Algunas cuestiones sobre la especificidad de la consulta en Gineco-Obstetricia. El Pudor y la vergenza. El cuerpo femenino.

Marit Colovini

1-En el Area Sexualidad, Gnero y Reproduccin estudiamos que en la etapa de latencia en los nios aparece lo que Freud llama diques contra la sexualidad 1. Estos son: el asco, el pudor y la vergenza. . Estos diques van conteniendo la sexualidad infantil, anticipando la interiorizacin de la legalidad que ms tarde va a situar al ser humano en condiciones de aceptar y respetar las convenciones de la comunidad humana a la que pertenece . Veremos que as es posible comprender el por qu un nio (en nuestra cultura) que a los tres o cuatro aos poda mostrarse desnudo sin inconvenientes, a partir de la latencia (6 aos o ms) comenzar a taparse cuando se desvista frente a extraos y an frente a familiares; o comenzar a desarrollar asco frente a ciertas sustancias o acciones. Este tems es importante para pensar en los cambios que pueden producirse en las consultas al mdico en los nios y en las nias a partir de cierta edad. Por otro lado, el desarrollo de estos diques, podr informar al mdico de que el nio est creciendo, cumpliendo sus momentos constitutivos y especialmente en este caso; ingresando en el espacio social, espacio de los otros. 2 Si el nio ha cambiado, es necesario que el mdico tambin cambie su actitud respetando este momento constitutivo y encontrando los modos de no violentar al pequeo paciente en la consulta. Los chicos no nacen con vergenza respecto de la desnudez. Ellos aprenden a avergonzarse de su propia desnudez. 2- La vergenza, con respecto a la desnudez 3, es relativa a la situacin individual y costumbres; no es, por lo tanto absoluta.

En los primeros aos el nio ya ha encontrado muchas formas de obtener placer y las ejercita sin reparos, ya que los "diques anmicos" contra las extralimitaciones sexuales (el pudor, la repugnancia, la moral) no estn desarrolladas an. Cuando estas instancias se comienzan a desarrollar en el proceso de socializacin, este brote precoz de la sexualidad cae bajo la represin, sospechando Freud que esto se relacione con la particular amnesia que los adultos tenemos sobre los primeros aos de nuestra infancia 2 Este es un ejemplo de indicadores de momentos del desarrollo y operaciones lgicas de constitucin subjetiva. Estudiaremos estos indicadores al cursar el rea Pediatra. 3 El desnudo, por su parte, es una categora de representacin artstica; en contraste, la desnudez es el estado que consiste en estar desvestido y que "implica cierto grado de embarrassment [vergenza, turbacin]". El desnudo, tal y como lo analiz Kenneth Clark, es uno de los valores formales de la esttica; pero, y as lo demostraron algunos crticos contemporneos (entre ellos John Berger), resulta ser tambin un eslabn del discurso sobre la jerarqua, el poder y las cuestiones de gnero, cuya investigacin ha cobrado tanta importancia a partir de la crtica feminista de los aos setenta.

Por ejemplo, una mujer rabe, encontrada en estado de desnudez, cubrir su rostro, no su cuerpo; ella descubre sus pechos sin avergonzarse, pero piensa que mostrar la parte trasera de su cabeza es todava ms indecente que la exposicin de su rostro. 4 En la naciente Palestina, las mujeres fueron obligadas a mantener sus cabezas cubiertas. Para una mujer, ser sorprendida fuera de su casa con su cabeza descubierta era razn suficiente para el divorcio. En la China pre-revolucionaria era vergonzoso para una mujer mostrar sus pies, y en Japn, la parte trasera del cuello. En la Francia del siglo 18, mientras cavados escotes eran comunes, era impropio exponer la punta del hombro. Herr Surn, en sus escritos de 1924, hizo notar que las mujeres turcas velaban sus rostros, las chinas ocultaban sus pies, las rabes cubran sus nucas, y las filipinas consideraban indecente solo el ombligo. 3- El cuerpo es una forma en la que el sujeto se reconoce, con la que se hace representar, pero que se mantiene a cierta distancia, que distingue precisamente lo que es del orden del ser de lo que es del orden del tener. Es un cuerpo para mostrar o esconder, alcanzado por el pudor, un cuerpo para el placer, o el dolor, que puede obtener placer en el dolor, en fin, un cuerpo libidinal, soporte de la ms poderosa fantasmtica inconsciente. Superficie de inscripcin del lenguaje, es un cuerpo que ha perdido la inmediatez de sus relaciones con los objetos del mundo, y que, en su sintomatologa, en su enfermedad, se demuestra capaz de desafiar las leyes que rigen al organismo. 4- Qu es el pudor? Jean Claude Bologne, en su tratado Histoire de le pudeur, lo define como un sentimiento de vergenza, de recato, que una persona experimenta al hacer, considerar o atestiguar cosas de naturaleza sexual, una disposicin permanente a experimentar tal sentimiento; una incomodidad ante aquello que nuestra dignidad parece prohibimos. Hay ciertos matices, pues, entre pudor corporal, sexual (dominio de la mujer) y pudor de los sentimientos (ms exclusivamente masculino), as como entre pudor contingente y permanente. Para el psicoanlisis, si bien el pudor y la vergenza se presentan en lo fenomnico como campos similares, y se ofrecen casi como sinnimos, debemos hacer algunas distinciones. Ambos tienen una referencia a la mirada. La inhibicin parece hacer serie con el pudor, y la vergenza. Sin embargo hay entre ellos diferencias que trataremos de precisar. Es a nivel de las trazas de una mirada que viene a inscribirse el pudor. Y sabemos que una mirada ertica deja trazas. 5 El pudor se ubica nivel de la constitucin del sujeto y forma parte de un rasgo necesario de su posicin. Como tal cumple una funcin y es la de que el sujeto no quede enfrentado directamente con el horror.

James Laver hace notar que "una campesina rabe, encontrada en los campos sin su velo, pondr su falda sobre su cabeza, exponiendo de este modo, lo que para la mente occidental, es una mucho ms avergonzante parte de la anatoma." 5 Hemos estudiado en Crecimiento y Desarrollo la importancia de la mirada materna para la constitucin del yo del nio. Esta mirada est cargada de erotismo y deja sus trazas.

Si el pudor entonces es de la constitucin misma del sujeto, la desinhibicin en el campo de la cultura se coloca en la misma posicin que la del perverso 6. En la intencin del exhibicionista est el provocar el pudor y an el horror en el otro. El impudor de unos viola el pudor de los otros. El pudor es tambin un efecto que se busca alcanzar. El pudor es una proteccin del sujeto y por lo tanto es importante su respeto. La vergenza en cambio se inscribe en la serie de la culpa y el deseo. Es un afecto primario de la relacin con el Otro, pero que el Otro destituye cuando goza con la mirada. 7 Podemos decir que la vergenza y la culpa protegen al pudor. Por lo tanto, es importante sealar que la vergenza ser lo primero que aparecer, siendo una de las barreras con las que el sujeto defiende su pudor. Adems, si el pudor es parte de la constitucin del sujeto, violarlo significa un atentado al mismo sujeto en su raz. Estas consideraciones servirn de marco para el tratamiento del pudor y la vergenza en el marco de la consulta ginecolgica u obsttrica.

5- El pudor y la vergenza, entonces, son afectos eminentemente sociales, no son instintos naturales y deben ser puestos en relacin con el contexto cultural de referencia, pero adems, son ndices de que quien los siente est cumpliendo su proceso de socializacin. Por lo tanto, la falta de pudor o de vergenza pueden alertar acerca de dificultades o fallas en este proceso y en consecuencia atentar contra ellos o violentarlos es un ataque a la socializacin del ser humano. 6-Lucien Israel 8 en su libro El mdico frente al enfermo habla de la licencia profesional que adquiere el mdico frente a la prohibicin social y moral que se refiere al cuerpo de los semejantes. El mdico 9, por el hecho de serlo, se encuentra autorizado socialmente a ver, tocar e intervenir sobre el cuerpo de las personas; en tanto esto est vedado para la gente en general, salvo consentimiento expreso del semejante. Esta licencia coloca al mdico en una posicin diferente al resto de sus congneres en cuanto a la legalidad social, pero est limitado por aquello que jura al obtener su ttulo. 10
Iremos construyendo los conceptos inherentes a la Clnica Psiquitrica y Psicolgica en las sucesivas Areas de este nuevo Ciclo. Por ahora es importante retener que neurosis, psicosis y perversin conforman una trada constitutiva de esta Clnica. 7 Este punto es muy importante para situar la necesaria discrecin de la mirada del mdico. 8 Israel, L. El mdico frente al enfermo. Los libros de la frontera. Barcelona 1976. Edicin agotada. Hay fotocopias en Recursos Educativos. Captulo 9: La imagen del mdico. 9 Tambin el/la enfermero/a. 10 ..ir por el beneficio de los enfermos, abstenindome de todo error voluntario y corrupcin, y de la lasciva con las mujeres u hombres libres o esclavos. Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser pblico, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.. Del Juramento Hipocrtico HIPCRATES ao 460 a.c. . Consultar en: http://www.gerenciasalud.com/eticamedica.htm
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El ser beneficiario de esta licencia es parte de la imagen del mdico que participa del imaginario social y su carcter sexual puede registrarse en la gran cantidad de chistes que circulan respecto a este aspecto, especialmente en relacin a la licencia para ver el cuerpo femenino desnudo.

7-El cuerpo femenino es y ha sido a travs de los tiempos objeto de ocultamiento, de misterio, de enigma; habida cuenta de que en l se produce el milagro de la vida (concepcin y gestacin) y de esto dan cuenta una gran cantidad de mitos y tradiciones. La versin androcntrica del conocimiento, as como invariantes tales como la universalidad de la premisa flica11 para la constitucin del sujeto deseante y hablante, han colocado al cuerpo femenino y a las mujeres, en el centro de una pregunta que por siglos permanece sin respuesta. Adems, su carcter de enigma y misterio hace eminentemente atractivo a este mismo cuerpo y a sus portadoras, razn por la cual tambin se ha identificado a lo femenino como el ncleo de la seduccin y hasta se ha comparado a la tentacin que produce la mujer con las tentaciones demonacas. Es por esto mismo que la licencia antes referida como perteneciente al mdico cobra toda su importancia cuando quien ingresa en la consulta mdica es una mujer. Y es por esto tambin que los chistes antes mencionados que circulan por la cultura se refieren fundamentalmente a la posibilidad de un mdico de ver y tocar cuerpos femeninos.

8-Advertir el carcter social de afectos como el pudor y la vergenza, as como tambin el mismo carcter de la licencia concedida al mdico (limitada por la tica de su prctica) nos coloca frente a una situacin que podemos definir como aspectos subjetivos, ticos y sociales de la consulta en Ginecologa y Obstetricia. Una reflexin seria sobre estos puntos, ser el paso inicial para pensar en la relacin mdico-paciente en esta rea y en las especificidades que podrn presentarse en las consultas mdicas en la misma. Si bien es importante remarcar que la relacin mdico-paciente no es una tcnica ni podra ensearse a partir de prescripciones o reglas, ya que al tratarse justamente de una relacin que se establece entre dos seres humanos se constituir en cada caso como singular, creemos importante sealar estos aspectos referidos a la vergenza y el pudor, ya que en las consultas donde el paciente es mujer generalmente estarn presentes no slo en las pacientes, sino tambin en el mdico. O sea, insistimos, que no slo la paciente presentar vergenza y pudor frente a la consulta sino que tambin el mdico puede encontrarse afectado por tales sentimientos.

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Recuperar del Area Sexualidad, gnero y reproduccin el tema Complejo de Edipo, etapas del desarrollo libidinal, etc.

Vemos aqu cmo lo subjetivo, lo social y lo tico tiene su presencia efectiva a travs de afectos en el marco de la tarea del mdico. Rechazar los sentimientos que se suscitan en la prctica mdica puede llevar muchas veces a dificultades importantes en la relacin mdico-paciente12. No desconocemos la necesaria disociacin operativa 13 con la que el mdico debe poder contar para desarrollar su prctica, pero acentuamos que se trata de una disociacin y no de un rechazo. Disociar implica no desconocer y cuando no se desconocen los propios afectos tambin se aceptan en el sujeto humano que se tiene enfrente. En el acto de rechazar los propios sentimientos, tambin se rechazan los del paciente, lo que lleva a una deshumanizacin de la prctica mdica 9-Para concluir, vamos a situar un ejemplo de situaciones que podran presentarse en la consulta en Ginecologa y Obstetricia donde se ponga de manifiesto los sentimientos de pudor y vergenza. Una adolescente que consulta primera vez a un especialista en Ginecologay/o Obstetricia seguramente lo har en el marco de su crisis respecto a las transformaciones corporales (transformaciones que como ya estudiamos 14 se refieren a la adquisicin de un cuerpo sexuado), lo que tendr que ser recordado por el mdico al atenderla.(Especialmente la ambigedad respecto a la aceptacin y al rechazo de su cuerpo sexuado). Por otro lado, cuando tenga que descubrir su cuerpo frente al mdico experimentar sentimientos que probablemente sean nuevos para ella, ya que se sentir mirada como mujer cuando hasta hace muy poco lo era como una nia. Esto puede intensificar los afectos de pudor y vergenza an si el mdico es del mismo sexo. Es necesario en estas situaciones, tomarse el tiempo suficiente para que los sentimientos de confianza se establezcan, recordando siempre que es el profesional el que debe ser paciente y esperar que la relacin mdico-paciente adquiera una consistencia tal que permita a la paciente contrarrestar sus afectos.

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Puj, M. El remedio o la enfermedad. Publicado en Poubellication Lacaneana N 4. Laberintos Editorial, Buenos Aires, 1993. Cuando se recurre a la nocin de una "relacin mdico-paciente", para explicar lo que primero se desecha, reintroduciendo como un factor exterior lo que durante siglos constituy la medicina misma, se desatiende que esta relacin, que inscribe en una conjuncin de trminos la idea de una reciprocidad, est afectada por una profunda disimetra. La que instaura la disparidad de posiciones que se plantea en toda demanda, entre aquel que pide y aquel a quien este pedido se dirige; demanda que habitualmente se efectiviza en circunstancias caracterizadas por el dolor, el sufrimiento, la enfermedad. Lo que hace que las expectativas del paciente en cuanto a lo mdico excedan en mucho el reducido espacio de la objetividad al que el mdico se encuentra preparado para legitimar. 13 Este concepto: disociacin operativa, ha sido muchas veces confundido con objetividad o con la recomendacin de no dejar actuar a los elementos subjetivos del mdico en su tarea. Creemos que es importante que el mdico pueda situarse en su papel profesional para su labor y por lo tanto no actuar con el paciente como en las otras relaciones interhumanas, pero sabemos que no es posible pretender transformar al mdico en el smil de una mquina inteligente. La disociacin que el mdico necesita para poder operar como tal es un recurso que se adquiere a lo largo de la prctica mdica y en el que insistiremos a lo largo de esta carrera enfatizando que tal disociacin no es sinnimo del rechazo de la subjetividad del mdico sino y fundamentalmente es aceptacin de esa subjetividad y reflexin sobre la misma. 14 Recuperar contenidos del Area Sexualidad, Gnero y reproduccin.

Los cuidados que se toman en el exmen ginecolgico contribuyen seguramente a establecer condiciones que tomen en cuenta los afectos mencionados; pero tambin la actitud del mdico, el tono de sus palabras, la discrecin de su mirada y el respeto que trasunten sus acciones sern muy importantes para que la consulta se desarrolle en las mejores condiciones. Este ejemplo, si bien habla de una adolescente en su primera consulta, ejemplifica por el caso mximo lo que seguramente sucede en cada consulta ginecolgica, an tratndose de mujeres adultas . Conocer y reflexionar sobre la especificidad de la subjetividad femenina puede ayudar en mucho a la tarea del mdico y por sobre todo, situarlo en condicin de poder afrontar la relacin con su paciente de forma tal que la prctica mdica resulta eficaz y tica.