Enfermedad de Kawasaki DR.

JAVIER PREGO PETIT 1 Referencia histrica La primera descripcin de la enfermedad de Kawasaki(EK) fue realizada en Japn por el Dr. Tomisaku Kawasaki en el ao 1961. En un nio de cuatro aos, que ingres al Hospital de la Cruz Roja en el sexto da de evolucin de la enfermedad, que presentaba fiebre, adenopata cervical, erupcin cutnea, congestin conjuntival, alteraciones en labios y boca, ictericia, anemia hemoltica y descamacin. Fue tratado con corticoides y antibiticos, siendo dado de alta a los 41 das de iniciada la enfermedad. Fue considerada como una enfermedad de etiologa desconocida, benigna, autolimitada, sin secuelas (1). En el ao 1962, T. Kawasaki realiz una comunicacin sobre siete casos clnicos, denominndolos como sndrome febril no-escarlatina con descamacin y en el ao 1964 comunic 22 casos clnicos ms, denominndolos como sndrome mucocutneo ocular (1). A pesar de la acumulacin de nuevo s casos, muchos clnicos c onsideraban que no se trataba de una nueva enfermedad, sino de una presentacin atpica del sndrome de Stevens-Johnson. En el ao 1965, el Dr. Noburu Tanaka realiz una autopsia a un nio que tena el diagnstico de sndrome mucocutneo ocular, que haba muerto en forma sbita e inesperada, descubriendo una trombosis en una arteria coronaria (1). Hasta ese momento no se haba correlacionado la enfermedad con afectacin de las arterias coronarias, y muchos clnicos negaron la asociacin del sndrome mucocutneo ocular con complicaciones cardacas fatales. La primera publicacin de la EK fue en el ao 1967 (2), en idioma japons, por T. Kawasaki, publicada en una revista de alergia, refiriendo 50 casos clnicos y estableciendo los criterios diagnsticos de la enfermedad. Esta publicacin gener controversias en el ambiente mdico japons, sobre todo en lo relacionado al vnculo de la enfermedad con la afectacin cardaca. El Dr. Takajiro Yamamoto, en el ao 1968, public una serie de casos de EK, en donde sobre 23 pacientes, once (48%) presentaban anormalidades electrocardiogrficas, establecindose que la afectacin cardaca era un hecho comn en esta enfermedad (3). La primer publicacin en idioma ingls de EK fue realizada por T. Kawasaki en el ao 1974, en la revista Pediatrics (4), denominndose como sndrome mucocutneo ganglionar. En el ao 1970 se estableci por parte de Tanaka y colaboradores, al igual que otros autores japoneses (1), el vnculo entre las formas fatales de la poliarteritis nodosa infantil y las formas severas de la EK, considerndolas diferentes manifestaciones de una misma enfermedad, lo que fue reafirmado en el ao 1977 por Landing y Larson (5), manifestando que estas dos enfermedades son indistinguibles desde el punto de vista antomo-patolgico. Las primeras observaciones de la EK en Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.) fueron realizadas en la dcada de los 70 en Hawai, por parte de dos jvenes mdicos; Marian Melish, especialista en enfermedades infecciosas y Raquel Hicks, pediatra reumatloga; aunque no establecieron el vnculo con la EK hasta el ao 1973, al ver fotos de pacientes con EK procedentes de Japn, habindolos considerado previamente como casos de fiebre de origen desconocido con resolucin espontnea (1). En el ao 1976 publicaron una serie de pacientes hawaianos con EK, siendo la primera publicacin de pacientes estadounidenses, la mayora de origen asitico (6). La razn del reconocimiento simultneo en Japn y EE.UU. de esta enfermedad entre los aos 1960 y 1970 contina siendo desconocida, plantendose diferentes posibilidades Una de ellas es que la EK sea una nueva enfermedad que emergi en Japn diseminndose a occidente a travs de Hawai, en donde la enfermedad prevaleca en nios asiticos. Otra alternativa es que la EK y la poliarteritis nodosa infantil formen parte de un espectro de una misma enfermedad, y que las formas clnicas moderadas de la EK estuvieran enmascaradas entre otras enfermedades, como la escarlatina durante la era preantibitica. Es probable que la mejora en el nivel de la asistencia mdica, particularmente la utilizacin de antibiticos para el tratamiento de infecciones bacterianas productoras de toxinas, redujera el nmero de enfermedades febriles que cursan con erupcin cutnea, lo que llev a reconocer a la EK como una entidad clnica diferente (1). Recientemente se encontr en Londres, en el hospital St. Bartholomews, el corazn conservado de un nio de siete aos que muri en el ao 1870 por hidropesa por escarlatina. El corazn presentaba tres aneurismas en las arterias coronarias con trombosis, hallazgos compatibles con EK. En el ao 1978 se publicaron en EE.UU., por parte del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades, los criterios diagnsticos de la EK, modificando los originales de T. Kawasaki . Despus de la publicacin de la eficacia de la inmunoglobulina de uso intravenoso (IGIV) para el tratamiento del prpura trombocitopnico idioptico, se comenz a utilizar en Japn este rgimen teraputico para la EK ). En el ao 1988 la Academia Americana de Pediatra (AAP) aprob el uso de IGIV ms cido acetilsaliclico (AAS) (9) y en el ao 1993 la American Heart Association (AHA) public los criterios diagnsticos y gua teraputica de la EK (10). Ms recientemente, se propusieron nuevos tratamientos con esteroides y agentes antiinflamatorios para aquellos casos de EK que no responden al tratamiento clsico El primer caso clnico nacional fue publicado en el ao 1991 Epidemiologa La EK afecta primariamente a nios pequeos y tiene una considerable variabilidad geogrfica y racial. La EK es ms frecuente en menores de 4 a 5 aos, siendo poco frecuente por debajo de los tres meses, aunque puede presentarse en todas las edades, desde la etapa neonatal a la adolescencia . Los varones son ms afectados que las nias, con una relacin de 1,4 a 1. La incidencia de la EK es variable segn diferentes pases. En Japn es de 108 casos por 100.000 nios menores de cinco aos de edad , siendo el pas de mayor incidencia. En EE.UU. es de 10 casos por 100.000 nios menores de cinco aos de origen no asitico y de 44 casos por 100.000 en los de origen asitico (7). En China la incidencia es similar a la de EE.UU. (18). En Australia la incidencia es de 3,7/100.000 en menores de cinco aos, en las Islas Britnicas

es de 3,6/100.000 menores de cinco aos ) y en Chile 3/100.000 en menores de cinco aos La mortalidad por EK tambin es variable segn diferentes pases. Japn presenta los valores ms bajos, descendiendo de 1% en 1974 a menos de 0,1% en 1995 en tanto en otros pases es ms elevada. En Inglaterra la mortalidad es de 3,7% (20). Esta diferencia en la mortalidad est vinculada a un mejor reconocimiento de laEKy por ende a un tratamiento precoz y adecuado, en los pases en donde EK es ms frecuente. La mortalidad es mayor en los varones y en los menores de un ao de vida).En EE.UU., la EK es ms frecuente en las clases socioeconmicas medias y altas A pesar de un mayor conocimiento de EK, la epidemiologa contina evolucionando, pues an se denuncia en diferentes partes del mundo el retardo en el diagnstico y tratamiento. El Centers for Disease Control de EE.UU. mantiene slo una vigilancia pasiva de la enfermedad y en general la medicina occidental no ha tenido la misma reaccin que frente a otros problemas emergentes, probablemente a causa de la diversidad y complejidad de los datos, muchas veces controversiales que surgen de la experiencia con EK. En los pases en desarrollo, la EK ha sustituido a la fiebre reumtica aguda como la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en los nios . Etiologa La etiologa de la EK contina siendo desconocida. Sin embargo, diversos aspectos clnicos y epidemiolgicos sugieren una etiologa infecciosa. Al ser una enfermedad autolimitada, acompaada de fiebre, exantema, enantema y adenopata, sugiere una causa infecciosa. Es una enfermedad que tiene un patrn de incidencia estacional, con mayor predominio durante los meses de primavera e inicio del verano, como sucede en las infecciones virales. El desarrollo de la EK en epidemias en diferentes pases, as como mayor incidencia en algunas regiones, es otro factor que sugiere una causa infecciosa. Otro elemento que soporta la etiologa infecciosa es la ocurrencia de EK en hermanos de individuos afectados, los que se enferman la mayora de las veces (54%) en los primeros 10 das del caso ndice, lo que sugiere la exposicin a un agente etiolgico comn, oponindose a una predisposicin de tipo gentico solamente. La baja frecuencia de la enfermedad en lactantes pequeos y en nios mayores y adultos, es consistente con la hiptesis de que la EK es causada por un agente al cual la mayora de los adultos son inmunes y que los lactantes estn protegidos por anticuerpos maternos. En contra de 100 Enfermedad de Kawasaki la etiologa infecciosa, est el hecho de la escasa evidencia de que la EK pueda contagiarse de persona a persona, aunque la mayora de los individuos podran presentar una infeccin asintomtica y solo algunos desarrollar sntomas de EK Durante picos epidmicos de EK se ha tratado de hallar un factor ambiental comn, describindose asociacin con determinados limpiadores de alfombras, proximidad a lugares con agua estancada (lagunas, etctera) y antecedente de una enfermedad respiratoria previa, pero ninguno ha sido probado . A pesar de una probable etiologa infecciosa, no hay evidencia firme para ningn germen. Se ha vinculado con diferentes virus (parvovirus B19, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr (25), otros herpes virus, virus del sarampin, etctera), pero no se ha demostrado la implicancia como agente etiolgico de ninguno de stos. Tambin se ha vinculado a la EK con bacterias (Mycoplasma pneumoniae, Propionibacterium acnes, Mycobacterium tuberculosis, Yersinia pseudotuberculosis, meningococo, etctera) Existe una considerable evidencia clnica de una posible relacin entre el sndrome de shock txico (SST) estafilocccico y estreptocccico con la EK. El SST presenta fiebre, afectacin eritematosa de las mucosas, erupcin cutnea con descamacin, signos que comparte con la EK. En forma similar, las enfermedades estreptoccicas mediadas por toxinas (escarlatina) presentan sntomas comunes con la EK. Adems de los sntomas comunes al SST y la EK, se ha propuesto que ambas entidades comparten la patogenia del superantgeno, ya que ambas presentan severos disturbios inmunolgicos, lo que se reafirma, adems, por la respuesta favorable que estas dos entidades tienen al tratamiento con IGIV. Aunque no se ha podido establecer un vnculo definitivo, esta hiptesis es la que ms aceptacin presenta actualmente Patologa La EK es una vasculitis sistmica, que afecta fundamentalmente a las arterias de calibre mediano, aunque tambin estn afectadas pequeas y grandes arterias, capilares y venas. La afectacin de las arterias coronarias es frecuente, siendo la ms llamativa ya que puede producir infarto de miocardio. La EK fatal es indistinguible, desde el punto de vista anatomopatolgico, de la poliarteritis nodosa, por lo que actualmente se acepta que representan la misma enfermedad. En la etapa aguda de la enfermedad se producen cambios inflamatorios en varios rganos (miocarditis, pericarditis, valvulitis, meningitis asptica, neumonitis, linfadenopata, hepatitis), siendo manifestaciones de la presencia de clulas inflamatorias en los tejidos comprometidos. En los vasos ms afectados, como las arterias coronarias, se produce inflamacin de la capa media, con edema y necrosis del msculo liso. Se pierde la integridad de la pared, lo que favorece la dilatacin y formacin de aneurismas. En etapas ms avanzadas puede desarrollarse estenosis y oclusin arterial por trombosis sobreagregada. Aunque la vasculitis de las arterias coronarias es la ms conocida, pueden afectarse otras arterias de gran y mediano tamao con debilitamiento de la pared y formacin de aneurismas y estenosis. Las mas comnmente afectadas son: renales, ilacas, paraovricas, paratesticulares, mesentricas, pancreticas, hepticas, esplnicas y axilares Manifestaciones clnicas clsicas El diagnstico de EK es clnico. No existe ningn examen ni test de laboratorio especfico. El diagnstico se basa en el reconocimiento de los aspectos clnicos, que incluyen: fiebre de ms de cinco das de duracin; presencia de cuatro de cinco criterios principales (afectacin ocular, cambios en labios y boca, erupcin cutnea, cambios en las extremidades, adenopata de cuello); sin otra causa que explique la enfermedad (tabla 1). Los pacientes que presentan cuatro criterios principales

(incluyendo la fiebre), pueden ser catalogados como EK, si presentan anomalas coronarias demostrables por ecocardiografa o coronariografa. La bibliografa de origen japons considera que si slo se detectan cuatro de los sntomas clsicos, la enfermedad se cataloga como Kawasaki atpico, y si hay tres sntomas principales se cataloga como Kawasaki sospechoso. En Japn no se requiere estudio ecocardiogrfico para realizar el diagnstico cuando la sintomatologa no es completa. La bibliografa de origen estadounidense, en tanto, requiere para catalogar como Kawasaki atpico tres o menos de los sntomas clsicos y demostrar la presencia de aneurismas coronarios. El requisito de demostrar anomalas coronarias para catalogar un caso deEKcomo incompleto o atpico ha sido cuestionado por algunos autores, ya que se corre el riesgo de no diagnosticar la enfermedad en algunos pacientes (19,24). En casos de fiebre de menos de cinco das de duracin y presencia de los otros signos clsicos, puede realizarse diagnstico de EK por parte de mdicos experimentados en el diagnstico de la enfermedad. 1) Fiebre: la fiebre es generalmente elevada: 39 a 40C, o mayor. El primer da de la fiebre es considerado el primer da de la enfermedad, aunque algunos pacienDr. Javier Prego Petit 101 tes pueden presentar uno o ms de los otros sntomas clnicos el da antes del inicio de la fiebre. La duracin de la fiebre, en ausencia de tratamiento, es de una a dos semanas, pero puede prolongarse hasta tres o cuatro semanas. Con el tratamiento adecuado (IGIV y AAS), la fiebre remite en uno a dos das despus de iniciado el mismo. 2) Afectacin ocular: a nivel ocular se evidencia una hiperemia conjuntival, que es caracterstica. La afectacin de la conjuntiva bulbar es ms evidente que la de la conjuntiva palpebral. No se acompaa de exudado, configurando una conjuntivitis seca, aunque estrictamente no est afectada la conjuntiva, sino que es la presencia de pequeos vasos dilatados la que determina el enrojecimiento. La hiperemia conjuntival es ms dbil alrededor del iris, formando un halo ms claro alrededor del mismo. Es frecuente la presencia de uvetis anterior, lo que puede detectarse por lmpara de hendidura (figura 1). 3) Cambios en labios y boca: los cambios en los labios se manifiestan por eritema, sequedad, fisuras y sangrado espontneo o al mnimo tacto (figura 2). A nivel de la boca se evidencia eritema de la mucosa oral y farngea, lengua aframbuesada con papilas prominentes eritematosas (figura 3). No se observan ulceraciones, exudados, ni manchas de Koplik. La lengua aframbuesada no es especfica de la EK, y puede estar presente en otras enfermedades mediadas por toxinas (enfermedades estreptocccicas y estafilocccicas). Las alteraciones en ojos y boca determinan una imagen caractersticas (figura 4). 4) Erupcin cutnea: las manifestaciones cutneas pueden adoptar varias formas de presentacin. Lo ms caracterstico es la presencia de un rash cutneo eritematoso, polimorfo, mculo-papular no especfico (figura 3). En ocasiones se presenta una erupcin de tipo escarlatiniforme

o con manifestaciones similares al eritema polimorfo. No se presentan vesculas ni bullas. En ocasiones pueden presentarse pequeas pstulas, sobre todo en las zonas de extensin. Las lesiones elementales pueden acompaarse de prpura, lo que es poco frecuente, pero caracterstico. Las manifestaciones cutneas se acentan con la fiebre y son cambiantes. El eritema cutneo es ms marcado en el rea del paal, siendo fcilmente confundido con una dermatitis del paal o candidiasis (figura 5). Las manifestaciones cutneas en el rea perineal tambin se presentan en enfermedades estreptocccicas y estafilocccicas. La descamacin cutnea en la fase aguda de la enfermedad est presente sobre todo en el rea perineal, afectando el escroto en los varones y en las nias los labios mayores (50%). Estas manifestaciones se observan tanto en los nios que utilizan paales como en los que no los usan. Es frecuente la descamacin perianal y la presencia de eritema a nivel del meato urinario. 5) Cambios en las extremidades: a nivel de las extremidades se presenta eritema bilateral de las palmas y de las plantas (figuras 6 y 7). Se caracteriza por ser intenso, con cambios abruptos, llegando a desaparecer, dejando una piel de caractersticas normales, para posteriormente reaparecer. Se intensifica con la fiebre. Las manos y pies presentan edema, sobre todo a nivel del dorso, que no deja godet. Es un edema molesto, evidencindose porque el nio no quiere pararse, no quiere caminar, o no puede sostener objetos con sus manos. Esto es debido al dolor determinado por la inflamacin de pequeas y medianas articulaciones. La inflamacin articular puede afectar medianas y grandes articulaciones, aunque lo ms frecuente es que afecte a las de pequeo tamao, evidencindose a nivel de las manos por la presencia de dedos de aspecto fusiforme. El dolor aumenta con la movilizacin, y en el lactante se manifiesta por llanto al movilizarlo. En la etapa de convalecencia de la enfermedad, se observa descamacin a nivel periungueal, que puede acompaarse de otras alteraciones en las uas y descamacin en las plantas. Despus de uno a dos meses de la enfermedad, pueden desarrollarse surcos transversales en las uas (lneas de Beau). Esta lneas desaparecen con el crecimiento de la ua y en ocasiones se produce el recambio de sta. 6) Adenopata cervical: la adenopata cervical es el signo menos frecuente en comparacin con las otras manifestaciones clnicas. Aunque se considera que el tamao de la adenopata debe tener como mnimo 1,5 cm, cuando est presente es notoria. Habitualmente es unilateral. Puede acompaarse de eritema 102 Enfermedad de Kawasaki Tabla 1. Criterios diagnsticos de EK Fiebre de ms de 5 das de duracin. Cuatro de los siguientes 5 signos: Conjuntivitis bilateral no exudativa Rash polimorfo Cambios en labios y boca Labios rojos, secos, fisurados Eritema de boca y faringe Cambios en extremidades Eritema de palmas y plantas

 Edema de manos y pies Descamacin manos, pies, perin Adenopata cervical Mayor 15 mm, unilateral, nica, dolorosa, no supurada No evidencia de otra enfermedad que explique las manifestaciones clnicas. de la piel, pero la adenopata no presenta fluctuacin, y no se obtiene pus si es puncionada. En ocasiones se han asistido nios con EK que inicialmente son catalogados como portadores de una adenitis de cuello, debindose tener en cuenta a la EK en los pacientes con adenopata inflamatoria de cuello que no responde a los antibiticos y que no tiene otra causa que la explique. Otras manifestaciones clnicas (3,6,7,9,10,23,24) Una gran variedad de sntomas y signos se presentan en la EK, aunque no estn incluidos en los criterios diagnsticos. Un signo de gran valor, y que habitualmente est presente, es la irritabilidad. sta es intensa, a diferencia de otras enfermedades exantemticas, y se presenta sobre todo en lactantes, lo que frecuentemente determina la realizacin de puncin lumbar para descartar meningitis. Aproximadamente un cuarto de los pacientes con EK tiene meningitis asptica, con presencia de linfocitos en el lquido cefalorraqudeo, con recuento entre 15100 elementos/mm3, con valores de glucosa normal y moderada elevacin de las protenas. No es necesaria la realizacin de puncin lumbar en forma sistemtica para el diagnstico de EK. Dr. Javier Prego Petit 103 Figura 1. Afectacin ocular en la enfermedad de Kawasaki Figura 2. Cambios en los labios en la enfermedad de Kawasaki Figura 4. Fascies caracterstico de la enfermedad de Kawasaki Figura 3. Erupcin polimorfa mculo-papulosa en la enfermedad de Kawasaki Un signo de gran valor es la presencia de eritema e induracin en el sitio de inoculacin de la vacuna BCG, cuando sta se ha aplicado en forma reciente (seis meses a un ao). Este signo est presente en el 36% de los casos y ha sido incorporado en las guas diagnsticas de la EK en Japn (1). Es frecuente la presencia de artralgia y de artritis. Se afectan las manos, rodillas y codos, y ocasionalmente caderas. La afectacin articular puede estar presente en la primera semana de la enfermedad o puede presentarse en forma tarda, en la segunda o tercera semana de enfermedad. Desde que se realiza el tratamiento precoz, estas manifestaciones son menos frecuentes. El lquido sinovial, en las artritis precoces presenta elevado recuento de clulas (100.000 300.000 elementos/mm3), con predominio de polimorfonucleares, en tanto que las de manifestacin tarda presentan menor celularidad (50.000 elementos/ mm3), con 50% de polimorfonucleares. Se presentan alteraciones a nivel heptico, manifestadas por elevacin en el valor de las transaminasas, y en ocasiones se acompaa de ictericia. La distensin de la vescula biliar es frecuente, manifestndose por dolor en hipocondrio derecho. La ecografa

evidencia una distensin alitisica. No requiere tratamiento quirrgico. Otras manifestaciones menos frecuentes son diarrea, neumonitis, otitis media, urteritis con piuria estril. En ocasiones la EK puede presentarse con predominancia de sntomas de afectacin del sistema nervioso central, como convulsiones, alteraciones del estado de conciencia, hemiplejia, parlisis facial, ataxia, sordera neurosensorial, infarto cerebral y derrame subdural. Algunos pacientes con manifestaciones neurolgicas pueden quedar con secuelas permanentes (31,32,). Las manifestaciones cutneas pueden adoptar formas clnicas llamativas, como psoriasis guttata, erupciones verrugosas e hiperqueratsicas, con eliminacin de moldes cutneos de los dedos (33,34). Manifestaciones cardacas (3,6,7,9,10,23,24) Las manifestaciones cardacas son uno de los hechos ms importantes en la EK. Dilatacin y aneurismas coronarios Aproximadamente el 15-25% de los nios no tratados desarrollan anomalas coronarias, incluyendo dilatacin difusa y formacin de aneurismas. La dilatacin coronaria puede detectarse a partir de los 7-10 das de 104 Enfermedad de Kawasaki Figura 5. Acentuacin de erupcin cutnea en rea del paal Figura 7. Eritema palmar Figura 6. Eritema plantar iniciada la enfermedad, pero es entre la tercera y cuarta semana en donde se produce el pico de mayor incidencia (35,36). Se define arteria coronaria normal como la medida < 2 DS de un nio sano con similar superficie corporal. Ectasia coronaria se define como una medida > 2 DS de un nio sano con similar superficie corporal, con un dimetro mximo de 4 mm. Aneurisma coronario se define como una medida entre 4 a 8 mm de dimetro, y aneurisma gigante si mide ms de 8mmde dimetro (figuras 8 y 9) (37). Es fundamental que la medida de las arterias coronarias sea realizada por ecocardiografista con amplia experiencia en nios. El desarrollo de aneurismas coronarios se vincula con el riesgo de muerte sbita, por trombosis coronaria e infarto agudo de miocardio. En el seguimiento a largo plazo de los pacientes con dilataciones coronarias y aneurismas, se evidenci que el retroceso de las anomalas coronarias es un hecho frecuente, hasta en 50% de los casos, y en los restantes se evidenci disminucin del tamao de aneurismas, con o sin estenosis coronaria (25%), retroceso de aneurismas pero con estenosis coronaria (15%) y en los restantes finas irregularidades de los vasos coronarios pero sin estenosis (10%). En seguimientos a largo plazo, se estima que 40% de los pacientes con aneurismas coronarios persistentes y estenosis coronaria desarrollan infarto de miocardio (38). La forma ms severa de afectacin coronaria es el desarrollo de aneurismas gigantes (8mm). Estos aneurismas tienen menos probabilidad de retroceder y son frecuentes las complicaciones (trombosis, ruptura, estenosis). El porcentaje de nios con EK que desarrollarn aneurismas gigantes es variable, reportndose valores

de entre 1 a 4%, con una mortalidad elevada (39). Si se realiza tratamiento con IGIV y AAS antes de los 10 das de iniciada la enfermedad, la incidencia de alteraciones coronarias disminuye notoriamente, a porcentajes < de 5% (40). La afectacin de otras arterias puede ser causa de manifestaciones poco habituales aunque severas, como gangrena de extremidades por isquemia perifrica, cuando se comprometen las arterias axilares o isquemia intestino-mesentrica por afectacin de las arterias mesentricas (41-44). Infarto agudo de miocardio Est vinculado a la presencia de anomalas coronarias. Su manifestacin clnica es diferente a la del adulto. La forma de presentacin es variada, inespecfica, y en ocasiones de diagnstico difcil: shock, vmitos, dolor abdominal, palidez, diaforesis, llanto, debilidad. En nios grandes puede presentarse con dolor torcico. En la mayora se presenta durante el sueo o el reposo y en ocasiones es asintomtico. Puede ser causa de muerte sbita. Las manifestaciones electrocardiogrficas y los cambios en las enzimas cardacas son tpicas. Es ms frecuente en la fase subaguda de la enfermedad, momento de mayor frecuencia de aneurismas coronarios, pero tambin se puede presentar en la fase aguda o en etapas ms tardas (35). Otras manifestaciones cardacas La miocarditis es la manifestacin cardaca ms frecuente en la fase aguda de la EK de compromiso no coronario, presentndose en hasta el 50% de los pacientes. Se manifiesta por taquicardia desproporcionada al grado de fiebre. No es frecuente que se acompae de insuficiencia cardaca congestiva o shock cardiognico. Puede acompaarse de arritmias cardacas. Los cambios electrocardiogrficos que pueden evidenciar miocarditis son: prolongacin del espacio PR, alteraciones en el segmento ST y onda T, y disminucin de voltaje de la onda R La pericarditis con derrame pericrdico est presente en el 25% de los casos en la fase aguda. Puede presentarse compromiso valvular, evidenciado por valvulitis, sobre todo insuficiencia mitral (1). La frecuencia de cada de uno de los sntomas de la EK es variable (45) y se exponen en la tabla 2. Fases clnicas de la enfermedad (3,6,7,9,10,23,24) El curso de la EK puede ser dividido en tres fases clnicas: agudo, sub-agudo y convalecencia (tabla 3). La fase aguda dura entre una a dos semanas, se caracteriza por fiebre y las manifestaciones clsicas de la enfermedad. Es en esta etapa que se presenta la miocarditis y la pericarditis. La arteritis est presente, pero rara vez se detectan la presencia de aneurismas por ecocardiografa. La fase subaguda comienza cuando retrocede la fiebre, la erupcin cutnea y la adenopata cervical, pero puede persistir irritabilidad, anorexia y la hiperemia conjuntival, con descamacin a nivel de los dedos y pies. Esta fase se prolonga habitualmente hasta cuatro semanas de iniciada la enfermedad. Los aneurismas de las arterias coronarias se desarrollan en esta fase y el riesgo de muerte sbita es elevado. La etapa de convalecencia se prolonga hasta que retrocede toda la sintomatologa y finaliza cuando se normaliza el valor de la velocidad de eritrosedimentacin

(VES), habitualmente en plazos de 6 a 8 semanas de iniciada la enfermedad. Dr. Javier Prego Petit 105 Kawasaki atpico Desde la perspectiva clnica, la necesidad de reconocer tempranamente la EK ha permitido definir, cada vez ms, que un nmero importante de casos de la enfermedad no rene las caractersticas clsicas y cerca de un 40% de los pacientes que desarrollan alteraciones coronarias tienen presentaciones atpicas (20). Estos nios presentan fiebre y menos de los cuatro sntomas requeridos para diagnosticar EK.Aestos casos se les denomina Kawasaki atpico o Kawasaki incompleto. Se estima que al menos 10% de los casos de EK son incompletos (24). Estos casos son ms frecuentes en nios pequeos, sobre todo lactantes, en donde la probabilidad de desarrollar aneurismas coronarios es mayor. El diagnstico en estas situaciones puede ser difcil y se debe tener un alto ndice de sospecha ante nios de corta edad que presentan fiebre prolongada sin una causa evidente, o con algunas de las manifestaciones clsicas de la enfermedad. El estudio ecocardiogrfico puede ser de gran ayuda, si detecta la presencia de aneurismas coronarios, pero su ausencia no invalida sospechar la enfermedad. Se ha vinculado una mayor incidencia de aneurismas coronarios en los pacientes con Kawasaki atpico, probablemente por demoras en el diagnstico (7,23). En revisiones recientes se ha determinado que cada vez se diagnostican con mayor frecuencia casos de EK que no cumplen con los criterios diagnsticos clsicos, y que reciben tratamiento con IGIV ms AAS. Esta conducta parece estar justificada, ya que esperar a realizar el diagnstico de EK sobre la base de los criterios diagnsticos clsicos, determinara mayor incidencia de desarrollo de aneurismas coronarios, al excluir a los nios que se presentan con sntomas incompletos (46). El reconocimiento y tratamiento temprano de la enfermedad son vitales para prevenir las complicaciones cardacas (47). Los pacientes con Kawasaki atpico presentan las mismas alteraciones de laboratorio que los que se presentan con la forma clsica y completa. Del anlisis de los datos epidemiolgicos mundiales, surge, adems, la preocupacin sobre el retardo en la formulacin del diagnstico y del tratamiento en los nios mayores de cinco aos y, en especial, en los mayores de 10 aos (20). Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial se plantea con enfermedades febriles que cursan con erupcin cutnea: escarlatina, sndrome de piel escaldada, sndrome de shock txico, sndrome de Stevens-Johnson, reaccin a drogas, artritis reumatoidea juvenil, infecciones virales (adenovirus), sarampin, leptospirosis, infeccin por ricketsias. Habitualmente estas entidades pueden diferenciarse por medio de la clnica. La infeccin viral por adenovirus puede tener presentacin clnica similar a EK. La deteccin de antgenos virales por medio de tests rpidos (inmunofluorescencia) en aspirado nasofarngeo de secreciones puede ayudar al diagnstico (48). Cuando se plantea diagnstico diferencial con escarlatina, el aislamiento de estreptococo beta hemoltico de

grupoA(EBHGA) en el exudado farngeo puede ayudar al diagnstico. Se debe tener en cuenta que 20-25% de los nios pueden ser portadores de EBHGA, por lo que 106 Enfermedad de Kawasaki Figura 8. Aneurismas de arterias coronarias Figura 9. Aneurismas de arterias coronarias algunos nios con EK pueden tener cultivos positivos por este organismo. Como los pacientes con escarlatina tienen una rpida mejora cuando se tratan con antibiticos, se puede diferenciar estas entidades en funcin de la respuesta clnica rpida, luego de 24 a 48 horas de tratamiento (1). La presentacin de un paciente en la emergencia con ojo rojo, fiebre prolongada y erupcin cutnea, puede ser debida a diferentes causas (45). Tener en cuenta las diferentes etiologas puede ayudar al diagnstico en casos difciles. El anlisis ocular con lmpara de hendidura puede evidenciar uvetis anterior (tabla 4). En los nios mayores de cinco aos y adolescentes puede equivocarse el diagnstico, por no tener en mente a la EK en este grupo etario (20,49). En casos de EK que no responden al tratamiento con IGIV, debe tenerse en cuenta la poliarteritis nodosa infantil, artritis reumatoidea juvenil de inicio sistmico y enfermedades malignas como el linfoma (50). Laboratorio Los hallazgos de laboratorio en EK no son especficos de la enfermedad, pero presentan caractersticas particulares. En la fase aguda de la enfermedad, existe aumento de los glbulos blancos con predominio de neutrfilos con desviacin a izquierda de la frmula leucocitaria. Puede presentarse eosinofilia, hasta en un tercio de los casos (51). La leucopenia no se presenta en la EK y su presencia debe hacer dudar del diagnstico (7). Es frecuente la anemia normoctica y normocrmica. Se ha vinculado con aumento de lesiones coronarias, sobre todo si es intensa (23). El recuento plaquetario es normal en la fase aguda de EK, presentndose trombocitosis en la fase sub-aguda (segunda a tercera semana), elemento caracterstico de la EK, con valores elevados, de hasta 1 milln/dl. La presencia de plaquetopenia en la fase aguda se asocia con mayor incidencia de lesiones coronarias e infarto de miocardio. Es una manifestacin poco frecuente, invocndose un mecanismo autoinmune ya que responde al tratamiento con IGIV (52). La VES y la PCR estn elevadas en la fase aguda y pueden persistir valores elevados durante cuatro a seis semanas. La persistencia de VES elevada despus que la fiebre ha desaparecido puede ayudar a distinguir la EK de otras enfermedades febriles acompaadas de erupcin cutnea (45). La evolucin de los valores de la VES y PCR no necesariamente van juntas, ya que elevaciones modestas de la VES pueden acompaarse de valores muy elevados de la PCR (45). En etapas precoces de EK existe hipercoagulabilidad asociada a un aumento del turnover plaquetario y a deplecin del sistema fibrinoltico (45). En el examen de orina se detecta piuria estril. Las clulas se originan en la uretra por lo que no son detectadas si la orina se recoge de la vejiga por cateterismo vesical. No son detectadas por las tirillas reactivas de uso habitual (45).

A nivel del lquido cefalorraqudeo se detecta en 1/3 de los pacientes con EK a los que se les realiz puncin lumbar, pleocitosis con predominio de monoculeares. No es frecuente la hipoglucorraquia ni aumento de protenas (53). Es frecuente el aumento en el valor de las transaminasas en la fase aguda, que pueden adoptar un perfil de tipo colesttico con aumento de las bilirrubinas. LaGGTest elevada en 2/3 de los casos. La presencia de hipoalbuminemia se vincula a mal pronstico (21). Son frecuentes las alteraciones inmunolgicas. En las etapas iniciales existe disminucin de IgG, y en la fase subaguda aumento en valores de IgG, IgM, IgA e IgE (7,23). En la evaluacin de un paciente con EK con dificultades para catalogarlo como tal, es frecuente la realizacin de otros exmenes para descartar otros diagnsticos: hemocultivos, AELO, exudado farngeo, perfil de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, anticuerpos ANCA), serologa para bacterias y virus. La evaluacin cardiolgica requiere radiografa de trax, ECG y ecocardiografa. La dosificacin de troponina en la fase aguda de EK, puede indicar presencia de miocarditis (54), aunque no es un hecho consistente (55) por lo que no es de uso rutinario. Dr. Javier Prego Petit 107 Tabla 2. Incidencia de sntomas en la EK Sntomas Porcentaje Conjuntivitis 94% Rash 92% Cambios en labios y boca Labios rojos, secos, fisurados 70% Lengua aframbuesada 71% Eritema de boca y faringe 70% Cambios en las extremidades Eritema de palmas y plantas 80% Edema de manos y pies 67% Descamacin de manos y pies 29% Adenopata cervical 42% Es un error conceptual esperar signos de laboratorio como condicionante del diagnstico (56). Tratamiento (7,14,17,23,24,40,45) El tratamiento estndar de EK se realiza con altas dosis de IGIV y AAS. Inmunoglobulina de uso intravenoso (IGIV) La administracin de IGIV 2 gr/kg en infusin de 12 horas, antes del 10 da de iniciada la enfermedad, reduce la incidencia de aneurismas coronarios de 20% a menos de 4%. Produce una rpida defervescencia de la fiebre y los sntomas asociados con rpida normalizacin de los valores de los reactantes de fase aguda, y adems mejora la funcin miocrdica. En los pacientes con falla cardaca aguda puede ser necesaria la administracin en forma ms lenta para evitar sobrecarga de volumen. cido acetilsaliclico (AAS) El AAS se inicia con dosis elevadas, de 80-100 mg/kg/da divididos en 4 dosis diarias, buscando un efecto antiinflamatorio, que se mantiene hasta por lo menos pasados 3-4 das de apirexia (algunos autores recomiendan mantener esta dosis hasta el da 14 de iniciada la enfermedad). sta es la dosis recomendada por la

AAP y la AHA. En Japn se utilizan dosis ms bajas de AAS (30-50 mg/kg/da). Posteriormente se contina con dosis menor, 3-5 mg/kg/da en una toma diaria, buscando un efecto antiplaquetario y antitrombtico, que se mantendr como mnimo seis semanas. Si se detectan anomalas coronarias se mantiene el tratamiento profilctico con AAS, hasta que se resuelva el problema. En EK est alterada la farmacocintica del AAS, con disminucin de la absorcin y aumento del clearence, por lo que es difcil mantener rangos de salicilemia en valores teraputicos. Habitualmente el tratamiento con AAS en EK no determina mayor riesgo de intoxicacin, 108 Enfermedad de Kawasaki Tabla 3. Fases clnicas de la EK. Fase Caractersticas Duracin Aguda, febril Fiebre ms otras manifestaciones agudas 1 2 semanas Miocarditis Pericarditis Subaguda Resolucin de la fiebre Hasta da 30 de la enfermedad Posible persistencia de hiperemia conjuntival e irritabilidad Descamacin de dedos Arteritis coronaria Aneurismas Riesgo de muerte sbita Convalecencia Resolucin de todos los signos de la enfermedad 6-8 semanas de inicio de la enfermedad Tabla 4. Diagnstico diferencial de ojo rojo, fiebre prolongada y erupcin cutnea 1. Enfermedad de Kawasaki*. 2. Enfermedades estreptocccicas y estafilocccicas mediadas por toxinas (escarlatina, sndrome de shock txico). 3. Infeccin por adenovirus y otros (enterovirus, sarampin*). 4. Reaccin a drogas y sndrome de Stevens-Johnson*. 5. Leptospirosis*. 6. Infeccin por Yersinia pseudotuberculosis. 7. Infeccin por rickettsias. 8. Sndrome de Reiter*. 9. Enfermedad inflamatoria intestinal*. 10. Enfermedad post-infecciosa mediada por complejos* (por ejemplo post-meningococcemia). 11. Sarcoidosis*. 12. Lupus eritematoso sistmico*. 13. Bechet*. * Uvetis anterior. Dr. Javier Prego Petit 109 Tabla 5. Seguimiento a largo plazo del paciente con EK Nivel de riesgo Tratamiento farmacolgico Actividad fsica Seguimiento y test diagnstico Tests invasivos Nivel I. Sin alteraciones en arterias coronarias en ningn momento de la enfermedad Ninguno despus de las 6 a 8 semanas iniciales Sin restricciones despus de las 6 a 8 semanas iniciales Ninguno despus del

primer ao, salvo que se sospeche enfermedad cardaca No recomendado Nivel II. Ectasia coronaria transitoria que retrocede durante la fase aguda Ninguno despus de las 6 a 8 semanas iniciales Sin restricciones despus de las 6 a 8 semanas iniciales Ninguno despus del primer ao, salvo que se sospeche enfermedad cardaca. El mdico puede elegir controlar al paciente cada 3 a 5 aos No recomendado Nivel III. Aneurisma coronario solitario pequeo a mediano 3-5 mg/kg/da de AAS, hasta que la anomala se resuelva Para los pacientes en la primera dcada de la vida, sin restricciones despus de las 6 a 8 semanas iniciales. Para los pacientes en la segunda dcada, la actividad fsica debe ser guiada a travs de tests de estrs todos los aos. Las competencias atlticas con contacto y entrenamiento de resistencia, deben desaconsejarse Seguimiento anual con ecocardiogrma y/o electrocardiograma en la primera dcada de la vida Angiografa, si los tests de estrs o la ecocardiografa sugiere estenosis Nivel IV. Uno o ms aneurismas coronarios gigantes, o mltiples aneurismas pequeos o medianos sin obstruccin 3-5 mg/kg/da de AAS en forma continua y/o warfarina Para los pacientes en la primera dcada de la vida, sin restricciones despus de las 6 a 8 semanas iniciales. Para los pacientes en la segunda dcada las

recomendaciones son guiadas por los tests de estrs. Los deportes enrgicos deben ser desaconsejados fuertemente. Si los tests de estrs descartan isquemia, pueden realizarse deportes recreativos sin contacto Seguimiento anual con ecocardiografa y/o ECG y/o radiografa de trax y/o ECG adicional cada 6 meses. Para los pacientes en la primera dcada de la vida los tests de estrs farmacolgicos deben ser considerados Angiografa si los tests de estrs o la ecocardiografa sugiere estenosis. La cateterizacin selectiva puede realizarse en algunas circunstancias Nivel V. Obstruccin de arteria coronaria 3-5 mg/kg/da de AAS en forma continua y/o warfarina. El uso de bloqueadores de los canales de calcio debe considerarse para reducir el consumo de oxgeno Los deportes de contacto, los ejercicios isomtricos y el entrenamiento con pesas deben evitarse. Otras actividades se guiarn por resultados de tests de estrs o scan de perfusin Ecocardiograma y ECG cada 6 meses, Holter anual y test de estrs Angiografa recomendada para algunos pacientes para ayudar a seleccionar opciones teraputicas. Reiterar angiografa ante nueva isquemia o acentuacin de isquemia pero es recomendable monitorizar los niveles sricos, sobre todo cuando se utilizan dosis elevadas. En los pacientes en los que se demor el inicio del tratamiento ms all del dcimo da de la enfermedad, est indicado el tratamiento con IGIV si persisten febriles o presentan signos de actividad de la enfermedad, ya que hay mayor posibilidad de desarrollar aneurismas coronarios. Si el paciente se presenta con ms de 10 das de evolucin, con varios das de apirexia y descamacin, no est indicada la administracin de IGIV, ya que no hay datos que sugieran la eficacia en esta situacin, ya que la IGIV no previene la enfermedad coronaria despus

de la fase aguda de la enfermedad cuando la respuesta inflamatoria ha disminuido. Si se realiza el diagnstico deEKen forma precoz, antes del quinto da de iniciada la enfermedad, est justificado el tratamiento con IGIV, ya que se ha determinado que mejora el pronstico a largo plazo de secuelas coronarias y disminucin de la duracin de los sntomas (10,57). Otros autores no han confirmado estos resultados, incluso informan mayor incidencia de lesiones coronarias cuando se realiza tratamiento temprano (tercer da), con la limitante que no utilizan el rgimen de 2 g/kg de IGIV sino que utilizan el rgimen de 400 mg/kg/da en tres a cuatro das (el rgimen de 2 g/kg no est aprobado en Japn en forma sistemtica por razones econmicas, aunque ha demostrado ser superior que el de dosis menores) (58). En los pacientes que no cumplen con los criterios clsicos, Kawasaki atpico o Kawasaki incompleto, no debe retrasarse el tratamiento (14). El mdico actuante debe ejercer su mejor juicio clnico para identificar y tratar a los pacientes con EK que no cumplen con los requisitos clsicos de caso definitivo, para reducir la incidencia de complicaciones cardacas y no ceirse estrictamente a los plazos establecidos. El requisito de fiebre de cinco das o ms no debe entenderse literalmente. La mencin de T. Kawasaki de 5 das o ms fue hecha en otro contexto, en el que el sarampin era un problema diagnstico diferencial (58). Falla de tratamiento No todos los pacientes con EK responden al tratamiento inicial con IGIV y persisten febriles despus de su administracin o reiteran fiebre y otros sntomas de la enfermedad en los primeros dos das luego de un perodo de apirexia. Se estima que 10% a 30% de los pacientes no responden al tratamiento inicial con IGIV. El tratamiento ptimo de estos pacientes no est definitivamente establecido, pero actualmente existe consenso en reiterar la IGIV en caso de falla de tratamiento. En algunas series de pacientes se han requerido reiterar dos a tres veces las infusiones de IGIV (11,59-64). Corticoides Muchos clnicos proponen, en caso de falla de tratamiento, asociar a la IGIV el uso de corticoides. Aunque las referencias iniciales sobre los corticoides vinculaban su uso a mayor incidencia de lesiones coronarias, actualmente se plantea utilizarlos en aquellos pacientes que no responden a la primera o segunda infusin de IGIV, obtenindose resultados favorables. Se utiliza metilprednisolona a dosis de 30 mg/kg/da durante tres das (11,59-64). En casos seleccionados de pacientes que no responden a estos regmenes teraputicos, se han utilizado inmunosupresores como la ciclosporina (11,59-64). Comunicaciones recientes, que hacen hincapi en el mecanismo lesional a nivel arterial mediado por radicales libres de oxgeno, proponen el uso de sustancias antioxidantes (alfa-tocoferol, cido ascrbico), en caso de no respuesta al tratamiento inicial (65). Ms estudios se necesitan para este grupo de pacientes con la finalidad de establecer protocolos de tratamiento ampliamente probados. Si se desarrollan aneurismas coronarios debe continuarse el tratamiento con AAS en tanto stos persistan. Algunos autores proponen sustituir el AAS o agregar un antiagregante plaquetario como el dipiridamol a dosis

de 2-3 mg/kg dos a tres veces por da. Si se desarrolla infarto agudo de miocardio, es necesario realizar tratamiento tromboltico. En caso de gangrena de extremidades, es necesario un tratamiento complejo: mejora de la funcin cardaca (inotrpicos), vasodilatadores (nitroprusiato, prostaglandinas, bloqueo caudal) para el vasoespasmo y agentes antitrombticos (heparina, warfarina, estreptoquinasa, dipiridamol, AAS a bajas dosis), con necesidad de participacin de equipo multidisciplinario (cardilogo, cirujano vascular, cirujano plstico, intensivista) para evitar amputaciones. Factores de riesgo Actualmente se otorga gran importancia a la deteccin de factores de riesgo que pronostiquen falla de tratamiento o mayor incidencia de lesiones coronarias, para de esta manera estar ms vigilantes en este grupo de pacientes. Los hallazgos de laboratorio traducen la intensidad de la respuesta inflamatoria. Los valores elevados de leucocitos con predominio de neutrfilos (menos de 68%), el descenso en el valor de la hemoglobina (ms de 10 g/dl), la hipoalbuminemia, la plaquetopenia, aumento de enzimas hepticas, sobre todoLDHmayor a 590 UI/l, valores elevados de la PCR y VES, persistencia de leucocitosis elevada despus de IGIV, presencia de factor estimulante de colonias de granulocitos, se han vinculado con mal pronstico. 110 Enfermedad de Kawasaki El score de Harada se utiliza para predecir lesiones en las arterias coronarias en pacientes con EK, si presenta al menos cuatro de los siguientes siete elementos: 1) leucocitosis mayor a 12.000 elementos/mm3, 2) recuento plaquetario menor de 35 x 104 elementos/mm3, 3) PCR elevada, 4) hematocrito menor a 35%, 5) albmina menor a 3,5 g/dl, 6) edad mayor de 12 meses y 7) sexo masculino (66-71). Otro factor de riesgo de desarrollar lesiones coronarias es la recurrencia de la enfermedad. La frecuencia de casos recurrentes es de 3% (72,73). Manejo despus de la fase aguda Si el paciente tiene una respuesta favorable al tratamiento con IGIV + AAS, habitualmente se produce remisin de los sntomas en 24 horas. Debe mantenerse la internacin durante 24-48 horas despus de lograda la apirexia. Los controles clnicos deben realizarse en forma semanal durante la fase subaguda y de convalecencia. Es necesario reiterar un ecocardiograma a las 2-3 semanas del inicio de la enfermedad, que debe reiterarse a las 6-8 semanas, si el estudio previo fue normal. Debe realizarse ecocardiograma al ao de la enfermedad, y si ste es normal no se recomienda realizar nuevos estudios. Los exmenes de laboratorio (hemograma, VES, PCR) se repiten en los mismos plazos. Cuando los valores de los reactantes de inflamacin se normalizan (habitualmente a las 6-8 semanas) y si el ecocardiograma no demuestra alteraciones coronarias, se suspende la administracin de AAS. Los plazos sealados para los controles pueden adaptarse a situaciones particulares, en funcin de la presencia de factores de riesgo previamente establecidos. La administracin de vacunas con virus vivos atenuados (sarampin, rubola, paperas, varicela) debe posponerse entre 6 a 11 meses despus de haber recibido IGIV,

ya que sta puede impedir el desarrollo de una respuesta inmune adecuada. En caso de exposicin al virus de varicela en un paciente conEKque no tuvo la enfermedad y que est recibiendo AAS, debe considerarse la suspensin de AAS, por riesgo de desarrollar sndrome de Reye. En este caso puede sustituirse el AAS por dipiridamol. Tambin debe considerarse la administracin de vacuna antigripal a los pacientes que permanecen en tratamiento crnico con AAS, para reducir el riesgo de sndrome de Reye. Los nios que presentan anomalas coronarias deben controlarse con cardilogo pediatra, quien decidir la frecuencia de la realizacin de estudios (ECG, ecocardiograma, estudios dinmicos, coronariografa), necesidad de tratamiento anticoagulante y tratamientos quirrgicos. Si no se detectan anomalas coronarias en la fase aguda o subaguda de la enfermedad, no hay evidencia firme de alteraciones vasculares a largo plazo y los pacientes no presentan mayor mortalidad que el resto de la poblacin (74), aunque actualmente este concepto est en revisin. Se ha establecido que los pacientes que padecieron EK presentan alteraciones electrocardiogrficas con mayor frecuencia (tres veces) que la poblacin control (75), alteraciones isqumicas silentes cuando se estudian con test de stress con dobutamina (76) o perfiles lipdicos alterados con potencial riesgo de aterosclerosis. Ms estudios se requieren para sacar conclusiones definitivas. Manejo a largo plazo El manejo a largo plazo de los pacientes con EK depende del grado de afectacin de las arterias coronarias y se realiza en base a la estratificacin por grupos segn el riesgo relativo de isquemia miocrdica. La AHA propone el esquema de seguimiento que se ve en la tabla 5 (77). El seguimiento por especialistas requiere el acceso a tecnologa de estudio avanzada como: ergometra de esfuerzo, tests de estrs farmacolgicos (dobutamina, dipiridamol, adenosina) para nios pequeos que no pueden realizar esfuerzo fsico en bicicleta o en la cinta, estudios radioisotpicos de perfusin miocrdica, valoracin con ecocardiografa de la motilidad regional de la pared ventricular, utilizacin de resonancia nuclear magntica, etctera. Key words: MUCOCUTANEOUS LYMPH NODE SYNDROME