TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO:

ANOREXIA Y BULIMIA
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) aparecen en los 60 en el mundo occidental, originando un desafo a las polticas asistenciales, investigaciones etiopatognicas y verificaciones de estrategias teraputicas. En la actualidad, "constituyen un problema de Salud Pblica por su prevalencia, creciente incidencia, gravedad, curso clnico prolongado, tendencia a la cronicidad, necesidad de tratamiento especializado y frecuente hospitalizacin", segn consta en la introduccin al Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario editado por el Insalud y coordinado por el doctor Gonzalo Morand, Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Nio Jess de Madrid. NDICE

Definicin de Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa Epidemiologa Etiopatogenia Criterios Diagnsticos Tratamiento

DEFINICIN La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE 10) define la Anorexia Nerviosa (AN) como un trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso inducida o mantenida por el mismo enfermo, que es distinta a la Anorexia Nerviosa Atpica, concepto que debe usarse para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o prdida significativa de peso. La Bulimia Nerviosa (BN) es un sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y preocupacin excesiva por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a la adopcin de medidas extremas para mitigar el aumento de peso. Como en el caso de la anorexia, tambin se debe emplear el trmino de Bulimia Nerviosa Atpica para los pacientes en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la BN, tambin segn la CIE 10. La Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN) y los Cuadros Mixtos (CM) son trastornos que afectan mayoritariamente a la mujer en una proporcin de 9:1, y la edad de comienzo es, salvo excepciones, la adolescencia. EPIDEMIOLOGA En los pases europeos se acepta una prevalencia cercana al 1% para AN y del 2-3% para BN; ambos porcentajes corresponden a mujeres jvenes. La incidencia para la anorexia nerviosa es de 5-10/100.000 de la poblacin mundial. No obstante, la prevalencia puede ser mayor en determinadas profesiones como modelos, bailarinas y gimnastas de competicin. Tambin se consideran poblaciones de riesgo los homosexuales varones (AN) y personas con problemas mdicos crnicos que afectan a la imagen, como diabetes, fibrosis qustica del pncreas, escoliosis, etc.

Los estudios en Espaa demuestran que no existen diferencias por clases sociales, ya que "se ha convertido en un fenmeno universal y democratizador", segn el doctor Morand. Los ingresos hospitalarios en nuestro pas por TCA han pasado de 86 en el perodo 1990-91 a 225 en 1996, segn el Conjunto Mnimo Bsico de Datos Hospitalario (C.M.B.D.) del Insalud. De stas, el 83,1% son AN, el 14,7% BN y el 2,2 % restante corresponden a cuadros mixtos. El 92% de estos episodios se produjo en jvenes de 15 a 29 aos, de los cuales el 92,8% eran mujeres. La prevalencia de AN en la poblacin femenina de la Comunidad de Madrid se ha estimado en 0,04% en mujeres de entre 15 y 24 aos (N=417,696; Nmero:160 15); y de 0,025% en mujeres de 25 y 29 aos (N=212,674; Nmero:42 5).
TABLA I. PORCENTAJE DE JVENES DE 15 A 16 AOS QUE HACEN DIETA PARA ADELGAZAR O SE PERCIBEN CON EXCESO DE PESO EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Hombre Dieta para adelgazar Exceso de peso 5,6 1,0 18,0 1,7
Fuente: SIVFRENT-J 1996-97

Mujer 27,5 1,9 32,0 2,0

El Ministerio de Sanidad y Consumo, viendo los datos epidemiolgicos relativos a la incidencia de los trastornos de la nutricin, decidi constituir el pasado mes de marzo una mesa sectorial que aborde aquellos factores relacionados con los problemas patolgicos asociados con estos trastornos. Todos los especialistas involucrados en la prevencin, diagnstico y tratamiento en TCA (psiquiatras, pediatras, endocrinos y expertos en nutricin), as como miembros de asociaciones de familiares de enfermos, analizaron el tema, centrndose en aquellos factores vinculados a problemas sociales, ideales de belleza y las preocupaciones propias de la adolescencia. ETIOPATOGENIA La aparicin de AN y BN est relacionada con un conjunto de factores, como puede observarse en la Tabla II, aunque no existen conclusiones definitivas al respecto. En el curso de su evolucin, sus manifestaciones clnicas slo pueden entenderse como consecuencia de una interaccin permanente de factores biolgicos, psicolgicos y medioambientales. En este sentido, la investigacin etiopatognica debe ir encauzada hacia la bsqueda de una explicacin de las diferencias individuales que, a igualdad de preocupacin y restriccin, lleva a algunos jvenes a la anorexia o a la bulimia nerviosa, dejando indemne a la mayora.
TABLA II. LA ANOREXIA NERVIOSA COMO UN TRASTORNO MULTIFACTORIAL.

FACTORES DE VULNERABILIDAD

CRITERIOS DIAGNSTICOS Los especialistas aconsejan que en los pacientes con sospecha de padecer un TCA se deba proceder a una historia clnica completa, ya que no debe descartarse alguna otra patologa orgnica y/o psiquitrica asociada al mismo, o bien como consecuencia de l. La actitud del clnico hacia el paciente es fundamental para conseguir una informacin fiable y garantizar la continuidad del proceso teraputico. La mayora de los pacientes conoce sus sntomas y signos por lo que, superadas las reticencias iniciales, puede explicarse ante un clnico interesado. Los datos especficos que deben recogerse van desde el conocimiento de la gnesis de la enfermedad, las oscilaciones de peso, hasta el conocimiento de la ingesta y el tipo de alimentos que consume o evita, as como sus horarios de comida, mtodos utilizados para perder peso, etc. Es necesario evaluar el estado mental del paciente para precisar la gravedad psiquitrica del cuadro, as como los diagnsticos asociados: Grado de conciencia de la enfermedad: los TCA se caracterizan por la negacin de la enfermedad o una aceptacin parcial de la misma. Alteraciones del pensamiento: los pacientes presentan variadas distorsiones cognitivas y en algn momento de su evolucin aparece una actividad delirante de naturaleza corporal. Distorsin de la imagen corporal. Manifestacin de ansiedad y angustia: en BM es habitual la ansiedad. No es excepcional la comorbilidad con trastornos obsesivos compulsivos, con mayor frecuencia en anorexia restrictiva. Alteraciones del estado de nimo: dos terceras partes de los pacientes presentan sintomatologa depresiva, en una parte de ellos de carcter melanclico y en los ms de naturaleza distmica. Los sntomas desaparecen en una tercera parte de los casos con la realimentacin. La idea suicida est presente, en diferente grado y riesgo, en la bulimia y en la anorexia nerviosa. Observaciones complementarias, como la dificultad del enfermo anorxico para permanecer sentado o los problemas de comunicacin verbal. En el paciente bulmico puede llamar la atencin su actividad histrinica, el consumo compulsivo de tabaco y su aparente "familiaridad" para las relaciones sociales. Exploracin fsica El examen fsico, con el paciente desnudo, constituye un elemento ms en la toma de conciencia de la enfermedad; ste debe incluir las medidas antropomtricas para determinar el ndice de masa corporal (IMC o ndice de Quetelet), y las constantes vitales. Posibles hallazgos de la exploracin fsica y signos deducibles de la AN:

Disminucin de reservas de grasa subcutnea.

Disminucin significativa de peso; ms del 25% del peso previo o su equivalente en adolescentes en crecimiento. ndice de masa corporal<17,5. Pelo quebradizo y abundante lanugo. Carotenemia. Signo de Russell (callosidades sobre los nudillos por vmitos autoprovocados). Uas quebradizas. Vaciamiento gstrico lento. Molestias y plenitud postprandial. Estreimiento. Amenorrea. Oliguria. Deshidratacin. Edemas. Alteraciones dentales y gingivales. Aumento de las glndulas salivares. Parestesias y alteraciones musculares. Bradicardia e hipotensin.

La CIE ha establecido los criterios diagnsticos y de diagnstico diferencial de la Anorexia nerviosa y LA Bulimia nerviosa (Tablas III y IV).
TABLA III. PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN AN (CIE 10)

Pautas para el diagnstico

El diagnstico de la anorexia nerviosa debe realizarse de una forma estricta, de forma que estn presentes todas las alteraciones siguientes:

Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet1 menor de 17,5 y un porcentaje del 85% de peso ideal)2. La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: Rechazo al consumo de "alimentos que engordan", y por uno o ms de los sntomas siguientes: Vmitos autoprovocados. Purgas intestinales auroprovocadas. Ejercicio excesivo. Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.

Distorsin de la imagen corporal, que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez. Trastorno endocrino generalizado, que afecta al eje hipotalmico-hipofisiariogonadal, que se manifiesta en la mujer como amenorrea y en el varn como prdida del inters sexual. Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de manifestaciones de sta o incluso se detiene y cesa el crecimiento. Si se produce la recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarqua es tarda. Diagnstico diferencial

Pueden aparecer sntomas depresivos u obsesivos, as como rasgos de la personalidad anormales, lo que trae consigo el problema de diferenciar o utilizar ms de una categora diagnstica. Deben distinguirse de esta enfermedad las causas somticas de prdida de peso en enfermos jvenes, incluyendo enfermedades emaciantes crnicas, tumores cerebrales y trastornos intestinales como la enfermedad de Crohn o el sndrome de malabsorcin. Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63) Anorexia psicgena 1. ndice de masa corporal de Quetelet: peso (kg) altura2 (m)2 2. Porcentaje del peso ideal: 100 (x-y).100 x x: Peso ideal y: Peso actual
Pautas para el diagnstico
TABLA IV. PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN BN (CIE 10)

Para el diagnstico en BN deben estar presentes todas las alteraciones que se detallan a continuacin, de modo que constituyan pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse variaciones: Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia, durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido, bien mediante vmitos autoprovocados, bien abuso de laxantes, perodos intercalares de ayuno, consumo de frmacos supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se asocia a la diabetes el enfermo puede llegar a abandonar su tratamiento con insulina. La psicopatologa consiste en un miedo mrbido a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo. Con frecuencia, aunque no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa, con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Incluye: Bulimia sin especificar Hiperorexia nerviosa Diagnstico diferencial La bulimia nerviosa deber ser diferenciada de: 1. Trastornos del tracto digestivo superior, que pueden producir vmitos repetidos (no existe la psicopatologa caracterstica). 2. Alteracin ms profunda de la personalidad, ya que el trastorno de la conducta alimentaria puede coexistir con una dependencia al alcohol y conducta antisocial. 3. Trastornos depresivos (ya que los enfermos bulmicos padecen con frecuencia sntomas depresivos). Pruebas complementarias La AN y la BN son trastornos mentales con graves complicaciones mdicas, secundarias a la malnutricin y a los procedimientos utilizados para adelgazar. Sin embargo, una parte importante de los enfermos tiene una analtica prcticamente normal, segn advierte la

directora del Instituto de Nutricin y Bromatologa del CSIC, la doctora Ascensin Marcos; por ello, y segn el caso concreto, pueden realizarse pruebas complementarias (ver Tabla VII). Iniciales Hemograma, VSG. Cloro, sodio, potasio. Gasometra (capilar o venosa). Urea, creatinina, glucosa, GOT,GPY y GT, fosfatasa alcalina. Colesterol, triglicridos. Calcio, fsforo, magnesio, zinc. Protenas totales, albmina, prealbmina, protena transportadora de retinol. Hierro, ferritina, transferrina. Orina. Mantoux. T4, TSH. EKG. Individualizada Estudio endocrinolgico. Densitometra sea. Test de embarazo. Ecografa ginecolgica. Estudio inmunolgico, digestivo y hematolgico. TAC/Resonancia nuclear magntica craneal. Amilasa (fraccin salivar y total). Edad sea (en adolescentes jvenes). Rx trax. El hemograma revelar la tendencia a leucopenia con neutropenia, acompaada de linfocitosis relativa, y en algunos casos trombopenia. No suele haber anemia y si la presentan es leve, normoctica, normocrmica, con sideremia y ferritina normal o aumentada al diagnstico; puede haber pancitopenia con mdula sea hipoplsica. VSG normal o baja. Anomalas hidroelectrolticas: hiponatremia, alcalosis metablica, hipokaliemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia. Alteraciones bioqumicas: tendencia a la hipoglucemia y curva de tolerancia a la glucosa anormal. Aumento de colesterol y triglicridos disminuidos. La hipoproteinemia es excepcional. Albmina generalmente normal o incluso aumentada en fases agudas. Las protenas de vida media corta son parmetros que se afectan ms por la deprivacin calrica que por la proteica; se detectan desnutriciones en estado precoz y los valores se normalizan rpidamente con una dieta adecuada. GOT y GPT pueden estar aumentadas y reflejan una actividad de transaminacin elevada. Disminucin de la fosfatasa alcalina y LDH. Amilasa salivar aumentada, que puede ser un marcador de la incidencia de vmitos en pacientes que se purguen. Alteraciones en el electrocardiograma: Bradicardia sinusal, disminucin de la amplitud del QRS, alteraciones propias de la hipokaliemia, arritmia ventricular, prolongacin del QT. Alteraciones endocrinolgicas: Niveles bajos de FSH, LH, estrgenos y progesterona, con un patrn de secrecin prepuberal, con respuesta anormal al test de estimulacin con LH-RH. Cortisol plasmtico elevado, con prdida del ritmo diurno. Nivel basal de GH elevado con disminucin del IGF-1. Disminucin de T4 con T3 normal o baja y TSH normal.
TABLA VII. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Alteraciones inmunolgicas: inmunoglobulinas G y A disminuidas en casos agudos. Factores de sistema del complemento C3 y C4 bajos en casos agudos. Respuesta baja a tests cutneos de hipersensibilidad retardada, con anergia e hipoergia. Subpoblaciones linfocitarias alteradas, en especial CD3, CD4 y CD57. Alteraciones del aparato genital interno: hipoplasia. Alteraciones seas: osteopenia demostrable en la densitometra sea. Los criterios diagnsticos de la Academia Americana de Psiquiatra han sido publicados en el DSM-IV, y pueden verse en las Tablas V y VI.
TABLA V. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA AN DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PSIQUIATRA

Rechazo a mantener un peso corporal normal o por encima del mnimo para su edad y talla (prdida de peso que conlleva a mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal, o ganancia ponderal menor de la esperada durante el perodo de crecimiento, que lleva a mantenerlo por debajo del 85% del peso ideal). Terror a la ganancia ponderal o a engordar, aun estando por debajo del peso ideal.. Distorsin en la percepcin del peso y de la imagen corporal.. En mujeres postmenrquicas, amenorrea.. Tipos especficos Restrictivo: durante el episodio de la AN, la persona no se ve implicada regularmente en un comportamiento purgativo o de atracones (vmitos autoinducidos, laxantes o diurticos). Atracn/purgativo: durante el episodio de la AN, la persona se ve implicada de forma regular en comportamientos de atracones purgativos (vmitos autoinducidos, uso de laxantes o diurticos).
TABLA VI. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA BM DE LA ACADEMIA

AMERICANA DE PSIQUIATRA

Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por:

Comer en un perodo de tiempo (dos horas) una cantidad de comida, que es claramente mayor a lo que la mayora de la gente comera en un perodo similar de tiempo y en las mismas circunstancias. Sentimiento de prdida de control sobre el acto de comer durante el episodio. Comportamiento recurrente e inapropiado compensatorio para prevenir la ganancia ponderal, como vmitos autoinducidos, uso de laxanates, diurticos y otras mediaciones; ayuno o ejercicio excesivo. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados ocurren ambos, al menos, dos veces por semana durante tres meses. La autoevaluacin est indebidamente influenciada por la figura corporal y el peso. Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Tipos especficos Purgativos: la persona se ve implicada en vmitos autoinducidos, uso de laxantes o diurticos. No purgativos: el enfermo utiliza otros comportamientos compensatorios inadecuados, como perodos de ayuno o ejercicio excesivo. TRATAMIENTO Los TCA en tanto patologas mentales deben ser tratados por un psiquiatra, pero el tratamiento debe hacerse conjuntamente por endocrinos, expertos en nutricin, psiclogos y enfermera, acompaados de los grupos de autoayuda y potenciados por asociaciones de familiares de enfermos, que sern fundamentales para superar la enfermedad y evitar la cronicidad.

En primer lugar, es el mdico de atencin primaria el que identifica una posible patologa, realiza el diagnstico y la orientacin posterior. El proceso que se inicia una vez diagnosticada la enfermedad necesita de la colaboracin estrecha y responsable de los clnicos, el paciente y la familia durante al menos dos aos. En primer lugar, hay que determinar si el tratamiento se lleva de forma ambulatoria o requiere el ingreso hospitalario; generalmente se intentar evitar el ingreso en el Servicio de Psiquiatra. En los casos de pacientes graves se debe proceder al ingreso hospitalario, que se har en el Servicio de Pediatra u otra unidad especializada en el tratamiento de los TCA. Los criterios para el ingreso en AN son los siguientes: 1. Prdida de peso persistente (25%-30%) en menos de 3 meses o un porcentaje mayor en forma progresiva. 2. Trastornos hidroelectrolticos severos. 3. Arritmias cardacas. 4. Inestabilidad fisiolgica (bradicardia severa, hipotensin, hipotermia, cambios ortostticos). 5. Fallo del tratamiento ambulatorio. 6. Rechazo manifiesto a alimentarse. 7. Incompetencia familiar manifiesta ante un cuadro en evolucin. 8. Intervenciones en crisis y descompensaciones. 9. Urgencias psiquitricas (idea de suicidio, psicosis aguda).
A continuacin se detallan, los criterios para ingresar a un enfermo bulmico:

10. Ideacin autoltica y riesgo de acto suicida. 11. Depresin mayor asociada con actividad delirante. 12. Trastorno de personalidad, asociado con descompensacin psictica actual. 13. Psicosis txica. 14. Atracones y vmitos incontrolables. 15. Complicaciones mdicas de malnutricin. 16. Incompetencia familiar manifiesta. En cualquier caso, los objetivos que incluyen un tratamiento en un trastorno del comportamiento alimentario son siempre los siguientes: Renutricin y realimentacin. Obtencin y mantenimiento de un peso adecuado. Tratamiento de las complicaciones mdicas. Realimentacin Es el primer objetivo para cualquier paciente con un TCA. Debe valorarse el estado nutricional del enfermo averiguando la historia diettica (entrevistas, cuestionarios y observacin de la ingesta), haciendo un examen fsico y una analtica clnica (del estado hematolgico, inmunolgico y bioqumico) con el fin de romper el crculo de perpetuacin de la enfermedad. En este proceso, y dependiendo de la gravedad del cuadro, se prescribe al paciente una dieta, se le educa sobre aspectos nutricionales y la necesidad de comer sana y equilibradamente, adems de plantearle alcanzar un peso determinado. Una vez que esto se consigue, hay que ayudar al paciente a desterrar su temor al descontrol y a que mantenga el peso, mediante una dieta normocalrica. La doctora Ascensin Marcos afirma que "cualquier plan de tratamiento para un paciente con un TCA debe incluir mtodos para normalizar su alimentacin. Aunque parezca obvio, se olvida con frecuencia en la prctica clnica. Por supuesto, con slo realimentar a este tipo de enfermo no se obtendrn remisiones duraderas si no se acompaan de un tratamiento

psiquitrico y psicolgico adecuado", con el objetivo de lograr la maduracin psicosocial y normalizar la imagen corporal. Tratamiento psicolgico Desde la psicologa se aportan las teoras para el abordaje de la terapia, que es bsica para la curacin de los TCA. En el caso de AN, inicialmente cumple una funcin de apoyo de la realimentacin para ms adelante afrontar la recuperacin global del individuo. En bulimia nerviosa es el tratamiento central, apoyado por psicofrmacos y el control mdico de las complicaciones. La doctora Rosa Calvo Sagardoy, psicloga del Hospital de La Paz de Madrid, propone el modelo cognitivo-conductual para el tratamiento psicolgico de la AN y BN, que requerir la intervencin individual y grupal. En una primera fase lo primordial es proteger la vida de los pacientes, reinterpretar la enfermedad, incrementar la autoconciencia y proveerlos de algunos recursos. La segunda fase busca la corresponsabilidad en su autocuidado. La psicoterapia debe hacerse por un perodo de dos aos y, en algunos centros, se constituyen grupos de padres. Aspectos psicofarmacolgicos Para la AN no existe tratamiento farmacolgico especfico, sino de sus complicaciones psiquitricas. Se recomienda prescribir frmacos antidepresivos, en dosis habituales, si existe un cuadro depresivo asociado que no mejora con la realimentacin. El uso de tricclicos, indispensable en algunos casos, y en dosis psiquitricas (superiores a 150 mg./da), debe realizarse con control electrocardiogrfico y monitorizacin de los niveles sanguneos. El uso de ansiolticos es conveniente en los casos de comorbilidad con trastornos de angustia. En trastornos obsesivo compulsivos (TOC) y trastornos con crisis de pnico deben asociarse a tricclico. En el caso de BN se acepta que existe como tratamiento especfico el uso de fluoxetina (junto a terapia cognitiva conductual). La fluoxetina es eficaz en la disminucin de la sintomatologa en dosis de 60 mg./da en una o tres tomas, aunque no exista depresin asociada. Una minora tolera mal este frmaco, presentando cuadros de euforia hipomanaca o molestias gstricas intensas, por lo que debe suspenderse la medicacin. CRONICIDAD A pesar de seguir tratamientos adecuados, hay un porcentaje alto (hasta un 30% en anorexias y se desconocen los datos para la bulimia) de enfermos de TCA que se cronifican. En estos casos es fundamental un plan de actuacin con fines realistas, encaminados a asegurar una mnima calidad de vida y procurar apoyo psicoteraputico tanto al individuo como a su familia, puesto que algunos deciden volver a iniciar un tratamiento activo y se recuperan. La doctora Calvo, especialista en este tipo de pacientes, apunta a la bsqueda de la juventud en personas mayores, como un factor coadyuvante de la cronicidad de la anorexia nerviosa. El establecimiento de objetivos realistas respecto a la frecuencia de los cuidados mdicos, peso lmite, analtica y comunicacin con la familia permite que permanezcan en el tratamiento y no lo abandonen.
Para la realizacin de este artculo se ha contado con la colaboracin de la doctora Ascensin Marcos, directora del Instituto de Nutricin y Bromatologa del CSIC, la doctora Rosa Calvo, del Hospital La Paz de Madrid y M. Carmen Gonzlez, de ADANER.

BIBLIOGRAFA ARGOS, L.: "La talla anorxica engancha a las adolescentes". El Pas Digital. Madrid, 20 de febrero de 1999. BEAUMONT, P. J. V., RUSSELL, J. D., y TOUYZ, S. W.: "Treatment of anorexia nervosa", The Lancet. Gran Bretaa, 1993, 341:1.635-1.640.

 CALVO SAGARDOY, R.: "Problemas de ansiedad en los trastornos de alimentacin: tratamiento cognitivo conductual en grupo, en anorexia nerviosa". Anlisis y modificacin de conducta. Madrid, 1990, vol. 18, n 57. INSALUD. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid, 1995. MATEY, P.: "La nueva epidemia de los adolescentes". El Mundo, supl. Salud, Madrid, septiembre 1997, n 262. MORAND, G. y RODRGUEZ CANTO: "Anorexia y bulimia nerviosa. Trastornos del apetito y de la alimentacin en adolescentes". Medicine, [5 ed.], 1991, pp. 3.281-3.287. TORO, J.: "Anorexia y bulimia". Jano, Madrid, 1999, vol. LVI, n 1.289.