GESTACIN Y LACTANCIA.

El embarazo es un estado fisiolgico normal, en el cual la mujer concibe un nio mediante la fecundacin que es la entrada del espermatozoide dentro del vulo y la formacin del huevo.

La paciente gestante aunque no est medicamente comprometida, plantea al odontlogo consideraciones especficas de tratamiento. Se debe administrar cuidado dental teraputico a la madre sin afectar de modo adverso al feto en desarrollo. Aunque el cuidado dental rutinario de las gestantes suele ser seguro, hay que reconocer que su realizacin incorpora algunos elementos potencialmente dainos, incluyendo la radiacin ionizante y la administracin de frmacos. Por tanto un profesional cuidadoso debe reducir al mnimo la exposicin de la paciente a los procedimientos potencialmente dainos o evitarlos por completo cuando sea posible. En el posparto surgen consideraciones adicionales si la madre elige la lactancia materna para alimentar al nio. Aunque la mayora de los frmacos se transmiten en cantidad mnima del suero a la leche materna, con lo que la exposicin del nio no es significativa, el odontlogo debe evitar la aplicacin de cualquier frmaco que se sepa perjudicial para el nio.

La lactancia es un tipo de alimentacin que consiste en que un beb se alimente con la leche de su madre. La leche, justamente, es un alimento de caractersticas nicas que permite que la madre transmita sus mecanismos de defensa al recin nacido, mientras que el acto de amamantar logra fortalecer la relacin madre-hijo. En concreto, podemos determinar que existen dos tipos claros de lactancia materna. As, por un lado, est la lactancia materna exclusiva que es aquella en la que el lactante slo se alimenta de la leche extrada de su madre, exceptuando jarabes o gotas que tenga que tomar por cuestiones mdicas. Por otro lado, nos encontramos con la llamada lactancia materna predominante. En este caso concreto, l bebe el principal alimento que ingiere es el de la citada leche que procede de su nodriza o de su madre. Sin embargo, tambin toma jarabes, vitaminas o diverso tipo de lquidos tales como zumos, agua o incluso infusiones

DESCRIPCIN GENERAL EN LA GESTACIN.

FISIOLOGA Y COMPLICACIONES. Para definir pautas racionales de tratamiento. Es preciso en primer lugar revisar el proceso normal de la gestacin y el desarrollo fetal. Los cambios endcrinos son las alteraciones ms significativas en la gestacin y determinan casi todas las alteraciones sistmicas que nos ocupan. Existe un incremento en la produccin de hormonas maternas y se empiezan a producir hormonas placentarias.

Entre los hallazgos neurolgicos frecuentes en el primer trimestre destacan la fatiga con nuseas y/o vmitos. Tambin hay tendencia al sncope y a la hipotensin postural. Durante el segundo trimestre, las pacientes tienen tpicamente una sensacin de bienestar y sntomas relativamente escasos. Durante el tercer trimestre, pueden producirse fatiga progresiva, incomodidad y depresin leve. Se producen algunos cambios cardiovasculares. Suele producirse un ligero descenso en la tensin arterial, sobre todo diastlica. El volumen sanguneo aumenta en un 40/45 %, el gasto cardiaco lo hace entre un 30%, mientras que el volumen de hemates solo aumenta un 20%. En relacin con estos cambios de volumen se producen taquicardias y soplos cardiacos. En las fases avanzadas de la gestacin, puede producirse un fenmeno conocido como sndrome hipotensin en supino, manifestado por un supino, manifestado por un sbito descenso en la tensin arterial, con bradicardia, sudoracin, nuseas, debilidad y necesidad de aire cuando la paciente est en posicin supina. Estos sntomas se deben a alteraciones del retorno venoso al corazn debido a la compresin de la vena cava inferior por el tero gravdico y causan reduccin en la tensin arterial, menor gasto cardaco y alteraciones o prdida de conciencia .El remedio para este problema es colocar a la paciente sobre el lado izquierdo, lo que separa el tero de la cava inferior. Con esta medida se debera recuperar rpidamente la normalidad. Entre los cambio sanguneos de la gestin se incluye anemia y un menor hematocrito. Como consecuencia del incremento del volumen sanguneo, hay una mayor necesidad de hierro. No es sorprendente que el 20% de las gestantes tengan dficit de hierro, un problema que puede exagerarse si existe prdida de sangre significativa. Tambin se produce un aumento en el recuento de clulas blancas debido a la neutrofilia; sin embargo, los cambios en las plaquetas no suelen ser significativos. Varios factores de la coagulacin estn aumentados, sobre todo el fibringeno y los factores VII, VIII, IX y X, as como los productos de degradacin de la fibrina. Los cambios en la funcin respiratoria durante la gestacin incluyen un menor volumen de reservas respiratoria debido al aumento de tamao del tero en direccin ceflica y un aumento en la demanda de oxgeno a los pulmones. Estos cambios ventilatorios determinan una mayor velocidad de la respiracin (taquipnea) y disnea que se agrava con la posicin en supino.

La gestacin predispone a la mujer a tener ms apetito y a menudo a desear comidas poco habituales. Como consecuencia de este fenmeno, la dieta puede ser no equilibrada o nutritiva y tener un elevado contenido en azcares, lo que puede afectar de modo adverso a la dentadura de la madre y contribuir a un aumento de peso significativo. Tambin son frecuentes las alteraciones gustativas y un aumento del reflejo nauseoso, que puede hacer a la gente ms susceptible a las nuseas y vmitos durante los tratamientos dentales. Tambin se debe conocer el patrn de desarrollo fetal general cuando se plantea un tratamiento dental. Una gestacin normal dura aproximadamente 40 semanas. Durante el primer trimestre, se produce la formacin de los rganos y sistemas; por lo tanto, el feto es ms susceptible de sufrir mal formaciones en este periodo. Despus del primer trimestre, en la mayor parte de la formacin se ha completado y el resto del desarrollo fetal se orienta sobre todo al crecimiento y a la maduracin. Por lo tanto el riesgo de malformaciones disminuye significativamente tras el primer trimestre. Una excepcin notable a esta regla es la dentadura fetal. Que es susceptible a la tincin provocada por la administracin de tetraciclinas durante la gestin tarda. Las complicaciones de la gestin son infrecuentes cuando se realiza cuidado prenatal y la madre est sana.

Sin embargo, hay dos complicaciones que se ven con frecuencia: las alteraciones de la glucosa (diabetes gestacional) y la hipertensin, que puede producir preeclampsia. Estos cuadros se tratan inicialmente con modificaciones de la dieta, pero pueden necesitarse frmacos para conseguir un control adecuado. Otra consideracin relacionada con el crecimiento fetal es el aborto espontaneo. El aborto espontaneo definido como la interrupcin natural de la gestin antes de las 20 semanas, se produce en ms de del 15% de los embarazos y la mayora se deben a alteraciones fetales intrnsecas. Por tanto, es bastante improbable que un procedimiento odontolgico se relaciona con un aborto espontaneo. Sin embargo, las enfermedades febriles y la sepsis pueden precipitar un aborto por lo que se aconseja el tratamiento precoz de las infecciones. Por ltimo, hay que recordar que el feto tiene una capacidad limitada para metabolizar frmacos por la inmadurez de su hgado y sistemas enzimticos, por tanto hay que evitar la agresin del feto con frmacos siempre que sea posible. TRATAMIENTO DENTAL CONSIDERACIONES MDICAS

Las recomendaciones teraputicas durante la gestacin como pautas generales, no como normas inmutables. Si es posible, resulta til contactar con el obstetra o mdico de la paciente para comentar su estado mdico, y sus necesidades odontolgicas y el tratamiento dental propuesto. Esto no solo es beneficio para planificar el tratamiento, sino que tambin demuestra a la paciente nuestra preocupacin por ella y por su hijo. Sin embargo, es interesante destacar que en una

encuesta realizada en 1922 a los obstetras, el 91% preferan que no se contactara con ellos en relacin con el cuidado dental rutinario. El 88 el 54% preferan que el odontlogo les consultara antes de recetar a la paciente antibiticos y analgsicos respectivamente. La gestin es un acontecimiento especial en la vida de la mujer, como tal, se asocia con una gran carga emocional. Por tanto, el establecimiento de una buena relacin paciente-odontlogo que favorezca la franqueza, la sinceridad y la confianza es una parte integral del xito teraputico. Este tipo de relacin reduce mucho el estrs y la ansiedad, tanto de la paciente como del odontlogo. TRATAMIENTO EN CIRUGA BUCAL. La ciruga debe ser planificada siempre y cuando no afecte ni a la madre ni al feto, pero en caso de emergencia se debe tomar en cuenta las siguientes precauciones como: Interconsulta con el mdico tratante.(gineclogo). Control de la presin arterial. Utilizar anestsicos sin vaso constrictor. Prepararse con todas las medias para control de hemorragias que puede presentarse. PROGRAMA PREVENTIVO El objetivo ms importante en la planificacin del tratamiento dental de una gestante es establecer un ambiente oral saludable y un ptimo nivel de higiene oral. Esto se consigue bsicamente con un programa de control de la placa, que reducir al mnimo la exagerada respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales a los irritantes locales que suelen asociarse a los cambios hormonales de la gestin. La relacin entre la placa y otros irritantes locales, las alteraciones hormonales y la enfermedad periodontal es bien conocida y se le puede explicar con claridad a la paciente. Deben ensearse, reforzarse y monitorizarse tcnicas de higiene oral aceptables, as como aportar informacin diettica, con nfasis en la limitacin de la ingesta de los carbohidratos refinados. Se puede llevar a cabo un rebaje y pulido de las coronas y el curetaje de las races siempre que sea necesario. Todas estas medidas para el control de la placa deben realizarse y reforzarse durante la gestacin, incluido el primer trimestre.

El empleo y los beneficios del fluoruro durante el periodo prenatal es un tema controvertido. Sin embargo, dos estudios (Glenn y Glenn y cols.) han sugerido que cundo se administran comprimidos de 2,2 mg de fluoruro sdico a las madres en el segundo y tercer trimestres combinados con agua fluorada, el 97% de los hijos permanecen sin caries hasta los 10 aos, No se evidenciaron defectos mdicos ni dentales (incluida la fluorosis) en ninguno de los nios. Se lleg a la conclusin de que el suplemento con comprimidos de fluoruro desde el tercer al noveno mes es seguro y eficaz. PROGRAMACIN DEL TRATAMIENTO El cuidado dental Programado debe evitarse durante el primer trimestre debido a la potencial vulnerabilidad del feto. El segundo trimestre es el perodo ms seguro para realizar el cuidado dental rutinario, es preferible posponer para despus del parto la realizacin de reconstrucciones extensas a los procedimientos quirrgicos importantes. Se debe evitar que la paciente este sentada por mucho tiempo para prevenir la aparicin de hipotensin en supino. RADIOGRAFAS DENTALES.

Es deseable evitar la radiacin durante la gestacin, sobre todo en el primer trimestre ya que el feto en desarrollo es susceptible al dao radiolgico. En caso de ser necesario una toma radiogrfica, se debe tener en cuenta la seguridad de las radiografas como el empleo de pelculas de alta velocidad, filtro colimacin y delantales de plomo. PROGRAMACIN DEL TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIN. PRIMER TRIMESTRE Control de SEGUNDO TRIMESTRE placa. Control de la TERCER TRIMESTRE.

placa, Control de la placa, indicaciones

Indicaciones sobre higiene indicaciones sobre higiene sobre higiene oral, rebaje pulido, oral, rebaje, pulido, oral, rebaje, pulido, curetaje, cuidados dental de rutina.

curetaje,

evtese

el curetaje, cuidado dental de

tratamiento programado, rutina. solo tratamiento urgente.

ADMINISTRACIN DE FRMACOS DURANTE LA GESTACIN. La principal preocupacin es que un frmaco puede cruzar la placenta y resultar txico y teratognico para el feto. Adems cualquier frmaco que cause depresin respiratoria puede producir hipoxia materna, lo que produce hipoxia fetal, lesiones o la muerte. Lo ideal es no administrar ningn frmaco durante la gestacin, sobre todo en el primer trimestre, sin embargo a veces es imposible cumplir con esta norma. FRMACO Anestsicos locales. Lidocana Mepivacana Se puede utilizar Emplese con cuidado, consulte al mdico. Se puede utilizar Emplese con cuidado, consulte al mdico. DURANTE LA GESTACIN. LA LACTANCIA.

Analgsicos. Ibuprofeno Propoxifeno Aspirina Paracetamol. Evite el uso en la segunda mitad de la gestacin. Emplese con cuidado,consulte con el mdico. Cuidado, evitese el uso. Administre sin problema Se puede utilizar, con prescribcin. Se puede utilizar, con prescribcin. Evitarla. Se puede utilizar.

Antibiticos. Penicilinas Tetraciclinas. Se puede administrar Evite su utilizacin Se puede administrar. Evtese.

Sedantes.

Evite por completo el uso de estos.

Evtese.

EPILEPSIA DEFINICIN Trastornos convulsivos por cambios crnicos y recidivantes de la funcin neurolgica, determinados por una actividad elctrica cerebral anmala y espontnea.

ETIOLOGA Entre las causas frecuentes se incluyen los traumatismos craneales, las anomalas del desarrollo, los tumores intracraneales, infecciones del SNC, otras. Sin embargo, muchos pacientes tienen una epilepsia que no obedece a una causa conocida, la denominada epilepsia idioptica. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EPILPTICAS Crisis parciales o focales: Son limitadas en cuanto a su alcance y sus manifestaciones clnicas, las descargas afectan a una parte del cerebro. Crisis generalizadas: Muestran un alcance y unas manifestaciones clnicas ms amplias, las descargas comprometen a todo el cerebro. En este grupo se encuentran las convulsiones tonicoclnicas generalizadas (gran mal idioptico).

FISIOPATOLOGA El acontecimiento fundamental es la convulsin epilptica es una descarga neuronal focal excesiva, que se extiende a los ncleos talmicos y del tronco del encfalo. No se conoce de modo exacto la causa de esta actividad elctrica alterada, aunque se han propuesto diversas teoras para explicarla. Entre stas se incluyen alteraciones en el potencial de membrana de las neuronas, alteraciones de la transmisin sinptica, disminucin del nmero de neuronas inhibitorias, mayor excitabilidad neuronal y reduccin del umbral elctrico para la actividad epilptica. SIGNOS Y SNTOMAS En un tercio de los casos de las convulsiones generalizadas tonicoclnicas (de gran mal), la convulsin viene precedida por un aura (percepcin de algn malestar que siente el enfermo al iniciarse el ataque, se produce un olor inhabitual o un trastorno visual). Despus del aura, el paciente emite un grito sbito (causado por espasmo de la musculatura diafragmtica) y pierde inmediatamente la conciencia.

En la fase tnica, se producen rigidez muscular generalizada, dilatacin de pupilas, desplazamiento lateral o hacia arriba de los ojos y prdida de la conciencia. La respiracin puede detenerse por espasmo de los msculos respiratorios. Luego en la fase clnica, que consiste en movimientos incoordinados rtmicos de los miembros y la cabeza, cierre violento de la mandbula y balanceo de la cabeza. Se puede producir incontinencia urinaria o fecal. A los pocos minutos, cesan los movimientos, los msculos se relajan y se produce una recuperacin gradual de la conciencia, que se acompaa de estupor, cefalea, confusin y depresin. Pueden ser necesarias varias horas de descanso y/o sueo para recuperar por completo la capacidad cognoscitiva y fsica. TRATAMIENTO MDICO Suele basarse en el tratamiento farmacolgico a largo plazo. La difenilhidantona es el frmaco anti convulsionante ms utilizado como primera lnea de tratamiento. Sin embargo, hay otros frmacos que se emplean con frecuencia para controlar las convulsiones generalizadas tonicoclnicas como: carbamazepina, cido valproico, fenobarbital, primidona. Estos frmacos reducen la frecuencia de las convulsiones, elevando el umbral convulsivo en las neuronas de la corteza motora, reduciendo la descarga elctrica cerebral anmala y limitando la diseminacin de la excitacin desde los focos alterados. Entre los efectos adversos de la difenilhidantona destacan anemia, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo, letargo, exantema, acn facial, embrutecimiento de los rasgos faciales y trastornos digestivos.

TRATAMIENTO DENTAL CONSIDERACIONES MDICAS Identificacin del paciente mediante la historia clnica hablando con el paciente y con otros miembros de su familia. Es importante saber lo ms posible acerca de sus antecedentes, por ejemplo: tipo de convulsin, edad de comienzo, causa de las

convulsiones ( si se conoce), tratamiento, frecuencia de las visitas mdicas (nombre y nmero de telfono), grado de control y frecuencia de las convulsiones, fecha de la ltima convulsin, factores precipitantes conocidos y antecedentes de lesiones relacionadas con las convulsiones. Proporcionar un cuidado normal: las convulsiones bien controladas no determinan problemas en el tratamiento. Si la historia es dudosa o las convulsiones se controlan mal, consultar con el mdico antes del tratamiento dental, ya que puede ser necesario modificar la medicacin. Mantenerse alerta acerca de los efectos adversos de los anticonvulsivantes: sedacin, actividad mental enlentecida, mareo, ataxia, molestias digestivas, signos alrgicos (rash, eritema multiforme). En los pacientes que toman difenilhidantona, la carbamazepina y el cido valproico pueden causar supresin de la mdula sea, leucopenia y /o trombocitopenia, que condicionan una mayor incidencia de infecciones microbianas, retraso en la cicatrizacin y hemorragia gingival o posquirrgica. El cido valproico puede reducir la agregacin plaquetaria, lo que origina hemorragias espontneas y petequias. No deben administrarse propoxifeno ni eritromicina a los pacientes que toman carbamazepina, ya que interfieren en el metabolismo de la misma, lo que puede producir toxicidad. No deben administrarse aspirina ni antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a los pacientes que toman cido valproico, ya que pueden reducir ms la agregacin plaquetaria y provocar hemorragias.

NOMBRE GENRICO
DIFENILHIDANTONA

INTERACCIONES FARMACOLGICAS

CONSIDERACIONES DENTALES
Hiperplasia gingival, mayor incidencia de infecciones microbianas, retraso en la cicatrizacin, hemorragia gingival (leucopenia) Xerostoma, mayor incidencia de infecciones microbianas, retraso en la cicatrizacin, ataxia, hemorragia gingival (leucopenia y trombocitopenia)) Hemorragia excesiva y petequias, disminucin de la agregacin plaquetaria, mayor incidencia de infecciones microbianas, retraso en la cicatrizacin, hemorragia gingival (leucopenia y trombocitopenia), somnolencia. Sedacin Sedacin

CARBAMAZEPINA

Propoxifeno, eritromicina

CIDO VALPROICO Aspirina, AINE.

FENOBARBITAL PRIMIDONA

Depresores del SNC Depresores del SNC

No hay contraindicacin en lo referente a los anestsicos locales en cantidades adecuadas en estos pacientes.

Tratamiento de las convulsiones Entre las medidas preventivas destacan: citarlo a las pocas horas de haber tomado la medicacin anti convulsionante y comunicarle la importancia de que indique de inmediato que est sintiendo el aura. Prepararse para tratar una convulsin de gran mal: considerar la posibilidad de colocar un abrebocas al comienzo del proceso y colocar el respaldo del silln en posicin supino con fijacin.

Tratar la crisis: despejar el rea de objetos, colocar al paciente de lado (para evitar la aspiracin de secreciones), no intentar emplear un depresor lingual almohadillado, inmovilizacin pasiva (debe utilizarse para evitar que ste se lesione al golpearse con objetos prximos a que se caiga del silln).

Despus de la crisis: examinar al paciente en busca de lesiones traumticas (laceraciones, fracturas o avulsin dental), interrumpir el tratamiento, organizar el traslado del paciente. Si una convulsin se prolonga o se repite (estado epilptico), 10mg de diazepam intravenoso son eficaces para controlarla.

CONSIDERACIONES EN EL PLAN DE TRATAMIENTO

Si la hiperplasia gingival es importante por la administracin de difenilhidantona, ser necesaria una reduccin quirrgica, si bien sta debe acompaarse de la concienciacin del paciente sobre una mayor higiene oral y un compromiso positivo para mantener la limpieza de la boca. Si falta una pieza o piezas dentarias, hay que reponerlas para evitar que la lengua quede atrapada en el espacio edntulo durante la convulsin (como sucede habitualmente). Es preferible una prtesis fija a una removible, ya que sta se suelta con ms facilidad. En el caso de las prtesis fijas, hay que examinar todos los componentes de metal, cuando sea posible, para reducir al mnimo el riesgo de fractura. En ocasiones se construyen prtesis removibles para pacientes epilpticos. Son preferibles los paladares y bases metlicos que al material solo acrlico.

COMPLICACIONES ORALES La complicacin oral ms frecuente entre los pacientes epilpticos es la hiperplasia gingival asociada a la difenilhidantona. Parece ser que los pacientes jvenes tienen mayor tendencia a desarrollar hiperplasia que los adultos. Las superficies labiales anteriores de la enca superior e inferior son las que se afectan con ms frecuencia y de modo ms grave.

Hay ciertas discordancias en la literatura acerca de la relacin entre la dosis del frmaco y la gravedad de la hiperplasia, aunque la mayora de los estudios no demuestran una relacin estadsticamente vlida. Tambin existe controversia sobre la eficacia de la higiene oral para prevenir la hiperplasia gingival; sin embargo, la mayor parte de los datos sugieren que una higiene oral cuidadosa previene o reduce de modo significativo su gravedad. El buen cuidado en casa debe asociarse siempre a la retirada de los irritantes, por ejemplo, las restauraciones salientes y clculos. Los tejidos hiperplsicos suelen alcanzar un tamao suficiente como para interferir en la funcionalidad o en la esttica, haciendo necesaria una reduccin quirrgica.

Tambin son frecuentes las lesiones traumticas, por ejemplo, dientes rotos, laceraciones de la lengua y cicatrices en el labio.