HISTORIA DE SALUD DE LA FAMILIA

I. DATOS GENERALES

Apellidos del Grupo de Familia:________________________________________ Nmero de Integrantes:___________________ Direccin:____________________________________________________ Situacin Econmica: Buena Regular Mala Psima II. ESTRUCTURA , DINMICA FAMILIAR Y FACTORES SOCIALES.
Jefe de la familia Esposo(a) Hijo 1 Hijo 2

Integrantes de la familia Nombre Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Grupo dispensarial Escolaridad Ocupacin Trabaja Fuma Alcohol Drogas Nutricin Sufre transtorno mental Sufre retraso mental

Integrantes de la familia

Hijo 3

Hijo 4

Nombre Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Grupo dispensarial Escolaridad Ocupacin Trabaja Fuma Alcohol Drogas Nutricin Sufre transtorno mental Sufre retraso mental

Situacin econmica de la familia:

MB

Hbitos higinicos

MB

Anote si hay factores que pueden influir sobre la salud de la familia (hbitos, costumbres, creencias): __________________

______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

III.

DATOS PARA OBTENER INDICADORES IMPORTANTES NATALIDAD

Edad de la Madre_________ Nmero de hijos por mujer______________

Nacidos vivos en el periodo_______________

MORTALIDAD
Nmero 01 02 Fallecido Edad Sexo Fecha Causa

IV. FACTORES BIOLGICOS Grupos Nmero Embarazadas Con riesgo Nios desnutridos

Se controla S No S No S No

Nios menores de 1 ao pendientes de alguna vacuna Nios menores de 1 ao Vacunas pendientes

Clasifique el riesgo biolgico:

MAlto

Alto

Regular

Bajo

V.

FACTORES DEL AMBIENTE NATURAL

Describir

Factores Estructura de la vivienda Iluminacin de la vivienda Provisin de agua Desague Pasa el carro recolector de basura Presencia de vectores Crianza de animales domsticos Ventilacin Contaminacin por humos Barrio insalubre Basura en alrededores de viviendas Aguas estancadas en alrededores

No

 Tipo de cocina Gas Kerosene Carbon Lea Otro Abastecimiento de agua Eliminacin de excretas: Red Pblica Letrina familiar Letrina colectiva Ninguna Hacinamiento S No Electricidad en la vivienda S No

Tubera

Otro

Califique el riesgo ambiental: VI.

MAlto

Alto

Regular

Bajo

FACTORES DE LOS SERVICIOS DE SALUD

SI SI SI NO NO NO

Hospitales cerca de su casa Postas Seguro social

Grado de satisfaccin de la familia con los servicios mdicos que recibe a) Muy bueno b) Bueno c) Regular d) Malo e) Psimo En caso de que diga regular, malo o psimo de sugerencias para mejorar este problema de atencin mdica_______________________ ______________________________________________________________________________________________________________

VII.

SITUACION DE MORBILIDAD
Causa A quien acudi?

MORBILIDAD AGUDA(enfermedades que padece o padeci durante las ltimas 2 semanas) Nm Enfermo Edad Sexo Enfermedad 01 02 03 04 MORBILIDAD CRNICA (Enfermedaes que padece por ms de 2 semanas) Nm Enfermo Edad Sexo Enfermedad 01 02 03

Causa

A quien acudi?

DATOS MATERNOS INFANTILES ESCOLAR Y ADOLESCENTE Tipo de lactancia_______________________ Bajo peso al nacer________________________ Nios o adolescentes con alteraciones del crecimiento y desarrollo psicomotor se controla? S No Papanicolao a mujeres con vida sexual activa: a) Anual b) Cada 2 aos c) Cada 3 aos d) Nunca

VIII.

CLASIFICACION DE LA FAMILIA: Funcional Moderadamente funcional Moderadamente disfuncional Disfuncional

IX.

IDENTIFICACION Y ANALISIS DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS:

X.

CONCLUSIONES

XI.

RECOMENDACIONES

AUTORES: _______________________________________

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