Sunteți pe pagina 1din 11

Comisia de Oncologie

CANCERUL MAMAR
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. N i c o l a e G h i l e z a n ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. I o n B \ l \ n e sc u ( B u c u re [t i ) , Dr. Cri st i n a Vi t o c ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . Dr. N . Gu ] u l esc u ( B u c u re[t i ) , D r. A l i n R a n c e a ( C l u j - N a p o c a )

I. INTRODUCERE
Cancerul mamar este cea mai frecvent tumor malign la femei n ara noastr, cu aproximativ 4200 cazuri noi i 2500 decese/an. Tendina este de continu cretere, fr modificarea mortalitii, care se menine constant n ultimii 20 ani la cca 60-70%. Prima etap n abordarea terapeutic a cancerului mamar este confirmarea diagnosticului de malignitate. Suspiciunea clinic trebuie confirmat citologic prin puncie cu ac fin, biopsie deschis sau cu through-cut. Stabilirea diagnosticului de malignitate este obligatorie nainte de nceperea tratamentului, pentru a putea discuta cu bolnava investigaiile necesare stabilirii bilanului preterapeutic i alternativele terapeutice existente.

II. BILAN PRETERAPEUTIC I STADIALIZARE


Stadializarea cancerului mamar se bazeaz pe sistemul TNM i se stabilete pe baza unui bilan preterapeutic care trebuie s precizeze extinderea anatomica n cele 3 compartimente: tumora primar (T), adenopatia regional (N) i metastaze (M). n afara examenului clinic, mamografic i citologic/bioptic care se fac pentru precizarea diagnosticului de malignitate, bilanul preterapeutic trebuie s cuprind ca investigaii minime obligatorii: l radioscopia pulmonar; l ecografia hepatic; l laborator: - hemograma - fosfataza alcalin. n stadiile avansate loco-regional, aceste investigaii se completeaz opional sau n funcie de simptomatologie cu: l radiografiile de schelet; 409

l scintigrafia osoas; l tomografia computerizat (torace, abdomen, cutie cranian, etc.); l orice alt investigaie justificat de simptomatologia bolnavei. n funcie de opiunea terapeutic aleas, bilanul se completeaz cu investigaii specifice, respectiv explorarea coagulrii, a funciilor hepatice, renale, cardiace etc. Rolul stadializrii este includerea bolnavelor n grupe cu caracteristici prognostice i conduit terapeutic asemntoare. n cazul n care chirurgia este prima secven terapeutic, informaia adus de examenul histologic al piesei de exerez completeaz stadializarea clinic (cTNM) i aceast stadializare histopatologic (pTNM) devine principala fundamentare a deciziei terapeutice. Clasificarea stadial TNM a cancerului mamar, definete urmtoarele categorii: Tumora primar - T: TX: tumora primar nu poate fi evideniat T0: fr eviden de tumor primar Tis: carcinom in situ, carcinom intraductal, carcinom lobular in situ sau boala Paget a mamelonului, fr mas tumoral asociat1 T1: Tumor < 2 cm n diametrul cel mai mare2: T1a: 0,5 cm sau mai puin, n cel mai mare diametru T1b: mai mare de 0,5 cm dar nu mai mult de 1,0 cm n cel mai mare diametru T1c: mai mare de 1,0 cm dar nu mai mult de 2,0 cm n cel mai mare diametru T2: Tumor mai mare de 2,0 cm dar nu mai mult de 5,0 cm n cel mai mare diametru T3: Tumor mai mare de 5,0 cm n cel mai mare diametru T4: Tumor indiferent de dimensiuni, cu extindere direct la peretele toracic sau piele T4a: extensie la peretele toracic T4b: edem (inclusiv coaj de portocal), ulceraia pielii, sau noduli de permeaie limitai la sn T4c: ambele caracteristici (T4a i T4b) prezente T4d: mastita carcinomatoas Adenopatia regional - N: NX: adenopatia regional nu poate fi demonstrat N0: fr metastaze ganglionare N1: ganglioni axilari homolaterali mobili N2: ganglioni axilari homolaterali fixai N3: metastaze n ganglionii mamari interni
Boala Paget asociat cu masa tumoral se clasific conform dimensiunilor tumorii Aderena cutanat, retracia mamelonar sau alte modificri cutanate pot exista n leziunile T1, T2 sau T3 fr modificarea clasificrii
2 1

410

Clasificarea histopatologic pN: pNX: adenopatia regional nu poate fi demonstrat pNO: fr metastaze ganglionare pN1: metastaze n ganglionii axilari homolaterali pN1a: micrometastaze, nici una > 0,2 cm pN1b: metastaze, > 0,2 cm pN1bi: metastaze n 1-3 ganglioni oricare > 0,2 cm i toate < 2,0 cm n cel mai mare diametru pN1bii: metastaze n > 4N, oricare > 0,2 cm i toate < 2,0 cm n cel mai mare diametru pN1biii: invazie extracapsular a unui ganglion metastazat < 2,0 cm n cel mai mare diametru pN1biv: ganglion metastazat de 2,0 cm sau mai mare n cel mai mare diametru pN2: ganglioni axilari homolaterali fixai pN3: metastaze n ganglionii mamari interni Metastaze la distan - M: MX: prezena metastazelor nu poate fi demonstrat M0: fr metastaze la distan M1: metastaze la distan prezente (inclusiv metastaze n ganglionii supraclaviculari homolaterali) Gruparea pe stadii clinice: Stadiul 0: Tis, N0, MO Stadiul I: T1, N0, MO Stadiul II: IIA: T0, N1, MO T1, N1, MO T2, N0, MO IIB: T2, N 1, MO T3, N0, MO Stadiul III: IIIA: T0, N2, MO T1, N2, MO T2, N2, MO T3, N1, MO T3, N2, MO IIIB: T4, orice N, MO orice T, N3, MO Stadiul IV: orice T, orice N, M1

III. CATEGORII TERAPEUTICE


Cancerul mamar, model de cooperare ntre chirurg, radioterapeut i oncologul medical, este o boal vindecabil n stadiile iniiale i cu frecvente ameliorri de lung durat n stadiile avansate. Conduita terapeutic este condiionat de sta411

diul bolii, vrsta bolnavei, statusul menopauzal i prezena receptorilor hormonali. n funcie de prima secven terapeutic, chirurgical sau non-chirurgical, se disting urmtoarele categorii: A. Cancer mamar operabil: n aceast categorie sunt incluse leziunile stadializate T1N0 (stadiul I), T0N1; T1N1 i T2N0 (stadiul IIA) precum i cazurile cu calcificri difuze la examenul mamografic, cu sau fr tumor palpabil. Obiectivul terapeutic este vindecarea. Secvena terapeutic iniial este chirurgia, cu precizarea conduitei ulterioare n funcie de informaia histologic. B. Cancer mamar avansat loco-regional: Cuprinde leziunile: Stadiul IIB: n T2N1 n T3N0 Stadiul IIIA: n n n n n T0N2 T1N2 T2N2 T3N1 T3N2 Stadiul IIIB: n T4N3

Obiectivul terapeutic este vindecarea: etapa iniial este un tratament medical (citostatice, hormonoterapie), urmat de radioterapie chirurgie. C. Cancer mamar metastazat/recidivat: Include stadiile IV (M+), i cazurile recidivate loco-regional sau la distan dup tratamente anterioare. Obiectivul terapeutic este paliaia, cu asigurarea unei caliti acceptabile a vieii. Secvena terapeutic iniial poate fi medical sau radioterapie.

IV. STRATEGII TERAPEUTICE


1. Categoria cancerelor mamare operabile:
Tratamentul chirurgical este prima secven, cu dou opiuni de valoare egal n ce privete controlul loco-regional i supravieuirea: a. Chirurgie conservatoare: sector cu evidare ganglionar (minimum 10 ganglioni) i radioterapie postoperatorie a glandei mamare cu DT 50 Gy/5 sptmni. Examenul histopatologic al piesei de sectorectomie trebuie s precizeze: - interesarea microscopic sau nu a marginilor de rezecie i importana extensiei intraductale a leziunii tumorale (EIC): n cazul cnd aceste elemente sunt prezente, este necesar completarea rezeciei chirurgicale pn la obinerea unor margini libere sau fr EIC restant; 412

- numrul de ganglioni invadai: dac nu sunt ganglioni axilari invadai, iradierea regiunilor ganglionare nu este necesar cu excepia ganglionilor mamari interni cnd tumora primar, mai mare de 2 cm, a fost situat central (sau n cadranele interne). b. Mastectomie radical modificat cu evidare axilar: este urmat de iradierea peretelui toracic, cu excepia tumorilor < 2 cm diametru i fr ganglioni axilari invadai. Iradierea regiunilor ganglionare se face numai n cazul tumorilor cu localizare intern - pentru ganglionii mamari interni, i a celor supraclaviculari cnd a fost interesat vrful axilei. Doza necesar este 40 Gy/4 sptmni pentru peretele toracic i regiunile ganglionare. Radioterapia postoperatorie trebuie nceput imediat cnd plaga operatorie este cicatrizat, dar n cazul unei chimioterapii adjuvante, se poate administra secvenial, dup terminarea acesteia, sau n cazul unor factori de risc multipli pentru recidiv se poate administra concomitent, intercalat ntre administrrile de citostatice.

Tratamente adjuvante:
Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau hormonoterapie este indicat de rezultatul examenului histologic, dar astzi se consider, eviden nivel A, c toate categoriile de bolnave (N-/N+; pre/postmenopauz; receptori -/+) beneficiaz de tratament adjuvant. Examenul histopatologic trebuie s specifice existena factorilor de risc pentru recidiva local sau evoluie la distan, i prezena sau absena receptorilor hormonali (tabel I). Tabel I. Factori de prognostic pentru recidiva local sau evoluie la distan Factori de prognostic pentru: l recidiv local: l evoluie la distan: - tumor < 2 cm diametru - tumora > 2 cm - tumori multicentrice - invazie vascular - invazie n esutul - G2/3 de malignitate mamar peritumoral - N+ - invazie microscopic - vrsta < 35 ani cutanat/mamelonar - receptori negativi - margini de rezecie pozitive - component intraductal extensiv - invazie limfatic - G2/3 de malignitate - > 4N+ - vrsta < 35 ani - incertitudini asupra corectitudinii bilanului iniial, a examenului histologic sau calitii interveniei.

413

Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea ganglionar: cu ct numrul de ganglioni invadai este mai mare, cu att crete riscul de recidiv loco-regional i de evoluie la distan, stabilindu-se urmtoarele grupe de risc, n funcie de care se adapteaz agresivitatea chimioterapiei (tabel II): Tabel II. Grupe de risc pentru cancerul mamar N+ Risc Sczut: Intermediar: Ridicat: Nr. ganglioni invadai 1-3 4-9 > 10 Tip chimioterapie: CMF Antracicline (combinaii diverse: AC/EC, FAC/FEC) Antracicline Droguri noi: taxani, .a. II. Modaliti noi de administrare: Dose density

Bolnavele cu ganglioni N0, dei cu prognostic net favorabil, vor avea totui cca 20% reute ale bolii. n funcie de factorii de risc, dimensiunea tumorii, statusul receptorilor, gradul de malignitate histologic i vrsta tnr s-au stabilit i pentru aceast categorie mai multe subgrupe prognostice (tabel III): Tabel III. Grupe de risc, cancer mamar NO Factor de risc: Dimensiunea tumorii (cm) Receptori Grad histologic Vrsta (ani) Risc sczut <1 pozitivi 1 > 50 Risc intermediar Risc crescut 1-2 pozitivi 1-2 35-50 >2 negativi 2-3 < 35

Schemele de chimioterapie recomandate ca tratament adjuvant n cazurile iniial operabile sunt prezentate n tabelul IV. Tabel IV. Scheme de chimioterapie adjuvant Schem/Compus mg/m2 Administrare Ziua Interval (zile) 1. CMF (a): intensitate ridicat Ciclofosfamid - CTX 600 iv 1+8 28 Metotrexat - MTX 40 iv 1+8 28 5-Fluorouracil - 5FU 600 iv 1+8 28 2. CMF (b): intensitate redus CTX 600 iv 1 21 MTX 40 iv 1 21 5FU 600 iv 1 21

414

Antracicline: 3. FEC 5FU Epidoxorubicin - E CTX 4. EC E CTX 5. Intensificare: E (A) =>CMF E (A) CMF (1 sau 2)

600 75-100 600 60-100 600

iv iv iv iv iv

1 1 1 1 1

21 21 21 21 21

60-100 (75)

iv

21: 4 cicluri 3 cicluri

Hormonoterapia, conform rezultatelor recent publicate, are indicaii pentru toate categoriile de bolnave. Bolnavele n premenopauz beneficiaz de ablaie ovarian (de preferat radiologic sau medical i mai puin chirurgical) urmat de tamoxifen; pentru bolnavele n postmenopauz, prima linie de tratament hormonal este tamoxifenul, care se administreaza 5 ani, n doze de 20 mg/zi (tabel V): Tabel V. Tratament hormonal: Compus Premenopauz: Analog GNRH Tamoxifen +/Postmenopauz: Tamoxifen +/Mg 3,6 20 20 Ziua 1 zilnic zilnic Interval/durat 28 zile = 2 ani 5 ani 5 ani

Indicaiile tratamenelor adjuvante medicale sunt prezentate n tabelele VI, VII, VIII i IX. Tabel VI. Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori negativi Caracteristici: NO - risc sczut: - risc intermediar i ridicat: 1-3N+: > 4N+: Indicaii: fr tratament CMF (1) sau (2) EC x 4 FEC x 4 CMF EC x 4 FEC x 4 EC sau FEC x 6 E(A)=>CMF

415

Tabel VII. Indicaii terapeutice: premenopauz, receptori pozitivi Caracteristici: N0 - risc sczut: - risc intermediar i ridicat: 1-3N+; > 4N+ Indicaii: tamoxifen CMF idem tabel VI + tabel V

Tabel VIII. Indicaii terapeutice: postmenopauza, receptori negativi Caracteristici: N0 - risc sczut: - risc intermediar i ridicat: 1-3N+: > 4N+: Indicaii: fr chimioterapie CMF CMF Antracicline (tabel VI)

Tabel IX. Indicaii terapeutice: postmenopauz, receptori pozitivi Caracteristici: N0: 1-3N+: > =4N+: Indicaii: Tamoxifen Tamoxifen + CMF Tamoxifen + FEC, EC sau E(A)=>CMF

2. Categoria cancerelor avansate loco-regional


Secvena terapeutic iniial este chimioterapie neoadjuvant cu o combinaie cu antracicline sau E(A)=>CMF, cu sau fr hormonoterapie, n funcie de statusul menopauzal i receptorii hormonali (tabel V). Bolnava este reevaluat dup 4 cicluri de chimioterapie i dac este o regresiune a tumorii primare < 4 cm, urmtoarele alternative sunt posibile: l sectorectomie + evidare axilar, urmat de iradierea snului (50 Gy/5 sptmni) i a regiunilor ganglionare (40 Gy), i completarea CT pn la 6 cicluri. Absena invaziei ganglionare microscopice dup chimioterapie neoadjuvant nu are semnificaie prognostic dect n cazul unui rspuns complet histologic (pRC) i la nivelul tumorii primare; l mastectomie radical + iradierea postoperatorie a peretelui toracic i regiunilor ganglionare n mod similar cu recomandarea precedent. n cazul unui rspuns parial, boal staionar sau n evoluie, alternativele, n funcie de situaia clinic, sunt: l mastectomie radical pentru asigurarea controlului local: n cazurile cu risc de exulcerare i hemoragii, deoarece nu ofer nici un alt beneficiu; 416

l radioterapie exclusiv la DT 60-70 Gy/sn i 40 Gy/regiunile ganglionare cu supraimpresiuni pentru eventualele relicvate; l schimbarea schemei de chimioterapie, pentru o combinaie mai agresiv, (taxani, antimetabolii, molecule noi), n cadrul unui trial clinic; l hormonoterapie de linia II.

3. Cancere metastazate sau recidivate


Prognosticul acestor bolnave este rezervat i principalul obiectiv al tratamentului este ameliorarea calitii vieii bolnavei. Hormonoterapia este tratamentul de elecie, asociat sau nu cu chimioterapie, n funcie de durata probabil a supravieuirii i starea general (indicele de performan). Pentru cazurile care se prezint iniial cu metastaze, fr nici un tratament anterior, decizia terapeutic este condiionat de: l starea general a bolnavei exprimat prin indicele de performan; l numrul i tipul localizrilor metastatice: localizrile osoase au un prognostic mai favorabil dect cele viscerale, ca i localizrile unice versus multiple. Tratamentul recderilor bolii depinde de localizarea lor (local, regional, sau la distan), de intervalul liber i de tratamentul iniial: ca regul, fiecare recdere indic un proces sistemic i ntotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general.

4. Categoria leziunilor precanceroase


Sunt considerate leziuni precanceroase hiperplazia atipic, carcinomul lobular in situ i carcinomul ductal in situ, diagnosticate numai prin biopsie i examen histologic. Primele dou entiti au urmtoarele alternative terapeutice: l supraveghere clinic i mamografic (anual); l mastectomie total bilateral reconstrucie mamar; l chimioprofilaxie cu tamoxifen. Carcinomul ductal in situ are un prognostic mai grav i examenul histologic trebuie s exclud cu certitudine o component invaziv. Alternativele terapeutice sunt: l sectorectomie + iradiere postoperatorie + tamoxifen: recidive 9-21% l mastectomie total: recidive 1-2%; Factorii de risc pentru recidiv sunt: l margini < 5 mm; l component intraductal extins; l necroza/tipul comedo; l vrsta < 35 ani.

V. URMRIREA POST TERAPEUTIC


Urmrirea bolnavelor cu cancer mamar se face n primul rnd prin examen clinic i n cazul unei simptomatologii suspecte, semnalat de obicei de bolnav, se vor face examinri n consecin. 417

Dintre examinrile de rutin sunt recomandate: l hemograma (hemoglobina); l fosfataza alcalin; l mamografie: la 2 luni dup ncheierea tratamentului iniial, la 2 ani n continuare; l radioscopie pulmonar + ecografie abdomen superior: anual; l examen ginecologic: anual. Determinarea CA 15-3 i ACE are semnificaie limitat i nu este o examinare de rutin.

VI. CONCLUZII
Cancerul mamar este cea mai frecvent localizare tumoral la femei n ara noastr, cu o frecven n continu cretere. Tratamentul corect este multidisciplinar, secvenialitatea metodelor terapeutice i agresivitatea lor fiind condiionate de tipul histologic, dimensiunile tumorii, prezena adenopatiilor, vrsta bolnavei, prezena receptorilor hormonali i statusul menopauzal. Confirmarea histologic a malignitii i un bilan preterapeutic complet sunt prima etap pentru stadializare i precizarea conduitei terapeutice iniiale, decisiv pentru prognosticul bolnavei. Diferitele alternative terapeutice trebuie explicate bolnavei, urmrind vindecarea n stadiile iniiale i o mare parte a stadiilor avansate locoregional. n stadii mult avansate, metastazate sau n recderile bolii, obiectivul principal este calitatea vieii, prin tratamente ct mai puin toxice.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ghilezan N., Vitoc C., Gleanu M.R., i colab. Modaliti i rezultate terapeutice n cancerul mamar, Romnia 1990-1992. Studiu multicentric al SRRO. Radioter & Oncol Med 1996; II 3-4:1-7. 2. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging cancer. Philadelphia, JB Lippincott 1992. 3. Harris J.R., Lippmann M.E., Morrow M., Hellman S. Diseases of the breast. Lippincott-Raven, Philadelphia 1996. 4. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K. et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N. Engl. J. Med. 1995; 333 (22):1456-1461. 5. Jacobson J.A., Danforth D.N., Cowan K.H. et al. Ten-years results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N. Engl. J. Med. 1995; 333(14): 907-91 1. 6. Veronesi U ., Paganelli G., Galimberti V. et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast: long-term results of three randomized trials on 1973 patients. Eur. J. Cancer. 1995; 31A(10):1574-1579. 7. Renton S.C., Gazet J.C., Ford H.T., et al. The importance of the resection margin in conservative surgery for breast cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 1996; 22(1):17-22.

418

8. EBCTCG. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials. N. Engl. J. Med. 1995; 333(22):1444-1455. 9. Perez C.A., Taylor M.E. Breast stage TIS, T1, and T2 tumors. n: Principles & Practice of Radiation Oncology, Third Edition, Edited by C. A. Perez and L. W. Brady, Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia 1997. 10. Taylor M.E., Perez C.A., Levitt S.H. Breast: locally advanced (T3 and T4), inflammatory and recurrent tumors. n: Principles & Practice of Radiation Oncology, Third Edition, Edited by C. A. Perez and L. W. Brady, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997. 1 1. Goldhirsch A., Wood W.C., Senn H. et al. Meeting highlights: international consensus panel on the treatment of primary breast cancer. J. Natl. Cancer. Inst. 1995; 87:11411 145. 12. ESO Aktuelle medikamentose Therapie maligner Erkrankungen in Osterreich, sub red. C. Zielinski, ESO Viena, 1997. 13. Bonnadonna G., Valagussa P., Moliterni A. et al. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer: the results of 20 years of follow-up. N. Engl. J. Med. 1995; 332:901-906. 14. EBCTCBG. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or imune therapy:133 randomised trials involving 31000 recurrences and 24000 deaths among 75000 women. Lancet 1992; 339(1-15):71-85. 15. Fisher B. The effect of recent findings from NSABP clinical trials on paradigms governing the therapy of primary invasive breast cancer. n: Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms - State of the Art, sub red.: M. Untch, G. Konecny, H. Sittek, M. Kessler, M. Reiser, H. Hepp, Zuckschwerdt Verlag Munchen 1998. 16. ASCO. Recommended Breast Cancer Surveillance Guidelines. J. Clin. Oncol. 1997; 15(5):2149-2156.

419