Cahier 25

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L ES C AHIERS S.M.T. N25

D U
ISSN 1624-6799
LA
J U I N 2 0 11
EN CHARGE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE
C LINIQUE DU SALARI
EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE
P RVENTION DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX

DES ORGANISATIONS DU TRAVAIL
U N CADRE RFORMER POUR EXERCER

LA MDECINE DU TRAVAIL
V ERS LA FIN DE LA MDECINE DU TRAVAIL ?

a.smt@wanadoo.fr//www.a-smt.org
EC IN
20
P RISE
Association SANT ET MDECINE DU TRAVAIL
TR
AV AI L
O M M A I R E
ditorial
Dominique HUEZ
Clinique du salari en souffrance professionnelle
Syndrome de Tako-tsubo chez une responsable dun service d'aide domicile Annie LOUBET Des facteurs de risques psychosociaux lischmie crbrale transitoire Jocelyne MACHEFER Histoire de boulanger Annie LOUBET Une simple rixe en entreprise ? Benot DE LABRUSSE Hlne, travailler pour soigner lirrparable... Camille SIBILLE Le mdecin du travail pouvait-il prvenir le passage lacte suicidaire ? Jocelyne MACHEFER
5 7 13 15 19 23
Prvention des RPS des organisations du travail

Approche collective des risques psychosociaux en mdecine du travail Jocelyne MACHEFER Intrt et limites Des piges viter Exemple dune pratique labore pour rpondre la ncessit de venir en aide Claude GARCIA un salari en souffrance de par le fait du travail. La runion tripartite sur le travail Veille mdicale en risques psychosociaux du point de vue des organisations du travail Dominique MARY Un exemple concret dans la mtallurgie Quelle place de lquipe mdicale en mdecine du travail dans les dispositifs mis en place par les accords de prvention des risques psychosociaux Dominique HUEZ des organisations du travail dltres ?
28 43 46 55
Un cadre rformer pour exercer la mdecine du travail
Prconisations pour la prise en charge de la souffrance professionnelle individuelle Jocelyne MACHEFER Benot DE LABRUSSE Josiane CRMON Alain CARR tats psychopathologiques ractionnels un vnement traumatique au travail Jocelyne MACHEFER Prise en charge dun salari en souffrance et isol Quelle mdecine du travail pour quelle rforme ? Ass. SMT De lagrment la dmarche de progrs Jocelyne MACHEFER Vers laccrditation des services de sant au travail ? Florence JGOU Lindpendance du mdecin du travail, comment la faire respecter ? JEAN-MARIE EBER
57 59 61 64 70 73
Vers
la fin de la mdecine du travail ?

77 79 81 84 88
Je vous fais grief de vhiculer une conception librale de votre mtier Albert DAVID Dmdicaliser la mdecine du travail pour assurer la scurit juridique des employeurs Alain CARR (Notes de lecture) Le patronat veut supprimer la mdecine du travail Dominique HUEZ quand la prvention des psychopathologies met en cause les organisations du travail Appel de lAss. SMT la Reprsentation nationale ASS. SANT ET MDECINE DU TRAVAIL Alain RANDON
Bilan
P AGE 2 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011
SMT 2010
DITORIAL
D I T O R I A L NOUS RISQUONS DASSISTER AU PASSAGE

DE LA MDECINE DU TRAVAIL LA MDECINE DENTREPRISE
Au dtour dun amendement dpos la sauvette dans un cadre dj sujet un immense chambardement social, celui de la rforme des retraites. Aprs lannulation par le Conseil Constitutionnel de la loi dj vote, considre comme un cavalier lgislatif . Aprs remise en selle tlguide dun texte voisin par un projet snatorial qui permet dchapper un vritable dbat social pralable. Aprs la provocation dun faux paritarisme qui sera modifi, mais dans une structure de gestion tenue par les employeurs . Nous risquons dassister au passage de la mdecine du travail la mdecine dentreprise. Faute dacteurs sociaux et politiques pour ouvrir le dbat sur la prservation dune pratique mdicale clinique en mdecine du travail ouvrant la prvention primaire, la mdecine du travail pourrait disparaitre comme institution charge exclusivement de prvenir les altrations de la sant du fait du travail. Prvenir, veiller et alerter sur les effets du travail sur la sant, cest lobjectif de la mdecine du travail, dfini par la fonction du mdecin du travail qui en est charg personnellement depuis 1946. Le service de sant au travail nouvellement dfini par la loi snatoriale, va mettre la disposition des obligations de prvention spcifique des employeurs une partie de ses ressources, qui nauront plus pour objet exclusif la sant au travail des salaris (nouveau L.4622-1-1). Il structure une ingalit de traitement entre les SST dentreprises qui ne sont pas concerns, ces dernires disposant de leur propre service de scurit prvention, et les SST Interentreprises dont une partie des ressources serait mise disposition des PME-TPE pour lvaluation des risques de la responsabilit des employeurs de ces entreprises. Comment les mdecins du travail pourront-ils exercer dans cette injonction paradoxale ? Il y a un dtournement dobjet et de but de la mdecine du travail. On passe de la prvention des atteintes la sant dans le champ sant/travail , la gestion des risques pour lemployeur. Cest maintenant le SST qui va limiter laction du mdecin du travail via sa direction patronale et sa nouvelle mission qui prend en compte les contraintes conomiques de lentreprise. Celle-ci gnre un vritable conflit dintrt avec la mission personnelle du mdecin du travail qui nest pas abroge. La mission du SST et celle du mdecin du travail seraient alors contradictoires entre elles. Faon pernicieuse de brider lexercice du mdecin du travail ! Lobjet de la Mdecine du travail comme institution, indpendante de la contrainte conomique des entreprises, serait juridiquement effondr : La spcificit de devoir exclusivement prvenir et dpister les altrations de la sant du fait de leur travail, comme moteur de laction des diffrents professionnels du SST nexisterait plus ; seul le mdecin du travail conserve une dfinition personnelle de sa mission. Lexercice du mdecin du travail serait isol dans un service avec lequel il pourrait tre en conflit dintrt ; sa responsabilit serait dilue et subordonne, sa mission risquerait de perdre sens. Lquipe mdicale, mdecin du travail infirmier du travail, naura aucun cadre juridique pour se dployer : pas de dpartement ou de service de mdecine du travail dans le SST, alors quy est cr un service social (nouveau L.4622-7-1). Comment justifier labsence de dpartement mdical dans un SST si on prtend assurer lindpendance dinfirmiers du travail ?
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DITORIAL
Laction spcifique du mdecin du travail sera subordonne aux employeurs. Ainsi le directeur dun SST la subordonnera la contrainte conomique des entreprises (nouveaux L.4622-1-2 et L.4624-2). La commission de projet est le cheval de Troie de lopration (nouveau L-4622-7-4). La dmarche de progrs du CISME avait expriment cette voie. Le directeur dun SST organisera et encadrera les actions de prvention du mdecin du travail. Sinon un IPRP quil commanditera directement rpondra une demande de prvention subordonne (nouveau L.4644-1). Le mdecin du travail devra se limiter diminuer ou rduire les risques (nouveau L.4622-1-1, lancien L.4622-2 est abrog). Le gouvernement ne veut pas que le mdecin du travail nomme les risques que les employeurs ne veulent pas voir ! Les rdacteurs du texte font preuve dune cynique et sinistre ironie puisquils imposent (nouveau L.4624-2) que le directeur du SST soit le garant de lindpendance du mdecin ! Ne conviendrait-il pas, dans le mme esprit, de confier les campagnes de lutte contre le tabagisme aux buralistes ! Il ny aura donc plus de pluridisciplinarit pour la prvention de la sant au travail, mais la structuration dune offre de service prventif aux employeurs (nouveaux L.4624-2 et L.4622-7-4). O sont donc les moyens de lindpendance des mdecins dans cette relation exclusive ? Que deviennent, aprs ce texte, les moyens de la protection constitutionnelle de la sant au travail que les mdecins du travail avaient pour mission dassurer ? Cette loi institutionnalise une mise en injonction paradoxale des mdecins et plus largement de lquipe mdicale du travail entre : dune part des obligations de rsultat sur des objectifs contractualiss de gestion du risque au service des employeurs, imposs aux SST, qui sempresseront de les transfrer aux mdecins ; dautre part lobligation de moyen des mdecins du travail en matire de prvention mdicale de toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail. Indpendance contrainte, moyens inexistants, injonctions paradoxales, rtrcissement des marges de manuvre, contrle social ananti, combien de temps scoulera t-il avant la mutation de la mdecine du travail, en mdecine dentreprise de slection mdicale de la main duvre et dappui en management pour une gestion des risques du seul point de vue conomique ? Pourquoi ce projet de destruction de la spcificit exclusivement prventive de la mdecine du travail ? Parce que le patronat pense quil faut faire disparatre un tmoin mdical gnant. Alors on ne forme plus de mdecins du travail. Des infirmires du travail sans statut nexerceront mme pas dans un secteur mdical prserv du SST avec le mdecin du travail. Ctait le pralable leur dploiement ! Les conditions dune mdecine exerant exclusivement pour lentrepreneur sont cres. La mdecine du travail qui devait voir son cadre clarifi (aptitude, gouvernance, indpendance de chaque professionnel, responsabilit), se dissout sans bruit dans la raison conomique. La prise en charge mdicale de la sant des travailleurs nest plus sa priorit. Lexcutif qui a rdig ce texte et les snateurs qui lont ratifi en attente de son passage lAssemble Nationale, prennent, par consquent, une lourde responsabilit personnelle dans ce qui sera un dsastre de sant publique comparable, dans ses effets, celui de lamiante. Face la crise du travail et ses effets dltres, notre socit a-t-elle des raisons de craindre lengagement de responsabilit dun mdecin du travail pour veiller, tmoigner, permettre laction de prvention individuelle et collective ? Le gouvernement et le patronat le pensent. Le minimum serait un dbat dmocratique. Sant et dmocratie sont-elles condamnes se dtriorer de concert ? Cette rforme majeure est-elle si honteuse politiquement quelle doive tre cache ?
Ne restons pas figs ! Ne nous transformons pas en tmoins impuissants ! Nous appelons les mdecins du travail la RSISTANCE: si la loi tend faire de la mdecine du travail une mdecine dentreprise, ne lchons pas les valeurs fondamentales de notre mtier.
Dominique HUEZ Prsident de lassociation Sant et Mdecine du Travail (SMT)
LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE
SYNDROME DE TAKO-TSUBO
CHEZ UNE RESPONSABLE DUN SERVICE DAIDE DOMICILE
Annie LOUBET, mdecin du travail
P aule a dix-huit ans et demi lorsquelle commence travailler, en octobre 1980, pour un remplacement de deux
semaines, comme aide-mnagre. Ses parents sont agriculteurs. Elle est titulaire dun CAP et dun BEP de stnodactylographie. Elle souhaite travailler dans un bureau. Comme elle le dit aujourdhui, avec humour : Je suis rentre pour un remplacement de deux semaines ; trente ans plus tard, jy suis encore . Elle est clibataire et vit seule semble-t-il. Elle va ainsi travailler comme aide-mnagre trois-quarts de temps et plus parfois (150 h par mois) pendant vingt ans, en recherchant sans chercher vraiment un travail administratif. Elle na pas de problme de sant important. Quelques ractions cutanes lont amen porter des gants de coton sous les gants de mnage. Elle signale quelques lombalgies en cas de sances de repassage prolonges : elle est grande et trs souvent chez les personnes ges aides, il ny a pas de table de repassage, on repasse sur la table de cuisine. Elle se dplace en voiture dune maison lautre. Pour elle, ce travail nest pas vraiment pnible pendant les quinze premires annes. Le problme, cest la prcarit ; une personne ge hospitalise et ce sont des heures en moins et un salaire qui baisse sans chmage technique. En 1992, elle fera un stage de formation lui octroyant un diplme (CAFAD), formation qui ne lui a pas appris grand-chose, dira-t-elle. partir de lanne 2000, elle va travailler mi-temps au service administratif de lassociation daide-mnagre tout en restant mi-temps aide domicile. Elle me dira cette annel : Les gens deviennent exigeants, on devient la femme de mnage. Avant, on avait un autre statut dans le regard des gens. Je travaille en mettant des limites ! . Le travail administratif est vari, elle dcouvre linformatique : elle prpare les feuilles de planning de ses collgues, fait des courriers, cre les nouveaux dossiers, soccupe du renouvellement des dossiers. Il faut jongler pour les congs : assurer les congs des aide-mnagres tout en assurant la permanence auprs des personnes ges ; ces dernires sont moins autonomes,
plus exigeantes, les personnes ges atteintes de maladie dAlzheimer restent longtemps domicile. Quand elle a commenc travailler, la moyenne dge des personnes aides tait de soixante-dix ans, maintenant cest beaucoup plus souvent plus de quatre-vingts ans. Ce travail, avec ces personnes atteintes de maladie dAlzheimer, cest une grosse responsabilit : il y en avait une, ctait nimporte quoi avec le gaz. La consigne pour nous, ne pas sonner, entrer sans respirer et aller vrifier le gaz dabord. Un monsieur seul dambulait la nuit dans la campagne avec un fusil, javais peur du fait-divers. Une autre me demandait de ranger le sucre sous le lit et le caf dans le lit car elle croyait que sa fille venait chez elle la nuit. Chez un autre, jai un peu peur ; il a un appareil respiratoire compte tenu de ses problmes pulmonaires lis au tabac, et il fume en mme temps. Les mdecins gnralistes ne nous croient pas toujours . Beaucoup dinquitude, mme si cela ne relve pas de sa responsabilit : la prise de mdicaments pour les personnes aides, quil sagisse de personnes ges ou de patients plus jeunes mais isols sortant de service de psychiatrie. Le travail administratif se complique avec la mise en place de lAPA et du GIR qui va dterminer le nombre dheures dintervention hebdomadaire chez les personnes ges. partir de 2004, elle a un poste temps plein strictement administratif. Elle soccupe toujours des enqutes chez les personnes ges lorsquil sagit de rvaluer le temps daide pour refaire les dossiers dposer auprs des organismes financeurs de la dpendance : les demandes auprs des CRAM doivent tre faites tous les ans au lieu de tous les deux ans, les enveloppes des CRAM diminuent danne en anne avec larrive de lAPA. Il faut grer les contrats de travail des vingt-cinq aides domicile quand lassociation est mandataire pour une personne ge employeur (embauche mais aussi licenciement en cas de dcs) et ceci reprsente environ soixante-dix personnes ges. Il faut aussi organiser les

sociale, Paule perd peu peu la relation avec les diffrentes personnes ges, relation source de meilleure connaissance de la personne ge dont elle a besoin pour organiser le travail et pour savoir que lorganisation mise en place est la plus satisfaisante pour tous (personnes ges, aides domicile, famille). Le travail est devenu plus stressant, pas seulement parce que des personnes ges de plus en plus dpendantes sont maintenues domicile : mais le travail administratif est plus lourd, dpend de plusieurs personnes et dadministrations diffrentes ce qui empche souvent lanticipation, anticipation indispensable pour que les familles naient pas faire lavance des prestations. Faire face des situations durgence : la personne ge trouve morte, la personne ge hospitaliser, laide-mnagre malade remplacer au pied lev, on sait faire maintenant ; le stress nest pas l. Fin juillet 2010, quelques jours du dpart en cong de sa collgue responsable de lassociation, lheure du petit djeuner, Paule va prsenter une douleur thoracique irradie au bras gauche, qui persistera toute la journe sans lempcher daller travailler. Elle ne consultera le mdecin que le lendemain et sera hospitalise en cardiologie. Cest bien un syndrome coronarien aigu, survenant chez une femme non mnopause, dit syndrome de tako-tsubo. Il ny a pas de maladie coronaire sous jacente, il survient en gnral aprs un stress. Pourtant, pas dautre stress que le stress professionnel chez Paule, ce souci quotidien de lorganisation du travail au service de personnes ges domicile.
congs des aide-mnagres, pourvoir lorganisation de leur remplacement auprs des personnes ges, en essayant de ne pas trop perturber celles-ci dans leurs habitudes cest du sur mesure , dtre juste pour prserver un temps de travail quitable pour les aides domicile, dassurer le lien avec les familles. Il faut revoir rgulirement les dossiers APA car des couples trs dpendants sont maintenus domicile avec des interventions des aide-mnagres trois heures par jour, y compris les week-ends, et ce sera quatre aides mnagres diffrentes qui interviendront. Parfois les relations avec les familles sont difficiles et parfois les familles sont loin. Il faut aussi grer les relations avec les quipes dinfirmires qui interviennent pour les toilettes, mais qui passent moins de temps avec les personnes ges que les aide-mnagres. partir de 2009, pour Paule, le travail se complique encore avec larrive dans le canton dun oprateur du secteur marchand de laide domicile. Dsormais, pour des raisons dobjectivit et pour viter tout conflit dintrt, les enqutes CRAM pour valuer les besoins des personnes ges sont faites par les assistantes sociales : les dossiers prennent du retard, doivent tre refaits plusieurs fois, car les assistantes sociales nont pas la connaissance de lvolution et du suivi des personnes ges pour renseigner correctement les dossiers, mais ne peuvent tre jointes facilement au tlphone, pour les rectifications indispensables. Les dossiers APA sont difficiles mettre en place avec des dotations dune seule heure quotidienne : difficile dorganiser le travail pour une heure daide domicile. En mme temps les enqutes tant faites par un tiers indpendant, lassistante
LES CAHIERS S.M.T.

Publication annuelle de lAssociation Sant et Mdecine du Travail
ISSN 1624-6799
Responsable de rdaction : Jean-Nol DUBOIS Responsable de publication : Dominique HUEZ Comit de rdaction : Alain CARR, Josiane CRMON, Annie LOUBET, Dominique HUEZ, Jocelyne MACHEFER, Alain RANDON, Nicolas SANDRET Ont particip ce numro : Alain CARR, Josiane CRMON, Albert DAVID, Benot DE LABRUSSE, Jean-Marie EBER, Claude GARCIA, Dominique HUEZ, Florence JGOU, Annie LOUBET, Jocelyne MACHEFER, Alain RANDON, Camille SIBILLE Maquette : Jean-Nol DUBOIS Imprimerie ROTOGRAPHIE 93 100 Montreuil
DES FACTEURS DE RISQUES PSYCHOSOCIAUX LISCHMIE CRBRALE TRANSITOIRE

Jocelyne MACHEFER, mdecin du travail
Remarque : ce texte peut se lire directement partir du chapitre Bilan clinique et professionnel de la consultation davril 2009 . Toutefois, les deux premiers chapitres apportent des lments intressants. lle M L ne en 1953, sans enfant, vit avec son compagnon rcemment retrait (il va reprendre ponctuellement son
activit de consultant en tant quauto entrepreneur). Mlle L, titulaire dun bac G1 et dun niveau capacit en droit, a repris des tudes en marketing commercial lge de trente ans.
TRAJECTOIRE PROFESSIONNELLE
ACTIVITS PROFESSIONNELLES INITIALES : aprs un premier poste daccueil en aroport, elle travaillera dans limmobilier : vente de maisons de caractre ; puis dans la dcovente : travail en coopration avec bureaux dtudes et architectes. ACTIVITS PROFESSIONNELLES LENTREPRISE : salarie dune entreprise de placement de main duvre de la ville de S, Mlle L a t embauche en 1984. Elle choisit de travailler dans une agence tout juste cre pour simposer un premier challenge. Alors quelle est dabord secrtaire commerciale de lagence, le mdecin du travail note : Ce poste ne correspond pas sa formation professionnelle . En aot 1985, elle est secrtaire et prend la responsabilit de lagence. Le mdecin note : Elle a la responsabilit de lagence sans en avoir le salaire . En 1987, les fonctions de responsable dagence et dattache commerciale sont clairement reconnues. Elle a toujours conserv ce poste avec un fort investissement jusqu aujourdhui. Lentreprise qui comportait trente-cinq agences en 1984, en compte aujourdhui plus de trois cents en France et sest dveloppe ltranger.
ACTUELLE
les et frontales, avec parfois des nauses daccompagnement. Le mdecin du travail note une TA 12/7 mais aussi un surmenage professionnel actuel +++ () Elle est trs fatigue avec de nombreuses manifestations fonctionnelles . Des calculs vsiculaires sont galement signals. Elle est oriente chez le cardiologue qui constate : hypercholestrolmie ; hypertriglycridmie ; HTA diastolique. Un test deffort se rvle ngatif mais avec rcupration mdiocre et persistante dune tension diastolique toujours leve . CLINIQUE EN 1989 : HTA 15/10 ; tachycardie 100 ; douleur du membre suprieur gauche permanente ; angoisse. Elle a cess lhypolipmiant prescrit par le cardiologue. Elle est nouveau oriente chez le cardiologue qui prcise que lexamen est satisfaisant avec une tension artrielle initialement 14/10 mais sattnuant progressivement avec une chute 12/8 en position debout. Lauscultation est marque par le claquement des bruits du cur, sans plus ; ECG normal. Le cardiologue, ds 1989, prcise quelle garde un surmenage dordre professionnel une dizaine dheures par jour et que la symptomatologie sattnue lorsquelle est en vacances. Il prconise un bilan complet de cette hypertension diastolique persistante et une diminution de lactivit professionnelle au profit du sport et de la relaxation. Le bilan se rvlera normal. ELLE SERA REVUE 1991 : Elle est suivie en raison de calculs vsiculaires. La TA est 13/8. EN 1992 : Toujours au mme poste, elle prsente une TA 16/10 mais na pas revu le cardiologue depuis deux ans. Son cholestrol est 3g /l. La lithiase vsiculaire a t confirme cette mme anne 1992 par chographie. Le mdecin du travail note des migraines, de la neurotonie avec un petit tremblement . Elle vit maritalement. Elle fait du yoga. EN MARS 1994 : Lors de la consultation systmatique annuelle, on lit : Depuis novembre 1993, fatigue, nvralgie
TRAJECTOIRE DE SANT
La notion de surmenage professionnel est prise en compte dans son dossier ds 1987. CLINIQUE
EN
1987
On trouve des notions de douleur thoracique, de la rgion cardiaque, avec irradiation du bras gauche lobligeant sarrter : dure courte (une deux mn), de cphales occipita-

avec restriction : pas de trajet professionnel en voiture plus de 50 km de rayon de son agence .
membre suprieur gauche irradiant au sein gauche ; malaise dans une ambiance de surcharge de travail et de surinvestissement ; TA 14/10, repasse 13/10 ; troubles du sommeil ; cholestrol 2,80 g /l ; yoga depuis septembre 1992 ; marche ; vlo ; travail plus de 8h/j ; mange lagence . EN 1995 : la TA est 12,5/7 et lexamen est normal. LORS DE LA CONSULTATION DE 1997, le mdecin du travail prcise quelle fait du dmarchage sur plusieurs dpartements et relate un vnement marquant en mai 1996 : Malaise avec PC sans prodrome, ayant dur quelques heures. Se rendant en centre-ville pour acheter un repas tout prpar, elle a perdu connaissance ; Jtais trs fatigue . TDM crbral et EEG sont pratiqus : normaux. Bilan cardiologique normal, bien quelle signale des palpitations. Sa TA est 14/8. Un pisode plus paisible suivra de 1998 2003. LA CONSULTATION DE 1998, elle est sereine : elle va bien et sa TA est 12/7. Le mdecin du travail prcise que son poste de responsable dagence concerne deux villes cinquante kilomtres de distance, ce qui multiplie les dplacements en voiture. On lit par ailleurs quelle a trouv un nouvel quilibre affectif depuis dix-huit mois. EN 1999, ON NOTE : une semaine darrt en fvrier ; fatigue et en aot, une sensation doppression et de fatigue. Sa TA est 12/7. EN 2000 : sommeil irrgulier ; TA 12/7 EN 2003 : son poste comporte des horaires de 9 h 19 h. Elle habite trente kilomtres de lagence. Ses dplacements professionnels sont par ailleurs de 25 000 km/an. TA 12/7. Elle a prsent une tendinite rcidivante du tendon dAchille. EN 2004 : on lit quelle a fait un malaise en janvier, rattach la fatigue. Le mois suivant, sa TA est 12/7. EN 2005 : elle a prsent un lumbago rattach des problmes de postures lors de la manutention de cartons et reconnu comme accident du travail. Les contraintes professionnelles signales ds 2005 et jusqu ce jour sont : dplacements professionnels, surcharge mentale, horaires atypiques, stress professionnel. Elle est dclare inapte temporaire et reprendra plus tard sans limite laptitude. TA 12/7. EN 2007 : contraintes de poste identiques. TA 13/8. EN 2008 : elle reprend aprs un accident de travail davril 2008 (huit jours darrt de travail): elle a prsent des douleurs intercostales en raison, nouveau, de manutention de cartons (accident de travail). Laptitude est la suivante : Apte avec amnagement de poste : pas de trajet en voiture de plus de 50 km par jour jusquen juillet 2008. EN 2009 : elle reprend aprs un arrt class rechute de son accident de travail de 2008. Elle est toujours tendue et prsente des dorsalgies. Le mdecin du travail met en vidence de nombreux trajets et limite laptitude ainsi : Apte
BILAN CLINIQUE ET PROFESSIONNEL DE LA CONSULTATION DAVRIL 2009

Remarque : cest la premire fois que je rencontre cette salarie sur un nouveau secteur professionnel. ANALYSE
DE LA DEMANDE
Elle se prsente la demande de son cardiologue pour une visite mdicale de reprise du travail aprs cinq semaines darrt. Le cardiologue note le stress professionnel et le surinvestissement , l hyperactivit et souhaite un amnagement du poste de travail. Le cardiologue est amen prciser les vnements de 2008 : En avril 2008, suite un mouvement de torsion du tronc au travail, apparition dune violente douleur trs contracturante avec malaise vaso vagal, chute tensionnelle 7 relevant de lappel du SAMU, dune brve hospitalisation aux urgences avec caractre rassurant des examens cardiologiques, mais avec des contractures ++ dans un contexte de stress professionnel rpt et dhyperactivit Il rappelle le suivi cardiologique rgulier et le taux de cholestrol 3,20 g/l, la tension extrmement instable, des pics tensionnels. Elle est par ailleurs suivie pour ostoporose. Pas de tabagisme. LA CONSULTATION DAVRIL 2009
TRAJECTOIRE PROFESSIONNELLE EST LOCCASION DE ME FAIRE PRCISER SA SITUATION CLINIQUE RCENTE ET SA
Elle a eu quinze jours darrt en 2008, reconnus accident de travail en raison de la dorsalgie violente : elle considre aujourdhui que cette dorsalgie est apparue dans un contexte danxit en janvier 2009. Elle a eu trente-sept jours conscutifs darrt : rechute de laccident de travail de 2008. Elle voque cette occasion des tensions musculaires et des dorso-lombalgies et sciatalgies chroniques invalidantes. Elle porte un lombostat pour les trajets. Au plan professionnel, elle relate ses vingt-cinq ans de responsable dagence avec, en ralit, un mi-temps consacr aux villes environnantes afin de raliser : Louverture de lagence de la ville de C et sa fermeture actuellement do les aller/retour. Les coups de mains lagence de la ville de L..., il y a dix ans et ses aller/retour. Linstallation de lagence de la ville de F..., ferme actuellement. Je suivais commercialement ces agences ; a marchait trs trs bien. La direction a souhait restructurer il y a quatre ans. Jai toujours normment donn avec une premire alerte en 1989. Un problme dHTA do le suivi cardiologique depuis. ; lagence de la ville de C..., ils ont voulu quelquun de plus jeune que moi. a a dbouch sur un turnover du personnel de lagence. Jai du reprendre il y a trois ans car a priclitait ; Jai

Lexamen davril indique : des cervicalgies, des troubles du sommeil avec des nuits de cinq six heures et rcupration le week-end : nuits de dix onze heures avec sieste laprs-midi ; des difficults dormir dans la nuit de dimanche lundi ; une fatigue ds le rveil depuis cinq dix ans, durantdeux heures le matin mais sans somnolence postprandiale. Elle a conserv le dsir de se lever, daller au travail mais elle a rduit ses activits sportives (marche, vlo, gym) en raison de dorsolombalgies et elle a cess la vie culturelle et associative. Par contre elle jardine et aime la dcoration, la peinture, lcriture. Elle est sous ATARAX (12.5 mg le matin, 25 mg le soir) ; sa TA est 15/10. lexamen, malgr ce traitement, je note des tremblements, mains moites, paresthsies des extrmits, logorrhe, larmes, fatigue. Face cet puisement professionnel, elle envisage sur mes conseils de rechercher les facteurs professionnels actuellement en cause et tout particulirement du cot de la diminution des marges de manuvre. Elle commence cogiter pendant la consultation : Comment la responsable de secteur peut-elle valuer de faon identique les collgues sans tenir compte de lanciennet, de la fidlit des entreprises, de la confiance installe avec les entreprises utilisatrices et avec les salaris intervenants ? Pourquoi vouloir faire abstraction du chmage partiel dans lautomobile et la mtallurgie ? Les tches administratives se multiplient indpendamment du nombre de salaris et dentreprises. Comment ne pas tenir compte du secteur vaste en raison du suivi dagences des villes voisines ? Je la reverrai dans un mois car elle souhaite changer sur lorganisation du travail de lentreprise et mon planning de ce jour ne le permet pas. Elle est apte condition de ne pas dpasser un rayon de cinquante kilomtres lors de ses dplacements.
toujours fait des interventions ponctuelles et tat des lieux sur la ville de M... pour teindre les feux Je suis toujours alle sur la ville de F... Pendant son expos, je note la parole saccade, rapide, la bouche sche, le visage tragique. Lvolution de lorganisation du travail en 2009 a des rpercussions Lanne 2009 est difficile aprs la crise financire internationale de 2008. Le monde du travail est bouscul. Je nai pas les rsultats que javais. On me met des objectifs que je ne peux tenir : je reois des mails injonctifs, rptitifs, demandant des quotas non ralistes. Dautres fatiguent dans lagence, cause de cette pression. Elle insiste sur son engagement avec vcu de non reconnaissance de la part de la hirarchie. Elle dtaille son investissement dans les entreprises utilisatrices, pour mettre en avant son thique professionnelle laquelle elle tient car donnant sens son mtier : par rapport la scurit, aux risques auxquels le personnel intervenant est soumis ; par rapport laspect social de sa dmarche, mission pour linsertion et tout particulirement de cas sociaux ; par rapport au respect de la lgislation dont il faut suivre lvolution en permanence. Je prfre ne pas accepter le contrat propos par lentreprise utilisatrice si les conditions de travail ne sont pas suffisamment acceptables plutt que davoir des fleurs pour le nombre de contrats dcrochs et des reproches pour les accidents de travail venir. En cas daccident de travail, jen fais lanalyse et recherche les actions correctives. Et enfin : les audits analysant la scurit, les postes de travail, la lgislation en rapport avec les contrats et le respect des normes qualit sur la ville de S... (o elle exerce) sont toujours positifs ! Une nouvelle responsable de secteur, arrive en 2008, se voudrait injonctive. Au plan organisationnel, ces postes de responsables de secteur se situent sous le grade de directeur de rgion. Cette nouvelle responsable a mis en place des oprations coup de poing : Elle dsigne une ville. Sil le faut, je dois aller lautre bout de la rgion: on arrive dans une zone industrielle plusieurs collgues Il faut frapper aux portes des entreprises et prospecter en synergie avec les collgues. Mais le temps de dplacement sur la ville (jusqu cinq heures de route ou de train) nest pas compt comme temps de travail ! ; Toutes ces entreprises visites dans la journe, cest plaisant, mais la nuit, les douleurs articulaires diffuses entrainent de linsomnie. Javais trois cents personnes grer. Avec la crise, il en reste cent et le suivi de gestion et lcoute des trois assistantes ; Toutes ces choses faire dans un temps imparti trs rduit, avec relance tlphonique ou informatique ! ; On me demande de reprendre le secteur commercial de la ville de L..., de celle de G .
L voque le bienfait de ses vacances passes, rcentes et venir et de son traitement antalgique. Elle diminue les rendez-vous avec les entreprises malgr le quota demand. Elle a commenc retourner sur lagence de L..., mais pas quotidiennement. Elle se concentre sur la ville de S Elle retrace les interventions passes des chefs de rgion. Elle considre que pendant ses quinze premires annes, on reconnaissait son travail. Son responsable de rgion se dplaait rgulirement et lui donnait toute lautonomie voulue : Nous tions encore une petite entreprise. Les dix annes suivantes, deux rgions ont t regroupes. Le responsable de secteur a appliqu la politique du laisser-faire et est rest distant. Depuis, il a t licenci. Depuis deux ans, une nouvelle responsable de secteur reprend en main quelques agences sur trois rgions et resserre ltau sur toutes ces agences sans distinction. Son management, distance, essentiellement par tlphone et par courriels, serait rigide et ne tiendrait pas compte de la ralit du terrain.
LANALYSE DE MAI 2009 lle

Lorsquelle voque son travail, elle dmontre sa prise de distance par rapport la prescription mais linvestissement consenti pour y arriver semble, lui aussi, source dpuisement. Elle a, en effet, rencontr sa responsable de secteur a qui elle a fait part de son management vcu comme dshumanis, du vcu dabsence de reconnaissance, de la remise en cause des comptences, de la pression exerce pour accroitre le nombre de rendez-vous dans les entreprises. Elle a contre argument, mettant en avant son anciennet, la confiance et la fidlit des clients. Elle a emmen sa responsable de secteur dans les entreprises pour le lui dmontrer. Elle a planifi et obtenu que la responsable de secteur rencontre les assistantes de Mlle L et rponde leurs questions. Mlle L affirme avoir pu lui dire : Si je ne peux plus faire du nombre, cest que je ne peux plus. Physiquement, je ne peux plus. Depuis, les courriels de sa responsable de secteur diminuent, sans quelle ait officialis sa dcision. Or, Mlle L a encore remport, avec son agence, un challenge o elle est classe deuxime sur trois cent agences. La cohsion de lagence est toujours intacte. On lui a repropos de soccuper de lagence de la ville de L.., ce quelle a refus ! Toutefois, elle dit ne pas compter ses heures et les horaires officiels 9 h-12 h puis 14 h-18 h se prolongent jusqu 19 h et les heures de train ne sont pas incluses dans le temps de travail. Elle est puise mais elle ge de cinquante-sept ans et elle espre tenir ce rythme, certaine davoir convaincu sa responsable de secteur. Le fait quelle ait pris du recul par rapport lorganisation du travail et son analyse critique possible, dicible, me rassurent. Mlle L repart avec sa fiche daptitude et ses restrictions dinterventions cinquante kilomtres.
Clinique : sa TA est 13/10. Elle prend toujours de lATARAX en cas de besoin. Nous en arrivons la mme restriction daptitude et elle se dit plus sage, plus dcide mettre de la distance entre son travail et elle.
BILAN DE LA CONSULTATION DE JUIN LA DISTANCIATION SINSTAURE

lle voque son vcu de manque de temps face au surcroit de travail. Elle cherche lcher prise et dit avoir signal par courriel sa direction ( sa responsable de secteur, son directeur de rgion) quelle ne tiendrait pas les objectifs demands. Elle a mis plat le modle dorganisation qui lui est impos en dmontrant que cest calqu dune agence lautre, indpendamment de la ralit de terrain. Elle sait que sur dautres rgions, la pression nexiste pas de la mme faon ou peu, par petit appel tlphonique. Elle note le vocabulaire guerrier du manager : Il faut attaquer . Au plan clinique, Laccident du travail nest pas consolid. Elle attend beaucoup de ses congs venir (dans deux mois !). Elle est sous MAGN B6, PARACTAMOL, TTRAZPAM, LAROXYL en gouttes, ATARAX : un demi le soir. Ce dernier mois, elle a souvent ressenti des paresthsies des quatre membres, contractures des membres infrieurs, mains moites. Les tremblements diminuent. la reprise aprs congs, est apparu un bref pisode de diarrhe et de forte transpiration. Elle voque une hypermotivit saccompagnant de vcu de tension musculaire. lexamen, elle prsente des contractures paravertbrales diffuses (cervicales, dorsales, lombaires). Elle me parait fatigue mais apaise, donnant limpression davoir su convaincre sa responsable de secteur. Cest dautant plus facile pour Mlle L quelle a toujours des rsultats corrects au niveau national. Elle est nouveau dclare APTE en limitant le rayon daction cinquante kilomtres.
LE CRASH DOCTOBRE 2009

i elle a su gagner la confiance de sa responsable de secteur, par contre, elle na pu chapper une runion commerciale des responsables dagences, organise dans la ville de R par le directeur rgional, dbut octobre. Cette runion faisait suite des dparts volontaires ou des licenciements de responsables dagences. Ils taient peu nombreux (cinq) cette runion doctobre et depuis, le responsable de lagence de R a t licenci (cinquante et un ans). Mlle L explique que ce jour-l, les propos incisifs balancs par le directeur rgional aux responsables dagences taient difficiles rpter : Je nai pas pu les rpter le soir, en rentrant chez moi . Aujourdhui encore, visage tragique, yeux embus, elle ne parvient pas rpter ces propos : Ctait hyper dvalorisant. On tait des nuls, moi qui suis super investie ! ; Jai honte de rpter quil fallait quon se bouge le cul... Quon ntait pas comme les France Tlcom o une personne sest jete par la fentre. Les collgues taient aussi indigns que moi ! ; Pendant lintervention de ce chef de rgion, avec affichage des rsultats individuels, il fallait argumenter devant les autres, sans pouvoir le faire. Jtais
CONSULTATION DOCTOBRE 2009 UN PEU DAUTONOMIE RETROUVE

lle est suivie par un mdecin de mdecine physique fonctionnelle en raison de contractures persistantes du tronc, y compris en congs, par intermittence, avec des crampes musculaires diffuses, mobiles sigeant aux membres infrieurs et plus ou moins aux membres suprieurs. Elle est sous LAROXYL avec de la kin dont lectrothrapie, une heure quinze par semaine. Sa TA est 13,5 / 10,6 et le pouls 77. Elle prsente une raideur lombaire (mains/sol : 35 cm) avec lasgue droit et gauche 30. Douleur la pression L4 L5 (++) et L5 S1 (+++) et du premier trou sacr (droit et gauche). Aujourdhui, elle se sent roue de coups, au niveau lombaire. Elle voque des coups de barre dans la matine puis partir de 17 h.

son directeur de rgion. Elle serait bien incapable de le rencontrer. On peut poser le diagnostic de syndrome post-traumatique (F43.0 de la classification du CIM 10). Nous reprenons point par point les symptmes apparus initialement, pendant la confrontation au directeur rgional doctobre : Elle a alors un vcu de tension musculaire de tout le corps et une lombalgie croissante, se sent alors incapable de se dtendre. Elle se sent contracte avec une oppression thoracique. Mains moites, bouche sche. Elle tente de rprimer un tremblement des mains. Elle prsente une tachycardie, des acouphnes, des pulsations des tempes juges rapides. Elle cherche se contrler tous prix ; a peur de perdre le contrle ; a la sensation dtre bout ; elle a des cphales frontales, temporales et la tte dans un tau qui se resserre ; elle a peur que a clate. Elle est motionnellement au bord des larmes. Les bruits, les paroles de son interlocuteur lui semblent lointains (dpersonnalisation). Elle na plus despoir. Elle dit avoir des difficults croissantes de concentration, la situation lui semble irrelle (dralisation). Elle rprime ses larmes jusqu exploser en sanglots la sortie, sur le trottoir, ne pouvant plus contrler ce dbordement. On retrouve ainsi la raction aigue un facteur de stress de gravit moyenne (F43.01du CIM 10) qui prcde lischmie crbrale transitoire puis le syndrome post-traumatique. Sa fiche daptitude indique alors : APTE sous rserve damlioration rapide des conditions managriales de travail avec contrindication formelle au management par le stress et en limitant ses dplacements un rayon de 50 km . Le service des ressources humaines de son employeur demandera par courrier recommand (janvier 2010) des prcisions par rapport cette fiche daptitude. Jy rponds ainsi : Votre courrier du mest bien parvenu mais il est nanmoins rest sans rponse ce jour, car nous sommes dans lattente de lavis de la CRAM, service AT/MP en ce qui concerne laccident du travail doctobre 2009 de Mlle L. Pour linstant, le secret mdical simpose et cest lavis inscrit sur la fiche daptitude du .. dcembre 2009 renouvel le .. janvier 2010 qui prvaut. Cet avis sappuie la fois sur la clinique constate, massivement en lien avec des lments de la sphre professionnelle et aussi sur les fiches daptitude antrieures, limitant les dplacements un rayon de cinquante kilomtres. Il sagit bien dun rayon daction de cinquante kilomtres, ce qui quivaut deux allers retours par jour, si besoin, pour se rendre dans une ville voisine jusqu cinquante kilomtres de distance environ. Esprant pouvoir reprendre rapidement contact avec vous (tout dpend de la ractivit de la CPAM rception des l-
la premire tre confronte cette critique et ne my attendais pas. Jai commenc avoir des pulsations (frontales, temporales), des difficults de concentration. la sortie, je me suis croule en sanglots, submerge, anantie. Mes collgues mont aide et accompagne au train. ; 19 h 20, pendant le retour en train, jai ressenti une douleur et engourdissement du bras gauche, de la joue gauche et une altration de la vue de lil gauche. Il est tonnant de constater quelle est rentre chez elle sans consulter : Je me suis dit quavec le contenu de la runion, ctait pas le moment de se prendre un arrt de travail ! Pendant les trois jours qui suivent, au bureau, elle prsente lombalgies, vcu de tension globale et engourdissement du ct gauche du visage. Mi-octobre, une semaine aprs le crash , elle constate une asymtrie du visage bouche partant sur le ct . Par hasard, elle est convoque deux jours plus tard (J+10) dans le bureau du mdecin conseil propos de laccident du travail davril 2008, avec rechute 2009, toujours non consolid et toujours en soins (kinsithrapie et lectrothrapie). Le mdecin conseil ne consolide pas et confront aux troubles neurologiques, pose lhypothse dischmique crbrale transitoire (ICT). Le mdecin traitant, le mme jour, dcouvre ltat de sa patiente et loriente aux urgences pour doppler, scanner. Le neurologue qui la reoit pratiquera une IRM une semaine plus tard (J+17) qui se rvlera normale. Mais cest une journe o elle na pu aller travailler. Alors, onze jours aprs les vnements lorigine des troubles neurologiques, Mlle L adressera un courriel sa responsable de secteur pour sexcuser de cette journe dabsence en prcisant son passage par les urgences et le motif. Pendant tout le mois suivant lIRM, elle dcide de visiter toutes les entreprises du secteur agro-alimentaire ! puise, la mi-novembre : Jaurai fait tout ce que je devais faire , elle aura un arrt de travail de trois semaines (rechute accident de travail). Dbut dcembre, lemployeur fait une dclaration daccident du travail relatant le malaise dans le train, aprs la journe rgionale doctobre. La CRAM lui adressera un formulaire remplir afin dexpliciter son malaise survenu dans le train.
LA CONSULTATION DE MI-DCEMBRE 2009
M i-dcembre, jour de la consultation, neuf semaines aprs le crash , elle men fait dabord le compte rendu. Je
tente de mettre en forme le diagnostic clinique correspondant aux vnements. Je constate que Mlle L, qui a prsent depuis la journe rgionale, un hyper veil et syndrome de rptition de lvnement traumatique (les images du responsable et ses propos simposent la conscience malgr ses efforts et la prsence attentive de son entourage ; les propos et le comportement du directeur rgional doctobre 2009 sont encore difficiles me restituer, tardivement, par bribes, les mots narrivants pas sortir ; avec les yeux embus), conserve un syndrome dvitement vis--vis de

Aucun document mdical ne fait le lien entre malaise et la runion organise par le directeur rgional du mme jour. Or, selon mon hypothse, Mlle L a prsent une raction aigue un facteur de stress et des manifestations neurologiques dorigine vasculaire (ICT) y ont fait suite, dans le train du retour. Nous navons aucun lment complmentaire sur le diagnostic de ces manifestations somatiques, le neurologue qui a suivi ce dossier tant lui-mme en arrt de travail actuellement. Lhypothse dune ICT reste pose. Selon le service AT/MP, la confirmation dune raction aigue un facteur de stress du .. octobre 2009, avec syndrome post traumatique secondaire dont un syndrome dvitement ayant persist jusquaux congs de fin danne, soit trois mois, relis aux vnements de la runion organise par le directeur rgional de Mlle L, pourraient clairer le dossier dans le but de reconnaitre le malaise en accident de travail. LICT pourrait galement tre mis en lien avec lvnement traumatique et lpuisement professionnel
ments diagnostiques complmentaires fournis par la consultation de pathologie professionnelle) je vous prie dagrer, Madame, lexpression de mes salutations distingues. Elle accepte alors lide dune consultation en pathologie professionnelle car elle a, malgr tout, conscience daller trop loin et de prendre des risques pour sa sant.
LA CONSULTATION DE JANVIER 2010

lle permet de faire le point sur lvolution de ses conditions de travail : son directeur de rgion qui a commenc sa carrire aux mmes fonctions et en mme temps quelle, la appele aprs les ftes de fin danne et lui a reproch de ne pas se remettre en cause. Il na pas apprci la dclaration du malaise en accident du travail car le CHSCT, dit-il, va sen emparer. La fiche daptitude ne lui convient pas non plus mais il ne la toutefois jamais conteste de faon officielle. Elle na pas rpondu mais au fil de la conversation, elle lui a dit son incapacit faire autant de visites dentreprises que ce qui lui est demand et son choix elle de privilgier scurit, lgislation et qualit Il faudrait tre bon partout sans moyen supplmentaire . Elle na plus de syndrome dvitement son gard. Maintenant, cest fini de partir 21 h. Je fais des horaires corrects . Elle dit avoir tout fait pour lentreprise : Je nai plus rien prouver. Je continue la prospection mon rythme et sans dpasser les horaires. Ils prendront la dcision quils veulent. Je ne partirai pas de moi-mme. Au plan clinique, elle a rencontr son cardiologue qui la rassure par un nouveau bilan cardiaque. Si linaptitude savrait ncessaire, elle se dit prte laccepter. Elle continuerait travailler comme consultante pour des entreprises. Au plan administratif, le malaise na pas t reconnu comme accident de travail par la CPAM, bien que le mdecin conseil ait donn un avis favorable. La consultation permet de valider le document destination de la consultation de pathologie professionnelle, document correspondant la monographie ci-dessus. Mais japprends que le malaise ne peut tre reconnu accident de travail. Aprs avoir pris contact avec le service AT/MP de la CPAM, un courrier destination de la consultation de pathologie professionnelle complte ainsi la monographie : Cher collgue, Le service AT/MP de la CPAM na pas les lments suffisants pour reconnaitre le malaise du .. octobre 2009 de Mlle L en AT. En effet : Le terme de malaise nest pas un terme clinique suffisant pour un accident de travail. Le service AT/MP de la CPAM na pas eu de certificat mdical initial, en labsence de consultation de Mlle L, le jour mme de laccident de travail. Le malaise a t dclar accident de travail tardivement (deux mois aprs) par son employeur.
LA CONSULTATION DE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE DE JANVIER 2010

xtrait de compte rendu : On notera quantrieurement laccident, Mlle L prsentait un tat dpuisement professionnel caractris (CIM 10-Z73.0) mentionn ds 1987 dans le dossier de mdecine du travail et quelle a prsent le .. octobre 2009, pendant la runion rgionale de R, une raction aigue un facteur de stress (CIM 10F43.0). Dans les heures qui ont suivi, elle a prsent des symptmes neurovasculaires ayant fait retenir le diagnostic daccident ischmique transitoire par les urgentistes puis par le neurologue. Mlle L est toujours sous KARDGIC depuis. Dans les semaines qui ont suivi, elle a prsent un syndrome post-traumatique associant la triade : syndrome de rptition, syndrome dvitement, hyper vigilance (CIM 10 F43.1) .
PILOGUE
U n an aprs, aucun membre du C na contact M L Le mdecin conseil, muni dun courrier du mdecin du
HSCT
lle
travail et de la confirmation diagnostique du mdecin de consultation de pathologie professionnelle, accepte volontiers la notion daccident du travail mais comme souvent, cest du ct administratif que a bloque. Mlle L. a reu une rponse ngative pour cette prise en charge au titre de laccident du travail et quelques temps plus tard, paradoxalement, de nouveaux formulaires pour renseignements complmentaires ! Elle va tenter de faire avancer son dossier. Elle est prise en charge par un mdecin de mdecine physique fonctionnelle pour une fibromyalgie, exerce toujours, avec prudence, le mme mtier et espre une inaptitude en 2012.
HISTOIRE DE BOULANGER
Annie LOUBET, mdecin du travail Monographie clinique prsente lors de la Journe de Printemps SMT du 19 mars 2011
M ichel est n en 1965. Il est le cinquime dune fratrie de sept. Ses parents sont agriculteurs et il a vingt-deux ans
quand je fais sa connaissance en 1987. Il vient de faire son service militaire aprs avoir fait un CAP de boulanger. Il travaille depuis trois mois lorsque je le vois en visite dembauche. Visite dembauche banale : je note simplement une dermatose sche couvrant la face palmaire de la main droite, bien circonscrite, prurigineuse, avec parfois des crevasses. Je lui recommande de prendre ventuellement lavis dun dermatologue. Il travaille de minuit 9 h du matin, six jours sur sept. Ils sont trois : deux boulangers dont le patron et un ptissier. Il dort en gnral de 15 h 22 h et aide ses parents la ferme selon la saison. Les annes suivantes, je naurais pas beaucoup plus dinformation sur le travail. Lapprovisionnement des trois ptrins est manuel par sacs de 50 kg. On utilise en moyenne 600 kg de farine par nuit. La fabrication reste artisanale, une grosse partie est faonne la main. Michel participe toutes les tapes de la fabrication, mais est souvent au four. Il qualifie son travail de dur (les horaires, le travail le week-end et les jours fris), mais lambiance est bonne ; il apprcie de transmettre aux apprentis quand il y en a. Cest un plaisir de faire du pain, on en apprend tous les jours : tout est intressant. Il est toujours clibataire : tre son compte, jai lge mais faut-tre pouss par quelquun. EN OCTOBRE 2001, le patron prend sa retraite : le nouveau patron est plus jeune que lui. Michel est dstabilis, il me dit avoir du mal vouvoyer le patron qui veut rduire ses horaires de travail et organiser le travail diffremment. Nanmoins, il vient travailler avec plaisir Je prends le travail comme il vient . Il est souvent seul au four, pourtant ce serait mieux de cuire deux . La plaque eczmateuse de la main na pas volu et il na jamais consult. Il na aucune manifestation dintolrance la farine, aucune douleur. EN 2002, Michel signale que ses horaires ont chang : il commence plus tard en fonction de lhumeur du patron. Il travaille toujours six nuits sur sept mais on est pass de cin-
quante soixante heures hebdomadaires trente-cinq heures et quelques heures supplmentaires. Il est le seul ancien tre rest ; il a le sentiment quon le pousse partir. Le travail est intense Si on a 5 mn, il est toujours l pour pousser ; on fait de la moins bonne qualit quavant. Mon collgue casse du matriel, il ne lui dit rien. Je voudrais minstaller mais je nai pas de femme . OCTOBRE 2003 : il ny a plus dhoraire fixe ; cest trente-cinq heures en six jours ; il commence 3 h et part quand le patron lui dit et napprcie pas de ne pas savoir quelle heure on finit. Il est le seul boulanger avec le patron, qui maintenant fait la ptisserie. Il ny a pas de conflit rel mais une tension. Pourquoi, ce jour-l voque-t-il le suicide dun ancien salari, le dpart dautres salaris, laccident mortel dun jeune boulanger. Il rumine beaucoup et sen va en me disant Si un jour vous voyez dans le journal quon ma mis dans la caisse DIX-HUIT MOIS PLUS TARD : un accident la ferme lui a valu une fracture de clavicule et un arrt de six semaines. Il a encore quelques difficults lever le bras. Au travail Cest toujours la course permanente. On ne soigne pas le travail comme on devrait le faire . Pendant cet arrt de travail, leczma de la main a totalement disparu. Au niveau de lpaule et de la clavicule, malgr quelques douleurs et quelques difficults lever le bras, le rsultat esthtique et fonctionnel est bon. DCEMBRE 2006. Michel travaille maintenant partir de 3 h du matin mais jusqu ce que le travail soit fini ; il part en mme temps que le patron qui lui vient partir de 11 h. Il travaille seul le week-end et vient plus tt alors : Il faut courir deux fois plus vite, on nen fait jamais assez, il ny a plus dapprenti ; le patron a mme enlev la radio. On a d prendre ses mthodes. Leczma des mains a rapparu, il ny a pas de gne respiratoire, le test spiromtrique est parfait. Il na pas beaucoup loccasion de discuter avec la vendeuse (belle-mre du patron). Je vois bien que je ne suis pas fou, mais on me pousse partir. La tension artrielle slve un peu.

carbone. Jen explique tous les risques Michel, qui me confirme que toutes les arations ont t obstrues pour conomiser la chaleur, que la VMC est arrte depuis le changement de patron alors que lancien patron avait toujours insist sur le fait quil ne fallait jamais arrter la VMC. ACTUELLEMENT, il y a la fois une augmentation du prix des matires premires et des crales et pour faire le pain, il faut de la chaleur en sortie de chambre froide ! Je lui dite immdiatement une documentation sur ce risque et lui demande den parler son patron. Michel mobjecte quil ny a que lui qui a mal la tte et pas son patron : il admet que ce dernier nest pas dans la mme zone pour prparer la ptisserie et donc moins expos. Il me dit quil nosera pas en parler son patron. Je lui remets la documentation sur le droit de retrait. Refus catgorique de Michel dabandonner le pain en cours de fabrication. force dinsistance, il sengage en parler la nuit prochaine son patron et sarrtera 8 h pour me dire ce qui sest pass. Il sarrte le lendemain matin 8 h ; il a remis la documentation au patron en prcisant bien quil tait venu me voir. Rendez-vous est pris avec le chauffagiste qui doit venir rgler le brleur le lundi suivant. Les obstructions darations nont pas t enleves. Les deux jours suivants, jessaierai de joindre le patron vers 7 h 30 du matin, mais il est dj rentr chez lui et donc pas joignable. Jannonce donc la vendeuse ma visite pour le samedi matin 5 h (heure douverture du magasin). Le patron rappellera dans la matine pour me dire que le rendez-vous est pris avec le chauffagiste, que ce nest pas la peine de me dranger. Je lui rexpliquerai toute la gravit des intoxications au CO et le nombre de morts que jai eu connatre dans la rgion. Lors de mon passage, le samedi matin 5 h du matin, je constaterai que tous les arations ont t dsobstrues, que la localisation du laboratoire ptisserie, explique que seul Michel ait eu des symptmes, mais que ce fournil tant au rez-de-chausse dun immeuble dont ltage est vide, il est difficile chauffer. Lors de sa premire visite spontane fin octobre 2008, Michel signalait dj des cphales mais aucun moment je nai pens une intoxication au CO. Fallait-il intervenir seule ou obtenir que Michel, bien inform, ose prendre la parole ? Aurait-il fallu envoyer Michel au labo pour une confirmation biologique bien alatoire, puisque survenant au plus tt deux heures aprs la fin du travail, au risque dun rsultat peu probant qui aurait peut-tre invalid le diagnostic sans liminer le risque indiscutable ? BIEN SR : importance de la mise en scne de la visite du fournil. Venir le samedi 5 h montrait mon inquitude et la gravit du risque encouru. PROBLME BIEN REL DE LA FABRICATION DU PAIN : cot des matires premires (gaz et crales), hiver froid et ncessit de maintenir la chaleur pour que la pte fabrique la veille qui a lev pendant la journe en chambre froide, soit rchauffe avant dtre enfourne.
FIN SEPTEMBRE 2008 : la situation na gure volu. Les horaires sont les mmes. Leczma des mains a disparu mais le VEMS est un peu abaiss. Je mets le poing dans la poche ; je travaille seul le dimanche car il va la chasse et le mardi, il trouve toujours que jai t trop long, a agace ; lui il travaille vite. Dans les faits Michel travaille la tche. On ne soigne pas le travail, on vous rabaisse tout le temps, cest dur quand on sait quon ne trane pas pourtant. Le patron travaille un rythme insoutenable pour moi. La TA est 16/10 et lauscultation pulmonaire et au test spiromtrique, il y a un petit spasme bronchique. Je ladresse son mdecin traitant, en voquant les facteurs professionnels (travail de nuit, relations tendues avec le patron). Michel a alors quarante-trois ans. 31 OCTOBRE 2008 : visite spontane de Michel 8 h du matin aprs une nuit de travail (il a attendu mon arrive et sest gar en cachant sa voiture pour que personne ne voit quil tait venu voir le mdecin du travail). Il me signale que depuis juillet une plaquette insecticide, dont il a pris les rfrences (insecticide 2 % de pyrthre) et des photos quil me montre ont t installes sur un des murs du fournil. Pour lui, cette plaquette est lorigine de cphales dapparition rcente chez lui. Il voque alors un malaise vagal survenu il y a trois ans lors de larrosage au travail de lanniversaire dun collgue : Pour moi, ils avaient mis quelque chose dans mon verre . Il enchane sur des problmes de voiture quil a eu du temps de lancien patron : un accident de durite et des roues desserres. Depuis quil garde ses clefs dans sa poche, il na jamais eu de souci ! Mme sil y a actuellement une authentique pression la production, quel lien avec ce qui commence ressembler un dlire de perscution. Aprs son dpart, je tlphonerai son mdecin traitant pour lui faire part de mon inquitude. FIN JANVIER 2010 : visite systmatique. Michel a eu la grippe le dimanche, beaucoup de fivre ; il est nanmoins all travailler la mardi sous TAMIFLU et avec un masque, en se sentant fivreux pendant quelques jours. Il travaille seul avec le patron qui fait la ptisserie ; lactivit a un peu baiss (un hpital en moins dans les gros clients). Il y a deux magasins, plusieurs dpts et une entreprise de restauration collective (neuf cents repas/jour) livrer. Il a toujours les mmes lsions eczmatiformes de la paume des mains, pour lesquelles il na toujours pas consult car il se mfie Si cest cause de la farine, je ne voudrais pas quon mempche de travailler , met un masque pour les travaux de nettoyage. La TA est limite 16/9. Lauscultation pulmonaire relve des rles bronchiques fins des deux bases. LUNDI 24 JANVIER 2011 : Michel a pris rendez-vous ce lundi qui est son jour de repos. Il me fait part de cphales au travail depuis trois semaines associes des douleurs des paules ; il se sent courbatu, patraque, avec des trous de mmoire. Tout disparat ds que lair est renouvel. Pour Michel, cest encore linsecticide, responsable selon lui de la rcidive de son eczma des mains ! Il sen plaint auprs de son patron, qui lui na pas de symptmes et lui a rpondu Je ne suis pas mdecin . Il fait trs froid et je pense immdiatement la possibilit dune intoxication loxyde de
C
PROBLME
DE PRUDENCE DANS UN MTIER

sensation de malaise (cphales) et feint de dcouvrir le chauffage dappoint en cause, en prsence du patron. Encore et toujours, lessentiel du travail de prvention seffectue dans le cabinet ; la visite des locaux de travail constituant le plus souvent de la mise en scne.
Bibliographie http://www.invs.sante.fr/presse/2010/communiques/cp_ monoxyde_carbone_061210/index.htmlBibliographie http://www.invs.sante.fr/display/?doc=surveillance/co/ bulletins_co.htm http://www.inrs.fr/inrs-pub/inrs01.nsf/intranetobject-accesparreference/tf%20140/$file/tf140.pdf
DE LA TRANSMISSION DES SAVOIR-FAIRE
: lancien patron avait toujours insist sur la ncessit de ne pas neutraliser la VMC.
LINTERVENTION DU MDECIN DU TRAVAIL : encore et toujours obtenir que le salari bien inform accepte de poser le problme lui-mme lemployeur. En loccurrence, en terme de dlai, il tait le premier pouvoir intervenir sur la situation. Autant par le pass, sur une situation un peu similaire de risque dintoxication oxycarbone dans un bureau commercial install dans un dpt mal chauff, alerte par une assistante terrorise lide den parler (elle tait venue me voir sur les conseils de son mdecin traitant) ; javais fait une visite surprise du dpt en dbut de matine, feint une
UNE SIMPLE RIXE EN ENTREPRISE ?

Benot
DE
(1)
LABRUSSE, mdecin du travail
UNE BANALE ALTERCATION ?

ctobre 2008. Cest Monsieur B, venu en consultation spontane, qui minforme de la RIXE : il y a trois jours, il a t agress physiquement par sa responsable Madame G Elle lui reprochait de navoir pas fait son travail de nettoyage : Elle sest mise crier dans lusine, elle ma agripp le bras au point de me faire des bleus. Dj lanne dernire il stait plaint moi du harclement de cette chef. Son mdecin la mis arrt maladie, et il vient une nouvelle fois me demander conseil car cinquante-six ans il espre pouvoir bnficier dune cessation dactivit. Sous quelle forme ? Au tlphone le directeur, M. C, me parle de lindiscipline de M. B et du comportement comme une furie de Mme G premire vue on pourrait considrer que : Cest une banale altercation entre deux salaris, un conflit interpersonnel, en somme ? Cest laffrontement de deux caractres difficilement conciliables : un peu ardent au travail et une petite cheffaillonne qui veut prouver son autorit. Cest un problme disciplinaire, et pas mdical, rgler au sein de lentreprise ? En tant que mdecin du travail je nai surtout pas prendre parti ?
1 Ce cas clinique a t utilis lors dune sance dvaluation des pratiques professionnelles dun GAPEP de lassociation de FMC E PAIRS
Mais la souffrance morale des protagonistes est bien prsente et ne fait-elle pas partie de la sant au travail ? Mais ce nest pas un simple conflit priv entre deux personnes, car il se droule dans le cadre du travail, et donc dans une relation de subordination (qui nest pas aussi simpliste que a) ? Mais lorganisation du travail de lentreprise na elle pas jou un rle ? Le mdecin du travail ne peut-il pas (doit-il pas ?) tre acteur ? Quand chaque dtail a son importance
IL Y A DEUX PROTAGONISTES PRINCIPAUX

MONSIEUR B, 56 ANS, 1,75
M
Comme souvent, dans ces entreprises agroalimentaires de notre rgion, cest un ancien agriculteur qui continue travailler ses quelques hectares de vigne. Il na pas de qualification particulire. Depuis dix ans il soccupe du nettoyage dans lentreprise. Il passe laspirateur, conduit lautolaveuse, passe le Karcher sur les sols, vide les poubelles des ateliers, etc. Il a russi arrter de fumer pendant six mois, mais en est actuellement ses vingt cigarettes par jour. Il ne se passe pas dannes, sans que je note de courts arrts de travail pour petits accidents de travail (ex. coupure) ou pour malaise ,

Les CHSCT sont trs conflictuels, mais ouvriers et directeur, continuent se tutoyer et ne semblent pas se tenir rigueur des vifs propos changs. Bref une gestion des rapports humains trs directe o les concepts de ressources humaines sont sur une autre plante. Il y a bien une RRH, Mme P mais cest une secrtaire qui a volu dans ce poste la suite des dmissions successives de ses responsables, et qui semble un peu dpasse par la situation.
lombalgies rcidivantes, sciatalgies, priarthrite Bref, il porte son ge et aspire une retraite quil ne pourra pas prendre avant plusieurs annes. Il boit son demi-litre de vin par jour et quelques pastis. En 2004, il a eu un accident du travail avec quarante jours darrt suite une brlure chimique au pied par un produit nettoyant base de soude. Il portait ses chaussures de scurit au lieu des bottes car elles sont trop lourdes . En 2005, il a particip une sance dinformation/sensibilisation au risque chimique que nous avions organis dans lentreprise. En 2007, nouvel accident de travail chimique : il utilisait le Karcher lextrieur par jour de mistral, et a reu du produit de nettoyage caustique au visage. Le lavage immdiat a permis de limiter la brlure et larrt na t que de trois jours. MADAME G 43 ANS, 1.60
M
MAIS LA SANT AU TRAVAIL EST BIEN PRSENTE PAR LA SOUFFRANCE MORALE DES PROTAGONISTES
J e recevrai, trois fois Monsieur B, dans les huit mois suivants. Mme en observant bien, je nai pu constater de
traces sur les avant-bras suite laltercation, mais il exprime une profonde blessure narcissique davoir t ainsi traite par cette suprieure. Mme sil ne lvoque pas ouvertement, tre command par une femme lui tait difficilement supportable. Il portera plainte la gendarmerie contre Mme G (classe sans suite). Il sera trs soutenu par le syndicat de lentreprise, ce qui lui permettra dchapper un licenciement disciplinaire et de ne bnficier que dun avertissement crit sans consquences. Aprs huit mois darrt de travail, le mdecin conseil de la Scurit Sociale, le consolidera. Suite un plan de rduction des effectifs son poste de travail sera supprim et jaurai me prononcer sur son aptitude occuper un poste de manutention a priori contre-indiqu compte tenu de ses pathologies osto-articulaires. mon tonnement, il acceptera sans rechigner ce poste et je vrifierai sa bonne adaptation physique et labsence de plaintes et darrts de travail... Neuf mois plus tard, il aura enfin acquis ses trimestres ncessaires pour aller cultiver sa vigne temps plein. Je recevrai cinq ou six fois Mme G pour de longues consultations. Elle tait trs perturbe par ce conflit, ds les premiers jours je ladresserai un correspondant psychiatre habitu ces situations qui certifit par crit ltat de stress post-traumatique. Il lui fallut deux mois de rflexion pour prendre de la distance avec lvnement et pouvoir commencer analyser sa situation. Elle voquera ses carences managriales. Elle est passe de ltat danxit ltat de ractivit, sans puiser ses ressources psychiques vers un tat dpressif. Elle fera son deuil de lentreprise, et se projettera dans un autre avenir professionnel. Aprs neuf mois darrt de travail (en AT enfin reconnu), les ngociations avec la direction nayant pas abouties, la seule solution sera linaptitude mdicale constate par le mdecin du travail.
Trois enfants, a une formation de technicienne (Bac+2) de laboratoire. Elle ne cache pas le fait davoir t embauche, il y a une dizaine dannes, quand son mari tait directeur dune unit voisine du groupe. Il a depuis quitt lentreprise. Ses fonctions ont volues il y a trois ans et elle est devenue responsable de lhygine avec deux trois salaris sous ses ordres, dont M. B... Elle travaille temps partiel et y trouve un quilibre entre sa profession et sa vie familiale. Cest une femme avenante qui exprime un volontarisme certain. Bien entendu, sa narration de la rixe diffrait : elle tait uniquement dans sa fonction hirarchique de rprimande et si elle stait agrippe au bras de M. B, ctait dans un geste de dfense face un bras qui se levait sur elle
LENTREPRISE
C est une entreprise agroalimentaire de fabrication de sauces denviron cent salaris qui fait partie dun groupe rassemblant deux cents personnes en France et ltranger. Cest une entreprise trs implante localement o existe un noyau de cadres qui font tourner lentreprise depuis au moins quinze ans. Mais elle est en difficult financire depuis au moins dix ans. Le diagnostic communment admis est que le PDG est un commercial qui ne sest jamais proccup de la fabrication et na pas fait les investissements industriels indispensables. Monsieur C, a consacr toute sa carrire ce PDG. Il est directeur de cette entreprise depuis sa cration. Il est accabl par la ncessit de jongler avec les fournisseurs qui ne sont pays quavec retard. Il investit toute son nergie faire tourner lusine et doit en plus se confronter aux dlgus syndicaux qui rclament des conditions de travail moins dangereuses. Implicitement la production passe avant tout et il na pas les moyens dinvestir dans la scurit. Ce nest pas un mauvais bougre, il a toujours t trs humain avec les salaris, mais ce nest pas meneur dhommes . Je ne suis pas sr quil a toute latitude pour embaucher et grer le personnel.
DES RELATIONS DE SUBORDINATION
N ous ntions pas dans un simple conflit interpersonnel. Sil y avait affrontement de deux personnalits, deux carac-

Le CHSCT : Je retranscris le compte rendu du CHSCT ci-dessous, (sic) : Runion extraordinaire demand par membres du CHSCT au sujet, de laltercation de M. B et Mme G Retour sur les faits qui les ont opposs : Refus dobtemprer de M. B envers sa suprieure hirarchique agressive. Harclement de M. B par Mme G... (elle le cherche partout dans lusine, lui crie dessus, lui fait des reproches ...). Serrage du bras (marque lappui). Les mesures seront prises aprs la fin des tmoignages faits au sein de lentreprise par les membres DP valid par le CHSCT et la direction. M. C ne souhaite pas la rintgration de Mme G pour remdier au problme qui loppose avec de nombreuses autres personnes de lentreprise. Les dclarations daccidents ont t faites aprs la date de lincident car cest le docteur L (mdecin du travail) qui leur a conseill. Mme G sest arrt plus dune semaine plus tard. Les responsabilits de la direction nont pas t mises en cause malgr quelle savait quil y avait dj eu des problmes avec cette dame, elle a juste t recadre verbalement (elle sest calme ponctuellement). Pour M. B avertissement crit pour des faits similaires. Pour remdier de tels faits ne faudrait-il pas faire des formations de management ? Avant la reprise des deux parties (sil y a), Mme V (inspectrice du travail) demande leurs fiches daptitude et une visite mdicale. Il est noter que pour les reprsentants du personnel : la rixe est considre comme une altercation et pas un accident du travail ; le mot harclement est utilis par les DP ; il est fait tat du souhait du directeur de se sparer de Mme G ; vocation de la responsabilit de la direction pour son inertie ; ce sont bien les carences en management qui sont voques ; et, plus intressant, la question de la passivit et donc de la responsabilit de la direction est pose. Ce compte rendu relate imparfaitement les dires du mdecin du travail et fait notamment limpasse sur lvocation de la souffrance morale des deux protagonistes.
tres diffrents, cet affrontement rsultait bien dune situation de travail. Il y avait une donneuse dordre et un excutant de ces ordres. A priori une situation simple : Je commande, tu obis. Mais du colloque singulier avec les protagonistes la situation apparait bien plus complexe : M. B stait dj plaint, lanne prcdente, de harclement par sa responsable. Il voquait la surveillance permanente, les reproches frquents, etc. Donc la situation conflictuelle couvait depuis longtemps et navait pas t rsolue. Il se pose donc la question du management de Mme G Mme G me rappelle, que deux ans auparavant, elle mavait expos ses difficults avec sa hirarchie. Cest tout juste si je retrouverais dans le dossier mdical trois mots manuscrits ( lpoque je ne faisais pas encore des feuilles blanches spares, des dires des salaris en souffrance). Elle ne se sentait pas soutenue : quand elle signalait ses suprieurs ses difficults avec ses subordonns, rien ne se passait. Elle restait seule avec son problme managrial rsoudre. Mes trente ans de relations avec M. C, directeur, me permettent davoir des conversations directes. Il mclaire sur le caractre rtif tout ordre de M. B, ses multiples pauses cigarettes lextrieur, depuis linterdiction de fumer dans lentreprise. Il voque aussi le comportement hystrique de Mme G, ses emportements, ses cris, bref son autoritarisme. Mme O, chef du service de Mme G, auprs de qui je suis all tter lambiance prendra la dfense de sa subordonne et voquera le mauvais caractre de M. B... Tout au long de cette histoire, elle restera en contact avec Mme G Aucun des protagonistes nvoquera clairement le fait que Mme G est une femme, encore jeune, en position hirarchique envers M. B qui est un homme dge mr. Je pense que sa reprsentation mentale de la femme est intervenue dans son comportement professionnel, dans sa difficult accepter des ordres de cette responsable. On peut aussi sinterroger sur les paroles de M. C, lutilisation des mots hystrique, furie . Un tel vocabulaire aurait-il aussi t utilis si ctait un homme qui avait pouss un coup de gueule ?
LES REPRSENTANTS DU PERSONNEL MONTENT AU CRNEAU

n quelques jours les dlgus du personnel montent au crneau, ils me contactent, saisissent linspection du travail, exigent un CHSCT extraordinaire. Bref ne jouent-ils pas leur rle de dfense des salaris ? Mais ce ne sera que la dfense que dun salari, M. B Mme G (du fait de son statut cadre ?) ne sera pas dfendue ; des sanctions seront demandes contre elle. La direction transigera sur la sanction, purement formelle, de M. B
MAIS LORGANISATION DU TRAVAIL DE LENTREPRISE NA ELLE PAS JOU UN RLE ?
N ous avons vu, dans les lignes prcdentes, la faible ractivit de la direction de lentreprise.
LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE LE MDECIN DU TRAVAIL NE PEUT-IL PAS (DOIT-IL PAS ?) TRE ACTEUR ?
a dclaration daccident du travail nayant pas t faite par lentreprise, jai conseill les salaris et demand lentreprise de la faire. Il tait important de reconnaitre les faits comme rsultants du travail et pas comme un simple conflit interpersonnel. Important pour les deux protagonistes, mais aussi pour la direction et pour les instances reprsentatives du personnel. Quels que soient mes a priori, il ma paru indispensable de traiter les deux salaris sur le mme plan. Il ny avait pas pour moi dagresseur ou dagress, de responsable et de victime, mais deux salaris en souffrance. Tout au long de cet pisode, jai toujours plac la rixe dans le cadre du travail cest--dire dans des relations de subordinations hirarchique, de comptences professionnelles, dpanouissement personnel dans le travail, de dysfonctionnement organisationnel. tre lcoute, cela suppose de la disponibilit (recevoir plusieurs fois chaque salari) et du temps dcoute lors de chaque consultation. tre disponible mais aussi faire progresser chez les deux protagonistes la prise de conscience de la situation, des orientations professionnelles envisageables, tout en leur laissant linitiative des dcisions. Il faudra du temps de rflexion, maturation, pour que chacun des deux salaris arrive une solution professionnelle.
La rixe nest pas considre comme accident du travail, mais comme un diffrend interpersonnel. Seul le traumatisme physique de M. B est accept, par contre le traumatisme psychique de Mme G nest pas pris en compte. Il y a donc incomprhension la demande de dclaration en accident du travail et mme contestation quand laccident de travail de Mme G, aprs un premier refus suivi dune contestation, sera reconnu par la Scurit Sociale, huit mois plus tard. Mme P, qui joue le rle de DRH, ne semble pas au courant de la rglementation de la Scurit Sociale sur les rixes. Il ny avait aucune vritable organisation de type Ressources Humaines dans lentreprise : la fonction tait considre comme purement administrative et occupe par une secrtaire aux comptences limites dans ce domaine. La direction ne sest pas proccupe des carences managriales de Mme G et ne la pas paule quand elle a, une premire fois, t en difficult avec M. B La direction a laiss M. B en faire sa tte et na pas ragi aux alertes de Mme G Le directeur M. C tait souponn davoir t en rivalit avec le mari de Mme G Le CHSCT a eu partiellement un rle ouvririste en ne dfendant uniquement M. B et presque pas Mme G Seule la production primait dans la politique de lentreprise.
Cet ou para vrage co llect t so if de us l Ven lass e ps te en . San e u don libra t et y me d irie e Ev Mdecin P e e rix : dit 28,2 SEMAT du Trav ions ail, 0 Syro Tl. s, 9 : 01 bis r 44 0 ue 8 83 80 T Abel H ovel lc acqu opie e750 01 4 13 P 4 08 aris 83 9 9
HLNE, TRAVAILLER POUR SOIGNER

LIRRPARABLE...
Camille SIBILLE, mdecin du travail
PREMIRE CONSULTATION VISITE DEMBAUCHE EN AVRIL 2010

lne est infirmire, elle vient davoir cinquante ans, cest une belle femme, vtue avec simplicit, mais avec beaucoup dallure. Elle va prendre un poste de jour temps plein dans un service de griatrie, dans le cadre dune mutation, elle vient dune maison de retraite dun dpartement voisin. Hlne est infirmire depuis 1983, elle a toujours travaill, dans diffrents hpitaux, mais aussi en PMI, en maison de retraite, le plus souvent temps partiel. Elle explique son parcours professionnel diversifi par la profession de son mari : pompier professionnel. La famille sest dplace au rythme des affectations de son mari et elle, en tant quinfirmire, na jamais eu de problmes pour retrouver un poste. Hlne a deux enfants, un fils n en 1984 et une fille ne en 1986. Son pre est en bonne sant, sa mre est dcde en 2005 dune dcompensation cardiaque, elle avait t soigne pour un cancer du sein. Hlne a deux frres et une sur en bonne sant. Lan dernier elle sest spare de son mari et cest pour cette raison quelle souhaite travailler temps plein. Dans ses antcdents, Hlne voque un rythme noueux apparu aprs la naissance de son deuxime enfant en 1986. Cet rythme a prcd une sarcodose qui a t traite par la cortisone pendant six mois et qui na laiss aucune image pulmonaire sur la dernire radiographie pratique. En 1994, Hlne est reste plusieurs mois en arrt de travail pour une sciatique, elle a t opre dune hernie discale L4L5, et ne prsente aucune symptomatologie douloureuse actuellement. Par ailleurs Hlne a t opre en 2009 dune rupture du ligament crois du genou droit, sans squelles. Hlne est malentendante : son dficit auditif est apparu pendant lenfance, lge de huit ans, li une atteinte bilatrale du nerf auditif. Il a ncessit un appareillage partir de lge de quinze ans. Aujourdhui Hlne a un implant interne cochlaire gauche mis en place en 2008 et un appareil auditif externe droite. Durant le temps de lentretien,
aucun moment, elle ne manifeste de difficults entendre mais elle sait quelle peut tre gne dans certaines situations et elle redoute que son handicap soit connu. En 1994, Hlne a prsent une premire crise comitiale ncessitant la mise en route dun traitement antipileptique. Elle est suivie par un neurologue et depuis 2006 elle est sous NEURONTIN 600 4 cp/j et KEPRA 250 2 cp/j. Malgr ce traitement bien suivi, elle prsente trois ou quatre crises par an, sous forme dabsence, le plus souvent au repos, trs rarement au travail. Les antcdents mdicaux et les traitements sont importants, et dans cette consultation, lhistoire professionnelle est peu voque. Ce qui est discut, cest la question du handicap auditif dans le travail de soins et la symptomatologie lie lpilepsie. Hlne a beaucoup de rticences parler de sa surdit, elle na jamais voulu faire de demande de reconnaissance de travailleur handicap, encore aujourdhui, elle ne le souhaite pas. Dans le service, toute prescription mdicale doit tre crite. Nous voquons la ncessit du fax pour toute consigne donne par tlphone, par exemple par linterne de garde. Je lui propose de reprendre contact avec le service de sant au travail si ncessaire.
DEUXIME CONSULTATION VISITE DE REPRISE APRS MALADIE EN SEPTEMBRE
H lne revient en consultation dans le cadre dune visite de reprise maladie. Elle prsentait un prolapsus vsical et
utrin, elle a subi une hystrectomie totale par voie basse fin juillet. Elle doit reprendre son travail dans quelques jours. Elle est toujours suivie par son neurologue, quelle a revu en consultation et qui a maintenu le mme traitement antipileptique. Hlne na travaill que trois mois dans le service depuis son embauche. Elle na pas rencontr de difficults lies son handicap auditif. Elle na prsent aucune crise depuis son embauche. Sur le plan somatique, il ny a pas de contre-indication la reprise du travail. Jai appris par ailleurs les difficults que lquipe soignante de son service avait rencontres au dbut de lt. En effet,

modification, ainsi que le traitement psychotrope. Je lui demande de te revoir dans un mois, je la reverrai sa demande dans quatre mois.
plusieurs aides-soignantes et infirmires ont dcid dalerter le cadre infirmier sur le comportement de deux collgues, aide-soignante et infirmire, qui manifestaient lgard des patients des propos et des gestes de maltraitance, dont elles avaient t tmoins et quelles jugeaient inadmissibles. Suite cette alerte, la direction des soins et la DRH ont exig pour intervenir que les soignants notifient par crits ces accusations. Dans un premier temps, les quipes nont pas voulu faire un crit officiel, mais aprs avoir reu lassurance de la part de leur cadre que cette dmarche resterait confidentielle, elles ont accept de signer un courrier. Les consquences ont t les suivantes : mutation de laide-soignante dans un autre service et dmission ngocie de linfirmire mise en cause. Dans le cadre de la ngociation, linfirmire a eu accs son dossier et donc au courrier de ses collgues, elle a manifest auprs delles sa colre. Les soignantes agresses par leur collgue ont le sentiment davoir t trahies par leur direction et en plus, elles trouvent les mesures prises injustes et totalement inadaptes la problmatique. Cest seulement ce stade que jai t informe de la situation par les soignants. Spontanment Hlne ne me fait part daucune problmatique dans son travail, et pourtant elle semble inquite, mal laise. Quand je lui demande comment elle a vcu cette situation de conflit au sein de lquipe, elle mexplique combien cet pisode a t douloureux pour elle. Elle na jamais travaill avec linfirmire puisquil ny a quune IDE par poste, elle a travaill avec laide-soignante sans rencontrer de problme particulier. Mais elle tait oppose toute dnonciation, tout crit, par principe. Sa position a t trs mal perue par ses collgues qui lui ont reproch de prendre parti alors quelle tait nouvelle et quelle connaissait mal la situation. Aujourdhui, Hlne, malgr une certaine apprhension retrouver ses collgues, manifeste son souhait de reprendre le travail. Mais en octobre, nous apprenons quHlne est de nouveau en arrt maladie. Dbut dcembre nous lui adressons un courrier pour lui proposer de prendre contact avec nous, si elle le souhaite, en vue dune consultation. Hlne tlphone, elle nous prvient quelle a demand son neurologue de nous crire et elle prend rendez-vous fin dcembre. Le courrier du neurologue, adress au mdecin traitant, est le suivant : Lvaluation neuropsychologique dHlne ne met en vidence que des difficults lies ltat psychologique : il ny a aucun argument en faveur dune atteinte organique cest-dire dgnrative sous-jacente. Jai vrifi cliniquement quil ny avait pas danomalie aux membres infrieurs puisque Hlne se plaint galement de troubles de la marche, en particulier dinstabilit locomotrice ou de buter avec les pieds. La souffrance psychique est majeure. Le traitement par SEROPLEX 10 matin et soir est bien pris, mais cest surtout un accompagnement psychiatrique qui me parait le plus indispensable. Je prends contact avec le mdecin du travail de faon ce que soient bien perues les difficults professionnelles dans le contexte dun syndrome anxiodpressif svre. Je renouvelle le traitement antipileptique sans
TROISIME CONSULTATION FIN DCEMBRE PENDANT LARRT MALADIE
H lne est en arrt maladie depuis plus de deux mois. Demble, elle exprime sa dtresse, sa souffrance, elle narrive plus penser, elle ne sait plus quoi faire. Depuis plusieurs mois, avant mme la sparation conjugale, elle se plaignait de troubles de la mmoire quelle navait pas voulu signaler lembauche de peur de perdre son mtier. En septembre, elle tait dans lattente de la ralisation des tests neuropsychologiques prescrits par son neurologue et elle tait terrorise lide dapprendre quelle pourrait avoir une maladie dAlzheimer. Aujourdhui Hlne sait que les tests sont normaux, mais elle doute toujours, elle raconte la perte de papiers, les oublis rpts, la difficult crire, rdiger une lettre, les critiques incessantes de son mari qui lui reprochait ses oublis, ses pertes de mmoire. Dans son service, elle redoutait surtout les erreurs de mdicaments, aussi bien dans la distribution des comprims que dans la prparation des dosages. Elle dcrit des troubles de llocution, les mots accrochent dit-elle. la relve, il lui semblait quelle nutilisait pas les bons mots, que ses collgues changeaient des regards complices, sans oser lui faire de remarques. Elle me raconte un vnement qui la terriblement angoisse, et qui a entrain larrt maladie. Un jour, elle est en train de distribuer les mdicaments, elle entend la patiente lui dire Ce ne sont pas ceux que je prends dhabitude elle est en train de donner Mme DURAND les mdicaments de Mme DUPONT, elle est prise dune peur panique, une trouille pas possible dit-elle. Et en mme temps, je me rendais compte que je faisais une btise et je narrivais pas me reprendre. Les derniers jours de travail, je ne faisais plus que a : vrifier les mdicaments. Au lieu de participer au travail collectif, lactivit de nursing avec les aides-soignantes, je passais tout mon temps la vrification des mdicaments. En faisant le rcit de ses derniers jours de travail en octobre, Hlne exprime avec beaucoup dmotion une grande souffrance, sa perte dassurance, ses angoisses, sa peur de perdre son travail. En cartant toute atteinte dgnrative, le neurologue a confirm la dcompensation psychique. Mais Hlne refuse toute ide de prise en charge en psychothrapie. Hlne a dj t prise en charge sur le plan psychologique aprs le dcs de sa mre, dans les mois qui ont prcd la sparation conjugale. Elle a mis fin brutalement cette prise en charge. Elle accuse la psychologue davoir rompu le secret professionnel au sein de la famille, davoir inform sa fille de limminence de la sparation, Hlne sest senti trahie, elle na plus confiance. Dans le hors travail, Hlne est moins perturbe que dans le travail. Elle ne dcrit aucun trouble obsessionnel compulsif,

Le rcit dHlne sur sa vie professionnelle reste trs chronologique, peu dvnements, peu danecdotes, comme si les souvenirs manquaient, comme si la prcarit lie aux mutations rptes du conjoint, le temps partiel avaient perturb lengagement subjectif dans le travail. Le rcit senrichit partir du travail en maison de retraite. cette poque, Hlne ne comptait pas ses heures, elle se sentait responsable, respecte dans son travail. En 2008, Hlne sest spare de son mari. En 2009, elle a rencontr un nouveau compagnon chez qui elle vit. Elle a pris un nouveau poste dIDE 75 % la maison de retraite de Z Mais les problmes surgissent rapidement, la surveillante considre le contrat comme un trois quart de temps mensuel, contraignant Hlne venir travailler tous les jours, avec des horaires variables, parfois pour trois heures. Hlne nest pas concerte pour le planning, elle doit faire des astreintes, ce qui navait pas t prvu lors de lembauche. Elle a t pendant plusieurs annes responsable de lorganisation de son service, elle ne veut pas se laisser faire, elle se sent rabaisse. De plus, ce moment de sa vie, le travail est devenu secondaire et sa vie affective primordiale, elle raconte comment tout a chang pour elle, elle a dcouvert une relation amoureuse, une vie de femme o elle ntait plus soumise, une sexualit, une sensualit quelle ne connaissait pas. Cest ce moment-l quelle a commenc douter dans le travail. La surveillante la accuse davoir gar des documents mdicaux, elle sest dfendu, elle a cherch avec ses collgues, et finalement elle a retrouv ces ordonnances chez elle. Elle ny comprenait rien, se persuadait quelle avait des problmes de mmoire, la surveillante la traitait de nulle , elle se sentait dtruite . La situation est telle quelle demande sa mutation en avril 2010. Quand elle prend son poste dans le service actuel, Hlne prsente un syndrome anxieux gnralis qui nest pas mis en visibilit lors de la visite dembauche. Comment la question de la maltraitance et celle de la dnonciation viennentelles rsonner avec lhistoire singulire dHlne, avec son refus de dnoncer son pre ? Comment Hlne peut-elle continuer son activit dinfirmire sans le soutien dun collectif soignant auquel elle sest oppose ? Le risque derreur sur les prescriptions mdicamenteuses cristallise toutes ses angoisses et entrane larrt maladie. Les rsultats tant attendus des tests neuropsychologiques sont normaux, et ne peuvent pas soulager la souffrance dHlne qui prsente un tat dpressif majeur. Il me semble alors ncessaire de faire avec Hlne lhypothse que le travail exerc entre 1995 et 2008 a jou un rle protecteur permettant de contenir langoisse, mais aussi dentrer dans une demande de soins aprs le dcs de sa mre. Hlne a vcu toute sa vie avec un secret, dans le souvenir de quelque chose dirrparable et quand elle arrive le mettre en mots, en rcit avec son compagnon, elle peut alors exprimer une souffrance quelle avait tue, et les crises dangoisse se multiplient : peur de loubli, peur de perdre la mmoire, davoir une maladie dAlzheimer. Depuis 2009, Hlne reconnat que les problmes rencontrs dans le travail, difficults dorganisation, fonctionnement du collectif
aucune crise de panique dans sa vie prive. Spontanment Hlne ne rattache pas son tat dpressif son travail mais son histoire personnelle, au traumatisme de la sparation conjugale dont elle a pris linitiative, au dcs de sa mre en 2005, une mre qui sest toujours tu, qui na jamais rien dit, qui ne la jamais protge de son pre, et qui a prfr sombrer dans lalcoolisme. Hlne voque alors son pre, les abus sexuels dont elle a t victime partir de huit ans et dont elle na jamais pu parler jusqu la rencontre avec son nouveau compagnon. Ce pre toujours menaant, mme de lautre ct de la France, ce pre devenu grand-pre et qui invite aujourdhui sa petite fille venir habiter chez lui le temps de ses tudes dinfirmire. Ce pre auquel elle doit encore et toujours faire face, mais comment protger sa fille de ce qui na jamais t nomm ? Lhistoire infantile vient clairer de manire singulire les dcompensations somatiques quHlne a prsentes tout au long de sa vie. Le travail nest pas aujourdhui peru par Hlne comme facteur dclenchant de la dcompensation psychique, mais on peut faire lhypothse que lactivit de travail a jou un rle dans le maintien ou dans la perte de son quilibre psychique. Je reprends donc avec elle son histoire professionnelle. Hlne a fait des tudes dinfirmire aprs son bac, elle est devenue IDE en 1983, elle a travaill dans un service de chirurgie de lhpital de W sur un poste de jour, puis sur un poste mi-temps aprs la naissance de son fils, puis sur un poste mi-temps de nuit aux urgences et en chirurgie aprs la naissance de sa fille. Elle sest arrte six mois en maladie pour sa sarcodose et elle a t dclare inapte au travail de nuit aux urgences. Elle a t reclasse dans un service de long sjour toujours sur un poste mi-temps. Cette exprience a t intressante mais courte car on lui a propos alors un poste en consultations de gastro-entrologie, deux jours par semaine, complt par quelques journes sur le poste en long sjour. Elle y est reste un an, puis son mari a t mut. Hlne a occup alors un poste lhpital de X, un poste en soins de suite aux urgences, elle effectuait les pltres, les pansements, elle travaillait du lundi au vendredi de 8 h 17 h, mais il sagissait dun remplacement de neuf mois. Elle a pris ensuite un poste en endocrinologie, mais au bout de quinze jours, elle a d quitter lhpital, les horaires de pompier professionnel et ceux dIDE en service hospitalier ntaient pas compatibles avec une vie familiale. Elle a travaill ensuite comme puricultrice en PMI jusquen 1991 et la nouvelle mutation de son mari Y Hlne a pris un poste dIDE 50 % la maison de retraite de lhpital de Y1, elle tait la premire infirmire prendre ce poste occup jusqualors par des religieuses, tout tait organiser et mettre en place, elle sy est engage avec plaisir, et est reste dans le poste jusquen 2000. Pour se rapprocher de son domicile, elle a pris un poste la maison de retraite de Y2, elle aimait son travail et en 2002, pour les dix-huit ans de son fils, elle a pris un poste 75 % jusquen 2009.

Hlne ntait pas marie avec son compagnon, elle se retrouve seule, sans logement, trop angoisse pour reprendre un travail, elle voudrait retourner dans le secteur dY o sa fille habite. Hlne vient demander conseil : doit-elle demander sa mutation tout de suite ? Pourra-t-elle reprendre un poste dinfirmire ? Rassurer Hlne sur ses droits de cong longue maladie, lui dire quelle doit prendre le temps de se soigner, prendre contact avec le mdecin psychiatre, voquer la possibilit dune reprise dans le cadre dun mitemps thrapeutique quand elle ira mieux. Tout ceci fait partie de la prise en charge thrapeutique.
ont modifi son plaisir, son intrt, son engagement dans le travail et que le travail na pas jou le rle protecteur quil aurait pu jouer. En fin de consultation, Hlne accepte lide dune prise en charge psychiatrique. Cette prise en charge demande du temps, et je lui conseille de faire une demande de cong longue maladie.
QUATRIME CONSULTATION, LA DEMANDE DHLNE EN FVRIER 2011
psychiatrique, elle vient pendant ses heures de sortie car elle est trs inquite pour son avenir professionnel. Elle vient de perdre son compagnon, g de cinquante et un ans, qui est mort dans ses bras, dune crise cardiaque, un matin de janvier. Hlne, malgr la douleur, raconte : lurgence vitale, lappel au secours, les premiers gestes, les tentatives de ranimation, impossible Elle me dit alors : Ce que jai redout chaque jour pendant ma vie dinfirmire, je lai vcu chez moi, dans lintimit. ... Dans un premier temps, Hlne fait face la situation, elle prend en charge lorganisation des funrailles avec les enfants de son compagnon mais le lendemain, la douleur est trop forte, elle est seule, elle est dsespre, elle prend des mdicaments. On la retrouvera inanime chez elle, le lendemain. Elle est hospitalise, reste quatre jours dans le coma, avant dtre prise en charge en milieu psychiatrique.
COMMENTAIRES H lne revient en consultation, sa demande dbut fvrier, elle est actuellement hospitalise dans une clinique Je voudrais dans cette observation mettre en visibilit mon activit, insister sur limportance du suivi mdical, de laccompagnement, de la disponibilit du service de sant au travail sans lesquels il ny a pas de clinique possible. Je voudrai attirer lattention sur le temps particulier de la consultation en sant au travail quand le salari est en arrt maladie depuis plusieurs semaines. Cette consultation nest pas dans une contrainte de temps aussi bien pour le mdecin que pour le salari. Le salari est la fois intgr dans le travail, puisquil a toujours sa place dans son service, dans ltablissement, mais il est distance de son activit, son corps nest plus engage dans lactivit. Il ne sagit pas dune visite de pr-reprise du travail o lenjeu des conditions de la reprise du travail peut envahir le temps de la consultation. Cest une consultation souvent riche sur le plan clinique, permettant de mettre en visibilit les liens qui se sont tisss entre activit et histoire singulire.
Chre lectrice, cher lecteur Lassociation ne vit que par ses cotisations qui couvrent juste le cot de parution du Cahier annuel 10 000 (impression et routage) pour un tirage 2 000 exemplaires, ceci la charge exclusive de lassociation SMT. Nous vous invitons donc vivement nous soutenir financirement, par adhsion ou en mettant jour votre cotisation annuelle (voir en page 88). En vous remerciant lavance. Le bureau de lass. SMT
LE MDECIN DU TRAVAIL
POUVAIT-IL PRVENIR LE PASSAGE LACTE SUICIDAIRE ?
M i-octobre 2010, Monsieur M..., ouvrier de dcoupe dsossage travaillant en abattoir de bovins se prsente en
consultation de reprise du travail. Huit jours plus tard, je reois un appel tlphonique du mdecin traitant minformant dune tentative de suicide de ce salari sur son lieu de travail. La consultation de reprise du travail comportait-elle des lments cliniques qui auraient pu faire craindre et viter ce passage lacte du salari ?
sionn en 2003 pour un poste de salari dune entreprise prestataire de service mettant disposition du personnel, spcifiquement et uniquement auprs des abattoirs. Dans le pass, ces entreprises prestataires nexistant pas, cette activit tait exerce par des tcherons et leur activit tait considre comme trs rmunratrice. La tche tait et reste physiquement trs dure avec primes de pnibilit et de rendement. ANTCDENTS
CLINIQUES
LA PREMIRE CONSULTATION DATE DE JUILLET 2009

a premire consultation de juillet 2009 est une visite de pr reprise la demande du mdecin traitant suite un accident de travail : traumatisme ayant entran un volumineux hmatome pr-sternal et sous le sein gauche et une dchirure de la paroi abdominale gauche avec prescription dun mois darrt de travail. Or, pour sa reprise, le salari qui en a discut avec son employeur prestataire de service, doit tre affect un poste physiquement moins dur. Pour cela, il va changer dentreprise utilisatrice (abattoir) et donc de secteur gographique de travail : il va passer du nord au sud du dpartement. En changeant de site, il change de mdecin du travail Le dossier ntant pas accessible alors quil sagit dune premire consultation, le recueil de lhistoire clinique et de la trajectoire professionnelle se rvle fastidieux. Le ct chronophage du recueil apparait aussi en raison dune consultation faite dans un climat de fausse urgence, un jeudi, vingt-quatre heures avant le dpart en vacances du mdecin, alors que le salari doit reprendre le travail le lundi suivant. TRAJECTOIRE
PROFESSIONNELLE
Depuis 2001, il prsente une succession de pathologies dhyper-sollicitation, TMS touchant le rachis, les membres suprieurs, le thorax, labdomen. Il a prsent des maladies professionnelles et accidents de travail successifs qui sont monnaie courante ces postes de travail de dcoupe bufs, veaux, porcs : 2005 : opr dpicondylite droite. 2006 : ropr dpicondylite droite ainsi que du syndrome cubital au coude droit et de syndrome du canal carpien droit ; tnosynovite de lannulaire droit. 2008-2009-2010 : dchirures musculaires rptes de la paroi abdominale. Outre les pathologies professionnelles ou caractre professionnel, ce salari est trait en 2009 pour un asthme, une HTA et prend aussi un traitement base de MOPRAL et TRANXNE. Il prsente une lipomatose diffuse assez impressionnante du tronc et de la partie postrieure des deux bras. Le sujet insiste sur la gne occasionne par ses lipomes en ceinture et de lhypochondre gauche et surtout du flanc gauche. Cette zone serait plus particulirement douloureuse en raison dune premire dchirure musculaire inguinale gauche datant doctobre 2008, alors quil tirait sur une paule de buf et dune nouvelle dchirure musculaire au mme endroit, il y a un mois (juin 2009). Il na pris quune semaine darrt (accident de travail) en octobre 2008, selon lui contre lavis du mdecin traitant qui voulait lui prescrire un arrt dun mois. Il annonce quune intervention pour exrse de kystes de la paroi est programme courant septembre
Il sagit dun homme de quarante-quatre ans, mari, pre de deux enfants. Initialement, ds lge de vingt ans et pendant dix-sept ans, il fut salari dun magasin de grande distribution, au poste de charcutier traiteur. Monsieur M a dmis-

dun protocole et que Monsieur M... a enfin accept, vingtquatre heures aprs la reprise, de travailler ce poste de finition. Le directeur technique est habituellement trs ouvert la discussion et accepte les demandes damnagement de poste. Son rle est souvent un casse-tte. Ce directeur remplace lui-mme les absents sur plusieurs dpartements quand il na pas dautre solution. Il fait un nombre incroyable de kilomtres de jour comme (et surtout !) de nuit. Quelques jours plus tard, lors de la consultation de reprise, le salari me fait part demble de son mcontentement dtre affect ce poste. Il aurait voulu reprendre son poste antrieur. On lui aurait signifi quil tait affect au poste finition comme le prvoit le protocole de reprise aprs un arrt maladie ou accident de travail. Il apparait tendu, ressassant voix haute sa mutation en finition, vcue comme punition injuste. Je ressens, pendant la consultation, une pression importante du salari qui dit et rpte compter sur moi pour une aptitude plus largie lissue de lexamen. Jai du mal contenir son agitation et sa logorrhe et du coup, du mal rflchir, du mal retenir son attention. Il doute de la notion de protocole lorsque je linforme de mon change tlphonique avec le directeur technique. La clinique orienterait vers un poste doux : Douleur abdominale du flanc gauche lors du passage assis/debout, antflexion/debout, la toux, la palpation abdominale. HTA : 16,4/10,4. Tachycardie 103 ! Au plan social, il a besoin dargent : En finition, le salaire est moindre car aucune prime de pnibilit nest envisageable. Sa conjointe est au chmage. Il lui faut rembourser les prts dacquisition de sa maison pendant encore un an. Japprends quaprs la reprise de dcembre 2009, il a dj eu des pertes de salaire plusieurs reprises, mais semble-t-il sans justification, qui ont entrain des confrontations avec sa direction. Ces querelles semblent avoir t mal vcues car exigeant une dpense dnergie excessive. Toutefois, il a pu rcuprer son d. partir des approches clinique et sociale, quelle part des choses ? Quelle dcision daptitude envisager ? Le bienfond dune reprise progressive un poste adapt comme celui de la finition est vident au plan clinique et donne raison aux dirigeants. Ce qui est inacceptable pour Monsieur M... selon ses arguments. Pour abonder dans le sens du salari, la dure prvue dun mois est rduite quinze jours. Il accepte. Sur la fiche, on peut lire : Apte en finition jusqu fin octobre puis apte au parage des arrires et apte sur petits morceaux au parage des avants. revoir mi-novembre 2010. Cette rdaction de la fiche sest faite avec son accord. La formulation semble lapaiser. Il pense que si je le revois minovembre, on lui fichera la paix dici l. Le visage grave, il
2009. Il prcise quune chographie et un doppler ont t pratiqus (mais il ne les a pas apports) qui confirment des kystes de paroi en regard de la dchirure musculaire abdominale. Ce salari semble en faire des tonnes avec son corps, ses kystes, ses douleurs de paroi. Que la pathologie soit relle et visible, palpable, jen conviens ! Mais lintensit de la plainte me semble disproportionne (troubles somatoformes ?). Dans lattente de cette intervention, une reprise en mi-temps thrapeutique sur un poste doux est demande par le mdecin traitant. Le directeur technique, contact par tlphone, accepte dviter le dmontage dpaules qui consiste, entre autres, tirer en force vers soi trois cents paules de vingt cinquante kilos par jour et dit pouvoir privilgier le parage des petits morceaux (aiguillettes) et lpluchage pendant le mois de mi-temps thrapeutique.
UNE PRIODE FASTE JUSQU LINTERVENTION CHIRURGICALE DE SEPTEMBRE 2009

e salari a repris le travail dbut aout 2009 sans fiche daptitude jusqu une visite mdicale de reprise qui naura lieu qu la mi-septembre 2009 ! Sa fiche mentionne le mitemps thrapeutique. Les restrictions daptitude, respectes, sont rappeles. Il est opr fin septembre 2009 sous anesthsie gnrale. Il voque un curetage de kystes et lipomes abdominaux. Pas de compte rendu ni davis particulier du chirurgien. Il reprend le travail fin novembre 2009, avec visite mdicale de reprise dans les huit jours. Il travaille alors sur un poste de parage adapt son tat de sant (charges de dix kilos), avec ceinture de maintien de sa paroi abdominale. Jusqu mi-septembre 2010, il reste affect au parage sans problme particulier.
NOUVEL ACCIDENT DE TRAVAIL LA MI-SEPTEMBRE 2010
M i-septembre 2010, monsieur M... est mut sans discussion sur la ligne des avants : il sagit de dplacer et manipuler des pices de buf de cinquante kilos, environ vingt lheure. Un nouvel accident de travail se produit : dchirure musculaire abdominale, comme en 2008 puis en 2009, en tirant sur les avants . Un arrt de travail de quatre semaines a t prescrit. La reprise effective a eu lieu mi-octobre 2010 sur un poste de finition donc sur poste doux . Ce jour-l, ma secrtaire minforme dun appel du directeur technique de lentreprise prestataire indiquant le refus par Monsieur M... daffectation un poste doux (finition) : Monsieur M..., en arrt AT pendant un mois, a repris hier sur un poste de finition, poste moins dur. Il a refus de prendre ce poste. Rappeler le directeur technique. Le lendemain, le directeur confirme quun poste doux est disposition des salaris reprenant aprs AT/MP ; quil sagit

tion. Jy connais rien, leurs trucs. Il est contraint daccepter une affectation sur un poste de finition, dcision quil vit comme une sanction malgr quon la justifie auprs de lui comme tant la procdure habituelle lors dune reprise aprs un arrt prolong. Entre la date de sa reprise du travail de la mi-octobre et le jour de sa tentative de suicide, un collgue de retour aprs un arrt AT (torticolis) a pu reprendre le travail son poste habituel sans bnficier du soi-disant protocole. Il semble que ce soit un lment dterminant de son passage lacte. Cette diffrence de traitement semble lui confirmer que le poste doux qui lui est attribu soit purement et simplement une dcision de sanction injuste son gard. La tentative de suicide sur le lieu de travail sest manifeste sous forme dune crise dagitation o le salari, un couteau la main, a inform son chef dquipe de son imminent passage lacte : sexprimant pendant la consultation il dit : Je laurais fait , Ils mont ridiculis , Jai lanc un SOS . CONCERNANT LA CLINIQUE MDICALE DU TRAVAIL Il dcrit, en ce dbut novembre, les symptmes qui ont accompagn lentretien avec les trois membres de sa direction et qui correspondent une raction aigue un facteur de stress (F 43.0 du CIM 10) : il semble avoir t dpass et avoir souffert de ne pouvoir se dfendre, comme si sa pense faisait dfaut (tte vide), voquant un tat de dralisation. Le tout sest accompagn alors de douleur violente dans la poitrine, respiration difficile, douleurs abdominales, suivi dun violent mal de tte ayant persist pendant tout cet entretien. Lors de la consultation de la mi-octobre, il tait dans lincapacit de parler de lentretien avec les trois dirigeants. Je ne disposais alors daucun lment vnementiel qui aurait pu malerter sur un tat de souffrance et sur les motifs. Je ne pose pas alors lhypothse diagnostique de raction aigue facteur de stress. Toutefois, on pouvait le reconnaitre travers : Hyperactivit neurovgtative : tachycardie 103. Symptmes de tension (fbrilit, incapacit se dtendre) : Il apparait tendu Jai du mal contenir son agitation et sa logorrhe . Symptme non spcifique de difficults de concentration : Jai du mal retenir son attention. Un facteur de stress constamment remmor : ressassant voix haute sa mutation en finition , labsence de syndrome dvitement indiquant que lon nest pas encore dans le syndrome de stress post-traumatique. Lors de la visite mdicale de pr-reprise de dbut novembre 2010, Monsieur M... prsente un syndrome posttraumatique persistant : Syndrome de rptition : La nuit, a me hante. Je les revois comment ils mont trait le .. octobre. Des conflits, il y en a eu, mais pas comme a ! Sil ny avait pas eu cette confrontation on nen serait pas l aujourdhui.
a lair proccup. Il me semble quil a du mal penser, quil est en attente de protection du mdecin du travail, que lchange verbal est, de ce fait, dsquilibr. Son calme, la sortie, et ses remerciements, me font esprer un retentissement positif sur sa tension artrielle et sa tachycardie dont jinforme son mdecin par courrier. Il est toujours en soins (kinsithrapie). Laccident de travail nest pas consolid.
UNE TENTATIVE DE SUICIDE HUIT JOURS PLUS TARD

e .. octobre 2010, le mdecin traitant mappelle et minterpelle, Monsieur M... dans son bureau : Vous tiez au courant de la tentative de suicide de Monsieur M... sur son lieu de travail ? Le mdecin traitant na pas encore de feuille daccident de travail et me demande quelle dmarche suivre. Je lui explique quen labsence de dclaration daccident du travail par lemployeur, le salari a deux ans pour dclarer lui-mme son accident. Je propose de rencontrer le salari dbut novembre en pr-reprise pour tudier cette dmarche. Dans laprs-midi, le salari rappellera pour minformer de la rception son domicile dune dclaration daccident manant de son employeur. Japprendrai par la suite que le mdecin traitant a fait un certificat mdical daccident du travail voquant un harclement moral avec tentative de suicide.
DES INFORMATIONS PRCIEUSES DBUT NOVEMBRE 2010

RETOUR
SUR LA CLINIQUE DU TRAVAIL DOCTOBRE
2010
Lors de la consultation dite de pr-reprise de novembre 2010, le salari se confie et revient sur les vnements qui ont suivi son accident de travail de la mi-septembre 2010 : Malgr une fiche daptitude limitant les efforts physiques, il a t mut pendant une heure en fin de journe aux avants , pices de cinquante kilos, ce qui a entrain un nouvel accident du travail par dchirure musculaire. Ce jour-l, lors de laccident, il a t renvoy chez lui sans passage par linfirmerie, ce qui le consterne. Pour lui, cela signifie un abandon de poste, en labsence de feuille accident ou de justificatif dabsence. Puis son retour, mi-octobre, il a t convoqu seul face trois responsables (P-DG, directeur technique et chef dquipe, ce dernier tant arriv aprs les autres) qui lui ont signifi sans mnagement leur exaspration du fait de ses accidents de travail et absences rpts. Il aurait mme t accus davoir simul laccident du travail de la mi-septembre. La confrontation aurait dur une heure pendant laquelle le P-DG lui aurait dit que les accidents de travail cotent cher son entreprise. Que celleci est pnalise par le mdecin du travail, linspection du travail (!) : Il y a des amendes payer ; la participation aux bnfices diminue avec les accidents de travail et a pnalise tous les autres salaris . Monsieur M... dit qu ce moment-l, il ne comprend pas ce qui lui arrive et encore moins les reproches que lui fait la direc-

toujours prsentes : Comme a, ils me laisseraient tranquille Alors quil venait de prendre la mesure des difficults organisationnelles de son entreprise, il se remmore lentretien de mi-octobre : Mon chef ma trahi. Il dit devant le patron quil ne savait pas que javais des difficults. ce stade de notre change, il prcise : Je ne suis pas prt me confronter mes collgues dans lentreprise utilisatrice, ni refaire du covoiturage avec mon chef. Par contre, il envisage de nouveaux challenges sur dautres sites o intervient lentreprise prestataire de services qui lemploie. Il revient alors sur son dvouement : Juste avant Nol 2009, jai travaill de 12 h 20 h. Le lendemain, je recommenais 3 h pour finir midi. Ils avaient mme prvu trois heures du matin 17 h. Lentreprise utilisatrice sy est oppose. Si vous ne le faites pas, vous tes pnalis Tes pas venu ; tu vas ten rappeler !... Cest du harclement. Il revient sur la fiche daptitude de la mi-octobre 2010 qui limitait laptitude avec des restrictions : une semaine plus tard, elles nauraient plus t respectes. Il aurait fait des remplacements sur de gros morceaux mettre en viande hache (VHS) . Il fallait prendre de gros colliers, de grosses paules mettre en bac, de 19 h 30 20 h 30, car il ny avait plus de travail en finition ! Or, il revient nouveau sur le fait quun collgue a retrouv son poste de dsossage aprs accident de travail, sans passer par le protocole de poste doux en finition. Il exprime alors un vcu de marginalisation, injustice, hypocrisie, manque de franchise . Mais il finit par dclarer que la finition est un poste rcemment attribu son entreprise prestataire qui, de tout temps, faisait le travail le plus dur. Et par exprience (brve) sur ce secteur, javais not que la finition tait rserve aux salaries femmes de lentreprise utilisatrice ou dentreprises de travail temporaire, aux enfants du personnel en priode de congs et au fils du directeur technique, lui aussi en priode de congs. Si la finition est une acquisition nouvelle de lentreprise prestataire de service, la mise en place rcente du protocole sexplique. Or, ce ne peut tre quune dcision rcente, ce que Monsieur M... reconnait. On peut se demander a posteriori si cette entreprise prestataire a bien la main duvre approprie pour ces tches de finition. Quoique quelques femmes aient une formation spcifique au travail de la viande en abattoirs sur ce secteur riche en entreprises de lagro-alimentaire. Le cheminement de la pense de Monsieur M... lui fait accder lide soit de reprendre dans un autre abattoir que celui o il a fait sa tentative de suicide, soit de quitter lentreprise et son mode viril. Il interroge autour de lui et ENVISAGE, grce son exprience passe, un poste chez un artisan boucher ou charcutier traiteur dont il sait quils se font rares et sont mal pays. Nous sommes quinze jours de la crise suicidaire passe et la rflexion va bon train.
Syndrome dvitement : il est actuellement incapable de retourner au travail, de se confronter ses responsables. Hyperveil, nuits courtes, rveil prcoce sans pouvoir se rendormir. Le syndrome post-traumatique se complique dun syndrome anxio-dpressif ractionnel (F41-2 du CIM 10) avec des ides suicidaires rsiduelles sans projet actuel prcis : palpitations brves quand il pense au travail, jambes molles, myalgies diffuses, tremblements, sueurs, paresthsies des mains, vcu de strangulation, cphales frquentes anciennes, diarrhes frquentes ; alternance anorexie/boulimie, perte du dsir daller au travail, troubles du sommeil type de rveil prcoce sans pouvoir se rendormir, vcu de culpabilit, perte destime de soi ( Ils mont ridiculis vis--vis de ma famille, de mes collgues ). la mi-octobre, en visite de reprise du travail, il nen tait pas encore l. Il tait toujours au travail, sans syndrome dvitement. IL RETROUVE
UNE APTITUDE LA PENSE ET UNE ANALYSE RTROSPECTIVE DE QUESTIONS ORGANISATIONNELLES INDITES
Concernant lentreprise, la discussion de dbut novembre sur lorganisation rvle des lments importants. Notons demble que lanalyse quen fait Monsieur M... indique le dbut dun vrai travail de rflexion et danalyse de la ralit des contraintes organisationnelles. propos de son conflit financier de fin 2009, Monsieur M... prcise que le directeur lui aurait dit, devant tmoins, en janvier 2010 : Tas qu me mettre une claque dans la gueule ; je me ferai un plaisir de te licencier. Mais Monsieur M... avait finalement eu gain de cause au plan financier. Monsieur M... indique son dvouement pour lentreprise qui lemploie, acceptant toujours les demandes de son directeur technique. Il est all ainsi travailler sur quatre dpartements : On partait la semaine et les frais taient bien pris en charge. Monsieur M... prcise que a sest arrt depuis janvier 2010 . Jai t la soupe. , Je restais chez moi ; je prenais des congs sans solde car ya pas de boulot. Dautres ont chang de secteur dactivit dautres, comme moi, sont rests chez eux. Monsieur M... revient sur lanne 2009 ou une autre entreprise prestataire concurrente a dcroch un contrat au dtriment de lentreprise qui lemploie, dans un gros abattoir de bovins. Monsieur M... a d changer de secteur gographique dactivit et se rendre du sud au nord du dpartement. Il faisait alors du covoiturage avec son chef dquipe. Dans cette nouvelle entreprise utilisatrice, Monsieur M... qui venait de faire une dchirure musculaire, alternait tous les deux heures aux postes durs avec son responsable redevenu simple ouvrier . ce stade de lexpos, il dit : Jai peur de me retrouver face eux ; et peur de mes propres ractions. Leur faire mal eux, a ne vaut pas la peine. Ses ides suicidaires sont
C
SYNTHSE

rserv aux femmes, aux ENFANTS DU PERSONNEL en priode de vacances scolaires. Dans le cas prsent, le salari ne fait aucune allusion des problmes entre collgues de lentreprise prestataire ni avec ceux de lentreprise utilisatrice. Il voque un moment donn la cohsion autour de lhumour entre salaris, humour dont il fait volontiers usage, habituellement. tait-il possible de prvenir la tentative de Monsieur M... ? La rponse est bien sr que non ! . Dans le cas prsent, bien que le sujet ait t en tat de raction aigue un facteur de stress lors de la visite mdicale de reprise doctobre 2010, rien naurait pu laisser prvoir une pseudo-discrimination secondaire entre deux salaris reprenant le travail aprs accident du travail. Cette monographie ma toutefois permis, a postriori, de mieux apprhender mes propres ractions pendant la consultation et de les requalifier en ractions de la clinique : Si le salari semble en faire des tonnes avec ses symptmes , cest peut-tre quil ne mentalise pas sa souffrance. Souffrance lie son corps dfaillant initiant une fragilisation de son identit virile. Si les tensions, agitation, difficults de concentration du sujet mempchent de penser, il est important de ragir en posant une hypothse diagnostique, ici de raction aigue un facteur de stress et de rechercher dautres symptmes afin den tablir le diagnostic effectif. Tout en sachant que le traumatisme peut tre indicible et que lon aurait tort de forcer (violer) les barrires comme on aurait tort ddifier des barricades l o le sujet peut et souhaite son propre dvoilement en consultation.
P eut-on dsormais rpondre la question de dpart : taitil possible de prvenir la tentative de suicide de Monsieur
M... ? Deux particularits de ce dossier attirent mon attention : la notion de langage du corps et celle de lidentit virile comme dfense. Ds la consultation de juillet 2009, je constatais : le salari en fait des tonnes avec ses kystes et ses lipomes . Cest que la clinique ne prsentait pas de caractres de svrit qui auraient permis de mesurer linquitude de ce salari que je voyais pour la premire fois. Linquitude avance alors masque, avec pour expression ET COMME LANGAGE, le corps. Or, si le corps ne tient plus, le risque est la perte demploi alors quil faut payer la maison. Alors que ce mtier rapporte si on expose ce corps des dfis, des challenges collectifs qui tournent autour de la puissance, de la virilit, supports dun mcanisme dfensif de mtier dans les abattoirs. La maladie est un frein la puissance, et est mme rvlatrice du leurre du mythe de la toute-puissance. Se rvle alors la finitude du corps au masculin. Tout amnagement de poste dans ce dossier peut tre menace lidentit virile. Dabord parce que lamnagement de poste sapplique un corps dfaillant. Ensuite parce que toute discrimination dans lattribution du poste doux est interprte comme punition, sanction par lintermdiaire de latteinte cible de la virilit : La crise psychique de Monsieur M... atteint son paroxysme lors de la diffrence de traitement de son collgue qui, de retour aprs accident du travail, ne passe pas par le poste doux ! Le collgue dont on flatte la virilit quand on attribue Monsieur M... le poste
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RVENTION DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX DES ORGANISATIONS DU TRAVAIL
APPROCHE COLLECTIVE DES RISQUES

PSYCHOSOCIAUX EN MDECINE DU TRAVAIL INTRT ET LIMITES DES PIGES VITER
LES VOLUTIONS LGISLATIVES ET RGLEMENTAIRES DANS LE DOMAINE DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX LA BASE DE DOCUMENTATION EST LISTNF(1)
a directive-cadre europenne n89/391 CEE, parue au JO L 183 du 29.06.1989 dfinit une obligation gnrale de scurit dont le chef dentreprise est dbiteur et propose une dmarche globale de prvention des risques professionnels, guide par le principe primordial de lvaluation des risques tant au niveau de la scurit que de la sant physique, mentale et sociale des salaris. Des mesures prventives appropries sont attendues en consquence. La loi N 91-1414 du 31 dcembre 1991 qui transcrit la directive-cadre europenne du 12 juin 1989, impose lvaluation des risques aux chefs dentreprise afin de mettre en place les solutions prventives les plus adaptes pour la protection des salaris (ex article L.230-2-alinas 1 3, devenu L.4121-1 L.4121-3). On retiendra plus particulirement lex article L230-2-2me alina devenu L.4121-2 : 1 viter les risques. 2 valuer les risques qui ne peuvent pas tre vits. 3 Combattre les risques la source. 4 Adapter le travail lhomme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le choix des quipements de travail et des mthodes de tra1 CZUBA Cline, Les volutions lgislatives et rglementaires dans le domaine des Risques psychosociaux, document istnf.fr, mars 2010
vail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail cadenc et de rduire les effets de ceux-ci sur la sant. 5 Tenir compte de ltat dvolution de la technique. 6 Remplacer ce qui est dangereux par ce qui nest pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux. 7 Planifier la prvention en y intgrant, dans un ensemble cohrent, la technique, lorganisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et linfluence des facteurs ambiants, notamment les risques lis au harclement moral, tel quil est dfini larticle L.1152-1. 8 Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorit sur les mesures de protection individuelle. 9 Donner les instructions appropries aux travailleurs. Remarques : Cest assurment un profond changement culturel en termes de prvention des risques professionnels en France, puisque lemployeur passe de lobligation de moyens (respect de normes et rglements techniques) lobligation de rsultats. Toutefois, aucun document crit nest alors exig. Dautre part, malgr une finalit louable visant protger les salaris des risques psychosociaux et des pratiques abusives, la mise en avant du harclement moral sera initialement un frein lanalyse des multiples conditions organisationnelles de travail lorigine de souffrance et de harclement (!) au travail. La souffrance analyse ainsi se trouvera initialement rduite un conflit entre deux personnes (un bourreau, une victime), laffaire, juge

invites engager les ngociations sur les risques psychosociaux avant le 1er fvrier 2010, au 3 dcembre 2010, sur 1 300 entreprises concernes, 230 seulement avaient sign un accord sur le stress au travail.
au tribunal, hors des murs de lentreprise faisant craindre lconomie , court terme, dune analyse de lorganisation dfaillante. Toutefois, les jurisprudences sont en constante volution, comme nous le verrons (chapitre 4). Le dcret du 5 novembre 2001 (ex art. R.230-1 devenu R.4121-1) prvoit lobligation de formaliser les rsultats de lvaluation des risques professionnels dans le document unique , tenu disposition des reprsentants du personnel, du mdecin du travail et des diffrents prventeurs. Dix ans aprs la loi N 91-1414 du 31 dcembre 1991, lobligation dun document crit sest finalement impose. 8 Octobre 2004 : Accord-cadre Europen sur le stress au travail. Laccord qui engage contractuellement les partenaires sociaux europens signataires combattre le risque de stress en entreprise, sappuie sur la directive n89/391 CEE. Le stress professionnel survient lorsquil y a un dsquilibre entre la perception quune personne a des contraintes que lui impose son environnement et ses propres ressources pour y faire face , selon cette dfinition qui est un choix de lAgence europenne pour la scurit et la sant au travail. Placer en premier la perception par loprateur, de lcart entre les exigences de la situation et ses capacits dy faire face, mettant en avant le doute du sujet, omettant la critique des contraintes professionnelles pathognes, est tout fait discutable. La dfinition de Hans SELYE, par exemple, plus quilibre le stress est la raction de lorganisme face aux modifications, exigences, contraintes ou menaces de son environnement, en vue de sy adapter ne sera prise en compte ni dans cet accord-cadre, ni par la suite, que ce soient le rapport NASSE/LGERON (2008), lAccord National Interprofessionnel (ANI) de 2008 ou lArrt dextension de lANI du 23 avril 2009. La directive 2006/54/CE 5 juillet 2006 : relative la mise en uvre du principe de lgalit des chances et de lgalit de traitement entre hommes et femmes en matire demploi et de travail (refonte). On y trouve une dfinition du harclement dont le harclement sexuel, galement considrs comme discrimination. 26 avril 2007 : Accord-cadre Europen sur le harclement moral et la violence au travail. Les partenaires sociaux europens condamnent le harclement moral et la violence au travail et reconnaissent son retentissement social et conomique. Accord National Interprofessionnel(ANI) de juillet 2008 : sign par le patronat et les partenaires sociaux, lANI est la transposition en Droit franais de laccord-cadre europen sign en octobre 2004 par les partenaires sociaux europens. Il vise prvenir et combattre le stress dans les entreprises. La dfinition du stress reste la mme. 6 mai 2009 : parution au J.O. de larrt dextension du 23 avril 2009 de lANI. Il oblige toutes les entreprises conclure un accord sur le stress au travail 13 janvier 2010 : modalits de mise en uvre de la ngociation sur le stress prconises par le ministre du travail. Bien que les entreprises de plus de 1 000 salaris soient
LE RAPPORT NASSE/LGERON, RELATIF LA DTERMINATION, LA MESURE ET LE SUIVI DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX AU TRAVAIL, DU 12 MARS 2008 UN FREIN LA PENSE ET LACTION ! UN
RAPPORT TRIQU, LIMIT AU
STRESS
Ce rapport, ds le premier chapitre dfinir et dlimiter les risques psycho-sociaux , cite les nombreuses situations qui y font rfrence : stress, harclement moral, violence, souffrance, suicide, dpression, troubles musculo-squelettiques, etc. , pour prciser que () la grande varit des thmes sous le vocable de risques psychosociaux est source dune grande confusion. Ces thmes recouvrent en effet les dterminants et les effets, sans distinguer les causes et les consquences (2) ! Mais alors, plutt que de rtablir une classification plus adquate partir de cette liste, facteurs de risques dun ct (harclement, violence, situation stressante ou de tension au travail) et risques de lautre (stress peru, souffrance, suicide, dpression, TMS), ce rapport se limite ltude du stress et ses consquences sur la sant mentale et seulement mentale ! des individus sans jamais sembarrasser dune dfinition du bien-tre : () le stress o causes et consquences se rejoignent et se renforcent de sorte que le gain de bien-tre au travail quil serait possible dobtenir par une rduction du stress a une chance srieuse de rduire aussi les autres catgories de troubles (3). Ambition qui laisse entrevoir de beaux jours aux consultants dapproche comportementalisme dont P. LGERON lui-mme fait partie. Ny a-t-il pas l conflit dintrt ?
UNE APPROCHE
HYGINISTE
On lit dans ce rapport, citant la Health Safety Excutive de Grande-Bretagne que le risque se dfinit comme la probabilit quune exposition au danger entraine un dommage et les stratgies de prvention se doivent de faire en sorte que lexposition soit nettement en dessous du niveau o vont apparaitre les dommages . On pourrait se rassurer bon compte en remarquant notamment, dans ce rapport, trois centres dintrt : lamont regroupant les risques lis aux conditions dont organisationnelles de travail ; le mdian voquant les risques lis aux ractions du sujet ; laval abordant les consquences cliniques. Lentreprise doit dvelopper une prvention primaire, secondaire et tertiaire. Cette dmarche se calque sur lOIT (2000) indiquant les interventions pour rduire le stress peuvent tre primaires (rduction la source du stress), secondaires (aider les indi2 Philippe NASSE/Patrick LGERON, Rapport sur la dtermination, la mesure et le suivi des risques psychosociaux au travail, 12 mars 2008, p.7 3 Ibid, p.8

partir dentretiens ouverts interrogeant le vcu subjectif du travail, pivot des arbitrages effectus tout au long de la trajectoire, dans une dynamique intgrant souhaits et contraintes, vie prive et professionnelle, sens du travail et enjeux de socit (7), viendra conforter les rsultats de lenqute SIP 2006. Mieux, elle indiquera que nombre de salaris, pour ne pas dcompenser, ont quitt temps lentreprise prive par une dmission salutaire ou obtenu une mutation thrapeutique , notamment dans le service public. De plus, la postenqute SIP, dans linterrogation sur les problmes de sant indique des carts : Sur la dclaration des maladies, accidents et handicaps avec une sous dclaration, en tant que maladies, des problmes de sant mentale et des troubles musculosquelettiques et lombalgies actuels et passs Dans lvaluation des liens entre sant et travail, avec sous-estimation des changements (comme la dmission dans le priv ou comme la mutation) mis en lien avec le souhait de prserver sa sant psychique avec une sous-dclaration des petits accidents de travail sans squelles ni consquences sur litinraire professionnel mais nanmoins rvlateurs des conditions de travail sur une priode donne. avec lomission de certaines pathologies passes ou actuelles pouvant renvoyer des risques professionnels passs, mconnus ou dnis (sinusites chroniques, pathologies pulmonaires) (8). La recherche dindicateur global, propose dans le rapport, exaspre les mdecins du travail dans la mesure o elle tend retarder la ncessaire analyse du rel du travail et de ses modes organisationnels afin de supprimer les facteurs de risque. Les demandes de consultations spontanes se bousculent, de mme les visites mdicales de pr-reprise et/ou de reprise aprs maladies caractre professionnel en lien avec lorganisation du travail dfaillante. Cette recherche dindicateur global exaspre les mdecins du travail dans la mesure o elle entretient la confusion avec la mise en avant du stress et de ses composantes dites environnementales et individuelles . Clairement, la soidisant composante environnementale du stress est classer au chapitre des facteurs de risques psychosociaux. Le modle de KARASEK, cit dans ce rapport comme approche ergonomique du stress est bel et bien une approche par facteurs de risques et plus prcisment par facteurs organisationnels de risques psychosociaux. Dans ce modle de KARASEK, avoir la fois une forte demande psychologique et une faible latitude dcisionnelle au poste de travail est dfini par M. VZINA comme Job Strain , traduire par tension au travail et non stress au travail , afin justement dviter la confusion entre risques et facteurs de risques.
7 Post-enqute qualitative SIP, rapport subjectif au travail : sens des trajets professionnels et parcours de sant, sept. 2008, intro, p.6 8 Post-enqute qualitative SIP, rapport subjectif au travail : sens des trajets professionnels et parcours de sant, sept 2008, p.307
vidus dvelopper des comptences faire face au stress) et tertiaires (prendre en charge les individus affects par le stress) . Mais la prvention primaire inclut, selon le rapport NASSE/LGERON, une valuation prcise par lentreprise non seulement des facteurs de risques mais aussi des populations les plus touches (4) ! Or, le dpistage de populations touches ne peut appartenir la prvention primaire puisquil signe lchec de la prvention primaire. De mme, la prvention secondaire nest envisage l, ni pour modifier les conditions de travail collectives ni pour adapter le travail lhomme : Les programmes de prvention secondaire ont pour but daider les individus grer plus efficacement les exigences et contraintes du travail en amliorant leurs stratgies dadaptation aux sources de stress ou en renforant leur rsistance au stress en soulageant les symptmes associs au stress (5). Il sagit bien, selon eux, dadapter lhomme aux contraintes (et non dadapter le travail lhomme, donne de base en ergonomie) et de soigner ceux qui ne rsistent pas ! Mais alors, on se situe au niveau de la rparation, cest--dire de la prvention tertiaire ! On ne peut que partager lavis dYves CLOT remettant en cause le trouble de ladaptation du sujet quil faut considrer bien au contraire comme un trouble de ladaptation de lorganisation du travail luimme (6). Du mme coup, la prvention tertiaire selon ce rapport inclut le traitement, la rhabilitation, le processus de retour au travail et le suivi des individus qui souffrent ou ont souffert de problmes de stress ou de sant mentale . Il est alors question de gurir lindividu, y compris par de la thrapeutique au travail assistance psychologique, numro dappel daide et de soutien aux salaris, consultations spcialises . aucun moment, il ne sera propos de gurir le travail pathogne. Ni de faciliter la reconnaissance des pathologies en maladies professionnelles, ce qui correspondrait la rparation, qui se rattache pourtant aussi la prvention tertiaire !
NOTION D INDICATEUR
GLOBAL
Le rapport NASSE/LGERON, en dplorant labsence, en France, dun indicateur global qui permettrait dobserver simultanment ltat de sant mentale des personnes concernes et celui de leurs conditions sociales de travail , minimise, de fait, larsenal des enqutes existantes utilisant les prcieux apports, en lpidmiologie, de KARASEK et de SIEGRIST (quil cite pourtant), comme les enqutes Sumer (DARES), Samotrace (INVS), SIP (DARES-DREES). La double enqute SIP (2006-2010) vise tudier les interactions entre sant, travail et itinraire professionnel. La post-enqute SIP du LEEST, ralise en 2008 sur dun chantillon tir au sort partir des enquts SIP de 2006, mise en place en raison des rsultats troublants de SIP 2006 rendant le travail responsable de nombre des problmes de sant, recherche dventuels biais dans lestimation des liens entre sant, travail et itinraire professionnel. La post-enqute ralise
4 Ibid, p.37 5 Ibid, p.38 6 Yves CLOT, Le travail cur, pour en finir avec les risques psychosociaux, Ed. La Dcouverte, 2010, p.110

cellule daccompagnement. Le CNOM interviendra en 2009 pour soutenir les mdecins de France Tlcom, incits participer aux runions des Cellules dcoute et daccompagnement dans lentreprise, dans leur refus de participer au dvoilement de cas individuels, totalement contraire lthique et au code de dontologie mdicale. Le secret mdical doit tre prserv(10). Yves CLOT analyse ainsi la problmatique : Cest trs souvent lorganisation qui manque de ressources pour rpondre aux demandes des oprateurs de pouvoir travailler correctement Et cest lcart peru par eux entre ce quil faudrait faire et ce quils sont tenus daccomplir qui produit des dsquilibres dommageables aussi bien pour leur sant que pour la qualit du travail. (11). LINRS, dans une note documentaire intitule Prvention des risques psychosociaux : et si vous faisiez appel un consultant, considre quil faut combattre le risque la source (prvention primaire). Elle est centre sur le travail et son organisation, et renvoie une prvention collective des risques La gestion individuelle des risques psychosociaux (prvention secondaire) a pour but de renforcer la rsistance des salaris au stress (stages de gestion du stress, coaching, relaxation). Elle ne sattaque pas aux causes relles du problme et son effet ne se maintient pas dans le temps (12). Alors que ce projet NASSE/LGERON denqute nationale na jamais vu le jour, les mdecins du travail constatent laccroissement des consultations de sujets en souffrance alors que tarde, dans lentreprise, la mise en place du ncessaire dialogue sur le travail, sur les difficults faire un travail correct ! Les CHSCT sont souvent informs de la mise en place de questionnaires llaboration desquels ils ne sont pas associs.
Cette recherche dindicateur global dsespre les mdecins du travail dans la mesure o elle semble ignorer leurs alertes en voulant les cantonner dans le dpistage du stress et des dcompensations au travail (prvention tertiaire). Pourtant, les imagine-t-on cantonns dans le dpistage du saturnisme ou du msothliome pleural, au mpris de la prvention primaire ! Ce soi-disant manque dindicateur global permet-il pour autant de remettre plus tard lobligation de scurit de rsultats de lemployeur en termes de sant et de scurit des salaris ? La jurisprudence bouscule ce rapport dexperts.
LEXTERNALISATION
DE LA GESTION
DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX
Surtout, le rapport NASSE/LGERON remet plus tard une premire synthse tout en prconisant une nouvelle enqute psychosociale nationale la recherche de cet indicateur global. La proposition du rapport NASSE/LGERON de confier des mdecins et infirmires du travail les questionnaires visant la mesure de la sant mentale ou de la dtresse psychologique et celui cherchant cerner lexposition aux risques psychosociaux dans le but dlaborer un indicateur global de risques psychosociaux infaillible (!), sduit les entreprises dont certaines nont pas attendu ce rapport pour mettre en place un dpistage du stress par questionnaires, dont lobjectif est de prendre en charge les plus fragiliss, (prsents comme fragiles !). Des groupes industriels font appel consultants pour mettre ces questionnaires en place de faon systmatique dans leurs tablissements. Lengouement des employeurs pour lexternalisation de la prise en charge des consquences de facteurs de risques psychosociaux professionnels est inversement proportionnel leur dmarche prventive qui viserait rduire les facteurs de risques. Externalisation via des sous-traitants (consultants), certains lapproche comportementaliste pour lamlioration des performances des salaris reprs, plaant le mdecin du travail dans un rle de fossoyeur , dpistant les plus fragiles partir de questionnaires de diagnostic clinique (stress, tats de stress post-traumatique, dpression ou tat anxieux ractionnels). Ces questionnaires mis en ligne en salle dattente de certains SST tant analyss globalement, au plan statistique, par le consultant et non par le mdecin du travail, afin de cibler les populations risques par tablissement, par service dans un tablissement... Il ne reste plus au mdecin du travail qu carter les sujets dcompenss, ceux-ci tant pris en charge soit par le service durgence des hpitaux, soit par le mdecin traitant via le spcialiste local, soit par un second consultant, aux frais de lentreprise. Ne peut-on parler, dans ce dernier cas, dexercice illgal de la mdecine du travail ? Un suivi thrapeutique tant galement propos par ce second consultant, ne doit-on pas parler de double exercice illgal de la mdecine du travail ? Le Conseil national de lordre des mdecins (CNOM) sest dailleurs montr trs vigilant par rapport aux dispositifs de prise en charge des risques psycho-sociaux dans lentreprise(9), sparant bien lactivit de mdecin du travail de celle de mdecin coutant de la
9 CNOM, Recommandations sur les dispositifs de prise en charge des risques psychosociaux, 24 octobre 2008
OCTOBRE 2009 : RAPPORT GOLLAC, LA DEMANDE DU MINISTRE DU TRAVAIL LE

STRESS
Contrairement au rapport NASSE/LGERON, le rapport GOLLAC ne considre pas le stress comme seule donne fiable en matire de risques psychosociaux.
RISQUES
OU FACTEURS DE RISQUES
Contrairement au rapport NASSE/LGERON, le rapport GOLLAC spare clairement les risques des facteurs de risques et considre que La littrature pidmiologique fournit des lments convaincants sur les effets des facteurs de risque psychosociaux au travail sur la sant. Les mcanismes tiologiques susceptibles dexpliquer lassociation entre les facteurs psychosociaux et des indicateurs de sant notamment cardiovasculaire relvent des effets des stresseurs de type psychosocial. Cette littrature a notamment soulign
10 CNOM, Respect de la dontologie : le CNOM soutient les mdecins du travail de France Tlcom, 1er dcembre 2009 11 Yves CLOT, Le travail cur, pour en finir avec les risques psychosociaux, Ed. La Dcouverte, 2010, p.110 12 INRS, Prvention des risques psychosociaux : et si vous faisiez appel un consultant, ED 6070, avril 2010, pp.6 et 7

la mauvaise qualit des relations au travail : par exemple le manque de soutien, le manque de reconnaissance ou la qualit insuffisante du leadership ; les conflits de valeur, cest--dire les problmes dthique et de conscience professionnelle (qualit) ; linscurit de lemploi et de la carrire. Michel GOLLAC prcise que ces six dimensions temporaires permettent des amliorations des questionnaires de la seconde enqute SIP (2010), dont les rsultats sont prvus en 2011. Ce rapport, en cho la demande dindicateur global de NASSE/LGERON, qui raisonne en niveau dexposition au risque et de probabilit de dommages encourus, accepte-t-il, lui aussi, lide de dose admissible, au-del de laquelle le dommage surviendrait ? Peut-on raisonnablement imaginer pouvoir mesurer un niveau dexposition aux risques psychosociaux ? En pronostiquer les consquences ? Et accepter un risque psychosocial du fait dun faible risque de dommages encourus ? Sagit-il du risque au sens qualitatif avec ses niveaux de gravit ? Sagit-il du risque au sens quantitatif (en nombre et pourcentage de salaris atteints) ? Sommes- nous l, comme le pense Y. CLOT, dans un schma de veille sanitaire, dont lobjectif (prvenir les risques psychosociaux) ne serait pas atteint en raison des difficults, dans lentreprise, remonter des consquences lempchement de faire un bon travail ? Passant dfinitivement ct du rel ? Il marrive de penser que la prvention des risques psychosociaux, loin de permettre le dveloppement du pouvoir dagir des salaris sur la qualit de leur travail, autorise leur dclassement au rang de sujets faibles accompagner dans leur souffrance et rformer dans leur comportement. (15). La distinction entre des victimes et des responsables de la souffrance psychique cde la place une distinction entre des individus et un environnement risqu. Dailleurs, le flou de la notion de risques psychosociaux est pens comme un facteur de consensus permettant dchapper la recherche des coupables (16). Qui dit mieux ? Compte-tenu de la connaissance du mdecin du travail de lentreprise et de ses contraintes, on peut craindre la mdecine dentreprise, au service de lconomie et non plus de la prservation de la sant des salaris, par une pratique de tri de main duvre : slection lembauche, inaptitude des sujets fragiliss par leurs conditions de travail dltres. Leugnisme nest pas loin. Il faut soutenir, tout au contraire, lapport des indicateurs des six dimensions de facteurs de risques de M. GOLLAC, utiliser, en tant que mdecin du travail comme alerte collective dont le but sera, pour lemployeur, de remdier aux facteurs de risques psychosociaux professionnels. Cest--dire en associant les salaris, en leur redonnant du pouvoir dagir et en encourageant les collectifs et la participation des CHSCT. Avec, comme point de repre, comme boussole, la notion
15 Yves CLOT, Le travail cur, pour en finir avec les risques psychosociaux, Ed. La Dcouverte, p.135, 2010 16 Marlne BENQUET, Pascal MARICHALAR, Emmanuel MARTIN, Responsabilit en souffrance. Les conflits autour de la souffrance psychique des salaris dEDF-GDF (1985-2008), Revue Socits Contemporaines, N19, 2010, cit par Alain CARR
leurs effets importants sur les maladies cardiovasculaires, les problmes de sant mentale et les troubles musculo-squelettiques. Les tudes ont montr un accroissement du risque de ces pathologies pouvant atteindre 50 % 100 % en cas dexposition aux facteurs psychosociaux au travail. Or ces trois domaines de sant constituent des enjeux majeurs en termes de sant publique (13).
DFINITION
DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX(14)
Michel GOLLAC part de la notion de risque pour la sant. La dfinition des risques psychosociaux dpend alors de la dfinition de la sant, volutive, y compris lOMS : Il sagit de risques pour la sant, mentale mais aussi physique, crs au moins en partie par le travail travers des mcanismes sociaux et psychiques . Si la sant est labsence de maladie, le risque correspond un surcrot de probabilit de survenue dune maladie . Les indicateurs de risques psychosociaux, et notamment ceux du mdecin du travail, sont alors chercher du ct de la maladie due au travail. Si la sant est un tat de complet bien-tre physique, mental et social [OMS], le risque est soit la diminution de la probabilit de cet tat de complet bien-tre, soit la diminution du degr de bien-tre. Les indicateurs et notamment pour le mdecin du travail, seraient alors un vcu subjectif du travail ngatif, ventuellement en lien avec une souffrance infra-clinique (mal tre non dcompens). Selon lOMS, la sant mentale est () un tat de bien-tre dans lequel la personne peut se raliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer la vie de sa communaut . Cette dfinition considre la sant comme un tat mais dun sujet actif qui se ralise au sein de la communaut. Se rapproche-t-on du travail comme lieu indispensable au maintien de lidentit et de sant du sujet ? Les indicateurs de risques psychosociaux au travail seraient chercher du ct du Vcu subjectif du travail dont le travail empch.
DU
RISQUE AUX FACTEURS DE RISQUE
Cette approche du risque permet de mieux envisager les facteurs de risque dans lentreprise, et en particulier les organisations pathognes. M. GOLLAC slectionne six dimensions temporaires de facteurs de risques psychosociaux regroupant une quarantaine dindicateurs provisoires : les exigences du travail, par exemple la pression temporelle ; les exigences motionnelles, par exemple les tensions avec le public ; le manque dautonomie et de marges de manuvre ;
13 Michel GOLLAC, DARES-DREES, Indicateurs provisoires de facteurs de risques psychosociaux au travail, Collge dexpertise sur le suivi statistique des risques psychosociaux au travail, Introduction, Octobre 2009 14 Michel GOLLAC, CREST, lobservation statistique des risques psychosociaux, 27 novembre 2008
P
L

dun tablissement Seveso . Le CHSCT, inform et consult, dsigne un expert, met un avis ngatif de mme que le CE ; lemployeur passe outre. Un dlgu syndical saisit le tribunal de grande instance pour que la note de service affichant la nouvelle organisation soit annule. La cour dappel accueille la demande et le pourvoi en cassation est rejet par la Cour de cassation. Dans deux jugements, Tenu dune obligation de scurit de rsultat en matire de protection de la sant et de la scurit des travailleurs, lemployeur manque cette obligation lorsquun salari est victime sur le lieu de travail dagissements de harclement moral ou sexuel (arrt n1, pourvoi n 08-44.019), ou de violences physiques ou morales (arrt n2, pourvoi n 08-40.144), exercs par lun ou lautre de ses salaris, quand bien mme il aurait pris des mesures en vue de faire cesser ces agissements (22). Toutefois, les textes de proposition de loi en cours et notamment le L.4624-4 ne visent-ils pas impliquer le mdecin du travail et limiter la responsabilit de lemployeur, notamment en matire de facteurs de risques psychosociaux ? Lorsque le mdecin du travail constate la prsence dun risque pour la sant des travailleurs, il propose par un crit motiv et et circonstanci des mesures visant la prserver ? Mais depuis quand le mdecin du travail prescrirait-il des modles organisationnels ? Et quid de lobligation de scurit de lemployeur ? Une obligation partage avec le mdecin du travail ?
dobligation de scurit de rsultat des employeurs et les jurisprudences rcentes.
LVOLUTION DES JURISPRUDENCES

es jurisprudences voluent constamment, y compris en prenant en compte le mode de gestion : Peuvent caractriser un harclement moral les mthodes de gestion mises en uvre par un suprieur hirarchique ds lors quelles se manifestent pour un salari dtermin par des agissements rpts ayant pour objet ou pour effet dentraner une dgradation des conditions de travail susceptibles de porter atteinte ses droits et sa dignit, daltrer sa sant physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel. (17) Le harclement est constitu quil y ait ou non intention de lauteur : Il rsulte dune part de larticle L.1152-1 du Code du travail que le harclement moral est constitu, indpendamment de lintention de son auteur, ds lors que sont caractriss des agissements rpts ayant pour effet une dgradation des conditions de travail susceptibles de porter atteinte aux droits et la dignit du salari, daltrer sa sant ou de compromettre son avenir professionnel, dautre part de larticle L.1154-1 de ce code que la charge de la preuve dun harclement moral ne pse pas sur le salari. Doit ds lors tre cass larrt dune cour dappel qui, pour dbouter un salari de sa demande de dommages-intrts pour harclement moral, retient quil ne dmontre pas que les agissements dont il se plaint relvent dune dmarche gratuite, inutile et rflchie destine latteindre et permettant de prsumer lexistence dun harclement. (18) Des condamnations rcentes indiquent, de plus en plus, une mise en avant de lobligation de scurit de rsultat de lemployeur. Dans les deux exemples qui suivent, le juge se prononce sur lorganisation collective de lentreprise. Dans le premier cas, la cour admet la consultation du CHSCT par le CE sur un projet dentretiens individuels de salaris avant sa mise en uvre. Dans cet arrt, la Cour de cassation considre que lobligation de scurit de rsultat pesant sur lemployeur lui interdit dans lexercice de son pouvoir de direction, de prendre des mesures qui auraient pour objet ou pour effet de compromettre la sant et la scurit des salaris (19). Dans cette affaire, Le juge de fond peut suspendre la mise en place dune nouvelle organisation sil estime quelle compromet la sant ou la scurit des salaris (20). Dans le second exemple(21), lemployeur envisage une nouvelle organisation de la maintenance et de la surveillance
17 Lgifrance.gouv.fr, Cour de Cassation, chambre sociale, audience publique du mardi 10 novembre 2009, n de pourvoi 0745321 18 Lgifrance.gouv.fr, Cour de Cassation, chambre sociale, audience publique du mardi 10 novembre 2009, n 08-41497 19 Cass. Soc. 28 nov. 2007, n6-21964 20 LACHMANN Henri, Rapport sur le bien-tre et l'efficacit au travail, Rapport d'information n 642(2009-2010), DRIOT Grard, Commission des affaires sociales du Snat, Mal-tre au travail : passer du diagnostic laction 21 Cass. soc. 5 mars 2008, socit SNECMA, n 06-45888
APPROCHE COLLECTIVE DES RISQUES ET FACTEURS DE RISQUES PSYCHO SOCIAUX EN MDECINE DU TRAVAIL : DE LA THORIE LA PRATIQUE
es approches collectives partir des observations recueillies lors des consultations individuelles sont-elles comparables aux questionnaires ?
LA CLINIQUE
MDICALE DU TRAVAIL
Les lments cliniques, glans au fil des consultations du mdecin du travail, foisonnent incontestablement dinformations incontournables sur les risques et facteurs de risques psychosociaux professionnels. Lcoute comprhensive Les salaris sont de plus en plus demandeurs de visites mdicales spontanes parfois dans lurgence, de visites mdicales de pr-reprise. Ces consultations avec leur mdecin du travail, fort longues, qui partent du principe de la centralit du travail dans le maintien de lidentit du sujet, sont bases sur lcoute comprhensive. Elles prennent en compte les qualifications et la carrire professionnelle du sujet, les lments de changement dans lentreprise, les failles de lorganisation du travail repres par le sujet, lexistence ou non dun collectif de travail. Cet change et les pro22 Lgifrance.gouv.fr, Cass. Soc., 3 fvrier 2010, n 08-44.019 et Cass. soc., 3 fvrier 2010, n08-40.144

Lanxit et la dpression ractionnelles, la paranoa induite. Les ides suicidaires avec ou sans projet prcis ; le suicide. Lpuisement professionnel : le burn out. Les accidents de travail comme la raction aigue aux facteurs de stress et le syndrome post-traumatique qui peut y faire suite ; accidents dus la violence actionnelle ou ractionnelle. Les arrts de travail et visites de reprise du travail qui en dcoulent. Un item sur le stress au travail existe souvent dans le dossier mdical informatis. Cette liste non exhaustive, montre par sa richesse, combien le mdecin du travail peut glaner dindicateurs divers allant des indices discrets aux signaux explicites voir dalarme. Quand dclencher lalerte et sous quelle forme dans lentreprise ? De la veille lalerte collective La saisie informatique inclut le type de visites mdicales (annuelle, de reprise du travail), les orientations chez le spcialiste et la spcialit. Elle inclut la clinique mdicale du travail dont les indicateurs de vcu du travail , la souffrance infra-clinique et leur ventuelle dcompensation en Maladie professionnelle indemnisable (MPI) le plus souvent dclare par le gnraliste ou en Maladie caractre professionnel (MCP). La rdaction de la dclaration dune maladie caractre professionnel, le plus souvent par le mdecin du travail, ne simprovise pas. De mme le traitement statistique des donnes collectives relatives lentreprise, son analyse et sa rdaction demandent un temps de rflexion, notamment quand il sagit de risques et facteurs de risques psychosociaux. La dmarche est chronophage. Et en service interentreprises, ce sont plusieurs entreprises qui mritent une attention particulire. Autant dire que consultations longues et analyse collective sont riches denseignement, donnent sens notre mtier, condition de sy consacrer au dtriment des examens systmatiques qui permettaient pourtant la veille sanitaire. Mais partir de quel niveau et sous quelle forme formuler lalerte collective lemployeur ? partir des facteurs de risques ou partir des risques rels ? Faut-il attendre les pathologies dcompenses ou intervenir ds la souffrance infra-clinique, le mal-tre au travail ? Lexpression rpte de vcu subjectif au travail ngatif au fil des consultations suffit-elle, elle seule, dcider le mdecin du travail dclencher une alerte collective dans lentreprise ? Lapproche collective Les trois degrs dalerte collective rapports ici sont le rsultat des discussions des Journes de Printemps 2010 de lAss. SMT. Tous les cas de figure ne pouvant tre reprsen-
positions dinterprtation du mdecin du travail participent de laccompagnement et de laide non substitutive la pense du sujet. En vitant notamment les interprtations psychologisantes, freinant la pense sur le travail. Lapproche des risques psychosociaux dmarre au cabinet mdical. De nombreux lments cliniques, susceptibles dattirer lattention en consultation, mritent dtre pris en compte, notamment parce que le mdecin du travail peut passer des donnes individuelles leur traitement collectif. Indicateurs de facteurs de risques psycho-sociaux professionnels Les difficults concrtes des salaris au poste de travail, sont prises en note sur le dossier mdical individuel avec deux impratifs : inscrire demble quil sagit du rcit du salari et noter ses dire entre guillemets. Difficults techniques, organisationnelles, relationnelles saccumulent comme autant de clinique du travail . Cette expression est intressante dans la mesure o elle exprime bien que cest le travail, son organisation qui sont malades . Le vcu subjectif du travail : une liste de vingt-trois indicateurs est en attente dans la base de donnes Sttho, au registre vcu du travail (source : Service de sant au travail ST72). Concentrant nombre ditems retenus par KARAZEK, SIEGRIST, GOLLAC dont quelques lments sont assimilables la souffrance infra-clinique (ex : vcu de solitude (en annexe), la liste est plus complte que lenqute EVREST (exploite rgionalement et non par entreprise). Les indicateurs ne prennent sens que dans la mesure o leur choix fait consensus entre le salari et le mdecin du travail qui les lui propose en fin de consultation. En labsence de lcoute comprhensive et du rcit subjectif du salari, ces indicateurs individuels nont aucun sens. Indicateurs de risques psychosociaux en lien avec le travail La souffrance infra-clinique comme, par exemple, le sentiment dinutilit, dinefficacit, de non reconnaissance; le vcu dinjustice ; la rsignation ; le sentiment de solitude, disolement, de honte, de peur ; la pense opratoire en tant que dfense individuelle, le dni du danger souvent collectif et de ses consquences, la difficult faire face aux vnements La rgression des investissements extraprofessionnels (culturels, sportifs, associatifs) souvent associs la surcharge de travail. Les addictions ractionnelles (tabac, alcool, voire sport). Les TMS incluant le Tableau 57 des maladies professionnelles, les lombalgies. Les troubles cardiovasculaires dont lHTA, lischmie crbrale transitoire ou lAVC, linfarctus. Les troubles du sommeil. Les troubles digestifs.

consultant et ses mthodes et surtout ses objectifs (qui doivent tre crits), sur le respect des rgles ou pas. Le traitement statistique par le consultant dpossde le service de sant au travail (dont le mdecin ou linfirmire auront donn de leur temps sans tre partie prenante de lanalyse des rsultats). Or, si le mdecin du travail participe en toute confiance aux enqutes nationales comme SUMER, il na pas le choix du consultant dont il ne peut se porter garant, ni en terme de confidentialit, ni en terme de validit des outils et mthodes statistiques. Linterprtation du questionnaire chappe au mdecin qui risque davoir du mal se faire entendre et comprendre, pour peu que sa propre analyse collective partir des lments de lcoute comprhensive en consultation ne soit pas superposable celle des questionnaires auxquels il aurait particip. La dmarche devrait pour le moins se conformer un certain nombre de rgles incontournables Les objectifs : dans le cas de conditions dltres de travail, ce que le mdecin du travail attend du consultant de lemployeur nest pas la mise disposition de questionnaires de dpistage de soi-disant populations risques , dans le but de leur prise en charge pour amliorer leur rsistance, leurs performances, encore moins les cellules daccompagnement et de suivi des sujets dcompenss. Le mdecin du travail a son propre rseau allant du mdecin traitant via le spcialiste aux urgences des hpitaux. Il attend bel et bien que lentreprise, y compris, si besoin, avec lappui initial de questionnaires de mise en vidence de liens entre des risques et facteurs de risques psychosociaux professionnels, valorise lexpression de leurs difficults par les salaris et encourage les collectifs. Quelle se donne les moyens danalyser avec la participation des instances reprsentatives (CHSCT ou DP selon la taille de lentreprise) ce qui freine le pouvoir dagir des salaris et les empche de faire un bon travail. Le questionnaire ne fait souvent que retarder lanalyse du rel des problmes au travail, de lempchement de travailler. Lanalyse du travail : les questionnaires doivent comporter un chapitre sur les conditions dont organisationnelles du travail et ses contraintes, les rgressions logistiques permettant, sur les grands nombres, dinstruire le lien sant/travail. La CNIL : la dmarche denqute par questionnaires doit avoir t autorise par la Commission nationale de linformatique et de la libert. Les questionnaires : individuels, ils doivent prserver lanonymat dans leur contenu individuel et lors de lanalyse statistique des donnes collectives. Validation des questionnaires : il doit sagir de questionnaires valids par les experts scientifiques tant au plan clinique que dans le champ conditions de travail. La saisie des donnes, surtout si elle est faite par le salari lui-mme, doit se faire dans de bonnes conditions,
ts et encore moins imagins, la classification demande mtis et pragmatisme. Alerte collective haute : lorsque les risques psychosociaux prsents, correspondant nombre de MPI et/ou MCP, voire des ides suicidaires en entreprise, il est urgent, dans cette situation dchec de la prvention primaire, dalerter les membres du CHSCT par une fiche dentreprise et/ou le CE par un rapport annuel dactivit. Alerte collective modre : si les risques psychosociaux se cantonnent la souffrance infra-clinique et au vcu du travail ngatif mais avec des indicateurs du service RH, comme labsentisme, le turn-over, les coups de gueule ou la violence physique, voire la dgradation de matriel latelier, ou de vhicules sur le parking, laccroissement de AT/MP, des rebus en fabrication et pour peu que les instances reprsentatives soient silencieuses ou inexistantes, il est normal dalerter lentreprise, ventuellement avec une fiche dentreprise toffe de donnes chiffres sur les lments redondants. Alerte collective molle : en cas de vcu du travail ngatif rpt mais avec un CHSCT efficace, un dlgu syndical actif, il paraitrait normal que le mdecin du travail participe au CHSCT en observateur, sans prendre la parole la place des reprsentants du personnel. Une fiche dentreprise dans ce contexte risque, elle aussi, de nous faire occuper le terrain la place des salaris. Cest-dire de leur confisquer leur pouvoir dagir. Alors que leur prise de parole peut gurir le travail donc tre bnfique la fois pour la sant des salaris et la production. Toutefois, pour peu que ltablissement concern fasse la sourde oreille aux revendications des salaris et invite le mdecin du travail au grand show sur le stress, show organis par un consultant pour lensemble des mdecins du groupe industriel, afin de mettre en place une grande enqute sur le stress, comment ne pas tre tent, en tant que mdecin du travail, non par la fuite mais par un recadrage de lapproche des facteurs de risques psychosociaux ? La posture de mdecin prventeur devrait pour le moins tre une alerte molle, un courrier recommand la direction.
LES QUESTIONNAIRES DENQUTE DENTREPRISE

SUR LES RISQUES PSYCHOSOCIAUX
Quapportent les consultants de grands groupes industriels, mettant des questionnaires de dpistage systmatique du stress, anxit et dpression disposition des mdecins du travail de leurs tablissements, cest--dire de services de sant au travail autonomes et de services de sant au travail interentreprises ? Et quand cela concerne plusieurs milliers ou dizaines de milliers de salaris dun mme groupe industriel, rpartis dans plusieurs dizaines dtablissements aux fabrications aussi diverses que varies ? Le mdecin du travail connait des consultants srieux. Et qui travaillent sans questionnaire, le plus souvent. LARACT, pour ne nommer que cette instance, a introduit les questionnaires, notamment pour montrer les liens TMS/conditions de travail. Je crois que lon se fait vite une opinion sur le

jours ngative) et lui fournir le guide de lINRS Prvention des risques psychosociaux : et si vous faisiez appel un consultant, ED 6070, avril 2010. La fiche dentreprise sur les risques et facteurs de risques psychosociaux tombe alors pic, dmontrant que sans user des questionnaires, le mdecin a nombre dinformations (indicateurs, comme dit lINRS !) apporter pour alerter lentreprise. Si nous nen sommes quaux facteurs de risques, aux rcits et vcus du travail ngatifs, avec un maltre sans souffrance infra-clinique ni dcompensation, notre fiche dentreprise est rvlatrice de deux extrmes : le consultant aux questionnaires strictement rservs la clinique, sans liens sant/travail, ct prvention tertiaire ; le mdecin du ct de la prvention primaire, rappelant lemployeur quil est tenu dune obligation de scurit de rsultat en matire de protection de la sant et de la scurit des travailleurs.
la salle dattente ntant pas la meilleure solution, ni la proximit du service des ressources humaines. Conduite tenir pour le mdecin du travail Savoir dire NON ! Quand les rgles ne sont pas respectes, Il faut alors savoir dire non. Et dautant plus que linvestigation du travail nest pas envisage ! Mais face la pnurie de mdecins du travail et au manque de visites systmatiques, le refus catgorique des questionnaires sans explications par le mdecin du travail risque de dclencher lincomprhension des salaris et des membres du CHSCT. On peut la fois dire non, lcrire de faon argumente lemployeur et aux membres du CHSCT (rgles non respectes), tout en prcisant accepter une version papier des questionnaires sans la saisie informatique, cest--dire en privant le consultant de leur traitement statistique. La version papier est alors propose avec courrier explicatif chaque salari par le secrtariat mdical, pour tre rempli avant la consultation. Linterprtation est pratique en fin dexamen. Complter la version papier avec un questionnaire sur les conditions de travail. Le questionnaire du consultant ne concerne que les risques cliniques. Il est impratif de rajouter un questionnaire conditions de travail (facteurs de risques) valid scientifiquement, comme le dernier questionnaire SUMER, ou les quarante indicateurs des six dimensions de M. GOLLAC. Archiver les questionnaires papier, sant et conditions de travail, dats, dans le dossier mdical du travail, pour participer linstruction des liens sant/travail en temps voulu. Ne pas archiver le questionnaire travail et archiver le seul questionnaire clinique pourrait nuire au salari lors dune ventuelle instruction venir. Le consultant a-t-il pouvoir dinterdire ? Le consultant peut-il considrer que cette tude est sa proprit et de ce fait, interdire au mdecin du travail lusage des questionnaires papier ? Bien sr que non puisque ce sont des questionnaires valids par les experts scientifiques, notre disposition. Par contre, des questionnaires, proprit du consultant, non valids scientifiquement, ne seront pas utiliss ! Le consultant peut-il nous interdire le rajout du questionnaire conditions de travail ? Bien sr que non, puisque le mdecin du travail agit en responsabilit, en toute indpendance et avec des questionnaires conditions de travail valids scientifiquement. Un appui : le mdecin du travail peut demander par crit lappui du mdecin inspecteur du travail par rapport sa dmarche de refus du questionnaire ne comportant pas dinvestigation du travail et donc des liens sant/travail. Lvaluation des facteurs de risques psychosociaux : comme la CRAM et linspection du travail, le mdecin du travail doit, lors du CHSCT, rcuser la dmarche par questionnaire en demandant lemployeur sil a fait lvaluation des facteurs de risques psychosociaux professionnels de son tablissement (la rponse est tou-
APPROCHE COLLECTIVE DES RISQUES ET FACTEURS DE RISQUES PSYCHOSOCIAUX EN MDECINE DU TRAVAIL : DEUX EXEMPLES PREMIER EXEMPLE : DU MAL-TRE AUX DCOMPENSATIONS RETROUVER DU POUVOIR DAGIR
entreprise est une association loi 1901 de soixante-trois salaris en 2009, travaillant dans le crneau social, sant, ducation dote dun CHSCT dont les membres rcemment lus ont une prsence timide mais bien relle et se donnent pour objectif dinscrire les risques psychosociaux dans le document unique. Le mdecin du travail prsentera ses indicateurs sous forme dhistogrammes (figures 1 4) en novembre 2010 pour alerter employeur et CHSCT des facteurs de risques et risques psychosociaux perus en consultation et des consquences cliniques. Une discussion sensuit en CHSCT, alimentant la fiche dentreprise qui suivra. Ce qui suit est issu de la fiche dentreprise : Sur deux ans, 75 consultations ont t attribues lentreprise (fig. 1). En ralit, les effectifs changent peu en 2010 (67) malgr 13 embauches en deux 2 ans, posant lhypothse dun turn-over. Surtout, malgr 75 consultations, seuls

vis, ce sont 7 personnes qui ont t orientes chez le cardiologue. Cela reprsente environ 10 % des consultations. Ce rsultat est aussi intressant quinquitant car il est inhabituellement lev. Il sagit dorientation nouvelle, pour des pathologies rcentes, indpendantes dun possible suivi cardiologique antrieur. Il ne faut pas analyser ces orientations et ces pathologies cardiaques comme tant systmatiquement dues au travail. Toutefois, certaines des hypertensions artrielles rcentes semblent devoir tre lies au vcu de tension au travail (Job Strain). Dautres pathologies cardiovasculaires, ne puisant pas leur origine dans le travail, pourraient elles-mmes saggraver du fait dune organisation pathogne du travail. Dautres salaris, en tat de souffrance psychique dcompense, taient dj pris en charge avant la consultation. Ceci explique le faible nombre dentre eux orient vers le psychiatre.
41 salaris ont eu droit une visite systmatique en deux ans. Car il faut noter 18 autres visites pour la seule anne 2010 (21 sur deux ans) comportant 10 visites de pr-reprise centres sur 2010 et une consultation en urgence en raison de raction aigue un facteur de stress.
Les indicateurs de vcu du travail (fig. 2) sont analyss sur les priodes 2009 et 2010. Lexpression dun mal-tre, de difficults particulires faire leur travail concerne 9 sujets. Si lon exclut les sujets en visite dembauche car non concerns et si lon considre les seules visites priodiques, on remarque que 9 sujets sur 41, soit 22 % des sujets expriment ce maltre au travail : la surcharge (5) est associe par trois fois labsence de reconnaissance, dont deux fois la pression de la hirarchie. La pression de la hirarchie est associe par trois fois labsence de reconnaissance. La peur (4) (9,76 %) est toujours associe lincertitude sur lavenir (4) (9,76 %). Prcisons quil ne sagit pas de lavenir de lentreprise mais de celle du sujet qui se sent menac de perte demploi. Le sentiment disolement y est associ trois fois sur quatre, la pression de la hirarchie comme labsence de reconnaissance trois fois sur quatre. Deux tendances mergent des histogrammes et sont approfondir : Une tendance la surcharge (5) notamment en raison dassociation avec le vcu de pression de la hirarchie (2) ou de manque de marges de manuvre (2), correspondent au poste tendu (Job Strain du modle de KARAZEK) avec ses risques somatiques. De plus, dans ce contexte, lorsque la reconnaissance symbolique nest pas au rendez-vous, le risque de dcompensations psychiques est craindre. Une tendance nette la peur (4), avec vcu disolement (3), associe une pression de la hirarchie (3) et/ou absence de reconnaissance (3) qui orientent vers linhibition et le risque de dcompensations psychiques. Les orientations mdicales (fig.3): on constate que 3 salaris sur 25, en 2009, sont orients vers un spcialiste soi 12 % des consultants, tous types de visites confondus. Par contre, se sont 8 salaris sur 50, en 2010, soit 16 % des consultants, tous types de visites confondus qui sont orients vers le spcialiste. On peut faire les remarques suivantes : pour lensemble des salari sui-
Les maladies caractre professionnel On peut noter une maladie professionnelle relevant du tableau 57 (tendinite) reconnue, dclare en 2008, enregistre en 2009. Les maladies caractre professionnel non indemnisables car nayant pas t dclares sont les suivantes : - Dpression ractionnelle : 5 (12 %) dont 4 (9.75 %) avec ides suicidaires - puisement professionnel : 1 - Raction aigue facteur de stress suivie de syndrome post traumatique : 1

manuvre est effective.Un souhait de contrepartie existe au sein de ltablissement. La notion de manque de temps pour les changes informels sur le travail a t cite. Il manque du temps pour discuter, autour dun caf, des situations compliques. Ces changes informels se construisent partir de collectifs bass sur la confiance. Confiance labore au sein des quipes partir des jugements sur la capacit du collgue faire un bon travail. Et cest souvent l que schangent les ficelles de mtier pour plus defficacit. Les causes de la rgression de ces collectifs sont la fois : Lavnement des 35 heures (en fait, 33 h 15) avec quelques embauches mais une diminution des temps de respiration . La rorganisation du travail avec renforcement des groupes de travail. Ces groupes grignotent le temps consacr laccompagnement individuel des stagiaires et au temps denseignement. Ils peuvent entrainer une insatisfaction en termes de qualit de lapproche individuelle des dossiers non compense par lapproche collective en groupe de suivi. Il est rappel cette occasion que les groupes de travail sont trs diffrents des collectifs informels car imposs et non bass sur la confiance. Lvolution vers plus de groupes de travail nest pas une volution vers plus de collectif. Cest mme le contraire par manque de temps. Lorganisation du travail a chang en dix ans : Missions diffrentes et accroissement des objectifs ont t cits sans entrer dans le dtail. La ncessit dy intgrer tout le personnel a-t-elle engendr des ractions de peur, dinquitude sur lavenir ? La question a t pose. Mais lors des consultations qui rvlent la peur, il sagit dun sentiment de peur dans sa relation de subordination la hirarchie. Peur de la confrontation, de la prise de parole, notamment sur les difficults rencontres dans le travail. Certaines volutions rcentes de lenseignement, en termes de polyvalence, ont pu donner limpression dinterchangeabilit en gommant les spcificits dont lenseignement ne peut, pourtant, simproviser. Le dispositif qualit, cadre souple, norme les indicateurs de rsultats sans juger sur les actes et sans analyser les moyens (ou leur absence) pour atteindre ces rsultats. Prvention Les indicateurs du mdecin du travail sont-ils des lments objectifs ? Bien quil sagisse dindicateurs et non denqute pidmiologique, on ne peut ngliger ce qui mane des consultations. Classiquement, en pidmiologie, le vcu subjectif du travail est indicateur objectif, prdictif en terme de sant publique, dans le champ sant/travail. Indicateur annonant un risque daccroissement des pathologies et de labsentisme. Or, les deux grandes tendances annonces par les indicateurs de facteurs de risques psychosociaux semblent un cho aux manifestations somatiques (cardiaques) et aux dcompensations psychiques rencontres au fil des examens. Lentreprise XXX doit, me semble-t-il, porter
Remarque : ce sont sept maladies caractre professionnel sous forme de dcompensation psychique quil faut prendre en compte, soit 10 % des consultations. Ramenes aux 41 visites priodiques, ces sept maladies caractre professionnel correspondent 17 % des salaris en visites priodiques. Les cas dhypertension rcents nont pas t intgrs dans cette approche. Le vcu subjectif du travail ngatif et le risque de dcompensation Lattention est attire par le vcu de surcharge et les indicateurs frquemment associs de pression de la hirarchie, manque de marges de manuvre qui engendrent un risque thorique de consquences cliniques notamment cardiovasculaires. Or, les orientations chez le mdecin traitant en raison de pathologie cardiovasculaire sont frquentes. Lpuisement professionnel est aussi craindre et un cas clinique a t constat. Labsence de reconnaissance dans ces conditions est source de dcompensations psychiques. Sy associe une autre srie dindicateurs orientant vers la notion de peur et dincertitude sur lavenir et au vcu disolement, de pression de la hirarchie. Ces indicateurs peuvent faire craindre les dcompensations psychiques. Or, ces indicateurs correspondent des dcompensations psychiques effectives. Les lments de la discussion en CHSCT inclus dans la fiche dentreprise Sil ne revient pas au mdecin du travail de sen faire lcho dans le dtail, il faut remarquer la richesse des changes. Le besoin de parole amorc lors de cette rencontre doit pouvoir continuer pour laisser merger les difficults du travail et rechercher des propositions collectives de solutions. Cette discussion a permis de reprciser certains points comme : La notion de reconnaissance symbolique est relative au jugement, par les collgues et par la hirarchie, du travail de chacun en termes dutilit, defficacit et de belle ouvrage . Elle est essentielle au maintien de la sant. Bien que les difficults de ngociation salariale voques ne soient pas ngligeables, la notion de ncessit de rcompense face leffort accompli nmerge que rarement en consultation, contrairement au manque de reconnaissance : lengagement du personnel dans le travail a t dcrit lors du CHSCT comme engagement sans compter son temps , en rajoutant au travail prescrit beaucoup de prises dinitiatives . La notion de don de soi a t cite comme une caractristique de nombre de mtiers de ltablissement, ce qui se retrouve gnralement dans les mtiers du social, de lducation et de la sant. Face cet engagement, les tmoignages de reconnaissance sont rares alors quon travaille beaucoup, avec assiduit, en respectant les horaires . Le risque dpuisement existe car la baisse des marges de

pagne dune impression de grand dsordre. Le risque chimique passe par lusage de produits cancrognes, caustiques, toxiques pour la reproduction, dans un climat de dni du risque par la direction accusant les oprateur les plus imprgns (indices biologiques dexposition au CMR quatre fois suprieur la maximale admissible) de ne pas respecter les rgles dhygine. Et lalcool nexpliquerait pas une bonne partie des imprgnations, docteur ? Ici, on na jamais entendu parler des addictions ractionnelles, pour tenir au travail. Et comment se fait-il que les plus concerns soient, de faon dcroissante et sans les nommer, ceux de la tour des mlanges, de la maintenance, et enfin de loutillage ? Cette ambiance des cavernes, dans lindustrie chimique, nallait pas dans le sens de louverture et de lcoute des problmes rencontrs pour faire un bon travail. Ceci explique que la lecture de la premire fiche dentreprise partielle de juillet 2009 (consacre aux CMR et produits caustiques) nait pu tre lue quen septembre et que la deuxime fiche dentreprise partielle de novembre 2009, centre sur les risques psychosociaux, ait t refuse en CHSCT de dcembre par lemployeur : Jaurais prfr que vous veniez men parler dans mon bureau . Elle ne sera prsente quau CHSCT davril 2010, grce linspection du travail qui jai demand appui par crit. lautomne 2009, un autre contexte se profile lhorizon : les trente mdecins du travail des tablissements franais du groupe industriel sont invits une journe de rflexion sur le stress au travail. Nayant pas de liens de subordination avec le mdecin dit coordinateur du groupe, javais dcid de my soustraire, ce qui contrariait ce dirigeant voquant un projet denqute sur le stress au sein du groupe. Cette fiche dentreprise de fin 2009 vise recadrer la prvention et rappeler ce dirigeant que le le dpistage de pathologies dues au travail, y compris laide de questionnaires, signe lchec de la prvention primaire. Or, la mission premire du mdecin du travail est d viter toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail . La fiche dentreprise de novembre 2009
son attention, au quotidien, sur le vcu des contraintes organisationnelles des salaris aux postes de travail. Lcoute sera centre sur ce qui fait concrtement difficult dans le travail, en vitant systmatiquement toute psychologisation. Elle prendra en compte des notions comme le vcu dintensification du travail (on travaille de plus en plus vite) et/ou le vcu de densification du travail (on fait de plus en plus de choses la fois), le vcu de surcharge . Pour prvenir les dcompensations, il faut alors accroitre les marges de manuvre du personnel, lautonomie devant saccompagner de moyens supplmentaires (par exemple techniques, organisationnels, en personnel, en formations et en temps). Le soutien social est important prserver ou restituer. Tout changement ayant des rpercussions, celui-ci sera expliqu puis accompagn de cette coute centre sur le travail afin de remdier aux difficults exprimes par le personnel, toujours par la recherche collective des solutions. Si besoin, il peut tre fait appel une entreprise extrieure.Un guide INRS de prvention peut vous y aider : ldition INRS est rfrence ED6070 . Discussion Dans cette entreprise que je dcouvre en 2009-2010, compte tenu de la masse dinformations recueillies concernant quarante et une personnes vues en visites systmatiques en deux ans pour un effectif de soixante-trois personnes en 2009, il y a matire une alerte collective ! Cette exprience prfigure-t-elle la pratique des mdecins du travail de demain ? Un rle de dpistage tardif ? Quoi quil en soit, des donnes classiquement issues du rapport annuel ont t mises en perspective avec des donnes des dossiers individuels analyses collectivement comme les indicateurs de facteurs de risques, le vcu subjectif du travail et la clinique. Les indicateurs de facteurs de risques et risques psychosociaux de cette entreprise ont clairement permis douvrir le dbat en CHSCT fin 2010. La fiche dentreprise reprend la fois, dans son contenu, ces indicateurs et des lments de discussion du CHSCT. Elle sera annexe au compte rendu du CHSCT et affiche. Aidera-t-elle au retour du pouvoir dagir ? La fiche dentreprise a t demble accepte dans son contenu. Pourtant en 2008, laide dun questionnaire individuel distribu lensemble du personnel, des dlgus tiraient dj, mais sans succs, la sonnette dalarme. Le compte rendu avait t jug polmique et navait donn lieu aucun dbat en CHSCT pour cette raison.
SECOND EXEMPLE ATTENTION, QUESTIONNAIRES !

Le contexte ans cet tablissement de cent personnes, rattach un grand groupe industriel, travaillant en 5X8, jai limpression dune entreprise vieillissante dont les heures de russite sont loin en arrire. On sent une aisance financire passe et labsence de renouvellement du parc machines actuel saccom-
Les indicateurs de vcu du travail Il faut remarquer que 42 salaris sur 66 ont pass leur visite mdicale priodique en 2009 auxquels il faut rajouter 4 embauches. Du fait de visites mdicales rp-

fonctionne avec de lintrim. Ceux qui sont embauchs ne restent pas. Larrive, de lignes de production aprs fermeture dun site europen sest faite sans anticipation : absence de prparation technique, absence de scurisation des installations, matriel de production usag. Sous-emploi des comptences Le travail de rgleur qui demande six mois un an dapprentissage, devient ennuyeux quand le rgleur matrisant son sujet, constate son rle rduit des manutentions en bout de lignes. Cette activit ne semble pas correspondre au capital des connaissances qui donnent limpression dtre sous-employ par rapport aux comptences. Intensification On lance une deuxime ligne, une troisime sans avoir stabilis la premire. On court partout et on fait du rebus. Tout est dsorganis. ... On ne va pas pouvoir continuer se jeter partout !. La cadence au rangement des barres peut tre leve lors dun lancement de production : quatre oprateurs remontent alors la ligne et il peut nen rester quun pour ranger les barres et les contrler pour toutes les lignes. Sous-qualit de loutillage loutillage, les effectifs ont fondu avec les dparts la prretraite. Le changement doutils se ferait sans avoir le temps de les prparer, peaufiner avec minutie. Ceci gnrerait deux postures du personnel doutillage : soit faire de la rsistance pour faire un bon travail, quitte faire attendre le contremaitre sous pression, soit faire une prparation doutillage la va vite avec une totale incomprhension dune telle situation : On a dj autant de rebus en deux2 mois (fin fvrier 2009) que pour toute lanne 2008. Discussion Si on analyse les grandes lignes de cet extrait de la fiche dentreprise, on peut se dire quune alerte molle , cest- dire un courrier recommand au directeur aurait pu suffire. Fin 2009, lentreprise en est au stade des rebus, sans accident du travail depuis plusieurs annes. La flambe des accident du travail se situera ds le premier semestre 2010. La souffrance infra-clinique est nanmoins prsente. Mais dans ce contexte particulier de projet denqute sur le stress, le mdecin de ltablissement doit pouvoir rendre compte de sa propre analyse qui vise la prvention primaire : redonner du pouvoir dagir, pour un retour au bien tre au travail, indpendamment du projet dobservatoire par questionnaires. La fiche dentreprise, face ce projet, rappelle lobligation de scurit de rsultat de lemployeur. De lAccord National Interprofessionnel(ANI) lObservatoire mdical du stress, de lanxit et de la dpression (Omsad)
tes pour certains salaris, ce sont 53 consultations qui ont t ralises, concernant 46 salaris. Lge moyen des 46 salaris est de 45 ans. Lors des consultations, plus dun salari sur trois (cest--dire 13 salaris), a exprim un vcu du travail rfrant aux risques psycho-sociaux. Si les femmes sont plus frquemment concernes (en pourcentage), les hommes sont nanmoins plus nombreux (en nombre). La surcharge de travail (14 %) concerne lencadrement et lintensification du travail est signale en production. Lambiance sest dgrade et 14 % du personnel ne croit plus en lavenir de lentreprise. La souffrance infra-clinique apparait, sans dcompensation : le vcu dabsence de reconnaissance (14 %) saccompagne souvent de rsignation (10 %), dabsence de plaisir au travail (10 %), sans tat dpressif et signe la rupture entre salaris et direction. le rcit de lempchement de travailler Les changements annuels ritualiss de dirigeants La direction, gographiquement loin du site, serait donc peu prsente selon les salaris, rendant la possibilit dchange avec le dirigeant incertaine : Quand il est prsent, il est en runion et nous trouvons rarement loccasion de lui parler de nos problmes. Au sige, peut-on prendre la mesure de ce qui se passe ?. Les prescriptions sembleraient coupes du rel du site XXX ou vcues comme telles. Changements organisationnels rpts Nous changeons rgulirement de direction et cest loccasion de changements organisationnels rpts. Il faut refaire ses preuves chaque changement de direction, racqurir la confiance du nouveau dirigeant : Cest usant ! ...On y perd notre nergie et beaucoup de temps. Les sries duraient plusieurs semaines. Maintenant, on fonctionne avec de petites commandes. Les outils, faut toujours tre en train de les changer. Avec moins de personnel. Cette rptition du changement organisationnel, qui peut tre interprte comme mettant en cause le modle prcdent, finit parfois par faire douter de lefficacit du modle venir. La rsignation peut merger cette occasion : On ny croit plus. Non transfert des savoir-faire Il faut six mois un an pour faire un bon rgleur. Les savoir- faire semblent se perdre du fait du non remplacement de personnes parties en retraite. Ce phnomne, doubl du vcu dintensification du travail au dtriment de la qualit, du produit, fait douter de lavenir : On a des rclamations ...On ne remplace pas les qualifis partis en bloc en prretraite en 2008 et on
Le groupe industriel, la signature de lANI de juillet 2008,

ne tarde pas faire appel un consultant externe qui pro-

tre plat lempchement de travailler partir des donnes du consultant ? Notion de populations cibles reprsentatives par tablissement : la dmarche du consultant est la mme dans chaque tablissement du groupe industriel. La critique est superposable : les populations cibles repres ne permettent aucune prvention primaire. La non-prservation du secret mdical : pire encore, le consultant promet une analyse possible par Service dans un tablissement ! Or, le questionnaire individuel socioprofessionnel regroupe : catgorie dge, sexe, anciennet, qualification, niveau de formation, nom de lentreprise ou tablissement, du service (exemple : magasin, son numro). Dans un tablissement de cent personnes, o travaillent deux ou trois personnes par service (service RH, achats, outillage, expditions, conditionnement), le reprage nominatif des sujets concerns par les dcompensations semble bien facile. Le mdecin du travail qui participerait cette enqute pourrait se retrouver condamn pour violation de secret mdical. Y compris sil a accept la saisie des donnes par loprateur. Y compris dans la salle dattente. Une infirmire du travail en lieu et place du mdecin du travail courrait les mmes risques. Conduite tenir La responsabilit professionnelle engage : la responsabilit du mdecin du travail pourrait-tre engage plusieurs niveaux. On se retrouve dans le plus mauvais cas de figure o un mdecin du travail participerait une enqute sant/travail sans investigation sur le travail et qui viserait adapter lhomme au travail, ce qui est contraire ses missions. La prservation du secret mdical ne peut tre garantie. De plus, La CNIL na pas t sollicite pour cette enqute qui sadresse plus de dix mille salaris. Labsence de lien de subordination au mdecin coordonnateur du groupe industriel (quil na pas choisi) lui permet de refuser la participation la dmarche. Le refus de participation : il ma sembl impratif de refuser de participer une dmarche qui engagerait la responsabilit professionnelle du mdecin du travail. Jai accept lide dune version papier, sans transfert des donnes au consultant donc sans saisie informatique. Cette position qui permet le consensus face ceux des salaris qui souhaitaient sy soumettre, passe par un impratif, rajouter un questionnaire qui investigue le travail. Le questionnaire conditions de travail : il ma paru indispensable dadjoindre un questionnaire SUMER papier sur les contraintes professionnelles individuelles afin que les salaris et membres du CHSCT apprhendent lensemble des missions du mdecin du travail et connaissent la dmarche tronque du consultant. Les questionnaires papier peuvent toutefois, en labsence de questions sur le travail, se rvler dangereux, comme le rappelle Dominique HUEZ dans son texte intitul
pose un OMSAD bas sur des questionnaires (Q) individuels cliniques en ligne. Les cinq Questionnaires comportent : Critres sociodmographiques, Stress peru (Q valid : PSS), Soutien social peru modifi (Q : SSP P), Attribution du stress au travail (oui/non) ou la sphre prive (oui/non), Anxit et Dpression (Q valid : HADS). Les questionnaires sont saisis en ligne par le salari en salle dattente et comments en consultation. Lanalyse statistique est du domaine du consultant externe. Le consultant recherche des populations cibles reprsentatives quil souhaite classer par ge, sexe, qualification ! Les populations cibles sont celles comportant le plus de sujets stresss ou dcompenss. Les exemples cits : les femmes non diplmes de plus de 50 ans ou les hommes cadres de 35-40 ans ! La faille du dispositif est peine croyable : les questionnaires denqute du consultant ne posent aucune question sur le travail ni sur les difficults professionnelles ! ! Labsence de questions sur le travail : Comment le consultant peut-il bien envisager une prvention primaire sur une population cible sans question sur le travail ? Il propose une Analyse qualitative avec runions didentification des facteurs de stress de la population cible repre . Le consultant envisage une approche comportementaliste visant rendre les sujets plus rsistants et amliorer leurs performances . Il adapte lhomme au travail au mpris des contraintes organisationnelles professionnelles et au mpris de lobligation de scurit de rsultat de lemployeur. Mais en labsence de prvention primaire, dautres catgories non encore atteintes continueront dtre exposes et dcompenseront plus tard ! De plus, les populations cibles consolides vont devoir retourner affronter des contraintes inchanges ! Et quand bien mme on arriverait parler du travail dans ces runions qualitatives , en quoi la population cible serait-elle plus qualifie pour en parler, sans analyse sur le terrain, avec les collgues ? Comment le consultant peut-il bien envisager une prvention primaire sur une population cible au niveau du groupe industriel ? Aucune, puisque les tablissements ne partagent pas les mmes problmatiques organisationnelles qui permettraient, (on peut rver) avec une simple tlcommande, de reprogrammer une organisation collective commune ! Les petits effectifs laisss pour compte : linverse, un consultant qui ne sintresse quaux populations cibles reprsentatives abandonne les petits effectifs qui peuvent se rsumer au sujet isol , confront aux facteurs professionnels de stress, ayant ventuellement dcompens dans son service. Nest-il pas, pourtant, reprsentatif dun mal-tre plus global et de dcompensations venir ? Et comment, aprs une telle intervention du consultant, le mdecin du travail de ltablissement lambda pourra-t-il aborder les difficults relles du travail exprimes concrtement en consultation ? Quand et comment les partenaires sociaux pourraient-ils bien met-

tension au travail (Job Strain) et des accident du travail pendant le premier semestre, sans compter une maladie professionnelle (tendinite de la coiffe de rotateurs) reconnue en CRRMP grce au descriptif dtaill des contraintes par le mdecin du travail et un cas de dcompensation (puisement professionnel suivi de dpression). Discussion Contrairement au premier exemple, la pratique du mdecin du travail se rvle course dobstacles o lusage des indicateurs de risques et facteurs de risques psychosociaux napporte rien lemployeur qui semble manager le mdecin du travail comme le reste de lentreprise. Comme le personnel, le mdecin est dans lempchement de travailler et comme le personnel, le mdecin du travail se voit prescrire une organisation de son activit indpendamment de la ralit. Ralit rappele dans des fiches dentreprise interdites de lecture en CHSCT trois reprises. Durant toute une anne, les tentatives de mission prventive du mdecin du travail se transforment en conflit mdecin/employeur o le mdecin se situe du ct de la prvention primaire alors que lemployeur qui ne veut pas en entendre parler, le range du ct du dpistage, au mpris de des obligations de scurit de rsultats en sant et scurit au travail qui simposent rglementairement lemployeur.
Quelle place de lquipe mdicale en mdecine du travail dans les dispositifs mis en place par les accords de prvention des risques psychosociaux des organisations du travail dltres ? : Dans les affaires engageant le droit, ils servent de preuve pour stigmatiser telle soit disant fragilit individuelle. Lettre au mdecin inspecteur rgional : jai alert le mdecin inspecteur de la dmarche du consultant, de ma volont de my soustraire et de mon argumentation inscrite dans mon projet de troisime fiche dentreprise de juin 2010. Jai ainsi obtenu lappui crit du mdecin inspecteur qui ne conoit pas de dmarche en sant au travail qui ne questionnerait pas le travail. Une troisime fiche dentreprise ! Une nouvelle fiche dentreprise (la troisime en dix-huit mois), relevant les failles du dispositif du consultant, adresse en juin 2010, na pu tre lue au CHSCT de juillet en raison dun troisime refus de cet employeur. Lors du CHSCT de septembre 2010, un nouveau directeur, arriv depuis huit jours, en a report la lecture. Une lecture qui sest faite dans une ambiance sereine au CHSCT de dcembre 2010 : ce nouveau directeur vient de passer trois mois lcoute des salaris et leurs reprsentants et la rsolution collective des problmes sur le terrain, rtablissant la confiance. Au prix de montagnes de rebus, dun turn-over difiant, de quelques jours de grve, dune monte en flche de la
CONSEIL DADMINISTRATION
PRSIDENT : Dominique HUEZ VICE-PRSIDENT(E)S : Alain CARR Josiane CRMON Lassociation SANT ET MDECINE DU TRAVAIL (ASS.
SMT)
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a pour objet de dvelopper une
rflexion et de permettre un change sur les pratiques professionnelles et leurs consquences scientifiques, sociales et thiques pour agir sur l'volution de la mdecine du travail. Elle est ouverte aux mdecins du travail et aux spcialistes scientifiques et sociaux se proccupant de la mdecine du travail.
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EXEMPLE DUNE PRATIQUE LABORE

POUR RPONDRE LA NCESSIT DE VENIR EN AIDE UN SALARI EN SOUFFRANCE DU FAIT DU TRAVAIL LA RUNION TRIPARTITE SUR LE TRAVAIL
Claude GARCIA, mdecin du travail
OBSERVATION CLINIQUE
M adame F est adjointe administrative territoriale dans une collectivit territoriale en le-de-France. Elle a cinquante-six ans et travaille temps plein depuis avril 2008. Elle soccupe de laccueil des administrs la mairie. Je la vois pour la premire fois en mars 2010 sa demande. Elle a t en arrt maladie en janvier 2010, pour ce que mon assistante qui constitue son dossier mdical nomme souffrance au travail . Puis en accident de service (accident de travail) courant mars 2010 (chute en butant sur des colis au sol) avec une reprise quelques jours plus tard. Elle est actuellement sous ZOLOFT et XANAX. Ds le dbut de la consultation, elle dclare : Je suis trs mal mon travail. Je lui demande comment les choses ont commenc. Elle mexplique ses dbuts difficiles pendant un mois et demi avec sa chef de service et avec ses collgues o elle a d assimiler toutes les informations, sans aide vritable , on lui rpondait : Prends des notes , ou encore Je ne sais pas . En aot 2009, seule laccueil, elle avait une feuille dinscription porter au service enfant. Elle est alle aux toilettes en portant la feuille et en sortant des toilettes, sa chef lui a reproch davoir laiss laccueil seul. Ses collgues ne lavaient pas remplace alors quelle leur avait demand de le faire. Elle dclare venir me dire aujourdhui ce quelle subit . Mais elle ajoute : Mon travail me plat car je mentends trs bien avec les administrs .
Il y a deux semaines, elle est alle voir le directeur gnral des services avec lequel a ne sest pas trs bien pass , dit-elle. Une runion de service sen est suivie, dcide par le directeur, runissant sa chef et ses collgues : Cela a t mon procs , dclare-t-elle, (cette runion avait eu lieu le dbut mars). Au dcours de la consultation, elle me relate un autre pisode o une collgue lui avait fait un reproche devant un usager et o elle stait sentie humilie. Elle voque lpisode plus rcent de sa chute et de son accident de service, devant une collgue qui est alors sortie du local de travail sans laider. Elle relate galement ce sentiment de ne pas exister devant sa chef de service loccasion de sa non information quelle pouvait postuler travailler un dimanche dlections pour gagner un peu plus dargent. Un sentiment dinjustice aussi au moment de sa notation o il lui tait reproch une absence de droit de rserve lors de lpisode de laltercation devant lusager, alors que, dit-elle, elle ntait pas lorigine de cette altercation et quaucun reproche navait t adress sa collgue , prcise-t-elle. Cet pisode avait entran un avertissement crit le 19 mars, jour de la consultation. Elle mexplique lpisode de la bote monnaie (quelques pices servant faire lappoint) qui a t supprime et dont elle apprendra plus tard, alors que ses collgues le savaient dj, quil avait t constat quil manquait trois euros et que cela en avait t la cause. la fin de la consultation qui a dur plus dune heure, je propose Mme F lorganisation dune runion tripartite

Tout au long de cette runion sur le travail de Mme F et au fur et mesure que cette dernire voquait et racontait les diffrents pisodes vcus par elle, je me suis attach faire le lien entre ce qui tait exprim par Mme F et les dterminants organisationnels dj reprs. Jai annonc que je reverrai Mme F dans les prochains jours pour faire le point avec elle. Je la revois effectivement quelques jours plus tard. Elle me dclare : Cette runion ma fait du bien, je me sens mieux depuis. Dans le service on me laisse tranquille. Je sais que je vais quitter le service et a me soulage . Elle me remercie pour mon implication. Je rdige ainsi ma deuxime fiche de visite : Au cours de la runion tripartite, il a t act le principe dune mutation de service. tudier la possibilit dun exercice professionnel orient vers le service aux usagers. En attendant cette mutation, il faudra continuer de prserver de bonnes relations interpersonnelles dans le service. revoir dans un mois. Je la revois en mai 2010 et elle me dclare : Je me sens bien . On convient de se revoir en septembre 2010. Entre temps, elle a chang de service le et a t mute au CCAS o elle assume la gestion du partage des repas aux personnes ges et lorganisation des manifestations culturelles. Elle dclare : Je suis heureuse mais jai des angoisses car jai un peu perdu confiance en moi. Mais je suis trs bien au travail . Je la revois en janvier 2011 au cours de sa visite priodique et elle dclare alors : Au travail, cest impeccable .
dbut avril 2010. Cela afin de lui permettre de se constituer des notes propos de tout ce que lon vient dvoquer. Notes qui lui serviront de canevas pour la runion. Je lui en explique lobjectif : lui permettre dexpliquer, dans un cadre scuris en prsence du mdecin du travail, les difficults concrtes quelle rencontre dans son travail et le cadre de la runion. Je lui explique le rle que jy tiendrai en explicitant au cours de cette runion le sens de la parole du salari, valid au cours de la consultation mdicale par ce dernier. Elle accepte cette runion tripartite. Les dterminants organisationnels identifis ici peuvent tre rsums de la manire suivante : dysfonctionnement du collectif de travail, dysfonctionnement de linformation, atteinte au sens du travail et aux valeurs professionnelles de Mme F (laccusation de non-respect du devoir de rserve, mise en porte--faux devant un usager), altration du principe dquit organisationnelle, non reconnaissance de lapport de Mme F de la part du collectif et de la hirarchie (pisodes de la priode de formation, pisode des toilettes, de la chute, pisode des lections). Les consquences de tous ces dysfonctionnements aboutissent une souffrance thique, une souffrance par atteinte la dignit de Mme F, par atteinte du sens de lquit (avertissement quelle est seule avoir reu). la fin de la consultation, je rdige ma fiche de visite de la manire suivante : Je demande lorganisation dune runion tripartite le jeudi 8 avril 2010 aprs-midi, runissant la salarie, la hirarchie et le mdecin du travail dans le cadre des dispositions de larticle L.4624-1 du Code du travail . Je reois dans les jours qui suivent une note de la part de la direction gnrale des services dans laquelle cette dernire se dit totalement favorable cette runion, tant rgulirement interpelle par les collgues de Mme F sur son attitude extrmement agressive [] . De plus critelle , son comportement nest pas professionnel . Lors de la ralisation de cette runion tripartite, Mme F est en mesure daborder les diffrents sujets quelle a voqus au cours de la consultation avec le mdecin du travail. Elle relate prcisment les pisodes mentionns. Elle fait observer (lment qui navait pas t relat au cours de la consultation et qui est simplement voqu sans entraner de raction de la part de la hirarchie) que des difficults existaient dj dans ce service avant son arrive. Elle peut redire quelle aime beaucoup son travail mais quelle ne peut envisager de rester son poste . On voque alors en sance lventualit et les possibilits dune mutation ds quun poste se librera. Elle dclare quelle est prte attendre si elle sait que a finira . Au cours de la discussion, la hirarchie en la personne du directeur gnral et en prsence de la chef de service de Mme F est amene reconnatre quelle considre que Mme F nest pas la seule fautive dans ce qui se passe et que ses collgues ont aussi leur part de responsabilit . Le principe dune mutation prochaine est act. La sance se termine dans un climat serein, aprs mtre assur que Mme F avait pu exprimer ce quelle avait dire.
LES PR REQUIS CONCEPTUELS ET MTHODOLOGIQUES DE LA RUNION TRIPARTITE

OBJECTIF : Donner la possibilit au salari en souffrance dexprimer les difficults concrtes en lien avec lorganisation du travail, quil rencontre. Lui permettre, dans un cadre scuris dtermin par le mdecin du travail et qui simpose lemployeur, dexprimer le point de vue du travailler , sa mise en visibilit qui ne peut se faire entendre par le management malgr parfois de vaines tentatives de la part du salari. objectif recherch est de restituer du pouvoir dagir au salari en souffrance de part le fait de son travail en lui permettant de regagner en quelque sorte une capacit tre acteur dans sa situation de travail. Nous ne sommes pas ici dans un contexte o la pluralit des cas de souffrance au sein dun collectif de travail permet de socialiser ce qui fait difficult dans le travail par lintermdiaire, par exemple, dune alerte mdicale de risque psychosocial dlivre par le mdecin du travail au sein dun CHSCT. Nous sommes ici confronts un cas individuel que le mdecin du travail, consult par le salari qui en a pris linitiative et qui en attend lgitimement une aide, se doit de prendre en charge. Nous sommes aussi plus prcisment ici dans un cas de figure o le salari, interrog sur ce fait prcis, ne souhaite pas ou ne peut pas (pour des raisons qui lui

tielle qui va le mettre en situation de dcider daccepter ou de rejeter la proposition qui lui est faite de participer cette runion sur le travail. Au cours de cette consultation pralable qui peut durer plusieurs heures, il est clairement expliqu la ncessit de restituer des lments concrets et contextualiss de manire laborer et comprendre ce qui fait sens dans cette histoire singulire : trs souvent le mdecin du travail pourra alors reprer des lments divers se rattachant des facteurs dj identifis dans la littrature consacre (intensification du travail, individualisation, disparition des cooprations, mise en concurrence des salaris, valuations individuelles partir de critres quantitatifs ne tenant pas compte de la dimension cooprative du travail, travail suspendu, perte de sens, conflits thiques, etc.). Ainsi se construit progressivement et en amont avec le salari le contenu de la runion tripartite venir. Il lui est conseill en quelque sorte de raliser des mini chroniques qui laideront par la suite dans sa comprhension de ce qui se joue dans son vcu actuel et pass. Il sagit de notes dont la fonction est pour le salari de laider resituer son histoire dans le temps et dans un contexte, ce qui laidera au cours de cette runion o lon ne parlera que du travail. Mais cette runion tripartite, si elle est dcide conjointement avec le salari, se traduira par une recommandation du mdecin du travail lemployeur, faite dans le cadre de larticle L.4624-1 du Code du travail. Cela pour bien montrer lemployeur quil sagit dune dcision du mdecin du travail et afin, en quelque sorte de ddouaner le salari vis-vis de son employeur : cette dcision est prise sous la seule responsabilit du mdecin du travail. Au cours de cette runion, et ds le dbut, le cadre est annonc lemployeur : il lui est tout dabord rappel son obligation de scurit de rsultat vis--vis de la prservation de la sant de ses salaris. Prcis galement quil sagit dune runion sur le travail dcide par le mdecin du travail. Prcis galement quil ne sagit pas ici dun tribunal ou de juger mais simplement de comprendre ensemble et de tenter de trouver des pistes de solutions. Il est annonc qu lissue de cette runion le mdecin du travail reverra le salari en consultation et quil sera amen faire des recommandations lemployeur, toujours dans le cadre de larticle L.4624-1 du Code du travail. Tout en veillant rester vigilant sur le droulement de la runion, en recentrant parfois le dbat si ncessaire en anticipant les tendances quand il le faut, de manire permettre la parole sur le travail et uniquement sur le travail, le mdecin du travail explicite le sens de cette parole sur le travail, en faisant les liens ncessaires avec les dterminants organisationnels lorigine de cette souffrance qui sexprime aussi au cours de cette runion mais qui ne peut alors tre renvoye une quelconque psychologisation tant les liens avec les conditions de ralisation du travail apparaissent clairement. Cette souffrance prend alors un statut de souffrance lgitime. Dans le dcours de cette runion tripartite le salari est revu plusieurs reprises sur convocations programmes du mdecin du travail pour suivre lvolution de la situation et la
appartiennent) tre soustrait de son poste de travail par une dcision concerte dinaptitude mdicale thrapeutique au poste qui lui permettrait de prserver ses droits sociaux. Dans ce cas de figure, le salari souhaite garder son travail et rester dans son entreprise mais la situation qui lui est faite ne peut pas durer sans consquence pour sa sant mentale. Il faut donc envisager une solution qui permette de modifier la situation de travail sans le mettre en danger (cest bien entendu un objectif majeur) tout en respectant le secret mdical ! Les cas dans lesquels cette solution est envisage et propose aux salaris sont malgr tout assez limits puisque sur une dure de trois ans jen ai recens douze dans ma pratique. Je les propose des personnes qui sont en situation de souffrance importante, voire aigu et qui ont besoin de la prsence du mdecin leurs cts pour faire face la situation qui leur est cre au travail. Dans la plupart des autres cas je vais rdiger des recommandations trs circonstancies et contextualises, au titre de larticle L.4624-1, que je prends soin de valider auprs du salari. Il sagit galement dexercer dans le cadre strict du consentement clair, ce qui suppose au cours de la ou des consultations prcdant la runion tripartite, de bien en expliquer les objectifs, les conditions ncessaires pour atteindre les objectifs que lon sest fix, le cadre et les consquences possibles. Une des conditions majeure avant de dclencher le processus est que le salari, au cours de ces consultations, exprime clairement son adhsion ce qui lui est propos car de toute faon il dclare clairement que cela ne peut plus continuer comme cela . La dcision nest jamais prise au cours de la premire consultation mais aprs une priode de rflexion de la part du salari. Une des conditions du succs de cette runion est de bien expliquer au pralable au salari que la tendance constante des employeurs est toujours de porter la discussion sur des thmes visant la psychologisation. Cette tendance doit tre explique et lorsquelle est anticipe, ce qui doit imprativement tre le cas, lexprience (sur plusieurs annes de pratique) montre que lcueil est vit avec succs. Cette runion tripartite, si elle est dcide conjointement, ncessite au pralable une vritable prparation en amont. Ce nest pas une runion, comme souvent les salaris en ont dj eu avec leur manager pour tenter dsesprment et en vain de leur expliquer ce qui ne va pas, quand bien mme ils auraient pu obtenir une rencontre pour leur en parler (ce qui nest pas toujours le cas). Elle ne peut tre envisage et propose par le mdecin du travail quaprs avoir investigu, au cours de sa consultation de clinique mdicale du travail, les dterminants de lorganisation du travail avec le salari dans un souci maximum de contextualisation en temps et en lieu de la problmatique rencontre. Il sagit aussi cette occasion pour le mdecin du travail dliminer le risque dinstrumentalisation toujours possible. Donc, dmarche comprhensive mutuelle qui est dj un pas indispensable qui va dans le sens du recouvrement de la capacit dagir du salari : cest dailleurs une tape essen-

Ceci est bien sur loin dtre une recette appliquer systmatiquement. Cest simplement quelque chose que jai essay de construire, avec le temps, avec le souci constant de rpondre des demandes daides individuelles tout en respectant le secret mdical, en respectant la volont explicitement exprime par le salari en souffrance, dans le cadre de son consentement clair, en minspirant du concept du ncessaire accroissement du pouvoir dagir du salari en souffrance.
tenue des engagements pris par lemployeur devant le mdecin du travail au cours de cette runion tripartite. Au cours du temps, le cadre, le contenu, la conceptualisation, le droulement de ces runions se sont construits et enrichis progressivement. Il ny a jamais eu de retours ngatifs. Dans le cas contraires elles auraient t immdiatement supprimes. Je nai eu que des retours positifs, y compris de collectifs de travail qui avaient bnfici indirectement de changement de la part des mthodes de management. Pour moi, cela a vritablement constitu le jugement dutilit, celui en provenance des bnficiaires.
VEILLE MDICALE EN RISQUES

PSYCHOSOCIAUX DU POINT DE VUE DES ORGANISATIONS DU TRAVAIL
UN EXEMPLE CONCRET DANS LA MTALLURGIE
Dominique MARY, mdecin du travail
Avertissement : le document prsent pour la discussion de pratique en mdecine du travail de Veille et dAlerte pour prvenir les risques des organisations du travail pour la sant est trs proche dun document rel prsent en Comit dEntreprise et en CHSCT par le mdecin du travail. Un certain nombre dinformations ont t modifies pour en prserver lanonymat dont les lieux, mtiers et annes.
TROUBLES PSYCHIQUES EN RAPPORT AVEC LE TRAVAIL EN 2009

oncernant la partie quantitative, sont investigus principalement : les tats de souffrance en rapport avec le travail, les pisodes dpressifs notables en rapport avec le travail, les tats ractionnels aigus en rapport avec le travail, la dmobilisation professionnelle, les troubles du sommeil en rapport avec le travail. Les agents concerns par ces symptmes de psychopathologie au travail et ceux concerns par les rachialgies et TMS en rapport avec le travail sont dcompts, sils sont concerns par un symptme au minimum, comme prsentant un risque de pathologie psychosociale dorigine professionnelle. On trouvera, dans les pages suivantes une longue partie de commentaires comprhensifs par Section professionnelle de
la responsabilit du mdecin du travail. Lintrt ventuel de celle-ci est de permettre, et de rendre visible ce qui nest considr souvent que comme des vnements individuels sans liens avec le travail. Il est aussi douvrir des pistes dinterrogation concernant les volutions possiblement dltres de lorganisation du travail, pour la faire voluer en un sens plus compatible avec un engagement dans le travail permettant la construction de la sant des hommes et des femmes. Le commentaire vaut globalement pour les risques psychosociaux entrainant un risque de psychopathologie en rapport avec le travail. Gnralement, cest le suivi de lindicateur Souffrance en rapport avec le travail qui est pris en compte du fait de sa sensibilit et qui permet ainsi dapprhender des volutions, avec toute la prudence ncessaire du fait du faible nombre dagents dans certaines sections, et du fait des volutions en nombre et agents dans chacune des sections. Cette partie qualitative est rdige aprs rinvestigation de lensemble des dossiers mdicaux individuels des agents en

Outillage Logistique de service de moyens. Le mdecin du travail fait alerte pour danger grave et imminent de risque psycho-social du fait des consquences non rgules de dysfonctionnements organisationnels majeurs du groupe dagents de loutillage logistique. Le mdecin du travail constate que ces agents trop engags dans leur travail nont plus la possibilit de prendre soin de leur sant du fait de leur travail. Le mdecin du travail recommande : De supprimer toute activit de travail de mutualisation ou de foisonnement avec les autres activits de la section outillage logistique, tant que les moyens humains de ce groupe dagents nauront pas t renforcs. Antrieurement il y avait cinq chargs daffaire logistique, aujourdhui moins de trois. la direction du service de prendre des mesures objectives et mesurables dallgement de la charge de travail de ce groupe dagent. Dinstruire cette alerte de danger grave et imminent pour le groupe outillage logistique en CHSCT. La confrontation individuelle des agents la surcharge professionnelle reste trs difficile. Les demandes dachat peuvent ne pas tre valides . Le vcu dinsatisfaction de ne pas satisfaire professionnellement les collgues persiste. Fin 2009 le mdecin du travail constate encore une trs forte charge de travail pour la section outillage logistique et a exprim son inquitude si un des postes ntait pas remplac court terme. SERVICE DE MOYENS SECTION MTHODE (16 PERSONNES) Dgradation trs importante de la situation de cette section qui touche 9 agents sur 16. Difficults majeures constituer de nouvelles comptences et prenniser les cooprations avec le secteur travaux. Le mdecin du travail y fait alerte pour risque psychosocial. Le risque psychosocial professionnel en 2009 concerne 56.2 % des agents dont 18.7 % de nouveaux cas. En 2008 concerne 35.3 % des agents dont 17.7 % de nouveaux cas. En 2007 prvalence 41.2 % des agents, incidence 23.5 %. Souffrance psychique professionnelle en 2009 : prvalence 50 %, incidence 18.7 %. En 2008 prvalence 29.4 %, incidence 5.9 %. En 2007 prvalence 35.3 %, incidence 17.6 %. 2009 : le management en difficult na pas pu trouver une issue aux difficults multiples et htrognes des agents de cette section. La construction ncessaire de nouvelles comptences dues aux dparts dagents sest faite souvent sans vritable accompagnement et dans de grandes difficults. Dans ce contexte, certains ont dvelopp un activisme professionnel qui sest retourn contre leur sant. Certains agents vivent des modifications inacheves de lorganisation du travail comme vident de sens, mme sils nignorent pas quune partie est lie au manque objectif de ressources humaines. Il faut un vrai qui fait quoi ! . Lhtrognit des
souffrances professionnelles en rapport avec leur travail. De ces donnes monographiques individuelles en est rdige une monographie collective par petite collectivit professionnelle.
EXTRAITS DE LINVESTIGATION DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX AU TRAVAIL EN 2009, PRINCIPALEMENT DES PSYCHOPATHOLOGIES
P our les 438 agents suivis en 2009 dans ce secteur professionnel, globalement le risque psychopathologique des organisations du travail pour les agents que nous suivons comme mdecin du travail montre une prvalence de 29.2 % et une incidence de 14.6 %. En 2008 prvalence 27.5 %, incidence 12.8 % ; en 2007, prvalence 30.3 % incidence 16.7 % ; en 2006 prvalence 27.9 %, incidence 10.8 % ; en 2005 prvalence 27.3 %, incidence 8.6 % ; en 2004 prvalence 29.5 %, incidence 18.4 % ; en 2003, prvalence 23.5 %, incidence 9.4 % ; en 2002 prvalence 29.6 %, incidence 10.2 % ; en 2001 prvalence 36 %, incidence 16.8 % ; en 2000 prvalence 13 %, incidence 7.1 % / SERVICE DE MOYENS SECTION MAITRISE DOUVRAGE (22
PERSONNES)
Trs net apaisement de la situation professionnelle malgr une situation difficile pour lOutillage logistique dbut 2009. Le risque psychosocial professionnel en 2009 concerne 18.2 % des agents dont 4.5 % de nouveaux cas. En 2008 concerne 30.4 % des agents dont 17.4 % de nouveaux cas. En 2007 prvalence 34.8 %, incidence 17.4 %. Souffrance psychique professionnelle en 2009 : prvalence 13.6 %, incidence 4.5 %. En 2008 prvalence 26.1 %, incidence 8.7 %. En 2007 prvalence 31.7 %, incidence 8.7 %. Certains agents vivent mal de devenir surveillant des prestataires. Certains chargs daffaire sont trs surchargs professionnellement. La pression du temps rel, le dcoupage objectif des activits nont pas favoris la mise en discussion de rgles professionnelles qui permettraient de hirarchiser lurgence apparente de lurgence relle, qui permettraient de construire les conditions objectives du remplacement et de lentraide entre collgues. Le dveloppement dfensif du chacun pour soi fragilise les postures professionnelles collectives et fragilise grandement le travail des collgues restant devant les problmes de sant individuels dont une partie sexplique par la fragilisation lie un activisme professionnel sans rgulation, activisme professionnel bien utile lorganisation du travail ! La priode de grve a pu avoir des rpercussions ultrieures ngatives sur le travailler ensemble . Outillage logistique : une alerte de risque psychosocial a t nonce le 26 mars 2009 pour la section

respectivement 41.2 % et 8.8 %. En 1998 32.3 % et 8.8 %. 2009 : des agents de Commun de site vivent difficilement davoir des priodes sans travail , et dautres dtre surchargs. Diversifier ces activits avec dautres tches redonne got au travail. La rorganisation de la rpartition des tches des techniciens suprieurs a provoqu des drgulations du travail : mon chef voulait me donner une nouvelle mission en plus, jai dit non ! . Dautres agents sont inquiets de presquaccidents lectriques. Les chargs daffaire sont trangls dans les spcificits de leurs comptences trs spcialises. Les personnes comptentes partent ! Je vais devoir faire des supplances pour des travaux o je ne suis pas comptent. Je ne suis pas daccord pour quun intrimaire vienne suppler ma mission trs spcialise ! La surcharge de travail de certains chargs daffaire entrane des somatisations professionnelles invalidantes. Des agents narrivent plus prendre soin de leur sant. Certains agents qui pensent dployer des comptences au-del de la dfinition de leur fonction, faute dtre reconnus, envisagent de faire un demande de mutation. Les activits professionnelles des chargs daffaire se dveloppent dans les petits secteurs o les agents sont solidaires entre eux. Je nai pas confiance en la hirarchie pour rattraper le coup ! Notre matrise est perdue ! Des agents ont limpression davoir un non management technique . En 2009, on a gr au jour le jour : ctait lheure prt ! La hirarchie de proximit semble en grande difficult. Les questions techniques ne sont pas portes de faon homogne. Alors jen suis au stade du renoncement ! Nombre dagents ne comprennent pas le sens de la rorganisation en prparation en 2009. La mise en oeuvre du processus de concertation concernant la fusion o les agents ont souvent limpression de navoir pas t entendus a laiss des traces. La partie Fonderie est toujours fragile malgr un trs bon collectif de travail. On ne peut tenir nos exigences. On perd des comptences partout ! Je ne devais pas tre sur modle 6, jy ai t tout le temps. On se prive du constructeur de la machine de chargement pour 7 ! Il y a un an on a fait des propositions pour changer lorganisation de notre travail. On na rien retenu de ce quon a propos. SERVICE DE ROBINETTERIE SECTION PRPARATION CONTRLES, (27
engagements professionnels, labsence de moment de vritable discussion sur les dsaccords professionnels qui saccumulent, le dsengagement professionnel protecteur de certains, contribuent casser les cooprations. Cest ma capacit me protger qui va passer devant ! . Des activits dont sont objectivement responsables des chargs daffaire de la section ne sont pas dans son primtre comme les activits puisards. Des agents qui doivent travailler sur les mthodes ne le font qu 30 % de leur temps du fait de leur intervention ncessaire sur les multiples activits o ils sont les seuls comptents. Nos chargs de surveillance sur les chafaudages ne sont pas forms ! . Plusieurs agents sont en surcharge professionnelle majeure. La nouvelle organisation est perue concrtement comme ayant aggrav les conditions de ralisation du travail. Avant on travaillait avec le Technique, maintenant ce nest plus la mme section ! . De nombreux agents qui se sont trs fortement engags professionnellement sont confronts des engagements de reconnaissance professionnelle non tenus Jen ai marre de former des gens pour des comptences quon ne me reconnait pas ! . Parfois lespoir nest que dans la programmation dun changement de service. Pour les chargs daffaire combustible la csure des travaux a aggrav la situation des cooprations ordinaires. Certains ont vcu de vritables priodes de surcharge. Lt 2009, les chefs de chargement ont t en difficult majeure ; il est arriv que le chef de chargement soit aussi responsable de lquipe de Fonderie. Certains agents pensent que les compromis professionnels lis aux circonstances dgrades ont t dangereux. Ils en ont perdu lintrt de leur mtier o ils taient trs engags. SERVICE DE MOYENS SECTION ELECTRO MCANIQUE (34
PERSONNES)
La situation dlectromcanique reste toujours trs prcarise du fait de passif dans lorganisation du travail. Elle est nettement moins dgrade quen 2007, lincidence de nouveaux agents en difficult diminuant trs nettement. Le risque psychosocial professionnel en 2009 concerne 38.2 % des agents dont 8.8 % de nouveaux cas. En 2008 concerne 41.8 % des agents dont 13.9 % de nouveaux cas. En 2007 concerne 64.3 % des agents dont 35.7 % de nouveaux cas. En 2006 concerne 44.1 % des agents dont 14.8 % de nouveaux cas. En 2005, respectivement 51.5 % et 12 %. En 2004 respectivement 52.8 % et 33.3 %. Souffrance psychique professionnelle en 2009 : prvalence 26.5 %, incidence 5.9 %. En 2008 prvalence 38.9 %, incidence 8.3 %. En 2007 prvalence 57.1 %, incidence 17.9 %. En 2006 prvalence de 38.2 %, incidence de 8.9 %. En 2005, prvalence 45,4 %, incidence 12,1 %. En 2004, prvalence 41,7 %, incidence 25 %. En 2003, prvalence 36,1 %, incidence 13,9 %. En 2002, prvalence 43.2 %, incidence 5.4 %. En 2001 respectivement 45.9 % et 5.4 %,. En 2000 47 % et 8 %. En 1999
PERSONNES)
Dgradation trs importante de la situation fragilisant les collectifs de travail pour laquelle le mdecin du travail a fait alerte pour risque grave le 17 fvrier 2009 dans un contexte de difficult managriale majeure et de dficit de moyens humains et de comptences constitues. Alerte mdicale de risque psychosocial maintenue du fait de linquitude majeure sur le renouvellement des comptences et de limpossibilit de certains agents de protger leur sant.

port des suspicions de tricherie ! Sur des documents essentiels, il y en a qui ont sign des documents errons et ne savaient pas vrifier les vrais ! Les oprations de maintenance 2009, on les a fait larrache ! Jutilise mon. Les activits de certains agents hors temps rel doivent tre abandonnes pour aider les chargs daffaire en grande difficult. Il faut se former sur le terrain avec les professionnels, le systme actuel ne le permet pas ! Le REX des oprations de maintenance ne se fait pratiquement plus. La situation est aggrave par les collgues qui se dsengagent. On ne peut plus prendre le temps de mettre jour les bases de donnes collectives. Et il y a pourtant dix prestataires qui travaillent dans la section. Il y a un manque criant de comptences et de moyens humains. Ainsi sur les contrles non destructifs, les ressources vont passer de cinq chargs daffaire trois chargs daffaire, peut-tre deux. Pendant les vacances il a t impossible de savoir qui est son remplaant ! Il ny a pas de vision court et moyen terme ! Le jour de la rembauche, je nai pas pu reprendre ! Maintenant je veux que la direction mcrive ! Des agents trs expriments pour protger leur sant ne voient pas dautre solution que de demander arrter les oprations de maintenance de tranche. La parole donne nest pas respecte. Je nai pas envie de partir, mon travail est trs intressant, mais cest insupportable ! Si cela dborde, cest de leur faute ! La confiance est casse ! Notre section est dstructure ! Je nai plus confiance dans la capacit de lentreprise de prendre en compte les difficults professionnelles. Des agents ont un vcu profond dinjustice par rapport au fait quon leur demande sans fin, sans limite. De plus en plus dagents narrivent pas protger leur sant dans la priode trs difficile de maintenance industrielle. De nombreux agents annoncent que la deuxime partie de 2010 sera trs difficile du fait de dficits prvus de comptences. Des agents parmi les plus expriments et les plus engags sont atteints par la lassitude et sentent le besoin de se protger. Mais le dsir de partir saccompagne dune culpabilit de lcher les collgues en difficult . De nombreux agents nont comme perspective que le dpart de la section pour se protger. La culpabilit de ne pas arriver bien travailler touche de nombreux agents. Pour certains agents, le rapport au travail est trs profondment cass : Ici je nai plus rien faire, je nai plus envie de bosser. Je ne fais que la partie obligatoire, jessaie de ne plus aller aux runions ! . La souffrance thique malmne trs fortement ces techniciens de haut niveau. Il y a eu beaucoup plus de troubles du sommeil, de troubles cognitifs en rapport avec le travail, de bouffe dangoisse en rapport avec le travail ncessitant une hospitalisation et de somatisations professionnelles envahissantes en 2009. La mise en place dun nouveau management fin 2009 a apport de lespoir, et la possibilit que les questions concrtes puissent tre coutes.
Le risque psychosocial professionnel en 2009 concerne 37 % des agents dont 25.9 % de nouveaux cas. En 2008 concerne 33.3 % des agents dont 23.3 % de nouveaux cas. En 2007 concerne 29 % des agents dont une incidence de 25.8 %. En 2006 concerne 14.3 % des agents dont 0 % de nouveaux cas. En 2005, respectivement 33.3 % et 11.1 %. En 2004 respectivement 52.2 % et 17.4 %. En 2003 respectivement 45.9 % et 16.7 %. En 2002 respectivement 46.1 % et 11.5 %. En 2001 respectivement 34.5 % et 31 %, en 2000 respectivement 3.7 % et 3.7 %. Souffrance psychique professionnelle en 2009 : concerne 25.9 % des agents dont 14.8 % de nouveaux cas. En 2008 concerne 30 % des agents dont 16.7 % de nouveaux cas. En 2007 prvalence 12.9 %, incidence 9.7%. En 2006 prvalence de 10.7 %, incidence de 0 %. En 2005, prvalence 33 %, incidence 11 %. En 2004, prvalence 47,8 % et incidence 8,7 %. En 2003, prvalence 45,8 %, incidence 16,7 %. En 2002, prvalence 46.2 %, incidence 11.5 %. En 2001 34.6 % et 30.7 %. En 2000 respectivement 7 % et 7 %. En 1999, prvalence 7 %, incidence 0 %. 2009 : il y a un sentiment trs partag dun crise majeure du management de proximit du ct des comptences apporter, de la comprhension des situations. Il y a des chargs daffaire qui grent du papier et qui sont trs mal par rapport leurs mconnaissances pour lesquelles ils nont pas dappui ! Il ny a pas de compagnonnage ! Des agents souffrent dun dficit majeur daccompagnement par rapport aux nouvelles tches qui leur sont confies. Les difficults non prise en compte de lacquisition de comptences dstabilisent les collectifs de travail. Jestime que ce nest pas moi de palier les dfauts de compagnonnage dun collgue ! Si je passe prparateur, comment je vais rcuprer les comptences ncessaires ? Il y a une dgradation collective du travailler ensemble, de plus en plus dagents se refermant sur le secteur quils maitrisent et refusant dentrer dans le soutien de collgues en difficult professionnelle quils jugent sans fin. Des agents ont une inquitude majeure pour le devenir de lactivit quils effectuent. Qui fera le travail demain, une fois que le collgue avec qui on travaille sera parti. Le bateau drive ! De nombreux agents ont le sentiment dun manque de dialogue, de considration : On na pas les moyens pour raliser ce qui est annonc ! On signe des chques en blanc ; on demande des moyens pour avoir des chargs de surveillance, et on nen met pas ! Jcris ce que je ne peux pas faire ! La situation sest considrablement dgrade depuis dbut 2008. On va maintenant appliquer les procdures ! Aprs lexprience rate des groupes de travail, je nai plus envie de me mettre de lespoir ! On na plus le temps de prenniser nos activits. On ne peut plus se mettre jour. Face aux difficults professionnelles, certains ont le dsir de partir faute de soutien hirarchique. Je ne me prends plus le chou ! On est montr du doigt pour les ESS. Le chef tait toujours en conflit et surveillait tout par rap-

Souffrance psychique professionnelle en 2009 : touche 25.9 % des agents dont 14.8 % de nouveaux cas. En 2008 touche 15.4 % des agents dont 12 % de nouveaux cas. En 2007 prvalence 8.3 %, incidence 4 %. En 2006 prvalence de 3.6 %, incidence de 3.6 %. En 2005, prvalence 4 %, incidence 0 %. En 2004, prvalence 10 %, incidence 3,3 %. En 2003, prvalence 22,2 %, incidence 3,7 %. En 2002, prvalence 29 %, incidence 14 %. En 2001 22.2 % et 22.2 %. En 2000 prvalence 0 %, et 0 % en 1999. 2009 : malheureusement comme annonc en mars 2009, la situation du travail sest trs fortement dgrade courant 2009. Le vcu de surcharge de travail est majeur pour les agents. Cest tout Prparation mcanique qui est dgrad. Jai rarement vu autant de situations stressantes. Plus on en fait, plus il faut en faire ! En opration de maintenance mes nuits sont interrompues, je me rveille spontanment deux heures du matin. Ce qui mangoisse ce nest pas le technique, mais le prescriptif avec des dlais de plus en plus courts. On ne nous laisse plus le temps de bien faire notre travail ! On se retrouve tous dans des impasses au niveau du boulot. On ne peut plus appliquer la rglementation ! On a des faons de fonctionner aberrantes ! On rentre chez soi le soir et on ne sait plus comment on sappelle ! Envahissement du travail, troubles cognitifs. On ne comprend plus, il ny a plus despoir. Je ne vois pas damlioration dans un futur proche ! La grve est le rvlateur du non dialogue ! Jai peur que cela casse lambiance, le collectif ! Mon travail est envahi par tout ce quon me demande en plus ! Des agents nosent plus prendre leurs vacances ! Des agents perdent totalement la capacit de prserver leur sant. Ils doivent tre protgs mdicalement le temps quils la rcuprent. Cest trs dsorganis ; on prpare et cela ne peut se raliser comme prvu. Cest usant ! Prparation mcanique est le produit dune longue histoire dun collectif de travail harmonieux et comptent qui faisait la force et la fiert de cette section de prparation. Mais : On ne peut plus faire le travail comme il faut ! On essuie le manque danticipation hirarchique. Il ny a pas de ppinires ! Cela me dsole de voir un service sacrifi ! Cest la dsorganisation complte avec une augmentation de la charge de travail en opration de maintenance. Le transformateur symbolise les problmes saccumulant. Les lments sur ce sujet pour 2010 sont particulirement inquitants. Contrairement aux prvisions, il ny a jamais eu deux lectriciens. Le plan de remplacement des comptences nest pas connu des agents. Des agents envisagent alors de partir de la section. Je prfre quitter le bateau plutt que de continuer comme on va ! Si on est mcanicien, on ne peut pas avoir la comptence dun lectricien ! Des agents vivent comme une injustice quon ne puisse pas les librer dun poste o ils ont beaucoup
Certains agents ne peuvent se rsigner sisoler et maintiennent les cooprations au risque de leur sant ; il y a risque pour eux. Dans ces conditions trs dgrades, le mdecin du travail a t trs inquiet en 2009 pour la sant de plusieurs agents pour lesquels il a pu craindre un retournement de la violence contre soi. Il a alli alors attitude thrapeutique et socialisation des causes collectives. Ce risque peut r-merger en 2010 devant la conjonction dincidents techniques, de dficits de comptences suffisantes et disponibles et du rtrcissement des espaces de coopration professionnelle. La dgradation de la situation pour la section contrle de service de robinetterie explique lalerte du mdecin du travail nonce le 17 fvrier 2009 Le mdecin du travail fait alerte collective pour risque psychosocial grave pour la situation de la section contrle de service de robinetterie dont la prvalence de pathologie en rapport avec le risque psychosocial touche 33 % des agents dont 23 % de nouveaux cas (en 2007 respectivement 29 % et 26 %, en 2006 respectivement 14 % et 0 %), et pour ce qui est de la souffrance au travail de 29 % et 16 % (en 2007, respectivement 13 % et 10 %, en 2006 respectivement 11 % et 0 %). La situation personnelle (qui a provoqu lalerte) sinscrit dans de trs graves difficults organisationnelles de la section contrle en termes de management, de dficit de comptences en nombre et acquisition, avec une situation qui va se dtriorant. Un certain nombre dagents pour se prserver ou pouvoir continuer faire leur travail sisolent professionnellement de plus en plus. Nombre dagents ont limpression de ne pas tre entendus pas la hirarchie, la confiance se dtriore profondment. Le mdecin du travail recommande au chef dUnit de considrer cette situation collective comme trs dgrade et de linstruire. SECTION PRPARATION MCANIQUE (27
PERS)
Dtrioration majeure de la possibilit de travailler Prparation mcanique sans prcariser sa sant. En ltat, sentiment de perte despoir de voir prise en compte une situation professionnelle se drgulant rapidement, encore protge par une ancienne dynamique de travailler ensemble particulirement riche. Mais elle ne rsiste pas devant la disparition des comptences et labsence de relve. Le mdecin du travail y fait alerte mdicale de risque psychosocial. Le risque Psychosocial professionnel en 2009 touche 37 % des agents dont 25.9 % de nouveaux cas. En 2008 touche 23.1 % des agents dont 15.4 % de nouveaux cas. En 2007 concerne 12.5 % des agents dont 4.2 % des agents. En 2006 concerne 7.1 % des agents dont 3.6 % de nouveaux cas. En 2005, respectivement 10,7 % et 0 %. En 2004 respectivement 16.7 % et 10 %. En 2003 respectivement 22.2 % et 3.7 %. En 2002 respectivement 33.3 % et 18.5 %. En 2001 respectivement 21 % et 21 %. En 2000 respectivement 0 % et 0 %.

SERVICE PLANIFICATION
MTHODE
donn et o ils prcarisent leur sant. Travailler dans lurgence tout le temps, cela va cinq minutes ! Dautres agents sont bien conscients des risques pour leur sant, mais le principe de ralit du travail les rattrape et ils ne peuvent se protger. Tous les quinze jours je regarde la bourse de lemploi ! Ils mont dit que si je trouvais quelquun pour me remplacer, ils me lcheraient ! La lassitude professionnelle se dveloppe massivement. Des agents tentent difficilement de se dsengager pour se protger. Lhistoire collective du travail pass permet aux agents, malgr des atteintes leur sant diffrentielles, de garder une comprhension de la responsabilit des dterminants du travail, ce qui fait un peu contention face aux risques majeurs pour la sant dagents qui ne pourraient plus supporter de mal travailler . Mais la dynamique collective ne rsistera pas sil ny a pas de perspective professionnelle humainement supportable. La surcharge de travail est dores et dj directement responsable datteinte la sant de plusieurs agents : somatisations rhumatologiques handicapantes, effondrement dpressif, bouffes dangoisse traites comme urgence mdicale, dcompensation de pathologie antrieurement bien rgule, manifestations cardiaques devant tre explores. Une accumulation de pathologies de surcharge. La situation du ple transformateur nest pas isole dans prparation mcanique. Elle en est plutt reprsentative. Alerte du mdecin du travail pour le Ple Transformateur de Prparation mcanique porte la direction et au CHSCT le 28 janvier 2010 : Le mdecin du travail fait alerte collective pour lensemble des agents du ple transformateur et leurs appuis concernant les rpercussions individuelles dltres de la surcharge professionnelle en 2009. Le mdecin du travail constate, sauf ne pas avoir linformation, quil ny a pas de ppinire pour ces activits alors que plusieurs agents sont sur le dpart (remarque du 9 juillet 2008). Particulirement le mdecin du travail constate quun seul agent possde actuellement la comptence lectrique sur les alternateurs, et que la comptence sur les turbines est fragilise court terme. Le mdecin du travail constate que la maintenance industrielle qui devait tre prpar trois chargs daffaire va ltre avec deux chargs daffaire alors que la visite type 3 alternateur sera de la responsabilit de prparation mcanique ce qui est nouveau. Le mdecin du travail a eu grer plusieurs vnements de sant dltres pour plusieurs agents de ce ple en 2009. Le mdecin du travail conseille que cet tat de fait puisse tre instruit par une runion de mise en dbat du constat du mdecin du travail par celui-ci avec le collectif de travail, avant instruction par le CHSCT, ou toute autre proposition de socialisation comprhensive des difficults du ct du travail.
ALERTE de risque psycho-social majeur pour le Service Planification mthode de dcembre 2009 : Le mdecin du travail fait alerte pour risque de danger grave pour la sant des agents, pour lensemble de PLANIFICATION MTHODE. Nombre dagents sur-engags professionnellement ne sont plus en situation de prserver leur sant. Cette situation est plus visible pour la planification, moins visible pour le Projet constitu majoritairement de cadres ; et pourtant la situation de ces derniers est encore plus inquitante du point de vue du mdecin du travail compte tenue de leur situation spcifique. Au-del des atteintes psychiques, de vritables risques graves pour la sant peuvent se dployer particulirement du point de vue cardiaque. Cette organisation ne dispose daucune marge de manoeuvre. Les conditions objectives de mise en place du systme organisationnel de planification en temps rel, dont des aspects pourraient tre protecteurs pour les cadres qui ne peuvent jamais dcrocher du travail, risque en ltat daggraver la situation . Mthode (22 pers.) Fragilisation qui perdure et inquite du fait des contraintes de disponibilit personnelle majeure et dengagement excessif dans le travail pour la troisime anne. Cette situation perdurant, la population de cadres perd la capacit de prserver sa sant au travail. Le niveau datteinte la sant doit tre apprhend en prenant en compte la situation spcifique de lencadrement qui ne donne pas voir gnralement ses difficults de travail Le risque psychosocial professionnel concerne en 2009 22.7 % des agents (6), dont 9 % de cas nouveaux (2). En 2008 22.7 % des agents dont 13.6 % de cas nouveaux. En 2007 concerne 23.8 % des agents dont 19 % de nouveaux cas. En 2006 concerne 4.8 % des agents dont 0 % de nouveaux cas. En 2005, respectivement 9.5 % et 4.8 %. En 2004 respectivement 4.8 % et 0 %. En 2003 respectivement 0 % et 0 %. En 2002 respectivement 10.7 % et 3.6 %. En 2001 respectivement 23 % et 7.7 %. En 2000 respectivement 0 % et 0 %. Souffrance psychique professionnelle : concerne en 2009 22.7 % des agents (5) dont 9 % de nouveaux cas (2). En 2008 13.6 % des agents dont 9 % de nouveaux cas. En 2007 prvalence 14.3 %, incidence 4.8 %. En 2006 prvalence de 4.8 %, incidence de 0 %. En 2005 respectivement 9.5 % et 4.8 %. En 2004 respectivement 5.9 % et 0 %. En 2003 respectivement 0 % et 0 %. En 2002 respectivement 8 % et 4 %. En 2001 respectivement 8 % et 4 %. En 2000 respectivement 22.2 % et 0 %. 2009 : contenu de lalerte du 3 dcembre 2009. Trs forte charge de travail des chefs darrt de projet dopration de maintenance et de sous-projet. La situation en 2009 a encore t plus difficile quen 2008. Certains agents sont culpabiliss de ne pas

tenir face des contraintes humainement beaucoup trop sollicitantes qui envahissent toute leur vie. Ils peuvent perdre la capacit pouvoir protger leur sant. Il est impossible de prendre du recul en maintenance industrielle. Au bout du bout, tout le monde compense partout ! Il nest pas possible doublier le travail des hommes, mme si on manage larrt. Lopration de maintenance fonctionne parfois, avec des dates dchance dont tout le monde sait quil est impossible quelles soient tenues ! Les situations de supplances de collgues se sont multiplies en 2009, perturbant gravement les activits de prparation un peu en recul. Les collgues de services centraux qui interfrent avec les oprations de maintenances ont eux-mmes inquiets des situations humaines quils rencontrent PLANIFICATION MTHODE du fait de la surcharge de travail. Les nouvelles situations o il y a eu deux oprations de maintenance en parallle, faute dorganisation humaine pouvant faire face ces situations, a entran chez certains le sentiment de mal travailler dans des activits o le plaisir au travail tait anciennement prsent. Pouvoir bnficier de congs dans une perspective de prservation de sa sant est une vritable difficult qui cartle les agents entre laisser des collgues et une situation industrielle en grande difficult et devoir se prserver. Il y a une impossibilit en opration de maintenance de quitter psychiquement le travail, celui-ci envahit leur activit cognitive. Lopration de maintenance reste prsente tant par les sollicitations directes domicile une fois le travail termin malgr une trs longue journe de travail, que par le fait que les activits continuant, il est impossible aux chefs de projet ou de sous-projet de ne pas en accompagner par la pense le droul, quand ils ont quitt le site. Pour lanne 2010 en VP par exemple, le dficit de comptences disponibles est tel quil ny aurait quun seul responsable par secteur. Le systme de planification informatique est tellement rigide quil dtourne le travail des responsables de leur finalit. Il nest pas dautres solutions pour leur permettre de prserver leur sant et de recouvrer pour certains la capacit de la protger, que le relais de leur travail, une fois quils ont quitt le site, puisse tre pris par un autre collgue. Certains de ces agents ont perdu la capacit littralement de prendre soin de leur sant tant leur engagement professionnel envahit leur fonctionnement mental. Les nombreuses situations perturbes rencontres en 2009, la plus grande difficult dun certain nombre dacteurs de la maintenance dont certains nont pas encore constitu toutes les comptences ncessaires, les situations prcarises de nombre de prestataires en difficult relle par rapport des situations concrtes de travail, font que ces responsables pensent quils sont indispensables, non seulement pour faire avancer le projet, mais aussi pour permettre aux collgues de pouvoir simplement faire leur travail. Ce sont ces bases objectives de ce sur-engagement professionnel, au service dune organisation du travail qui ne les protge plus, quil faut profondment rorganiser, avec lvidence, des moyens humains plus importants, prennes, qui puissent suppler aux vnements de sant dltres qui saccumulent. La mise en place exprimentale du systme organisationnel de planification en temps rel ncessiterait que lensemble des postes soient grs et que les collgues en renforts, au-del des comptences aient le temps de sapproprier larrt. Sinon les responsables en place ne peuvent que constater que cette mise en place qui voulait apporter une aide objective, accrot au contraire leurs propres contraintes. Le systme organisationnel de planification en temps rel nest pas fait pour fliquer, mais pour aider ! Dans la situation de collgues malades du fait de ces contraintes, les mcanismes de supplance entrainent une srie de consquences dltres en cascade, puisque le travail auquel tait affect ces collgues supplants ne peut tre effectu correctement, ce qui renforce le vcu de situation dgrade. lvidence cette organisation ne dispose daucune marge de manuvre, et les cots pour la sant ne peuvent que saccrotre. La situation et posture de cadre rend cette dgradation pour la sant peu visible pour la collectivit de travail, et plus grave, pour eux-mmes. Planification (17 pers.) Dgradation augmentant depuis deux ans, explique par la surcharge de travail en rapport avec les lourdes perturbations de Maintenance industrielle, la mise en place dun outil informatique qui entrave le travail, le non remplacement dabsents, et linquitude pour lavenir lie des futurs horaires de travail trs contraignants Le risque psychosocial professionnel concerne en 2009 35.3 % des agents (6) dont 17.7 % de nouveaux cas (3). En 2008 23.5 % des agents (4) dont 17.7 % de nouveaux cas (3). En 2007 concerne 6.3 % des agents sans nouveau cas. En 2006 concerne 26.7 % des agents dont 26.7 % de nouveaux cas. En 2005, respectivement 6,7 % et 6.7 %. En 2004 respectivement 12.5 % et 6.2 %. En 2003 respectivement 31.2 % et 6 %. En 2002 respectivement 26.3 % et 15.8 %. En 2001 respectivement 27.3 % et 0 %. En 2000 respectivement 0 % et 0 %. Souffrance psychique professionnelle : concerne en 2009 29.4 % des agents (5), dont 17.6 % de nouveaux cas (3). En 2008 11.8 % des agents dont 11.8 % de nouveaux cas. En 2007 concerne 6.3 % des agents sans nouveau cas. En 2006 prvalence de 20 %, incidence de 20 %. En 2005, prvalence 7 %, incidence 7 %. En 2004, prvalence 12,5 %, incidence

Ce qui est inquitant dans cette situation, cest quil ny a pas de situations de dsengagements professionnels dfensifs. Ceci est li la trs forte pression du temps rel qui mobilise trop fortement lengagement dans le travail et ne permet pas de prendre du recul et de protger sa sant. Ne pas pouvoir tenir face au vcu de surcharge, linquitude des nouvelles contraintes horaires majeures du travail en deux fois dix, (dont un ventuel quart de 16 h 3 h du matin !) ne laissent comme perspective pour certains que le dpart. Des choses sont annonces organisationnellement, et aprs elles sont contre dites, ce qui malmnent tous les acteurs.
6 %. En 2003, prvalence 31,3 % incidence 6,2 %. En 2002, prvalence 26.3 % et incidence 15.8 %. En 2001, 10.5 % et 0 %. En 2000 26.3 % et 0 %. 2009 : contenu de lalerte du 3 dcembre 2009. Les diffrentes figures dorganisation de la planification en priode Maintenance industrielle, preste ou non, avec ou non un prparateur de lentreprise ont pu avoir des consquences dstabilisantes du fait que ces organisations navaient pas du tout la souplesse ncessaire face au bouleversement permanent des plannings de Maintenance industrielle. La planification malgr les prolongations des arrts a t faite moyens constants. Les savoir-faire pour ne pas avoir sa vie prive envahie cognitivement par le travail sont trs perturbs. La nuit, cest fini 4 heures, je suis au boult ! 2009, cest la pire anne ! Malgr une activit hors arrt de tranche, les difficults ont t prsentes au plateau de planification maintenance exploitation du fait de dficit de personnes non remplaces pendant six mois. Les fins de runion de validation de planning ne sont pas respectes (16 h) par certains responsables dexploitation, ce qui entrane limpossibilit de finir sa journe 17 h. Ces situations de dsquilibre entrainent une hyperactivit professionnelle possiblement dstabilisante pour les cooprations professionnelles, ouvrant un activisme professionnel de certains, coteux pour ceux qui ne veulent pas ou ne peuvent pas suivre ce rythme. Les situations professionnelles difficiles peuvent ne plus tre hirarchiquement arbitres. Nombre dagents ressentent difficilement laugmentation des exigences professionnelles. Certains voient se multiplier les phnomnes de somatisations professionnelles. La perspective de devoir travailler en 2X10 au systme organisationnel de planification en temps rel dstabilise les agents et fragilise les cooprations. Les cadres organisationnels de cette rforme tant changeants et non prennes entre ce qui est dit localement et remodifi nationalement font perdre confiance. La non adhsion ce projet entrane une trs forte fragilisation de son avenir professionnel qui accrot le vcu dltre des rorganisations. Lemploi de loutil informatique est trs difficile et perturbe de faon importante le travail. Avec loutil informatique, on ne faisait plus notre travail, mais seulement faire fonctionner le logiciel ! Avec loutil informatique, on perd les repres ! Et loutil informatique ne serait pas compatible avec loutil informatique plus global, alors pourquoi lavoir dploy prmaturment ? Il faudra encore une fois tout rapprendre.
CONCLUSION
indicateur global de risque psychosocial en rapport avec les organisations du travail construit par le mdecin du travail, en 2009, est encore trs lev en ce qui concerne leffectif de Maintenance, mais trs lgrement moins quen 2007. Mais les causes en sont diffrentes : cest maintenant lorganisation ordinaire du travail de la Maintenance qui est clairement fragilise et responsable des vnements dltres qui croissent et vont aller croissant sans dnergiques mesures de prvention qui doivent impacter les moyens et la politique sociale. Sont concerns par un risque psychopathologique en rapport avec leur travail 29.2 % des agents suivis mdicalement (128/414 agents), (30.3 % en 2007), avec comme particularit que les nouveaux cas pour lanne 2009 reprsentent 14.6% des agents, 64/414, (16.9 % en 2007). Il y a une petite amlioration dune situation qui navait jamais t aussi dtriore quen 2007. En 2009 : 1.6 % des agents, 7 sur les 414 que je suis mdicalement, prsentent une dpression professionnelle moyenne ou grave, en rapport avec le travail, dont un nouveaux cas. 22.6 % des agents prsentent une souffrance professionnelle. 1.6 % (3 % en 2007) ont prsent une dcompensation psychopathologique aigu en rapport avec le travail type de stress post-traumatique soit 7 agents (au lieu de 12 agents en 2007). 5.02 % des agents soit 22, (8,5 % en 2007), prsentent des troubles rhumatologiques, principalement rachidiens (3.4 %), parfois des TMS (1.6 %), qui sont des somatisations professionnelles de surcharge qui les invalident et dont la cause est clairement la surcharge travail. deux agents ont prsent deux pisodes cardiaques graves que le mdecin du travail met directement en lien avec le travail. Le mdecin du travail acte quon est dfinivement sorti semble-t-il dun pisode dramatique de harclement institutionnel. Mais que ce qui dstabilise la sant des agents a voir avec les volutions de lorganisation du travail dans ce sec-

digne de ce nom ; lurgence productive dborde les meilleures bonnes volonts ; la hirarchie est trop souvent impuissante pouvoir apporter un appui consquent en termes de moyens ; elle est trs souvent en situation dinjonction paradoxale, plus elle comprend les problmes du ct du rle des organisations du travail qui sasphyxient progressivement, plus elle en est malmene psychiquement ; la politique dite de Renoncement est dsastreuse en terme de conception du beau travail et provoque une grave crise du sens du travail et des incomprhensions incommensurables ; la conscience davoir t complice dactes quon rprouve du ct du beau travail provoque la honte de leurs actes pour certains agents, les consquences dltres en tant catastrophiques alors.
teur de la mtallurgie qui allient une intensification du travail, une imprvision du remplacement des comptences partant en retraite, une quasi absence de ppinire en Maintenance pour pallier ces dparts et prvoir les temps de compagnonnage ncessaire. Il est symptomatique de noter que : Les secteurs des travaux de terrain semblent lis une disparition programme ; ce contexte entrane une difficult se projeter de faon fiable dans lavenir professionnel et tout autant pouvoir raliser concrtement son travail daujourdhui. Cela malmne nombre dagents qui nont pas dautre choix selon eux que de partir ou voluer, ou de se dsengager professionnellement pour se protger du mcanisme dltre que cela gnre. Les secteurs de la Prparation et Mthode sont de plus en plus en surcharge professionnelle, et que cette situation est lorigine de lapparition de vritables pathologies de surcharge ncessitant des interventions de sauvegarde de la sant par le mdecin du travail pour les agents concerns. La difficult mdicale en a t de ne pas victimiser ou handicaper lexcs les agents, mais plutt de leur permettre de racqurir la capacit de prendre soin de leur sant pour se rengager professionnellement sans risque pour leur sant. Ceci explique, comme lindique le dtail de la Veille mdicale en risques psychosociaux des organisations du travail pathognes rapporte dans ce rapport, que je fais donc Alerte comme mdecin du travail dans ce Rapport Annuel Mdical pour Risque Psychosocial important : pour la section Mthode du Service de moyens ; pour la section Prparation Contrles du service de Robinetterie ; pour la section Prparation mcanique du service Mcanique ; pour le Service Planification mthode. Le site industriel est maintenant confront une trs grave crise de lorganisation du travail quon retrouve semble-t-il sur les autres Units du territoire, pour laquelle la non anticipation du dpart dune gnration de Maintenance est premire. Comme nonc il y a un an, constatons que les agents sont : surchargs de travail ; le dficit de comptences constitues au long des annes se fait de plus en plus sentir ; il ny a pas de vraie ppinire, de compagnonnage
EN PRATIQUE
Q uel(s) usage(s) dans lespace public interne de lentreprise de la veille en consultation individuelle lanalyse collective des dossiers mdicaux ? Le mdecin du travail peut donner voir et baucher des pistes de comprhension de lvolution concrte des organisations du travail potentiellement dltres, en rendant compte des affects douloureux de petites collectivits de travail, avec ses notes cliniques recueillies au fil des consultations et un systme de veille quantitatif. Lactivit de travail et les rapports sociaux de travail sont ainsi interroges, ce qui peut ouvrir la comprhension des diffrents acteurs. Dans les faits cette veille est prsente chaque anne de faon dtaille en Comit dentreprise et le dbat quelle provoque trac son Compte rendu, loccasion de la prsentation du Rapport annuel du mdecin du travail. Parfois elle est prsente en CHSCT si les opportunits ou la gravit de situations lexigent. loccasion dalerte mdicale importante du point de vue du mdecin du travail, celle-ci est trace par courrier au prsident et au secrtaire du CHSCT pour instruction dun ventuel danger collectif qui pourrait relever dune imminence de danger si des mesures conservatoires ntaient pas mises en oeuvre. Dans de telles circonstances il a pu tre propos que le mdecin du travail prsente lui-mme largumentaire de son alerte mdicale au collectif de travail concern. Le projet nest pas alors douvrir le dbat sur la gravit mdicale collective qui relve de la responsabilit et de la professionnalit du mdecin du travail, mais sur ce qui fait difficult concrtement dans les organisations du travail concernes, en le ciblant sur la validation et le dveloppement de pistes de comprhension.
QUELLE PLACE POUR LQUIPE MDICALE EN MDECINE DU TRAVAIL DANS LES DISPOSITIFS MIS EN PLACE PAR LES ACCORDS DE PRVENTION DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX DES ORGANISATIONS DU TRAVAIL DLTRES ?
Dominique HUEZ, mdecin du travail
P ar professionnels de sant au travail nous parlons des personnes qui relvent pour leur exercice professionnel du
Code de la sant, cest--dire des mdecins du travail et des infirmiers(ires) du travail. Rappelons que lexercice des mdecins du travail est fond sur la confiance adosse au secret mdical cest--dire la prservation de ce qui advient aux oreilles du mdecin du travail en ce qui concerne les situations individuelles. Agir sur le travail et son organisation pour prserver la sant dune personne ne peut se faire quavec son consentement clair tout en prservant la confidentialit sur son tat de sant. Agir collectivement passe par une contribution spcifique lidentification des risques du ct du travail, par des dispositifs de veille et dalerte mdicale. Les informations ou alertes sont portes la connaissance des employeurs, CHSCT ou reprsentants du personnel en cas de dfaut de cet organisme. Alors oui, si de tels accords RPS incitaient les mdecins du travail dployer des dispositifs de veille et dalerte mdicale de leurs responsabilits dont ils rendraient compte chaque anne et en tant que de besoin, cela pourrait faire avancer la prvention. Mais ne confondons pas la participation des enqutes ou des indicateurs gnraux des entreprises, avec un dispositif de la responsabilit du mdecin du travail. Le systme de veille et dalerte du mdecin du travail doit tre concret, lui permette dagir prventivement partir de ce qui fait difficult dans des situations de travail de petites
collectivits de travail. La porte dentre en est le travail empch tel quil advient la comprhension du mdecin du travail, ou les multiples figures de la souffrance psychique qui prennent sens dans le suivi dune petite collectivit de travail. Socialiser de telles situations auprs des diffrents acteurs de lentreprise et auprs des salaris pour quils sexpriment et proposent des alternatives face ces situations bloques procde dune dmarche de prvention des effets dltres dorganisations du travail pathognes. De nombreux accords mettent en place des groupes pluridisciplinaires, de qualit de vie au travail, des cellules dcoute Ils sont souvent fonds sur un dispositif dont lobjet est de court-circuiter laction des CHSCT. Sur ce point les mdecins du travail du travail sont en position dlicate. Conseills des diffrentes parties donc des employeurs, ils ne peuvent refuser le principe de participer de telles runions de la responsabilit demployeurs. Mais ils ne peuvent en tre les animateurs pour lemployeur et ce quils peuvent y dire collectivement doit pouvoir tre dit au CHSCT ou la reprsentation du personnel. Cela doit rester compatible avec un plan dactivit du mdecin du travail discut en CHSCT. Mais il y a une ligne blanche que ne doit jamais franchir un mdecin du travail, cest daccepter dinstruire des cas individuels dans de telles instances. Mme et encore plus, si cela est prsent dans un cadre de confidentialit des changes.

ponsabilit personnelle du mdecin du travail qui cautionne cette action des ressources humaines de son entreprise. De plus un tel dispositif vite au mdecin du travail dagir. Avec les numros verts il est impossible de savoir sil sagit dun dispositif de soin qui relve du Code de la sant, ce que croit un salari en difficult, mais ce qui nest jamais le cas en ralit. Dans de tels cas, des mdecins du travail cautionnent es-qualit ce qui se prsente comme dispositif mdical ; ils sont la porte dentre mdecine du travail auprs de leurs confrres. Cette pratique relve dun exercice illgal de la mdecine du travail, ces mdecins nayant aucune dlgation mdicale de mdecin remplaant de leurs confrres. Ils procdent de plus une prsentation mensongre de leur fonction ce qui est dontologiquement condamnable. Le cautionnement par un mdecin du travail pouss par un accord RPS pour faire effectuer une autopsie psychique , ou via un audit demployeur cautionn par le mdecin du travail mettant en uvre de tels dispositifs suite des accords RPS, engage directement sa responsabilit juridique. En effet de telles autopsies psychiques aprs suicide, si elles sont pratiques par des mdecins psychiatres se prsentant comme tels, doivent sinscrire dans un exercice mdical relevant du code de la sant et sont couvertes par le secret mdical. Si elles ne sont pas effectues dans un exercice relevant du Code de la sant, il sagit dun exercice illgal de la mdecine. Quant la mthodologie, elle est minemment discutable puisquelle exclut le travail de son investigation et ne peut que stigmatiser telle structure psychique ou fragilit ponctuelle sans jamais avoir accs aux lments explicatifs du ct du travail. Rappelons que la loi ne permet pas que des soins mdicaux puissent tre pratiqus sous injonction ou contrle dun employeur. Alors face des difficults psychopathologiques majeures qui relvent de lurgence, lemployeur peut faire appel des secours extrieurs qui ventuellement feront appel une cellule dcoute de la responsabilit du prfet pour grer lordre public social . Un mdecin du travail doit intervenir personnellement sil est en situation de la faire. Sinon il peut adresser pour avis ou prise en charge durgence tout spcialiste de la chaine de soins, un salari en difficult psychopathologique. Il peut aussi rdiger un protocole mdical spcifique pour agir, pour un infirmier du travail plac sous sa responsabilit professionnelle. Dans cette situation un infirmier nobit jamais aux consignes mdicales gnrales dune entreprise. Il agit en rle propre donc en responsabilit professionnelle personnelle ou sous couvert de lengagement de responsabilit dun mdecin du travail.
Il ny a aucun secret partag du point de vue dun mdecin du travail, avec aucun acteur, comme lemployeur, le RH, lassistante sociale, ou le reprsentant du personnel. Cest la responsabilit personnelle du mdecin du travail qui est alors engage en cas de divulgation de donnes mdicales personnelles et ce dernier peut tre condamn pour cela. Sinon cest tout le dispositif mdical du travail qui seffondre. La forme la plus caricaturale en est la cellule dcoute condamne par lOrdre des mdecins o Responsable des ressources Humaines, Assistante sociale et Mdecin du travail mettent en commun lensemble de leurs connaissances sur les personnes sans aucun secret. Le mdecin du travail ne peut non plus se voir prescrire par de tels dispositifs des actions en responsabilit qui engage sa responsabilit de moyens. Ainsi la participation obligatoire pour le salari, sous la responsabilit du mdecin du travail, des dispositifs dobservatoire individuels du stress dans le cadre du SST, o des questionnaires sont remplis qui ninstruisent jamais le lien sant-travail. Ces questionnaires individuels sont conservs dans le dossier mdical du travail individuel. Dans des affaires engageant le droit, ils servent de preuve pour stigmatiser telle soit disant fragilit individuelle sans jamais, et pour cause, interroger le travail. Ainsi la caution du mdecin du travail des dispositifs de la responsabilit de lemployeur pour grer les consquences collectives de drames psychopathologiques comme des dcompensations psychopathologiques aiges ou des processus suicidaires. Lemployeur fait alors appel des dispositifs privs psychologisants et enjoint au salari daccepter cette prise en charge psy hors du Code de la sant. Pour cela il a besoin de labstention dlictueuse du mdecin du travail qui laisse faire et utiliser sa fonction pour couvrir une telle prise en charge sans cadre de droit. Ainsi le fait pour un SST de populariser le dispositif de numros verts auprs de salari en difficult engage la res-
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N CADRE RFORMER POUR EXERCER LA MDECINE DU TRAVAIL
PRCONISATIONS POUR LA PRISE

EN CHARGE DE LA SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE INDIVIDUELLE
Congrs ass. SMT du 5 dcembre 2010 Jocelyne MACHEFER, mdecin du travail
INDPENDANCE PROFESSIONNELLE DES MDECINS DU TRAVAIL

i lon retrouve une dfense unanime de lindpendance professionnelle des mdecins, concrtement, rien nen dfinit le dbut et les limites, aucune autorit nest charge de sa mise en uvre ni de la faire respecter. La DIRECCTE nest pas inscrite lOrdre des mdecins et na pas pour objet de la faire respecter. Les Ordres mdicaux dpartementaux vont jusqu crire aux directeurs de services qui ne sont pas chargs de la faire appliquer. Sauf si le contrat de travail du mdecin dit que le directeur donne les moyens de respecter le Code de dontologie. Qui se placera en arbitre en cas de conflit ? Le juge des prudhommes sestimerait il comptent ? Des jurisprudences existent. Lassemble gnrale confdrale des mdecins de France (USSMF) rvle que les mdecins inspecteurs de Sant Publique ont les mmes difficults face aux managers quels quils soient. Le problme se pose au niveau des Agences Rgionales de Sant. Le problme de lindpendance professionnelle est transversal aux mtiers de mdecin. Cette question, primordiale, sera dveloppe lors des journes de printemps 2011.
consquences cliniques (tat dpressif) et une incapacit retourner au travail. Initialement, la demande de cette salarie se situe du ct du harclement. Le Dr A... qui fait rfrence au Code de dontologie et la notion de secret mdical, mais aussi la ncessit de se rendre sur place pour tudier avec les dirigeants les conditions de la reprise du travail de cette salarie, dit les difficults parler des problmes sans lever le secret mdical. En service autonome, on est amen se dplacer, crire, en raison de plusieurs cas de dcompensation. On est alors plus laise pour parler organisation du travail. Comment, dans ce cas de sauvegarde individuelle dans une maison de retraite, dire les conditions de travail sans rvler le diagnostic ? Le Dr A... dit avoir rencontr ensemble la directrice et son RH rgional et avoir mis sur la table le problme des reproches faits en public cette salarie. Au fil de lentretien, la directrice lui demandant : Elle est vraiment malade, cette dame ? , le Dr A... sentend encore rpondre : Mais oui, elle a un syndrome dpressif . Rponse aussitt regrette : Je men ressens encore toute crame. Cest abominable ! Mais comment ne pas se faire surprendre quand on affronte, comme ici, le dialogue avec les dirigeants sur le thme du harclement apport par le plaignant ? Travailler en rseau ? Quelle orientation ? Vers linspection du travail ? Quelles marges de manuvre part la MCP ou/et linaptitude ? Parler de lorganisation du travail ? Le Dr A... dit avoir fini par mettre en exergue le fait que lorganisation avec deux chefs de service gnrait une ambigut. Le dbat sur lorganisation du travail finit par merger. Mais la rencontre avec le dirigeant pourrait rvler ses propres difficults avec le salari. Que faire face une rvla-
LALERTE SAUVEGARDE INDIVIDUELLE PRCONISATIONS

LE
SECRET MDICAL
Le Dr A..., premier mdecin intervenant sur le thme de la sauvegarde individuelle, voque le cas dune animatrice de maison de retraite qui relate, en consultation, les reproches de sa directrice en raison de maladresse verbale. Lanimatrice se dit en dsaccord, en conflit thique avec la directrice dont les reproches haute et intelligible voix, devant pensionnaires et collgues de travail, ont eu des

Cette formulation de certificat mdical ne fait pas lunanimit dans la salle. Certains rappellent les modles de formulation utiliser, qui affirment le diagnostic (ici la dpression) et le lien avec des vnements de la sphre professionnelle vcus comme traumatisants . Le syndrome de rptition (les vnements simposent la conscience de faon tenace et rpte) et le syndrome dvitement (le sujet ne peut y retourner) aident au diagnostic de lien entre la clinique et les vnements dont le mdecin nest pas tmoin. Pour le Dr C..., cette attestation qui nest pas utilise frquemment peut savrer bnfique pour la sant du sujet. PARLER
r
tion du dirigeant comme : Ds que je lui fais un reproche, il se met tout de suite en arrt de travail ? La rencontre du mdecin du travail avec le dirigeant peut dboucher sur la cration dun poste fictif, notamment en maison de retraite, en raison du cot du licenciement pour inaptitude au poste et des fortes restrictions daptitude aux autres postes, aprs maladie professionnelle. Le retour au travail se fera avec une sous-charge de travail caricaturale, bien peu confortable, psychologiquement, par rapport aux collgues de travail. LA NOTION
DU CONSENTEMENT CLAIR
DES DIFFICULTS
En rponse au Dr A..., le Dr B... voque la notion du consentement clair. Le dplacement du mdecin du travail dans lentreprise se fait avec le consentement clair du salari ou ne se fera pas. Il sappuie sur larticle L.4624-1(ex article L.241-10-1) : Le mdecin du travail est habilit proposer des mesures individuelles telles que mutations ou transformations de postes, justifies par des considrations relatives notamment lge, la rsistance physique ou ltat de sant physique et mentale des travailleurs. Lemployeur est tenu de prendre en considration ces propositions et, en cas de refus, de faire connatre les motifs qui sopposent ce quil y soit donn suite. En cas de difficult ou de dsaccord, lemployeur ou le salari peut exercer un recours devant linspecteur du travail. Ce dernier prend sa dcision aprs avis du mdecin inspecteur du travail . Selon le Dr B..., si le sujet est en souffrance, il parait difficile dappliquer larticle L.4624-1 sans le consentement clair du salari. Le Dr B... propose une runion tripartite au salari, runion regroupant mdecin, salari, employeur, dans un cadre protecteur o le salari expose ses difficults, o le mdecin alimente le dbat partir des difficults concrtes raliser le travail. Ainsi, lemployeur se trouve confront ses obligations de scurit de rsultat, sans tribunal. Le mdecin du travail donne du sens au conflit thique, latteinte la dignit. La problmatique du secret mdical est leve. Il est prconis de formaliser les recommandations du mdecin du travail, de le faire par crit et dassurer un suivi rgulier du sujet. REDONNER
DU POUVOIR DAGIR
Pour le D D..., en labsence de syndicats dans lentreprise, il faut que les salaris puissent parler des difficults en outre partages du travail. On attend trop du mdecin du travail qui na pas les moyens de solutionner les problmes et qui se retrouve seul dans les PME, comme lemployeur ! Trouver des solutions dpend en outre de lanciennet du conflit, de la forme perverse ou non du harclement, de la mise au placard volontaire. Il y a des conflits horizontaux, intersyndicauxLes difficults concrtes du travail doivent tre abordes, afin de mettre chacun devant ses responsabilits en terme dobligation de scurit de rsultats, avec des recommandations du mdecin du travail. LA TRAABILIT Le Dr E... prcise quil demande toujours un mandat au salari pour se rendre sur les lieux de travail : quattendez-vous de moi ? Une tude dactivit qui est le plus souvent lorigine de la problmatique est effectue en se rendant sur le poste. Ltude de poste est incluse dans le dossier mdical. Lors de ltude de poste, le silence est dor et si un autre cas apparait dans la discussion avec lemployeur, le mdecin ne doit pas sen proccuper tant quil na pas tudi le dossier avec ce salari. Si le mdecin estime quil y un lien entre la clinique et lactivit, il doit rdiger : Un courrier au mdecin traitant affirmant le diagnostic. ventuellement un certificat mentionnant la clinique en lien avec le travail remis au salari. Les connaissances mdicales permettent une grille de lecture et la spcificit du mdecin du travail est de plonger dans ltude du travail et des liens sant/travail. Le mtier fait que lon sait assez rapidement si le lien existe avec le travail. Ce qui met mal laise, cest quand on ne comprend pas. Les rgles professionnelles sont les suivantes : Tracer au dossier mdical, y compris les interrogations. La synthse du dossier affirme, si cest le cas, les liens sant/travail. Lattestation certifie qui nest pas la rgle, peut tre rdige. Quel risque faire un lien sant/travail ? Dans le cas du syndrome post-traumatique, lvnement auquel on na pas assist est le plus souvent suffisamment prcis pour que lon
La rponse du Dr B... ne fait pas lunanimit. Pour le Dr C..., face au cas individuel de souffrance au travail, on ne peut tre le sauveur du monde et agir la place des personnes qui doivent prendre conscience de lorigine organisationnelle de leur souffrance. Mais comment leur redonner un pouvoir dagir diffrent de la soumission lautorit pure et simple ? Le Dr C... prend lexemple dune agence de trois personnes avec un cas de souffrance au travail. Il va rdiger une attestation simple sous forme de certificat mdical : M. Intel prsente une dpression et me relate des vnements tels que des engueulades en public avec reproches itratifs. Jatteste, en tant que spcialiste en mdecine du travail que sa souffrance est lie une relation hirarchique inadquate.

SYNTHSE La mdiation peut tre illusion de protection, en labsence de cadre prcis, dfinir et construire avant lintervention. Redonner du pouvoir dagir peut aider le salari rencontrer son employeur seul. Ce nest pas toujours le cas et certaines mdiations bien prpares peuvent donner des retours positifs. Le vis--vis avec lemployeur doit sapprendre.
pointe le lien entre le diagnostic clinique et lvnement traumatique. Si lvnement lorigine de la clinique est plus flou, le lien sera tabli entre la clinique et un mcanisme dltre au travail . On peut ouvrir le droit et faire de lalerte sur un cas et sur un poste et mme de lalerte collective partir de laptitude individuelle. Par exemple, le mdecin du travail fait une alerte pour une fonction dans une structure de lentreprise.
PRISE EN CHARGE DUN SALARI

EN SOUFFRANCE ET ISOL
OU COMMENT INTERVENIR SANS METTRE EN DANGER LE SALARI ET EN RESPECTANT LE SECRET MEDICAL
Journe de Printemps de lass. SMT du 19 mars 2011 Josiane CREMON, Benoit DE LABRUSSE, mdecins du travail, rapporteurs
Pour illustrer ce thme deux textes furent mis en dbat : Histoire de boulanger, (voir le texte dAnnie DEVEAUX en page 13). La runion tripartite, (voir le texte de Claude GARCIA en page 43).
sion. Ne pas crire cest se donner la possibilit de construire un autre type de relation. Par contre le mdecin du travail peut jouer de sa prsence comme une rgle de mtier. Certains mdecins du travail utilisent la fiche daptitude comme une ordonnance de prvention en relation avec le poste de travail plutt quen relation avec le salari. La FE (Fiche dEntreprise) peut servir de moyen dalerte, mais il est prfrable davertir lemployeur : Jai lobligation de vous envoyer ce document. Est voqu lintrt dobtenir laccord raisonn du salari lintervention du mdecin du travail dans lentreprise car il y a parfois des risques pour le salari suite nos interventions. Do limportance dobtenir un mandat de la part de lintress : Quattendez-vous de moi ? Quelle attitude adopter quand lemployeur dnigre le salari ? Une seule possible : revenir au contenu du travail.
HISTOIRE DE BOULANGER
a discussion autour de ce cas clinique permet aux participants dvoquer les difficults dintervention du mdecin du travail dans les TPE et dlaborer des Rgles de Mtier Aller dans les TPE nest-ce pas entrer dans lintimit des employeurs, souvent ils ont une relation troite avec leur affaire. les rencontrer permet aussi dapprocher leurs propres difficults professionnelles. Faut-il un prtexte dimmdiatet pour intervenir (lhypothtique intoxication au CO) ? Faut-il parler du risque de mort (par intoxication CO) lemployeur pour tre entendu ? Lemployeur artisan est tout aussi concern par les problmes de sant au travail que ses salaris, car il fait le mme travail. Dans une TP, faire un crit met parfois en difficult lartisan employeur, car lcrit est souvent vcu comme une agres-
LA RUNION TRIPARTITE
expos de cette pratique professionnelle sera riche de ractions des participants qui restent pour la plupart dubitatifs. Le mot MEDIATEUR est rfut par lauteur du texte. Pour lui cet intitul suppose une neutralit entre les deux parties.

lemployeur et le salari et ceci dans une relation forcment ingale. Le mdecin du travail a-t-il une place dans cette ngociation de la force de travail ? Les participants voquent plusieurs difficults dune telle runion tripartite : Comment respecter le secret mdical, surtout dans le cadre de la souffrance au travail ? Comment ragir quand la hirarchie aborde le problme de la comptence du salari ? Tout nest pas forcment exprim, tant par le salari que par lemployeur. Chacun pratique lautocensure. Il reste des non dits qui laissent persister des ambigits. Le risque de drapage est voqu : Et si la runion tourne mal ? Que se passe-t-il aprs, une fois que le mdecin du travail nest plus l ? Dans ce type dintervention, le mdecin du travail nvolue til pas vers un rle de DRH ? Ne risque til pas dtre entrain vers des zones o il nest pas comptent ? Risque, pour le mdecin du travail de se faire instrumentaliser car invitablement la runion sera raconte donc dforme. Le rle de lcrit est pos : quel moment crit-on ? Le danger de lcrit : ne risque til pas de provoquer un retour de bton pour le salari ? Intrt de lcrit avant ce type de rencontre afin dalerter sur la gravit de la situation et la ncessit de la sauvegarde. Pour arriver ce type dintervention cela suppose que le mdecin du travail prenne beaucoup de temps collecter les informations sur la situation de travail, les incidents, etc. De la discussion il est bien prcis que ce type de runion tripartite est une pratique exceptionnelle pour le mdecin du travail une ou deux fois par an. Elle ne peut avoir sa place quen labsence ou dfaillance du collectif de travail, ett ne saurait donc tre considre comme une rgle usuelle de mtier.
Or le mdecin du travail se veut acteur : il prend parti pour la sant au travail du salari suivant deux axes : La mise en mot de lorigine de la souffrance au travail. La mise en vidence du lien entre la souffrance du salari et les dysfonctionnements organisationnels de la situation de travail. Ce deuxime point sera au bnfice du salari qui pourra mieux comprendre les vnements et augmentera sa capacit dagir. Il en est de mme pour la hirarchie du salari qui devrait mieux apprhender le sens des vnements, comprendre ce qui lui arrive. Nest-ce pas notre cur de mtier ? La prsence du mdecin du travail dans cette confrontation entre le salari et sa hirarchie : permet lexpression de la situation de travail que le salari nest pas toujours en mesure de verbaliser ; elle permet aussi dviter la psychologisation et la drive vers lindividualisation des problmes de sant du salari, au dtriment de la prise en compte des situations de travail. permet dappliquer le principe je ne parle pas du salari en son absence . Est aussi pose la question du rle du collectif : Pourquoi le salari se trouve til isol ? Sil y a un collectif de travail, il y a des DS et ou DP. Est-ce que ce type dintervention ne se substitue pas une intervention sur le collectif de travail ? Les dysfonctionnements du travail ne concernent probablement pas quun seul salari. Mais si la situation de ce salari est rsolue, la question organisationnelle dans ce service nest pas aborde et donc pas rgle. Est aussi pose la question : ce rle de tiers nest il pas celui du DS (Dlgu syndical) ou du DP (Dlgu du Personnel) ? La relation avec un DP permet dintervenir dans un cadre scuris. Chacun sait o est sa place. Par contre dans cette runion tripartite, il y a invitablement ngociation sur la force de travail entre
TATS PSYCHOPATHOLOGIQUES
RACTIONNELS UN VNEMENT TRAUMATIQUE AU TRAVAIL
Fiche pratique mdico-lgale
Alain CARR, Jocelyne MACHEFER, mdecins du travail
SITUATION DE LA VICTIME DUN VNEMENT TRAUMATIQUE AU TRAVAIL

ELLE
CONCERNE UN AGENT VICTIME DUN TAT PSYCHOPATHOLOGIQUE RACTIONNEL UN VNEMENT TRAUMATIQUE SURVENU DU FAIT OU LOCCASION DU TRAVAIL
menaant ou catastrophique qui provoquerait des symptmes vidents de dtresse chez la plupart des individus. Il survient dans les six mois suivant lvnement stressant ou la fin dune priode de stress. LA CLINIQUE
ET LA CLASSIFICATION DU
CIM 10 :
Cet vnement traumatique peut tre unique par exemple : Agression verbale ou physique avec un ou plusieurs collgues ou avec un client. Reproches dun encadrant entrainant un trouble de la reconnaissance ou une situation dinjonction paradoxale. Dcalage entre lobjet ou la ralisation de la tche et un systme personnel de valeurs (souffrance thique). tat motionnel ractionnel suite la prsence sur les lieux dvnements survenant des tiers durant lesquels des individus ont pu mourir ou tre gravement blesss, ou menacs de mort ou de graves blessures, ou des vnements durant lesquels son intgrit physique ou celle dautrui a pu tre menace . Il peut sagir dvnements rpts de mme nature ou de nature diffrente. Ltat ractionnel peut tre immdiat : il sagit de raction aigue un facteur de stress, de survenue immdiate, dans lheure qui suit la confrontation un facteur de stress psychique ou physique exceptionnel (classification F43.0 du CIM 10). Quand le facteur de stress est transitoire ou quand il est possible dy remdier, les symptmes doivent commencer diminuer dans les huit heures. Quand le facteur de stress reste actif, les symptmes doivent commencer sattnuer dans les quarante-huit heures. Ltat ractionnel peut survenir distance du traumatisme : ce syndrome post-traumatique ou tat de stress posttraumatique correspond alors la classification F43.1 du CIM 10. Il y eut confrontation brve ou prolonge une situation ou un vnement stressant exceptionnellement
La raction aigue un facteur de stress (F43.0) peut se prsenter sous diverses formes et aux degrs de svrit suivants : Degr lger (F43.00). Il correspond aux critres de lanxit gnralise (F41.1) Degr moyen (F43.01). Il faut rajouter aux symptmes du degr lger (F41.1) au moins deux des symptmes suivants : retrait par rapport aux interactions sociales attendues, rtrcissement du champ de lattention, dsorientation apparente, colre ou agressivit verbale, dsespoir ou perte despoir, hyperactivit inapproprie ou sans but, affliction incontrlable et excessive, (compte tenu des normes culturelles. Degr svre (F43.02). Il faut rajouter au niveau lger au moins quatre symptmes de la liste ci-dessus, moins que lon soit en prsence dune stupeur dissociative (F44.2). Une premire prise en charge mdicale initiale est ncessaire et doit prendre en compte lhistoire mdicale et professionnelle et la valeur du soutien social : En milieu de travail il est recommand que cette prise en charge mdicale soit confie au mdecin du travail qui connat la victime et son travail ou a dfaut au service durgence hospitalier comptent. La prise en charge mdicale est exerce par des professionnels de sant relevant du Code de sant publique pour leur exercice. En tout tat de cause le mdecin du travail doit tre rapidement inform. Un soutien non mdical et bienveillant par lenvironnement du collectif de travail ou de collgues sans

ses droits lgitimes. Sagissant dun accident du travail la prise en charge doit seffectuer par les voies administratives spcifiques (prise en charge CERFA) qui peuvent tre diffres en cas dimpossibilit matrielle immdiate. Il est exclu quun tiers, lemployeur par exemple, rmunre directement le mdecin, ce dernier ne pouvant tre la fois en position de soignant et dexpert la demande dun tiers. Au cas o cela surviendrait, un signalement au Conseil dpartemental de lordre des mdecins pourrait tre effectu ainsi qu la CPAM. Toute obligation de soin dun salari, impose par un employeur constitue un abus et une atteinte lintimit de la personne et ce titre, constitue un dlit. Toute tentative dun employeur de se procurer des lments de sant personnel contrevient aux dispositions de larticle L.1110-4 du Code de la sant publique et peut tre puni damende et de peines demprisonnement. Il ny a aucun secret partag du point de vue dun mdecin du travail, avec aucun acteur, comme lemployeur, les ressources humaines, lassistante sociale, le reprsentant du personnel. Cest la responsabilit personnelle du mdecin du travail qui est alors engage en cas de divulgation de donnes mdicales personnelles et ce dernier peut et devrait rglementairement tre condamn pour cela. La forme la plus caricaturale en est la cellule dcoute condamne par lOrdre des mdecins o ressources humaines, assistante sociale et mdecin du travail mettent en commun lensemble de leurs connaissances sur les personnes sans aucun secret. En cas de prescription dun arrt de travail pour accident du travail dau moins huit jours, il doit tre effectu un examen mdical de reprise par le mdecin du travail. Cet examen a pour but dvaluer la ncessit damnager le poste de travail ou de se prononcer sur limpossibilit de reprendre le travail. (R.4624-21 et R.4624-22 du Code du travail). Le mdecin du travail est inform de tout arrt pour accident de travail de moins de huit jours et peut procder son initiative un examen mdical (R.4624-24 du Code du travail). En cas de prescription dun arrt de travail, pendant larrt, la victime peut consulter sa demande le mdecin du travail dans le cadre de prreprise afin de rechercher les mesures ncessaires la reprise, qui ne se substitue pas la visite de reprise (R.4624-23 du Code du travail).
conflit dintrt dans les heures et les jours qui suivent le traumatisme favorise une volution favorable En rfrence la communaut des psychiatres, il ny a aucun bnfice mdical la mise en place dun debriefing systmatique. Le syndrome post-traumatique ou tat de stress post-traumatique (F43.1) comporte trois syndromes : Syndrome de rptition : le facteur de stress (traumatisme) est constamment remmor ou revcu (flashbacks simposant la conscience, rves ou cauchemars rpts, voire cauchemar sans image, le sujet se rveillant avec difficults respiratoires, tachycardie), sentiment de dtresse lors de la confrontation des situations plus ou moins similaires. Syndrome dvitement (apparu aprs le traumatisme) de situations associes au trauma ou similaires. Soit incapacit, partielle ou complte, se rappeler des aspects importants de la priode dexposition au facteur de stress, soit syndrome dhypervigilance, associant : hyperveil, irritabilit ou accs de colre, difficult de concentration, hypervigilance, raction de sursaut exagre. Un tat psychopathologique ractionnel un vnement traumatique au travail est un accident du travail (AT) qui doit tre dclar comme tel : la raction aigue un facteur de stress (F43.0) comme ltat de stress post-traumatique (F43.1) peuvent tre dclars et reconnus en AT. La classification du CIM 10 est un argument fort pour la reconnaissance en AT. Car les lments du travail qui en sont lorigine se sont produit sur les lieux et ou dans le temps du travail et sont constats par un prpos de lemployeur et/ou sont port la connaissance de lemployeur par des tmoins, la victime ou ses ayants droits. Ltat psychopathologique peut apparatre en temps diffr, ventuellement hors du lieu de travail. Il doit toujours tre constat par un professionnel de sant. COMME
POUR TOUT
AT
Seuls les accidents du travail nayant donn lieu aucun acte mdical peuvent tre inscrits sur le registre daccident bnin dlivr par la CARSAT. Tout acte mdical conscutif cet accident, y compris la premire prise en charge mdicale individuelle, lexception de lintervention immdiate du mdecin du travail en urgence, relve dun acte de soin. Cela implique par consquent une dclaration CERFA. Sauf tat mental impliquant limpossibilit dexprimer sa volont ou labolition du discernement, en rfrence au Code de la sant publique, cet acte mdical est soumis au libre consentement de la victime, dans sa ralisation et dans le choix du praticien. Tout mdecin consult dans ce cadre, y compris le mdecin du travail, sil constate un tat pathologique li un accident du travail doit, en rfrence larticle R.4127-50 du Code de la sant publique rdiger un certificat mdical initial (CMI), remis exclusivement la victime pour faire valoir
SITUATION DUN GROUPE DAGENTS VICTIME DUN VNEMENT TRAUMATIQUE AU TRAVAIL
C haque agent du groupe concern est considr comme prsentant un tat psychopathologique ractionnel un vnement traumatique (voir chapitre prcdent). Rappelons, une nouvelle fois, que la loi ne permet pas que des soins mdicaux puissent tre pratiqus sous injonction ou contrle dun employeur. Alors face des difficults psychopathologiques majeures qui relvent de lurgence, lemployeur peut faire appel des secours extrieurs qui ventuellement

Par contre il est appropri que le pivot dune runion dagents soit la question du travail, de son organisation et de ses conditions, de sa ralit, de ses moyens et de son rsultat. Ces runions relvent des pouvoirs denqute du CHSCT qui a vocation les organiser avec laide ventuelle du mdecin du travail. Ce recentrage sur ce quinspire chacun(e), du point de vue du travail, lvnement, ce qui concrtement aurait facilit ou empch sa survenue, permet chaque membre du groupe de faire redmarrer sa pense, sidre par le traumatisme, sur le concret des situations de travail. Rendre la parole au travail et celles et ceux qui agissent de faon coordonne pour faire ce qui nest pas prvu par lorganisation du travail, leur permet de reconstruire leur pouvoir dagir sur lvnement. ce titre, cest la seule thrapeutique collective indispensable et efficace dans ces circonstances dramatiques.
feront appel une cellule dcoute de la responsabilit du prfet pour grer lordre public social . Un mdecin du travail doit intervenir personnellement sil est en situation de la faire. Sinon il peut adresser pour avis ou prise en charge durgence tout spcialiste de la chaine de soins, un salari en difficult psychopathologique. Il peut aussi rdiger un protocole mdical spcifique pour agir, pour un infirmier du travail plac sous sa responsabilit professionnelle. Dans cette situation un infirmier nobit jamais aux consignes mdicales gnrales dune entreprise. Il agit en rle propre donc en responsabilit professionnelle personnelle ou sous couvert de lengagement de responsabilit dun mdecin du travail. Le debriefing psychologique de groupe na pas dmontr sa capacit thrapeutique. La runion dun groupe dagents, dans un cadre thrapeutique, par lemployeur, sauf dcision de la puissance publique, nest donc pas lgitime.
Association SANT ET MDECINE DU TRAVAIL (ASS. SMT) a pour objet de dvelopper une rflexion et de permettre un change sur les pratiques professionnelles et leurs consquences scientifiques, sociales et thiques pour agir sur l'volution de la mdecine du travail. Elle est ouverte aux mdecins du travail et aux spcialistes scientifiques et sociaux se proccupant de la mdecine du travail. Elle organise annuellement une Runion-Congrs ainsi que des journes de rflexion sur des thmes d'actualit en mdecine du travail. Elle assure la publication annuelle des Cahiers S.M.T.
Le 32 Congrs annuel se tiendra Paris, les 10 et 11 dcembre 2011 (PSA, Enclos Rey, 57 rue Violet 75015)
Pour toute information ou pr-rservation, prire de s'adresser : Association SMT 25 rue Edmond Nocard 94410 ST MAURICE 06 79 72 44 30 courriel : a.smt@wanadoo.fr ou sur le site internet : htpp//www.a-smt.org
Pour les conditions dabonnement et dadhsion, voir pages 87 et 88
QUELLE MDECINE DU TRAVAIL

POUR QUELLE RFORME ?
Association Sant et Mdecine du Travail Compte rendu des dbats du Congrs de dcembre 2010
SANCE DU MATIN
e Congrs regroupe une trentaine de participants. La sance commence vers 10 h 15 aprs que chacun se soit prsent. La sance est prside par le prsident de lassociation. Le Conseil dadministration est prsent puis les thmes abords pendant le congrs sont numrs : Aprs la nouvelle loi, quelles perspectives et pratiques possibles en mdecine du travail ? Un service ou dpartement de mdecine du travail plus que jamais ncessaire pour lquipe mdicale La Pnibilit instrumentalise du ct de linvalidit pour ne pas changer les conditions de travail. Certification et normalisation en sant au travail, a dj t abord lors des deux runions prcdentes, mais les organisateurs aimeraient avancer sur cette question. Des rapporteurs de sance sont ensuite dsigns. RCAPITULATIF DES DBATS DE LA JOURNE DE PRINTEMPS 2010 La sance commence par un rcapitulatif de la prcdente Journe de Printemps. Celle-ci portait, dans le cadre de la rforme, sur lvolution du mtier de mdecin du travail. Le dbat portait sur la responsabilit en termes de demande sociale par rapport la mission de la mdecine du travail. La question des relations de travail avec les psychologues, les mdecins traitants, les intervenants extrieurs (lis la commercialisation de la gestion du stress) a t discute. Le caractre prdictif des atteintes la sant a t galement discut mais il a t constat quil existe peu de moyens en tant que mdecin du travail pour changer directement lorganisation du travail (restructurations ou rythmes de travail). Dautres questions ont t dbattues : Quelles sont les limites de notre activit ? Comment border la question du thrapeutique dans lactivit clinique de la mdecine du travail ? Comment on se situe par rapport la pluridisciplinarit ? Il est propos den rediscuter et de notamment revenir sur une pratique davantage mdicale que danimation dune quipe pluridisciplinaire. Larticulation, dans la clinique mdicale du travail, entre individuel et collectif a beau-
coup t discute la runion prcdente. La question de laide que peut apporter un mdecin du travail un salari effondr a galement t aborde. La posture de praticien permet, partir de ltat du salari (confusion), de revenir sur la question du travail et de reprendre llaboration du salari sur ce qui sest pass. Si lintervention du mdecin du travail est plus tardive, elle sera beaucoup plus complique traiter car le lien avec le travail sera moins vident pour le salari dont le mdecin de famille, voir le psychiatre aura la charge. Le terme de thrapeutique a aussi t discut pour savoir sil fallait lemployer et le lier ou non la notion de soin. Le terme de soin prventif avait t avanc sans faire lunanimit. PRSENTATION
DU TEXTE ENVOY PAR UN PARTICIPANT
Un participant prsente le texte quil a fait circuler sur le rseau SMT avant le congrs, pour ceux qui ne lont pas lu. Il sagit de ractions au dbat sur la rforme des retraites, qui sest tenu dans le rseau, et la cration de dpartements mdicaux dans les SST, ce qui ne serait pas forcment une bonne solution pour les relations avec les IPRP et les directions de services du point de vue de ces derniers et pour certains mdecins du travail. Il traite galement des notions de plaisir et de souffrance au travail qui semblent lies la retraite soixante ans et lquilibre entre vie professionnelle et vie prive. Il porte galement une rflexion sur le problme dmographique des mdecins qui questionne leur pratique alors que ce nest pas automatiquement ce que les mdecins souhaitent se poser comme problme. Il existe une vision du mtier directement percute par limpossibilit de le faire. Face au nombre trop important de salaris surveiller, se pose la question du choix de ce qui est fait et de ce qui est supprim. La visite dembauche est ainsi importante car elle permet de nouer un premier contact avec les salaris. Comme les visites priodiques sont pr-payes, les directions de services font pression pour que les visites dembauche soient maintenues. Les mdecins narrivent pas supprimer la visite dembauche car elle fait partie du cur du mtier. Quest-ce que fait ltat ? Et que peut-il ? Entre les annes 1980 et 2000, la situation a fondamentalement

comme le mdecin le recommande, ils prfrent parfois toucher une prime. Laltration (subjective) de la sant au travail nest pas latteinte (MP/AT). La Nation garantie la protection de la sant, lemployeur a quant lui une obligation de rsultat, il ne doit pas crer de maladies professionnelles ou daccidents du travail. Alors que le mdecin du travail a une obligation de moyens. Il y a galement confusion entre deux secteurs de la prvention de la sant au travail, dun ct les responsabilits de lemployeur et de lautre la mdecine du travail. Dans les grandes entreprises, les deux sont bien distincts alors que pour les PME, la rforme va mettre la mdecine du travail comme moyen de prvention de la responsabilit des employeurs. Selon la thorie du CISME, la mdecine du travail dans sa forme actuelle doit disparatre pour des raisons politiques. Pour la gestion des risques dans les TPE, les SST vont devenir des services de prvention pour les employeurs avec une participation mdicale pour laccompagnement des risques. Cest la fin du contrle social majoritaire des travailleurs sur linstitution qui est une garantie dindpendance pour la mdecine du travail. Concernant le paritarisme des services, il faut faire attention aux conditions objectives dindpendance. Les accrditions seront donnes par les Direccte mais aussi par les ARS, ce qui rsulte dune vision purement conomique de la gestion de la sant. Selon lui, il existe une fentre de tir de quelques mois qui permettrait dentraner dautres acteurs, tels que les confdrations syndicales. Le dbat est ensuite lanc. TRANSFERT
DE RESPONSABILIT
chang. Comme la politique dagrment ne servait rien, il ny a pratiquement aucun contrle des SST. Une rflexion est souhaite sur la manire de faire appliquer la rforme. La fiche sur la pnibilit peut avoir des consquences normes. Soit elle ne sera jamais faite, soit elle va booster les IPRP car les mdecins du travail sont dbords. Il sagit de discuter pour les cinq dix ans venir o il existera 4 000 mdecins du travail qui surveilleront 6 000 salaris chacun. Cest dans ce contexte quil faut rflchir la pluridisciplinarit, la dlgation de tches. Ce qui est trs difficile aborder, penser si il y a beaucoup moins de mdecins car il sagit dune remise en cause de lexercice professionnel non pas pour des raisons thiques mais pratiques. CONTEXTUALISATION
DU DBAT
Des donnes de contexte sont ensuite prsentes pour organiser le dbat. Le collectif Sant Travail dont est membre lassociation SMT a t reu par les snateurs du Front de Gauche. Le SNPST qui en fait aussi partie, a galement rencontr la commission des affaires sociales du Snat. Dominique HUEZ expose le texte quil a prsent au nom de lassociation Sant et Mdecine du travail au Snat. Il y dclare quil existe un dtournement de lobjet des SST car les employeurs peuvent faire agir directement les IPRP dans les TPE donc organiser lvaluation des risques et la prvention de leur responsabilit mais par leur action. Il existe galement une dmdicalisation des SST (quelle place est donne aux infirmiers par rapport celle des IPRP ou lintervention mdicale ?). Des services sociaux sont envisags dans les SST mais pas de services mdicaux. Rien nest crit sur le statut dindpendance des autres acteurs qui rfrent au code de la sant. Si le mdecin du travail est un grand ordonnateur , il le sera galement de pratiques non mdicales. Puis, les plus prcaires du march sortent du dispositif ce qui amne une gestion de la sant au travail et non sa prvention. Est-ce que les services de sant au travail vont devenir des services de protection/prvention pour les employeurs des TPE ? Sagit-il disoler le service de mdecine du travail qui a une mission de veille, dalerte et dassistance, au sein du SST ? Le texte de loi revient en arrire car rien ny est dit sur le devenir de laptitude pour laquelle il semblait y avoir un consensus pour sa suppression. Vient ensuite la question de la gouvernance et du paritarisme. Un autre dbat qui nexiste pas dans la rforme est : va-t-il rester une pratique mdicale ou pas ? Il sagit galement daborder la question de la pluridisciplinarit qui est une pratique mise disposition des entreprises et non de la sant des salaris. Alain CARR prsente ensuite son texte portant sur la formation de CHSCT et souhaite orienter le dbat sur la vision des reprsentants des employeurs qui la beaucoup surpris. Lune des ractions est de nier la ralit de lexercice. Un certain nombre de reprsentants des travailleurspense que le mdecin du travail porte la ngociation de la force de travail. Il sagit de leur expliquer, queux syndicalistes ngocient la force de travail car plutt que de voir radiquer le risque
Il existe une transformation, dstructuration des entreprises dont lorganisation est opaque, notamment pour ce qui est du contrle social et des interlocuteurs des reprsentants des salaris. La fonction rgalienne de ltat devient alors une tche impossible. Il faut prendre en compte le turn-over des salaris qui ne restent pas plus de deux ans dans les entreprises ce qui rend compliqu la visibilit de la sant au travail. Les risques changent de nature. Les RPS et les TMS sont difficiles mettre en vidence. Et sils le sont par le biais mdiatique, ils prennent de lampleur. Il y a un transfert de responsabilit par rapport aux risques professionnels. Les employeurs veulent les faire prendre en charge par les mdecins du travail. Qui peuvent se retrouver devant les tribunaux. Le patronat a pour projet un transfert de responsabilit. Les accords de branches tendus sont aujourdhui au-dessus de la loi, il ny a donc plus de contrle. Par rapport aux missions des SST, le directeur du SST aurait davantage de poids. Les commissions sont organises par projets et la commission mdico-technique devient pluridisciplinaire, ce qui est contraire lindpendance du mdecin du travail si les autres participants nont pas de statut. Dans certains secteurs professionnels comme celui des enfants du spectacle, des mdecins non spcialiss en mdecine du travail pourront faire les visites. Lavis motiv du mdecin du travail est un pige vis--vis du secret mdical. Les recommandations du mdecin du travail peuvent aussi tre un moyen de d-responsabiliser lemployeur.
U
LE

MDECIN DU TRAVAIL EST-IL UN
EXPERT ?
Art. L.4624-4 de la proposition de loi relative lorganisation de la mdecine du travail prsente au Snat : Lorsque le mdecin du travail constate la prsence dun risque pour la sant des travailleurs, il propose par un crit motiv et circonstanci les mesures visant la prserver . Pour un des participants, ce sont des mesures gnrales visant prserver la sant des travailleurs titre collectif. Ce qui peut tre dangereux pour les mdecins qui vont se demander sils ont les comptences ( circonstanci ). Cet crit semble rserv lemployeur, ce qui transforme les mdecins du travail en experts pour des tiers, ce qui change leur mode dexercice. Lintervenant propose alors dinvalider cette proposition ou de la vider de son sens en donnant le conseil lensemble de la communaut de travail. Il est pour que le mdecin effectue une traabilit des risques et effectue des prises de position publiques. Le mdecin est pris entre deux feux car sil ne dit rien il ne rpond pas lobligation de moyens et sil dit quelque chose, il engage sa responsabilit. Un mdecin acquiesce en disant que lon veut faire jouer le rle dexpert au mdecin du travail et le responsabiliser si les prconisations quil a faites ne permettent pas de prvenir lensemble des risques. Un participant prend la parole pour parler de la financiarisation dont fait partie le dbat. Les mdecins du travail sont peu performants sur la question de la sant au travail mme sils ont montr quelques choses. Il existe une illusion du pouvoir mdical et de la protection assurancielle qui na jamais engag personne. Linaptitude pour prserver la sant dun salari dment inform qui est un outil de mise en vidence, est peu employe par autocensure. Beaucoup de mdecins sont sduits par le fait dtre animateurs de la pluridisciplinarit par dficit de rflexion sur leur propre mtier. Pendant vingt ans, les mdecins ont pris une position non pas dexperts sur la sant mais dexperts sur les conditions de travail, ce qui est un dtournement. Largument est quil ny a personne pour le faire dans les entreprises alors quil y a les CARSAT pour a. Il revendique que les mdecins soient uniquement experts en sant au travail mais pas sur les conditions de travail dont ils doivent obtenir les informations (ce qui est le rle des employeurs, les mdecins sont dailleurs en droit de les critiquer sur le sujet). Il raconte ensuite une anecdote sur une runion qui sest tenue la Direction Gnrale de lAdministration et de la Fonction Publique dtat (DGAFP) avec les mdecins coordonnateurs de la fonction publique. Ils ont propos un projet de rforme de la mdecine de prvention avec un copier/coller de la loi en cours, notamment sur la pluridisciplinarit dont le mdecin prventeur sera lanimateur. Les mdecins prsents ont dit quanimateur ntait pas suffisant, quil fallait en tre les coordonnateurs. La majorit du corps des mdecins du travail a intgr lide de faire le travail pour les employeurs. Selon lui, une raction positive est de rappeler quils sont l uniquement pour dire la sant au travail pour les salaris et que derrire il y a des mesures prendre pour les entreprises. Lexpert est celui qui apporte les connaissances, il revendique cette notion. Pour lui les mdecins du travail sont dans la confusion de ce quils veulent dfendre, ils pen-
sent dfendre leur rle alors quils sont dans un dbordement dune activit qui nest pas la leur. Un mdecin est en dsaccord sur le terme d expert . Le terme dexpert est trs utilis dans le monde scientifique, il faut parler de redistribution dexpertise . Car la question du travail demande ce que les salaris soient experts de ce quils font et cest l quil faut travailler avec eux. Travailler avec les gens ds quils dcrochent du travail et faire des consultations mdicales de suivi pendant larrt de travail. Le retour vers la mdicalisation de la profession est un moyen de retrouver des comptences collectives. Une autre mdecin du travail prend la parole pour dire quelle aimerait voir des prises de positions concrtes. Elle se demande ainsi quelles visites privilgier. Les visites de reprise ou la demande du salari lui paraissent beaucoup plus intressantes que les visites dembauche. Elle questionne ensuite la notion dexpertise et trouve quelle sert plus responsabiliser les gens qu construire quelque chose de collectif. Selon elle, les mdecins qui veulent tre coordonnateur de la pluridisciplinarit sont sur une position dfensive pour ne pas tre marginaliss ou exclus de lanalyse de la question du travail et ne pas tre cantonns au cabinet mdical. Que proposer ? UN
CADRE PLUS GLOBAL
Un mdecin propose de replacer le dbat dans un cadre politique plus global qui est contraignant pour leur exercice. Il y a une tendance anglo-saxonne pour inverser le droit franais et ce nest plus la loi qui prdomine sur les accords des partenaires sociaux. La normalisation devient aussi de plus en plus importante et amne un gouvernement par lISO dont lISO 26000 qui est une norme sur lorganisation de la sant au travail. Ce qui provoque la destruction des collectifs de travail. Au niveau europen, BARROSO 2 a nomm un groupe de haut niveau pour diminuer la charge administrative des mdecins dentreprise de 25 % et les responsabilits de lemployeur en termes de sant au travail qui cotent cher sont en train dtre supprimes. En France, ils se sont attaqus dautres secteurs de la prvention avant la mdecine du travail (tels que les CARSAT, lANACT mises sur le march du travail de la gestion des risques et les CHSCT). La commission europenne a comme axe central de sa stratgie 2020, la flexi-security . Ce qui a t dit la veille la runion du comit consultatif sant/travail auquel il sige. Contradiction entre la directive europenne et son application en France qui ne respecte ni larticle 7, ni larticle 14. Ce qui peut tre un point qui peut leur donner raison. Une participante fait remarquer quil y a un niveau de discussion qui va de lEurope aux problmatiques mondiales mais il y a aussi un niveau dactivit o il est possible de reprendre la main (ce qui nest pas forcment possible au niveau global). Elle ne trouve pas que la mdecine du travail soit un mtier politique, bien quil faille avoir un positionnement thique clair pour lexercer.

DU MTIER
LEXERCICE
Un mdecin dclare quil lui semble important de rflchir sur lexercice du mdecin du travail qui aura suivre 6 000 salaris alors que les entreprises changent et que les problmes du secteur des services ne sont pas les mme que ceux du secteur productif. Cet exercice se fait par la consultation clinique. Il part du principe que cet exercice sera dgrad car les mdecins du travail sont forms trs rapidement. Il dit avoir t form en une semaine. Pour lui ce nest pas en facult que lon forme les mdecins et il a davantage appris sur le tas . Il a t audit par la commission IGAS et sest rendu compte quils ne connaissaient pas le mtier. Une participante dclare tre intresse par lanalyse des conditions de travail. Beaucoup de mdecins se sont trouvs prescripteurs, ce quelle ne veut pas. Elle ne voit pas comment combiner ce que la commission aura dcid de ce qui devra tre fait dans lanne et leurs actions dans les entreprises o il ny a pas le problme choisi pour lanne. Elle revient ensuite sur la formation du mdecin du travail en une semaine, ce qui pour elle dvalorise le mtier. Lautre mdecin rpond quil estime ce mtier beaucoup plus politique au sens du politis que technique. Il trouve que ce devrait tre des mdecins du travail de former leurs pairs. Elle est daccord sur le fait quon ne peut pas former aujourdhui luniversit les mdecins du travail de demain car lapprentissage sur le terrain est trs important. Un mdecin fait remarquer quil existe un largissement de la fonction dinfirmier. La HAS a rdig un document sur des protocoles de collaboration entre soignants. Le mdecin du travail est charg de lexpertise et les autres tches sont transfres aux infirmiers. Il est intressant de voir le paralllisme entre le secteur de la sant et le secteur de la sant au travail. Avec la rforme du LMD, il y a un changement de qualification des infirmiers qui va avec une importante transformation de leurs responsabilits (mais qui ne sont pas assez mdicales). Ils doivent faire attention au transfert de responsabilit qui va aller avec. Un participant prend la parole pour dire quaujourdhui cest lentreprise qui doit fournir les donnes sur les conditions de travail au mdecin. Dans les TPE-PME, les employeurs vont se tourner vers les IPRP dont cest le mtier. Aujourdhui il y a cinq mdecins pour un IPRP, donc cest strictement infaisable de faire toutes les fiches de pnibilit. De plus les directions de services demandent aux IPRP de rapporter des fonds, des objectifs financiers. Comment larticuler dans les services? Les mdecins ont rendre visible collectivement ce quils ont observ individuellement (ce qui prend du temps). Ce temps de collectivisation de linformation devrait tre rserv, il pourrait tre pris sur celui rserv aux fiches dentreprises qui ne servent rien car elles ne sont pas utilises. Le tiers temps est utilis par la rsolution de tous les problmes individuels. Le travail collectif entre IPRP et mdecins du travail ne pose pas de gros problmes quand il sagit de cas individuels. Les mdecins du travail doivent tre assists sur ces problmes pour aider les salaris. Ce qui peut amener un conflit par rapport aux objectifs des directions. La pluridisciplinarit ne peut tre contourne car le
mdecin ne peut pas tout faire. Il donne une anecdote sur un SST o il a travaill et o deux mdecins du travail taient hospitaliss. En runion, il a demand sil y avait un lien avec leurs conditions de travail. Tous les mdecins trouvaient a vident mais il ny a eu aucun dbat. Gnralement, les mdecins du travail ne portent pas de rflexion collective sur leurs conditions de travail. Il trouve ensuite que la suppression de la visite dembauche est lie celle de laptitude qui oblige de voir tout le monde alors que ce nest pas possible. Le vide dmographique en mdecine du travail est galement prsent dans lensemble des corps mdicaux. Mais les mdecins du travail ne recrutent pas en masse ltranger car il ny a pas de formations adaptes. Il ny a donc pas de solution court terme. La capacit a t supprime car les conditions de travail des mdecins gnralistes se sont tellement dgrades, quil y a la peur que a puisse marcher. La pratique des SST va changer. Quand il y aura dix IPRP pour cinq mdecins, la mdecine du travail va se trouver comme une partie de moins en moins importante dun SST.
SANCE DE LAPRS-MIDI
DISCUSSIONS
SUR LA MANIRE DONT ON SE DFINIT
Expert ? Souci de trouver un mot qui exprime la comptence incontournable du mdecin du travail. Avec les avis des mdecins agrs, on contourne le mdecin du travail ; or lavis du mdecin du travail (son expertise ?) doit tre incontournable. On nous dit de prendre des avis dautres mdecins pour tayer nos dossiers, on ne prend plus des avis seuls, sur les cas difficiles. Est-ce une drive ou une manire de sentraider ? Daprs un participant qui cite Nicolas DODIER, on peut pratiquer la mdecine du travail comme expert, cest-dire mdecin qui dit ce quil faut faire (hritier de la mdecine mdico-lgale) ou comme un avocat au service de la cause de la sant au travail. La posture dexpert le met mal laise car elle est extrieure, alors que lavocat au service de la cause de la sant au travail est un mdecin du travail de premire ligne , qui se caractrise par sa praxis mdicale. Mdecin des travailleurs ? Proposition du terme mdecin des travailleurs , mais ambigut par rapport la mdecine gnrale des travailleurs (et les travailleuses ?). Le terme travail permet de se concentrer sur lactivit (sans laquelle la clinique nest pas possible) et de ne pas glisser vers la sant publique. Par contre, lobjectif est clairement la sant des travailleurs. Rfrent ? Permet de dsigner le mdecin comme acteur incontournable, mais pas forcment expert. Le terme de rfrent voque les mdecins rfrents nomms dans les services pour chaque risque (exemple mdecin rfrent risques

Importance de la traabilit : expliquer leurs droits aux salaris et leur parler des risques quils courent. Ne pas prendre de dcision la place des gens. Mais il faut bien aller sur le terrain voir comment les gens travaillent pour viter laltration de leur sant et faire de la prvention primaire (mme sil est difficile de faire de la prvention primaire sans pouvoir de dcision). Mais nommer et dplacer les questions, cest prvenir. On fait de laccompagnement individuel, le sujet qui sort du cabinet nest plus comme avant, il a grandi un peu. La clinique mdicale du travail, cest un mtier part entire. Lalerte collective est indpendante de cet accompagnement individuel mais sen nourrit totalement. Sur quels indicateurs sappuie-t-on ? Pathologie dcompense ? Non dcompense ? Vcu du travail sans quil ny ait de clinique ? Si on le fait trop tt on dpossde les acteurs de leur autonomie. Intrt du tiers temps : pour comprendre le travail ; pour que le travailleur sache quon la vu, pour quon soit dans la situation dun interlocuteur qui puisse comprendre ; pour quon garde le droit dinterpeller le travail. LE MTIER DE MDECIN DU TRAVAIL DE DEMAIN Les pratiques sont en lien avec une certaine ide du mtier, politique au sens du rle assign par la socit la mdecine : Ce quon ne veut plus faire / ce quon refuse aptitude ; visites en rapport avec le tout scurit ; linstrumentalisation du ct de la slection mdicale de la main duvre ( maintien dans lemploi ). Quest-ce quon aimerait faire ? Conseil en entreprise ? Conseil la communaut de travail, du point de vue de la sant des travailleurs (il faut que les salaris sachent do on parle). Ex : enqute sur un secteur en particulier. Petit plan de sant au travail : comment organiser son activit ? Peut permettre de construire de la connaissance sur les mtiers. tre disponible pour recevoir ceux qui vont mal en urgence et non pas faire du prescriptif sur une branche Faire la veille. Alerter. SUR LIDE DUN PLAN
DE SANT AU TRAVAIL
psychosociaux ). Il nest pas apprci car les mdecins du travail sont dans la globalit. Mdecin spcialiste de la sant au travail ou des maladies du travail / mdecins spcialiss sur les effets du travail sur la sant Pas expert, mais clinicien. Les employeurs sont intresss pour avoir un point de vue mdical sur les risques collectifs mais ils ne veulent pas que ces avis spcialiss, experts, puissent ouvrir le moindre droit mdico-lgal ! LA PLURIDISCIPLINARIT :
COMMENT CONSERVER SA POSTURE DE MDECIN DU TRAVAIL
Le mdecin du travail nest pas le seul pouvoir identifier des risques et faire des propositions : dans ce sens, la pluridisciplinarit est une bonne chose. Mais dans les SST, les mdecins du travail ctoient des professionnels dont la mission est aujourdhui de suppler lemployeur dans sa mission de prvention (cela a t rendu trs clair avec le projet de loi) : est-ce un risque ? Le mdecin du travail a-t-il la lgitimit pour les coordonner ou les diriger ? Non. IPRP, cest une fonction, pas un mtier. Mais o est son statut. La posture est diffrente. Comment collaborer ? Quels problmes cela pose-t-il davoir des non-mdecins dans un dpartement mdical, qui relve de la sant publique ? Faut-il crer des services de mdecine du travail au sein des services de sant au travail ? La loi amne une confusion majeure dans les services du fait de la double finalit entre les acteurs. Malgr une majorit dactions sur laide lemployeur, il faut garder une posture de mdecin, et un rle de dvoilement et daccompagnement de la sant au travail, singulire et collective. Ne pas confondre expertise et pouvoir de dcision. Diffrence entre prvention mdicale et prvention sanitaire. La commission de projet nest-elle pas redondante par rapport la CMT ? Quel contrle social sur la commission de projet ? Les services peuvent-ils la refuser ? LA FORMATION
DE MDECIN DU TRAVAIL
Pas assez base sur lexprience, trop dconnecte de la pratique, et donc insuffisante : il faut que la mdecine du travail soit enfin enseigne lUniversit. Dsaccord premier avec les universitaires qui ne comprennent pas la clinique mdicale du travail : les mdecins du travail sont des mdecins de premire ligne, qui font du suivi individuel et collectif des personnes. On ne fait pas seulement le lien sant/travail mais le lien atteinte la sant/travail. Avec ses consquences mdico- rglementaires. LE
POSITIONNEMENT DES MDECINS DU TRAVAIL
LABOR PAR LE MDECIN
(une planification libre de son activit) : Cest une stratgie dfensive, rsistante, (voire, offensive !) qui permet davoir un plan alternatif aux autres plans quon nous impose, et de ne pas tre envahi par le quotidien et lactivit pompier . Permet d y aller avant que les gens soient malades ? (est-ce possible ?)
PAR RAPPORT AUX SALARIS
De plus en plus de consultations mdicales la demande : on accompagne des gens malades, on nest pas dans la sant et on a de moins en moins de temps pour assurer la veille.
U
SUR

sur ce que cest que la dpression : On est du ct des malades ! . On a dit : On nest pas l pour reprer les gens qui ne vont pas bien. Mais vous voulez les tuer ! Beaucoup de non-respect souponn du secret mdical. Beaucoup de collgues disent : Il faut bien dire quelque chose aux employeurs ! Ils organisent des runions o on parle de cas et o ils essaient de nous tirer les vers du nez. Ils essaient de flcher sur les individus qui sont plus fragiles. Ils nous demandent de reprer les gens qui ne vont pas bien mais on leur dit : organisation pathogne. Une fois quon a repr des choses qui ne vont pas bien dans lorganisation du travail, questce quon fait ? EST-CE
SPCIFIQUE
Attention la redondance des tudes : beaucoup de mdecins du travail font des observations de travail alors que cela a dj t fait partout en France. Par exemple : les garagistes ! Le problme nest pas tant de faire des plans de sant mais de mieux cooprer entre mdecins.
LES
RISQUES PSYCHOSOCIAUX
Rticence employer le terme. Risque psychosociaux seul, a ne veut rien dire, on dcrit quelque chose qui est du domaine de leffet, on ne nomme pas le risque qui en est la cause, lorganisation du travail. Illustre bien les positionnements difficiles des mdecins du travail. Comment cette question traverse notre exercice ? Les RPS cest minemment culturel, politique, comment on va intervenir professionnellement sur ce secteur ? Quelles sont les organisations qui amnent des atteintes psychosociales ? Il y a des atteintes psychosociales dues une organisation du travail ; cest cette dernire quil faut modifier. Les RPS sont grs par les employeurs de telle sorte que le risque est automatiquement mis sur lindividu. Il faut aller sur les lieux de travail, pas seulement traiter leur malaise. Ex : observation ergonomique faite sur une journe. Le mdecin montre que selon la longueur de la file dattente les employs dgradent leurs conditions de travail, ne reoivent pas les gens comme ils veulent, etc. Observation remise au CHSCT et lemployeur. a montre au patron quil paye des gens pour grer une file dattente et quil faut des gens en plus.
CAS DCOLE : LA SNCF La SNCF a form une cellule RPS avec des psychiatres et des mdecins, avec un rle de conseil. Ple de psychopathologie et consultations pour les gens qui sont en difficult psychique. Flash stress : questionnaire. Peu ditems de travail et les mdecins du travail nont pas t consults. Rsultat : 5 % de gens taient trs mal. La direction sest dite : il faut quon arrive les reprer pour avoir 100 % de gens qui vont bien ! Lobjectif pour 2010 : former lencadrement reprer les gens qui ne vont pas bien. Films sur les RPS quon montre lencadrement : non-respect du secret mdical et vision du mdecin du travail pas en accord avec notre vision (archaque, impensable, obsolte, etc.). Un salari va consulter un mdecin du travail. Aprs un entretien bidon, le mdecin, en blouse blanche, lui dit Tout va bien, vous tes apte . Il y a un mlange des genres parce qu la SNCF les mdecins du travail taient des mdecins de soins jusqu une priode rcente. Le but est que le chef de service ait des notions mdicales pour pouvoir reprer ceux qui ne vont pas bien. Les mdecins du travail de la SNCF sopposent cette vido. Le CNO les soutient. Runion houleuse, de grands pontes de la psychiatrie leur disent quil faut informer
? AUTRES
CAS
Dans un grand groupe, mise en place dune cellule de dpistage soutien alcool/addiction. Les reprsentants syndicaux se laissent prendre au jeu, sous un discours a apporte un soutien, une aide , cest laspect boyscout . Dans lindustrie chimique, petite bote locale de quatre-vingt personnes, rattache un grand groupe. Plaintes sur le travail qui se dgrade fortement. Proposition du mdecin damener une fiche dentreprise avec des indicateurs. Pas de possibilit de la prsenter : recours linspecteur du travail. Mise en place de questionnaires sans item sur le travail : prvention tertiaire. Si jaccepte les questionnaires informatiss, le secret mdical nest pas prserv parce que certains services sont trop petits. La position de lemployeur cest dattendre les dcompensations. Attention ne pas mettre les doigts dans lengrenage pour du dpistage. Les reprsentants du personnel ne soutiennent pas le mdecin. EDF : mise en place dun numro vert contest par les mdecins. Un collgue mdecin du travail : Le numro vert, je vous arrte, je le connais, cest le mien, cest celui du mdecin du travail ! . Psychologues dentreprise non cliniciens qui prennent en charge les personnes. Quand ils appellent on leur demande : Est-ce que vous accepteriez de rompre lanonymat ? Linterlocuteur du numro vert est dsign par la direction. Commission dexamen plurielle : psychologue, Ressources Humaines, mdecin Des collgues mdecins du travail margent ces commissions numro vert pluridisciplinaires sans laccord de leurs collgues. On a expliqu que ctait un exercice illgal de la mdecine du travail, quil y avait empitement sur le secteur de leur confrre. Ce sont des stratgies construites qui confrent un rle un mdecin du travail dans le cadre dune rupture de secret. a dtruit la confiance des gens. Des collgues trahissent le secret parce quils ne sont pas surs deux, pourtant on na pas justifier le secret, cest notre cadre dexercice, de confiance, la zone de dploiement de notre comptence.
UN

bles de toutes les saloperies que font les entreprises par rapport aux RPS. Par contre on a nos propres responsabilits. On a raison de dfendre le principe de mise en responsabilit du mdecin qui ne respecte pas son cadre dexercice. Par rapport un suicide advenu, on se met la disposition de la famille qui doit pouvoir accs aux traces du dossier mdical individuel en tant quayant droit pour comprendre, et on porte des questions sur le plan collectif ct travail. Tout ce qui se passe dans le service de mdecine du travail engage la responsabilit du mdecin du travail. Il faut la confrontation des points de vue entre pairs pour dployer ses responsabilits professionnelles dans ces contextes bien souvent indits dans lexprience concrte du mdecin du travail. Exemple des groupes de pairs (GAPEP), o on instruit le cas clinique plusieurs. Participer ou non aux groupes RPS mis en place par les directions ? Jamais de discussion sur les cas individuels, jamais de caution dune pratique prventive de lentreprise, garder un positionnement mdical et non de gestion des ressources humaines, partir quand on est en dsaccord thique.
Autre exemple de prvention RPS. Drive du protocole sign en 2008 par tous les syndicats : on parle clairement de reprage des gens fragiles. Numros verts, tickets psy , proposs aux gens qui ne vont pas bien. Les conducteurs de mtro sont confronts au suicide : on pourrait facilement reconnaitre ce risque parce quil ne dpendrait pas de lorganisation du travail ! On insiste sur le divorce, sur tout ce qui nest pas li au travail. Un mdecin est nomm comme responsable de la cellule de prvention des RPS. Ce mdecin pouvait empiter sur les secteurs dautres mdecins du travail. Mais les syndicats ny taient pas dfavorables. Les lus CHSCT sont assez dmunis car ils ne sont pas forms la psychopathologie du travail. Ces cellules les soulagent dune prise en charge quils ne sont pas capables de faire. RFLEXIONS AUTOUR
DES CAS
Les syndicats se font souvent manipuler par la direction, ils ont pu signer pour des dispositifs dcids par les employeurs, mais ils se sont pas rendus compte que derrire il y avait du reprage des cas fragiles. Comme mdecins du travail on nest pas responsa-
DE LAGRMENT LA DMARCHE DE PROGRS - VERS LACCRDITATION DES SERVICES DE SANT AU TRAVAIL ?

Congrs ass. SMT du 5 dcembre 2010 Jocelyne MACHEFER, mdecin du travail
DVELOPPER DES STRATGIES QUELS RISQUES LIS AUX LABELLISATIONS DE LH.A.S ?
Introduction de D. H
UEZ : laccrditation est empchement de penser les pratiques, en raison de la prescription dun cadre sans intgrer le sens des pratiques professionnelles relles. Faut-il craindre larrive de laccrditation dans les services de sant au travail ?
Exemple : la dmarche de qualit fixe le fonctionnement et une gamme en dehors du rel. Vient alors le jugement par rapport une attente de rsultat individuel. Laccrditation construit le masque pour ne pas montrer le rel et imposer une faade qui nest pas le travail. Chacun, face loccultation du processus de travail, doit assumer les contradictions. Face aux difficults et laccusation : Vous ne suivez pas la gamme , il faut retourner la problmatique : Nous navons pas les moyens de faire correctement notre travail . Actuellement, la ligne officielle de la DGT est le maintien de lagrment des services. Au 5 dcembre 2010, le Snat a supprim le projet darticle L.4622-10 : Les missions des services de sant au travail sont prcises, sans prjudice des missions gnrales prvues larticle L. 4622-2 et en fonction des ralits locales, dans le cadre dun contrat dobjectifs et de moyens conclu entre le service dune part, lautorit administrative et les organismes de scurit sociale comptents dautre part, aprs avis des organisations demployeurs, des organisations syndicales de salaris
LA PROBLMATIQUE Elle peut tre aborde par la notion de diffrence entre travail prescrit/travail rel. La consquence de laccrditation est le poids quelle exerce sur lindpendance professionnelle, dans le dploiement de la pratique. Dans un premier temps, on est seul face laccrditation qui simpose par injonction aboutissant un tat de subordination individuelle. Il est alors illusoire de se dfendre seul ! Il faut, bien au contraire, une concertation entre collgues pour adopter une position commune.

sur larrive des normes dans le domaine mdical. B. DE LABRUSSE assure que a commence merger. Pour D. HUEZ, un vrai systme daccrditation est, aujourdhui, un manuel qualit neuf paragraphes dfini par des normes. la base, nest considr comme le travail que le contenu du manuel qualit . Or, le systme qualit est terrifiant plus dun titre : Il gnre des vrifications. Celles -ci ne peuvent fonctionner qu partir dindicateurs. Plus les indicateurs sont dtaills et plus le surcroit de travail consacr les renseigner est envahissant. Plus ils sont gnraux et plus ils figent le regard sur des problmatiques latrales, secondaires, vides de sens. Ils ne refltent pas la partie technique intelligente que peut apporter lHAS., comme la norme HAS. du dossier mdical. Il ny a pas daccord sans indicateurs quand dautre part il faut des indicateurs qui puissent changer, en raison de la notion damlioration continue. Les fiches damlioration de la qualit ont pour objet de pointer les carts par rapport au repre technique ou qualit. Si joublie de noter un indice ou si des documents sont gars, laudit Cofrac bute et sinterroge sur cette fiche non aboutie ; non ferme, en langage informatique. Peut-on passer sa vie professionnelle dans ce modle organisationnel ou peut-on en brider le fonctionnement ? La position de base des mdecins du travail devrait tre de sopposer ce modle, contradictoire avec les critures de lHAS. auxquelles on ne pourra chapper. Pour A. CARR, la subversion est dautant plus difficile quelle sappuie sur une bureaucratie puissante. Lorsque les SST ont propos la prime au nombre de fiches dentreprises, on a pu rsister. Lhpital est travers par des accrditations successives chronophages et ct du travail. On y multiplie les runions du personnel sans sintresser au contenu du travail. Lindicateur, par lui-mme, ferme la porte du rel. Pour A. CARR, il ne faut pas participer la dfinition des indicateurs car en voulant donner du ct du rel, on aboutira des indicateurs de plus en plus envahissants et lourds grer. D. HUEZ ne propose pas mais pose la question, indpendamment des normes organisationnelles mortelles , de la participation de lassociation SMT lcriture des normes techniques de lHAS, pour peser dans le dbat. Il rappelle que le lobby de lamiante tenta dinfluencer lHAS sur le suivi post-professionnel des sujets exposs. Il voque le projet de ltat de supprimer dcret et arrts dfinissant les pratiques de mdecine du travail, pour en sortir. Avec des approches diffrentes : les dcrets spciaux vont passer par des normes HAS. Or, les systmes accrditants prennent pour bases uniquement ce qui est crit (indicateurs), indpendamment de ce qui peut exister vraiment, notamment en terme de difficults dans le travail. lhpital, si un rsultat est mauvais, on modifierait lindicateur pour une bonne correspondance avec lattente de rsultat !
reprsentatives au niveau national et des agences rgionales de sant. Ce contrat fixe galement les modalits des actions conjointes ou complmentaires conduites par les services de sant au travail et les services de prvention des risques professionnels des caisses de scurit sociale dans le respect de leurs missions respectives. cet effet, ces services changent toutes informations utiles au succs de ces actions de prvention lexclusion des informations personnelles relatives aux salaris, venues la connaissance des mdecins du travail. Toutefois, quadviendra-t-il de larticle L.4622-12 ? Le service de sant au travail interentreprises labore, au sein dune Commission de projet, un projet de service pluriannuel qui dfinit les priorits daction du service. Le projet est soumis lapprobation du Conseil dadministration. Le projet sinscrit dans le cadre du contrat dobjectifs et de moyens prvu larticle L.4622-10. ACTUELLEMENT Une seule accrditation existe et concerne les mdecins du travail de centrales nuclaires, NF EN ISO/CEI 17025 Septembre 2005 : Exigences gnrales concernant la comptence des laboratoires dtalonnages et dessais. La COFRAC, pour les SST du nuclaire, a pour tche de vrifier la technique anthropogammamtrique impose par des normes. Ltat confie les tches de vrification des techniques employes, techniques labores partir de normes. LAFNOR, organisme de normalisation franais, thorise les normes. La COFRAC, dans le nuclaire, les vrifie pour le compte de ltat qui travers lAutorit de Sret Nuclaire (ASN) dlivrera un agrment pour employer une mesure anthropogammamtrique dans un SST rput indpendant parce que lui-mme agr par la Dirrecte. Notons que la direction dEDF a tout fait gnralement pour ne pas reconnatre le statut dexamen mdical de la mesure anthropogammamtrique. Et que ltat ne bouge pas, protg ou aveugl par le processus daccrditation alors bien opportun. Faut-il craindre larrive de nouvelles normes sur le march et leur reprise par ltat pour une application plus gnrale ? Celui-ci, pour laisser dployer une activit, pour habiliter, sappuie sur un systme daccrditation. SOMMES-NOUS PROTGS PAR LHAS ? LHAS est entre en criture. Aprs le dossier mdical, ce fut la norme de suivi des exposs lamiante (Scanner : oui/non). Dautres thmes sont en cours dcriture (dix). Faut-il craindre, avec le dossier mdical, une machinerie sapprochant progressivement de lorganisationnel ? Un crit sur la priorisation des visites mdicales ? Faut-il craindre que lHAS confie la vrification de lapplication de la norme la COFRAC, ou un autre organisme de contrle ? Selon C. SCHUCHT, la dmarche de progrs simpose dj aux non mdicaux avec des indicateurs pour une valuation de la qualit au risque dune division de perception qualitative des non mdecins/mdecins. Agrment et accrditation : lun nannule pas lautre et peut conduire une politique dagrment fictive. F. JEGOU pose la question des indicateurs acceptables ou non acceptables, en rfrence lthique. D. HUEZ sinterroge

lUNAFORMEC, on oublie le travail. Par exemple, si une norme doit tre labore pour le suivi dune HTA, elle ne prvoit pas lapproche des conditions de travail. P. ABCASSIS revient sur la confusion qui entoure des notions comme : normes, bonnes pratiques, consensus titre indicatif donc non contraint dont font partie les recommandations HAS. D. HUEZ approuve les repres professionnels et rappelle que cest ce que lont fait, lassociation SMT participant ainsi llaboration de rgles de mtier. Or, lHAS. qui sappuie sur des connaissances scientifiques et des repres professionnels, les croise aussi avec lintrt conomique ! Ces normes HAS sont reprises par les Agences Rgionales de Sant. EPairs a permis de peser sur lexpertise bibliographique en amenant la pratique dans le dbat. A. GROSSETTE rappelle lenjeu entre normes et bonnes pratiques : les mdecins du travail ont essay des repres professionnels pour ne pas rduire le mtier une apprciation des risques et pour maintenir le travail comme repre de rflexion ; pour ne pas appliquer des algorithmes hors pense ; en amenant le vcu subjectif du travail. Pour D. HUEZ, 80 % des mdecins du travail savent que le rel ne passe pas par ces normes et sappuient sur des repres professionnels. Mais on ne rsistera, face la stupidit, que par un travail intelligent. Toute la difficult est dlaborer notamment le sens des difficults professionnelles. Quelle suite donner cette bauche de rflexion ? Lister les travaux de lHAS et reprer ceux qui sont notre porte. Revoir la dfinition de Certification, Accrditation, Agrment, Repres, Recommandations. Qui gre ces concepts ? Repres entre pairs : sappuyer sur les travaux de E-Pairs. Comment crire les repres professionnels ? Les synthses ne sont pas faites. Une rflexion peut tre mene sur la faon dont lHAS finit par laborer un dossier mdical correct, face laccrditation vide de toute pense labore. Sopposer une proccupation sur la notion de qualit serait vain. Il faut subvertir la problmatique de la dmarche qualit sans sy attaquer de front. lhpital, le dbat sur la qualit des soins en griatrie met en vidence, par exemple : cest nourrir les personnes sans mouliner laliment, cest laver correctement le rsidant. Or, les professionnels de lhpital qui dsiraient faire un travail de meilleure qualit se voient compltement desservis par les normes. Laptitude doit-elle tre maintenue ? ou ne devraiton pas plutt instruire le lien sant/travail ? Cest notre spcificit et cette approche pourrait aussi tre utilise pour mettre en vidence notre travail et nos propres difficults faire notre travail. Le point de rsistance semble bien tre le mtier et cest l que doit tre puise notre capacit rsister ce qui ne correspond plus nos rgles de mtier.
B. DE LABRUSSE rappelle que pour les CARSSAT, le nombre de visites mdicales de pr-reprise est un bon indicateur de maintien dans lemploi, ce qui, pour un mdecin du travail, est videmment inappropri. Il rappelle que dans la dmarche de progrs en sant (DPS) de lAFOMETRA, au chapitre six, on trouve une norme de contenu de la fiche dentreprise ; il existe aussi une norme sur le transfert du dossier mdical. P. ABECASSIS voque les indicateurs bidon produits par le mdecin du travail comme le rapport technique annuel. Le ministre lutilise pour remplir ses cases. Le mdecin inspecteur en tire un au sort sur dix pour en faire la saisie. Le Dr LARCHE-MOCHEL, chef de service de linspection mdicale du travail et de la main duvre, ngocie une saisie informatique des rapports annuels qui ne passerait plus par les mdecins inspecteurs. G. SEITZ pose la question de lorigine des normes et signale quelles sont apparues avec la mise en concurrence, au ministre des finances et de lindustrie. Il sinterroge sur lobjectif des normes en sant/travail : la mise en concurrence des SST ? Selon lui, on ne peut chapper aux normes europennes qui nous font entrer dans un monde virtuel qui implose les SST. Il voque les notions de prime au nombre de visites systmatiques, au nombre de fiches dentreprises, lorigine de la division entre mdecins du travail. C. SCHUCHT remarque que les indicateurs et accrditations propres aux SST ne tiennent pas compte du rle du gnraliste ni de ce qui se passe dans les entreprises. Il rappelle que pour les inspecteurs du travail, lindicateur sera le nombre de procs verbaux. Pour la justice, ce sera le nombre de PV, daffaires classes ou pas par le substitut ou le procureur. On fixe, selon lui, la qualit des lments de la chane, indpendamment de la transversalit des activits. O. RIQUET remarque que le rapport annuel donne une ide de lcart entre le prescrit et le rel. Elle observe que dans les hpitaux, lindicateur de consommation hydroalcoolique ne rvle en rien la difficult faire le travail. Le nombre de sujets exposs au risque de TMS annonc dans le rapport annuel est-il vraiment rigoureux, se demande P. ABCASSIS ? A. CARR aborde la notion dvaluation des pratiques et de rfrentiel des pratiques et se demande sil est possible dintroduire des rgles de mtier avec les rfrentiels HAS. D. HUEZ rappelle les principales normes ISO internationales dites par lAFNOR : 9000, 14001, 18001, 26000 Les normes techniques sont accroches aux normes organisationnelles. Des normes techniques, voire hyper-techniques sont en criture comme sur le dpistage du cancer de la vessie ou de lethmode. Nous navons pas de temps y consacrer. Par contre, il faudrait se centrer sur les pratiques professionnelles o seuls, les universitaires pensent avoir rponse tout. Il faudrait intervenir, peser sur les dbats concernant la veille mdicale et les risques psycho-sociaux. Sinon, dautres vont le faire pour nous, avec des risques de voir apparaitre des formules comme par exemple : Le suicide augmente avec la dure de larrt de travail ! C. SCHUCHT se demande ce quil en est des autres professions mdicales. D. HUEZ rpond que du ct de
LINDPENDANCE DU MDECIN DU TRAVAIL

COMMENT LA FAIRE RESPECTER ? CHAMPS DINTERVENTION, LIMITES, STRATGIES
Journe de Printemps de lass. SMT du 19 mars 2011 Florence JGOU, Jean-Marie EBER, mdecins du travail, rapporteurs
e Code du travail nomme lindpendance du mdecin du travail qui est garantie pour lensemble de ses missions. Concrtement, cette indpendance reste une question aux limites mal dfinies. Ce manque de prcision donne lieu des interprtations diffrentes : directeurs de service et mdecins du travail nont pas la mme notion de lindpendance ncessaire lexercice du mtier. Les limites ne sont gnralement pas le rsultat dun dbat mais plutt une ralit devant laquelle les mdecins sont mis. Cette ralit reste plutt floue, elle est accepte de manire tacite, jusquau jour o, au dtour dun vnement, les mdecins se rendent compte que les conditions dans lesquelles ils ont pu travailler les ont empchs de faire ce quils auraient d ou voulu faire, ou, pire, quils peuvent tre sanctionns dune certaine manire de travailler. lheure o se construisent de nouvelles rgles de travail, avec des professionnels dont lindpendance nest pas dfinie non plus, il nous a paru important de faire le point sur ce que nous appelons indpendance , ses limites, et ce que nous pouvons mettre en uvre pour quelle soit respecte.
employeurs y tiennent car cela permet denfermer les mdecins dans la zone limite de leur dcision mdicale par rapport un individu. LOrdre des mdecins recommande donc de conserver le terme dindpendance mdicale en le rapprochant de celui dexercice mdical . Le Code de dontologie mdicale dans son dcret du 6 septembre 1995 en donne une dfinition assez prcise : En aucune circonstance, le mdecin ne peut accepter de limitation son indpendance dans son exercice mdical de la part de lentreprise ou de lorganisme qui lemploie. Il doit toujours agir, en priorit, dans lintrt des personnes et de leur scurit au sein des entreprises ou des collectivits o il exerce. Le Code du travail indique dans son article L.4622-3 que le rle du mdecin du travail est exclusivement prventif. Il consiste viter toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions dhygine au travail, les risques de contagion et leur tat de sant . Larticle L.4745-1 souligne que le fait de mconnatre les dispositions des articles L.4621 L.4623 (dont larticle L.4622 donc) et les rglements pris pour leur application est puni, en cas de rcidive dans le dlai de trois ans, dun emprisonnement de quatre mois et dune amende de 3 750 . Lart. L.4622-4 prcise que les services de sant au travail, afin dassurer la mise en uvre des comptences mdicales, techniques et dorganisation ncessaire la prvention des risques professionnels et lamlioration des conditions de travail, font appel : Soit aux comptences des caisses rgionales dassurance maladie. Soit des personnes ou des organismes dont les comptences sont reconnues. Il est soulign que cet appel aux comptences est ralis dans des conditions garantissant les rgles dindpendance des professions mdicales et lindpendance des personnes ou organismes associs.
CHAMPS DINTERVENTION QUEST CE QUE LINDPENDANCE DES MDECINS ?

e Conseil de lordre dfinit lindpendance mdicale des mdecins, plus large que lindpendance technique. Elle passe par : la fixation personnelle de leur programme de travail ; ladministration de leurs moyens de production ; la libert dexpression de leurs avis et de la mise en uvre de leurs dcisions. LOrdre des mdecins ajoute que le terme dindpendance technique est souvent utilis dans les diffrents textes lgislatifs ou rglementaires, qui organisent la mdecine de contrle ou la mdecine du travail et de prvention ou dans les statuts et contrats des mdecins salaris. Les

rflexion et contrecarre finalement lindpendance. Le scandale du MDIATOR devrait nous faire rflchir. Des questions restent poses aux mdecins du travail dans ce qui se construit du ct des services. Actuellement, lorganisation par les services dactions collectives est une forme dinstrumentalisation. Les Commissions mdico-technique sont la main des directions des services avec un certain nombre de mdecins du travail en position de servitude. Ces mdecins pensent accompagner les dcisions dune pseudorflexion collective et aboutissent aux conclusions des plans sant-travail labors auparavant. Finalement, la dynamique des Services de Sant au travail nest pas le fruit dun travail des mdecins du travail mais plutt de plans dcids lavance. Les espaces de crativit professionnelle sont progressivement absorbs par les directions qui y voient un enjeu politique. Alors que la fonction de directeur de service est aujourdhui de donner les moyens, quand il devient rfrent en sant publique ou en sant-travail , cest un glissement de pouvoir du ct de la direction des services. la fin, plus personne ne sait o sont les responsabilits des employeurs, des IPRP, des mdecins. Daprs le Code du travail encore en vigueur, les mdecins sont responsables de leurs actes, la direction des services doit leur donner les moyens. Il est important de contrecarrer les drives, notamment au niveau des instances officielles. En milieu hospitalier, lindpendance de certains mdecins est galement mise mal quand des consignes sont donnes de relcher au plus vite les patients, alors que des examens complmentaires ou une surveillance mdicale seraient encore ncessaires. Dans ces cas-l, les objectifs de sant publique sont remplacs par des objectifs financiers. Cela pose alors des questions thiques aux mdecins. Dans ce cas, la question de la subordination est forte, la mdecine se heurte des questions politiques. En tant que salari, le mdecin du travail, le mdecin inspecteur du travail sont soumis une autorit : la direction des services pour le mdecin du travail et la direction rgionale du travail pour le mdecin inspecteur. Le mdecin salari nest pas indpendant : il est subordonn son administration ou la direction de son service pour lorganisation de son travail. Il est donc au cur dun conflit : est-il dabord mdecin (dans ce cas, les rgles professionnelles des mdecins sappliquent en priorit) ? ou bien est-il dabord un salari (dans ce cas, les rgles de subordination deviennent prioritaires) ? Dun ct, pour sassurer que cette indpendance nest pas loccasion pour un mdecin salari de prendre toutes les liberts, il y a un contrle social : il ny a pas dindpendance sans contrle. Les dcisions du mdecin du travail sont soumises linspection du travail avec lavis de linspection mdicale du travail (dans le cas de contestations). Le contenu du travail est sous le contrle de la commission de contrle et des comits dentreprises. Sil y a des abus, nous avons des arbitres de lactivit clinique avec un contrle sur lensemble de lactivit. Notamment, le mdecin doit galement rdiger un plan dactivit annuel. Ce plan est dailleurs
En ce qui concerne les conditions dexercice, larticle R.4623 prcise que lindpendance du mdecin est garantie dans lensemble des missions dfinies aux articles L.4622-2 et L.4622-4 . De surcrot, le mdecin est protg en cas de licenciement par larticle R.4623-20 : Il ne peut tre envisag et prononc quaprs audition de lintress par le comit dentreprise, le comit inter-entreprises ou la commission de contrle du service inter-entreprises. Lindpendance des mdecins du travail nest pas celle des autres mdecins. La question de lindpendance des mdecins du travail est dordre public social. En particulier, personne ne pourrait lui reprocher davoir pris des positions contraires celles dun employeur. Des textes existent donc, dfinissant cette indpendance. Mais est-elle comprise ou admise par tout le monde ?
LIMITES
P our le mdecin du travail, lautorit premire est le ministre du travail, donc le Code du travail. Lindpendance
est dfinie dans lintrt de la prvention primaire cest-dire le droit constitutionnel la prvention de la sant. Si le mdecin du travail perd son indpendance, il participe la gestion des risques qui est de la responsabilit des employeurs. Lobligation de moyens qui pse sur les mdecins du travail, cest lobligation de moyens donner lindpendance, notamment lindpendance organisationnelle : le secteur, leffectif, le tiers temps et le temps connexe. Mais en pratique, les moyens donner cette indpendance professionnelle sont rduits. En effet, comme le nombre de mdecins est en diminution constante, les effectifs attribus aux mdecins augmentent, les secteurs sont largis, le tierstemps rduit, en raison de la ncessit de mettre des priorits , lindpendance ou les choix du mdecin sont limits. Ils sont dautres fois soumis une pression pour raliser les consultations prvues par les textes ou pour sacrifier le tierstemps mme sil est obligatoire et indispensable. Certains mdecins se lancent dailleurs dans la production de chiffres, sans se poser auparavant la question de lutilit, de la faisabilit, de lexploitation qui peut en tre faite. Au quotidien, les mdecins du travail doivent grer les tensions entre la contrainte rglementaire, le temps ncessaire aux consultations, aux demandes de terrain, et la participation des grands projets de Sant au Travail relativement formats. Dans ces grands projets , la tentation de stre enthousiasm par les mots idylliques de faade empche de penser lactivit relle, et ceux qui voudraient ventuellement rflchir avant de sengager sont parfois mis lcart en tant suspects de faire du mauvais esprit. Lenjeu est donc de ne pas driver vers une situation o le mdecin pourrait en perdre son identit professionnelle. Dans ce contexte de surcharge de travail et dinquitudes face lavenir du mtier, le fait de devoir en permanence mettre en uvre des priorits drastiques sur nos actions y compris sur le temps consacr penser notre propre activit diminue la

Cest justement dans cette situation de pagaille quils pourraient en profiter pour stigmatiser les mdecins qui cherchent prserver leur indpendance professionnelle en pensant leurs propres pratiques professionnelles. Les reprsentants du personnel doivent siger dans les Commissions mdico-techniques pour quelles ne puissent pas formater les mdecins, de manire croiser les informations avec le comit dentreprise. De cette manire, le mdecin, lu par ses collgues pour siger la CMT ou autre instance parle au nom des collgues. Il exprime les avis divergents et il travaille avec ces avis. Ensuite, un retour a lieu auprs des collgues pour une validation. Le Conseil de lordre crit que Lindpendance professionnelle fonde la confiance du patient. Son corollaire est la responsabilit personnelle du mdecin. Indpendance, confiance, responsabilit, constituent les lments essentiels du contrat tacite qui lie le malade et son mdecin. Le contrat ne serait pas loyal si le mdecin se disposait agir sous dautres influences que lintrt du malade. Cette indpendance constitue ainsi un droit du malade. Nous pourrions faire le rapprochement avec le secret mdical sans lequel les salaris ne peuvent pas nous faire confiance. Le devoir dindpendance est li au devoir de secret professionnel. La question est donc galement de poser lindpendance comme un devoir et non plus comme un droit. Cela change alors compltement la faon dont nous pouvons aborder ce sujet: la demande du respect de lindpendance des mdecins est parfois traite comme du corporatisme mdical , comme si les mdecins voulaient tre affranchis dautorit au motif seulement quils sont des mdecins. En fait, quand lindpendance est pose comme un devoir professionnel, au mme titre que le secret professionnel, elle se dploie dans lintrt des salaris dans lexercice de nos missions (le droit du malade ). Ce nest donc pas une question de corporatisme mdical . Lindpendance du mdecin salari doit tre calque sur celle des mdecins libraux. Sur ce sujet, le Conseil de lordre est clair : Lindpendance mdicale des mdecins salaris est directement issue de celle reconnue aux mdecins libraux et accepter sa remise en cause entranerait, terme trs bref, la remise en cause de lindpendance de tous les mdecins . Si laction politique reste indispensable, les verrous se trouvent peut-tre justement dans la mise en vidence de dysfonctionnements locaux. Dans la situation actuelle, la question de lindpendance oblige penser son mtier, et le penser collectivement.
Bibliographie Dr Franois-Xavier MERCAT, Lindpendance technique des mdecins salaris, Rapport adopt lors de la session doctobre 1999, Conseil national de lordre des mdecins. http://www.conseil-national.medecin.fr/article/l-independancetechnique-des-medecins-salaries-695 Conseil national de lordre des mdecins, Indpendance professionnelle, Article 5, 14 aot 2009 http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-5-independance
rarement respect dailleurs, en raison dinnombrables imprvus ou dactions prioritaires mener. Il est alors important et intressant de justifier pourquoi le plan a t chang : lindpendance ne se conoit pas sans responsabilit. Il est important ici de souligner le fait quaucun autre exercice mdical nest soumis ces contrles. Lindpendance des mdecins du travail nest donc pas celle des autres mdecins. Est-ce que ce contrle permet une indpendance relle des mdecins du travail ? Dun autre ct, quand il y a des atteintes leur indpendance, qui instruit les plaintes ? Qui doit veiller au respect de lindpendance des mdecins ? Personne ne sait trs bien qui est lautorit rfrente. Cela a des consquences administratives et juridiques. Sur le plan des principes, lindpendance parait tre une vidence mais concrtement, quand elle nest pas respecte, la question se complique.
COMMENT LA FAIRE RESPECTER ? STRATGIES

e garde-fou , cest le Code de dontologie. Les conditions pour faire confiance un mdecin sont : le secret mdical, lindpendance, la comptence, le respect du droit. Cela sous-entend que le mdecin du travail doit se conformer au Code de dontologie. Le service doit lui donner les moyens de respecter ce code. La responsabilit du mdecin reste personnelle. Le mdecin doit donc avoir linitiative de lobjet de son travail, il doit avoir les moyens pour le raliser. Il faut donc travailler la question de la tension entre la contrainte rglementaire et lorganisation. Il faut en particulier un effectif correct qui permet dexercer son travail sans avoir subir de pressions. Et quand il y a des pressions des employeurs pour travailler autrement, il faut mettre en visibilit ces pressions. Le mdecin sappuie sur ses comptences pour dire et dcider avec ses pairs ce qui est tolrable ou pas. Lindpendance commence par lindpendance organisationnelle. Quand le temps mdical devient prcieux, les mdecins du travail doivent en permanence faire des choix sur les priorits dans leurs actions. Il faut alors se demander ce dont les mdecins du travail ont besoin comme moyens pour penser ce mtier collectivement. Quest-ce qui est lgitime ? Quand des employeurs parviennent atteindre lindpendance des infirmires du travail, cela retentit sur lindpendance des mdecins. Les cooprations dans les services de sant au travail (mdecin-infirmier, mdecin-IPRP) doivent tre explors de manire clarifier les domaines de comptences, de responsabilit. Mais il faut galement clarifier les modes de cooprations entre les mdecins eux-mmes: par exemple entre les mdecins qui souhaitent participer des actions institutionnelles et dautres qui voudraient y rflchir avant. Cette clarification permet dviter que les discordes entre mdecins finissent par servir les employeurs.
ES CAHIERS S.M.T.
LES CAHIERS S.M.T.

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 Spcificit et mdecine du travail (89) (puis) thique et pratique en mdecine du travail ; introduction aux dbats (90) (puis) valuation en mdecine du travail (nov. 90) (puis) thique en mdecine du travail (mars 91) (puis) Prcarit et sous-traitance en mdecine du travail (mai 92) (puis) Mdecine du travail et sant publique (mai 93) (puis) Souffrances et prcarits au travail. Paroles de mdecins du travail (mai 94) ditions Syros (puis) Parler des rgles de mtier : nos pratiques en mdecine du travail (mai 95) (puis) Les drives de l'organisation du travail. Quelles pratiques pour les mdecins du travail ? (mai 96)
N10 Pluralit, thique commune, un mtier en qute de sens (mai 97) N11 Mdecine du travail, un dbat ncessaire (avril 98) N12 Des mdecins du travail prennent la parole, un mtier en dbat (juin 98) ditions Syros 29,73 en librairie N13 Poursuivre la Refondation de la mdecine du travail (juin 99) N14 Femmes au travail, violences vcues (mai 2000) ditions Syros 28,20 en librairie N15 Rendre visible les expositions. Tmoigner des risques (juin 2000) N16 Articuler accompagnement clinique et identification exhaustive des expositions (juin 2001) N17 Organisation du travail. Sant mentale (mai 2002) N18 Clinique mdicale du travail. thique et pluridisciplinarit (juin 2003) N19 La Clinique au cur de nos pratiques. Construire du sens (juin 2004) N20 Somatisation, les mots du travail (juin 2005) N21 valuation des Pratiques Professionnelles (juin 2006) N22 Maltraitances organisationnelles, quelles pratiques cliniques ? (novembre 2007) N23 Quelle volution pour la mdecine du travail ? (juin 2009) N24 Prserver la mdecine du travail ? (juin 2010)
Laccs chaque article de quasiment tous les Cahiers SMT, est en ligne. Accessible sur le site internet de lassociation
http://www.a-smt.org/cahiers/cahiers/cahiers.htm
ERS LA FIN DE LA MDECINE DU TRAVAIL ?
JE VOUS FAIS GRIEF DE VHICULER UNE CONCEPTION LIBRALE DE VOTRE MTIER

X Y DIRECCTE DE ../../2010
Albert DAVID
histoire est trs illustrative des conceptions administratives et patronales en matire dindpendance mdicale. INDPENDANCE, voil un mot fort beau et surtout, trs consensuel. En effet, lindpendance mdicale, cest comme la paix dans le monde : TOUT LE MONDE EST POUR. De mme que quasiment personne navoue tre pour la guerre dans le monde, personne, et surtout pas en matire de sant au travail, ne prtend vouloir aliner lindpendance des mdecins laquelle tous tiennent donc, administratifs et chefs dentreprises confondus, comme un principe dautant plus inalinable quils la dfinissent leur guise. Lhistoire se passe dans une rgion ni pire ni meilleure quune autre, frachement RGPPe en DIRECCTE, dans laquelle se retrouvent fonctionnaires et contractuels aux yeux desquels le travail a autant de sens que les entreprises , la concurrence , la consommation et lemploi . Le mdecin inspecteur auteur de ces lignes a, disons, une certaine bouteille . Comme il la fait sur dautres sujets depuis sa nomination au sicle dernier, ledit mdecin inspecteur runit fin 2006, sur la base de larticle D.4624-30 du Code du travail, du volontariat, et bien sr de linformation de leurs directions administratives, un groupe de mdecins du travail issus des SST de la rgion, dsireux de sinvestir sur la question, au demeurant difficile et sensible , des risques psychosociaux (RPS). Ce groupe dune douzaine de confrres commence travailler, ds sa constitution, la production doutils pratiques lusage des praticiens de terrain. Quelques mois plus tard, il se voit officiellement confier et financer, par la DRTEFP, sur la base du travail dj entrepris, la rdaction de la partie mdicale dun guide pratique destin aux mdecins du travail et aux agents de contrle de lInspection du travail. Il sest ainsi cr un groupe de pairs, autonome sinon indpendant, disputant de leur sujet, convivial, professionnel
cependant et, disons-le, prouvant du plaisir travailler ensemble. Disons aussi que leur travail, se voulant praticopratique, connut un certain succs auprs des praticiens de terrain auxquels il tait dailleurs spcifiquement destin, y compris hors la rgion. Que ce succs porte ombrages divers, tous les niveaux, ntonnera que les ignorants du milieu. Une fois ce travail termin, la question sest videmment pose de la suite des travaux du groupe et, corollairement, de sa prennit, dautant qu lvidence, elle posait problme aux administratifs : des SST car, pendant ce temps, les mdecins ne font pas de visites ; comme, plus tonnant, ceux de la DRTEFP pour lesquels un objet est gravement non identifi et donc illicite ds lors quil nest pas inscrit sur une ligne budgtaire Unanimement, au printemps 2008, le groupe dcide de poursuivre ses travaux : dune part parce quun collectif de travail, efficient et reconnu, tait n ; dautre part, et surtout, face aux importants besoins en matire de RPS manant du terrain. Bien faire et laisser dire, donc. La suite ? Le conflit se tend De petites phrases lches ici ou l selon lesquelles le Groupe nexistait pas , au point de vue ngatif exprim par telle administrative sur la poursuite de ses rencontres (sic), les mdecins ont assist, consterns, la tentative de liquidation de leur Groupe. En effet, ces dclarations rcurrentes nont pas manqu dtre reues cinq sur cinq par certains directeurs et prsidents de SST ds lors quelles provenaient de ladministration de tutelle ellemme : on offrait des milieux patronaux dont on connat les rserves, sinon les rticences, par rapport aux RPS, loccasion de mettre fin lexistence dun groupe dont lind-

mesure de dsigner les [mdecins] volontaires (sic et il ne sagit pas dun lapsus) pour dcider de leur participation tel ou tel groupe. Tout naturellement , il les informe par crit, aprs les avoir reues leur demande, quil ne valide pas le Groupe runi par le mdecin inspecteur au titre du Code du travail. Grave double faute dun directeur qui se croit autoris : invalider les modalits techniques, les thmatiques, ou le mode opratoire de mdecins dont les missions sont eux confies par le Code du travail et le Code de dontologie mdicale ; dsavouer publiquement le mdecin inspecteur en le dcrdibilisant gravement auprs de services quil est charg de contrler. Mais le pire tait venir chez ce directeur qui semble dcidment confondre ladministration dtat avec une institution militaire moins quil ne sagisse dune cole maternelle. Dans un courrier de mise en garde remis en mains propres contre signature il nadresse pas moins de quatre griefs au mdecin inspecteur qui na donc qu bien se tenir : Trois dentre eux relvent dopinions, de jugements de valeur ou de procs dintention, lui reprochant en vrac : d instrumentaliser les mdecins du travail membres du Groupe ; de stigmatiser les responsables des services de sant au travail, employeurs de ces mdecins ; de vhiculer une conception librale (sic) du mtier de mdecin inspecteur en refusant dintgrer le cadre administratif (aprs un certain temps de service ), de rendre compte et de transmettre (ses) productions (ce qui est factuellement inexact, et serait videmment absurde). Ces griefs , parfaitement subjectifs, pourraient tre considrs comme blessants et /ou relevant dun management mal matris. Ils ne peuvent par eux-mmes et heureusement entraver les missions du mdecin inspecteur. Le quatrime de ces griefs touche, lui, directement son activit professionnelle et, en cela, soulve la question de lindpendance : il lui est en effet reproch d avoir maintenu lexistence dun groupe de travail dans un cadre administratif qui na pas t reconnu par la hirarchie rgionale . Car la conclusion vaut son pesant de plomb : Si les manquements que je vous reproche devaient perdurer, je me rserve la possibilit de leur donner les suites disciplinaires adquates . Vous avez bien lu, chers confrres et amis : des menaces de sanctions pour avoir travaill, ni mal, ni pas assez, mais hors du cadre administratif ! Ubu nest pas trs loin. Alors, la fin ? La dtente ? Plusieurs changes de courriers, entretiens, et quelques mois plus tard, le Conseil de lordre, le chef de service de
pendance tait potentiellement drangeante , sans parler du temps mdical ainsi rcupr . Le management qui, comme nous le constatons au quotidien, sattache casser les collectifs de travail, nen attendait pas tant pour dployer sa capacit de nuisance On a ds lors assist une offensive en rgle visant entraver le fonctionnement du Groupe : un mdecin sest vu requalifier a posteriori ses journes de prsence au Groupe en tant que RTT, au mpris du Code du travail ; un autre confrre sest vu explicitement interdire (sic) sa participation ; quelques mdecins se sont vus menacer ce niveau, sans passage lacte ; le Groupe sest vu refuser, sans aucune explication, son inscription dans le cadre de lInstitut par un vrai/faux Conseil dadministration opportunment largi certaines directions de SST, remarquablement choisies et coordonnes pour loccasion ; une runion de formation , ouverte aux IPRP et assistantes, na pas pu se tenir, empche par les directions administratives, au motif que la formation est soumise autorisation desdites directions : il sagissait pourtant de prsenter un outil pidmiologique dvaluation des RPS en entreprise. Problme administratif, sinon mtaphysique : voil quune entit qui nexistait pas , produisait un travail ; le comportement du mdecin inspecteur a luimme fait lobjet dune outrageante dnonciation publique de la coordination des directeurs de SST dans le cadre dune motion pralable une runion de convention tripartite : ce MIRTMO ntait-il pas blmable, en effet, de stonner que le Groupe ait disparu du rapport administratif et financier soumis la Commission de contrle dun SST ? Et ce, alors que deux de ses mdecins participaient au groupe, lequel se runissait dans ses propres locaux Il nest pas anodin dobserver que les directions de SST ont choisi le cadre dune runion tripartite SST/CARSAT/DIRECCTE pour y dnoncer un agent de contrle le mdecin inspecteur rgional en lespce qui pointait un dlit dentrave caractris, galement observ par linspecteur du travail. En dautres termes, les directions de SST sont venues clairement signifier la DIRECCTE, ladministration rpute les contrler, que si celle-ci souhaitait conventionner avec elles, peut-tre conviendrait-il de recadrer quelque peu le mdecin inspecteur rgional On peut dire quelles ont t coutes et entendues. Dj, le prdcesseur de lactuel DIRECCTE, peu de temps avant son dpart, et aprs avoir longuement tergivers, avait sign sans lenvoyer, le courrier dobservations rdig par un autre mdecin inspecteur rgional, suite aux graves atteintes lindpendance mdicale survenues dans un SST interentreprises. Son successeur considre pour sa part que les directions administratives des SST doivent tre en

difficult qui peut exister, par exemple, dans le fait de devoir contractualiser avec des organismes que lon contrle. Le Groupe runi par le mdecin inspecteur a t intgr en tant que tel au Plan rgional sant au travail : il et t dommage de se priver de son expertise ce niveau. Il reste, en cicatrice, une vraie souffrance professionnelle chez des praticiens qui, comme tout un chacun, ont besoin de reconnaissance. ce prix, le principe inalinable de lindpendance professionnelle mdicale a pu tre (provisoirement ?) confort. En toile de fond de cette indpendance : sa dfinition, qui doit tre prcise, et, surtout, face des administratifs loin de se vivre comme des facilitateurs confrant aux mdecins les moyens ncessaires leur fonctionnement, quelle autorit pour la faire respecter ?
lInspection mdicale, particulirement concerns, ont pris une position, plus ou moins claire, plus ou moins facile prendre, sur une question pas si simple Le directeur na pas retir ses menaces et a gard le dernier mot dans un statu quo formel. Ni vainqueur ni vaincu, le but ntant pas quil y en ait, mais que les mdecins puissent travailler conformment leur mission et leur dontologie, au profit des salaris de leur rgion pour lesquels cest un droit. Le mdecin inspecteur et ses confrres ont donc continu leur besogne. Interdits de runion la DIRECCTE, ils se sont runis ailleurs Happy end ? Peut-tre, car nouvel organigramme aidant, le DIRECCTE, qui venait dune galaxie administrative voisine, est pass une autre des nombreuses affaires quil doit grer et a pass la main du travail un autre directeur, chef du ple T comme travail. Ce dernier, issu du corps de lInspection du travail, connaisseur de ses acteurs et de leur profil, est apte comprendre la
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DMDICALISER LA MDECINE DU TRAVAIL

POUR ASSURER LA SCURIT JURIDIQUE DES EMPLOYEURS
Alain CARR, mdecin du travail
ette note de lecture concerne trois articles rdigs en tout ou partie par Pascal MARICHALAR, sociologue lEHESS dont le terrain dobservation implique notamment la mdecine du travail. Il serait intressant dexplorer les raisons de son intrt pour cette spcialit en voie de disparition. dfaut, on peut constater sa comptence dans ses investigations et la pertinence de son regard et de ceux de ses collgues. Les trois articles clairent deux ralits distinctes : Les pratiques en matire de risques lis lorganisation du travail dune grande entreprise autrefois nationale puis privatise (Marlne BENQUET, Pascal MARICHALAR, Emmanuel MARTIN, Responsabilit en souffrance. Les conflits autour de la souffrance psychique des salaris dEDF-GDF [1985-2008], Revue Socits Contemporaines N79, 2010). Le lobbying des employeurs concernant les services de mdecine du travail puis de sant au travail pour maintenir sous leur contrle exclusif ces services tout en margina-
lisant les mdecins du travail, (Pascal MARICHALAR, La mdecine du travail sans les mdecins, une action patronale de longue haleine [1971-2010], Revue Politix, Volume 23 n 91/2010). Le troisime article constitue une intervention dans lespace public par un point de vue publi dans le quotidien le Monde (Pascal MARICHALAR, La fin programme de la mdecine du travail, Point de vue, 22 septembre 2010).
EDF-GDF la reprise en main par les directions de ces entreprises du thme de la souffrance au travail est tristement exemplaire des pratiques des employeurs dans ce domaine. Dabord dbordes par le concept, qui dgage des marges de manuvre une reprsentation nationale experte des travailleurs, et devant cder du terrain en matire de responsabilit, les directions de ces entreprises vont, comme le dcrit cette tude, reprendre la main en utilisant un nouveau concept : les risques psychosociaux. Malgr la crise des suicides qui par la gravit des actes commis, fait pencher encore davantage la balance de

Il y a une sorte de construction commune invisible, que lanalyse des sociologues met en lumire, sans la nommer, entre le patronat et ltat et son administration. Chacun inspirant et confortant lautre dans une spirale fatale la mdecine du travail. La stratgie est linverse de la dfense managriale faire le mal pour le bien . Il sagit de plaider le mieux factice (qui savre rapidement pire) pour assurer une issue destructrice. Mme si larticle ne les voque pas, la question quon se pose, quand on observe lenchanement des faits et le soutien objectif rciproque entre ltat, son administration et la reprsentation nationale dune part et le patronat dautre part, est bien videmment celle des conflits dintrt qui visiblement ne concernent pas que les experts. objectif final est trs exactement dcrit par Pascal MARICHALAR dans son Point de vue du Monde , La fin programme de la mdecine du travail. Il sagit de pousser la stratgie son terme. Il faut faire disparatre le lien entre mdecine du travail et droit individuel constitutionnel la protection de la sant au travail (confort par la directive europenne de 1989) qui fonde la prvention primaire mdicale. Il faut faire des mdecins du travail des suppltifs, parmi dautres, de la gestion des risques du point de vue de lobligation de scurit de rsultat, en les spcialisant dans un rle dappui mdical au management et de slection mdicale de la main duvre. La mdecine du travail, dont on se demande sil ne faudra pas alors demander la suppression, aura subi une transmutation en mdecine dentreprise qui reprsente un retour dans le pass de soixante-quinze annes. Comme conclu lauteur avec humour (qui est la politesse du dsespoir) : Le fils de Paul WOERTH, mdecin du travail du BTP dans lOise, spcialiste de la noyade, a non seulement refus de porter secours une profession qui sombrait, mais lui a assn un coup fatal . Le nouveau texte de loi, avant discussion par lAssemble nationale, malgr quelques modifications de surface, maintient le cap. On ne peut pas dire que les organisations reprsentatives des travailleurs aient saisi la gravit de la situation. Leur rveil risque dtre trop tardif pour tre efficace. Elles devront en rpondre devant leurs mandants. Limage du patronat franais, qui se dessine en filigrane dans les trois articles est en harmonie avec ses rsultats en matire dobligation de scurit de rsultat. Notre pays est en peloton de queue europen des ingalits sociales de sant au travail. Pour ne prendre quun exemple, les carts de mortalit entre chefs dentreprise, qui meurent plus tard, et leurs employs et ouvriers, qui meurent plus tt, sont suprieurs ceux de leurs homologues sudois et britanniques. Nul ne stonnera que la ligne directrice, qui relie ces contributions, soit la farouche volont des employeurs dchapper toute mise en responsabilit. Plutt que de traiter la fivre il faut casser le thermomtre dangereux que reprsente la reprsentation du personnel et la mdecine du travail.
la responsabilit du ct de lemployeur , cest en utilisant puis en subvertissant la notion de risques psychosociaux que les directions de ces entreprises vont reprendre lavantage. Comme lcrit lauteur : (...) dans un dbat pos en termes de risques psychosociaux, plusieurs lments concourent rendre plus difficile limputation des responsabilits des accidents du travail, des suicides ou de la souffrance psychique. La distinction entre des victimes et des responsables de la souffrance psychique cde la place une distinction entre des individus et un environnement risqu. Dailleurs, pour les directions, le flou de la notion de risques psychosociaux est pens comme un facteur de consensus permettant dchapper la recherche des coupables . Outre la diversion en responsabilit, le concept va permettre galement de contourner les CHSCT en faisant traiter la question par des groupes ad hoc dans lesquels la reprsentation du personnel est marginalise et que contrle totalement lemployeur, jusqu ce que, profitant de la privatisation et de lclatement des entreprises, celui-ci supprime linstance nationale HSCT qui constituait le socle de la prvention des risques pour la sant au travail dans ces entreprises.
e deuxime article, labor partir des documents internes et publics du CISME (association patronale fdrant lemprise des organisations patronales, principalement celle du MEDEF, sur les services de mdecine du travail, puis les services de sant au travail), identifie la stratgie patronale destine dmdicaliser ces services. Le changement de dnomination promu par le CISME a pour objectif de faire oublier que la mdecine du travail, telle que voulue par ses fondateurs, est une affaire de mdecins et de mdecine. Il sagit daffaiblir linstitution en promouvant une ouverture vers dautres professionnels, infirmiers et intervenants en prvention des risques professionnels (IPRP) ayant des comptences dans le domaine de la sant, utiliss, malgr eux, comme contrepoids la spcificit mdicale. La poursuite de cet objectif est constante et obstine malgr les vicissitudes des mandatures. Cette position est favorise (mais est-ce un hasard ?) par lvolution du systme de formation et de la rglementation. Ltat et son administration rduisent considrablement les possibilits de formation en mdecins du travail, en en faisant un internat de spcialit et en abaissant le numerus clausus. Ils rigidifient plus tard lactivit en milieu de travail, alors que le basculement massif de lconomie franaise vers les services au dtriment de la production, du fait de la monte des atteintes psychiques et laffaiblissement des collectifs, redonne toute son importance la visite clinique individuelle. Enfin, cerise sur le gteau, alors que la pluridisciplinarit tait inscrite dans la Loi, les dcrets dapplication dnaturent ce qui aurait du tre positif, pour en faire un instrument la main des employeurs. Linluctabilit de la fonte des effectifs de mdecins du travail sert de cliquet aux changements, si bien quon peut estimer que toute rforme qui naurait pas pour projet de renverser cette tendance est une rforme de mauvaise foi.

reprsentation des travailleurs et dassumer la prvention et la rparation, les employeurs franais, fidles leur tradition historique, prfrent le camouflage et recherchent, par-dessus tout, une scurit juridique.
On pourrait penser que les employeurs comme le leur impose la rglementation, auraient le souci dy rpondre au mieux. En injonction paradoxale entre obligation de prvention et rsultat conomique, plutt que den dbattre avec la
LE PATRONAT VEUT SUPPRIMER

LA MDECINE DU TRAVAIL QUAND LA PRVENTION DES PSYCHOPATHOLOGIES MET EN CAUSE LES ORGANISATIONS DU TRAVAIL INHUMAINES
Dominique HUEZ, mdecin du travail
LES ENJEUX DU TRAVAIL

ous passons les trois quart de notre vie veille au travail. Alors il nest pas tonnant que notre sant puisse tant sy jouer. Il nest pas tonnant que nos maladies puissent y trouver une partie de ses sources. La sant comme les maladies ont de nombreux dterminants sociaux au-del de nos histoires singulires et des dterminismes biologiques. Alors on peut comprendre que le travail ait un tel impact sur lensemble de notre sant physique et psychique ; mme si notre vie affective, nos dsirs et nos amours ne se jouent pas directement au travail. Le travail est une sphre essentielle pour la construction du lien social. Nous y prouvons notre capacit faire avec autrui. Mais le travail est aussi un lieu de subordination lemployeur, un lieu dabandon de responsabilit juridique. Ce cadre surdtermine, les manires de servir , les manires de diriger , la conformation des tres et comportements . Il porte en germe un abandon de notre autonomie morale. Ainsi peut se dvelopper un processus alinant qui peut nous rendre trangers aux autres, nous faire considrer comme fou , nous isoler dans la d-solation . Paradoxe de voir un des principaux lieux potentiels de construction du lien social et de la citoyennet devenir le vecteur dun possible effondrement social ! Faire avec les autres, engager notre corps et notre esprit dans une contribution pour transformer la matire, les choses, les services, nous engage donc tout entier. Notre sant sy
construit ou sy perd. Parfois, trop souvent pour certains, il faut tenir malgr tout, malgr ces souffrances, lindignation qui nous malmne. Et pourtant, tout nest pas jou davance. Tenir ou rsister aux effets dltres de certaines conditions de travail ne nous condamne pas tre enferm dans une posture soumise ou aline si nous recouvrons notre capacit penser ce qui nous malmne, la cause de nos maux. Pour recouvrer notre capacit dagir, de pouvoir puis vouloir participer changer ce qui nous broie, pour pouvoir influer sur le destin de nos vies, il nous faut pouvoir comprendre les dterminants des organisations du travail, des rapports professionnels, des modalits managriales qui structurent si profondment nos affects et notre sant. Lenjeu est de prserver ou regagner une capacit tre acteur de notre destine, sans tre alin par la faon dont nous ragissons des conditions organisationnelles de travail parfois si dltres. Travailler nest jamais contribuer dans la solitude. Notre confrontation au rel travers ce quil faut faire, nous confronte aux autres, nous permet dy prendre appui, nous y adosse. Travailler sous le regard des autres nous permet de pouvoir tre reconnu pour ce que nous faisons, par la faon singulire dont nous y contribuons. Travailler nous permet de nous rattacher une communaut dappartenance mais aussi de nous en distinguer de faon singulire.

face lemprise de gourous et de la communication dentreprise, permet de mieux apprhender le rel pour y engager notre responsabilit pour agir notre place. Les dterminants psychosociaux des organisations du travail dstabilisent fortement le rapport au travail de nombre de salaris. Ce champ dintervention professionnel devient ainsi incontournable pour les mdecins du travail.
Alors ce cadre collectif o nous dployons notre faon de travailler pourrait tre aussi un lieu et un moyen pour tenir, penser, comprendre ce qui nous malmne ou nous broie. Le soutnement par une communaut dappartenance et de valeurs partages est premier et essentiel, avant le recours ventuel une prise en charge mdico-psychologique qui nous loignerait de cette dernire. Il y a un risque important, individuellement et collectivement, prner la mdicalisation de toutes les situations de souffrances au travail. Comprendre avec les collgues, rflchir ensemble, retrouver un espoir de pouvoir transformer des situations de travail est essentiel pour conduire sa vie. Lenjeu est de permettre de socialiser ce qui fait difficult dans le travail, de donner comprendre que ce qui fait souffrir telle personne concerne aussi ses collgues de travail, quil y a des dterminants communs. Plus la mise en visibilit et dbat potentiel pour transformer lorganisation du travail sera prcoce, plus les atteintes la sant individuelle pourront tre rduites. Les CHSCT ou dlgus du personnel ont un rle majeur y jouer. Le cadre rglementaire doit tre largi pour les TPEPME. Cest donc lenjeu de la dclaration en accident du travail dun stress post-traumatique. Malheureusement aujourdhui, la caisse AT-MP (Accident du travailMaladie professionnelle) qui gre pour les employeurs ces risques, multiplie les obstacles cette possible reconnaissance, comme elle le fait encore pour nombre de tendinites professionnelles, les fameuses TMS. Mme un suicide pourrait voir son lien avec le travail reconnu plus facilement par ce processus. Les entreprises multiplient les obstacles pour empcher que soit reconnu les effets du travail sur la sphre psychique. Cest socialement inacceptable. Mais ce comportement aggrave encore plus la situation de trs nombreuses personnes et les enferme dans un statut de victime, dont la qute de justice et de rparation morale les broie dans les mandres et arcanes judiciaires mises en place par une socit qui peine oser nommer une ralit dltre qui touche des milliers de salaris chaque anne. Il y a aujourdhui un fatalisme devoir accepter comme inluctable, les injustices, les souffrances, voire le harclement institutionnel du fait du travail. Et nous pourrions croire que nous sommes totalement impuissants. Parce que les marges de manuvre des entreprises seraient resserres, parce que la mondialisation stend et nous priverait de toute prise. Alors, on nous demande de mieux supporter, de renoncer, de nous conformer, dinstrumentaliser notre propre rapport au monde pour mieux grer le stress engendr par un travail la drive. Comme nombre de personnes rencontres et malmenes dans des situations si douloureuses, nous restons comptables de nos existences et trajectoires. Penser plusieurs, se regrouper pour agir, nous ancre socialement, structure notre rapport aux autres. Partager des valeurs communes, mettre lhomme au centre de nos actions mdicales, prserver notre autonomie morale
LA MDECINE DU TRAVAIL UN TMOIN GNANT
D ans ce contexte fort difficile, nous sommes aujourdhui laube dune clarification de lobjet rglementaire de la
mdecine du travail. Possiblement de sa destruction. Tous les indicateurs sont au rouge quant au renouvellement de cette profession. La seule mdecine daccompagnement mdical de travailleurs rputs non malades qui ne dploie pas la prescription pharmacologique comme rponse aux maux de notre socit, risque de disparatre. Elle est pourtant bien peu pourvoyeuse de dpenses de sant. Bien au contraire ! La disparition programme de la mdecine du travail se nourrit-elle de sa capacit dranger aujourdhui, parce quelle interroge des organisations du travail trop souvent dltres ? La mdecine du travail contribue instruire une rflexion sociale et civique sur ce travail, dont la spcificit franaise est daccentuer encore plus les ingalits sociales de sant, dexclure les travailleurs uss trop tt du fait dactivits trs pnibles. La mdecine du travail risque de disparatre parce que le MEDEF veut faire disparatre un tmoin gnant et quil craint lengagement de sa responsabilit pnale par un mdecin du travail. La mdecine du travail est une mdecine de premire ligne pour les personnes. Elle est une mdecine de prvention primaire des drives des organisations du travail et de leurs environnements dltres, aujourdhui laisss la libert du plus fort. La rforme propose veut supprimer le fondement mdical de lexercice en mdecine du travail. Ainsi pas de veille mdicale et dalerte engageant la responsabilit dun employeur. Pas dattestation mdicale concernant les effets pour la sant des maltraitances des organisations du travail, pas de dclaration de maladie professionnelle. Dpression, suicide ou cancers professionnels resteront invisibles. Cette rforme supprime la pratique clinique individuelle dans la consultation mdicale qui sert de socle toute pratique prventive collective. Actuellement, les mdecins ont comme injonction impossible, faute de ressource mdicale, la fois de voir tous les salaris priodiquement et la fois de prendre le temps avec les salaris en difficult : alors comment sen sortir ? Disons-le, ce qui drange dans lexercice du mdecin du travail, cest que sa mission auprs du salari est aussi un devoir professionnel dengager sa responsabilit mdicolgale en certifiant le lien entre la pathologie et des lments du travail. Ce qui drange le patronat cest que le mdecin

Nous affirmons quil serait contraire la Constitution de la Rpublique et aux principes europens de prvention que ltat nassume plus son devoir de protger la sant des salaris. Aujourdhui le projet de loi de rforme de la mdecine du travail met en place une mdecine de gestion mdicale de la main duvre et daccompagnement du management de la gestion des risques, cest--dire une mdecine dentreprise. PTAIN naurait pas mieux rv !
du travail doit veiller et alerter mdicalement, ventuellement en opposition aux intrts immdiats des employeurs. Le statut de mdecin du travail lui interdit de prendre en compte la contrainte conomique dans lacte de prvenir et dpister les altrations de la sant du fait du travail. Cela le protge du conflit dintrt. Ce tmoin est-il, aujourdhui, un trop gnant ? Certains voudraient transformer le mdecin du travail en manager dune quipe qui rester sans statut mdical relevant du Code de la sant, sans statut dindpendance vis-vis de la contrainte conomique des employeurs. La prsence dergonomes, dhyginistes industriels ou de psychologues de lactivit de travail, en responsabilit comme IPRP, aurait pu tre une chance pour les SST si leur exercice relevait du Code de la sant. Ces professionnels, auraient pu apporter une contribution majeure lidentification des risques et leurs mcanismes. Le projet de loi les place en gestion des risques pour les employeurs. La pluridisciplinarit est dores et dj annexe au profit exclusif des employeurs. Cest un vritable dtournement dobjet par des acteurs en conflit dintrt. La mdecine du travail tmoigne de linacceptable pour la sant de chaque sujet au travail. Elle permet action ici et maintenant concernant des situations trs concrtes sur les enjeux individuels et collectifs du faire et du faire ensemble . La mdecine du travail interroge le fonctionnement social et la citoyennet. Cest pour cela que ce gouvernement et le MEDEF veulent la supprimer. OUI, la mdecine du travail permet didentifier des modalits managriales nfastes pour la sant. Elle permet didentifier que lvaluation individualise des performances est dangereuse, que la sous-traitance et tous les mcanismes de prcarisation font obstacle aux actions prventives des salaris parce quils sont entravs par la mise en concurrence exacerbe, qui fait disparatre les acquis du droit du travail de protection de la sant. La mdecine du travail met en vidence que labsence criminelle de traabilit des expositions des travailleurs aux agents chimiques dangereux et aux CMR par les employeurs constitue autant de pertes de chance en matire de sant. OUI, il y a lgitimit et urgence pour les CHSCT et les reprsentants du personnel interpeller le mdecin du travail sur ce qui ferait entrave la possibilit de construire ou prserver sa sant au travail, sur leffondrement des dynamiques de coopration soutenant les collectifs de travail concernant des mesures de sauvegarde pour la sant. Nous revendiquons comme mdecin du travail cette responsabilit du point de vue de notre position de praticien indpendant ! OUI, il y a ncessit de construire un consensus politique pour un cadre dexercice indpendant pour la mdecine du travail face aux catastrophes sanitaires en sant au travail qui se profilent. Ce cadre dexercice ne serait ni annex au systme de gestion des risques de la responsabilit des employeurs, ni au systme assurantiel de la scurit sociale, encore moins aux caisses AT/MP gres par les patrons !
LA CENTRALIT DU TRAVAIL
a centralit du travail est une question politique de premire importance. Lespoir politique serait de contribuer une plus forte comprhension sociale de laspect central du travail dans le champ syndical et politique. Trop souvent lemploi, le contenant qui permet de survivre ou de gagner sa subsistance, est encore confondu avec celui du travail, le contenu de lemploi, bien peu visible. Tant quil semblera interdit que les postures et droits citoyens puissent se dployer au travail, il sera difficile aux hommes et aux femmes, isols trop souvent dans leur douleur morale, de penser que la responsabilit de leurs maux nest pas que fautive, de ne pas tre tent de retourner la violence contre eux-mmes. Conserver une autonomie morale pour comprendre le rle dorganisations du travail qui peuvent maltraiter ou broyer, cest permettre aux personnes den gurir, mais aussi de conduire leur destine, et aux entreprises, parfois linsu de leur plein gr mais dans leur intrt aussi, dvoluer. Car il ny a pas de travail sans contribution au sens plein du terme, des hommes et des femmes. Un projet politique digne de ce nom devrait avoir pour objectif de dsenclaver lenfermement de la douleur morale qui nous empche den penser les enjeux individuels et collectifs, pour comprendre les causes des maux qui nous rongent, et pouvoir agir pour construire notre sant au travail, malgr ses drives. Un service public de la mdecine du travail est ncessaire. Les contrats les plus prcariss doivent y avoir accs. Mme pendant les priodes de chmage. Mme pendant les arrts maladie. Les employeurs premiers donneurs dordre doivent tre responsables de toutes les consquences de leurs directives dltres, malgr les obstacles du droit commercial de la sous-traitance ou de lintrim.Les salaris regroups collectivement doivent pouvoir exercer via leurs reprsentants sur le modle du droit dalerte, un droit de vto au regard dorganisations du travail dltres ou inhumaines.
Bibliographie choisie ASSOCIATION SANT ET MDECINE DU TRAVAIL, Des mdecins du travail prennent la parole : un mtier en dbat, Paris, Syros, 2000 BILLIARD I., Sant mentale et travail : lmergence de la psychopathologie du travail, Paris, La Dispute, 2001 CASTEL R., Mtamorphoses de la question sociale, Paris, Folio, Gallimard, 1995 CLOT Y., La fonction psychologique du travail, Paris, PUF, 2006 CLOT Y., Travail et pouvoir dagir, Paris, PUF, 2008

LECLERC A et al., Les ingalits sociales de sant, sous la direction de, Paris, La Dcouverte, 2000 MOLINIER P., Les enjeux psychiques du travail, Paris. Petite bibliothque Payot, 2006 SEMAT E (ass.SMT), Femmes au travail, violences vcues, Paris, Syros, 2000 THBAUD-MONY A., Travailler peut nuire gravement votre sant, Paris, La Dcouverte, 2007
DEJOURS Chr., Conjurer la violence : travail, violence et sant, sous la direction de, Paris, Payot, 2007 DEJOURS Chr., Souffrance en France. La banalisation de linjustice sociale, Paris, Point Seuil, 2006 DEJOURS Chr., Travail usure mentale, Paris, Bayard, 2000 HUEZ D., Souffrir au travail, comprendre pour agir, Priv, 2008
APPEL DE LASSOCIATION SMT

(SANT ET MDECINE DU TRAVAIL) LA REPRSENTATION NATIONALE
LE CONTEXTE
a Directive europenne de 1989 concernant lamlioration de la scurit et de la sant des travailleurs au travail spare la prvention en deux secteurs distincts : dune part les activits de protection et de prvention ; et dautre part la surveillance de la sant des travailleurs . Dans le cadre des activits de protection et de prvention la directive impose aux employeurs, dans son article 7, de se doter de services de protection et de prvention pour la ralisation concrte de leurs obligations. Alors que les entreprises de grande taille, notamment celles qui possdent un service de sant au travail dentreprise, se sont structures selon ce modle, Les PMI et PME voire les TPE qui constituent la majorit des entreprises franaises se trouvent dmunies de structures adquates susceptibles dassumer ce rle. Constatant cette carence, alors que la directive est tout fait prcise et pertinente dans ce domaine, plutt que dimposer toutes les entreprises de mettre en place ces services, les reprsentants de ltat, ont pris du retard dans la transposition de larticle 7. Pour apaiser leurs interlocuteurs europens, ils ont feint de considrer que les services de mdecine du travail interentreprises jouaient ce rle. Ils ont tents tardivement, partir de 2002, de transformer dans ce sens ces services mdicaux, assurant en fait la surveillance de la sant des travailleurs, par deux artifices, en les intitulant ser-
vices de sant au travail (SST), et en leur confrant des comptences supplmentaires au moyen dintervenants en prvention des risques professionnels (IPRP). Paralllement la ressource en mdecins continuait de sappauvrir par insuffisance de formation de nouveaux mdecins du travail. La transposition de la directive europenne a conduit confondre les deux secteurs dans les pratiques de la mdecine du travail dans les services de sant au travail et en premier lieu, dans les services interentreprises. Cest la suite de deux rapports, ceux de lIGAS et du CES, dont la pertinence est parfois contestable et aprs lchec dune ngociation entre les partenaires sociaux, quun cavalier lgislatif lintrieur de la Loi sur les retraites, portant sur les SST, a t promulgu. Il a t refus par le Conseil constitutionnel. La proposition de Loi N106 des snateurs centristes reprend les mmes propositions.
LANALYSE DE LA PROPOSITION DE LOI N106 : UN PROJET QUI COMPORTE CERTAINES DISPOSITIONS INCOHRENTES ET DANGEREUSES POUR LA PRVENTION DES RISQUES POUR LA SANT DES TRAVAILLEURS AU TRAVAIL
a proposition de Loi fixe des missions prcises aux SST, dfinit dans le dtail loprativit de ces missions et impose une nouvelle gouvernance aux SST interentreprises (SSTIE).

travail mais par une quipe pluridisciplinaire anime par les mdecins du travail. cette quipe participeraient des professionnels qui relvent des dispositions du code de la sant publique mais aussi des IPRP dont lactivit serait dsormais daider lemployeur dans la gestion des risques. Ainsi est entretenue la confusion entre les deux secteurs. Le dploiement de la directive nest donc pas homogne pour les entreprises relevant dun SSTE et celles bnficiant des prestations dun SSTIE. Cette confusion a toutes les chances de se faire au dtriment de la surveillance des salaris et de lindpendance technique des mdecins. En effet, larticle L.4622-10 de la proposition de Loi N106 propose que les missions du SST soient prcises dans le cadre dun contrat dobjectifs et de moyens conclu avec la DIRECCTE et la CARSAT aprs avis des organisations demployeurs et syndicales et des ARS. Il a notamment pour objet de fixer les modalits des actions conjointes et complmentaires entre les SST et les services prvention des CARSAT. Cela substituerait un contrle administratif portant sur lapplication de la rglementation, un contrle du rsultat dobjectifs dcids distance des ralits de terrain. Il est prvu, par larticle L.4622-12 de la proposition, que pour les SSTIE, le contrat dobjectifs et de moyens inclut un projet de service pluriannuel qui dfinit les priorits daction du service labor au sein dune commission de projet dont la composition nest pas prcise. Le projet est soumis lapprobation du conseil dadministration du SSTIE. Larticle L.4622-13 de la proposition implique que toute convention interne ou externe doit tre autorise par le Conseil dadministration Alors que larticle L.4622-2 de la proposition indique que ce sont les SST qui conduisent les actions de sant au travail , Larticle L.4622-14 prcise que le directeur du SSTIE met en uvre sous lautorit du prsident les actions approuves par le conseil dadministration dont le projet pluriannuel, en lien avec lquipe pluridisciplinaire . Les modifications de la gouvernance des Services de Sant au Travail, prvues par la prsente loi, donnent, au travers de linstauration du paritarisme avec voix prpondrante du Prsident et la disparition des commissions de contrle dans lesquelles les reprsentants salaris taient majoritaires, le pouvoir, aux seuls reprsentants employeurs de dcider des orientations et objectifs atteindre (ce qui est repris par larticle L.4622-14). Ce pouvoir de dcision nest plus ct des objectifs que se fixent les mdecins, mais il inclut le champ mdical, retirant par l-mme, aux mdecins, la facult de dfinir leurs priorits de travail en fonction de leurs observations. Le chanage de ces dispositions aurait donc pour effet de contraindre lindpendance technique des mdecins par
Plusieurs de ces dispositions, si elles taient adoptes, auraient pour effet de rendre encore plus difficile lexercice de la mdecine du travail notamment en contraignant lindpendance des mdecins du travail dans le choix des priorits daction qui rsulte, jusqu maintenant, de leurs observations en consultation comme en visite dentreprise. Une dfinition des missions des SST porteuse dambigit : se donner les moyens dviter toute altration ou assurer lobligation de scurit de rsultat ? Jusqualors la mission des SST est exclusivement exerce travers celle des mdecins du travail qui contribuent viter toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail dans le cadre dune obligation de moyen. Cette altration se dfinit comme une atteinte de ltat de sant par rapport un tat de bien-tre au travail, quil soit observ travers des signes objectifs ou perus travers un vcu. Jusqu ce jour, le rle des mdecins du travail est de reprer ces altrations, didentifier leurs liens avec les conditions et lorganisation de travail, dalerter les entreprises sur lexistence de ces facteurs de dgradation de la sant, de conseiller les entreprises (employeurs comme salaris) sur ce quil convient de modifier ou de mettre en uvre pour adapter le poste, et enfin, de trouver avec lentreprise les solutions en interne permettant dviter par un reclassement une inaptitude suivie dun licenciement. ce rle sajoute celui de conseil en matire de rparation (maladies professionnelles entre autres) quand la rglementation le prvoit. Lorganisation de la prvention des risques dans les entreprises, les tudes et ralisations de modifications ou damnagements en vue dune amlioration des conditions de travail (ce qui inclut les suites donnes aux avis des mdecins), relvent de lentreprise elle-mme et dabord de sa direction, avec une obligation de rsultat quant aux consquences, sur la sant des salaris, des conditions de travail dans lentreprise. Il sagit, ici, de deux missions spares mais complmentaires. Or, la proposition de loi N106 (article L.4622-8) se propose, pour ce qui est des entreprises ne disposant pas, en propre, dun service de sant au travail, dabolir cette sparation des rles et de crer, de fait, et par la loi, deux systmes diffrents de Mdecine du Travail : lun pour les grandes entreprises, avec un secteur mdical et un secteur de prvention et protection diffrencis (ce qui existe actuellement),lautre pour les autres entreprises (80 90 % des entreprises) pour lesquelles les rles seraient fondus dans un mme cadre : le Service de Sant au Travail Interentreprises (SSTIE), sans autre identification propre en interne que la cration dun service social. Pour les SSTIE, larticle L.4622-8 de la proposition introduit donc une confusion majeure dans la mesure o les missions du SSTIE ne seraient plus exerces par le mdecin du

en uvre rgionales sont labores par ltat dans un cadre quil dfinit et sous sa responsabilit (Plans SantTravail nationaux ou rgionaux, par exemple). Elles sont proposes aux services de mdecine du travail qui, a lissue dune concertation interne de la commission mdico-technique, dfinissent leur contribution et les moyens quils entendent y consacrer. Le contrle de lactivit des SMT est assur dans le cadre de lintrt gnral par ltat avec la participation majoritaire des reprsentants des travailleurs et celle des employeurs. Les professionnels y participent titre consultatif. Le rle des directions des Services de Sant au Travail consiste principalement mettre disposition les moyens ncessaires aux missions des quipes mdicales de mdecine du travail, constitues de professionnels en sant au travail, construisant, entre eux, des cooprations dont la coordination technique est assure par les mdecins du travail. Lindpendance professionnelle des membres des quipes mdicales est assure dans le cadre du Code de la sant publique et du Code du travail. Le contrle de lactivit des quipes mdicales participe de leur indpendance. Il comporte un contrle social et un contrle administratif sur lapplication de la Loi. Les quipes mdicales de mdecine du travail comprennent des assistants en prvention des risques pour la sant des travailleurs (APRST) dont lexercice se dploie exclusivement du point de vue de la sant des travailleurs et dont lindpendance est rglementairement garantie notamment par un contrle social et administratif. Ces assistants (APRST), qui peuvent tre des infirmiers, des techniciens en sant, des laborantins, etc. sont distinguer des Intervenants en Prvention des Risques Professionnels (IPRP) qui peuvent venir en appui des mdecins sur leur demande, mais qui sont galement les conseillers des entreprises pour ce qui est de lautre mission des SST (aide lvaluation des risques, laboration de propositions techniques ou organisationnelles visant lamlioration des conditions de travail). Dans le but dviter toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail, les quipes mdicales exercent une responsabilit de moyen en matire de reprage des dangers et des risques, de veille mdicale sur les effets des risques professionnels sur la sant et le lien entre la sant et le travail, et informent explicitement chaque salari et la communaut de travail sur le reprage et la veille mdicale. Ils conseillent la communaut de travail dans le cadre de leur mission et en fonction de leur comptence. Ds lors que les mdecins du travail constatent, informent ou conseillent la communaut de travail, les employeurs sont tenus de leur apporter une rponse publique formelle. Les quipes mdicales assument galement la mission de maintien au travail des travailleurs dans le strict respect des principes dadaptation du travail lhomme et dabsence de discrimination pour des motifs de sant. Cela exclut que les mdecins du travail se prononcent sur laptitude au travail, notion devenue proche de slection au
des actions ou des projets sous lautorit du directeur et le contrle du Conseil dadministration du SSTIE. Par lintermdiaire de la fixation dobjectifs lobligation de moyen du mdecin deviendrait une obligation de rsultat qui pserait sur son exercice priv de marges de manuvre. Une proposition de loi qui affaiblit le contrle par les reprsentants des travailleurs et fragilise les mdecins du travail : Lapplication de larticle L.4622-11 de la proposition de loi implique la disparition des commissions de contrle. Or celles-ci jouent un rle important tant dans lorganisation des services que concernant le respect de lindpendance du mdecin dans son exercice vis--vis des entreprises qui lui sont attribues. Elles sassurent quaucun mdecin ne puisse tre dessaisi dune entreprise, voire licenci en cas de vues divergentes avec la direction du service sur les observations du mdecin et les priorits quil se donne. La commission de contrle est en situation dexercer ce rle beaucoup plus srement quun conseil dadministration paritaire, (qui en est dpourvu en droit). Les conflits ne pouvant plus tre rgls en interne vont tre renvoys vers lInspection du travail qui, charge de vrifier lapplication de la loi, va se retrouver en position darbitrer des choix de travail et de modes daction ! En rsum :cette disposition ne donne plus aucune protection dindpendance technique et statutaire au mdecin du travail notamment en matire demploi et dattribution dentreprises et le laisse sans dfense face des employeurs coaliss.
LES SEPT PRINCIPES QUI GUIDENT NOTRE ASSOCIATION : POUR UN SERVICE DE MDECINE DU TRAVAIL
La protection de la sant des travailleurs constitue une mission rgalienne de ltat. Comme tout service public, celui de protection de la sant des travailleurs ne saurait relever que de lintrt gnral. Son financement doit continuer de dpendre de ceux qui sont responsables dventuelles atteintes la sant. Cela ne leur confre aucune qualit intervenir majoritairement dans sa gouvernance. Les services de mdecine du travail (SMT) assurent la mission dordre publique de prvention mdicale de la sant des travailleurs. Ils cooprent notamment avec les autres organismes de prvention publics dans ce cadre exclusif. Leur contribution aux obligations de prvention des entreprises se dploie exclusivement du point de vue de la prvention de toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail. Par consquent elle ne se substitue pas aux autres dmarches de prvention des employeurs dans le cadre de leur obligation de scurit de rsultat que ces derniers organisent dans un cadre spcifique, par ailleurs. Les orientations gnrales en matire de prvention mdicale de la sant des travailleurs et leurs mises

le second constitu de salaris comptents dsigns et dIPRP (dans le cadre des obligations de pluridisciplinarit), dont le statut dindpendance doit tre conforme aux dispositions de la directive europenne et chargs dapporter une aide en prvention et scurit aux employeurs, ventuellement en lien avec les services prvention des organismes de scurit sociale. Cela implique que les missions du SST soient rparties entre ces deux ples en fonction de leur spcificit. Modification des articles L.4622-2, L.4622-10, L.4622-12, L.4622-13, L.4622-14 de la proposition de Loi N106 Lindpendance technique des mdecins du travail doit tre conforme sa dfinition dontologique qui leur assure, linitiative de leurs actions, les moyens de les mener, la libert den faire tat, dans le respect des lois existantes. Ils en rpondent personnellement dans les formes rglementaires dfinies. Du fait de leur responsabilit de moyens, cela exclut notamment que leur soient imposs des projets ou des contrats dobjectifs par lesquels ils seraient contraint dabandonner linitiative technique de leurs actions pour rpondre une obligation de rsultat des employeurs. Le mdecin du travail assurant personnellement lensemble de ses fonctions, son indpendance technique ne saurait tre subordonne une autorit hirarchique, qui plus est, la plupart du temps, non qualifie mdicalement. Modification de Larticle L.4622-11 de la proposition de Loi N106 Dans les SSTIE, lorganisme charg du contrle social du fonctionnement et des activits du ple charg de la sant des travailleurs, ainsi que de celui de lembauche, de la modification de secteur et du licenciement du mdecin du travail doit tre compos dune majorit de reprsentants des travailleurs limage du comit dentreprise des SSTE.
travail depuis la monte du chmage, la rduction des effectifs dans les entreprises, la prcarisation des emplois et lintensification du travail.
NOS PROPOSITIONS EN MATIRE DAMENDEMENTS : POUR LE RESPECT DES PRINCIPES FONDATEURS DE LA PRVENTION DES RISQUES POUR LA SANT AU TRAVAIL
e ce point de vue, nous appelons la Reprsentation Nationale rcrire ou amender la proposition de Loi N106 pour assurer lavenir de la prvention des risques pour la sant des travailleurs au travail, afin dtablir une galit de traitement entre les salaris quelle que soit la taille de lentreprise qui les emploie, dans le respect des principes dfinis par la directive europenne du 29 juin 1989 sur la scurit et la sant des travailleurs au travail et afin de respecter les dispositions du Code de la sant publique et celles assurant lindpendance des mdecins du travail. Nous proposons que ces amendements portent notamment sur des articles mettant en pril ces principes : Modification des articles L.4622-2, L.4622-8 de la proposition de Loi N106 Le principe essentiel de la directive europenne dune sparation entre les activits daide lemployeur pour la gestion de la sant et de la scurit au travail et celles de surveillance de la sant des travailleurs doit tre respect dans la structure et les activits des SST. Cela implique que comme dans les services dentreprise, les services interentreprises se structurent autour de deux ples lun de mdecine du travail, identifi comme tel, lautre de prvention scurit : le premier constitu dune quipe mdicale relevant des dispositions du Code de la sant publique constitue de mdecins, dinfirmiers, dassistants et dintervenants en prvention de la sant au travail.
Ce Cahier n25 ma intress(e) :

Je ne suis pas membre de lass. SMT, je verse 20 pour ce Cahier et pour la rservation du Cahier n26 ( paratre courant 2012) Je demande des exemplaires gratuits (port 5 ) numro(s) : .......................... nombre : .............................. Rglement lordre de Ass. Sant et Mdecine du Travail 25 rue Edmond Nocard 94410 SAINT MAURICE
SO S A
IO T A CI 010
E A BIL N2
M NS
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DCISIONS DORGANISATION
Il a t procd le 5 dcembre 2010 llection du Bureau et du Conseil dadministration. Prsident : Dominique HUEZ (37) Vice-prsident(e)s : Alain CARR (75) Josiane CRMON (38) Annie LOUBET (42) Jocelyne MACHEFER (49) Nicolas SANDRET (75) Secrtaire-Trsorier : Alain RANDON (94) Concepteur-Ralisateur du Cahier SMT : Jean-Nol DUBOIS (2B) Administrateur du site Web : Benot DE LABRUSSE (84) Conseil dAdministration : Pierre ABCASSIS (21) ; Marie-Andre CADIOT (75) ; Benot DE LABRUSSE (84) ; Jean-Marie EBER (67) ; Claude GARCIA (94) ; Alain GROSSETTE (69) ; Michel GUILLAUMOT (52) ; Florence JGOU (49) ; Claire LALLEMAND (37) ; Grard LUCAS (44) ; Martine MANGIONE (94) ; Brigitte PANGAUD (75) ; Michle PRVOST (79) ; Gilles SEITZ (75) ; Odile RIQUET (69) ; Martine TAVERNIER (06) ; Claire THOMASSIN (94) ; Jean-Louis ZYLBERBERG (75)
RUNIONS TENUES
Journe de Printemps le 20 mars 2010
Pratiques et Responsabilit des mdecins du travail face aux Risques psychosociaux induits par les organisations du travail
31 Congrs annuel les 4 et 5 dcembre 2010 (Paris)

Nouvelle Loi, quelles perspectives et pratiques possibles en mdecine du travail ? La pnibilit instrumentalise du ct de linvalidit pour ne pas changer les conditions de travail Certification et normalisation en sant au travail
PARTICIPATIONS ET ACTIONS
Au sein de lassociation E-Pairs (organisme dvaluation des pratiques professionnelles en mdecine du travail, dans le Collge national professionnel de mdecine du travail (CNPMT), dans le Collectif Sant/Travail Prsents au Congrs national de sant au travail de Toulouse
ORIENTATIONS 2011
Publication du Cahier S.M.T. N25 Journe de Printemps 19 mars 2011
Lindpendance du mdecin du travail Prise en charge du salari isol en souffrance professionnelle
COMMUNIQUS
Alerte sur la loi Sant et Travail (20 septembre 2010) Appel la reprsentation nationale (26 dcembre 2010) Avec le Collectif Sant/Travail : dlgation au Snat (13 dcembre 2010) Appel la manifestation devant le Snat (13 dcembre 2010)
32 CONGRS ANNUEL LES 10 ET 11 DCEMBRE 2011 PARIS

(Enclos Rey, 57 rue Violet 75015 Paris) (Voir page 63 pour les pr-inscriptions)
PUBLICATIONS
Le Cahier S.M.T. N24 a t tir 1 400 exemplaires, en juin 2010 Communication : le site web a-smt.org, rgulirement consult.
Alain RANDON
B U L L E T I N
D A D H S I O N
Coupon renvoyer : Association SMT 25 rue Edmond Nocard 94410 ST MAURICE Tl. 06 79 72 44 30 / courriel : a.smt@wanadoo.fr / internet : htpp//www.a-smt.org Je suis intress(e) par les rflexions de lass. SMT et jadhre pour lanne 2011 Je suis adhrent lassociation et je rgle ma cotisation 2011 Ci-joint un chque bancaire ou postal de 95 , lordre de Association Sant et Mdecine du Travail Nom : ....................................................... Adresse : ........................................................................................... Prnom : .................................................. ........................................................................................... Courriel : ..........................................................................................

Cahier 25

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L ES C AHIERS S.M.T. N25

EN CHARGE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

P RVENTION DES RISQUES PSYCHOSOCIAUX

U N CADRE RFORMER POUR EXERCER

V ERS LA FIN DE LA MDECINE DU TRAVAIL ?

Association SANT ET MDECINE DU TRAVAIL

Clinique du salari en souffrance professionnelle

Prvention des RPS des organisations du travail

Un cadre rformer pour exercer la mdecine du travail

la fin de la mdecine du travail ?

D I T O R I A L NOUS RISQUONS DASSISTER AU PASSAGE

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 3

P AGE 4 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 5

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

LES CAHIERS S.M.T.

P AGE 6 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

DES FACTEURS DE RISQUES PSYCHOSOCIAUX LISCHMIE CRBRALE TRANSITOIRE

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 7

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

BILAN CLINIQUE ET PROFESSIONNEL DE LA CONSULTATION DAVRIL 2009

P AGE 8 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

LANALYSE DE MAI 2009 lle

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 9

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

BILAN DE LA CONSULTATION DE JUIN LA DISTANCIATION SINSTAURE

LE CRASH DOCTOBRE 2009

CONSULTATION DOCTOBRE 2009 UN PEU DAUTONOMIE RETROUVE

P AGE 10 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

LA CONSULTATION DE MI-DCEMBRE 2009

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 11

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

LA CONSULTATION DE JANVIER 2010

LA CONSULTATION DE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE DE JANVIER 2010

P AGE 12 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 13

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

P AGE 14 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

DE LA TRANSMISSION DES SAVOIR-FAIRE

UNE SIMPLE RIXE EN ENTREPRISE ?

LABRUSSE, mdecin du travail

UNE BANALE ALTERCATION ?

IL Y A DEUX PROTAGONISTES PRINCIPAUX

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 15

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

DES RELATIONS DE SUBORDINATION

P AGE 16 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

LES REPRSENTANTS DU PERSONNEL MONTENT AU CRNEAU

MAIS LORGANISATION DU TRAVAIL DE LENTREPRISE NA ELLE PAS JOU UN RLE ?

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 17

P AGE 18 | L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011

LINIQUE DU SALARI EN SOUFFRANCE PROFESSIONNELLE

HLNE, TRAVAILLER POUR SOIGNER

PREMIRE CONSULTATION VISITE DEMBAUCHE EN AVRIL 2010

DEUXIME CONSULTATION VISITE DE REPRISE APRS MALADIE EN SEPTEMBRE

L ES C AHIERS S.M.T. N25 - J UIN 2011 | P AGE 19