Curs 12 Neurologie

- Limbajul
Limbajul este produsul activitii complexe i coordonate a unor arii specializate din creier; reprezint forma gndurilor i nelesul exprimrii verbale; este cel mai dezvoltat i eficient mijloc de comunicare; se realizeaz prin sunete individuale (foneme), litere scrise (grafeme), care combinate dau natere la simboluri (cuvinte), att n forma oral, ct i n cea scris. Nivelurile limbajului: 1. fonetic->sunete individuale i reguli de vorbire 2. lexical (morfologic)->cele mai mici uniti cu neles (morfene) 3. semantic->semnificaia de baz a cuvintelor 4. sintactic->regulile de organizare a cuvintelor 5. pragmatic->efectul i impactul pe care vorbitorul dorete s-l aib Tulburri de limbaj: I) Tulburrile emisiunii i articulrii cuvintelor (tulburri ale mecanismelor fonator i articular): A) Tulburri de elocuiune (disfazii): se urmrete debitul, cadena, modulaia vorbirii. 1. disfazia convulsiv clonic->repetarea involuntar,exploziv,sacadat a unei silabe 2. disfazia convulsiv tonic->imposibilitatea de a pronuna pt.un scurt timp cuvinte/silabe apoi pronunare exploziv 3. disfazia inhibitorie->bolnavul nu poate pronuna cuvintele B)Tulburri de pronunare: 1. Dislalia (pelticia): incapacitatea de a pronuna corect anumite sunete sau combinaii (e.g. rotacismul). 2. Rinolalie: vorbire pe nas. 3. Disfonie: alterarea timbrului vocii, care devine surd sau bitonal. 4. Afonia: imposibilitatea de a emite sunete, cel mai frecvent asociat patologiei corzilor vocale. 5. Disartria: articularea defectuoas a sunetelor i cuvintelor; apare n afectri ale nervilor care iau parte la articularea cuvintelor i n alterri ale sistemelor ce menin tonusul i coordoneaz aparatul periferic al vorbirii. II) Tulburrile recepiei, comprehensiunii, formulrii i exprimrii simbolurilor scrise i verbale (afaziile): sunt alterri ale mecanismului psihic al vorbirii i scrisului, constnd n imposibilitatea de a exprima sau nelege cuvintele spuse sau scrise. Apar dup lezarea urmtoarelor structuri: 1. Aria Broca: baza circumvoluiei 3 frontale de pe emisferul dominant, circumvoluia frontal in integrum, structurile corticale subiacente. 2. Cortexul convexitii prefrontale situat puin naintea ariei Broca 3. Aria Wernicke: posterioar a primei circumvoluii temporale, mpreun cu a doua circumvoluie temporal, pe emisferul dominant. 4. Lobul parietal inferior de pe emisferul dominant->zona supramarginal 5. Fasciculul longitudinal superior 6. Aria motorie suplimentar cu structurile subcorticale subiacente (mai ales talamus) Caracteristicile tulburrilor afazice: 1. Tulburri ale exprimrii a) Anomalii de ritm: ncetinire (ntrerupt de pauze), accelerare (vorbire rapid,dificil de ntrerupt) b) Suprimarea vorbirii (mutism). c) Stereotipii: repetarea aceluiai segment lingvistic, care poate apare automat n orice punct al conversaiei. d) Automatisme: forme de comportament verbal frecvent automatizate i pe care pacientul nu le mai poate controla (inhiba)->au frecven mare de utilizare n limbaj i sunt mai rezistente la boal->interjecii,exclamaii,zilele sptmnii e) Disprozodia: reducerea melodicitii vorbirii, vorbire monoton +/- pseudoaccent

f) Anomia: dificultatea gsirii unor anumite cuvinte, dealtfel comune. g) Parafraziile: -fonetic->reproducerea inadecvat a fonemelor dintr-un cuvnt -fonemic->se pronun incorect unele foneme -verbal->nlocuirea unui cuvnt cu altul asemntor ca form sau neles h) Neologismele: segmente lingvistice fr semnificaie, spuse ca i cum ar fi cuvinte n circulaie. i) Agramatismul: reducerea numrului structurilor sintactice i simplificarea lor j) Paragramatism: utilizarea inadecvat a structurilor sintactice. k) Jargonafazia: producie lingvistic coninnd un numr mare de parafrazii, neologisme, agramatisme, paragramatisme. 2. Tulburri ale nelegerii mesajelor orale: surditatea verbal, care const n dificultatea de a identifica i discrimina sunetele limbajului, adugndu-se i o dificultate de nelegere propriuzis. 3. Tulburri ale exprimrii scrise: similare i de regul concomitente cu 1. - n cantitate -suprimarea complet a scrisului -paragrafii -agramatism -jargon-agrafia 4. Imposibilitatea nelegerii mesajelor scrise (cecitate verbal, alexie). Din punctul de vedere al fluenei vorbirii, exist afazii: A) Non-fluente: - afazia Broca - afazia global B) Fluente: - afazia Wernicke - afazia amnestic Din punctul de vedere al tulburrilor de exprimare, de nelegere sau al ambelor concomitent, se disting: A) Afazii motorii->afectarea aparine exprimrii,nelegerea este normal - afazia Broca - afazia amnestic B) Afazii senzoriale->afectarea aparine nelegerii mesajelor orale/scrise - afazia Wernicke - alexia pur C) Afaziile senzorio-motorii: afaziile globale->tulburrile afecteaz att nelegerea ct i exprimarea Forme clinice de afazie: I) Afazia Broca (verbal, motorie): este afazia produciei de foneme, afazia agramatic. Leziunile sunt localizate n aria Broca, la baza circumvoluiei F3. Pacientul nu se poate exprima de loc sau scoate sunete/cuvinte disparate. Caractere: Expresie oral srac: de la stereotipii, disprozodii, la mutism. Dificultate n gsirea cuvintelor (anomie). Parafrazie. Frecvent progresie spre agramatism Scris deteriorat. nelegerea poate fi bun Frecvent asociat cu deficit motor pe partea dreapt. Rareori asociat cu hemianopsie.

II)

III)

IV)

Aproape totdeauna bolnavul i contientizeaz deficitul, ceea ce l deprim. Afazia Wernicke (sintactic,acustic): este o afazie senzorial, urmare a lezrii ariei Wernicke, n partea postero-superioar a lobului temporal. Caractere: Ritmul vorbirii e mai mult sau mai puin normal Parafrazie, paragramatism, neologisme, jargon-afazie Deficit n nelegerea oral, dar pot exista i agrafie semnificativ i alexie Frecvent sunt prezente tulburrile de cmp vizual De regul nu apare deficit motor Pacienii au iniial anosognozia afaziei Afazia amnestic (nominal, anomia): leziunile sunt probabil n teritoriul postrolandic, n regiunea posterioar a zonei parietooccipitale stngi,n girusul angular Caractere: Ritm normal al vorbirii Articularea, repetarea, citirea i scrierea dup dictare sunt bune Posibil grad uor de parafazie nelegerea vorbirii i scrisului este bun Dificulti (care pot fi foarte mari) n gsirea cuvintelor, ceea ce determin numeroase ezitri n conversaie Bolnavul i contientizeaz i recunoate deficitul Comportament normal sau aproape normal Afazia global: leziunile afecteaz ntregul centru al limbajului, pre- i postrolandic Caractere: Tulburrile legate de exprimare se combin cu cele de tip Wernicke (defecte de recepie) Capacitatea de exprimare se reduce calitativ i cantitativ, pn la dispariie uneori Exprimarea verbal absent sau limitat la vagi stereotipii Deficitul afecteaz vorbirea i scrisul Tulburri severe ale nelegerii orale i scrise

Diagnosticul afaziilor: 1. Teste n vederea determinrii tulburrilor de exprimare -exprimarea vorbirii spontane/repetate -exprimarea scrisului->spontan,dictat,copiat,desen 2. Teste n vederea determinrii tulburrilor nelegerii -executarea unor ordine simple/complexe -examinarea cititului 3. Teste pt diagnosticarea clinic a afaziei->AAT -examinarea limbajului spontan -testul cu simboluri -repetiia -limbajul scris->scriere dup dictare,copiere,citit -numrarea i descrierea->obiecte,culori,situaii -nelegerea limbajului vorbit i scris

- Praxia
Este capacitatea de a executa gesturile adecvate unui scop. Eupraxia (praxia normal)= capacitatea de a executa corect gesturile ntr-o form i succesiune adecvate unui scop. n realizarea unei aciuni voluntare se suprapun trei niveluri: 1. Nivelul conceptual: individul i propune i stabilete un anumit scop al aciunii motorii voluntare (i elaboreaz o schi). 2. Nivelul formulrii kinetice a actului motor: se procedeaz la destocarea formulelor celor mai adecvate din perspectiva aciunii propuse.

3. Nivelul inervaiei motorii centrale i periferice: se realizeaz micrile propriu-zise. Schematic: orice micare voluntar e precedat de o schi ideatorie elaborat n lobul parietal stng (aria 40), care este transmis centrului ideomotor (lob frontal stng, aria 6), unde iau natere engramele (formulele kinetice), care se vor proiecta bilateral pe circumvoluiunile frontale ascendente. Apraxia= incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, n absena oricror tulburri neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburri de sensibilitate ,micri involuntare). Lezarea emisferului dominant determin apraxie bilateral, pe cnd cea a emisferului nedominant determin apraxie unilateral. Clasificare: Apraxia ideatorie: leziunile intereseaz centrul ideator parietal; este perturbat nsui planul general de execuie a actului motor. Bolnavul poate executa acte simple, dar nu i complexe, a cror secven logic,armonioas e perturbat. Este ns capabil de acte complexe, prin imitaie. Se nsoete frecvent cu afazie.Bolnavul se oprete la actele componente de gesturi sau nu respect ordinea normal a gesturilor II) Apraxia ideomotorie: leziunile intereseaz cile care unesc cei doi centrii;intereseaz att actele simple ct i pe cele complicate; se face remarcat numai la actele motorii comandate, nu i la cele spontane sau automate. -se produce o confuzie ntre micrile componente ale unei aciuni prin deraierea acestor micri spre alte teritorii musculare neadecvate sau prin suprimarea unor elemente componente ale aciunilor III) Apraxia melokinetic (inervatorie Kleist): leziuni ale centrului ideomotor frontal; este de obicei unilateral, posibil cu interesarea unui singur grup muscular. Micrile automate i cele voluntare sunt afectate. IV) Apraxia constructiv Kleist: pacientul nu poate ordona spaial actele motorii necesare crerii unei forme; se manifest la desenat, mai ales la comand. Forme particulare: I) Apraxia buco-facial (buco-facio-lingual): este frecvent asociat cu afazia Broca; bonavul nu poate efectua micri voluntare comandate ale feei, gurii, limbii; acestea se pot ns executa reflex sau automat. II) Apraxia trunchiului: dificultate la aezare, ridicare din pat, rsucire n pat,la pire naintenapoi III) Apraxia mersului: bolnavul i pierde iniiativa i abilitatea la mers. IV) Apraxia de mbrcare : imposibilitatea de a se mbrca/dezbrca;nsoit de tulburri ale orientrii stnga-dreapta V) Apraxia amuzic: este o apraxie melokinetic pe muchii laringelui. Bolnavul (care putea cnta nainte) nu mai poate cnta. I)

- Gnozia
Gnozia este o funcie integrativ, graie creia individul recunoate obiectele i fenomenele din mediul extern i intern i recunoate semnificaia lor pe baza calitilor senzitivo-senzoriale ale acestora. Agnozia= acea stare n care bolnavul, dei n deplintatea facultilor mintale i cu organele senzitivo-senzoriale intacte, nu poate recunoate obiecte, fenomene, semnificaia acestora, dei i erau cunoscute anterior. Clasificare: I) Agnozii tactile (astereognozii): deficit de recunoatere a obiectelor prin pipire, cu ochii nchii, n lipsa tulburrilor elementare de sensibilitate;apar n leziuni ale lobului parietal i girusului supramarginal A) Primare: 1. Ahilognozia: bolnavul nu recunoate materialul din care e fcut obiectul. 2. Amorfognozia: nu recunoate forma i dimensiunea obiectului. B) Secundare: asimbolia tactil hilognozia i morfognozia sunt intacte, dar nu este recunoscut obiectul.

II)

III)

IV)

Agnozii vizuale: pierderea capacitii de recunoatere a obiectelor cu ajutorul vederii, dei nu exist modificri senzitivo-senzoriale sau mintale. - pentru obiecte - pentru imagini - spaial - a simbolurilor grafice - asociativ - pentru fizionomii (prosopagnozie) - cecitatea psihic nu este posibil recunoaterea obiectului exclusiv prin vedere, fiind necesar recurgerea la alte mijloace senzitivo-senzoriale (pipit,auz,miros) -n cecitatea cortical se pierde complet orice senzaie i percepie vizual Agnozii auditive: imposibilitatea recunoaterii sunetelor i a semnificaiei lor. A) Surditatea psihic total ( agnozia auditiv complet): se face perceperea, compararea intensitilor, localizarea sunetelor spaial, dar este imposibil identificarea naturii, provenienei i semnificaiei lor. B) Surditatea verbal (agnozia verbal pur): nu sunt nelese cuvintele. C) Amuzia (agnozia muzical). Agnozia imaginilor corporale: sunt pierdute percepia, recunoaterea i reprezentarea n fiecare moment a existenei corporale n ntregime i pe segmente: A) Asomatognozie->nerecunoaterea prilor corpului B) Autotopoagnozie->imposibilitatea de a descrie prile corpului C) Agnozie digital (nu-i distinge degetele ntre ele) sdr. Gerstman : agnozie digital, dezorientare stnga dreapta, acalculie, agrafie.