i cldura), pe care le consider semn de sl biciune. Foarte competitiv. Nu tie s piard. De nencredere pentru ceilali. Imaginea de sine de inviolabilitate. Lipsa interesului social i a dorinei de a colabora n interesul altor persoane. Modul n care interacioneaz cu alii: n gard ; ceilali nu sunt de ncredere

comportamental

Tulburare schizotipal a personalitii Criterii de diagnostic Pattern pervaziv de deficit social i interpersonal marcat prin disconfort acut i prin capacitate redus de a lega relaii strnse, ct i distorsiuni cognitive i de percepie, excentriciti de comportament, ncepnd din adolescen sau adult tnr, marcare prin cel puin cinci din: Idei de referin (exclus delir de referin) Credine ciudate i gndire magic care influeneaz comportamentul i e inconsistenta cu normele subculturale (superstiii, fantezii i preocupri, telepatie etc) Experiene perceptuale neobinuite, inclusiv iluzii corporale Gndire i vorbire bizar (vag, circumstaniala, metaforic, supraelaborat sau stereotipal) Suspiciune sau ideaie paranoid Afect inadecvat sau inhibat, tensionat Comportament sau aparen ciudat, excentric, neobinuit Lipsa de prieteni apropiai sau confideni alii dect rudele de gradul nti Anxietate social excesiv care nu se diminueaz odat cu familiaritatea i tinde s fie

38

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

asociat cu fricile paranoide mai degrab dect cu judecai negative despre sine Caracteristici: Supersititioi, telepatici, cu fantezii bizare, gndire magic, credine stranii, convingeri c posed nsuiri rare, particulare iluzii corporale. Scpri cognitive, ruminaii i obsesii. Eu sunt Sunt pe o lungime de und diferit de ceilali. Trebuie s fiu atent la ceea ce fac sau ce spun pentru c pot fi observat de la distan Capabil s resping excitaiile exterioare sau introspeciile Ceilali sunt Ceilali pot avea intenii magice deosebite. Ceilali sunt altfel dect mine Lumea este E ciudat i neobinuit. Este condus de organizaii ezoterice sau de ctre extrateretrii. Lumea este sub influena celor puternici, te pot nrobi, anihila Convingeri de baz Lumea e ciudat i neobinuit, aa c o observ cu atenie i curiozitate Dac lumea este stranie, atunci ea poate fi explicat prin intermediul unor fore obscure Tot ceea ce se petrece n lume m poate afecta direct Dac tiina este nepuincioas, numai magia poate explica fenomenele ciudate pe care le triesc. Ceea ce triesc, doar eu pot simi datorit calitilor mele deosebite. Stil afectiv Stil comportamental Flat, distant. Hipersensibili, ostili Inadecvai, se mut dintr-un job n altul, dintr-un ora n altul. Nu prea comunic, au prieteni puini, disconfort i superficialitate n relaii, reducerea capacitii de a stabili relaii intime. Excentrici, bizari, convingerea c posed nsuiri rare: clarviziune, telepatie, superstiie. Vorbire ciudat. Izolare sociala. Anxietate social Factori familial de mediu Fragmentare a comunicrii n familie. Eti o pasre ciudat

Rmne cu dificultate ntr-o relaie terapeutic. Accent pe relaia terapeutic. Obiectiv: de a funciona social, mcar n activiti periferice

39

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Tulburare schizoid a personalitii Criterii de diagnostic Nu dorete i nu se bucura de relaii sociale, inclusiv a fi parte dintr-o familie Alege aproape ntotdeauna activiti solitare Nu are sau are prea mic dorin de activiti sexuale cu alte persoane Se bucur de prea puine activiti Nu are prieteni apropiai sau confideni alii dect rudele de gradul nti Pare indiferent la critica sau laude de la ceilali Arat rceal emoional, detaare, afectivitate plat

Caracteristici

Nu au dorin sau capacitate de a interaciona; nu au plcere social . Sunt foarte buni paznici de noapte sau n activiti singuratice i izolate. Par a fi vistori, fr simul umorului. Nu au tulburri de gndire (halucinaii, idei delirante, tulburri de limbaj). Prezint riscul dezvoltrii unui pattern schizofren. Pattern infantil de anhedonie.

Eu sunt

Sunt un inadaptat. Nu am nevoie de nimeni. Sunt indiferent la tot . Suficient pentru mine nsumi. Singur, cu doar civa amici

Ceilali sunt

Posibil periculoi, de neneles, aa c mai bine stau departe. Prea complicai pentru mine, uneori ruvoitori...

Lumea este

Lumea e un loc dureros n care poi fi rnit. Ca s nu fi rnit, trebuie s stai la distan de tot i de toate. Misterioas, deseori i d ceva cnd te atepi cel mai puin

Convingeri baz

de Superioritate prin izolare Cine sunt eu s m pun cu lumea ? Nu am treab cu nimeni.

40

Psihodinamica psihopatologiei Stil afectiv

Psiholog formator: Voinea Adina

Introversie, rceal, indiferen, aplatizare emoional . Distani, nu rspund la sentimentele celorlali. Exprim foarte puine emoii

Stil

Singuratici, retrai, lipsii de simul umorului, reci, vorbete ncet i monoton. Sunt letargici,

comportamental neateni i lipsi de spontaneitate. Indifereni la laude sau critici

Factori de mediu Cine eti ? Ce vrei ? familial Mediu rigid, fr comunicare familial; fr socializare si dezvoltarea capacitatilor de comunicare

Terapie : contactul cu ceilali, stima de sine, incredere, resursele personale

Tulburrile dramatico-imprevizibile de personalitate

Tulburare antisociala a personalitii Criterii de diagnostic Incapacitate de a se conforma normelor sociale Incorectutudine, inseala, minte, pacaleste pe ceilali Impulsivitate sau lipsa de control Iritabilitate si agresivitate, lupte sau atacuri corporale Desconsiderare pentru viata lui sau a altora Iresponsabilitate consistenta, manifestata prin neputin de a sustine o munca de lunga durata consistenta sau de a onora obligatii financiare Lipsa de remuscare Caracteristici Desconsiderarea i violarea drepturilor altora, impusivitate, iresponsabilitate, instabilitate comportamentala, ostilitate, viclenie, lips de remucare Foloseste forta, ia riscuri, cauta senzatii tari. Temperamental, manios, ostil, abuziv fizic sau verbal 41

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Eu sunt

Sunt siret/viclean si am dreptul sa iau tot ce vreau. Nevoile mele sunt mai importante. Rau, furios, raspund imediat provocarilor, nu las nici o polita neplatita, reactionez pe loc la nedreptate

Ceilali sunt

Stau in calea nevoilor mele Dusmanii mei.

Lumea este

Viata e ostila si regulile ma impiedica sa iau ce am nevoie. Supusa nevoilor mele Un obstacol in calea actiunilor mele

Convingeri de baz

Scopul scuza mijloacele. Dac vrei ceva ntinde mna numaidect i apuc. Regulile sunt facute pentru a fi incalcate. Nu-mi pasa ca ceilali sufera, ca ii ranesc, ca ma cred rau Sunt nevinovat

Stil afectiv

Viclean, fr sentimente, fr remuscari. Fr empatie. De nencredere. Ostil, superficial.

Stil comportamental

Nevoia de a se manifesta n for. Incapacitate de a se conforma. Impulsiv, inflexibil, orientat spre exterior. Afieaz sigurande sine, se supraestimeaz. In antecedentele personale distingem minciun, nelciune i acte ilegale.

Factori familial

de

mediu Structura familiei dezorganizat i neangajat. Lipsa de cooperare. Model patern absent sau ostil.

Terapie. Acceptarea de sine, capacitatea de discrimnare, supunere, controlul impulsurilor

42

Psihodinamica psihopatologiei Tulburarea histrionic a personalitii Criterii de diagnostic

Psiholog formator: Voinea Adina

Este inconfortabil n situaii n care nu este n centrul ateniei Interaciunea cu ceilali devine adesea caracterizat prin comportament seductor sau provocator n mod neadecvat Ii schimb uor emoiile sau arat superficialitate n exprimarea emoiilor Se folosete n mod consistent de aspectul fizic pentru a atrage atenia Are un stil de a vorbi care tinde s impresioneze i srac n detalii Arat auto-dramatizare, comportament teatral, i o exprimare exagerat a emoiilor Este sor sugestibil, uor de influenat de alii i de circumstane Consider relaiile a fi mult mai intime dect sunt n realitate

Caracteristici

Plcui, ncnttori, caut senzaie. Labil, capriciosi, superficiali. Caut atenie, manipuleaz. Exibiioniti, flirteaz mult. Dramatizeaz coninutul vorbirii. Stil de comunicare colorat, impresionabil

Eu sunt

Trebuie s fiu vazut, bgat n seam Nu pot tolera plictiseala Dac am chef s fac ceva, trebuie s realizez acel lucru cu orice pre Mereu n centrul ateniei Valoros

Ceilali sunt

Oamenii se afl aici pentru a m admira Mereu la dispoziia mea Obligai s m admire, s m valorizeze

Lumea este

E un loc stresant, deci trebuie s fii special ca s fii bgat n seam. Scena emoiilor mele

Convingeri de baz

Trebuie s fiu deosebit, altfel, s ies n eviden. Pentru a obine ceea ce doresc, trebuie s-i fascinez pe ceilali

43

Psihodinamica psihopatologiei Mi se cuvine atenia celorlali Merit stim i apreciere Sunt o personalitate disctinct, deosebit

Psiholog formator: Voinea Adina

Stil afectiv Stil comportamental

Ii schimb rapid emoiile, superficiali.Arat emoii n mod exagerat Comportament seductor i provocator sexual. Manifest intoleran la periferizare sau ignorare. Manipulativi, orientai spre satisfacerea propriilor interese. Manifest interes pentru noutate, stimulare sau schimbare. Hipersensibili ca copii, orientai ctre exterior pentru gratificare

Factori de mediu familial

Cel care i d atenie atunci cnd ai nevoie de ea. Prini manipulatori, histrionici cu disciplina minim sau absent

Terapia

Evidenierea legturii dintre comportament i convingerile disfuncionale

Tulburare narcisic a personalitii

Criterii de diagnostic

Sim grandios de autoimportan Preocupat cu fantezii de success nelimitat, putere, strlucire, frumusee i dragoste ideal Crede ca e special i unic i poate fi neles, sau asociat doar cu, oamenii de rangul cel mai nalt Necesit admirasie excesiva Are un sim de a fi ndreptit, are ateptri nejustificare, neraionale, cere s fie tratat n mod special sau s ai o nelegere automat a ateptrilor sale Este exploatator interpersonal, profit de alii pentru a-i atinge scopurile Este adesea invidios pe ceilali sau crede ca ceilali sunt invidioi pe el

44

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Apare ca arogant, cu comportamente sau atitudini de superioritate Caracteristici Grandoare, necesitatea de admiraie, autoimportan, lips de empatie. Sensibil la critic, insucces sau pierdere Eu sunt Special i unic, i am drepturi speciale i privilegii. Eu sunt deasupra oricror norme i reguli. Oare cum art? Indrgostit de persoana mea, de felul n care art Ceilali sunt Fcui ca s m admire Ceilali se afl aici pentru ca eu s m folosesc de ei Spectatori ai frumuseii mele Lumea este Este o mas de banchet cu tot ce ii doreti. Oamenii mi datoreaz admiraie i privilegii. Ca atare, cer s fiu tratat n mod special. Convingeri de baz Regulile care li se aplic celorlali nu sunt valabile i pentru mine Dac nu eti admirat, recunoscut i nu i se adreseaz complimente, nu ai nici o valoare Dac cineva m face s atept, acesta reprezint o umilin insuportabil Nevoile mele sunt pe prim plan

Stil afectiv

Lipsii de empatie, incapabil s cunoasc sau s se identifice cu sentimente i necesitile altora. Incredere n sine; Sentimente ostile sau de invidie

Stil comportamental

Arogant, sfidtor, distant. Are pretenii exagerate de tratament favorabil i sup unere n faa dorinelor sale. i subliniaz repetat i exagerat calitile.

45

Psihodinamica psihopatologiei Tulburare borderline a personalitii Criterii de diagnostic

Psiholog formator: Voinea Adina

Pattern de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine, afectelor i impulsivitate marcat ncepnd cu adultul tnr i prezent ntr-o varietate de contexte, indicat de cel puin cinci din: Eforturi susinute de a evita abandonul real sau imaginar Pattern de relaii interpersonale intense i instabile, caracterizat prin alternan ntre extreme de idealizare i devalorizare Perturbare de identitate: imagine de sine sau sim al sinelui instabil n mod persistent i marcant Impulsivitate auto-duntoare n cel puin dou domenii (abuz de substan, condus aiurea, cheltuieli etc) Comportament, gesture sau ameninri recurrente de suicid ori comportament de automutilare Instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcante de stare (disforie, iritabilitate sau anxietate ce poate dura cteva ore, rareori cteva zile) Sentimente cronice de vid Furie necontrolar, intens, dificil de controlat Ideaie paranoid trectoare, legat de stres sau simptome disociative severe

Caracteristici

Disfuncii n sfera afectiv-emoional, relaional, comportamental, cognitiv i a imaginii de sine. Vede doar n alb sau negru, nu este n stare s recunoasc graniele unde se termin Eul personal i Eul celuilalt

Eu sunt Ceilali sunt

Nu stiu cine sunt i unde m ndrept. Grozavi, nu, nu sunt. E bine s ai scopuri, nu, nu e bine.

46

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Cei pe care i iubesc i cei pe care i ursc. Lumea este Convingeri de baz Un loc derutant Dac cresti, o sa mi se ntmple (mie, printe) lucruri rele.

Stil afectiv

Labilitate a emoiilor i afectului, sentiment de vid

Stil comportamental

Nu suport singurtatea. Sunt imprevizibili. Comportament automutilant, ameninri de suicid, manifestri de furie. Cheltuieli abuzive, joc patologic, abuz de substan, relaii sexuale dezorganizate. Extreme de idealizare i devalorizare

Abordarea terapeutic

-de lung durat -aliana terapeutic puternic, incuznd validarea empatic a suferinei i experienelor pacientului - monitorizarea comportamentelor autodistructive i suicidare - susinerea pacientului a-i asuma responsabilitatea propriilor aciuni - ncurajare responsabilitii pentru evitatrea tiparelor autodistructive i s gndesc la consecinele aciunilor sale - integrarea aspectelor pozitive i negative personale i ale altora - concentrare mai mult pe aici i acum dect pe trecutul ndeprtat - strategie flexibil n funcie de situaia prezent - gestionarea propriilor sentimente care apar n relaia terapeutic (supervizare profesional, psihoetrapie)

47

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Tulburrile de personalitate bazate pe anxietate si teama


Tulburare evitant a personalitii Criterii de diagnostic Pattern pervaziv de inhibiie social, sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la evaluare negativ, nc din adolescen i nc prezente, dup cum urmeaz: evit activiti ocupaionale care implic contact interpersonal semnificativ, pentru c le e fric de critic, dezaprobare sau rejectare nu vrea s se implice n relaii cu ceilali dect dac stie ca va fi plcut arat reinere n relaiile intime pentru c i este fric de a nu fi fcut de ruine sau ridiculizat este preocupat de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale este inhibat n noi relaii interpersonale pentru c are un sentiment de inadecvare vede pe sine care neputincios social, neplcut sau inferior celorlali refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n activiti noi din cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate Caracteristici Lips de incredere. Fric de critic, dezaprobare sau respingere. Se izoleaz sau se retrage uor. Hipersensibil ca i copil; hiperiritabil Eu sunt Dac m vor cunoate cu adevrat, m vor prsi. Sunt inadecvat i mi-e fric de rejectare. Voi comite o eroare grav. Vinovat de ce am facut Ceilali sunt Vreau pe cineva care s m accepte. Ca atare, trebuie s fiu vigilent, s cer dovezi, ca s nu fiu dezamagit din nou. Prea valoroi ca s m bage n seam

48

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Mult mai buni dect mine i nu pot s le fac fa, nu m pot compara cu ei Lumea este Viata e nedreapt nfricotoare i te respinge. O jungl, reuete cine poate Plin de obstacole Convingeri de baz Mi-e fric de rejectare social i umilire hipervigilent. Experiene sociale restricionate; simt al catastroficului. Hipervigilent crescut i hipersensibilitate; autocomptimire. Nu pot face fa cerinelor celorlali. Sunt prea mic, prost, netiutor Nu sunt bun de nimic. Nimic nu-mi iese, e prea greu...

Stil afectiv

Timid. Inelegtor. Ruinos. Hipersensibil. Interpretativ Sentimente de goliciune i de depersonalizare. Nevoie de tandree, securizare i reasigurare

Comportament ncetinit. Ii devalorizeaz reuitele, auto-critic. . Tensionat, obosit, se Stil comportamental analizeaz mult. Exagereaz eventualele riscuri, eecuri, pericole. Reinere n relaiile intime. Inhibiie social

Abordare terapeutic general a tulburrilor de personalitate: - relaia terapeutic Primele edine dedicate relaiei terapeutice i motivrii pacientului pentru a se angaja n demersul terapeutic. Inelegerea modului de gndire a pacientului, convingerilor de baz, terapeutul trebuie s-i modifice expectaiile (deoarece, atitudinea lui va fi comunicat verbal sau nonverbal confirmnd si ntrind sentimente de nepuin i disperare ale pacientului conceptualizarea fiecrui caz reducerea anxietii i motivarea clientului modificrile au un caracter lent (terapia dureaz 1-2 ani) obiective clare i precise ( n acord cu clientul) stabilirea consecvenei i cadrului n care se desfaoara terapia 49

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

identificarea schemelor cognitive convingeri de baz, idei care interfereaz cu creterea identificarea unor explicaii alternative pentru convingerile de baz, argumente pro i contra diverselor cauze care pot contribui la apariia ideilor i interpretrilor Identificarea unor triri afective neplcute (teama de a fi urmrit, a situaiilor n care acestea se manifest, precum i a gndurilor care le nsoesc (ei vorbesc despre mine,, dac acest lucru ar fi adevrat, ce ar nsemna asta pentru tine

conexiuni ntre gnduri, emoii i comportament pornind de la exemple concrete Transfer- contratransfer creterea capacitii de a tolera transferul negativ din partea pacientului acordarea ateniei contratransferului motivelor izolrii: anxietate, fobie social, prezena altor persoane, descrierea precis comportamentului , fr a le ataca/intri imaginea pe care o au despre sine abordare cu sinceritate, nlturarea nencrederii construirea unui set de expectaii realiste abordare problemelor familiei pacientului,

Factori care ngreuneaz demersul terapeutic: deficiene n sfera abilitilor experiene negative acumulate beneficiu secundar de pe urma meninerii simptomului teama de schimbare (un ru cunoscut / ru necunoscut) teama c schimbarea l ndeprteaz de cei apropiai i i va face pe acetia s sufere statutul social este inferior dac urmeaza psihoterapie (bolnav, dezechilibrat, nebun) adopt ideea c problemele cu care se confrunt nu in de structura sa de personalitate complexitatea i profunzimea simptomelor factori de ambian (familial, social, avantaje materiale, religioase, patologie intrafamiliala) factori care in de terapeut (abilitate, experien, slab alian terapeutic, narcisismul terapeutului stabilete obiective de neatins punnd eecurile pe seama pacientului, absena obiectiveleor i strategiilor) 50

Psihodinamica psihopatologiei Intrebri pe care i le adreseaz terapeutul:

Psiholog formator: Voinea Adina

- Ce au n comun toate problemele pe care le prezint clientul - Ce fel de convingeri nutrete o persoan care se comport astfel? Obiective: reducerea frecvenei i intensitii simptomelor psihotice, Reducerea tririlor negative produse de acestea diminuarea incapacitii de a se descurca n domeniul vieii sociale Recomandri cnd insist s conving terapeutul n legatur cu coninutul ideilor: ar trebui s tiu mai multe nainte de a fi de acord , n momentul de fa nu am certitudinea c este aa, dar sunt gata s te ascult, nu te-ai gndit c ar putea exist i alt explicaie pentru ceea ce i se ntampl ? , Ce ai fi gndit despre acest lucru nainte de a fi devenit att de tulburat ? , Ce ar putea gndi altcineva n legtur cu aceasta ? (terapeutul va face referire la o persoan investit cu ncredere de ctre pacient ), ce i-ai spune unui prieten care i-ar cere sfatul ntr-o problem asemntoare ? , Ce anume le trece prin minte nainte ca gndurile sa le fie furate sau blocate i ce semnificaie are acest lucru pentru ei terapeutul va schimba subiectul dac pacientul devine prea agitat sau prea anxios, se va asigura c exist congruen ntre strile afective i gnduri i va limita timpul n care se realizeaz concentrarea asupra gndurilor cu ncrctur emoional exprimare limpede, ferm, clar pentru a nu-i da indicii care i-ar confirma suspiciozitatea meninerea unui contact regulat orientarea spre a nva s aib ncredere n cteva persoane, n loc s se ndoiasc de toat lumea se discut convingerile de baz i ideile care interfereaz cu creterea: dac gndeti un anumit lucru aceasta nu nseamn c acel lucru este adevrat, c eti o persoan rea sau c trebuie s dai curs gandului respectiv construirea unui set de expectaii realiste, astfel nct s progreseze n pai mici, s se simta mai bine i nu neaparat s se vindece

51

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

abordare problemelor familiei pacientului, cutnd s obinem concursul membrilor acesteia pentru a constitui un sprijin pentru pacient

Tulburrile tarzii
Demenele Demena Alzheimer Demena vascular Demena datorat altor Condiii Medicale Generale Depresia la persoane n vrst Alte probleme ale vrstei a treia Anxietate la vrsta a treia Abuz de substanta la vrsta a treia Psihoze

Vulnerabilitate fizic versus vulnerabilitate psihologic Odat cu naintarea n vrst, unele trsturi dizarmonice de personalitate preexistente, se intensific sau apar modificri de personalitate. Astfel: la persoanele astenice se poate remarca scderea stimei de sine, cu senzaia de prbuire a prestigiului social, cu predispoziie ctre reacii sau decompensri depresive; la persoanele depresive se intensific sentimentul de dezndejde i pot aprea reacii depresive sau idei de inutilitate, lipsa de sens a vieii cu tendine suicidare; la persoanele schizoide poate crete tendina la izolare, refuzul contractului social, preferine pentru pstrarea obiectelor sau rolului, nsoite de indiferena pentru ceea ce se petrece n jur. La narcisici pot aprea sentimente de gelozie din cauza scderii potenei sexuale i a prestigiului social, accentuarea bnuielilor referitoare la fidelitatea partenerului.

52

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Demenele
1. Alzheimer

Criteriile de diagnostic - Demena de Tip Alzheimer

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva o informaie nou ori de a evoca o informaie nvat anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b) apraxie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii, In dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare semnificativa n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare.

C Evoluia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia dir urmtoarele:

(1) altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficit progresive de memorie i cunoatere (de ex., maladie cerebrovasculara, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefali cu presiune normal, tumor cerebral); (2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin B12 sau de acid folic, deficiena de niacina , hipercalcemia, neurosifilisul, infecia cu HIV); 53

Psihodinamica psihopatologiei (3) condiiile induse de o substan.

Psiholog formator: Voinea Adina

E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex, tulburarea depresiv major, schizofrenia).

2. Demena vasculara Criteriile de diagnostic - Demena Vasculara A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestata prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informai) noi sau de a evoca informaii nvate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b) apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, in dispreul funciei motorii intacte) (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele in dispreul funciei senzoriale intacte) (d) diperturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare).

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelu l anterior de funcionare.

C Semne i simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei musculare ntr -o extremitate) ori date de laborator indicand o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicnd cortexul si substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic n relaie cu perturbarea. 54

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului.

Detriorarea memoriei evenimente recente (evenimentele zilei, conversaii, nr. de tel, abilitatea de a nva material nou (memoria imediat) evenimentele trecute sunt mai bine conservate ulterior, amnezia devine progresiv, antero-grad(uit ocupaia, scoli absolvite, ziua naterii, membrii familiei, chiar numele) Afazia = imposibilitatea de a nelege cuvintele spuse sau scrise afazie de tip expresiv ( nu poate exprima spontan numele obiectelor, se intoxic prin cuvnt rspunde cu acelai cuvnt) afazie de tip receptiv (nu nelege vorbirea rostit) ecolalie (repet cuvintele auzite) paralilia (repet ultimil cuvnt din fraz)

Apraxia = incapacitatea de a executa activiti motorii in ciuda pstrrii intacte a funciei motorii i a nelegerii sarcinii cerute (sa aprind igara, nasturi, mbrcat, introdus cheia n uetc.) Apraxia = tulburarea recunoaterii obiectelor, fizionomiei proprii, a membrilor familiei, dei pacientul are o acuitate vizual normal. Deficite n funcia executiv = inabilitatea de a gndi abstract, de a planifica, a iniia i stopa comportamente complexe Dezorientarea timp, spaiu i apoi la propria persoan Comportamentul se modific (avariie, colecionarism, autoritarism,exhibitionism, agresivitate, stri de apatie alternate cu agitaie, comportamentul sexual) Ritm somn-veghe inversat Idei delirante (persecuie, urmrire), halucinaii

55

Psihodinamica psihopatologiei Abordare terapeutic- obiective meninerea n contact cu realitatea (contribuia familiei)

Psiholog formator: Voinea Adina

promovarea unui nivel optim de independen(stimularea activitilor zilnice) diminuarea comportamentului inadecvat reducere anxietii (si a tendinei de folosire a simptomului) stimularea ncrederii n sine restabilirea propriei valori reducerea criticismului, ridiculizrii. Prin confirmarea ideilor i tririlor sale pacientul se linitete, se simte sprijinit, neles, apreciat, ceea ce face ca tensiunea psihic s se reduc i stresul s scad.

Tulburrile sexuale
A. Identitatea sexual B. Orientarea sexual C. Preferin sexual D. Rolul sexual E. Performanta sexual

A. Identitatea sexual Tulburrile de idenditate sexual sunt caracterizate printr-o identificare puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit. Se refer la perceperea de sine ca brbat sau ca femeie. Tulburare de identitate de gen Transexualitate brbat femeie Transexualitate femeie brbat Transexualii sunt persoane care, din punct de vedere fizic, aparin unui sex, n vreme ce, din punct de vedere psihologic, prezint trsturile sexului opus.

56

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Transexualitatea se poate produce, aproximativ la fel, n cazul ambelor sexe i este cauzat de factori cum ar fi hormonii eliberai ntr-o perioad critic de ctre mama n timpul sarcinii sau din cauza stresului. Aceasta apare independent de orientarea sexual. Cu toate ca transexualitatea este diferita de homosexualitate, cele doua pot aparea uneori in legatura una cu cealalta. De asemenea, exista dovezi care sustin ca ambele sunt create de mecanisme similare, in uter. B. Orientarea sexual se refer la atraciile sexuale pentru brbai, pentru femei sau pentru ambele sexe. Heterosexuali Homosexuali Bisexuali Homosexualitate ego-sintonic, acceptat de subiect i fr consecine asupra sntii (form nepatologic) - ego-distonic, n care activitatea homosexual, dei evident, este reprezint o surs de distress. Homosexualitatea a fost dezncriminat prin lege n foarte multe ri. Homosexualitatea sintonic este considerat o variant natural a orientrii sexuale, distinct de forma distonic stresant, care necesit adesea o abodare terapeutic. explicit nedorit i

Abordarea terapeutic are drept obiectiv obinerea confortului subiecilor, reducerea angoasei, n special al celor cu forme egodistonice, care se consider stigmatizai. O atenie deosebit se acord adolescenilor vulnerabili la dificulti de exprimare, la puternicul sentiment de culp, izolare fa de grup, marginalizare. Se face i consilierea familiei, n sensul acceptrii sale. C. Preferin sexual Tulburri ale preferinei sexuale - Criterii Diagnostice (ICD 10)

Individul descrie impulsuri i fantezii sexuale intense, repetitive, ce implic obiecte sau activiti neobinuite. 57

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Individul acioneaz fie conform impulsului respective, fie este foarte perturbat de acesta. De asemenea, preferina respectiv este prezent de cel puin ase luni. Fantezii parafilice versus parafilii

Normalitate - uzul nonpatologic de fantezii sexuale, comportamente sau obiecte drept stimul pentru excitaia sexual i elemente de preludiu i care reprezint un mijloc de a accede la un scop: plcerea orgasmic a celor doi parteneri. Parafilia fantasme, impulsiuni sau comportamente sexuale recurente i intens excitante sexual, implicnd fie obiecte nonumane, fie suferina propiei personae, a unui partener, fie copii sau parteneri care nu consimt la actul respectiv. Cu toate c sunt att de diferite n expresia lor comportamental, parafiliile au cteva trsturi comune ce le caracterizeaz (Bonnet G., 1993):

prezena unui scenariu: nscrierea ntr-un ansamblu de elemente care i se par individului

indispensabile (prezena unui anume tip de persoan, ntr-un anumit loc, ntr-un anumit timp) prezena unui impuls sau dorine trite ca irezistibile: aciunea sub imperiul unei fore

interioare mai mult sau mai puin controlate, creia ulterior individul i gsete o justificare de tipul. Nu puteam face altfel. unilateralitatea: aspectul personal, vezi solitar, n msura n care vizeaz plcerea autoerotic, excluznd-o pe cea a partenerului tendina la exclusivitate: la nceput necesare pentru a accede la plcere, devin treptat suficiente n sine i pentru sine, excluznd orice form de plcere tendina la repetare, stereotipie, ritualizare, dincolo de orice semnificaie aparent includerea unei uri sau ostiliti mai mult sau mai puin contiente, a unei dorine de a face ru. Din punct de vedere semiologic, este important diferenierea ntre perversiuni n sine i manifestri care se apropie de ele, fr ca subiectul respectiv s poat fi considerat pervers.

58

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Parafiliile: preferinta si excitare la obiecte nonumane fetisuri A. B. Criteriile generale pentru tulburri ale preferinei sexuale sunt ndeplinite Fetiul (un obiect nensufleit) este cea mai important surs de stimulare sexual sau

este esenial pentru un rspuns sexual satisfctor

transvestism A. B. Criteriile generale pentru tulburri ale preferinei sexuale sunt ndeplinite Individul poart articole de mbrcminte ale sexului opus pentru a crea aparena i a se

simi ca fiind un membru al sexului opus C. Travestirea este strns asociat cu excitarea sexual. Odat orgasmul declanat,

individul prezint o dorin puternic de a dezbrca hainele sexului opus

preferinta si excitare la situatii care implica suferinta si umilinta sado-masochism A. B. Criteriile generale pentru tulburri ale preferinei sexuale sunt ndeplinite Exist o preferin, ca parte activ, parte pasiv sau ambele, pentru activitate sexual

implicnd cel puin una din urmtoarele: (1) durere (2) umilire (3) constrnfere C. Activitate sadomasochist este cea mai important surs de stimulare sau este necesar pentru gratificarea sexual.

preferinta si excitare pentru parteneri care nu consimt voyeurism A. Criteriile generale pentru tulburri ale preferinei sexuale sunt ndeplinite 59

Psihodinamica psihopatologiei B.

Psiholog formator: Voinea Adina

Exist o tendin recurent sau persistent de a privi persoane angajate ntr-un

comportament sexual sau intim, cum ar fi dezbrcatul, asociat cu excitare sexual i masturbare C. D. Nu exist intenia de a-i dezvlui prezena Nu exist intenia de implicare sexual cu persoana sau persoanele observate

scatologie la telefon exhibitionism A. B. Criteriile generale pentru tulburri ale preferinei sexuale sunt ndeplinite Exist o tendin recurent sau persistent de a-i expune organele genital unor

persoane strine care nu se ateapt la acest lucru (de obicei persoane de sex opus), ceea ce este aproape invariabil asociat cu excitaia sexual i masturbarea C. Nu exist nicio intenie sau invitaie de a avea contact sexual cu respectiv

frotteurism A. In decursul unei perioade de cel puin 6 luni, fantezii excitante sexual, intense,

recurente, impulsiuni sexuale sau comportamente implicnd atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte. B. Fantezii, impulsiunui sexuale sau comportamentale cauzeaz deteriorare semnificativ

clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. pedofilie A. B. Criteriile generale pentru tulburri ale preferinei sexuale sunt ndeplinite Exist o preferin persistent sau predominant pentru activitatea sexual cu copii

prepuberi C. Individul are cel puin 16 ani i este cu cel puin cinci ani mai mare dect copilul

respectiv D. Rolul sexual Comportamentul rolul social Asumarea rolului feminine/masculine compatibilitatea sexual probleme de cuplu. 60

Psihodinamica psihopatologiei Rol sexual masculin Rol sexual feminin

Psiholog formator: Voinea Adina

E. Performan sexual 1. Dorin erotic tulburri ale dorinei sexuale problema sexual pentru care un cuplu se prezint cel mai frecvent la terapeut poate afecta funcia sexual atat feminin ct i masculina se poate asocia cu alte probleme sexuale Conform sistemului multiaxial de evaluare a disfunciilor sexuale, persoanele cu acest fel de problem pot fi descrise astfel: 1) Ei (ele) au o frecven joas a activitii sexuale; 2) Ei (ele) prefer s aib activiti sexuale mai puin frecvente; 3) Ei (ele) au (sau au avut) mai puin frecvent activiti de masturbare; 4) Ei (ele) resimt mai puin frecvent dorina de-a avea activiti sexuale; 5) Ei (ele) sunt nesatisfacui (nesatisfacute) de sexualitatea lor; 6) Ei (ele) percep mai puin satisfacie sexual dect partenerul (partenera); 7) Ei (ele) reacioneaz mai puin pozitiv la avansurile sexuale ale partenerului (partenerei); 8) Ei (ele) reacioneaz mai puin la prezentarea materialelor erotice sau pornografice. Aceste persoane prezin adesea i alte probleme sexuale (asociate fazelor de excitaie sau de orgasm), un nivel sczut de satisfacie asociat unor activiti sexuale si unui grad de detresa familial mai ridicat dect cuplurile fr astfel de probleme. Repertoriul activitilor sexuale al subiecilor cu probleme de dorina sexual este foarte restrns (Trudel, 1993). Dorina sexual hipoactiv poate s apar n contextul unei proaste func ionari sexuale, secundare unei disfuncii sexuale sau unei stri de insatisfacie sexual, sau poate traduce o proast funcionare a cuplului. In unele cazuri, continuarea acestor factori multipli poate genera o problem de dorina sexual hipoactiva. La nivel teoretic, Trudel (1988) a explicat stabilirea i meninerea dorinei sexuale hipoactive printr-un proces de evitare sau de scpare. Din diferite motive (prezena unei disfuncii sexuale, prezena unui nivel ridicat de insatisfacie sexual, prezena unei stri de detresa familiala), activitile sexuale sau ideea de-a avea relaii sexuale provoac disconfort, 61

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

pe care subiectul ncearc s-l diminueze. Aceast problem se perpetuez printr-un mecanism de evitare. Abordare terapeutic furnizarea informaiilor despre funcionarea normal. Accentul va fi pus asupra dorinei sexuale. restructurarea ideilor provenind dintr-o educaie sexual sever, experiene sexuale anterioare negative, de autodevalorizare legate de propriul corp, legate de desfurarea activii: sexuale (partenera nu este suficient de excitat", partenerul meu nu are o erecie suficient", ea mic prea ea mult") Facilitarea apariiei ideiilor pozitive i a fantasmelor. Sublinierea importanei fantasmelor n etapa dorinei sexuale diminuarea anxietii i a reaciilor negativi pe teme sexuale discutarea impactului asupra relaiei de cuplu verificarea prezenei altei disfuncii sexuale imbuntirea comunicrii n interiorul cuplului, creterea comunicrii 2. Excitare fizic tulburri de excitare sexual Tulburare masculin erectil (impoten) Manualul american DSM-IV stabilete urmtoarele criterii de diagnostic pentru tulburrile de erecie (impoten psihogen): exist o incapacitate persistent sau recurent de a obine o erecie adecvat sau de a o menine pn la sfritul actului sexual tulburarea poate cauza un accentuat distres sau dificulti interpersonale tulburarea de erecie nu este legat de o alt tulburare psihic major i nu este datorat unei afeciuni medicale sau efectelor unor medicamente sau droguri durat de minimum ase luni este obligatorie pentru diagnostic tulburarea este subclasificat n subtipuri, n raport cu: modul de apariie (permanent sau dobndit);

62

Psihodinamica psihopatologiei contextul (generalizat sau situaional);

Psiholog formator: Voinea Adina

etiologia (cauzat de factori psihologici sau de o combinaie de psihologici sau factori somatici). Tipic, disfuncia sexual se instaleaz dup un prim eec care genereaz o anxietate de performan. Anxietatea indus prin excitaia simpatic pe care o antreneaz va conduce la fenomene neurovasculare nefaste asupra ereciei. Subiectul se va confrunta tot mai des cu eecul i va dezvolta dialoguri interioate defetiste. Cu toate tentativele de .intelegere din partea partenerei (partenerelor), s va centra tot mai mult pe dispariia ereciei. Apare: - evitarea tot mai mult a relaiilor cu femei, - atitudine, seducie cu refuz naintea actului sexual, - masturbare cronic, - refugiu in activiti artistice sau sociale - schimbarea partenerelor pentru a verifica satbilitatea comportamentului de eec - pierderea dorinei - ejacularea precoce - conflicte cojugale - anxietate manifest (respiraie, tahicardie, spasme musculare) - autoverbalizri Analiza functional a cazului va preciza antecedentele ndeprtate ale subiectului: experienele anterioare, atitudinile parentale, modelele sociale pot explica de ce un individ atribuie unui eec momentan, definitiva i intr n cercul vicios: eec-anxietate-eec. Abordare terapeutic: Informaii de informaii asupra relaiilor sexuale, Experiene anterioare, atitudini parentale, modele (pot explica de ce atribuie unui eec momentan o valoare definitiv i intr ntr-un cerc vicios: eec anxietate eec. Reducerea anxietii - anxietatea anticipativa legat de performana i a sentimentului de culpabilitate (tehnici de relaxare) Demistificarea stereotipuri sexuale, credinelor eronate, idei care interfereaz cu creterea, convingeri ale stilului de viat, mituri 63

Psihodinamica psihopatologiei deculpabilizarea stilul de relaie terapia de cuplu (tehnici de focalizare pe simuri)

Psiholog formator: Voinea Adina

3. Tulburare feminine de excitare sexual (frigiditate) Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinei sexuale (hipoactivitate) (dupa DSM -IV)

A. Persistena sau recurena absenei fantasmelor sexuale, srcia acestora sau absena dorinei pentru activitatea sexual. Aprecierea deficienei sau absenei este fcut de clinician, lund n considerare factori care afecteaz funcionarea sexual, ca vrsta i contextul vieii personale

B. Tulburarea cauzeaz un distres important sau dificulti interpersoitale Disfuncia sexual nu este clar legat de o tulburare psihic precis, cu excepia altei disfuncii sexuale, i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unor medica mente sau droguri sau unei afeciuni medicale. Se va specifica dac este vorba de: tipul constituional sau tipul dobndit, tipul permanent sau cel situational, dac afeciunea este datorat unor factori psihologici datorat unor combinaii de factori. Cauze comune Un partener neexperimentat sau nepstor Probleme de comunicare cu partenerul Anxietate Depresie Frica de sarcin Sentimente de vin i jen n legtur cu sexul Frica de durere, infecii sau de sarcin Boal genital Probleme psihologice profunde

64

Psihodinamica psihopatologiei Frigiditatea ca aprare.

Psiholog formator: Voinea Adina

Unele femei sunt anesteziate sexual deoarece nu sunt n stare s fac fa sentimentelor experimentate de Eu, resimite ca fiind copleitoare, aproape similare celor de negare a suferinei dup o pierdere n mod

Ameninarea extern. Majoritatea pacientelor care se plng de frigiditate nu realizeaz c factorii responsabili de starea lor vin din trecutul propriu. Ele afirma ca din motive care le scap, abordarea sexual de ctre partenerul lor le creeaz o anxietate extrem. Ele ncearc s raionalizeze aceast situaie, legnd-o de cstorie, nateri, durere, creterea responsabilitii casnice i oboselii sau de faptul c nu-i mai iubesc partenerul. Chiar dac aceste femei ncearc o relaie extraconjugal, ele vor avea aceeai experien nesatisfctoare. Urmeaz o nou raionalizare, n care femeia crede c, din cauza sentimentului de vinovaie lucrurile nu se ndreapt i dac ar divora, lucrurile ar fi mai bune. Homosexualitatea latent. O legtur ostil cu mama privit ca neafectuoas, i de aceea dispensabil, poate conduce la un potenial homosexual, pe msur ce adulta caut s i rennoiasc relaia cu ea, de vreme ce relaia primara a fost nesatisfctoare. In acelai timp, ea i exprim ostilitatea fa de partenerul pe care l-a ales, negnd i respingnd ce are el de oferit Frica de graviditate si boli venerice. Anxietatea cauzat de frica de o sarcin nedorit la o femeie care are puin ncredere n contracepie sau la care interdiciile religioase se refer la prohibiia contraceptivelor conduce la frigiditate exprimata prin evitarea actului sexual. Aceasta poate fi ntlnit la fetele tinere nainte de cstorie sau la femeile mai vrstnice, a cror nevoie de procreere a fost fie satisfcut, fie inexistent. Negarea plcerii Un punct de vedere n care relaiile sexuale sunt privite ca murdare n afr scopului procreerii, provenit din aplicarea strict a textului biblic "tu vei fi fertil i te vei nmuli", poate provoca neplcere fa de actul sexual n afr perioadei de ovulaie. Pacienta nu 65

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

contientizeaz de obicei acest fapt. Comportamentul ei seamn cu cel al femelelor din lumea animal, unde coitul are loc doar n perioada estral, deci doar n cea fertil. Stimularea inadecvat Lipsa rspunsului sexual poate fi secundar une tehnici contraceptive prost aplicate sau incapacitii partenerului de a sesiza nevoile femeii.

Depresia Depresia conduce de obicei la pierderea interesului pentru activitatea sexual. Linford Rees (1967) sumarizeaz simptomele i afirm c boala depresiv afecteaz ntregul organism: sentimente, elan, vital, gndire, funciile corpului, personalitate i interese. Ar fi de ateptat ca energia sexual i sentimentele s fie reduse direct proporional cu gradul depresiei. Tulburri de personalitate Incapacitatea de a tri sentimente calde poate fi o trstur din cadrul unei personaliti schizoide, antisociale sau histrionice. Deseori performana sexual poate fi normal, dar nici un sentiment nu i este aratat partenerului. Sunt exprimate cerinte multiple, exagerate, care conduc la promiscuitate si infidelitate. Personalitatea histrionica este labila, sugestibila, seductive si de obicei ostila brbatilor.

Postulate cognitive disfuncionale prezente n tulburrile sexuale f eminine

Atitudinea sexual feminin trebuie s fie pasiv, iar cea masculin, activ. Sexualitatea este n ntregime nnscut i nu necesit nvare. Fantasmele sexuale sunt interzise, mai ales dac se refer la un partener diferit. Dificultile sexuale reprezint o fatalitate biologic inconturnabil. Dificultile sexuale au cauze psihologice att de profunde, nct necesit o psihoterapie de lung durat. Masturbarea este o practic ruinoas i periculoas. Viaa sexual se aranjeaz de la sine dac viaa relaional sau profesional a cuplului se amelioreaz. 66

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Corpul nu trebuie artat pentru c are aspecte inestetice sau ocante.

4. Ejacularea precoce Criterii de diagnostic (DSM IV-TR) A. Ejacularea persistent sau recurent la o excitaie sexual minim, nainte, n timpul sau scurt timp dup penetrare i nainte ca persoana s-o doresc. Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afectez durata fazei de excitaie, cum ar fi noutatea partenerei sau situaiei sexuale i frecvena recent a activitii sexuale. B. Perturbarea cauzeaz o detres sau dificultate interpersonalarcat. C. Ejacularea precoce nu se datoreaz exclusuv efectelor directe ale unei substane (de ex. abstinenei de opiacee) Ejacularea precoce poate fi simplu definit ca tendina regulat de a ejacula nainte de a se dori acest lucru. Este o problem frecvent ntlni n practica i se afl la dificultai conjugale. Se poate spune c ejacularea precoce este un fenomen cultural. Brbatul posed o tendin natural i nnascut de a ejacula rapid, nainte ca femeia s poat atinge. orgasmul. Acest aspect este frecvent ntlnit la majoritatea adolescenilor neexperimentai. Capacitatea de a prelungi durata actului sexual permite obinerea unei mai mari satisfacii din partea ambilor parteneri. Cu toate c ejacularea n sine este un proces involuntar, este posibil ca brbatul s deprind s-i moduleze excitaia i s-i stpneasc apariia ejaculrii. Este considerat ejaculator precoce acel brbat care ncheie contactul sexual n 50% dintre cazuri fr a-i satisface partenera. Exist 3 criterii pentru definirea ejaculrii precoce: 1. ejacularea se produce la 30 sec.-l min. dup intromisiune; 2. numarul de micri de du-te vino intravaginale este<10; 67

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

3. n 50% dintre cazuri, brbatul atinge orgasmul naintea partenerei. Abordarea terapeutic responsabilitate mutual informare i educaie schimbarea atitudinal i comportamental eliminarea anxiettii legate de actul sexual creterea nivelului de comunicare schimbri n definirea sex-rolurilor i a stilului de via tehnici de stimulare sexual consiliere de cuplu

Ejaculare intarziat Termenul de ejaculare ntrziat reprezint incapacitatea unui brbat de a avea orgasm i a ejacula n timpul actului sexual, cu toate c brbatul dorete acest lucru. De cele mai multe ori n astfel de situaii pacientul poate ejacula prin masturbare sau jocuri erotice care s nu implice penetrarea. Conform studiilor statistice, ejacularea intarziata reprezinta a treia mare afectiune care intra in categoria tulburrilor sexuale la brbati, dupa disfunctia erectil (impoten) si ejaculare prematura. Cauzele care duc la ejacularea ntrziat sunt nu numai diverse ct i extrem de complexe, educaia strict din timpul copilriei, predispoziie spre control (acest lucru se resimte de cele mai multe ori asupra propriei persoane, mai curnd dect asupra celor din jurul pacientului). teama de a nu provoca o sarcina nedorita; teama cauzat de ideea ca vaginul este un loc murdar; primirea unei educaii religioase stricte; homosexualitate latent. tratamentele medicamentoase ( antidepresive) consumul excesiv de alcool sau droguri recreaionale; 68

Psihodinamica psihopatologiei cauze medicale

Psiholog formator: Voinea Adina

Scopul sedinelor de terapie este acela de a ajuta brbatul care se confrunt cu ejacularea ntrziat s depeasc strile de angoas i anxietatea datorate sentimentului de pierdere a controlului Tulburare orgasmica la femei (anorgasmie) Criterii de diagnostic (D.S.M.IV-TR): A) Absena sau ntrzierea repetat sau persistent a orgasmului la femeie, dup o faz de excitaie sexual normal, survenit n urma unei activiti sexuale pe care clinicianul o judec drept adecvat ca intensitate,durata i orientare.

B) Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat C). Tulburarea nu survine exclusiv n cursul unei alte tulburri de pe axa I (cu excepia unei disfuncii sexuale), i nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex. abuz de drog, medicamente) sau ale unei condiii medicale generale Anorgasmia regrupeaz un ansamblu de tulburricu topografie foarte diferit, care au drept caracteristic comun faptul c pacitenta nu ajunge la orgasm. Anorgasmia se poate ntlni la femeia care nu are experien sexual, care rejecteaz sexualitatea cu a gresivitate. La polul opus, se intalnesc si femei foarte ndragostite, dovedind o stare bun de excitaie in timpul raporturilor sexuale pe care i le doresc, dar care nu pot s accead la orgasm Cauzele anorgsmiei: refuzul sexualitaii datorit fricii rigiditate religioas absena dorinei anxietate n raport cu prerea partenerului, teama de a-i pierde partenerul, lipsa de experien disfunctia sexual a partenerului, problemele de cuplu, oboseala excesrv boala somatic, consum de medicamente, 69

Psihodinamica psihopatologiei griji de ordin profesional, prezena copiilor in casa.

Psiholog formator: Voinea Adina

Solicitarea de consiliere depinde de urmatoarele circumstante: reacia negativa a partenerului, imaginea de sine devalorizat; dorina de a cunoate orgasmul

Multe femei anorgastice nu consult niciodata terapeutul, pentru c acest fapt nu le deranjeaz, fiind satisfacute de intimitatea dinaintea orgasmului sau datorit faptului ca dorina de a ajunge la orgasm li se pare un viciu, fie datorit faptului ca l-au simulat i in aceast situaie nu pot apela la terapie. Se evideniaz 5 mari categorii de cauze ale anorgasmiei: 1)factori traumatizani, experiene traumatice diverse (viol, incest), culpabilitate, lips de informaie; 2)patologie conjugal simptom in cadrul patologiei de cuplu; 3)rolul soului: brbat far experien, disfuncie sexual (ejaculare precoce); factori legai de psihologia femeii: teama de a ajunge la placere, fantasme culpabilizante; 4) cauze organice: endocrine, afeciuni ale sferei genitale.

Inainte de orice intervenie, acesti factori ar trebui inventariai. Abordare terapeutic explicarea dedramatizrii i deculpabilizrii a sexualitii informare i educare asupa anatomiei i fiziologiei masculine i feminine eliminarea prejudecilor (culpabilitate religioas, frica de sarcin, frica de a fi abandonat de partener) eliminarea factorilor care ntrein (stres, griji, oboseala cronic, abordarea sarcinilor vieii) idei distorsionate eu nu sunt capabil, eu devin frigid, cred c nu -mi iubesc suficient partenerul, evaluarea cauzelor disfuncionale de cuplu/ partener (ea nu m iubete, n -o mai interesez, are un amant. 70

Psihodinamica psihopatologiei Relaxare Tulburri de durere sexual Dispareunia (durere extrem n timpul actului sexual)

Psiholog formator: Voinea Adina

Criterii de diagnostic (DSM IV-TR ) A. Durere genital repetat sau persistent, fie la brbat, fie la femeie, n timpul

raporturilor sexuale sau dup acestea; B. Afectarea nu se datoreaz exclusiv lipsei lubrefierii sau a unui vaginism.

Se va specifica: exclusiv psihogen sau psihogen si biogen; dintotdeauna sau dobndit; generalizat sau situaional.

Dispareunia la femei La femeie este vorba de o durere care apare n timpul raporturilor sexuale, uneori superficial, alteori mai profund; chiar dac femeia i dorete contactul sexual, este receptiv i capabil de orgasm. Aceste paciente accept voluntar examenele ginecologice, n sperana c vor gsi o explicaie raional pentru problema lor. In cazul vaginismului, o tulburare asemntoare, e vorba de contracii involuntare, frecvent dureroase al muchilor perivaginali n timpul oricrei tentative de penetraie. Aceste paciente se deosebesc de primele, se tem de examenul ginecologic i manifest n cursul acestuia reacii de retragere spectaculoase. Durerea are ntotdeuna i o component emoional; de aceea este dificil uneori s-i apreciezi realitatea organic. Se poate spune fr s ne nelm c dispareunia este psihogen, deci este situaional: dac apare numai cu un anumit partener sau n anumite imprejurri (din timpul conflictelor conjugale) sau dac durerea variaz sau apare doar n contact cu penisul nu i cu speculum (atenie la factorii organici ascuni), este de origine fizic; deci este provocat ntotdeauna, indiferent de situaie. Cauze organice 71

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

cicatrice dureroas la intrarea n vagin, atrofia de menopauz; infecie, o insuficien lubrefiere (prin carena estrogenic sau o cauza psihologic tulburarea excitaiei sexuale, dar i prin orice durere care duce la scderea lubreferii); leziuni n profunzimea pelvisului (endometrioz); cancer de col; devierea ligamentului larg (sindrom Masters si Alien).

Cauze psihologice: frica, culpabilitate, dezgustul referitor la viaa sexual, o pasivitate ndreptat mpotriva partenerului.

Frica, teama de durere o anticipeaz i o precipit. Aceast fric este cel mai frecvent condiionat de o cauza organic deja rezolvat, dar ct este purtat adnc n amintire (de exemplu: o deflorare dureroas). Femeia se nchide ntr-un cerc vicios, durerea duce la fric, iar frica duce la durere, iar acest simptom afecteaz i sexualitatea partenerului reacie la fricile iraionale ( frica de sarcini, de nastere sau de a avea un copil anormal sau pur si simplu frica de un act sexual propriu-zis, penetrarea find traita ca o agresiune. educaie rigid, punitiv antecedentete traumatizante, culpabilizante (surprinderea in timpul primelor

masturbaii, vedere unui exhibiionist, antecedente de viol, incest) agresivitatea fa de partener sau fata de brbati in general Dispareunia masculin problemelor organice anxietate, conflict conjugal, o problem sexual a partenerei (inclusiv dispareunia), dezgust mai mult sau mai puin exprimat fa de sexualitate,

72

Psihodinamica psihopatologiei -

Psiholog formator: Voinea Adina

prezena unor sentimente de regret, de culpabilitate i anxietate (frica de intimitate),

tendine homosexuale, refuz al paternitii

Mai rar, dispareunia masculin este aproape ntotdeauna datorat problemelor organice (trebuie consultat un urolog). In unele cazuri, este vorba de o hiperexcitabilitate a glandului la contactul cu vaginul. In cazul n care nu se gsete nici o cauz organic, trebuie analizat metodic, cu pacientul, modul de instalare, punctul de plecare, factorii conjugali, familiali, socio-profesionali i personali care pot interfera cu sexualitatea. Abordare terapeutic a dispareuniei terapia de cuplu educatie i informaii anatomo-fiziologice (asigurarea ca nu exista cauze organice) disoluia anxietii (sedine de relaxare) restabilirea comunicrii n cuplu (verbala, senzorial si sexual) ntotdeauna trebuie examinat tulburarea sexual n funcie de cuplul respectiv. Destul de des, se pot ntlni tulburri complementare, de exemplu: dispareunie + disfuncie sexual, dispareunie+ ejaculare precoce.

In aceste cazuri, dispareunia poate fi o reacie la disfuncia sexual a brbatului i ar trebui s se in cont de luarea n lucru a ambelor tulburri sexuale. Vaginism Criterii de diagnostic: A. Spasm involuntar, persistent sau recurent, al musculaturii treimii externe a vaginului, care interfereaz cu actul sexual. B. Perturbarea cauzeaz detres sau dificultate interpersonal marcat C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I ( de ex. tulburare de somatizare) i nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. 73

Psihodinamica psihopatologiei Vaginismul primar / vaginismul secundar

Psiholog formator: Voinea Adina

Vaginismul generalizat / situaional; psihogen / organic.

Anticipare: dac-l las s m ating, va dori s mearg mai departe M voi simi ru Trebuie sa-l satisfac, cu toate c eu nu voi simi nimic. Semnificaie personal: Eu nu sunt normal Eu nu merit ca un brbat s se intereseze de mine Risc sa-mi pierd partenerul Cogniii: Poate nu-l mai iubesc Comportament: Evitarea tandreii Evitarea raporturilor sexuale Retragere Inhibiie

Terapia se face de preferin n cuplu. eliminarea cauzelor organice o faz de informare i de discuii cu cuplul, care va permite construirea ncrederii n terapie reducerea anxietii dedramatizarea problemele, insistndu-se asupra caracterului curabil al tulburrii se va discuta i despre convingerile iraionale despre sexualitate; factori culturali sau familiali interiorizai, factori traumatizani (viol, incest) n unele cazuri, va trebui s se insiste asupra relaiei de cuplu, care a fost vizualizata prin aceasta disfuncie Abilitile necesare sexterapeutului Posibilitatea de a discuta despre subiecte sexuale fr anxietate; Folosirea terminologiei sexuale, fr sentimente de jen; 74

Psihodinamica psihopatologiei Utilizarea unor cunotine adecvate

Psiholog formator: Voinea Adina referitoarela comportamentul sexual i

determinanii lui; Abilitatea de a asculta i de a rspunde empatic; Generarea expectanelor pozitive fa de tratament; Prezena competent, profesional; Concentrarea ateniei cuplului pe planul de discuie; Adaptarea planului de discuie n funcie de nevoile afiate; Capacitatea de a face cuplul s se simt n largul lui, relaxat, Implicarea umorului ntr-o manier profesional (nu se fac glume pe seama pacientului, ci se poate glumi doar pe seama unui comportament de-al lui).

75

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

Referine bibliografice

1. Adler, A. The Individual Psychology of Alfred Adler. (H L. Ansbacher & R R Ansbacher, Eds.), New York: Basic Books, 1956. 2. Adler, A. Superiority and Social Interest. (H. L. Ansbacher & R. R. Ansbacher, Eds.). Evanston III: Northwestern 3. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (rev. 3rd ed). Washington, DC: Author. 4. Beecher, W. (1942). The meaning of theories. Individual Psychology Bulletin, 2(3), 46-49. 5. Beecher, W., & Beecher, M. (1951). What makes an Adlerian? Individual Psychology Bulletin, 9, 146 148. 6. Bitter, J. R. (1985). An interview with Harold Mosak. Individual Psychology, (3), 386-420. 7. Carruthers, J. (1932). Organic disease and affective life. Individual Psycholgy Medical Pamphlets, 4, 40-49. 8. Crookshank, F. (1933). Individual Psychology and health. Individual Psycholgy Medical Pamphlets, 9, 46-55. 9. Dreikurs, R. (1954). The psychological interwiev in medicine. In R, Dreikurs, Psychodynamics, psychotherapy and counseling (pp. 75-102). Chicago: Alfred Adler Institute 10. Dreikurs R. (1977). Holistic medicine and the function of neurosis. Journal of Individual Psychology, 33 (2), 171 192 11. Friedman, M. & Rosenman, R. (1974). Type A behaviour and your heart. New York: Knopf 12. Kant, I Gesammelte Schriften, Vol. 7, Berlin, Reimer, 1917. 13. Kant, I. The classification of mental disorders. Transl. And ed. By C. T. Sullivan. Doylestown, Pa: Doylestown Foundation, 1964 14. Lombardi, D. (1975). Search for significance. Chicago: Nelson-Hall. 15. Mosak, H. H. (1954). The psychological attitude in rehabilitation. American Archives of Rehabilitation Therapy, 2, 9-10. 16. Mosak, H. (1971). Lifestyle. In A. G. Nikely (Ed), Techiques for behaviour change. Springfiel, II: Charles C. Thomas 17. Mosak, H. H., & Fletcher, S. J. (1977). Purposes of delusions and hallucinations. In H. H. Mosak (Ed.), On purpose (pp. 239-245). Chicago: Alfred Adler Institute. (Original work published 1973) 18. Mosak, H. H. and Shulman, B. H. (1988). Life Style Inventory Muncie, IN: Accelerated Development. Powers, R. L., Griffitn, J. (1987). Understanding Life-Style. Chicago: The Americas Institute of Adlerian Studies, Ltd. 19. Mosak, H. H., & Maniacci, M. (1989). An approach to the understanding of 76

Psihodinamica psihopatologiei

Psiholog formator: Voinea Adina

schizophrenese. Individual Psychology, 45(4), 465-472. 20. Powers L. (1983, 1984). Personal Communication. 21. Robb, M (1932). Organ jargon. Individual Psycholgy Medical Pamphlets, 4, 61-67. 22. Rychlak, J. F. (1993). A suggested principle of complementarity for psychology: in theory, not method. American Psychologist, 48(9), 933-942. 23. Selye, H. (1976). The stress of life. Rev. Ed. New York: McGraw Hill 24. Shulman, B. H and Mosak, H. H., Manual for Life Style Assessment. Bristol: Accelerated Development, 19957 25. Sperry, L. (1989). Integrative case formulations: What they are and how to write them. Individual Psychology, 45, 500 - 508. 26. Sperry, L., Gudeman, J. Blackwell, B. & Faulkner, L. (1992). Psychiatric case formulation. Washington, DC: American Psychiatric Press. 27. Sullivan, H S. The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton, 1953. 28. Way, L. (1948). Man's quest for significance. London: Allen & Unwin. 29. Wolman, B. B, Contemporary theories and systems in psychology. New York, Harper, 1960

77