Aguas 2000 I V

IV PREMIO ESPECIAL NESTL SOBRE NUTRICIN INFANTIL Convocado por la ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA
IMPORTANCIA NUTRICIONAL DEL AGUA DE CONSUMO PBLICO Y DEL AGUA DE BEBIDA ENVASADA EN LA ALIMENTACIN DEL LACTANTE. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE BASE POBLACIONAL
Por ISIDRO VITORIA MIANA * TRINIDAD ARIAS JORD **
* Servicio de Pediatra del Hospital Lluis Alcanys. Xtiva (Valencia). Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica de la Universidad de Valencia. ** Centro de Salud Padre Jofr. Valencia. Correspondencia: Dr. I. Vitoria, vitoria_isi@gva.es
RESUMEN
Se ha estudiado la composicin (contenido de flor, nitratos, cloruros, sodio, potasio, sulfatos, calcio y magnesio) de las aguas de consumo pblico de 475 poblaciones espaolas as como de 92 aguas de bebida envasadas referidas al ao 1998. En 320 poblaciones, la concentracin en fluoruro del agua de consumo pblico es inferior a 0,6 ppm. Por otra parte, hay 7 aguas de bebida envasadas que no deberan usarse en la infancia por el riesgo de fluorosis y otras 10 contienen de 0,6 a 1 ppm, por lo que podran emplearse como aguas fluoradas. Se ha revisado el contenido en nitratos de las aguas de consumo pblico de 451 poblaciones espaolas. En 21 de estas poblaciones, donde viven casi 365.000 personas, la concentracin media est entre 50 mg/l (nivel mximo tolerable) y 100 mg/l. No parece conveniente el empleo de estas aguas en la alimentacin del lactante por el riesgo de metahemoglobinemia. Respecto al contenido en cloruros, sodio y potasio, en 106 poblaciones las aguas de consumo pblico infringen los lmites mximos de aporte de sodio al utilizarlas en la reconstitucin de 6 o ms frmulas de inicio comercializadas en nuestro pas, y en 26 poblaciones las aguas de consumo pblico impiden una reconstitucin correcta de 9 frmulas de continuacin. De las aguas de bebida envasadas, hay 7 con ms de 75 mg/l de sodio, con lo que su utilizacin implica la preparacin incorrecta de al menos 8 frmulas de inicio comercializadas en nuestro pas.
I. VITORIA Y T. ARIAS
ABREVIATURAS EMPLEADAS
ABE: Agua de bebida envasada ABMN: Agua de bebida mineral natural ABMNG: Agua de bebida mineral natural gaseada ABM: Agua de bebida de manantial ACP: Agua de consumo pblico
CD: FI: FC: MetaHb: ppm: RTS:
Caries dental Frmula de inicio Frmula de continuacin Metahemoglobina Partes por milln Reglamentacin tcnico-sanitaria
JUSTIFICACIN
El 70-75% del peso corporal del lactante es agua, lo que explica las elevadas necesidades en esta etapa de la vida. Por su parte, el desarrollo industri a l , la actividad agrcola y la intrusin marina en los acuferos han configurado una composicin del agua de consumo no siempre idnea para el nio y, sobre todo, para el lactante. Por ello, la composicin adecuada del agua de consumo es un tema de preocupacin peditrica cada vez mayor, tanto
desde el punto de vista nu t ricional como desde el punto de vista toxicolgico. En este sentido, en el presente trabajo hemos tratado de analizar las repercusiones del agua (aguas de consumo pblico y aguas de bebida envasadas) sobre la salud infantil (flor y prevencin de la caries, nitratos y riesgo de metahem oglobinemia y sodio y re c o n s t i t u c i n incorrecta de las frmulas infantiles comercializadas en nuestro pas).
INTRODUCCIN Importancia del agua en la infancia
El agua constituye el segundo elemento en importancia, tras el oxgeno, para la supervivencia animal; en el gnero humano su carencia total acarrea la muerte en pocos das. El agua es el componente ms abundante del cuerpo humano y su proporcin, respecto al total, es mayor cuanto ms joven es el sujeto. El contenido de agua en el adulto supone del 60 al 65% del peso corporal mientras que en el lactante es del 70 al 75%, alcanzando proporciones mayores en el recin nacido y, sobre todo, en el pretrmino (1). Si el contenido porcentual de agua en un lactante es del 70% de su
peso, se supone que el 50% lo constituira lquido intracelular, el 15% lquido intersticial y el 5% restante sera lquido plasmtico. El agua es, pues, un componente esencial en toda la vida del hombre, pero su importancia es an mayor en el nio. La principal fuente de agua es el agua de bebida tomada como tal o aportada en la preparacin culinaria de los diferentes alimentos, los cuales poseen a su vez una mayor o menor cantidad de agua. La oxidacin de algunos principios inmediatos y de tejidos del organismo puede aportar alguna cantidad adicional de agua, totalmente insuficiente para las necesidades del organismo. La leche, que es el nico ali-
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mento natural que permite por s solo subvenir las necesidades del mamfero durante largos perodos de tiempo, es un producto muy rico en agua (88%) (2). Las necesidades de agua guardan relacin con el consumo calrico. En el lactante normal estas necesidades suelen ser del 10 al 15% del peso corporal por da, mientras que en el adulto nicamente suponen del 2 al 4%. Por ello, los alimentos naturales indicados para el lactante, y en general para el nio, deben ser ricos en agua. El agua es el medio fisiolgico en el que se vehiculan todos los elementos nutritivos (protenas, hidratos de carbono, grasas, sales minerales, vitaminas y oligoelementos) y constituye el soporte material en el que acontecen la mayora de reacciones bioqumicas. Por todo ello, la disponibilidad de agua de composicin adecuada es imprescindible para la salud de la comunidad, no pudiendo desarrollarse la vida humana en circunstancias de carencia. Su composicin anmala y la necesidad de agua cuantitativa y cualitativamente adecuada es todava ms importante en el nio. La potabilizacin del agua y su distribucin reglada han sido los procedimientos modernos que han permitido aportar grandes volmenes de agua de calidad aceptable a las poblaciones. Sin embargo, continan existiendo pequeos ncleos carentes de agua potable, y en otros la contaminacin qumica o bacteriolgica de los afluentes o de las redes de distribucin plantean serios problemas de salud. En varias zonas de la geografa espaola, el desarrollo industrial de los ltimos 25 aos ha generado una contaminacin considerable por vertidos no controlados. Por otro lado, el aforo de nuevos pozos para el riego agrcola y la proximidad del mar han conducido a la salinizacin del agua natural en algunas zonas costeras. Por todo ello, creemos que un control riguroso de la composicin qumica del agua es requisito indispensable para garantizar un adecuado nivel sanitario y nutritivo de la comunidad, y especialmente del nio.
Composicin qumica de las aguas de consumo pblico
Componentes qumicos ms importantes de las aguas de consumo pblico La concentracin de sustancias disueltas en el agua vara considerablemente segn la localizacin geogrfica y la estacin del ao. No existe un acuerdo internacional unnime acerca de la deseable ptima composicin media de las aguas de bebida. Frecuentemente, y por lo que respecta a componentes activos, la concentracin relativa de iones en orden decreciente es la siguiente: Ca2+ > Na+ > Mg2+ > K+ para los cationes HCO3 > SO42 > Cl para los aniones Estos iones estn generalmente presentes en concentraciones que oscilan de 1 a 250 mg/l. Los restantes iones estn en menores concentraciones, incluso inferiores a 1 g/l (3). Los iones de calcio y magnesio son los dos principales cationes bivalentes y conjuntamente constituyen el 95% de lo que se conoce como dureza del agua. Sin embargo, los otros cationes polivalentes tambin pueden contribuir a ella. Casi todos los otros elementos metlicos estn generalmente asociados con otras sustancias (4). Una fraccin significativa de metales pesados es adsorbida sobre sustancias determinadas y muchas de las que se considera que se hallan en solucin pueden ser adsorbidas sobre partculas submicroscpicas que pasan filtros con poros de 0,45 micras. El aluminio, hierro y otros iones polivalentes forman hidrxidos polimricos que pueden tambin adsorber plomo, cadmio y mercurio. Los metales alcalinos, sodio, potasio y litio, estn generalmente disueltos y completamente ionizados en el agua. Estos elementos alcalinos, as como los divalentes calcio, magnesio,
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estroncio y bario, se hallan tanto como simples iones como en forma de complejos con aniones y sustancias orgnicas. La mayora de los ncleos de poblacin disponen de unos abastecimientos de agua muy limitados, por lo que, si el abastecimiento original llega a ser inadecuado al incrementarse la poblacin, se suelen realizar modificaciones en su composicin introduciendo determinadas sustancias (5). Si se tiene que mezclar un agua de bajo contenido mineral con otra altamente mineralizada, la composicin de la mezcla tiende probablemente a variar con las estaciones y con los distritos de una misma poblacin. En algunas reas, el agua rica en calcio y magnesio es ablandada antes de su distribucin, siendo la precipitacin el mtodo ms empleado . A nivel domiciliario se puede ablandar mediante resinas de intercambio inico, las cuales presentan un doble inconveniente: por una parte, al reemplazar los iones de calcio y magnesio por iones de sodio convierten las aguas hiperclcicas en hipersdicas. Por otra parte, los ablandadores pueden constituir un medio de cultivo para los microorganismos. Cuando el agua tiene gran proporcin de iones bicarbonato puede ser ablandada con cal, lo que eleva el pH y precipita el carbonato clcico. Si el principal anin es el sulfato, el agua puede ser tambin ablandada con carbonato sdico si el pH es elevado, pero se incrementa consecutivamente la concentracin de sodio (6). El agua de mar es inapropiada para mezclarla con el agua desalinizada, aunque en los barcos y en las islas ridas puede ser necesaria alguna adicin de minerales. Un mtodo conveniente que proporciona magnesio y calcio en proporciones deseables es tratar el agua con cal dolomtica. En algunos casos se han podido eliminar virtualmente todas las sales del agua marina y preparar un producto que presenta los niveles convenientes para el agua de utilidad pblica (7). Por ltimo, las sustancias inorgnicas existentes naturalmente en el agua potable son las
siguientes: aluminio, oro, arsnico, bario, berilio, boro, bromo, cadmio, calcio, carbonatos, cromo, cobre, cobalto, hierro, litio, magnesio, manganeso, mercurio, molibdeno, nquel, nitratos, plomo, fosfatos, potasio, selenio, silicio, plata, sodio, estroncio, sulfatos, talio, estao, titanio, vanadio y zinc. Adems, estn presentes algunos elementos e iones en tan pequea cantidad que no se les reconoce significado nutritivo alguno (8). Normas de calidad de las aguas de consumo pblico Se han establecido numerosas normas de control de calidad de las aguas de consumo pblico. No todas ellas coinciden, aunque s presentan unas lneas generales semejantes. Las ms utilizadas son las de nuestro propio pas y las de dos organismos internacionales, tales como la OMS y la Unin Europea (911). En este sentido, la OMS ha definido unos valores gua que representan el nivel mximo (concentracin o cantidad) de los componentes, para garantizar que el agua ser agradable a los sentidos y que no implicar un riesgo importante para la salud del consumidor (10). Cuando se sobrepasa un valor gua debe considerarse como una indicacin de que es preciso investigar la causa con vistas a tomar medidas correctivas y consultar a las autoridades responsables de la salud pblica para que proporcionen asesoramiento. Por su parte, la legislacin espaola (9) distingue los niveles convenientes o caracteres orientadores de calidad (son los correspondientes a una calidad deseable en el agua potable) y los niveles mximos tolerables (corresponden a la concentracin mxima aceptable para los distintos parmetros en el agua potable). Este ltimo concepto equivale al de valor gua de la OMS y su importancia radica en que no deben ser sobrepasados de modo permanente en las aguas potables.
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Origen de las aguas potables
En el mbito de la zona geogrfica estudiada, las aguas usadas para el consumo humano tienen fundamentalmente los siguientes orgenes: aguas superficiales de ros, manantiales que fluyen a la superficie y aguas subterrneas, que es el caso de la mayora de las poblaciones. En general, las aguas de los ros son carbonatadas o sulfatadas. Las carbonatadas son las ms comunes, siendo ello debido a que el ion carbonato predomina en la composicin media de las aguas de los ros. Las variaciones de la salinidad de las aguas de los ros se explica segn Conway (12) del siguiente modo: las aguas con valores inferiores a 50 ppm proceden de las regiones con rocas gneas y metamrficas; y en las que oscilan de 50 a 200 ppm indica que las aguas han empezado a correr por rocas sedimentarias exclusivamente. Hay, adems, un aumento en los ltimos aos en la concentracin de sodio, potasio, cloruro y sulfato explicado por una contaminacin humana a gran escala o por atravesar rocas o sedimentos ricos en sal o yeso (principalmente pertenecientes al Trias Keuper o prximos al mar). Los componentes principales de las aguas de manantial son los sulfatos y carbonatos, mientras que los cloruros figuran generalmente en menor proporcin. Cuantitativamente, el calcio es el catin ms importante y, en consecuencia, las aguas de manantial suelen ser duras, a no ser que nazcan entre rocas silceas o granticas. En general, tambin el contenido de carbonatos
es superior al de sulfatos, excepto en las aguas nacidas en el Trias. La tercera clase de aguas destinadas al uso humano son las aguas subterrneas. Contienen, principalmente, bicarbonatos, sulfatos y cloruros de metales alcalino-trreos y alcalinos. Las sales que contienen dependen del origen del agua, de la composicin de las rocas y suelos adyacentes y del tiempo que ha estado el agua en contacto con el medio de su entorno. Los agentes fsicos y qumicos que actan sobre las aguas subterrneas que se filtran por el suelo y las rocas pueden ser los siguientes: la evaporacin, el intercambio de bases, la adsorcin, la oxidacin de sulfuros y otras sales, la reduccin de los sulfatos, la precipitacin de los hidrxidos, la carbonatacin de las bases, la prdida de bicarbonatos y la mezcla con otras aguas. En gran parte de la zona estudiada hay dos procesos contaminantes de gran incidencia en el quimismo del agua subterrnea: la intrusin marina y la contaminacin por actividades agrcolas. La intrusin marina, como ya se ha comentado, afecta a los acuferos costeros y su efecto es proporcionar elevadas concentraciones de todos los iones mayoritarios a excepcin del ion bicarbonato. La actividad agrcola provoca que en las aguas subterrneas de los acuferos subyacentes a reas de regado se encuentren elevadas concentraciones de nitratos y pesticidas. Eventualmente, otros focos puntuales pueden tener incidencias muy locales, aunque no por ello menos importantes.
OBJETIVOS
Tanto en aguas de consumo pblico (ACP) de poblaciones espaolas como en aguas de bebida envasadas (ABE) se han recopilado los datos analticos relativos a flor, nitratos, calcio, magnesio, sulfatos, cloruros, sodio y potasio.
Tras el anlisis de los datos, nos hemos pr opuesto los siguientes objetivos: 1. Proponer un plan de profilaxis colectiva y/o individual de suplementos de fluoruro por edades a la vista de la concentracin de flor en
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las aguas de consumo pblico y aguas de bebida envasadas. 2. Utilizando la concentracin de nitratos en las aguas de consumo pblico, efectuar una valoracin indirecta del riesgo de metahemoglobinemia en la alimentacin del lactante. 3. Investigar la influencia de la composicin inica del agua de consumo sobre la composi-
cin final de la frmula reconstituida (tanto de leches para lactantes como de leches de continuacin), atendiendo a las recomendaciones de la ESPGHAN. 4. Valorar las cifras de calcio, magnesio y sulfatos de las aguas de consumo pblico y su consumo y posible relacin con la salud infantil.
MATERIAL Aguas de consumo pblico
La calidad de las ACP en relacin con su composicin fsico-qumica y biolgica est transferida a los Gobiernos Autnomos segn la Ley General de Sanidad (artculos 18 y 41) (13). Por ello, y ante la ausencia de una base de datos a nivel estatal, se ha solicitado informacin a los organismos administrativos responsables de las Comunidades Autnomas (CC.AA.) del Estado espaol, basndonos en la Ley 38/95 (14) sobre el derecho de acceso a la informacin en materia de medio ambiente y la Ley 30/92 (artculo 35) de Procedimiento Administrativo. Sin embargo, algunas CC.AA., amparndose en el artculo 25 del Real Decreto 1.138/ 1990 sobre la Reglamentacin tcnico-sanitaria para el abastecimiento y control de calidad de las aguas potables de consumo pblico (9), nos han remitido a las empresas abastecedoras, en cuyo caso nos hemos dirigido a cada municipio as como a las empresas suministradoras. Se han recogido los datos analticos relativos a flor, nitratos, calcio, magnesio, sulfatos, cloruros, sodio y potasio en las ACP correspondientes al ao 1998 de 475 poblaciones del Estado espaol donde residen 18.597.037 habitantes. El mbito del estudio (tabla I) oscila entre 333 municipios, para el caso de los cloruros y
calcio, y 464 respecto al magnesio, abarcando el estudio a un nmero de personas que vara entre 15.130.728 (cloruros y calcio) y 18.382.482 (magnesio). El nmero de habitantes de cada municipio corresponde a la Poblacin de derecho de los municipios segn el Padrn Municipal de habitantes con referencia a 1 de enero de 1998 del Instituto Nacional de Estadstica.
Aguas de bebida envasadas
Se ha conseguido el listado de las aguas de bebida envasadas tanto minerales naturales como de manantial, inscritas en el Registro Sanitario de Alimentos de la Direccin General de Salud Pblica (Ministerio de Sanidad y Consumo) con fecha 10 de noviembre de 1998. Tras dirigirnos por escrito a cada una de las razones sociales que comercializan las ABE, hemos conseguido informacin relativa a la composicin qumica de 73 aguas minerales naturales sin gas (de un total de 117 comercializadas en Espaa), 9 aguas minerales naturales con gas (de 37 comercializadas) y 9 aguas de manantial (de 57 comercializadas), que no estn obligadas a especificar la composicin en la etiqueta.
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TABLA I
mbito del estudio segn los parmetros analizados
Parmetro Flor Nitratos Calcio Magnesio Sulfatos Cloruros Sodio Potasio Poblaciones 356 451 333 464 393 333 363 358 Habitantes 16.662.289 17.865.326 15.130.728 18.382.482 17.517.954 15.130.728 17.441.185 17.376.789
MTODOS
Hemos solicitado el resultado analtico de las ACP a cada Comunidad Autnoma, municipio o empresa suministradora -segn el casoas como a las empresas titulares de las ABE desde octubre de 1998 hasta febrero de 1999. Los mtodos de anlisis de los componentes de las ACP y de las ABE estn oficialmente establecidos y homologados (BOE 30-8-1979, BOE 14-10-1981 y BOE 20-1-1982). As, el flor se determina por potenciometra utilizan-
do un electrodo inico selectivo. Los nitratos se analizan por espectrofotometra (mtodo de absorcin de la radiacin UV por el ion nitrato). Los sulfatos y los cloruros se determinan por anlisis inico mediante electroforesis capilar. El calcio y el magnesio se analizan por complexometra utilizando un titroprocesador. El sodio y el potasio se determinan por fotometra de llama (lectura a 586 nm en el caso del sodio y a 765 nm en el caso del potasio) (15-18).
RESULTADOS
En la tabla II se expresan los resultados analticos en mg/l (flor, nitratos, calcio, magnesio, sulfatos, cloruros, sodio y potasio) correspondientes a las ACP de las poblaciones estudiadas (en las que se indica el nmero de habitantes) agrupadas por provincias. En la tabla III se presentan los valores correspondientes a las ABE. En este sentido, debemos recordar que las aguas de bebida en-
vasadas son aquellas que se comercializan envasadas y que cumplen la Reglamentacin correspondiente al Real Decreto 1164/1991, de 22 de junio, sobre elaboracin, circulacin y comercio de aguas de bebida envasadas. Las aguas de bebida envasadas incluyen: Aguas de bebida minerales nat u ra l e s (ABMN), que son las aguas bacteri o l gi c a-
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mente sanas que tienen su origen en un estrato o yacimiento subterrneo y que brotan de un manantial en uno o varios puntos de alumb ra m i e n t o , n at u rales o perfo rados; pueden distinguirse claramente de las aguas potables por su naturaleza (caracterizada por su contenido en minera l e s , o l i goelementos y otro s componentes y, en ocasiones, por determinados efectos) y por su pureza original; estas caractersticas son conservadas intactas, dado el origen subterrneo del agua, mediante la proteccin del acufero contra todo riesgo de contaminacin; y Aguas de bebida de manantial (ABM), que son las aguas potables de origen subterrneo que emergen espontneamente en la superficie
de la tierra o se captan mediante labores practicadas al efecto, con las caractersticas naturales de pureza que permiten su consumo, previa aplicacin de los mnimos tratamientos fsicos requeridos para la separacin de los elementos materiales inestables. Las ABE del tipo ABMN y las del tipo ABM deben estar, tanto en el punto de alumbramiento como durante su comercializacin, exentas de: Parsitos y microorganismos patgenos. Escherichia coli y otros coliformes y de estreptococos fecales en 250 ml de la muestra examinada. Clostridios sulfitorreductores en 50 ml de la muestra examinada. Pseudomona aeruginosa en 250 ml de la muestra examinada.
TABLA III
Resultados analticos las aguas Valores de analticos de de lasconsumo aguas depblico bebida agrupadas envasadas por provincias
Marca
AGUAS MINERALES NATURALES SIN GAS Agua de Albarcn Agua de Caizar Agua de Cuevas Agua de Quess Agua del Rosal Aguas de Ribagorza Aguasana Alhama Alzola Bastida Betelu Bezoya Binifald Borines Cabreiroa 2 Caldes de Boh Card Granada Teruel Asturias Asturias Toledo Huesca Pontevedra Almera Guipzcoa Baleares Navarra Segovia Baleares Asturias Orense Lleida Tarragona 42,0 71,3 47,3 0,5 63,3 71,3 0,6 122,0 59,3 104,2 100,8 2,1 53,7 5,4 4,0 6,1 15,0 18,0 25,3 0,7 12,2 25,8 0,7 51,0 5,4 25,3 23,3 0,3 3,4 2,0 2,1 0,5 42,3 0,10 0,10 0,10 0,09 0,53 0,30 0,10 1,50 0,20 0,05 0,30 0,01 0,60 0,50 1,60 8,0 1,7 1,7 0,0 17,5 1,0 1,4 0,5 1,5 0,5 0,8 2,8 1,6 2,7 2,1 0,1 42,0 12,8 12,9 1,2 7,0 18,1 1,6 224,0 22,8 24,8 111,1 22,0 4,6 10,3 24,9 36,0 2,6 2,6 7,0 49,8 26,7 9,5 23,0 65,5 76,3 265,5 0,7 22,1 7,5 10,1 24,2 20,0 1,4 1,4 4,1 48,8 23,8 6,0 21,2 45,7 33,7 157,0 2,5 10,8 31,9 47,9 36,2 10,8 0,3 0,5 0,4 0,0 1,8 3,2 0,5 4,0 0,9 1,5 6,5 0,7 0,9 2,7 1,5
Provincia
Valores analticos, mg/l Calcio Magnesio Flor Nitratos Sulfatos Cloruros Sodio Potasio
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TABLA III (continuacin)

Marca
El Caar El Pinalito Evian Font del Pi Font del Regs Font Jaraba Font Sol Font Vella Fontdor Fontecabras Fontecelta Fonteide Fontemilla Fonter Fontselva Fonxesta Fournier Fuensanta Fuente del Marquesado Fuente del Val Fuente en Segures Fuente Liviana Fuente Primavera Fuentecilla Fuenteror Galea Insalus L Avella La Brea Alta La Ideal La Platina Lanjarn Salud Las Creus Lunares Malavella Mondariz Montepinos Orotana Pallars Panticosa Peaclara
Provincia
Zaragoza Santa Cruz de Tenerife Girona Lleida Girona Zaragoza Valencia Girona Girona Zaragoza Lugo Santa Cruz de Tenerife Guadalajara Girona Girona Lugo Barcelona Asturias Cuenca Pontevedra Castelln Cuenca Valencia Albacete Las Palmas Asturias Guipzcoa Castelln Las Palmas Las Palmas Salamanca Granada Girona Zaragoza Girona Pontevedra Soria Castelln Lleida Huesca Logroo
Valores analticos, mg/l Calcio Magnesio Flor Nitratos Sulfatos Cloruros Sodio
104,2 24,6 78,0 77,7 28,5 98,6 118,0 40,9 24,0 93,0 19,6 7,0 80,2 23,6 35,3 8,1 85,0 63,3 70,5 22,8 92,2 64,8 85,8 80,0 12,0 56,1 161,9 73,7 6,0 82,6 17,2 38,0 28,0 97,0 53,7 7,5 93,8 32,9 44,5 5,7 141,0 38,9 5,2 24,0 70,5 2,6 42,3 51,0 7,8 3,9 38,9 3,7 23,1 9,0 5,4 1,6 26,3 8,3 18,5 6,3 4,4 17,0 22,9 24,0 9,0 15,1 20,9 7,8 4,0 39,9 15,1 11,4 7,3 39,9 9,2 5,5 3,4 22,4 6,1 0,1 28,2 2,10 0,90 0,30 0,62 0,20 1,00 0,24 0,20 0,10 0,28 0,10 0,20 0,10 0,30 0,10 0,10 0,10 0,50 0,28 0,10 0,10 0,40 0,27 0,22 0,20 0,30 0,50 0,10 0,20 0,60 0,76 3,4 0,5 3,8 11,7 1,5 13,9 9,1 3,6 20,9 12,2 10,8 9,5 0,1 4,6 0,1 2,0 22,3 3,2 2,0 16,5 27,0 19,0 1,0 4,8 5,3 0,0 0,0 31,0 5,8 7,1 14,9 0,1 3,0 5,5 3,0 1,0 1,5 163,3 8,0 10,0 233,3 7,6 153,4 239,0 13,8 14,2 130,3 27,2 3,2 26,7 17,1 9,6 2,5 53,3 198,3 27,4 3,5 29,2 19,5 43,0 33,0 11,0 19,4 367,4 14,4 27,8 20,2 26,0 12,3 135,6 47,2 1,6 1,6 19,0 56,1 18,1 273,3 79,7 4,3 4,5 22,7 5,6 63,8 134,5 10,9 4,6 56,7 27,2 16,7 12,3 11,2 10,6 7,8 16,5 8,3 1,9 18,9 5,1 1,8 39,7 34,0 26,0 14,8 15,4 6,9 20,0 40,7 11,9 3,9 5,3 55,1 594,2 17,7 3,6 11,6 70,9 3,0 15,2 300,7 5,0 28,1 12,4 38,6 80,1 13,1 8,3 79,4 19,1 4,1 10,2 41,1 9,5 21,3 9,9 8,0 28,0 2,7 0,8 20,9 27,0 28,0 9,0 11,2 2,6 45,0 61,0 9,8 6,8 11,7 38,6 1.113,0 50,0 1,8 8,9 45,5 17,9 13,9
Potasio
16,4 1,0 1,4 1,0 2,4 2,9 1,3 1,6 3,2 8,6 0,9 5,4 0,8 1,1 1,5 2,5 0,5 3,8 1,2 0,5 1,3 1,0 5,0 5,8 1,3 0,4 6,0 10,1 0,8 0,8 1,0 2,7 48,0 5,2 1,6 0,4 1,3
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TABLA III (continuacin)

Marca
Pineo Ribagorza Ribes San Andrs San Vicente Sant Aniol Schnborn Quelle Sierras de Jan Soln de Cabras Solares Valtorre Veri Viladrau Vilas del Turbn Vilajuiga
Provincia
Lleida Huesca Girona Len Granada Girona Las Palmas Jan Cuenca Cantabria Toledo Huesca Girona Huesca Girona
80,9 71,3 54,1 17,0 22,0 13,9 184,0 48,2 60,1 72,9 25,6 68,0 25,7 47,7 83,4 3,4 24,8 8,0 7,0 7,3 0,1 22,0 14,6 25,3 16,5 23,6 1,5 3,4 1,5 46,7 0,10 0,10 < 0,50 0,20 0,15 0,17 0,00 0,10 0,10 0,10 0,10 2,50 0,0 18,0 6,7 8,8 1,5 0,0 5,7 2,1 3,5 4,0 1,5 1,3 0,5 7,9 33,4 2,0 19,4 93,0 213,0 29,2 19,3 33,6 12,0 7,1 3,7 54,4 1,7 29,2 2,0 3,0 3,3 4,3 59,0 6,9 7,6 148,9 39,7 1,1 7,5 0,6 236,9 1,2 25,1 4,2 1,0 5,9 6,8 14,0 2,5 5,1 89,3 30,5 0,6 8,8 0,6 568,0
Potasio
0,5 0,6 1,0 0,8 1,5 1,2 0,2 1,0 1,8 0,3 0,4 48,0
AGUAS MINERALES NATURALES CON GAS Fontecelta Gaseada AMN Carbnica Insalus Font Sol Fontpicant La Ideal II-Gaseada Lanjarn Fonteforte San Narciso Sant Aniol Gas Vichy Cataln AGUAS DE MANANTIAL Almedijar Cortes Fontdalt Font Sorda Fuente Umbra La Ideal II La Zarza Font Agudes Arinsal Castelln Castelln Tarragona Baleares Las Palmas Las Palmas Zaragoza Girona Barcelona 22,0 82,0 50,1 83,4 5,4 59,3 104,2 52,9 32,5 26,5 7,2 14,6 29,0 1,3 32,6 34,4 15,1 1,5 0,15 0,57 0,10 0,30 0,62 0,22 0,60 1,30 0,10 3,5 7,0 1,6 2,1 8,7 16,6 4,0 1,6 2,0 6,0 17,6 41,1 15,0 90,3 7,8 100,0 45,3 27,5 8,8 8,3 11,6 64,0 19,7 22,9 13,5 21,2 3,5 7,1 6,4 4,6 26,8 28,2 40,9 3,9 44,7 3,2 1,2 0,7 0,5 1,5 6,6 9,5 0,8 2,6 0,5 Lugo Guipzcoa Valencia Barcelona Las Palmas Granada Girona Girona Girona 19,6 367,4 118,0 114,6 59,3 80,6 13,9 51,1 1,7 0,2 51,0 47,7 32,6 19,9 0,1 9,2 0,90 0,15 0,62 0,46 0,22 0,30 7,70 0,15 7,00 < 0,02 3,0 9,1 1,0 16,6 1,0 1,5 0,1 11,2 161,9 239,0 49,1 7,8 37,4 53,8 93,0 47,3 27,2 15,0 134,5 10,5 23,9 236,0 595,7 4,3 601,5 79,4 11,2 80,1 62,7 40,9 108,5 1.138,0 6,8 1.110,0 3,2 1,7 2,9 5,3 9,5 14,5 53,4 1,5 48,0
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COMENTARIOS
La composicin del ACP es un tema que preocupa cada vez ms desde el punto de vista de la nutricin del nio (19). As, un Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica de la Asociacin Espaola de Pediatra ha realizado una excelente revisin del tema (20), en la que se pone de manifiesto que los riesgos para la salud del nio pueden deberse a: Ingesta inadecuada de minerales: calcio, magnesio, sulfatos, carbonatos, oligoelementos, zinc, flor, aluminio, cloruro, sodio y potasio. Riesgo de metahemoglobinemia por exceso de nitratos. Componentes txicos (productos qumicos). Sustancias radiactivas. Contaminacin microbiolgica. De todos estos riesgos, en el presente trabajo nos hemos centrado en los relativos a: 1. Flor y su relacin con la prevencin de la caries. 2. Nitratos, como factor de riesgo de la metahemoglobinemia. 3. Cloruros, sodio y potasio y preparacin de los biberones a la luz de las recomendaciones de la ESPGHAN. 4. Calcio, magnesio y sulfatos de las ACP y su posible relacin con las alteraciones de la salud infantil.
Flor y prevencin de la caries dental
1. El empleo de flor. 2. Las medidas de higiene buco-dental. 3. La modificacin de los hbitos dietticos. 4. El diagnstico precoz de la caries. De ellas, el empleo del flor es el procedimiento ms eficaz en la lucha contra la CD, siendo recomendado con pri o ridad por la OMS. El flor es un elemento qumico perteneciente al grupo de los halgenos. De bajo peso atmico y de gran electronegatividad, el flor elemental tiene una gran capacidad de reaccin, por lo que existe en poca proporcin como tal en la nat u ra l e z a , e s t a n d o , l a mayor parte, combinado en forma de fluoruros (22). Desde 1909 se conoce la relacin entre el flor y la prevencin de la caries. Los estudios que ms ayudaron en este sentido fueron los siguientes (23-24): las observaciones de Cox y cols. de que los dientes de las ratas formados durante la poca de ingestin de fluoruros tenan una mayor resistencia a la CD; el informe de Dean y cols. , que indicaba que la incidencia de CD era inferior entre nios que haban consumido agua natural fluorada frente a aquellos que consumieron agua con una baja concentracin de fluoruros; y el anlisis de Armstrong y cols., que demostraba que los dientes cariados tenan un menor contenido en fluoruros que los dientes sanos. En las ltimas dcadas, la prevalencia de CD entre los nios ha disminuido en la mayora de los pases industrializados. Esto se atribuye en parte a la fluoracin comunitaria del agua potable en muchas regiones, al empleo de flor tpico en las escuelas y al uso de flor en cerca del 90% de los dentfricos (25). Sin embargo, actualmente hay una creciente preocupacin por el hecho de que un exceso de flor puede provocar fluorosis dental, problema esttico en el que aparecen manchas transversales en el esmalte.
La caries dental (CD) es un proceso patolgico localizado, de origen externo, que se inicia tras la erupcin dental y que determina un reblandecimiento del tejido duro del diente formando una cavidad. Las principales medidas preventivas de la CD son (21):
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Mecanismos de accin del flor El mecanismo de accin del flor es doble (25): 1) Incorporacin al esmalte, transformando la hidroxiapatita en fluoroapatita, que es ms resistente a la descalcificacin. Actualmente se acepta que la reaccin qumica entre la hidroxiapatita y la fluoroapatita presenta una reversibilidad en funcin de la concentracin de flor en el entorno del esmalte dental, de modo que la fluoroapatita no sera una situacin definitiva y estable. Por ello, la accin tpica del flor durante la erupcin de todas las piezas dentales podra ser igual o ms importante que la accin sistmica. 2) Inhibicin de las reacciones de gluclisis
bacteriana de la placa dental, con lo que disminuye la formacin de cidos (butrico y actico), mecanismo inicial indispensable para la descomposicin de la hidroxiapatita en los iones calcio y fosfato y agua. Modos de administracin del flor La administracin del flor puede realizarse de forma sistmica o tpica (figura 1). La administracin sistmica puede a su vez hacerse de modo colectivo (fluoracin del agua potable, suplementacin de la sal con flor, etc.) o individual. La aplicacin tpica tambin puede a su vez realizarse mediante preparados concentrados (geles y barnices), colutorios y pastas dentfricas.
Modos de empleo del flor
Flor sistmico
Flor tpico
Uso colectivo
Uso individual
Geles y barnices
Colutorios
Pastas dentfricas
Agua potable Agua de las escuelas Sal comn
Suplementos gotas/comprimidos Alimentos Agua embotellada
Uso diario Uso semanal
Fig. 1. Modos de administracin del flor.
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Flor sistmico colectivo La fluoracin artificial del agua de consumo pblico constituye la medida ms eficaz y econmica para la profilaxis colectiva de la caries. Es segura, econmica y no necesita cooperacin diaria y consciente de los interesados. Aprobada por numerosas organizaciones internacionales tales como la OMS y la Federacin Dental Internacional, entre otras, ha sido utilizada en ms de 39 pases desde los aos 40, beneficindose de ello cerca de 170 millones de personas. Reduce la incidencia de caries en un 40-50% si se trata de la denticin de leche y en un 50-60% en el caso de la denticin definitiva. A largo plazo ha demostrado ser segura y no se le ha podido implicar en un aumento del riesgo de patologas cardiovasculares ni neoplsicas, entre otras (26). En los aos 50, se estim que el nivel apropiado de flor en el agua de consumo pblico sera de 1 mg/l, barajndose una cifra ptima variable entre 0,8 y 1,2 mg/l en funcin de la temperatura media del rea geogrfica en cuestin, ya que la ingesta total de flor depende del nivel de ingesta hdrica. Sin embargo, los recientes informes sobre el aumento de fluorosis en los pases desarrollados (27) han hecho que se replantee la cifra a partir de la cual debe aadirse flor al agua de modo artificial. As, probablemente haya que empezar a hablar de una cifra ptima de fluoruros la comprendida entre 0,6 y 0,8 mg/l en el agua de consumo para los pases desarrollados, ya que el agua fluorada acaba usndose en la elaboracin industrial de comidas y bebidas, con lo que los aportes finales de la poblacin humana son mayores de lo inicialmente planificado (28). El motivo del aumento de fluorosis en los pases con aguas fluoradas artificialmente se atribuye a dos hechos. Por un lado, y como se acaba de comentar, el agua fluorada se usa en la elaboracin de bebidas y alimentos, en el riego de las verduras, en la ingestin de agua por los animales, con lo que el flor va acumulndose a medida que avanza el ciclo de
produccin y elaboracin alimentaria. Por otro lado, tambin la amplia difusin de dentfricos y colutorios muy ricos en flor sera responsable de la fluorosis (29). Por lo tanto, son los pases ms desarrollados los que ms riesgo tienen de tener fluorosis, ya que hay mayor cantidad de alimentos elaborados con agua fluorada y mayor nmero de medidas de higiene dental (ms flor tpico) (30). En nuestro caso, se ha estudiado el contenido de flor del ACP en 356 poblaciones espaolas, donde residen ms de 16 millones de personas. De los 356 municipios, 36 tienen niveles suficientes de fluoruro (sin llegar a ser de riesgo de fluorosis). En 51 localidades, donde viven 1.391.294 personas, las ACP tienen de 0,3 a 0,6 ppm, por lo que se podran beneficiar de la adicin de flor de modo artificial. Por ltimo, en 269 localidades (75,6% de las poblaciones estudiadas), donde habitan 14.137.036 personas, es indudable que la fluoracin artificial de las ACP mejorara el estado de salud dental de la comunidad (tabla IV). Cuando no se fluorura el agua de consumo pblico por no haber una red centralizada del suministro de agua, se puede recurrir a la fluoracin de la sal comn (200 mg flor/kg), medida poco til en la infancia ante la necesidad de realizar una prevencin global de las enfermedades cardiovasculares, o a la fluoracin del agua de las escuelas, que se ha empleado sobre todo en el caso de viviendas aisladas, como en Suiza, y en los que hay que controlar mucho mejor el nivel de fluoruros aadidos ya que el consumo se realiza solamente unos das determinados (31). Flor sistmico individual Suplementos orales de fluoruro: Cuando no se fluorura el agua de consumo se puede recurrir a la administracin de suplementos orales de fluoruro. La cantidad de suplemento administrada se realiza en funcin de la concentracin del ion flor del agua de consumo. Para
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TABLA IV
Contenido de flor de las aguas de consumo pblico
Flor, mg/l > 0,6 0,3 - 0,6 < 0,3 TOTAL Poblaciones Nmero 36 51 269 356 % 10,1 14,3 75,6 100,0 Nmero 1.133.959 1.391.294 14.137.036 16.662.289 Habitantes % 6,8 8,3 84,9 100,0
conocer el nivel de fluoruros en una comunidad concreta puede recurrirse a la bibliografa o a los laboratorios de las Direcciones Regionales de Sanidad. Esta forma de la lucha anticaries implica directamente al mdico de familia y al pediatra, aunque puede llevarse a cabo por otro personal de salud en las guarderas, escuelas, etc. Tiene el serio inconveniente de la falta de continuidad que alcanza a ms del 80% de los nios a los tres aos de iniciado. As pues, es una medida de gran eficacia pero de limitado alcance (32). El fluoruro sdico se absorbe entre un 90 y un 97% si se toma sin alimentos. La biodisponibilidad desciende hasta un 53,7% cuando se toma con leche u otros productos lcteos. Se distribuye sin unin a las protenas y se deposita en los dientes y el tejido seo. La semivida de distribucin es de 1 hora. Se excreta fundamentalmente a nivel renal (33). El flor se administra en forma de gotas, solucin o comprimidos. Segn la OMS, si la prevalencia de CD es elevada debe iniciarse la administracin a los 6 meses de vida. En este sentido, las dosis diarias recomendadas por la Asociacin Dental Americana conjuntamente con la Academia Americana de Pediatra son las expresadas en la tabla V (34). Estas dosis estn en el contexto de lo expresado ms arriba en el sentido de haber disminuido las dosis administradas respecto de nor-
mas anteriores y, por otro lado, concediendo ms papel al efecto tpico del flor, fruto de lo cual es la recomendacin de no iniciar la suplementacin hasta los 6 meses -en que suele iniciarse la denticin- y el hecho de prolongarla hasta los 16 aos. Los preparados comerciales de que se dispone en nuestro pas se relacionan en la tabla VI. Los suplementos deben administrarse en ayunas y alejados de las tomas de leche y productos lcteos para evitar la precipitacin de fluoruro clcico. Pueden usarse gotas desde los 6 meses hasta el ao o los dos aos, continuando despus con comprimidos. Para aprovechar el papel tpico del flor, lo ideal sera darlo en forma de comprimidos masticables. En el caso de querer utilizar una frmula magistral, sta se puede preparar con 110 mg de fluoruro sdico en 1 litro de agua, de modo que 5 ml contengan 0,25 mg de ion flor. Alimentos: La mayora de los vegetales y la carne contienen fluoruros en estado seco con unos niveles inferiores a 1 mg/l. El contenido de estas sales en las plantas parece depender de la especie y no del tipo de suelo. La leche de vaca suele contener menos de 0,2 mg/l. En cambio, el t puede contener hasta unos 60 mg/l y algunos pescados (enlatados y ahumados, sobre todo) y mariscos pueden llegar a tener unos 30 mg/l. No obstante, ninguno de
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TABLA V
Dosis diarias recomendadas de flor (34), segn el contenido de flor de las aguas de consumo pblico
Edad 6 meses a 3 aos 3 a 6 aos 6 a 16 aos Suplemento de flor segn el contenido de flor del agua F < 0,3 ppm F 0,3 - 0,6 ppm F > 0,6 ppm 0,25 mg 0,50 mg 1 mg 0 0,25 mg 0,50 mg 0 0 0
TABLA VI
Suplementos de flor comercializados en Espaa
Nombre comercial Fluorn Flor Lcer Flor Lcer Flor Kin Flor Kin Presentacin comprimidos gotas comprimidos gotas comprimidos Contenido de fluoruros 0,25 mg/comprimido 0,25 mg/5 gotas 1 mg/comprimido 0,25 mg/5 gotas 0,25 mg y 1 mg/comprimido
ellos constituye una parte importante de la dieta en la infancia (35, 36). Respecto a la leche materna, sta contiene 0,05 mg/l, por lo que tampoco es una fuente adecuada de flor para el lactante (37). Agua de bebida envasada: Durante el primer ao de vida debe vigilarse el agua con que se preparan los biberones, dado que es una prctica muy extendida el empleo de ABE. En los nios mayores tambin debe conocerse la concentracin de flor del agua para evitar la fluorosis. En este sentido, en la tabla VII se indica la concentracin de fluoruros de 76 ABE comercializadas en nuestro pas, la mayora de las cuales son aguas minerales naturales sin gas. Si la concentracin es superior a 1,3 ppm no debe utilizarse de forma continuada por el riesgo de fluorosis. Si contienen ms de 0,6 y menos de 1 ppm se deben usar como aguas fluoradas (34) y el nio no
debera tomar otros suplementos orales de fluoruros. Si tienen de 0,3 a 0,6 ppm o menos de 0,3 ppm deben seguir las recomendaciones indicadas anteriormente en relacin con los suplementos. Aplicacin tpica del flor Es una medida complementaria de las anteriores. Las formas usuales de empleo son: a) la aplicacin tpica de barnices, geles, pastas o soluciones con elevada concentracin de flor; b) la aplicacin de colutorios; y c) la utilizacin de pastas dentfricas. Aplicacin de barnices, geles, pastas o solu ciones con elevada concentracin de flor: Constituyen un procedimiento restringido al estomatlogo. La aplicacin se facilita con el empleo de cubetas ajustables a las arcadas den-
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TABLA VII
Concentracin las aguas de bebida envasadas Resultados analticos de de lasfluoruros aguas deen consumo pblico agrupadas por provincias comercializadas en Espaa
Marca San Narciso Vichy Cataln Vilajuiga El Pinalito Caldes de Boh Alhama Font Agudes Fontecelta Font del Pi Fontecelta gaseada Peaclara Fuente Umbra Font Sol Font Sol Borines Panticosa La Zarza Cortes Agua del Rosal Fuentecilla Cabreiroa 2 Mondariz San Andrs Fontpicant La Brea Alta Font Sorda Lanjarn Fonteforte Betelu Fuente del Val Aguas de Ribagorza Font Jaraba Lunares Galea Fontselva La Ideal Fonteide La Ideal II-Gaseada La Ideal II Flor, ppm 7,70 7,00 2,50 2,10 1,60 1,50 1,30 1,00 0,90 0,90 0,76 0,62 0,62 0,62 0,60 0,60 0,60 0,57 0,53 0,50 0,50 0,50 < 0,50 0,46 0,40 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,28 0,28 0,27 0,24 0,22 0,22 Provincia Girona Girona Girona Santa Cruz de Tenerife Lleida Almera Girona Lugo Lleida Lugo La Rioja Las Palmas Valencia Valencia Asturias Huesca Zaragoza Castelln Madrid Albacete Orense Pontevedra Len Barcelona Las Palmas Baleares Granada Navarra Pontevedra Zaragoza Zaragoza Zaragoza Asturias Girona Las Palmas Santa Cruz de Tenerife Las Palmas Las Palmas Tipo de agua Mineral natural con gas Mineral natural con gas Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Manantial Mineral natural Mineral natural Mineral natural con gas Mineral natural Manantial Mineral natural con gas Mineral natural Mineral natural Mineral natural Manantial Manantial Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural con gas Mineral natural Manantial Mineral natural con gas Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural con gas Manantial
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TABLA VII (continuacin)

Concentracin de fluoruros en las aguas de bebida envasadas Resultados analticos de las aguas de consumo pblico agrupadas por provincias comercializadas en Espaa
Marca La Platina Font Vella Fournier Pallars Lanjarn Salud San Vicente Alzola Fontemilla Schnborn Quelle Almedijar Sant Aniol Gas Sant Aniol AMN Carbnica Insalus Fuente del Marquesado Fuente Liviana Agua de Cuevas Arinsal Fonter Solares Fuente en Segures L Avella Orotana Soln de Cabras Ribes Agua de Albarcn Insalus Veri Vilas del Turbn Pineo Fonxesta Aguasana Fontdalt Fuente Primavera Agua de Caizar Agua de Quess Bastida Binifald Sierras de Jan Flor, ppm 0,22 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,17 0,15 0,15 0,15 0,15 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,09 0,05 0,01 0,00 Provincia Salamanca Barcelona Barcelona Barcelona Granada Granada Guipzcoa Madrid Las Palmas Castelln Girona Girona Guipzcoa Albacete Albacete Asturias Barcelona Barcelona Cantabria Castelln Castelln Castelln Cuenca Girona Granada Guipzcoa Huesca Huesca Lleida Lugo Pontevedra Tarragona Valencia Zaragoza Asturias Baleares Baleares Jan Tipo de agua Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Manantial Mineral natural con gas Mineral natural Mineral natural con gas Mineral natural Mineral natural Mineral natural Manantial Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Manantial Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural Mineral natural
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tales. Su frecuencia debe ser adaptada por el dentista en funcin del grado de riesgo del nio. Los factores de riesgo de caries en la infancia se relacionan en la tabla VIII. Al mismo tiempo, debe sealarse que los sellados en las fisuras de los primeros molares definitivos son muy eficaces en la prevencin de la caries de superficie oclusal mientras no se caen (38). Aplicacin de colutorios: Se emplean soluciones diluidas de sales de flor con las que se realizan enjuagues bucales diarios o semanales. Deben recomendarse a partir de los 5 aos, para aseg u ra rnos que el nio no ingerir el lquido.
Para uso diario, puede emplearse una solucin de fluoruro sdico al 0,05%, con la que se enjuagar la boca durante un minuto evitando su ingestin. Con este tipo de profilaxis se reduce la frecuencia de caries en ms de un 30%. Como altern at iva puede practicarse un enjuague semanal de fluoruro sdico al 0,2%, aconsejndose no ingerir nada en la siguiente media hora (39). Pastas dentfricas: Las pastas dentfricas fluoradas carecen prcticamente de contraindicaciones en el adulto por su accin exclusivamente local. Sin embargo, se ha calculado que un preescolar, con tres cepillados diarios, puede deglutir alrededor de 1 g de pasta dental
TABLA VIII
Grupos de riesgo de caries en la infancia
FACTORES DE RIESGO PREVIOS AL NACIMIENTO Infecciones graves o deficiencias nutricionales importantes en el tercer trimestre gestacional Ingesta de tetraciclinas por parte de la madre Prematuridad FACTORES DE RIESGO POSTERIORES AL NACIMIENTO Hbitos orales y alimentarios nocivos Respiracin oral habitual Chupetes o tetinas endulzados Bibern endulzado para dormir Toma frecuente de bebidas con azcares ocultos (bebidas carbnicas y zumos) Consumo frecuente de jarabes endulzados Alteraciones morfolgicas de la cavidad oral Malformaciones orofaciales Uso de aparatos ortopdicos orales Higiene oral deficiente Mala higiene oral de los padres y hermanos Incorrecta eliminacin de la placa dental Minusvalas psquicas importantes Insuficiente aporte de flor
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al da debido a la inmadurez del reflejo de deglucin. Por ello, debe conocerse la concentracin de fluoruros de los dentfricos a emplear en el nio. En este sentido, puede ser til la consulta de publicaciones sobre el contenido de flor en los dentfricos espaoles (40). Asimismo, el conocimiento de las equivalencias puede ayudar a calcular el contenido de fluoruros de la mayora de los dentfricos. As, 1 g de ion fluoruro equivale a 7,6 g de Na 2FPO3, a 2,2 g de NaF y a 9,34 g de K2FPO3. Se recomienda que la cantidad de pasta a emplear sea semejante al tamao de un guisante, por la posible ingestin debida a la inmadurez del reflejo de deglucin, y la duracin del cepillado de unos dos minutos cada vez. En los nios menores de 2-3 aos, el cepillado deben realizarlo los padres, para hacerlo progresivamente el propio nio (41). Si el nio no recibe suplementos de fluoruros en forma de pastillas o gotas ni el agua de consumo es fluorada, debera cepillarse con una pasta dentfrica con un contenido en fluoruros menor de 0,25 mg/g de pasta. En cambio, si toma los suplementos de fluoruros, el nio puede cepillarse sin pasta o con un dent f rico sin fl o r. A partir de los 5-6 aos, cuando nos aseguremos que ya sepa enjuagarse correctamente y sin tragarse la pasta, se aconsejar el cepillado con pasta dentfrica con un contenido de fluoruros de 1 a 1,5 mg/g de pasta hasta los 10 aos, aumentando hasta pastas con ms de 2,5 mg/g a partir de los 10 aos (40). La recomendacin es que el cepillado se realice despus de cada comida y de forma especial antes de acostarse. Compatibilidad de las aplicaciones de flor sistmico y tpico (21) No est justificado emplear a la vez ms de una forma de aplicacin sistmica (por ejemplo, agua de bebida fluorada y suplementos de flor en comprimidos) para evitar el riesgo de fluorosis.
Se pueden combinar varias formas de flor tpico (por ejemplo, dentfricos y colutorios). Es recomendable emplear flor sistmico (individual o colectivo) ms flor tpico (de varios tipos), pero siempre cumpliendo estrictamente las limitaciones de la edad y la correcta administracin, como se ha dicho anteriormente (43). Es importante en este punto recordar las recomendaciones revisadas o aportes dietticos de referencia de las DRI (Dietary Referen ce Intakes) para el flor. Las DRI hacen referencia a las recomendaciones nutricionales que pueden usarse para planificar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del flor se han establecido dos tipos de DRI: las ingestas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta mximo tolerable (NIMT) (44). El valor de la ingesta adecuada de flor se refiere a la ingesta media de dicho nutriente para una poblacin determinada o subgrupo que mantiene una reduccin mxima de la CD sin efectos secundarios. Por su parte, el NIMT es el mximo nivel de ingesta diaria de flor que probablemente no plantea riesgos de efectos adversos para la salud de la mayora de una poblacin. Tal como se aprecia en la tabla IX, con las actuales recomendaciones de suplementos de flor, citadas anteriormente (34), hay un margen amplio de seguridad siempre que se respeten las dosis. Efectividad de las medidas basadas en el empleo del flor La suplementacin de las aguas de consumo pblico es eficaz y eficiente en la prevencin colectiva de la caries. Sin embargo, la suplementacin individual con flor es eficaz si se mantiene en el tiempo, pero es una medida de baja efectividad dado el frecuente abandono a los pocos meses de instaurado, por lo que debe insistirse en el tratamiento tpico domiciliario en el que la educacin sanitaria es prioritaria para lograr el objetivo de reduccin de las caries.
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TABLA IX
Niveles recomendados de ingesta de flor (DRI) segn la edad
Ingesta adecuada, mg/da Edad 0-6 6-12 1-3 4-8 9-13 14-18 meses meses aos aos aos aos Varones 0,01 0,5 0,7 1,1 2,0 3,2 Mujeres 0,01 0,5 0,7 1,1 2,0 2,9 Ingesta mxima tolerable, mg/da Ambos sexos 0,7 0,9 1,3 2,2 10 10
Otras medidas preventivas de la caries dental en la infancia (38) C EPILLADO Se explicar al nio y a los padres (hasta la adolescencia) la tcnica del cepillado. Es ms importante la minuciosidad que el tipo de tcnica. Con un cepillado minucioso, la mayora de las tcnicas son eficaces. Es muy aconsejable adquirir la rutina de un cepillado sistemtico o en circuito (vestibular, lingual, oclusal o en otro orden). Si hay problemas de alineacin, ausencia de dientes, prtesis bucales o el nio es torpe para cepillarse, es preciso recomendar tcnicas especiales. Se debe recomendar un cepillo de cabeza pequea, de cerdas sintticas y puntas redondeadas. El uso de un dentfrico adecuado aumenta los beneficios del cepillado. En general, una pasta dentfrica se compone de un producto abrasivo y un agente cariosttico. Se recomiendan abrasivos suaves (por ejemplo, pirofosfato de calcio, metafosfato insoluble de sodio) y compuestos fluorados, como se indic anteriormente. El cepillado debe completarse en algunos casos con el empleo de seda dental, particularmente para las reas interproximales y mesiales de los primeros molares permanentes. Para ello se emplea un hilo compuesto de fibras microscpicas de nylon no enceradas, facilitan-
do la operacin el uso de pinzas especiales. En cualquier caso, el empleo de colorantes diagnsticos de la placa dental (eritrosina o fluorescena sdica) permite su eliminacin completa. MEDIDAS DIETTICAS: HIDRATOS DE CARBONO (45) Los efectos cariognicos de cualquier azcar derivan, sobre todo, de su capacidad de favorecer el crecimiento de ciertas bacterias y la subsecuente formacin de cidos orgnicos y polisacridos. En este sentido, la sacarosa o azcar de caa es el hidrato de carbono con mayor capacidad cariognica y, a la vez, el ms frecuente en la dieta humana. Otros hidratos de carbono con menor capacidad cariognica son la glucosa y el almidn; este ltimo, cuyas fuentes son los cereales y las legumbres, resulta ms perjudicial tras su modificacin por los procesos de refinado industrial. Los alimentos con mayor potencial cariognico son los que contienen azcares refinados y, sobre todo, pegajosos, teniendo en cuenta que la frecuencia de su ingestin es ms importante que la cantidad ingerida de una vez (46). Dado que el tipo de hidrato de carbono y el tiempo de retencin bucal son ms importantes que la cantidad consumida, se deben seguir las siguientes indicaciones:
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Evitar las ingestas frecuentes, entre comidas. Evitar la retencin de alimentos azucarados en la boca (bibern para dormir y chupete endulzado). Procurar que los hidratos de carbono sean en forma diluida o acuosa (retencin mnima), evitando los azcares de textura pegajosa o adhesiva. Evitar la utilizacin de caramelos como regalos entre comidas. Resumen de actividades preventivas de la caries dental A continuacin se indican, a modo de sntesis, unas recomendaciones concretas sobre la prevencin de la caries expresadas por edades, dirigidas a todos los nios, aunque deberamos hacer hincapi especialmente en el grupo de riesgo (32). De 0 a 3 aos: 1. Prevencin de la caries rampante de los incisivos: se desaconsejar firmemente endulzar el chupete y dejar dormir al nio con un bibern de leche o zumo en la boca. 2. Administracin de suplementos de flor por va oral segn el contenido del agua de bebida, ya sea agua de consumo pblico o embotellada, a partir de los 6 meses. 3. Inicio del cepillado dental: a partir de los 2 aos se aconsejar a los padres que se cepillen los dientes por la noche en presencia del nio. ste se cepillar tambin sin pasta para ir adquiriendo el hbito y, posteriormente, uno de los padres repasar el cepillado limpiando cuidadosamente los restos de comida. 4. Informacin a los padres sobre los alimentos cariognicos. Se les debe informar que: -La sacarosa es el hidrato de carbono ms cariognico. -Los azcares complejos, como los almidones y otras sustancias presentes en las legumbres y los cereales, son menos cariognicos, sobre todo en estado no refinado.
-Es ms importante la frecuencia de las tomas que la cantidad total ingerida. -Los azcares con textura pegajosa o blanda son ms cariognicos que los lquidos o duros. De 3 a 6 aos: 1. Administracin de suplementos orales de flor en funcin del contenido en el agua de bebida. 2. Cepillado dental. Si el nio no recibe suplementos de fluoruros en forma de pastillas o gotas ni el agua de consumo es fluorada, el nio debera cepillarse con una pasta dentfrica con un contenido de fluoruros de menos de 0,25 mg/g de pasta. Asimismo, la cantidad de pasta debera ser semejante a un guisante. Si, en cambio, nos aseguramos de que toma los suplementos de fluoruro, el nio puede cepillarse sin pasta o con un dentfrico sin flor. 3. Informacin a los padres sobre alimentos cariognicos. De 6 a 16 aos: 1. Suplementos orales de flor en funcin del contenido en el agua de bebida. 2. Informacin sobre alimentos cariognicos. 3. Aplicacin de flor tpico (compatible con los suplementos orales de flor): a) Tcnica del cepillado: se explicar al nio y a los padres (hasta la adolescencia) dicha tcnica. Es ms importante la minuciosidad que el tipo de tcnica. Es muy aconsejable adquirir la rutina de un cepillado sistemtico o en circuito (vestibular, lingual, oclusal o en otro orden). Si hay problemas de alineacin, ausencia de dientes, prtesis bucales o el nio es torpe para cepillarse, es preciso recomendar tcnicas especiales. b) Tipo de pasta dentfrica para el cepillado diario: desde los 5-6 aos (cuando el nio ya no se traga el dentfrico) hasta los 10 aos se puede usar una pasta con un contenido de fluoruros de 1 a 1,5 mg/g de pasta, 3 veces al da. En los mayores de 10 aos se pueden usar pastas dentfri-
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cas con un contenido de fluoruros superior a 2,5 mg/g de pasta, evitando los geles farmacolgicos de flor (19). c) Colutorios diarios (0,05% de fluoruro sdico) o semanales (0,2%), recomendables para usarlos en el colegio, estrategia que asegura su aplicacin. Hay que asegurarse de que el nio hace bien el colutorio durante 1 minuto y no se traga el lquido (en general a partir de los 5-6 aos). Su indicacin ms importante estara en zonas con agua sin flor cuando no se consigue que el nio tome suplementos orales. d) Geles y barnices de flor: aplicados siempre por un especialista con periodicidad variable en funcin del riesgo de caries.
Nitratos en el agua de consumo pblico y riesgo de metahemoglobinemia
ser humano es de menos del 2%, pero en los lactantes menores de 3 meses esta cifra es inferior al 3% (48). La Hb de los lactantes pequeos es ms susceptible a la formacin de metaHb que la de los nios mayores o de los adultos. Esta mayor susceptibilidad se cree que es debida a la mayor proporcin de Hb fetal todava presente en la sangre, la cual es ms fcilmente oxidada a metaHb. Adems, hay una deficiencia en la metaHb reductasa, enzima que sera capaz de reducir de nuevo la metaHb a Hb. El resultado neto es que una misma dosis de nitritos produce una mayor formacin de metaHb en los lactantes. Adems, tienen una mayor capacidad de reduccin de los nitratos a nitritos porque en el lactante el pH gstrico es mayor de 4 y por la presencia de bacterias reductoras de nitratos en la parte superior del tracto digestivo (49). Valores de referencia para los nitratos en el agua No hay evidencia de una asociacin entre exposicin a nitratos en humanos y riesgo de cncer. Sin embargo, en 1998 la OMS reevalu los efectos de la ingesta crnica de nitratos sobre la salud, confirmando la ingesta diaria aceptable de 0 a 3,7 mg/l, aunque estos valores no seran aplicables a los lactantes menores de 3 meses, en los que la metahemoglobinemia (un efecto agudo) por nitratos en el ACP se puede evitar si la concentracin es menor de 50 mg/l. Por ello, la OMS ha establecido el valor gua en 50 mg/l (50-51). Por su parte, la Reglamentacin tcnico-sanitaria distingue un nivel conveniente de menos de 25 mg/l y un nivel mximo tolerable de 50 mg/l (9), idntico al de la OMS. Metahemoglobinemia y alimentos El consumo de nitratos procedentes de los alimentos produce metahemoglobinemia con menos probabilidad que los nitratos de las
Agua y nitratos: metahemoglobinemia En condiciones naturales, tanto el agua superficial como el agua subterrnea tienen menos de 10 mg/l de nitratos. En algunas zonas, sin embargo, se detectan concentraciones mayores por el uso de fertilizantes nitrogenados as como por ciertos vertidos industriales o por la contaminacin con aguas residuales. En 15 pases europeos, el porcentaje de la poblacin expuesta a niveles de nitratos superiores a 50 mg/l oscila entre el 0,5 y el 10%, lo que corresponde a unos 10 millones de personas (47). La toxicidad de los nitratos en el ser humano se atribuye principalmente a su reduccin a nitritos. El mayor efecto biolgico de los nitritos es la oxidacin de la hemoglobina (Hb) normal a metahemoglobina (metaHb), la cual es incapaz de transportar el oxgeno a los tejidos. Esta disminucin en el transporte del oxgeno se manifiesta clnicamente cuando la concentracin de metaHb alcanza un 10% o ms respecto de la concentracin de Hb. Esta condicin, llamada metahemoglobinemia, produce cianosis con hipoxia tisular. La cifra normal de metaHb en el
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aguas, probablemente porque van acompaados de agentes protectores naturales (como cido ascrbico y vitamina K) o porque los nitratos de las plantas estn en forma de combinaciones qumicas que son menos reducibles a nitritos que los nitratos de las aguas (52). Sin embargo, en determinadas circunstancias los nitratos vegetales pueden ser convertidos en nitritos antes de su consumo por el lactante. La metahemoglobinemia por nitritos de origen vegetal ha sido descrita por el consumo de pur de espinacas, sopa de zanahorias y zumo de zanahorias (53). Otro alimento vegetal con alto contenido en nitratos es la remolacha. En este sentido, la ESPGHAN (54) aconseja evitar estos alimentos durante los primeros meses. Sin embargo, en nuestro pas se usan zanahorias para tratar las gastroenteritis y esta prctica puede exponer al lactante a los riesgos de metahemoglobinemia, a no ser que el contenido de nitratos del preparado a base de zanahorias se mantenga bajo control. Se ha recomendado una concentracin mxima de 74,41 mg/kg, valor que puede obtenerse utilizando zanahorias especialmente seleccionadas o eliminando el agua usada en la coccin (55), si tales alimentos se usan en lactantes menores de 3 meses (56). Por otro lado, el lactante tiene unas necesidades diarias de agua de aproximadamente 150 ml/kg/da (57). As, un lactante de 6 kg de
peso que consuma agua cuya concentracin en nitratos sea de 50 mg/l ingerir diariamente 45 mg de ion nitrato. Por ello, es mucho ms importante el consumo de nitratos procedentes del agua de consumo que aqullos de origen alimentario (58). Contenido en nitratos de las ACP Los datos analizados en este trabajo corresponden a 451 poblaciones, donde residen 17.865.326 personas. Como podemos observar en la tabla X , en 3 municipios la concentracin de nitratos es superior a 100 mg/l (el doble del nivel mximo permisible). Se trata de Nules (Castelln), Carcaixent (Valencia) y Btera (Valencia). En otras 21 localidades, la concentracin se sita entre 50 y 100 mg/l. De estas 21 poblaciones, 6 son de la provincia de Badajoz y 12 de la Comunidad Valenciana. En la mayora de poblaciones (392), sin embargo, la concentracin es inferior al nivel orientador de calidad (25 mg/l). No parece conveniente el empleo de ACP con ms de 50 mg/l en la alimentacin del lactante por el riesgo de metahemoglobinemia. Aunque este estudio se circunscribe a parte de la geografa espaola, es muy probable que situaciones similares de riesgo de metahemo-
TABLA X
Concentracin de nitratos en 451 poblaciones espaolas
Nitratos, mg/l > 100 50-100 25-50 < 25 TOTAL Poblaciones Nmero 3 21 35 392 451 % 0,7 4,7 7,7 86,9 100,0 Nmero 44.588 364.929 497.979 16.957.830 17.865.326 Habitantes % 0,2 2,1 2,8 94,9 100,0
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globinemia puedan existir en otras regiones espaolas con cultivos agrcolas de regado y abonado nitrogenado excesivo, como es el caso de Badajoz y de la Comunidad Valenciana. De las 83 ABE de las que conocemos el contenido de nitratos, slo dos tienen entre 25 y 30 mg/l, cifras que no comportan ningn riesgo para la salud del lactante. Origen y prevencin de la contaminacin del agua por nitratos (59) El agua subterrnea, al igual que la superficial, es susceptible de ser contaminada pero, a diferencia de sta, en la que la contaminacin cesa prcticamente en el momento en que se detiene el vertido del producto contaminante, en aqulla los efectos permanecen durante largo tiempo. Ello es debido a la propia dinmica hidralica subterrnea y a la lentitud de difusin de la sustancia. La contaminacin puede ser de origen agrcola, minero, industrial o urbano. El tipo de contaminacin ms generalizado es el agrcola proveniente del empleo masivo de fertilizantes nitrogenados que, lavados por el agua de riego o lluvia, se infiltran directamente en el acufero. Lo peculiar de este tipo de contaminacin es el carcter no puntual del origen de la misma. El elemento que provoca mayor contaminacin agrcola es el ion nitrato, el cual ha sufrido un gran incremento en los ltimos aos. Las medidas preventivas a largo plazo deben contemplar la proteccin de los acuferos subterrneos, evitando en lo posible la contaminacin a travs de la promocin de cultivos y propiciando tipos de abonado que incidan menos en este tipo de contaminacin. En este sentido, el abonado difuso con riego en sbana es ms contaminante que el abonado puntual y riego por goteo. A corto plazo, se deben eliminar los nitratos de las aguas de consumo pblico, bien directamente, utilizando plantas de desnitrificacin, u ofreciendo al nio, y sobre todo al lactante, aguas cuya concentracin en nitratos sea adecuada.
Cloruros, sodio y potasio en las aguas de consumo pblico y alimentacin del lactante
Contenido de las frmulas infantiles en iones Cl, Na y K Segn el Comit de Nutricin de la ESPGHAN (54, 60) el trmino frmula infantil se emplea para designar los productos para la alimentacin artificial de lactantes, consistentes en un alimento para lactantes que sea adecuado para sustituir a la leche humana, cubriendo las necesidades nutritivas de los mismos. Se distinguen dos tipos de frmulas infantiles: frmula de inicio (FI) y de continuacin o seguimiento (FC). El trmino frmula de inicio se emplea para aquel producto que una vez reconstituido de acuerdo con las instrucciones del fabricante tiene por objeto cubrir, por s solo, todas las necesidades nutritivas del lactante durante los primeros 4-6 meses de vida; no obstante, pueden ser utilizadas hasta la edad de un ao adicionados a otros alimentos infantiles. El trmino frmula de continuacin se refiere a un producto que forme parte de un programa de alimentacin mixto destinado a ser utilizado a partir de la edad de 4-6 meses. Por su parte, la Unin Europea (61) define como leches para lactantes a aquellos alimentos elaborados totalmente a partir de protenas procedentes de la leche de vaca y destinados a la alimentacin de lactantes durante los primeros 4 a 6 meses de vida, mientras que las leches de continuacin seran el concepto equivalente al de frmula de continuacin de la ESPGHAN. Contenido de las frmulas de inicio en iones Cl, Na y K Suponiendo una retencin de Cl, Na y K del 95% del total ingerido con la dieta, los requerimientos estimados y la ingestin recomendable
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de estos iones en los primeros cuatro meses de vida, segn Fomon (62), se indican en la tabla XI. El requerimiento de un nutriente especfico se define como la cantidad mnima que favorecer un estado ptimo de salud. lncluye las necesidades por crecimiento hstico y las prdidas fecales, urinarias y otras (sudor, pelo y uas). La ingestin recomendada es el nivel de ingestin recomendado de nutrientes capaz de satisfacer las necesidades nutricionales sin producir efectos perjudiciales. La leche humana aporta de 60 a 120 mg de Na/da (1 mEq/100 kcal) (63) y parece que esta cantidad sera la adecuada, siendo peligroso emplear valores inferiores, sobre todo en recin nacidos pretrmino, ya que pueden presentar una reduccin temporal de la capacidad de retencin de sodio (64). Por otra parte, los neonatos y lactantes menores de 2-3 meses tienen una capacidad disminuida de excrecin de sodio debido a su menor velocidad de filtracin glomerular y a su incapacidad de transporte tubular. Sin embargo, la tolerancia a la sal es bastante amplia, aunque inferior que la de los adultos, siempre que no se limite el aporte de agua (54). Hay estudios que muestran, en ratas con predisposicin gentica, que una ingestin excesiva de sal en las etapas tempranas de la vida conducirn posteriormente a la hipertensin (65). Adems, con el aporte limitado de agua que da la alimentacin con bibern, la capacidad de concentracin renal se convierte en el factor limitante de la excrecin de mine-
rales, ya que cada mEq de iones Na, K y Cl excretado en la orina contribuye aproximadamente en un miliosmol a la carga renal de solutos (66). De todos modos, sigue sin haber acuerdo generalizado respecto a si la ingesta de sodio en la lactancia influye posteriormente sobre la presin arterial en la vida adulta (67). Por lo tanto, y para evitar un posible trastorno del metabolismo hidrosalino, incluidas la deshidratacin hipertnica y la sobrecarga salina, as como para reducir el supuesto riesgo de hipertensin en la vida adulta, debe establecerse una restriccin en el contenido mineral de las FI que resulte inferior al de la leche de vaca y semejante al de la leche humana madura. Basndose en el considerable coste de fabricacin que supone la desmineralizacin, la ESPGHAN recomienda la dilucin de la leche de vaca hasta un determinado contenido proteico, resultando as un lmite mximo de sodio de 12 mEq/l (1,76 mEq/100 kcal) y 50 mEq/l par a la suma de iones Cl, Na y K. Otras directivas, como la de la Unin Europea (61) o la de la FAO-OMS (68) son menos restrictivas respecto al contenido mximo de cloruros, sodio y potasio tras la reconstitucin de la FI o leche para lactantes (tabla XII). Contenido de las frmulas de continuacin en iones Cl, Na y K Los requerimientos estimados y la ingestin recomendada de iones Cl, Na y K de los 4 a los
TABLA XI
Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros, sodio y potasio de 0 a 4 meses (62)
Ion Cloruro Sodio Potasio Crecimiento mg/da 29 27 36 Prdidas mg/da 45 24 42 Requerimiento mg/da 74 51 78 Ingestin recomendada mg/da 78 54 82
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TABLA XII
Contenidos mximos de sodio, potasio y cloruros admitidos en las frmulas infantiles por diferentes organismos
Ion Sodio Potasio Cloruro Suma inica total ESPGHAN (60), mEq/100ml 1,2 UE (61), mEq/100ml 1,7 2,5 2,3 FAO-OMS (68), mEq/100ml 1,7 3,5 2,8
TABLA XIII
Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros, sodio y potasio de 4 a 12 meses (62)
Ion Cloruro Sodio Potasio Crecimiento mg/da 16 16 25 Prdidas mg/da 56 30 53 Requerimiento mg/da 72 46 78 Ingestin recomendada mg/da 76 48 82
12 meses de edad se indican en la tabla XIII (62). Estos valores son comparables al aporte que proporciona la leche humana, por lo que la ESPGHAN ha elegido las concentraciones medias en la leche humana madura como lmites inferiores para una frmula de continuacin. En el segundo semestre de la vida, la capacidad de excrecin renal de sodio es hasta 5 veces superior a la del recin nacido (69). Adems, la capacidad de concentracin renal alcanza, a partir del tercer mes, hasta un 75% del valor del adulto (70). Por lo tanto, y contrariamente a lo que ocurre con la frmula de inicio, no existe la misma necesidad para fijar de un modo tan estricto un lmite superior para la ingestin de Na, Cl y K. Sin embargo, la ingesta de sodio a partir de ciertos alimentos slidos puede ser elevada y dar lugar a una ingestin total excesiva, por lo que se ha aconsejado limitar los aportes de estos iones en la frmula de continuacin con arreglo a las siguientes cifras (54):
Sodio: Potasio: Cloruros:
0,7-2,5 mEq/100 ml 1,4-3,4 mEq/100 ml 1,1-2,9 mEq/100 ml
Con posterioridad a las recomendaciones iniciales de la ESPGHAN, se han propuesto modificaciones sobre la composicin de las frmulas de continuacin (71) en las que se dice textualmente lo siguiente: En algunas zonas no se recomienda el uso de agua del gri fo para la prep a racin de la frmula de inicio o frmula de continuacin dada la gran cantidad de contaminantes detectados, tanto en el suelo como en las estaciones de bombeo y en la propia ag u a y Los va l o re s enunciados para la composicin de la frmula se refieren a los productos en el momento de su utilizacin. Es decir, el ap o rte de iones Cl, Na y K es el resultado de la combinacin de la propia frmula y el agua utilizada.
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TABLA XIV
Contenido de iones de las frmulas de inicio reconstituidas en comparacin Resultados analticos de las aguas de consumo pblico agrupadas por provincias con el contenido mximo recomendado por la ESPGHAN (60)
Marca
Adapta 1 Almiron inicio Aptamil con Milupan Aptamil 1 Auxolac 1 Bledina 1 Blemil 1 Blemil 1 plus Dorlat 1 Enfalac Hero Baby 1 Miltina 1 Milumil 1 Modar 1 Nad 1 Nativa 1 Nidina 1 Nogamil Nutribn Natal SMA Puleva 1 Similac 1
Fabricante
Novartis Nutricia Milupa Milupa Heinz Bledina Ordesa Ordesa Ordesa Mead Johnson Hero Milte Milupa Novartis Granjas Castell Nestl Nestl Milupa Alter Abbott Abbott
Sodio, mEq/100 ml Contenido Diferencia*

0,8 0,8 1,0 1,0 0,8 0,9 0,8 0,9 0,8 0,7 1,0 1,0 0,7 0,8 0,7 0,8 0,7 1,1 0,6 1,0 0,8 0,4 0,4 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,3 0,4 0,5 0,2 0,2 0,5 0,4 0,5 0,4 0,5 0,1 0,6 0,2 0,4
Cl + Na + K, mEq/100 ml Contenido Diferencia*

4,0 3,6 4,3 4,2 3,7 4,5 3,1 3,2 3,1 3,9 4,0 3,8 3,8 3,9 3,2 3,9 3,3 4,4 3,0 3,2 4,0 1,0 1,4 0,7 0,8 1,3 0,5 1,9 1,8 1,9 1,1 1,0 1,2 1,2 1,1 1,8 1,1 1,7 0,6 2,0 1,8 1,0
* En relacin al mximo recomendado por la ESPGHAN: 1,2 y 5 mEq/100 ml, respectivamente para sodio y para Cl + Na + K.
Contenido de iones Cl, Na y K de las FI y FC comercializadas en Espaa En las tablas XIV y XV se indican los valores de iones cloro, sodio y potasio, en mEq/100 ml, para las FI y FC (en polvo) empleadas para lactantes sanos. Estos datos han sido tomados de Hernndez (72), actualizndolos con la informacin suministrada por las casas comerciales. Se han calculado los valores en mEq/100 ml a partir de la concentracin a la que debe prepararse la frmula segn el fabricante. Los lmites mximos que se indican en dichas tablas corresponden a los recomendados por la ESPGHAN, ya comentados anteriormente. Las
frmulas infantiles para determinadas patologas tales como los hidrolizados de protenas, las frmulas de soja y las frmulas para recin nacidos pretrmino, dado que afectan a un pequeo porcentaje de la poblacin infantil, no se han considerado. Iones Cl, Na y K y agua de consumo Segn las normas europeas de regulacin de la calidad del ACP (11), los valores orientadores de calidad para los iones Cl y Na son de 25 y 20 mg/l, siendo las concentraciones mximas admisibles de 200 y 150 mg/l, respectivamente.
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TABLA XV
Contenido de iones de frmulas de continuacin reconstituidas en comparacin Resultados analticos de lasmximo aguas de consumo pblico con el contenido recomendado por laagrupadas ESPGHAN por (60) provincias
Cloruro, mEq/100 ml Marca Adapta 2 Almiron continuacin Aptamil 2 Auxolac 2 Bledina 2 Blemil 2 Blemil 2 plus Dorlat 2 Enfapr Hero Baby 2 Miltina 2 Milumil 2 Modar 2 Nad 2 Nativa 2 Nidina 2 Nogamil continuacin Nutriben Cont. SMA Puleva 2 Similac 2 Fabricante Novartis Nutricia Milupa Heinz Bledina Ordesa Ordesa Ordesa Mead Johnson Hero Milte Milupa Novartis Granjas Castell Nestl Nestl Milupa Alter Abbott Abbott Contenido 1,8 1,8 1,6 1,6 2,1 2,3 2,3 2,3 1,9 1,8 1,8 1,8 1,8 3 2,1 2,1 1,9 2,2 2,1 1,2 Diferencia* 1,1 1,1 1,3 1,3 0,8 0,6 0,6 0,6 1 1,1 1,1 1,1 1,1 - 0,1 0,8 0,8 1,0 0,7 0,8 1,7 Sodio, mEq/100 ml Contenido 1,2 1,5 1,3 1,4 1,3 1,7 1,8 1,8 1,4 1,5 1,4 1,5 1,2 2,3 1,4 1,5 1,5 1,4 1,8 0,8 Diferencia* 1,3 1 1,2 1,1 1,2 0,8 0,7 0,7 1,1 1 1,1 1 1,3 0,2 1,1 1 1 1,1 0,7 1,7 Potasio, mEq/100 ml Contenido 2,3 2,4 2,6 2,7 3,4 2,9 3 3 2,6 2,9 2,4 2,9 2,3 3,1 2,6 2,6 2,3 2,6 3 2,2 Diferencia* 1,1 1 0,8 0,7 0 0,5 0,4 0,4 0,8 0,5 1 0,5 1,1 0,3 0,8 0,8 1,1 0,8 0,4 1,2
* En relacin al mximo recomendado por la ESPGHAN: 2,9, 2,5 y 3,4 mEq/100 ml, respectivamente para cloruro, sodio y potasio.
Estas cifras estn establecidas fundamentalmente por su incidencia en el sabor del agua y no por consideraciones relativas a la salud humana. Tampoco, en su ltima revisin sobre el sodio en el ACP, la OMS hace referencia al factor limitador de la concentracin en la reconstitucin de los biberones (73). El sodio es ubicuo en el agua debido a la alta solubilidad de sus sales y a la abundancia de depsitos minerales. Niveles altos de Na en el ACP se deben a la propia composicin de los acuferos en las zonas del interior y a la intrusin marina en las zonas costeras, pudiendo influir tambin la brisa marina en el aumento de los niveles de Na tanto en las aguas superficiales como en las aguas profundas, consecuencia del
arrastre posterior del suelo por la lluvia. El incremento de cloruros en el ACP se debe al mismo mecanismo, siendo poco importante la aportacin del hipoclorito usado para la cloracin del agua, debido a su menor potencial de ionizacin (73). Clculo de la concentracin de iones Cl, Na y K en el agua de consumo Segn las especificaciones de los fabricantes de las frmulas infantiles, para preparar 100 ml de frmula reconstituida entre el 12,7% y el 15,5%, se precisan 90 ml de agua. Por tanto, y con la finalidad de conocer la cantidad de iones Cl, Na y K que aporta el agua, se ha calculado la
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concentracin de dichos iones en mEq/90 ml. Para ello, y dado que un mEq de cloruro equivale a 35,45 mg, un mEq de sodio equivale a 22,99 mg y un mEq de potasio equivale a 39,10 mg, se pueden establecer las siguientes relaciones:
mEq Cl/90 ml = mEq Na/90 ml = mEq K/90 ml = 1 90 35,45 1.000 1 90 22,99 1.000 1 90 39,10 1.000 mg Cl/l agua mg Na/l agua mg K/l agua
Estas frmulas se han aplicado a cada una de las concentraciones (en mg/l) de iones Cl, Na y K de las ACP y ABE. Tras calcular los mEq/90 ml que aportan las frmulas en s mismas, hemos aadido los mEq de Cl, Na y K que aportan 100 ml de ACP y AME de cada una de las poblaciones analizadas. De este modo, se conoce el aporte conjunto de iones Cl, Na y K de las frmulas reconstituidas con las ACP, como recomienda la ESPGHAN. El paso siguiente es comparar el valor de la ingesta inica con el lmite mximo establecido por dicho Comit de Nutricin para las frmulas de inicio: 1,2 mEq Na/100 ml o 5 mEq Cl + Na + K /100 ml y frmulas de continuacin: 2,9 mEq Cl/100 ml o 2,5 mEq Na/100 ml o 3,4 mEq K/100 ml Tras esta comparacin, en la tabla XVI se recoge qu frmulas infantiles sobrepasarn las recomendaciones de la ESPGHAN cuando se reconstituyan con el ACP de la localidad indicada. El nmero que hace referencia a cada frmula se indica a continuacin:
Frmulas de inicio 1 Adapta 1 2 Almirn inicio 3 Aptamil con Milupan 4 Aptamil 1 5 Auxolac 1 6 Bledina 1 7 Blemil 1 8 Blemil 1 Plus 9 Dorlat 1 10 Enfalac 11 Hero Baby 1 12 Miltina 1 13 Milumil 1 14 Modar 1 15 Nad 1 16 Nativa 1 17 Nidina 1 18 Nogamil 19 Nutribn Natal SMA 20 Puleva 1 21 Similac 1 Frmulas de continuacin 1 Adapta 2 2 Almirn continuacin 3 Aptamil 2 4 Auxolac 2 5 Bledina 2 6 Blemil 2 7 Blemil 2 Plus 8 Dorlat 2 9 Enfapr 10 Hero Baby 2 11 Miltina 2 12 Milumil 2 13 Modar 2 14 Nad 2 15 Nativa 2 16 Nidina 2 17 Nogamil continuacin 18 Nutribn continuacin SMA 19 Puleva 2 20 Similac 2
En esta tabla no se incluyen los datos relativos a poblaciones en las que se desconoce el contenido de sodio, dado que es el principal ion limitante.
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Hay una frmula de continuacin (Nad 2, n. 14), que sin necesidad de adicin de minerales del agua ya est infringiendo las normas de la ESPGHAN por un exceso de cloruros. Adems, disponemos de una frmula de inicio (Nogamil, n. 18), que cumple estrictamente el lmite mximo de aporte de sodio permitido por la ESPGHAN, por lo que fcilmente aparecer como causa de preparacin incorrecta. A la vista de los resultados anteriores, y tal como se observa en la tabla XVII, podemos afirmar que en 106 de las 363 poblaciones estudiadas (en las que conocemos los valores de la concentracin de cloruros, sodio y potasio o al menos de sodio de sus ACP), la preparacin del bibern con agua del grifo lleva a superar los lmites mximos de aporte de Na con 6 o ms frmulas de inicio comercializadas. En 29 localidades, donde habitan ms de 1 milln de per-
sonas, la preparacin dara un resultado incorrecto con cualquiera de las 21 FI. Por sobrepasar el lmite mximo del conjunto de Cl, Na y K hay 53 poblaciones en las que la preparacin sera incorrecta con, por lo menos, 3 frmulas de inicio. En cuanto a las frmulas de continuacin, y a pesar de que los lmites son menos exigentes, hay 27 poblaciones en las que 9 o ms frmulas de continuacin sobrepasaran los lmites mximos de aporte de sodio (tabla XVIII). As pues, debemos conocer la concentracin de iones Cl, Na y K de las ACP con las que se reconstituye el bibern (sobre todo, en la frmula de inicio) y en el caso de que s o b repase los lmites mximos re c o m e n d ados, como ocurre en muchas de las poblaciones estudiadas, debe recomendarse un ABE hipomineralizada, con menos de 25 mg/l de
TABLA XVII
Nmero de poblaciones agrupadas segn el nmero de frmulas de inicio con las que al reconstituirlas se superan los lmites recomendados de contenido inico
Contenido inico Na > 1,2 mEq/100 ml N. de frmulas 1 6 8 15 20 21 Total Cl+Na+K > 5 mEq/100 ml 1 3 4 7 10 12 13 15 18 Total Poblaciones 38 37 20 11 9 29 144 25 8 13 4 1 1 2 21 3 78 Habitantes 2.367.833 1.840.338 974.398 455.928 828.864 1.338.314 7.805.675 582.994 829.505 485.052 308.743 549.135 26.097 246.193 610.286 304.438 3.942.443
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TABLA XVIII
Nmero de poblaciones agrupadas segn el nmero de frmulas de continuacin con las que al reconstituirlas se superan los lmites recomendados de contenido inico
Contenido inico Na > 2,9 mEq/100 ml N. de frmulas 9 11 Total Cl+Na+K > 5 mEq/100 ml 1 4 17 18 20 Total Poblaciones 26 1 27 81 20 2 1 1 105 Habitantes 1.083.330 11.490 1.094.820 2.734.786 1.098.692 89.180 10.976 6.215 3.939.849
s o d i o , pues re c o rdemos que 1 mEq de Na contiene 23 mg y para preparar 100 ml de frmula reconstituida se precisan 90 ml de agua. En la tabla XIX se relacionan, ordenadas de mayor a menor concentracin de sodio, 83 ABE, entre las que no se han incluido las AMNG. En negrita se sealan aquellas que contienen ms de 25 mg/l de sodio. Hay por lo menos 7 ABE con ms de 75 mg/l de sodio, lo que implica la preparacin incorrecta de al menos 8 frmulas de inicio comercializadas en nuestro pas. Respecto a la reconstitucin de las FC, slo las 3 ABE con ms de 300 mg/l de sodio plantearan problemas que impediran la reconstitucin correcta en por lo menos 17 FC. Ebullicin y concentracin de Cl, Na y K en el agua La Asociacin Espaola de Pediatra recomienda preparar el bibern con agua potable hervida durante 10 minutos (74) y textos clsicos en Pediatra (75 y 76) recomiendan hervirla durante 5 minutos para eliminar el riesgo de infeccin. El agua potable est exenta de coli-
formes y otras bacterias y virus patgenos e idealmente no debe contener quistes de Giardia lamblia ni ooquistes de Cryptosporidium (9). El tratamiento desinfectante del agua incluye generalmente la cloracin. Las condiciones normales de cloracin (cloro libre residual de 0,5 mg/litro, un tiempo de contacto de 30 minutos, pH < 8 y turbidez del agua inferior a 1 grado nefelomtrico) es de esperar que reduzcan el riesgo de infeccin en un 99,9% para E. Coli, rotavirus, virus de la hepatitis A y poliovirus de tipo 1. Sin embargo, la dosis debe ser 150 veces superior para inactivar los quistes de Giardia y 7106 veces superior para inactivar los ooquistes (77). Adems, la mayora de brotes de criptosporidiasis se han dado en abastecimientos de agua clorada (78). As, el mayor brote registrado, el de Milwaukee, en Wisconsin, EE.UU., afect a 403.000 personas y el origen estuvo en el paso de ooquistes a travs del sistema de filtracin de una de las plantas de tratamiento de agua (79). A nivel colectivo, para asegurar la ausencia de quistes y ooquistes se necesita que el agua no solamente se trate con un desinfectante (cloro, hipoclorito u ozono) sino tambin que sea filtrada de modo lento. Un filtrado lento del agua es
59
TABLA XIX
Valores analticos de las aguas de bebida envasadas ordenadas segn la Resultados analticos de las aguasminerales de consumo pblicosin agrupadas provincias concentracin de sodio (aguas naturales gas y de por manantial)
Marca
Malavella Vilajuiga El Pinalito Betelu Solares Font Sol Fontecelta La Ideal Mondariz Agua del Rosal Cabreiroa 2 Alzola Pallars La Brea Alta Font Agudes* Fontselva La Ideal II* Font Jaraba Lunares Caldes de Boh Bastida Borines Valtorre Fuente Umbra* Font del Pi Fuenteror Fuente del Val Fuentecilla Font Sorda* Ribagorza Aguas de Ribagorza Fournier Alhama Fuente Primavera Agua de Albarcn Fonteide Panticosa Schnborn Quelle Peaclara Font Vella
* Agua de manantial.
Provincia
Girona Girona Santa Cruz de Tenerife Navarra Cantabria Valencia Lugo Las Palmas Pontevedra Toledo Orense San Sebastin Lleida Las Palmas Girona Girona Las Palmas Zaragoza Zaragoza Lleida Baleares Asturias Toledo Las Palmas Lleida Las Palmas Pontevedra Albacete Baleares Huesca Huesca Barcelona Alicante Valencia Granada Santa Cruz de Tenerife Huesca Las Palmas Logroo Girona
53,7 83,4 24,6 100,8 72,9 118,0 19,6 82,6 7,5 63,3 4,0 59,3 44,5 6,0 52,9 35,3 59,3 98,6 97,0 6,1 104,2 5,4 25,6 5,4 77,7 12,0 22,8 80,0 83,4 71,3 71,3 85,0 122,0 85,8 42,0 7,0 5,7 184,0 141,0 40,9 9,2 46,7 5,2 23,3 16,5 51,0 39,9 5,5 12,2 2,1 5,4 6,1 4,0 15,1 5,4 32,6 42,3 39,9 0,5 25,3 2,0 23,6 1,3 70,5 9,0 6,3 24,0 29,0 24,8 25,8 26,3 51,0 22,9 15,0 3,7 0,1 22,0 28,2 7,8 2,50 2,10 0,30 0,10 0,62 1,00 0,27 0,50 0,53 0,50 0,20 0,20 0,40 1,30 0,28 0,22 0,30 0,30 1,60 0,05 0,60 0,62 0,90 0,30 0,50 0,30 0,30 0,20 1,50 0,10 0,10 0,24 0,60 0,17 0,76 0,20 0,1 0,5 0,5 0,8 3,5 9,1 3,0 17,5 2,1 1,5 3,0 1,6 0,1 16,6 13,9 14,9 0,1 0,5 2,7 4,0 8,7 11,7 19,0 22,3 27,0 2,1 18,0 1,0 0,1 0,5 16,5 8,0 12,2 1,0 0,0 1,5 3,6 47,2 54,4 8,0 111,1 33,6 239,0 27,2 27,8 1,6 7,0 10,3 22,8 56,1 45,3 9,6 7,8 153,4 135,6 24,9 24,8 4,6 90,3 233,3 11,0 3,5 33,0 15,0 18,1 53,3 224,0 43,0 42,0 3,2 18,1 213,0 273,3 13,8 594,2 236,9 4,3 265,5 148,9 134,5 27,2 40,7 17,7 49,8 10,1 65,5 70,9 20,0 21,2 10,6 22,9 63,8 55,1 24,2 76,3 7,5 39,7 19,7 22,7 26,0 18,9 34,0 64,0 29,2 26,7 16,5 23,0 39,7 36,0 16,7 3,0 59,0 15,2 10,9 1.113,0 568,0 300,7 157,0 89,3 80,1 79,4 61,0 50,0 48,8 47,9 45,7 45,5 45,0 44,7 41,1 40,9 38,6 38,6 36,2 33,7 31,9 30,5 28,2 28,1 28,0 28,0 27,0 26,8 25,1 23,8 21,3 21,2 20,9 20,0 19,1 17,9 14,0 13,9 13,1
Potasio
48,0 48,0 16,4 6,5 1,8 2,9 3,2 10,1 5,2 1,8 2,7 0,9 6,0 2,6 0,8 9,5 2,4 2,7 1,5 1,5 0,9 6,6 1,4 5,0 3,8 1,0 1,5 3,2 1,5 4,0 1,3 0,3 8,6 0,4 1,2 1,3 1,3
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TABLA XIX (continuacin)

Valores analticos de las aguas de bebida envasadas ordenadas segn la Resultados analticos de las aguasminerales de consumo pblicosin agrupadas provincias concentracin de sodio (aguas naturales gas y de por manantial)
Marca
Font del Regs Las Creus Insalus Binifald Card Fonter Fuensanta La Platina Fonxesta Galea Orotana Viladrau Fontdor Fuente del Marquesado Almedijar* Sant Aniol Lanjarn Salud Cortes* Aguasana San Vicente Soln de Cabras Evian Fontdalt* Ribes Fontemilla Agua de Quess La Zarza* Arinsal* Fuente en Segures L Avella Sierras de Jan Bezoya Montepinos Agua de Caizar Agua de Cuevas Pineo San Andrs Fuente Liviana Veri Vilas del Turbn
* Agua de manantial.
Provincia
Girona Girona Guipzcoa Baleares Tarragona Girona Asturias Salamanca Lugo Asturias Castelln Girona Girona Cuenca Castelln Girona Granada Castelln Pontevedra Granada Cuenca Girona Tarragona Girona Guadalajara Asturias Zaragoza Barcelona Castelln Castelln Jan Segovia Soria Teruel Asturias Lleida Len Cuenca Huesca Huesca
28,5 28,0 161,9 53,7 23,6 63,3 17,2 8,1 56,1 32,9 25,7 24,0 70,5 22,0 13,9 38,0 82,0 0,6 22,0 60,1 78,0 50,1 54,1 80,2 0,5 104,2 32,5 92,2 73,7 48,2 2,1 93,8 71,3 47,3 80,9 17,0 64,8 68,0 47,7 2,6 7,3 20,9 3,4 42,3 9,0 8,3 15,1 1,6 15,1 22,4 3,4 3,9 18,5 26,5 0,1 11,4 7,2 0,7 7,3 25,3 24,0 14,6 8,0 23,1 0,7 34,4 1,5 4,4 7,8 14,6 0,3 3,4 18,0 25,3 3,4 7,0 17,0 1,5 1,5 0,10 0,01 0,10 0,22 0,10 0,28 0,10 0,10 0,15 0,15 0,20 0,57 0,10 0,20 0,10 0,10 0,10 0,20 0,09 0,60 0,10 0,10 0,10 0,00 0,10 0,10 0,10 < 0,50 0,10 0,10 0,10 1,5 7,1 4,8 1,6 9,5 31,0 4,6 1,0 5,5 20,9 2,0 3,5 1,5 5,8 7,0 1,4 8,8 2,1 3,8 1,6 6,7 10,8 0,0 4,0 2,0 3,2 5,3 5,7 2,8 1,7 1,7 0,0 2,0 1,5 1,3 7,6 12,3 367,4 22,0 17,1 198,3 20,2 2,5 19,4 19,0 7,1 14,2 27,4 6,0 93,0 26,0 17,6 1,6 19,4 19,3 10,0 41,1 33,4 26,7 1,2 100,0 27,5 29,2 14,4 29,2 1,6 12,8 12,9 7,9 2,0 19,5 12,0 3,7 5,6 5,3 15,4 22,1 11,2 8,3 11,9 7,8 14,8 11,6 7,5 4,6 1,9 8,8 4,3 3,9 8,3 9,5 3,3 7,6 4,5 11,6 2,0 12,3 7,0 13,5 3,5 5,1 6,9 6,9 0,7 3,6 2,6 2,6 1,7 3,0 1,8 1,1 0,6 12,4 11,7 11,2 10,8 10,8 10,2 9,9 9,8 9,5 9,0 8,9 8,8 8,3 8,0 7,1 6,8 6,8 6,4 6,0 5,9 5,1 5,0 4,6 4,2 4,1 4,1 3,9 3,2 2,7 2,6 2,5 2,5 1,8 1,4 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,6
Potasio
1,0 1,0 1,3 0,7 5,4 2,5 0,8 1,1 5,8 1,6 1,6 0,5 1,2 1,5 0,8 0,7 0,5 0,8 1,0 1,0 0,5 0,6 0,9 0,8 0,5 1,2 0,4 0,2 0,5 0,4 0,5 1,0 0,5 0,3 0,4
61
el mtodo ms eficiente para evitar el paso de quistes u ooquistes (80). A nivel individual se pueden utilizar filtros que deben ser capaces de evitar el paso de partculas de tamao inferior a 1 micra. Alternativamente, la ebullicin del agua antes de su uso es un mtodo seguro para inactivar los quistes y ooquistes (81). Segn el Center for Disease Control, la ebullicin del agua durante un minuto asegurara la inactivacin de protozoos, bacterias y virus (82). En este mismo sentido, la OMS recomienda hervir el agua durante un minuto y aadir un minuto extra por cada 1.000 metros sobre el nivel del mar (83). Adems, la ebullicin durante 5 o 10 minutos aumenta considerablemente la concentracin de sodio, potasio, cl o ru ros y nitratos (84), con lo que aumenta el riesgo de una incorrecta reconstitucin de los biberones adems de metahemoglobinemia, por lo que, para preparar los biberones debera usarse ACP con niveles adecuados de sodio. Para a s eg u rar la falta de infecciosidad del agua debera recomendarse su ebullicin, pero slo durante un minuto (a nivel del mar) evitando as el riesgo aadido de exceso de aporte inico. Sin embargo, hay una duda que no podemos aclarar con la bibliografa actual: la edad hasta la que debe mantenerse esta recomendacin. No obstante, habr que recordar siempre la importancia de lavarse las manos antes de preparar el bibern. La alternativa a esta propuesta es el uso de ABE, la cual por definicin no tiene virus, bacterias ni protozoos. Sin embargo, el agua embotellada debe utilizarse exclusivamente para preparar la frmula y no como alternativa a la misma, en cuyo caso puede producir convulsiones hiponatrmicas e intoxicacin hdrica (85).
Contenido en sulfatos de las aguas de consumo pblico
La mayora de los sulfatos son solubles en el agua excepto los sulfatos de plomo, estroncio y
bario. Los sulfatos de las aguas naturales proceden principalmente del lavado de la litofacies, aunque tambin, en menor medida, pueden proceder de la oxidacin de los sulfuros metlicos (piritas), de los productos evaporados de mares antiguos y de la contaminacin qumica por vertidos de cido sulfrico en las aguas residuales. Los sulfatos son absorbidos en el tracto intestinal en muy baja proporcin y se eliminan por el rin (86). Dosis de sulfatos de 21 mg/kg/da en el nio producen un efecto catrtico, sobre todo si el catin predominante es el magnesio. Sin embargo, el nio puede soportar concentraciones de hasta 600-800 mg/l a condicin de que se tomen de modo continuado (87). En el adulto, esta cifra alcanzara hasta 1.000 mg/l, incluso 1.500 mg/l si se trata de sulfato clcico. La RTS establece el nivel conveniente de sulfatos en hasta 25 mg/l y el nivel mximo tolerable en 400 mg/l, basndose en criterios de corrosin del sistema de distribucin. La OMS, por su parte, tampoco considera, basndose en criterios de salud, que sea necesario limitar una cifra mxima o nivel gua, aunque recomienda que las autoridades sanitarias deben ser informadas cuando la concentracin de sulfatos supere los 400 mg/l (87). De los 475 municipios del estudio, se conoce el valor analtico de los sulfatos en 393 poblaciones. Slo en 9 poblaciones, donde residen cerca de 584.000 personas, la cifra es superior a 400 mg/l. De estas 9 poblaciones, 7 estn en la zona mediterrnea (Alicante: Dolores, Alicante y Elche; Valencia: Sagunto; Castelln: Nules; Almera: Albox; Tarragona: San Carles de la Rpita). A pesar de que desde el punto de vista de la Salud Pblica los sulfatos revisten menor importancia que otros elementos del agua de consumo, deben ser tenidos en cuenta para explicar las frecuentes diarreas leves -osmticas, probablemente- en lactantes y nios durante sus primeros das de estancia en dichas poblaciones, sobre todo si proceden de zonas con mucha menor concentracin de sulfatos, como el Pas Vasco,Aragn o el centro de la Pennsula.
62
Respecto a las ABE, en ninguna de las estudiadas se supera el contenido de 400 mg/l de sulfatos.
Calcio y magnesio en las aguas de consumo pblico
La d u re z a del agua es un constituye n t e inespecfico debido principalmente al calcio y magnesio y, en menor medida, de estroncio, bario y otros iones polivalentes. Normalmente se expresa en grados hidrotimtricos franceses (1 F equivale a 10 mg/l de carbonato clcico). A pesar de que algunos trabajos (88 y 89) indicaban que niveles elevados de calcio en el agua se asociaban con una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares, los datos actuales no parecen ser concluyentes debido a que en su mayora los trabajos contienen importantes sesgos de seleccin e informacin (90). La RTS no establece un lmite mximo de dureza de las aguas. Tampoco la OMS, en su ltima revisin, establece ningn valor gua basndose en la falta de evidencia de asociacin entre dureza del agua y salud (91). En cuanto al calcio, el nivel conveniente segn la RTS es de hasta 100 mg/l y el mximo tolerable de hasta 200 mg/l, aunque un exceso
del mismo solamente producira alteraciones del sabor, menor aprovechamiento del jabn e incrustaciones en el sistema de distribucin. Segn se aprecia en la tabla XX, el nivel mximo tolerable de calcio en el ACP se supera en 4 poblaciones de las 333 en las que se ha analizado este elemento. Respecto al magnesio, segn la RTS el nivel conveniente es de 30 mg/l y el nivel mximo tolerable de 50 mg/l. Sin embargo, no aparecen alteraciones en el organismo humano hasta los 125 mg/l, las cuales consisten fundamentalmente en su accin laxante y diurtica. De los 464 municipios estudiados, en 32 se supera el nivel mximo tolerable de 50 mg/l (tabla XXI). El verdadero problema de las aguas con exceso de calcio y magnesio reside en el hecho de que los usuarios pretendan ablandar el agua para conseguir menor corrosin. Ello conlleva el triple riesgo de: a) sustituir los iones calcio por iones sodio mediante resinas intercambiadoras de iones; b) servir de verdadero medio de cultivo bacteriano si no se recicla con asiduidad el filtro o la resina; y c) posible reduccin de nitratos a nitritos (92) De las ABE, hay una que supera los 200 mg/l de calcio (AMN carbnica Insalus) y son tres las que superan el nivel mximo tolerable de magnesio de 50 mg/l: Font del Pi, Alhama y Font Sol (con gas y sin gas).
TABLA XX
Contenido de calcio de las aguas de consumo pblico
Calcio, mg/l > 200 100-200 < 100 TOTAL Poblaciones Nmero 4 110 219 333 % 1,2 33,0 65,8 100,0 Nmero 91.589 5.411.933 9.627.206 15.130.728 Habitantes % 0,7 35,7 63,6 100,0
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TABLA XXI
Contenido de magnesio de las aguas de consumo pblico
Magnesio, mg/l > 50 30-50 < 30 TOTAL Poblaciones Nmero 32 107 325 464 % 6,9 23,1 70,0 100,0 Nmero 1.272.815 5.034.283 12.075.384 18.382.482 Habitantes % 6,9 27,4 65,7 100,0
CONCLUSIONES
Se han estudiado las aguas de consumo pblico de 475 poblaciones espaolas en las que residen 18.597.037 habitantes, en relacin al contenido de flor, nitratos, cloruros, sodio, potasio, sulfatos, calcio y magnesio. El nmero de poblaciones estudiadas oscila entre 333 para los cloruros y el calcio y 464 en cuanto al magnesio, abarcando a una poblacin que oscila entre 15.130.728 y 18.382.482 personas. Asimismo, se han estudiado 92 aguas de bebida envasadas, de las que la mayora son aguas minerales naturales. Tras el anlisis de los datos en relacin a la salud infantil, se pueden extraer las conclusiones que se exponen a continuacin.
Contenido en fluoruros de las ACP y de las ABE
parte, de 76 ABE, 7 no deberan usarse en la infancia por el riesgo de fluorosis; 10 contienen de 0,6 a 1 ppm de fluoruros, por lo que podran emplearse como aguas fluoradas; 15 contienen de 0,3 a 0,6 ppm; y las restantes tienen menos de 0,3 ppm. La suplementacin individual con flor es eficaz si se mantiene en el tiempo, pero es una medida de baja efectividad dado el frecuente abandono a los pocos meses de instaurado, por lo que debe insistirse en el tratamiento tpico domiciliario en el que la educacin sanitaria es prioritaria para lograr el objetivo de reduccin de caries. En el momento actual se podra proponer un esquema de prevencin individual de la caries en funcin del contenido en F de las ACP o de las ABE como el que se indica en la tabla XXII.
Contenido en nitratos de las ACP
En 320 poblaciones espaolas (donde residen 15.528.340 personas) la concentracin en fluoruros del ACP es menor de 0,6 ppm, por lo que la fluoracin artificial de las ACP mejorara el estado de salud dental de la comunidad dado que la suplementacin de las aguas de consumo pblico ha demostrado ser eficaz y eficiente en la prevencin colectiva de la caries. Por otra
Se ha revisado el contenido en nitratos de las ACP de 451 poblaciones espaolas De entre ellas, en 21 poblaciones, donde viven casi 365.000 personas, la cifra media de nitratos en las ACP est entre 50 mg/l (nivel mximo tolerable) y 100 mg/l (doble del nivel mximo tole-
64
TABLA XXII
Esquema de prevencin individual de la caries en funcin del contenido de flor de las aguas de consumo pblico o de las aguas de bebida envasadas
Edad Suplemento diario de flor segn el contenido del agua < 0,3 ppm 0,3-0,6 ppm > 0,6 ppm
mg/da 6 meses-1 ao 2 aos 3-6 aos 0,25 0,25 0,50 mg/da 0,25 mg/da Cepillado con agua a) Si toma F oral: pasta sin F b) Si no toma F oral: pasta con F < 0,25 mg/g a) 5-6 a 10 aos: pasta con F: 1-1,5 mg/g b) > 10 aos: pasta con F > 2,5 mg/g
Dentfrico
Colutorio
6-16 aos
1,0
0,50
Diario (NaF 0,05%) o semanal (NaF 0,2%)
rable) y en 3 localidades la concentracin de nitratos es superior a 100 mg/l. No parece conveniente el empleo de estas aguas en la alimentacin del lactante por el riesgo de metahemoglobinemia, ofreciendo alternativamente aguas cuyo contenido en nitratos sea conocido y menor de 25 mg/l. Todas las ABE tienen un contenido adecuado de nitratos.
Contenido en cloruros, sodio y potasio de las ACP
Tras el estudio de 363 poblaciones espaolas, en las que conocemos los valores de la concentracin de sodio o de cloruros, sodio y potasio en sus ACP, hay 106 en las que la preparacin del bibern con agua del grifo infringe los lmites mximos de aporte de Na para 6 o ms frmulas de inicio comercializadas. En 29 localidades, donde habitan ms de 1 milln de personas, la preparacin sera incorrecta con cualquiera de
las 21 FI. Por sobrepasar el lmite mximo del conjunto de Cl, Na y K hay 53 poblaciones en las que la preparacin sera incorrecta con al menos 3 frmulas de inicio distintas. En cuanto a las frmulas de continuacin, y a pesar de que los lmites son menos exigentes, hay 26 poblaciones en las que ms de 9 frmulas de continuacin sobrepasaran los lmites mximos. El pediatra debe conocer, pues, la concentracin de iones Cl, Na y K del agua con que se reconstituye el bibern (sobre todo, en la frmula de inicio), y en el caso de que sobrepase los lmites mximos recomendados, como ocurre en muchas de las poblaciones estudiadas, debe recomendarse un agua mineral natural envasada hipomineralizada. En este sentido, de 83 ABE hay al menos 7 con ms de 75 mg/l de sodio, lo que supone la preparacin incorrecta de al menos 8 frmulas de inicio comercializadas en nuestro pas. Respecto a la reconstitucin de las FC, slo las 3 ABE con ms de 300 mg/l
65
de sodio plantearan problemas, impidiendo una reconstitucin correcta en al menos 17 FC.

Contenido en sulfatos de las ACP
Contenido en calcio y magnesio de las ACP
De los 393 municipios estudiados, hay 9 que superan el nivel mximo tolerable de sulfatos establecido en 400 mg/l. A pesar de que desde el punto de vista de la Salud Pblica los sulfatos revisten menor importancia que otros elementos del agua de consumo, deben ser tenidos en cuenta para explicar las frecuentes diarreas leves, probablemente osmticas, en lactantes y nios durante sus primeros das de estancia en otras comunidades con mayor contenido de sulfatos en el ACP respecto a la zona de origen.
En relacin con el calcio, en 4 poblaciones de las 333 analizadas se supera el nivel mximo tolerable. Respecto al magnesio, en 32 se supera el nivel mximo tolerable de 50 mg/l. El verdadero problema de estas poblaciones con ACP con exceso de calcio y magnesio reside en el hecho de que los usuarios pretendan ablandar el agua para conseguir menor corrosin, lo que conlleva el riesgo de sustituir los iones calcio por iones sodio mediante resinas intercambiadoras de iones as como el riesgo adicional de servir de verdadero medio de cultivo bacteriano si no se recicla con asiduidad el filtro o la resina y la posible reduccin de nitratos a nitritos.
AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Registro Sanitario de Alimentos de la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo, a la Direcci General de Calitat Ambiental de la Conselleria de Medi Ambient de la Generalitat Valenciana, a la Direcci General de Salut Pblica de la Generalitat de Catalunya, a los Servicios Territoriales de la Consejera de Bienestar Social de la Junta de Extremadura, a la Direccin de Salud Pblica del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, a la Direccin General de Salud Pblica de la Diputacin General de Aragn, a la Direccin General de Salud y Consumo de la Consejera de Salud, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de la Rioja, a la Direccin General de Salud Pblica de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, a la Direccin General de Salud Pblica de la Comunidad de Murcia, a la Direccin de Salud Pblica del Instituto de Salud Pblica del Servicio Navarro de Salud del Gobierno de Navarra, a la Direccin General de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de Cantabria, a la Viceconsejera de Sanidad/Bienestar Social de Ceuta y a los Ayuntamientos y empresas suministradoras de aguas potables por la informacin facilitada para la elaboracin del presente trabajo.
BIBLIOGRAFA
1. Fomon SJ. Nutrition of normal infants. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993. 2. Lelekio NS, Chao C. Nutritional requirements. En: Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph C, eds. Rudolphs Pediatrics. 20 ed. Stanford: Appleton & Lange, 1996: 1001-10. 3. Zoeteman BC, Brinkmann E. Human intake of minerals from drinking-water in the European communities. En: Zoeteman BC, ed. Hardness of drinking-water and Public Health. Oxford: Pergamon Press,1976: 173-211. 4. Standard methods for the examination of water and wastewater. l5 ed., Washington: Byrd Press, 1980.
66
5. WHO: Technical interventions. En: WHO, ed. Guide lines for drinking-water quality. Volume 3. Surveillance and control of community supplies. 2 ed. Geneva: WHO, 1997: 84-128. 6. Sociedad Dgremont: Precipitacin qumica. En: Sociedad Dgremont, ed. Manual tcnico del agua. 4 ed. Bilbao: Artes Grficas Grijelmo, 1979: 146-58. 7. WHO. Health effects of removal of substances occu rring naturally in drinking-water with special referen ce to desmineralized and desalinated water. Copenhagen: WHO. Regional Office for Europe, 1979. 8. Ballabriga A, Carrascosa A. Bebidas en la infancia. En: Ballabriga A, Carrascosa A, eds. Nutricin en la infancia y adolescencia. Madrid:Ergon,1998:453-64. 9. BOE. Reglamento Tcnico-Sanitario para el abastecimiento y control de la calidad de las aguas potables de consumo pblico. Real Decreto 1.138/1990 de 14 de septiembre de 1990. BOE 226: 27.488-97. 10. WHO. Guidelines for drinking water quality. Vol 1. Recommendations. 2 ed. Geneva: WHO, 1993. 11. Directiva 80/778/CEE del Consejo de 15 de julio de 1980 relativa a las aguas destinadas al consumo humano. DOCE, 1980. 12. Conway EJ. Mean geochemical data in relation to oceanic evolution. Proc Roy Irish Acad 1942; 48 (8): 161-76. 13. Ley 14/1986, de 25 de abril, Direccin General de Sanidad. BOE 102: 15.209-23. 14. Ley 38/1995, de 12 de diciembre, sobre el derecho de acceso a la informacin en materia de medio ambiente. BOE 297: 35.708-10. 15. American Public Health Association. Chloride. En: APHA, ed. Standard methods for the examination of water and wastewater. l7 ed. Washington: Byrd Press Ed., 1989: 436-9. 16. BOE. Nitratos. En:Mtodos de anlisis de aguas. BOE 1979; 208: 20.336. 17. Association Franaise de Normalisation. Dosage du sodium et du potassium. Methode par spectrometrie dabsorption atomique. En: AFNOR, ed. Mthodes dessai. Recueil de normes franaises. Paris: La Dfense Ed., 1986: 338-40. 18. American Public Health Association. Fluoride. En: APHA, ed. Standard methods for the examination of
water and wastewater. l7 ed., Washington: Byrd Press E d. ,1 9 8 9 :3 8 3 - 5 . 19. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 1993. 20. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica de la AEP. El agua de consumo en la infancia: Recomendaciones. An Esp Pediatr 1995; 42: 444-52. 21. Axelsson P, Paulander J, Svrdstrom F, Tollskog G, Nordensten S. Integrated caries pr evention: effect of a need-related preventive program on dental caries in children. Caries Res 1993; 27 (suppl 1): 83-94. 22. Bell ME, Largent EJ, Ludwig TG, Muhler JC,Stookey GK. El aporte de flor al hombre. En: OMS ed. Fluo ruros y salud. Serie monografas n 59, 1 ed. Ginebra: Ed. OMS 1972: 17-73. 23. Newbrun E. Cariology. 3 ed. Chicago: Quintessence, 1989. 24. Gestal JJ. Caries y periodontopatas. En: Pidrola G, ed. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 8 ed., Barcelona: Salvat Ed., 1988: 762-82. 25. Levy SM. Review of fluoride exposures and ingestion. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 173-80. 26. Spencer AJ. New, or biased, evidence on water fluoridation? Aust N Z J Public Health 1998; 22: 149-54. 27. Hoore WD, van Nieuwenhuysen. Benefits and risks of fluoride supplementation: caries prevention versus dental fluorosis. Eur J Pediatr 1992; 151: 613-6. 28. Selwitz RH,Nowja RE,Kingman A. Dental caries and dental fluorosis among schoolchildren who were lifelong residents of communities having either low or optimal levels of fluoride in drinking water. J Public Health Dent 1998; 58: 28-35. 29. Heller KE, Eklund SA, Burt BA. Dental caries and dental fluorosis at varying water fluoride concentrations. J Public Health Dent 1997; 57: 136-43 30. Ismall AI. Fluoride supplements:current effectiveness, side effects and recommendations. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 164-72. 31. WHO. Fluoride. En: WHO, ed. Guidelines for drinkingwater quality. Volume 2. Health criteria and other supporting information. 2 ed. Geneva :W H O, 1996:231-6.
67
32. Vitoria I. Promocin de la salud bucodental. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, ed. Curso a distancia de prevencin en atencin primaria. Barcelona: Ed. Renart, 1997: 163-75. 33. Ekstrand J, Ehrnebo M. Influence of milk products on fluoride bioavailability in man. Eur J Clin Pharmacol 1979; 16: 211-5. 34. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Fluoride supplementation for children: interin policy recommendations. Pediatrics 1995; 95: 777. 35. Navia JM. A new perspective for nutrition: the health connection. Am J Clin Nutr 1995; 61 (suppl): 407S9S. 36. lvarez JO. Nutrition, tooth development and dental caries. Am J Clin Nutr 1995; 61 (suppl): 410S-6S. 37. Spak CJ, Hardell LI, Chateau P. Fluoride in human milk. Acta Paediatr Scand 1983; 72: 699-701. 38. Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Guia per a la prevenci i el con trol de les malalties buco-dentals. 1 ed. Barcelona, 1994. 39. Petersson LG. Fluoride mouthrinses and fluoride varnishes. Caries Research 1993; 27 (suppl 1): 35-42. 40. Gonzlez de Aledo A, Marugn A. Contenido de flor en dentfricos:Actualizacin en 1997. An Esp Pediatr 1997; 47: 552-4. 41. Knig KG. Role of fluoride toothpastes in a cariespreventive strategy. Caries Res 1993; 27 (suppl 1): 23-8. 42. Newbrun E. Dental caries and periodontal disease. En: Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph C, eds. Rudolphs Pediatrics. 20 ed. Stanford: Appleton & Lange, 1996: 1.001-10. 43. Nutrition Committee. Canadian Paediatric Society. The use of fluoride in infants and children. Paediatrics Child Health 1996; 1: 131-4. 44. Report Standing Scientific Committee. Subcommittee on Upper Reference Levels of Nutrients. Food and Nutrition Board. Evaluation of dietary reference inta kes. Washington: National Academy Press, 1998. 45. Johnsen DC. The role of the pediatrician in identifying and treating dental caries. Pediatr Clin North Am 1991; 38(5): 1.173-81.
46. Griffen AL, Goepferd SJ. Preventive oral health care for the infant, child, and adolescent. Pediatr Clin North Am 1991; 38 (5): 1.209-26. 47. WHO. Health hazards from nitrate in drinking-water. Report on a WHO meeting, Copenhagen, 5-9 March 1984. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1984. 48. WHO. Nitrate and nitrite. En: WHO, ed. Guidelines for drinking-water quality. Addendum to volume 2. Health criteria and other supporting information. 1 ed. Geneva: WHO, 1998: 63-80. 49. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Infant methemoglobinemia. The role of dietary nitrate. Pediatrics 1970; 46: 475. 50. WHO. Nitrate and nitrite. En: WHO, ed. Guidelines for drinking-water quality. Volume 1. Recommendations. 2 ed. Geneva: WHO, 1998: 28-32. 51. WHO. Inorganic constituents. En: WHO ed. Guidelines for drinking-water quality. Addendum to volume 1. Recommendations. 1 ed. Geneva :W H O, 1998:3-10. 52. Chilvers C, Inskip H, Caygill C. A survey of dietary nitrate in well-water users. Int J Epidem 1984; 13: 324-31. 53. Echavarri F, Pinto I, Gonzlez E,Arregui A. Metahemoglobinemia txica en un lactante de un mes: biberones preparados con agua de verduras. Peditrika 1995; 15: 22-7. 54. ESPGHAN. Committee on Nutrition. Recommendations for the composition of follow-up formula and beikost. Acta Paediatr Scand 1987; Suppl 3: 1-16. 55. Hirondel L, Morel C. Une cause nouvelle de metahemoglobinemie du nourrisson: la soupe de carottes. Ann Pediatr 1971; 18: 625. 56. Astier M. Cuisson de leau et teneur en nitrates de quelques vegetaux. Devenir concomitant dautres elements nutritifs. Ann Nutr Aliment 1976; 30: 683-8. 57. Ruza F, Santos G. Agua, electrlitos y equilibrio cido-base:aspectos de inters en la nutricin infantil. En: Polanco I, ed. Nutricin Peditrica. Madrid: Saned, 1990: 103-27. 58. Craun GF, Greathouse DG, Gunderson DH. Methemoglobin levels in young children consuming high nitrate well water in the United States. Int J Epidem 1981; 10: 309-17.
68
59. Serna J. El problema de la contaminacin de aguas subterrneas. Rev San Hig Pub 1981; 55: 1267-75. 60. ESPGHAN. Guidelines on infant nutrition. I. Recommendation for the composition of an adapted for mula. Acta Paediatr Scand 1977; Suppl 262: 1-80. 61. Directiva 91/321 de 14 de mayo de 1981. DOCE , 1991. 62. Fomon SJ. Sodio, cloruro y potasio. En: Fomon, ed. Nutricin del lactante. Madrid: Ed. Mosby/Doyma, 1995: 216-29. 63. Finley DA, Lonnerdal B, Dewey KG. Inorganic constituents of breast milk from vegetarian and nonvegetarian women: relationships with each other and with organic constituents. J Nutr 1985; 115: 772-81. 64. Herin P, Zetterstrom R. Sodium,potassium and chloride needs in low-birth-weight infants. Acta Paediatr 1994 ; Suppl 405: 43-8. 65. Dahl LK, Knudse KD, Heine MA, Leltl GJ. Effects of chronic excess salt ingestion: modification of experimental hypertension in the rat by variations in the diet. Circul Res 1968; 22: 11. 66. Schulz G , Domer K, Oldigs HD, Sievers E, Schaub J. Sodium and potassium metabolism in infancy. Monatsschr Kinderheilkd 1992; 140: 117-21. 67. Guerra A, Monteiro C, Breitenfeld L, Jardim H, Rego C, Silva D y cols. Generic and environmental factors regulating blood pressure in childhood: prospective study from 0 to 3 years. J Hum Hypertens 1997; 11: 233-8. 68. Codex Alimentarius Commision. Codex standards for food special dietary uses including foods for infants and children. Rome: Codex Alimentarius. FSO/WHO Ed., 1988. 69. Aperia A, Celsi G. Renal function and fluid and electrolyte homeostasis in the neonate. En: Lindblad BS, ed. Perinatal nutrition. San Diego: Academic Press, 1988: 151-9. 70. Robillard JE, Smith FG, Segar JL. Mechanims regulating renal sodium excretion during development. Pediatr Nephrol 1992; 6: 205-13. 71. ESPGHAN. Committee on Nutrition. Comment on the composition of cows milk based follow-up formulas. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 887-96.
72. Hernndez M. Composicin e indicaciones de algunos productos dietticos de uso frecuente en Pediatra. En: Alimentacin infantil. Madrid. Daz de Santos. 2 ed. 1993: 362-79. 73. WHO. Sodium. En: WHO, ed. Guidelines for drin king-water quality. Vol 2. Health criteria and other supporting information. 2 ed. Geneva: WHO, 1996: 343-51. 74. Sociedad Espaola de Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Gua de salud materno-neona tal. Madrid: Ed. Asociacin Espaola de Pediatra, 1997. 75. Behrman RE, Vaughan VC. Nelson Textbook of Pedia trics. 15 ed. Philadelphia: WB. Saunders, 1996: 199. 76. Oski F. Principles and practice of Pediatrics. 2 ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990: 577. 77. WHO. Protozoa. En: WHO, ed. Guidelines for drin king-water quality. Vol 2. Health criteria and other supporting information. 2 ed. Geneva: WHO, 1996: 52-67. 78. Smith HV, Rose JB. Waterborne cryptosporidiosis: current status. Parasitol Today 1998; 14: 14-22. 79. MacKenzie WR,Hoxie NJ, Proctor ME y cols. A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply. N Engl J Med 1994; 331: 161-67. 80. Teunis PFM, Medema GJ, Kruidenier L, Havelaar AH. Assessment of the risk of infection by Cryptospo ridium or Giardia in drinking water from a surface water source. Wat Res 1997; 31: 1.333-46. 81. Centers for Disease Control. Assessing the public health threat associated with waterborne cryptospor idiosis: Report of a Workshop. MMWR 1995; 44 (RR-6): 1-18. 82. Centers for Disease Control. Assessment of inadequately filtered public drinking water. MMWR 1994; 43: 661-9. 83. WHO. Guidelines for drinking-water quality. Vol 3. Surveillance and control of community supplies. 2 ed. Geneva: WHO, 1997. 84. Vitoria I, Herrero P, Esteban G, Llopis A. Reconstitucin de la frmula de inicio con agua pota ble hervida. Implicaciones nutricionales. An Esp Pediatr 1998; (suppl 116): S56.
69
85. Centers for Disease Control. Hyponatremic seizures among infants fed with commercial bottled drinking water. Wisconsin, 1993. MMWR 1994; 43: 641-4. 86. Cocchetto DM,Levy G. Absorption of orally administered sodium sulfate in humans. J Pharmac Sci 1981; 70: 331-3. 87. WH0. Sulfate. En:WHO, ed. Guidelines for drinkingwater quality. Volume 2. Health criteria and other supporting info rm ation. 2 ed. Geneva: WHO, 1996: 351-6. 88. MacKinnon AU, Taylor SH. Relationship between sudden coronary deaths and drinking water hardness in five Yorkshire cities and towns. Int J Epidem 1980; 9: 247-9. 89. Pocock SJ, Svardsudd KK, Ek J, Tibbin G. British
Regional Heart Study: geographic variations in cardiovascular mortality and the role of water quality. Br Med J 1980; 280: 1.243-9. 90. Nerbrand C, Shaper AG, Cook DG, Packham RF, Lacy RF, Powell P, Russell PF. Cardiovascular mortality and morbidity in seven countries in Sweden in relation to water hardness and geological settings. The project: myocardial infarction in mid-Sweden. Eur Med J 1992; 13: 721-7. 91. WHO: Hardness. En: WHO, ed. Guidelines for drin king-water quality. Volume 2. Health criteria and other supporting information. 2 ed. Geneva: WHO, 1996: 237-42. 92. Infante D. Importancia del agua de consumo para la salud infantil. Distinciones Sandoz-Nutrition 1994. Sandoz Ed, 1996: 51-68
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IV PREMIO ESPECIAL NESTL SOBRE NUTRICIN INFANTIL Convocado por la ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA

CD: FI: FC: MetaHb: ppm: RTS:

INTRODUCCIN Importancia del agua en la infancia

Composicin qumica de las aguas de consumo pblico

Origen de las aguas potables

MATERIAL Aguas de consumo pblico

TABLA III (continuacin)

TABLA III (continuacin)

Modos de empleo del flor

Agua potable Agua de las escuelas Sal comn

Suplementos gotas/comprimidos Alimentos Agua embotellada

Uso diario Uso semanal

Fig. 1. Modos de administracin del flor.

TABLA VII (continuacin)

Sodio: Potasio: Cloruros:

0,7-2,5 mEq/100 ml 1,4-3,4 mEq/100 ml 1,1-2,9 mEq/100 ml

Sodio, mEq/100 ml Contenido Diferencia*

Cl + Na + K, mEq/100 ml Contenido Diferencia*

TABLA XIX (continuacin)

Diario (NaF 0,05%) o semanal (NaF 0,2%)

de sodio plantearan problemas, impidiendo una reconstitucin correcta en al menos 17 FC.

Contenido en calcio y magnesio de las ACP

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