MIOFUNCIONAL/ DEGLUCION Nombre: Edad: Ingreso: DERIVACION: CAUSA: REMITIDO POR: FACULTATIVO: PRXIMA CITA: Alta:

HISTORIA PERSONAL/CLINICA:

INFORMES MDICOS: TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS: Ortodoncista: Maxilofacial:

DIAGNSTICO LOGOPDICO: ETIOLOGA: TRATAMIENTO:

DATOS PERSONALES (EVALUACIN) Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: Domicilio: Telf: HISTORIA CLNICA Remitido por: Especialista: Resfriados FRECUENTES. Respiracin Bucal Alergias Adenoides/ Amgdalas Hay presencia de...? Succin digital Succin mordisqueo labial Succin o mordisqueo lingual Succin de carrillos Succin de objetos Ronquido y/o babeo nocturno No control - Por olas ANTECEDENTES FAMILIARES Alguna enfermedad importante en la familia? Familiares con algn tipo de maloclusin o malformacin dental? Observaciones sobre tipologa facial y perfil de los progenitores: - Padre - Madre Babeo: - Gota a gota - Hilo continuado Onicofagia Bruxismo Briquismo Enuresis Dif. en el sueo Edad:

ALIMENTACIN Tipo de lactancia: Natural (edad de destete) Artificial (tipo de tetina)

Present problemas para succionar: Sufri reflujo de leche por nariz Clicos del lactante: Dificultad en el cambio de alimentacin: En la actualidad: Tipos de alimentos que el nio mastica mejor Posicin en la que se realiza la alimentacin: Reflejos de: Come rpido o lento Bebe mucho lquido en las comidas Mastica con la boca abierta Traga o mastica Hace ruidos al comer HBITOS Se cepilla los dientes Cundo? Sabe sonarse la nariz Si practica algn deporte se cansa ms que sus compaeros Donde coloca normalmente la lengua en reposo Y en Deglucin? Sangra? Mordida Vmitos Hasta qu edad:

TRATAMIENTO ORTODNCICO. Cuanto tiempo lleva en tratamiento: Tipo de aparato que utiliz o utiliza: 3

Horas al da que lo utiliza: Hay mejoras desde que empez el tratamiento?

EXPLORACION ANATOMICA DE LOS ORGANOS OROFACIALES CARA 4

FORMA Cara: Dolico (Alargada) Perfil facial: Prognata Retrognata

Meso (normal)

Braqui (achatada) Ortognata

LABIOS
1. REPOSO POSICION Abiertos Cerrados Entreabiertos Superposicin Tensin mentn muy abiertos( dientes ver)

2. FORMA (Lb. Superior/Lb. Inferior) Normales Labio superior es: Corto/Largo Hipotnico/ Hipertnico Evertido/ inversos Presencia de: cicatrices, secuelas Frenillos labiales: normales largos costos Diastemas (huecos entre incisivos sup) 3. MOVILIDAD (normal, dificultad o no realiza) - Lateralizacin -proyeccin -Estiramiento -Vibracin -beso

4. TONICIDAD (beso) Normal hipotnico hipertnico 5

LENGUA:
1.REPOSO Apoyada en paladar duro Entre arcadas dentarias Proyectada en arcada sup o inf. Hacia atrs Presin en arcada lateralmente

2. FORMA - Normal - ancha - estrecha - macroglosia - microglosia 3. MOVILIDAD Lados Elevacin (k) Proyeccin y retroproyecion ( sacar y meter) Chasquido Ensanchar y estirar

4. TONICIDAD Normal 5. FRENILLO Normal corto largo poca elasticidad hipertnica hipotnica

FOSAS NASALES Simetra o asimetra tabique Narinas: bien Malformacin : si mal no 6

Sequedad:

si

no

MUSCULOS BUCCINADORES (HINCHAR CARRILLOS) Normales hipotnicos hipertnicos

MUSCULOS MASETEROS( abrir y cerrar) Normales hipotnicos hipertnicos

PALADAR DURO - Normal Alto Ojival Ancho Estrecho Plano Corto Cicatrices Arrugas: Longitud: vula: Cicatrices: Movilidad ( emisin a): competente incompetente definidas cortos normal no definidas normal ausencia

PALADAR BLANDO/ VULA bfida

DENTICIN: (TIPO) Decdua Implantacin dental: Normal 7 Mixta Permanente

Giros Prdidas Diastemas Arcadas dentarias: Relacin antero-posterior: Clase I (Normoclusin) Clase II (Distoclusin) Clase III (Prognatismo) Plano vertical: Mordida abierta: Anterior Sobremordida Plano horizontal: Mordida normal Mordida cruzada Mordida en tijera RESPIRACIN Tipo respiratorio: abdominal Ritmo: Rpido Variable Modo respiratorio Bucal Nasal Mixto Rinolalia cerrada - Lento - Entrecortado Clavicular Torcico Diaf.Posterior Tipo 1 Tipo 2

Nasalidad: Rinolalia abierta(hiper) (hipo) Prueba de Rosenthal ambas narinas narina derecha simtrico asimtrico

narina

izquierdaEspejo de Glatzar (permeabilidad nasal): 8

Reflejo narinario de Godin: se dilatan DEGLUCIN no se dilatan

Lquidos con interposicin labial con interposicin lingual con empuje ling. superior con empuje ling. inferior con empuje ling. lateral con contraccin mentoniana Masticacin: Normal Actitud postural: Normal Alterada Alterada

Slidos

Saliva

Movimientos mandbula

EXPLORACIN DE LA VOZ Y DEL HABLA Examen fonolgico: Dislalias: Otras: Ritmo habla: Rpido Lento Normal 9 /s/ /r/ /l/

Voz: Normal Agudo Disfnica Coordinacin fono-respiratoria OBSERVACIONES _ (aire residual) : Tono Grave Medio

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