Matricola N.

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ALMA MATER STUDIORUM

UNIVERSITA DI BOLOGNA Facolt di Medicina e Chirurgia

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

FAST TRACK IN PRONTO SOCCORSO: STRATEGIA PER OTTIMIZZARE LE RISORSE E RIDURRE I TEMPI D ATTESA Elaborato finale in: Area Critica C.i.

Relatore: Dott. Marco Galletti Presentata da: Carola Russo ----------------Correlatore: Inf. Pietro Caputo

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Sessione II

ANNO ACCADEMICO 2011/2012

Indice
Introduzionepag. 4

Capitolo 1 Cenni storici...pag. 7 Triage:lo scenario italiano......pag. 12 Obiettivi del triage.....pag. 15 I Modelli organizzativi.....pag. 18 Sistema di valutazione e codifica.....pag. 26 Funzionigramma.......pag. 44 Infermiere di triage: requisiti e formazione....pag. 47 Triage globale o avanzato le nuove frontiere....pag. 53

Capitolo 2 Overcrowding: problematica crescente nel nuovo millennio..pag. 57 Sovraffollamento degli ospedali ed insicurezza....pag. 58

Fast track o percorsi brevi:definizione e sviluppo...pag. 68 Riferimenti legislativi.pag. 72 Uno sguardo alla realt dellEmilia Romagna.....pag. 79

Capitolo 3 Fast track nell ospedale Infermi di Rimini..pag. 83 Percorso Fast track oculistico.pag. 90 Percorso Fast track otorino.pag. 96 Capitolo 4

Flussi Pronto Soccorso di Rimini..pag. 101 Studio retrospettivo e osservatorio sugli accessi fast track oculistico ed otorino.pag. 103 Materiali e Metodologia.pag. 105 Risultati....pag. 106 Conclusione.....pag. 109

Allegati........pag. 112

Bibliografia..pag. 130 Sitografia..pag. 134

Introduzione Le attese di chi accede al pronto soccorso a volte sono specifiche e chiaramente espresse, ma a volte sono aspecifiche e non sempre chiaramente espresse. La prontezza, la sollecitudine e la competenza di chi opera in Pronto soccorso deve soddisfare necessit dellutente come quelle di essere: subito accolto, ascoltato, compreso, aiutato, rassicurato, informato e rispettato. Chi sono le persone che accedono in pronto soccorso? Sono persone che di solito esigono (in quanto sono consapevoli di esercitare un diritto. Le persone non accettano o accettano male di DOVER ATTENDERE in un pronto soccorso (...che pronto soccorso ...?). Le persone spesso non esprimono tutto o chiaramente (se non addirittura tendono a nascondere) certi loro bisogni. Tuttavia, quasi sempre atteggiamenti inizialmente tendenzialmente aggressivi si attenuano subito con la presa in carico del paziente, scompaiono del tutto durante la visita e si trasformano in senso di gratitudine e talora quasi di eccessiva riconoscenza alla fine della prestazione di pronto soccorso (...scusate il disturbo...). Persone che al primo impatto non sono cordiali nei confronti del personale. Momento cruciale nei rapporti con queste persone quello dellarrivo in pronto soccorso. Persone che per la prima volta accedono in pronto soccorso e sono quelle pi impazienti, nervose, intolleranti. Sono molte le persone che arrivano in pronto soccorso e molto le variabili patologiche e non di meno le variabili caratteriali che le accompagnano. Allingresso, queste persone, che giungano spontaneamente o accompagnate dai mezzi di soccorso, devono essere accolte, osservate, selezionate e adeguatamente indirizzate per il trattamento pi appropriato. Questo accoglimento, in pronto soccorso, viene definito TRIAGE, uno dei momenti pi importanti e delicati in cui sono impegnati gli Infermieri di Pronto Soccorso. Il TRIAGE la metodica di selezione dei pazienti, linquadramento delle varie malattie e lesioni traumatiche in base a elementi sintomatologici e segni clinici che permettono di formulare una diagnosi infermieristica e definire un codice di gravit. I criteri del triage sono in genere sempre gli stessi e riproducibili in

diverse condizioni, sia per eventi traumatici che per urgenze di altro tipo; necessario prioritariamente salvaguardare le funzioni vitali. Il costante aumento, soprattutto nellultimo decennio, della richiesta di prestazioni nei servizi di Pronto Soccorso italiani, ha reso inevitabili per gli utenti lunghe attese spesso con ripercussioni negative sui pazienti che necessitano di cure urgenti. E nata pertanto lesigenza di gestire lafflusso e lattesa degli utenti secondo criteri che salvaguardino coloro che potrebbero avere danno dallattesa prolungata. Il triage, quale primo momento di accoglienza del paziente che giunge in Pronto Soccorso svolto da un infermiere che provvede a valutare la gravit delle condizioni cliniche, il possibile rischio evolutivo ed a stabilire, anche in base alle risorse disponibili, lordine di accesso alla visita medica. La funzione di Triage non riduce i tempi dattesa di tutti gli utenti, ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessit di interventi urgenti. Una delle definizioni che meglio descrive lattivit di triage in ambito sanitario quella fornita dallAmerican College of Surgeon: il TRIAGE consiste nell attribuzione dellordine di trattamento dei pazienti sulla base delle loro necessit di cura e delle risorse disponibili. L infermiere di triage ha il difficile compito di regolare il flusso di utenti che giungono in Pronto Soccorso, attraverso un processo decisionale dinamico che si avvale di un esame sistematico testa piedi, dellanalisi di segni e sintomi, spesso piccoli ma possibili messaggeri di problematiche cliniche anche molto importanti e della rilevazione di parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea, saturazione di ossigeno) specifici per ogni protocollo. In pochi minuti loperatore deve decidere lattribuzione di un codice di priorit per assicurare al cittadino il trattamento pi idoneo, nel tempo pi breve, rispetto alla gravit clinica presentata. Attualmente presente una nuova necessit: dibattere sulle procedure in atto e sulle caratteristiche del proprio sistema di accettazione e selezione dei pazienti, al fine di verificarne lefficacia e lefficienza formulando ipotesi di miglioramento e progetti di verifica/revisione.

Nei sistemi sanitari, i professionisti devono favorire le logiche di qualit e sviluppare una cultura professionale per il continuo miglioramento dei processi che portano all importante decisione di triage, diffondendo maggiormente lutilizzo degli strumenti della qualit tra cui l, che si presta ottimamente allanalisi dellattivit di triage, con lausilio di un sistema di indicatori, che aiuti i singoli ed il gruppo a svolgere la propria attivit al meglio, riferendosi alle evidenze scientifiche pi attuali. Lelaborato consta di 5 capitoli. Una attivit strutturata in questo modo lascia poco spazio alla condivisione ed allanalisi delle problematiche individuate sul campo e la ricerca degli errori e delle criticit necessarie alla correzione della pratica clinico-assistenziale lasciata al singolo professionista ed alla sua attitudine ,allanalisi retrospettiva del proprio operato, che non si traduce totalmente in un miglioramento di tutto il gruppo. Questo elaborato si propone alcuni obiettivi che saranno utili per comprendere i punti cardine del sistema di emergenza, analizzando lorganizzazione del Dipartimento Emergenza-Urgenza ed Accettazione focalizzando lattenzione sul sistema Triage che appunto largomento ed il soggetto di questo lavoro. Parlando di Triage andremo ad analizzare: riferimenti legislativi relativi al Triage stesso, la storia e la motivazione per la quale stato ideato, le finalit del Triage allinterno del DEA, le caratteristiche del personale addetto al Triage, la struttura necessaria per fare Triage ed i supporti metodologici per effettuarlo (scheda). Largomento Triage verr affrontato anche nel complesso della sua attuazione operativa, attraverso la procedura di accettazione e prima valutazione, valutazione oggettiva-soggettiva fino allattribuzione del codice di gravit ed i percorsi operativi. Per il raggiungimento di questi obiettivi ci avvarremo di uno studio osservatorio e retrospettivo sui fast track. Abbiamo utilizzato il programma presente nella struttura ospedaliera di Rimini (Medtrack) un database con tutti gli episodi presenti in riferimento agli utenti registrati negli anni, che si sono recati in ospedale. .

Capitolo 1 Cenni storici La connotazione triage ha radici profonde,si pensi che essa era gi annoverata negli archivi della medicina militare del XVIII secolo. Un rudimentale triage f ideato durante le battaglie napoleoniche(a tal proposito si ricorda il chirurgo barone Jean Dominique Larry il quale adott differenti criteri di priorit dei soccorsi e degli interventi necessari,scegliendo infatti di soccorrere per primi gli ufficiali e i soldati che arrecavano lesioni meno gravi, in modo da poterne usufruire nella battaglia successiva. In questo fu affiancato dal comandante del battaglione, capitano Percy, che istituiva il primo corpo dei Barellieri per raccogliere i feriti "recuperabili" nei campi di battaglia, e assoldava un chirurgo che, nei periodi tra uno scontro e l'altro, visitava ed operava in una tenda, all'ingresso della quale stava un militare - il baggage master - che selezionava la priorit di accesso alle cure. Atterrito inoltre per i ritardi dei soccorsi verificatisi nella battaglia di Jean,introdusse un rustico mezzo di soccorso,antenato della nostra ambulanza,fabbricato con un affuso di cannone trainato da alcuni cavalli. J. Goerke, amico di Larrey, importa in Germania i principi organizzativi del soccorso ai feriti; inoltre, fonda ed istruisce delle infermiere volontarie prussiane. Contemporaneamente, una gentildonna inglese di famiglia molto ricca e colta, giungeva in Germania per dedicarsi al lavoro di infermiera. Si trattava della ventenne Florence Nightingale (1820-1910), futura figura principe della professione infermieristica. Il 22 agosto 1864, quando una conferenza diplomatica, cui presero parte i plenipotenziari di 12 Stati, approv la Convenzione di Ginevra per il miglioramento della sorte dei feriti in guerra", con la quale si stabilirono l'obbligo della raccolta e della cura dei feriti e dei malati di qualunque nazionalit, la neutralit degli ospedali militari, delle ambulanze e del personale sanitario e l'adozione di un apposito emblema protettivo: la croce rossa su fondo bianco. Nel 1867 fu convocata la prima Conferenza

Internazionale della Croce Rossa a cui presero parte, oltre al CICR 1 i rappresentanti di 9 governi e di 16 Comitati Nazionali, successivamente denominate Societ Nazionali . Nel corso della Prima Guerra Mondiale tutti gli eserciti sono dotati di un Corpo Sanitario Militare, specializzato nel recupero e nella cura dei feriti al fronte. Anche l'impegno delle Societ Nazionali di Croce Rossa e del CICR fu immenso. Venne mobilitata una enorme quantit di mezzi, di materiali e di risorse. In epoca recente ritroviamo il triage durante le guerre del Vietnam e di Corea con caratteristiche pi evolute e perfezionate sia riguardo la sua applicazione e sia per la sua organizzazione. I medici militari statunitensi ebbero modo di affinare le tecniche e l organizzazione del soccorso comprendendo limportanza del fattore tempo ai fini del successo della cura. Parlarono per la prima volta della golden hour, la preziosissima prima ora dallevento entro la quale il paziente bisognoso deve giungere allosservazione dei curanti. Ancora oggi il Triage viene applicato nella medicina della guerra: le tecniche pi avanzate in materia sono state elaborate dagli israeliani e risale al 1983 un loro progetto per levacuazione di 2.500 feriti dai campi di battaglia in 45 minuti. Queste tecniche elaborate in Israele sono state poi adottate anche nel corso del conflitto in Bosnia Erzegovina. Appare evidente linfluenza esercitata dallesperienza militare sulla nascita del metodo di Triage, introdotto in ambito civile in particolare per le emergenze di particolare gravit nelle quali viene impiegato per il primo soccorso delle vittime sul luogo dellevento. Forti di questa esperienza i chirurghi militari reduci iniziarono a criticare lorganizzazione dei soccorsi nella societ civile in tempo di

Comitato internazionale della croce rossa

pace, giungendo a proporre un sistema di filtro extra ed intraospedaliero dei pazienti, al fine di ottimizzare gli interventi rendendoli veloci ed efficaci. Nacque cos, intorno ai primi anni Sessanta negli Stati Uniti dAmerica, il primo sistema di Triage ospedaliero non militare, proposto e caldeggiato dai medici militari in base allinevitabile assimilazione del pronto soccorso ad un campo di battaglia; infatti unimportante quota della popolazione non avendo una copertura assicurativa sanitaria si rivolgeva al PS4 poich era lunica struttura tenuta per legge federale a prestare gratuitamente la prima assistenza. Naturalmente il criterio base, su cui ancora oggi fondato il sistema di Triage, fu lesatto contrario di quello napoleonico: lurgenza del trattamento deriva dalla gravit delle condizioni cliniche. Nellultimo decennio si sono moltiplicati i documenti teorici riguardo il Triage, elaborati sia da paesi europei quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati Uniti. Il Triage stato definito come larte di decidere le priorit di trattamento e devacuazione di pi feriti dopo una rapida valutazione iniziale; il suo scopo di salvare il maggior numero di pazienti in relazione ai mezzi a disposizione e alle circostanze dellevento2. Oggi il termine Triage utilizzato in campo sanitario per definire un Percorso decisionale dinamico, basato sullattuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravit clinica presente in un soggetto, identificabile mediante lutilizzo di un sistema di codifica indicante la priorit assistenziale3 [15]. Nel caso del PS i pazienti vengono quindi selezionati e classificati in base allurgenza delle loro condizioni cliniche, non in base allordine di arrivo. La parola Triage, vale a dire tripartizione, con una parola ripresa dal lessico francese, fu scelta curiosamente mutuandola dalla pratica della scelta delle bacche di caff, che veniva fatta con la separazione
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American College of Surgeon Committe on trauma. Gruppo Formazione Triage, San Marino.

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delle stesse in diversi gruppi in base alle diverse fasce di maturazione. Oggi il termine Triage descrive un esame delle patologie, con lintento di determinare la priorit di trattamento (e/o di trasporto) in una situazione intra o extra ospedaliera. Ovviamente il suo utilizzo preminente nelle grandi catastrofi, ma viene normalmente utilizzata anche nei Pronto Soccorso degli Ospedali. La funzione del Triage costituisce uno strumento operativo cruciale nella gestione di un Dipartimento di Emergenza, che anche se non sempre in grado di conseguire un risparmio sulla quantit totale dei tempi di attesa, sicuramente pu e deve operare una ridistribuzione della priorit daccesso a favore di chi presenta una patologia pi grave. Si tratta dunque di un processo dinamico di classificazione rapida dei pazienti sulla base dellurgenza del trattamento che serve: si basa sulla natura e la severit della malattia e dei sintomi, sulla possibilit evolutiva a breve e medio termine, sui segni vitali e un esame fisico. Secondo lAmerican College of Surgeon Committee on Trauma, il triage pu essere definito come: larte di decidere le priorit di trattamento e di evacuazione di pi feriti dopo una rapida valutazione iniziale. Per il G.F.T. (Gruppo formazione Triage) sono possibili altre due definizioni: Percorso decisionale dinamico, basato sullattuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravit clinica presente in un soggetto, identificabile mediante lutilizzo di un sistema di codifica indicante la priorit assistenziale. Oppure Il triage quellinsieme di azioni svolte durante laccoglienza dei pazienti che accedono al pronto soccorso, che tendono a identificare la gravit clinica presunta e conseguentemente a stabilire la priorit dintervento. Il triage attualmente si pu trovare sia in ambiente intraospedaliero che in ambito extraospedaliero. In ambiente extraospedaliero si parla di triage telefonico (dispatch) cio quello effettuato in centrale operativa , triage sul luogo dellevento attuato dallambulanza con medico e/o infermiere e nelle maxiemergenze e catastrofi; per triage

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intra-ospedaliero si intende quello che viene compiuto in pronto soccorso. Nei capitoli seguenti verr analizzato,descrivendone la metodologia e lorganizzazione, in particolare del sistema fulcro di questa tesi , ovvero il triage di pronto soccorso .

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Triage: lo scenario italiano Il triage intra-ospedaliero prende piede e si sviluppa in Usa e Gran Bretagna [e,i] agli inizi degli anni 60. La decisione di incalzare lattuazione di questo nuovo modello fu data dalla presenza di alcune problematiche nei dipartimenti di emergenza:laumento progressivo degli utenti che affluivano al Pronto Soccorso e lincidenza sempre pi elevata di casi non urgenti. Laccettazione dellutente infatti avveniva secondo priorit e non pi secondo lordine di accesso. Per quanto riguarda nello specifico il nostro paese la svolta si ebbe con il D.P.R. 128/69 [4] che per la prima volta deline le fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso ed introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale. Larticolo 13 sancisce che In ogni ospedale deve essere assicurato un continuo servizio di pronto soccorso, coordinato, su prescrizione del piano regionale, con gli altri presidi sanitari locali. Il servizio di pronto soccorso deve disporre, in ogni ospedale, di mezzi di trasporto adeguatamente attrezzati, nonch di mezzi necessari alla diagnosi ed alla terapia, anche strumentale, di emergenza. Gli enti ospedalieri, in accordo con gli enti locali, sono tenuti a promuovere limpianto di dispositivi segnaletici per lindicazione dei posti di pronto soccorso nellambito del territorio servito dagli ospedali dipendenti. Negli ospedali regionali e provinciali il servizio di pronto soccorso espletato da personale sanitario con organico proprio, sotto la diretta vigilanza della direzione sanitaria, ed organizzato in modo da assicurare, attraverso il coordinamento con i servizi di anestesia, rianimazione e trasfusionali, nonch con le divisioni esistenti, la efficienza polispecialistica, la continuit, la prontezza e la completezza delle prestazioni.

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Il triage in Italia nasce verso la fine degli anni 80 e gli inizi degli anni 90 nei pronto soccorsi a elevato volume di utenza, in carenza di indicazioni consolidate dallesperienza e di precise disposizioni legislative. Una rivoluzione legislativa molto importante si ebbe nel maggio 1996 con la pubblicazione delle Linee Guida sul sistema di emergenza-urgenza sanitaria in applicazione del Decreto del Ministero della Sanit (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 17/05/1996) [3], in cui prevista, per la prima volta in Italia, la funzione di triage in pronto soccorso che deve essere svolta da un infermiere adeguatamente formato. Il 7/12/2001 sulla gazzetta ufficiale vengono pubblicate le linee guida sul Triage intra-ospedaliero, emanate dal Ministero della Salute d intesa con i presidenti delle Regioni. Dalla suddetta legge si evincono alcuni principi generali che dovranno essere realizzati sullintero territorio nazionale. Vengono nuovamente ribaditi gli obiettivi e la natura del triage in pronto soccorso; si stabilisce anche che la funzione di triage deve essere garantita, in maniera continuativa, presso tutte le strutture con un numero di accessi annui superiore a 25.000 [1]. Per quanto riguarda il sistema di codifica, viene indicato un unico sistema,il sistema dei quattro codici colore (rosso, giallo, verde, bianco) i quali identificano le specifiche gravit e lattesa relativa. Questo ed altri provvedimenti di legge hanno favorito il processo di diffusione ed evoluzione del triage infermieristico in Pronto Soccorso ,che da allora ad oggi, sempre pi entra a far parte delle normali attivit dei pronto soccorsi italiani. Considerata la tendenza dei cittadini a ricorrere sempre pi spesso alle prestazioni di PS anche per problematiche minori ed a basso contenuto di urgenza, lattenzione maggiore rivolta alla necessit di salvaguardare la capacit della struttura di svolgere il suo compito istituzionale: dare risposta nel pi breve tempo possibile alle emergenze. Il Triage cos risultato lo strumento pi idoneo per perseguire questo obiettivo, in

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quanto consente di ridistribuire i tempi di attesa a favore di chi in condizione di maggiore urgenza e da questa attesa pu subire un danno. Agli inizi degli anni 90 gli ospedali di alcune citt (Reggio Emilia, Bologna, Modena, Udine) proposero per primi lattivit di triage, che a poco a poco inizi a diffondersi in numerose realt italiane sensibili al problema della gestione dellattesa in PS.

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Obiettivi di triage La "mission" , o missione, di un Pronto Soccorso, "garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato per problematiche durgenza e di emergenza"4.Certamente oggi gran parte dei PS pu assicurare, al di l della propria mission, prestazioni sanitarie: di elevato livello professionale e tecnologico; 2. gratuite; 3. senza prenotazione (accesso diretto). Caratteristica essenziale del processo di Triage il tempo: la prima necessit quella di ridurre il tempo di accertamento per stabilire le priorit di intervento rispetto allalterazione di segni e sintomi, che potrebbero compromettere lo stato di salute del paziente stesso. Gli obiettivi sono definiti dal singolo PS in base al numero di utenti di, locali disponibili per gli interventi, al tipo di servizi sanitari e ai limiti spaziali, temporali, legali e amministrativi [15]. I principali obiettivi del Triage sono: 1. Assicurare unimmediata assistenza al malato in emergenza; 2. garantire lattivit di accoglienza da parte di un professionista; 3. indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorit; 4. identificare le priorit e larea pi appropriata per il trattamento; 5. smistare i pazienti non urgenti; 6. ridurre i tempi di attesa; 7. ridurre lo stato dansia; 8. migliorare le prestazioni sanitarie del PS; 9. valutare periodicamente le condizioni del paziente in attesa;

Societ Italiana Medici Pronto Soccorso, SIMPS

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10. fornire informazioni sanitarie al paziente e alla famiglia; 11. mantenere lefficacia complessiva della struttura di PS; 12. evitare lunghe attese ad utenti in potenziale rischio per la vita ; 13. evitare eventi critici; 14. mantenere ordinata la sala dattesa e rendere cos un possibile un funzionamento regolare della struttura; 15. valutazione della qualit dellassistenza mediante una corretta compilazione della scheda di triage. E necessario che la persona si senta sicura allarrivo in PS e che gi dal primo approccio con linfermiere si instauri un buon legame relazionale, riducendo cos lansia ed aumentando il grado di collaborazione di paziente e familiari. Linfermiere allo stesso tempo deve valutare le priorit assistenziali, stabilendo il codice di triage e lordine di accesso alle sale visita, secondo criteri oggettivi ed in base alla disponibilit di risorse della struttura. L introduzione di un sistema di triage in un PS non riduce necessariamente i tempi di attesa, ma li ridistribuisce a favore di coloro che si trovano realmente in una situazione di urgenza? La funzione del Triage diventa chiara se si analizza brevemente il fenomeno degli accessi al PS. Il processo di ridefinizione del S.S.N. in un sistema tripolare prevedeva che il cittadino dovesse compiere un percorso che, in un ordine scalare di consultazioni, coinvolgesse dapprima il medico di famiglia ,poi i poli ambulatori extraospedalieri, quindi gli ospedali. Il sistema, sulla carta, avrebbe dovuto favorire il decentramento dellattivit sanitaria, sostenendo una distribuzione capillare dei servizi e convogliando nelle strutture ospedaliere patologie impegnative o con i caratteri dellurgenza [g]. Cos il Triage in PS configura quellinsieme di procedure codificate che permettono la valutazione delle priorit assistenziali delle persone ,che ivi, si presentano, stabilendo un ordine di accesso alla visita medica, ragionato e ponderato alla gravit dei sintomi,

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assicurando la tempestivit della prestazione medica ai pazienti ,che ne hanno bisogno ,rispetto ad altri con problematiche di pi basso profilo, oltre che far sentire allutenza che, sin dal primo impatto col PS, sono state avviate le procedure di assistenza, con evidenti ripercussioni di smorzamento delle situazioni conflittuali spesso generate dallattesa dietro una porta chiusa. Il processo decisionale volto a identificare i problemi, a raccogliere ed analizzare le informazioni ottenute; durante il Triage, linfermiere non fa diagnosi, n terapia, n ricovera o dimette pazienti, ma formula un giudizio di gravit clinica basato sulle seguenti variabili: 1. Sintomo principale riferito dal malato; 2. Raccolta anamnestica di base; 3. Principali caratteristiche delle condizioni attuali; 4. Valutazione obiettiva dei parametri vitali (A, B, C, D, E); 5. Valutazione del colorito cutaneo; 6. Valutazione della temperatura; 7. Valutazione della sudorazione; 8. Valutazione del livello di coscienza. Gli operatori che effettuano il Triage devono lavorare con linee guida definite e protocolli molto sintetici e chiari, quasi algoritmici, definiti da personale medico ed infermieristico. Al medico responsabile del protocollo compete la responsabilit del contenuto dello stesso, mentre linfermiere triagista risponde della corretta applicazione degli step operativi e della qualit degli interventi attuati. Proprio per la particolarit del lavoro da svolgere e per la riservatezza delle informazioni trattate, occorre che si disponga di un locale destinato a tale attivit, separato da altre sezioni del DEA e che permetta una costante sorveglianza dei pazienti in attesa.

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I modelli organizzativi I modelli organizzativi applicati al Triage sono molto diversi e dipendono da numerose variabili. In primo luogo le dimensioni degli ospedali ed il loro bacino dutenza: si ritiene generalmente che u na funzione stabile di Triage, 24 ore su 24, sia indispensabile se gli accessi al PS superano i 25000/anno, mentre sotto questa soglia lattivit possa essere svolta su chiamata, almeno nelle ore notturne. Analogamente incidono la complessit strutturale e funzionale (PS o DEA di I-II livello, eventuale suddivisione per specialit) lesistenza o meno di un organico medico dedicato, chiamato a svolgere una prima valutazione clinica di tutti i pazienti, le particolarit logistiche e organizzative, ad esempio la collocazione degli ambulatori specialistici dentro o fuori il PS [9]. Unaltra variabile che pu incidere in maniera preponderante la disponibilit delle risorse umane:limplemento delle assunzioni degli infermieri specializzati da impiegare in un contesto di triage. I modelli organizzativi constano di 5 tipologie: Triage non infermieristico o direttore del traffico Triage di centrale operativa 118 Triage di bancone Triage difasico Triage clinico o globale Triage informatizzato o a dispatch Spot check Triage Triage out Triage infermieristico o direttore del traffico Il primo , triage di portiere , un modello di selezione non professionale , cio effettuato da impiegati , soccorritori o ausiliari. Viene anche chiamato di direttore del traffico o sistema non

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infermieristico dove la valutazione minima , si basa sul dolore percepito dal paziente che permette alla persona che effettua il triage di suddividerlo in due categorie: emergenza e non urgenza [c]. Ovviamente il personale non in grado di stabilire un codice di gravit, ma potr eventualmente accelerare lingresso alle sale visite in base ad una percezione della gravit del paziente ; per quanto riguarda la compilazione della documentazione clinica, egli dovr limitarsi a registrare i dati anagrafici. Inoltre non sar possibile da parte della persona adibita al ruolo effettuare una rivalutazione del paziente. Il triage infermieristico con personale non dedicato effettuato nei Pronti Soccorsi con un numero di prestazioni contenuto o con carenza di personale e che non possono garantire un infermiere in postazione di Triage. Questa situazione deve adottare la modalit informale, la quale consente ad un infermiere di recarsi in zona Triage non appena viene segnalato larrivo di un paziente. In questo caso la valutazione di gravit viene effettuata tramite la raccolta rapida di alcuni dati soggettivi legati al sintomo principale ed al rilievo di alcuni parametri oggettivi, che mirano ad assicurare lassistenza al paziente pi grave. Questa procedura non prevede lutilizzo di protocolli standard, lausilio di documentazione scritta come la scheda di Triage e neanche lassegnazione del codice di gravit, ma si fonda sul colpo docchio maturato con lesperienza di lavoro[k]. La sorveglianza del paziente in sala di attesa non possibile e la rivalutazione nel tempo avviene solo su richiesta del paziente. Triage di Bancone : ovvero di un sistema di selezione ibrido che utilizza personale dedicato , livelli di categorizzazione e strumenti di registrazione, ma ha come unici strumenti di valutazione lintervista e il reperto visivo dei segni, manca dellimportante valutazione oggettiva. la maggior parte dei PS non dispone infatti di ambiti e spazi fisici e, soprattutto, di personale infermieristico sufficiente a

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sostenere un vero triage clinico. Elementi essenziali per la sua realizzazione sono: - una struttura fisica posta allingresso del PS. - uno o pi infermieri addestrati - lassegnazione dei codici colore e la distribuzione dei pazienti nelle diverse aree di competenza. - la registrazione dellattivit su supporto informatico. Il bancone deve essere una vera postazione di testa del PS, ben identificabile, collocata in modo da filtrare immediatamente gli accessi, crocevia sia per pazienti deambulanti che per i barellati, cui possono fare agevolmente riferimento anche gli utenti orientati o indirizzati ad una prestazione specialistica. Unadeguata informazione visiva e segnaletica, gi allingresso in Ospedale, a tale proposito indispensabile per evitare dispersioni o, peggio, perdita di tempo prezioso per pazienti critici. Alla porta del PS si effettua laccoglienza con identificazione e registrazione dei dati essenziali dellutente, costituiti dai parametri vitali e dagli elementi clinici desumibili immediatamente dallispezione del paziente e da un giudizio sommario sullo stato di sofferenza; successivamente si proceder alla rilevazione di brevi notizie anamnestiche, sintomi ed ulteriori segni clinici necessari per inquadrare la patologia e formulare un pi preciso giudizio di gravit clinica, necessario a sorreggere la scelta definitiva di attribuzione del codice colore e area di competenza. Questa tipologia di triage ha come limite principale la raccolta dei dati clinico strumentali; in assenza di unapposita struttura e di una pi ampia dotazione diagnostica preclusa la ricerca di segni dirimenti, quali la mancata ventilazione di un emitorace, la presenza di una massa pulsante addominale o, talvolta, di unischemia al piede. I rilievi diagnostici si riducono per lo pi alle caratteristiche del polso,alla pressione arteriosa, alla frequenza respiratoria, temperatura cutanea. In ogni caso impossibile leffettuazione di semplici indagini di screening come un ECG, un

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destrostick o un multistick urine, il cui risultato sarebbe invece intuitivamente dirimente per la decisione.

Il triage di centrale fa parte del cosiddetto triage extraospedaliero , al quale appartengono oltre a quello telefonico , quello sul luogo dellevento, e la selezione effettuata nelle maxiemergenze e catastrofi. Il primo , consiste nella raccolta di informazioni sui sintomi del paziente tramite unintervista , dalla quale linfermiere valuta la presunta gravit del paziente e stabilisce il mezzo idoneo per quella chiamata. Il secondo ,viene eseguito sul luogo dellevento da medici e/o infermieri, a seconda che si tratti di ambulanza medicalizzata , infermieristica oppure unautomedica, che in base alle condizioni del paziente rilevate tramite lesame fisico seguendo lo schema dellABCDE e , con lausilio dei parametri vitali, stabiliscono un codice di rientro che influenza la velocit di trasporto e la destinazione, ovvero il pronto soccorso dellospedale pi idoneo al caso. Il terzo viene effettuato da medici, infermieri , soccorritori e si basa sul tipo di selezione che veniva fatta durante le guerre napoleoniche: laddove si verifichi una sproporzione tra risorse e feriti , devono essere trattati per primi chi ha pi possibilit di sopravvivenza , mentre dove c un equilibrio tra queste due componenti , i pazienti pi gravi sono i primi a ricevere trattamenti. Questi sono i due cardini importanti attorno ai quali ruota il concetto di selezione nelle maxiemergenze [l]. Comunque , il triage di centrale nasce con il DPR del 27/03/1992 Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza, che , come gi detto, prevede lorganizzazione del sistema di emergenza sanitaria su due livelli: il sistema di allarme sanitario e il sistema di accettazione e di emergenza sanitaria [7]. Il primo viene affidato alla centrale operativa , a cui fa riferimento il numero unico telefonico nazionale 118. Infatti prima di questo decreto , lemergenza territoriale era nelle mani delle associazioni di volontariato, che ricevevano le chiamate e partivano con lambulanza

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senza nessun criterio , lasciando magari la sede scoperta per eventuali vere emergenze. In questo modo lemergenza territoriale subisce un cambiamento , ovvero si introduce un elemento professionale in grado di ricevere le chiamate e di inviare i soccorsi idonei e in grado di coordinare le risorse a disposizione. Per questi motivi, con la nascita della centrale operativa , del numero unico 118 , si inizia ad attuare il triage telefonico che consente di garantire unassistenza sanitaria adeguata in tutto il territorio, poich in tal modo selezionando le chiamate da parte di un operatore specificamente formato , si inviano delle risorse adeguate e non sproporzionate al caso . Anche per questo tipo di triage si parla di sistema, poich anchesso costituito da delle fasi concatenate tra loro , in netta inferiorit rispetto al triage di pronto soccorso , ma tuttavia sempre fondamentali . Infatti qui si assiste in primis alla ricezione della chiamata , dove loperatore chieder lindirizzo del luogo dellevento, cercher di calmare lutente e lo rassicurer che lambulanza stata mandata, poi proceder allintervista, ovvero alla raccolta di dati sia soggettivi che oggettivi , che lo porteranno a stabilire un grado di gravit presunta e di inviare il mezzo pi idoneo. E proprio con lavvento di questo sistema , che si assiste nel nostro paese a un decremento dei decessi pre-ospedalieri e delle complicanze post infarti, ictus, incidenti che vengono trattati fin dalla fase extraospedaliera. Triage difasico: in alcuni grandi ospedali, proprio per lafflusso molto elevato e la forte complessit e articolazione specialistica del DEA, il triage viene effettuato in due tempi e con diverse postazioni. Nella prima, allingresso principale e comune, avviene lidentificazione e registrazione dellutente, si effettua uniniziale valutazione che assegna una prima codifica provvisoria, distinguendo in particolare le urgenze maggiori da quelle comunque differibili o non urgenze, e si decide linvio ad unarea o PS specialistico. A

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questo secondo livello ha luogo un ulteriore e pi approfondito triage, di tipo clinico, a cura del personale infermieristico dedicato, con assegnazione definitiva del codice colore, completamento delle procedure di accoglienza e di primo inquadramento diagnostico orientato, ed eventuale ulteriore smistamento verso percorsi ambulatoriali facilitati interni o esterni allarea dellurgenza emergenza. Il triage informatizzato: si basa sul principio del dispatch, cio dellintervista guidata, da tempo praticato dalle CO europee ed oggi dalle CO 118 italiane, cui ho accennato. La sua adozione richiede un programma dedicato, che viene acquisito in blocco con il programma generale di gestione dellattivit di PS. Il protocollo operativo individua preliminarmente alcuni problemi clinici che si presentano con maggiore frequenza, indi alcuni segni e sintomi o fattori di rischio ad essi correlati e procede quindi con soluzioni diverse, diversi gradini e conclusioni a seconda della presenza o assenza dei target citati. Ne deriva una serie di algoritmi guidati, tipo albero decisionale o flowchart, preimpostati dal computer, che vengono via via percorsi dallinfermiere e conducono alla definizione ultimativa del grado di priorit o codice colore. I vantaggi sono evidenti: - notevole facilitazione, rapidit ed efficacia della procedura; - uniformit delle codifiche, evitando laspetto di marcate discrepanze percentuali nellattribuzione di diversi codici tra differenti operatori, legate probabilmente ad inesperienza ed insicurezza; - aiuto al personale meno esperto, poich vengono accompagnati e coadiuvati dal programma nella definizione del codice; - migliore registrazione e possibilit di utilizzazione statica dei dati. A fronte stanno la rigidit forse eccessiva degli algoritmi, il possibile contrasto tra le conclusioni dellalgoritmo e limpressione clinica delloperatore, che rischiano di venire bypassate con un ricorso improprio alla variabile soggettiva dello stato di sofferenza, e soprattutto il costo del programma dedicato.

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Spot-check triage o triage a controllo casuale: un sistema a rapida occhiata nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti rispetto allintensit del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema principale. un sistema che non fa uso di protocolli o linee guida e non prevede rivalutazione del paziente se non su sua precisa richiesta. Triage out: gi nella prima met degli anni novanta alcuni studi statunitensi hanno valutato la possibilit di allontanare dal DEA pazienti non in emergenza-urgenza e le conseguenze, sia cliniche sia economiche, di tale procedura. Allontanamento (triage out) vuol dire che lutente giudicato non affetto da patologie con carattere di effettiva urgenza viene escluso dallaccesso al PS e indirizzato verso altre forme di assistenza. Le ricerche, hanno fornito risultati incerti e contradditori, sia sulla sicurezza per lutente, sia per quanto concerne vantaggi in termini di costo/beneficio. Le conclusioni sono perci che il triage out non sia al momento raccomandabile; Tale pratica sarebbe comunque improponibile in Italia per motivi istituzionali e legislativi, medico legali e deontologici. Triage globale: Il Triage Globale definito come il sistema di Triage ospedaliero pi adeguato. La valutazione e lassegnazione delle priorit ai pazienti attuata da un infermiere esperto ed addestrato a questa attivit. Viene utilizzato un sistema articolato di categorie per stimare le priorit dei pazienti; si seguono precisi standard per la valutazione e pianificazione degli interventi. Sono previsti protocolli per test diagnostici e trattamenti terapeutici. La rivalutazione dei pazienti resa possibile dalla presenza costante dellinfermiere nella zona di Triage ed regolata da precise indicazioni. La documentazione sistematica e rende anche possibile la valutazione di qualit del sistema [15]. Questo sistema si definisce Triage globale in quanto linfermiere si prende cura della persona nella sua globalit; cos pure nel formulare

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il giudizio di priorit egli prende in considerazione la totalit dei problemi di salute del paziente , valutandone tutti gli aspetti. Oltre ai sistemi sopra descritti , sulla base di altre esperienze , nel tempo sono stati individuati due ulteriori sistemi di Triage : Triage di bancone e Triage a doppio step. Questi sistemi sorgono per lesigenza di velocizzare i tempi di valutazione e per fronteggiare un afflusso elevato di utenti al Triage. Concludendo, oltre le descrizioni dei differenti modelli organizzativi, il confronto tra forme e soluzioni tecniche adottate nel triage non pu essere condotto in modo astratto. Non esiste, in altre parole, un modello in assoluto superiore ad un altro, potendosi piuttosto parlare di maggiore estensione, completezza o semplificazione della funzione, e tanto meno esiste un modello astrattamente valido per qualsiasi situazione operativa. Il triage va pensato, costruito e adattato alle singole e specifiche realt, tenendo conto delle numerose variabili rappresentate dalla struttura, dagli spazi, dalla logistica di ogni PS, dalle attrezzature, risorse umane, competenze disponibili, dallo sviluppo della rete con il sistema di emergenza territoriale, dai supporti informatici in uso, e purtroppo dei costi sostenibili. Al di l del modello adottato, la formazione e laggiornamento continuo del personale, labitudine a verificare periodicamente e sottoporre controlli di qualit il triage, come tutta lattivit del servizio, possono fare la differenza.

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Sistema di valutazione e codifica Le linee guida sul Triage intra-ospedaliero del 20015, alla voce organizzazione del lavoro , affermano che lattivit di triage si articola in due fasi: 1. accoglienza che consiste nella raccolta dati , di eventuale documentazione medica , di informazioni da parte di familiari e /o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione. 2. assegnazione del codice di gravit che deve avvenire mediante lutilizzo di codici colore per praticit , efficacia visiva e immediata comprensione da parte dei pazienti. Quindi gi nel 2001 si parlava di triage come unattivit costituita da due punti (accoglienza e assegnazione codifica) e perci non ridotta solo allattribuzione del codice. Innanzitutto il termine processo sta ad indicare una sequenza di fasi che si susseguono luna allaltra seguendo un rigore logico che alla fine portano a un risultato. Tale vocabolo non pu che essere applicato al triage , poich infatti esso costituito da 4 fasi principali che portano , come esito , alla decisione di triage che consiste nellattribuzione di un codice di priorit. Linfermiere che lattuatore di questo processo, non deve assolutamente fare delle diagnosi mediche (over-rule), ma deve valutare le condizioni cliniche di ogni singolo paziente e considerare i sintomi associati, i parametri vitali che potrebbero far peggiorare il quadro clinico [f]. La selezione si basa sui sintomi descritti dal paziente e sui segni rilevati dallinfermiere , sulla storia dellevento , sullanamnesi patologica passata ed attuata mediante un processo che consta di quattro fasi : 1. valutazione sulla porta

GU n. 285 del 7-12-2001

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2. raccolta dati (valutazione soggettiva e oggettiva) 3. decisione di triage 4. rivalutazione Il paziente pu raggiungere il pronto soccorso pi vicino a lui o mediante mezzi propri o con lintervento del 118 che a seconda della gravit percepita viene mandata un ambulanza BLS o un auto medica ; appena giunge al DEA linfermiere triagista osserva in modo critico il paziente, per cogliere subito situazioni di emergenza, che devono essere trattate immediatamente. Questo riassume la prima fase del triage, ovvero la valutazione sulla porta definita anche colpo docchio , poich si basa solo sullosservazione critica rapida del malato alla ricerca di quei segni di compromissione delle funzioni vitali i quali costituiscono unemergenza. In questo momento linfermiere guarda attentamente prima laspetto generale del malato per poi attuare velocemente lo schema mentale dellABCD, ponendosi tra s delle domande che lo aiutano nella valutazione . Nellosservazione dellaspetto generale linfermiere si chieder come appare la persona , se molto sofferente , com lespressione del viso se spaventata oppure se sono presenti smorfie di dolore , se il paziente venuto camminando oppure barellato [6]. Dopo di che inizier a porsi dei quesiti circa le principali funzioni vitali seguendo lABCD : 1. La lettera A corrisponde allinglese Airways , tradotto in italiano in perviet delle vie aeree , consiste nel valutare segni di ostruzione delle vie respiratorie , ad es. per questa fase linfermiere potrebbe farsi queste domande : alla vista appaiono dei segni evidenti di ostruzione (per es. la persona porta le mani al collo , oppure ha un colorito cianotico in viso)

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Vi sono alterazioni eclatanti dei rumori respiratori( rantoli , sibili)? presente tosse? 2. La lettera B corrisponde a Breathing , ovvero respiro , qui si valuta la respirazione se difficoltosa , se il paziente non respira affatto , le domande possono essere : si osservano movimenti della gabbia toracica? Sono lenti , rapidi , superficiali o profondi? C lutilizzo dei muscoli accessori? Il colorito del paziente cianotico? La persona riesce a parlare? Assume la posizione seduta per favorire lingresso daria? 3. La lettera C corrisponde a Circulation , consiste nel verificare se presente il circolo mediante ad es. la palpazione del polso radiale che d anche un valore indicativo della pressione arteriosa , e mediante la temperatura e il colore della pelle ed importante in questa momento ricercare, soprattutto se il paziente ha subito un trauma, emorragie che potrebbero mandare il malato in shock emorragico. Le domande d aiuto potrebbero essere : Com il colorito della cute? Sono evidenti sanguinamenti? La cute fredda? 4. La lettera D invece corrisponde a Disability, ovvero disturbi neurologici o alterazioni dello stato di coscienza , rilevabile questultima chiamando il paziente verbalmente e mediante stimolazione dolorosa , mentre segni neurologici focali (sguardo fisso e rivolto verso la zona colpita , rima labiale deviata) possono suggerire alterazioni neurologiche. Le domande che possono essere utili sono ad esempio : il paziente vigile, assopito? Riesce a mantenere gli occhi aperti? La coscienza tale da garantire la respirazione? Presenta segni neurologici focali? assente?Ha lo sguardo deviato? Questi sono i quattro punti della valutazione sulla porta [10] che devono essere rispettati tutti, affinch linfermiere sia in grado di rilevare condizioni cliniche gravi che necessitano di un trattamento immediato e di farsi unidea generale delle condizioni del paziente che poi guider tutte le altre fasi del processo.

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Non detto che da questa fase , si passi a quella successiva , poich nel caso in cui il triagista rilevi segni di compromissione delle funzioni vitali, il processo termina qui con lassegnazione di un codice di priorit che ovviamente ,per questa circostanza, stabilir un diritto di precedenza sugli altri utenti. Comunque alla valutazione sulla porta segue la raccolta dei dati soggettivi e oggettivi. Per dati soggettivi si intendono il sintomo o i sintomi che il paziente lamenta , che quindi solo lui pu descrivere o altrimenti se non in grado ,sono i motivi ,sulla base della condizioni del malato ,per cui i parenti o accompagnatori hanno deciso di portarlo in pronto soccorso. Queste informazioni vengono ricavate tramite lintervista che pu essere fatta al paziente e/o agli accompagnatori oppure al personale del soccorso extraospedaliero (volontari , medici , infermieri 118), al fine di rilevare : Sintomo principale Sintomi associati Evento presente Dolore Storia clinica passata Linfermiere , dopo aver fatto unosservazione critica dellaspetto generale del paziente e dopo aver effettuato mentalmente lABCD, allinterno dello spazio dedicato al triage , garantendo la massima privacy , inizia lintervista con domande aperte, che danno la libert alla persona di poter spiegare cosa gli accaduto e che cosa sente in quel momento. Linfermiere potrebbe iniziarla chiedendogli in generale ad es. come mai venuto in pronto soccorso oppure cosa si sente ; necessario lutilizzo di quesiti aperti , perch facendo delle domande mirate dei particolari potrebbero essere omessi, che invece potrebbero risultare

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determinanti nella comprensione delle condizioni cliniche della persona. Ma poi anche perch in questo modo il paziente si sente considerato , preso in carico dalla struttura e la sua ansia e paura per lesito che ne potrebbe derivare , diminuisce. importante quindi che il triagista non si dimostri frettoloso di concludere il colloquio , anche in presenza di numerosi arrivi al P.S. , ma soprattutto che utilizzi un tono cordiale, gentile e non si faccia prendere dai nervosismi del troppo carico di lavoro, perch i pazienti , che gi stanno male di per s, sono gi sfiduciati e hanno bisogno del sostegno di coloro che li prendono a carico. ovvio che linfermiere deve avere anche la capacit di fermare il paziente qualora esuli dai motivi che lo hanno condotto al DEA, riportandolo sulla descrizione del sintomo. Il primo obiettivo dellintervista quello di definire il problema principale , ovvero di rilevare il sintomo maggiormente sentito che ha spinto la persona a chiedere aiuto. Non scontato che il malato sia in grado di spiegare ci che sente , perch infatti a volte i sintomi sono direttamente osservabili dallinfermiere ,come nel caso di una ferita , oppure sono facilmente descrivibili come per esempio per una cefalea oppure sono difficilmente rilevabili dalloperatore e ostici da spiegar e per il paziente come nel caso di un malessere generale, di un dolore addominale diffuso; importante quindi saper non solo lasciare la libert di esporre il proprio problema, ma guidare lintervista aiutando la persona nella descrizione la quale , sentendosi incapace di spiegare i suoi sintomi, potrebbe omettere particolari invece importanti. Infatti nel caso del paziente con malessere generale, linfermiere deve lasciare il tempo di esprimere ci che sente , ma deve guidarlo , ponendogli delle domande per escludere anche eventi importanti , quali un infarto; infatti esso si manifesta diversamente per ogni singola persona , c chi ha i dolori tipici della cardiopatia ischemica,

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chi invece riferisce un malessere, un senso di fastidio allepigastrio : da qui limportanza di fare le Giuste domande al Giusto paziente. Quindi , riassumendo la definizione del problema principale consente alloperatore di comprendere il motivo che ha spinto la persona a venire in pronto soccorso, che sar confermato oppure rilevato in maniera diversa da come stata descritta dal paziente tramite la valutazione oggettiva. Oltre al sintomo principale, linfermiere deve capire se sono presenti altri sintomi associati ad es. sempre nel caso dellinfarto, il dolore toracico accompagnato da sudore freddo, irradiazione ad altri distretti che consentono di confermare sempre di pi lipotesi di un dolore tipico [h]. A volte il malato spontaneamente afferma di avere altri sintomi rispetto a quello principale , ma a volte no, perch spesso prende in considerazione ci che sente di pi e che presente con maggior intensit trascurando aspetti importanti legati alla patologia in atto . Quindi compito del triagista indagare su eventuali prodromi associati che il paziente considera minori ma che possono essere fondamentali nella decisione di triage. il caso della persona che arriva per intenso dolore lombare, se linfermiere prendesse in considerazione solo il sintomo principale , questo sarebbe classificabile, ad esempio, come una sospetta lombo sciatalgia, anche perch il paziente concentrato sul dolore principale non ammette di sentire anche un formicolio alle gambe e di sentirle fredde; ma indagando su questi altri sintomi associati, il problema rimane lo stesso poich nella scheda di triage loperatore scriver : paziente riferisce dolore lombare associato a formicolio agli arti inferiori e cute fredda in quel distretto ma cambia il modo di affrontarlo perch potrebbe trattarsi di una rottura di un aneurisma addominale. Se linfermiere , nellambito delle sue conoscenze , non avesse segnalato i sintomi associati , probabilmente il suo iter diagnostico sarebbe stato differente e lesito infausto.

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Da questi facili esempi si capisce limportanza dei sintomi associati , per prima cosa per i malati che rischiano la morte se non valutati correttamente e poi per gli stessi infermieri che senza questa rilevazione si ritroverebbero in galera. Levento anchesso fondamentale perch permette al triagista di collocare il sintomo o i sintomi allinterno di una dinamica. Capire quando sono insorti , in quale circostanza , permette di valutare se il dolore toracico cominciato a seguito di uno sforzo fisico o a riposo (diagnosi differenziale tra infarto e angina) , oppure comprendere il meccanismo di un incidente pu servire per differenziare un trauma causato da una sincope o una sincope sopraggiunta dopo il trauma o ancora verificare se i sintomi si sono evoluti oppure no ,anche dopo un trattamento effettuato prima dellarrivo in pronto soccorso, pu essere utile per inquadrare velocemente il tipo di problema. Prendendo lesempio di un paziente con frequenti crisi anginose , che si presenta al pronto soccorso per il medesimo problema , ma dopo lassunzione di trinitina sub-linguale la sintomatologia non migliorata, linfermiere capisce che si pu trattare di un quadro pi grave . per questo motivo esso deve essere indagato correttamente dallinfermiere , poich come un sintomo associato al dolore lombare ci segnala che il quadro clinico pi grave di una lombo sciatalgia, allo stesso modo quantificare e localizzare il dolore ,consente alloperatore di ottenere maggiori informazioni sul problema principale. Il fatto poi che esso sia divenuto il quinto parametro fondamentale , assieme a frequenza cardiaca, pressione arteriosa , saturazione , frequenza respiratoria, comporta la sua rilevazione costante assieme agli altri parametri e quindi non deve essere pi considerato un dato trascurabile. Nel sistema triage il codice di priorit si basa anche sullintensit del dolore , una VAS 8-10 prevede lattribuzione di un codice giallo, poich il trattamento del dolore non deve ritardare ( come affermano

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le linee guida il dolore deve essere subito curato non aspettare che aumenti di quantit). La valutazione del dolore in triage non semplice , poich i pazienti potrebbero comunicare un livello di dolore pi alto rispetto al reale primo perch somministrare una scala del dolore in poco tempo , non permette allutente di aver chiaro ci che gli stato detto e secondo perch il paziente che giunge al P.S. , per paura di una diagnosi grave, vuoi per un meccanismo mentale , sente pi dolore. Per cui linfermiere prende in considerazione lintensit espressa dal paziente tuttavia per deve valutare oggettivamente il caso , per verificare che realmente cos anche perch una volta che si sar diffusa tra la gente lidea che chi ha pi dolore entra prima in sala visita allora sar difficile stabilire chi finge da chi lo prova veramente. I mezzi oggettivi con i quali linfermiere pu capire se lintensit quella comunicata ad esempio quello di osservare la facies , lespressione del viso sofferente tipica di coloro che provano dolore , di guardare il decubito del paziente in relazione al distretto colpito , ad esempio se il paziente ha un forte dolore addominale non riuscir a stare in piedi , ma seduto con la schiena inarcata oppure sdraiato in posizione fetale, ancora la cute delle persone che hanno un intenso dolore spesso sudata e poi occorre un po di quel sesto senso che non tutti abbiamo. Affinch loperatore , durante la rilevazione del dolore , non dimentichi qualche caratteristica associata oltre allintensit , di facile memorizzazione la scala mnemonica PQRST; essa un modo veloce e completo per far si di ottenere tutte le informazioni necessarie sul dolore, natura, insorgenza, intensit. La lettera P sta per provocato, quindi linfermiere chieder alla persona cosa ha scatenato il dolore, cosa stava facendo in quel momento , per valutare se il dolore insorto a riposo oppure dopo unattivit fisica .

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La lettera Q corrisponde alla qualit del dolore , la domanda opportuna da fare sar: Che tipo di dolore ? Con specifico riferimento , al dolore viscerale e parietale , quindi sapere se un dolore diffuso oppure localizzato , oppure se un dolore costringente, oppressivo oppure urente. La R sta per regione interessata , quindi linfermiere chieder : Dove le fa male? ; ma indica anche lirradiazione , perci loperatore domander allutente se il dolore interessa altre zone oppure se solo circoscritto a quel distretto. La lettera S si riferisce alle scale utilizzate per la rilevazione dellintensit del dolore e dipendono dai vari pronti soccorsi. Infine la lettera T corrisponde al tempo , cio da quanto cominciato il dolore , se un dolore continuo, oppure va e viene Nella raccolta dei dati poi fondamentale ricercare informazioni circa lanamnesi patologica passata , primo per conoscere meglio il paziente stesso ma per capire poi se le patologie di base o eventuali allergie possano influire sul quadro clinico attuale [d]. Da qui si capisce limportanza di chiedere tutto ci che possibile per la vita del paziente e anche per la responsabilit che ha linfermiere in questo ambito. In letteratura viene utilizzato un acronimo TESTA per far si che linfermiere non trascuri nemmeno un aspetto; perch nel caos che caratterizza i pronti soccorsi il triagista potrebbe dimenticare qualche punto che potrebbe essere di vitale importanza. Lacronimo TESTA corrisponde a Tetano , Eventi , Storia passata , Terapie , Allergie, ma quello che viene utilizzato nella realt toscana la sigla AMPLE che sta per Allergie , Medicamenti intesi come terapia , Patologie passate , Ultimo pasto, Eventi che hanno portato alla malattia o al trauma. Importante ricercare eventuali allergie , specificatamente ai farmaci , visto che il paziente entrer poi in un sala visita dove a seconda delle esigenze verr praticata della terapia ; bisogna chiedere alla persona

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quali reazioni gli provoca quel farmaco , se gravi, coinvolgendo lapparato respiratorio oppure solo un eritema cutaneo. bene informarsi su questo , perch a volte le persone hanno la convinzione di essere allergici a un determinato farmaco solo perch dopo la sua assunzione hanno percepito un senso di nausea , quindi bene che loperatore chiarisca che cosa loro intendono per essere intolleranti . Sapere poi quando stato lultimo pasto potrebbe essere utile per quei pazienti che lamentano dolori epigastrici o addominali , per capire se si pu trattare di una patologia gastro-intestinale scatenata dallassunzione del cibo, oppure se sono dolori riflessi che in realt coprono una patologia ben pi grande , come nel caso del dolore epigastrico nellinfarto. Mentre ricercare levento in cui insorta la sint omatologia, come ho detto sopra, aiuta a stabilire se stato levento , come unattivit fisica a causare il quadro clinico oppure viceversa come nel caso del trauma causato da una sincope. Alla raccolta dei dati soggettivi , che comprende tutti i punti descritti sopra, segue poi la raccolta dei dati oggettivi , cio di quelli direttamente osservabili dallinfermiere , che consta di due fasi : nella prima , linfermiere utilizza losservazione critica per rilevare i segni del paziente e confermare il sintomo principale , qua loperatore guarda quei segni che normalmente la persona non riferisce durante lintervista come il colorito della cute , delle sclere , la diaforesi , eventuali ecchimosi o ematomi. In pratica questa fase coincide con il colpo docchio che loperatore attua allinizio del processo, solo che qui ha disposizione un tempo maggiore , ricordando per che lattribuzione del codice deve avvenire in un tempo limitato La seconda fase corrisponde allesame fisico del malato, dove loperatore , garantendo la privacy , ispezione , palpa , ausculta il distretto interessato. Durante lesame fisico si possono ottenere ulteriori spiegazioni del sintomo principale, di fatto se un politrauma arriva in pronto

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soccorso e il sintomo principale la dispnea , con lispezione loperatore potr evidenziare ad esempio un volet toracico, unasimmetria nellespansione del torace e allauscultazione sentir i rumori tipici di un pneumotorace e alla percussione lipertimpanismo che deriva dallaccumulo daria. O ancora per un paziente che si presenta per dolore addominale , la palpazione fondamentale per capire se laddome morbido oppure si tratta di un addome acuto , segno di infiammazione dellorgano esteso al peritoneo. Quindi con lesame fisico linfermiere a volte in grado di dare delle risposte alla sintomatologia , cio pu trovare le cause del problema principale , come nel caso del volet costale del politrauma che ha portato a un pneumotorace che gli causa la dispnea. Lesame fisico, come suggerisce il Gruppo Formazione Triage, pu essere guidato dallo schema mentale proposto nella fase 1 del processo , per la valutazione sulla porta , ovvero lABCD con tre lettere in pi EFG , che corrispondono rispettivamente a esposizione , febbre , e parametri vitali. Qua a differenza della valutazione sulla porta , linfermiere utilizza tre strumenti fondamentali che sono oltre allispezione (presente nella prima fase) , lauscultazione e la palpazione. Le prime quattro lettere corrispondono a ci che stato precedentemente detto per la valutazione sulla porta che permettono di rilevare situazioni che potenzialmente possono mettere in pericolo la vita del paziente ; riassumendo linfermiere deve verificare prima se le vie aeree sono pervie , se sono presenti rumori respiratori , tosse, poi valuta la qualit del respiro , attraverso il decubito assunto dal paziente, il colorito della cute , lespressione del viso , la presenza di rumori respiratori anomali, la retrazione degli spazi intercostali ; successivamente verifica il circolo attraverso la palpazione del polso che ci indica se ritmico oppure no , se regolare oppure frequente , mediante il colore e la temperatura della pelle , tramite valutazione del riempimento capillare(<2sec) e la presenza di un sanguinamento

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evidente . Infine valuta lo stato di coscienza della persona con lutilizzo anche di scale come la GSC (Glasgow Coma Scale) ,oppure osservando linterazione del paziente con lambiente , il riconoscimento dei familiari e il suo orientamento spazio-temporale , per poter classificare il malato in vigile , orientato oppure confuso , soporoso etc. La lettera E corrisponde allesposizione della persona , garantendo la privacy , per guardare direttamente il distretto colpito e per poter utilizzare gli altri due strumenti a disposizione che sono lauscultazione mediante fonendoscopio e la palpazione manuale. La lettera F sta per febbre, cio il triagista deve , qualora sia necessario scoprire il paziente, prendere tutte le precauzione per mantenere la temperatura adeguata ed evitare colpi di freddo. La G indica il rilevamento dei parametri vitali che contribuiscono a dare informazioni in pi per lassegnazione del codice . Secondo il GFT (Gruppo Formazione Triage) , i parametri sono necessari di fronti a disturbi aspecifici dove non possibile una chiara definizione del problema principale , ma anche per tutti i quei casi come una cefalea in paziente iperteso , un dolore toracico in paziente cardiopatico ,dove la loro rilevazione altres importante. I parametri che vengono presi al triage sono oltre al dolore , la pressione arteriosa , la frequenza cardiaca , la frequenza respiratoria , la saturazione e la temperatura ovviamente adattandoli alle esigenze e ai quadri clinici dei pazienti. Una volta presi ,essi devono essere confrontati con i valori che la letteratura ritiene normali adattandoli per al paziente che abbiamo di fronte e obbligatoriamente registrati nella scheda triage. Il triagista , poi , deve sempre rilevare i parametri , laddove si verifichino dei cambiamenti della sintomatologia , confrontarli con quelli presi inizialmente per vedere levoluzione che c stata in peggio o in meglio e deve rilevare altri parametri, non presi prima , ma che ora acquistano rilevanza alla luce della nuova sintomatologia.

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I parametri tradiscono raramente e comunque molto meno delle cosiddette intuizioni cliniche, rispettabili sicuramente , ma con un ruolo limitato nella pratica quotidiana. Inoltre da un punto di vista legale , allinfermiere non richiesto di formulare una diagnosi ma gli pu venire imputato di non aver preso i parametri. In sostanza i parametri vitali sono davvero vitali, obiettivano il peggioramento /miglioramento del paziente e rassicurano nel caso in cui ci si trova di fronte a sintomi aspecifici o indefiniti. Tuttavia non devono essere presi tutti i parametri a tutti i pazienti , bisogna discriminare quello che ne hanno bisogno da quelli come codici non urgenti che non ne necessitano ; inoltre devono essere presi quelli specifici per la sintomatologia , cio ad es. per un paziente con dispnea , sar importante la saturazione dossigeno e la frequenza respiratoria , mentre per una sincope saranno utili frequenza cardiaca e pressione. Quindi non bisogna perdere tempo prezioso per prendere tutti i parametri a tutti , ma solo quelli specifici al caso. Pu essere , comunque , difficile per il triagista valutare quando le modificazione dei parametri indicano davvero un cambiamento delle condizioni del paziente. Potrebbe essere utile una scala mnemonica , cio la regola del 30 + 30 + 30 = 90 , cio presente un evoluzione del quadro clinico del paziente che comporta un aumento del codice di priorit quando si verifica una delle seguenti condizioni : essione arteriosa scende di 30 mm Hg;

Tuttavia linfermiere non deve seguire alcuna regola e se trova alterazioni minori dei parametri oppure in assenza di alterazione dei valori , rileva un cambiamento della sintomatologia significativa,deve aumentare il codice del paziente.

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La raccolta oggettiva seguita dalla decisione di triage ovvero lattribuzione del codice di priorit. Fondamentale sapere che tale codice non rimane necessariamente uguale ma pu essere cambiato (diminuito o aumentato) in base allevoluzione delle condizioni cliniche del paziente acquisite tramite la sua rivalutazione. Questa fase rappresenta lesito dei punti precedenti , tuttavia indispensabile per assegnare un codice pi appropriato possibile dellintuizione e dellesperienza delloperatore ; lintuizione quel sesto senso che ci dice che le condizioni del paziente potrebbero cambiare , lesperienza quel background che ognuno di noi acquisisce con il passare degli anni e che permette di stabilire se i sintomi che il paziente lamenta sono veritieri oppure sono dettati dalla paura , dallansia che possono amplificare ci che sente. Tuttavia il codice di priorit ,nel nostro paese , viene classificato seguendo il sistema di codifica colore su quattro livelli che sono emergenza , urgenza , urgenza differibile e non urgenza , mentre nella regione Toscana come in altre regioni con il DGRT 736/2001 , in cinque livelli di priorit ovvero rosso, giallo , verde , azzurro e bianco. Il codice assegnato al paziente deve essere registrato sulla scheda di triage e deve essere comunicato alla persona informandolo sulla sua precedenza e chi ha precedenza prima di lui , fornendogli anche del materiale su questa metodica poco conosciuta. Lattribuzione del codice rappresenta una decisione di grande importanza e responsabilit , poich con essa linfermiere decide liter del paziente se pu attendere quanto pu attendere o se ha immediato bisogno di cure. In questo caso la procedura del triage si ferma al primo step , alla valutazione sulla porta per limmediato accesso del paziente alle sale visita. Il processo del triage per i pazienti che possono attend ere lingresso alla visita , non si arresta con lassegnazione del codice , ma essi

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vengono rivalutati dallinfermiere a seconda delle esigenze , a seconda del codice colore attribuito e su richiesta del malato. Il sistema di classificazione [k,l] deve essere semplice da utilizzare. In molti Paesi Europei viene utilizzata una classificazione a 5 priorit, quale scala delle priorit nellemergenza: - priorit 1 : emergenza; - priorit 2 : urgenza; - priorit 3 : situazione non urgente; - priorit 4 : situazione in cui si pu inviare il paziente in un altro servizio; - priorit 5 : situazione in cui si pu dare un appuntamento In alcune realt il sistema di Triage utilizza i codici a sigle: - EU: Estrema urgenza - UP: Urgenza primaria - US: Urgenza secondaria - NU: Nessuna urgenza Oppure i codici numerici: - codice 3: Emergenza - codice 2: Urgenza - codice 1: Urgenza differibile Non importante il tipo di codice prescelto, ma indispensabile un linguaggio universale comune nello stesso ambito di intervento. In molte realt italiane, inclusa la nostra, tra le varie metodiche di assegnazione del codice di gravit si scelto di adottare i Codici Colore, in analogia con i criteri definiti dal Ministero della sanit5, con una classificazione a 4 priorit, secondo le seguenti modalit:
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D.M. 15 maggio 1992

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Codice Rosso: Questo codice viene assegnato ai pazienti in imminente pericolo di vita, ossia a quei pazienti in cui in atto il cedimento di almeno una delle tre grandi funzioni vitali (respiro, circolo, coscienza). Il pronto soccorso blocca la propria attivit e si prepara a ricevere il paziente approntando lambulatorio a maggiore tecnologia. Per avvertire gli altri pazienti in attesa viene accesa linsegna luminosa: Emergenza Attendere. L accesso deve essere immediato e non vi tempo di attesa. Codice Giallo: Questo codice viene assegnato ai pazienti in potenziale pericolo di vita, cio a quei pazienti in cui vi la minaccia di cedimento, lalterazione di una funzione vitale. Il personale del PS si presta per ridurre al minimo i tempi di attesa. Laccesso immediato, compatibilmente con altre emergenze in atto, ed il tempo medio di attesa non dovrebbe superare i dieci minuti. necessaria una rivalutazione del paziente ogni 5-15 minuti. Codice Verde: Questo codice viene assegnato ai pazienti che necessitano di una prestazione medica differibile, cio a quei pazienti 20 D.M. 15 maggio 1992 che non presentano compromissione dei parametri vitali, che non appaiono sofferenti, che risultano avere coscienza integra e per i quali estremamente improbabile un peggioramento clinico. Laccesso avviene dopo i codici rossi e gialli. Il paziente va rivalutato ogni 30-60 minuti. Codice Bianco: Questo codice viene assegnato ai pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non sottendono alcuna urgenza e per le quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri (medico curante, ambulatori specialistici, ecc). I pazienti vengono comunque assistiti, ma solo dopo che il personale ha risolto i casi pi urgenti. Laccesso avviene dopo i codici rossi, gialli e verdi e la rivalutazione a richiesta. Queste prestazioni sono soggette al pagamento del ticket. Rivalutazione. pu essere definita come linsieme di tutti quegli accorgimenti che vengono messi in atto per evidenziare errori fatti alla valutazione iniziale. Il codice colore di priorit assegnato dallinfermiere allingresso del paziente in PS non una etichetta

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immodificabile, ma vi sempre la possibilit della variazione del codice assegnato secondo levoluzione clinica. Per semplicit si punta ad evidenziare gli elementi di aggravamento o peggioramento del quadro, che rendono quindi il caso pi urgente, tralasciando quelli di miglioramento dello stesso, poich non consigliabile retrocedere i pazienti nella scala delle priorit. A seconda del codice colore sono stabiliti, dalle societ scientifiche, degli intervalli di tempo entro cui il paziente deve essere rivalutato: solitamente ogni 5 minuti per un codice giallo e ogni 30 minuti per un codice verde. Il tempo dedicato ad ogni paziente non dovrebbe superare i 5 minuti. La rivalutazione consiste principalmente nella misurazione dei parametri vitali del paziente ed eventualmente nella quantificazione dellintensit del dolore. Se i parametri misurati inizialmente si sono modificati, il codice colore di priorit potr essere aumentato o diminuito dallinfermiere in qualsiasi momento. Pu essere difficile valutare quando le modificazioni dei parametri vitali indicano davvero un cambiamento delle condizioni del paziente; come aiuto mnemonico pu essere utilizzata la regola precedentemente descritta del 30+30+30=90, ovvero siamo in presenza di unevoluzione del paziente e il codice deve aumentare di un gradino nella scala colore quando si verifica uno dei seguenti fenomeni: la pressione arteriosa scende di 30 mmHg la frequenza cardiaca sale di 30 battiti/minuto la frequenza respiratoria supera i 30 atti/minuto la saturazione di ossigeno scende sotto il 90% In ogni caso il triagista non tenuto a seguire ciecamente alcuna regola e se trova alterazioni anche minori di alcuni parametri, o sintomatologia a suo parere significativa, deve aumentare il codice del paziente. Questa fase permette allinfermiere, non solo di mantenere corretti i codici di priorit assegnati, ma anche di mantenere sotto controllo i pazienti in attesa e di far percepire loro un continuum nellassistenza, di essere controllato da personale sanitario

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competente e di non sentirsi abbandonato. quindi un determinante di qualit percepita dallutente. In questa fase molto importante allinterno del processo di Triage si richiede allinfermiere grande attenzione, sensibilit e abilit in quanto gli eventuali cambiamenti delle condizioni di salute del paziente possono essere repentini, molto subdoli o addirittura simulati. consigliabile, visto il grande carico emotivo di chi svolge il triage, che lattivit non venga svolta per pi di 4-5 ore al giorno.

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Funzionigramma Funzionigramma Infermiere Triage.

Figura Professionale Infermiere Valutatore Attivit di Assistenza allutenza secondo modalit di urgenza/emergenza e non. Accettazione anagrafica utenza. Assistere/supportare il paziente nel soddifacimento dei bisogni di assistenza infermieristica Garantire le registrazioni, annotazioni sul cartella di triage informatizzata Individuazione dei pazienti potenzialmenti critici Garantire una corretta priorit di accesso alla visita medica. Operatori Centrale Operativa, 118 e Ambulanze private. Operatori Informatici Attivit Responsabilit Interfacce

Valutazione soggettiva e Valutazione Oggettiva

Codifica di priorit

Infermiere Rivalutatore di secondo step e trattamento Tutto il personale operante in pronto soccorso: Coordinatore infermieristic o, Direttore di Unit Operativa, Medici, Medici consulenti, Infermieri di ps OSS.

Assicurare un adeguata relazione/Informazione allutenza. Garantire un corretto percorso predefinito (fast-track) per le prestazioni specialistiche urgenti

Educazione sanitaria dellutente

Utilizzo percorsi fasttrack

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Personale afferente ai servizi diagnostico/te rapeutici

Figura Professionale Infermiere Rivalutatore di secondo step

Attivit

Responsabilit

Interfacce

Attivit di Assistenza allutenza secondo modolit di urgenza/emergenza e non. Attivit di Rivalutzione Clinica (Parametri Vitali ed esame obiettivo) di tutti i pazienti codificati Gialli dallinfermiere Valutatore Attivit di Rivalutzione Clinica (Parametri Vitali ed esame obiettivo) di tutti i pazienti codificati Verdi, a rischio di evoluzione clinica,dallinfermiere Valutatore Attuazione di Procedure e protocolli che prevedano lanticipo di alcune prestazioni di trattamento ( ECG, Esami Ematici, Via Venosa, Trattamento sintomatico del dolore) Attivit burocratico/Amministrati vo Educazione Sanitaria dellutente Decisione di priorit

Assistere/supportare il paziente nel soddifacimento dei bisogni di assistenza infermieristica Rispettare Protocolli e linee guida autorizzate dal Direttore di Unit Operativa nellesecuzione di procedure Diagnostico/Terapeutico e clinico/Assistenziali Compilazione di una propria scheda infermieristica di Rivalutazione e Trattamento Assicurare un adeguata relazione/Informazione allutenza.

Operatori Informatici Operatori Centrale Operativa, 118 e Ambulanze private.

Infermiere Valutatore Tutto il personale operante in pronto soccorso: Coordinatore infermieristico, Direttore di Unit Operativa, Medici, Medici consulenti, Infermieri di ps OSS.

Collaborare allimplementazione e lo sviluppo di gruppi di lavoro dedicati al miglioramento dellorganizzazione e dellattivit assistenziale di triage. Partecipa allidentificazione del fabbisogno formativo degli infermieri di triage

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daccesso alla visita medica. Attivit di Formazione e di ricerca

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Infermiere di triage: requisiti e formazione La formazione essenziale per rendere efficiente il sistema organizzativo , essa infatti consente al professionista di ampliare le conoscenze , di adeguarsi alle nuove esigenze ed a ravvivare la motivazione talvolta soffocata dalla routine lavorativa. Questa necessit deve scontrarsi con dei fattori che fanno da ostacolo quali : iamento;

; Tuttavia limportanza della formazione si ritrova in tutte le normative concernenti il triage , dal DPR del 92 che afferma che allinterno delle centrali del 118 , la responsabilit operativa demandata al personale infermieristico che deve essere adeguatamente formato , stesso concetto ribadito dalle linee guida del 96 ripreso poi da quelle del 2001 dove si assiste ad una evoluzione , nel senso che linfermiere addetto al triage allinterno dei DEA , deve essere non adeguatamente formato ma specificatamente formato. C una sottile differenza tra i due termini; adeguato, significa che deve avere delle conoscenze pi che sufficienti e nellambito dellarea critica, specifico sta per preciso, ovvero il professionista deve partecipare a dei corsi specifici sul triage, oltre a possedere delle conoscenze adeguate Le indicazioni normative [2,j] sottolineano lesigenza di sostenere il cambiamento organizzativo, derivante dallinserimento delle metodiche di Triage per laccettazione dellutente in DEA, con unadeguata ed indispensabile azione formativa attivata dalle Aziende Sanitarie Regionali. Pur non specificando nel dettaglio il tipo di formazione da garantire, i riferimenti normativi individuano i compiti dellinfermiere di Triage, efficace punto di partenza per la costruzione di un percorso formativo orientato allacquisizione di competenze professionali. Il processo di formazione deve prevedere:

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1. Laurea in infermieristica o titolo equipollente; 2. Esperienza minima di almeno sei mesi in Pronto Soccorso; 3. Formazione continua attraverso la rotazione periodica nelle varie aree di PS. 4. Capacit decisionale; 5. Training in Basic Life Support; 6. Capacit di utilizzare il processo di assistenza nel Triage; 7. Conoscenza delle tecniche relazionali; 8. Nozioni di informatica. Tale formazione si acquisisce attraverso: 1. Partecipazione a corsi di formazione; 2. Visite documentative e partecipazione a convegni sul Triage; 3. Iniziative di formazione continua a supporto della fase di addestramento (gruppo di lavoro interno). La formazione del personale un continum di acquisizioni, di esperienze, di cultura, di strategie decisionali, di ragionamenti specifici, di riconoscimenti di modelli, di intuizioni, di schemi mentali condivisi fra i vari operatori addetti. La formazione deve portare alla capacit di stabilire delle priorit in rapporto alle esigenze e alle possibilit del momento delle strutture di cui si dispone. La formazione [9] del Triage articolata attraverso: 1. Corso base di formazione per IT6: parte tecnica 2. Corso base di formazione per IT: parte relazionale di comunicazione comportamento e relazione con il pubblico.

Infermiere triagista

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3. Corso Avanzato di formazione per IT: parte tecnica. 4. Corso Avanzato di formazione per IT: parte relazionale (roleplaying di pazienti difficili) 5. Corso di formazione permanente per IT a cadenza semestrale, con verifica e revisione dellattivit di Triage svolta. A tale proposito utile citare le linee guida n 196 del 25/08/2003 Sulla formazione, aggiornamento , addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza-urgenza, nelle quali viene affermata limportanza dellaggiornamento continuo dei professionisti , gi operanti sul campo e della formazione di base per coloro che intendono lavorare nellarea critica. Le linee guida del 2001 inerenti al triage , affermano che liter formativo del triagista deve riguardare oltre allinsegnamento di base delle funzioni di triage , anche lezioni di psicologia comportamentale , in modo tale da preparare gli operatori al carico di lavoro e alle situazioni stressanti che dovranno affrontare , per prevenire il Burnout , lezioni di organizzazione del lavoro , per mostrargli come gestire le differenti situazioni senza farsi prendere dal panico ,di tecniche relazionali , per gestire i conflitti che possono nascere in sala dattesa e soprattutto per loperatore telefonico tecniche interrogatorie adeguate per calmare lutente e far si che possa effettuare in modo completo ed efficace lintervista. Quindi linfermiere triagista deve possedere una formazione specifica e continua sullemergenza e contemporaneamente conoscenze , saperi , informazioni precise sullattivit di triage. Tuttavia linfermiere prima di occuparsi autonomamente del triage , deve ,oltre ai corsi teorici , disporre di unesperienza maturata accanto ad un infermiere pi anziano per lapprendimento di competenze specifiche al fine di ridurre al minimo il margine dellerrore . Nei requisiti specifici per laccreditamento delle Strutture di Emergenza e Urgenza emanati dallagenzia sanitaria

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regionale dellInfermiere triagista Emilia Romagna, alla voce Clinical competence e formazione del Personale infermieristico di Pronto Soccorso viene evidenziato che la formazione continua e il mantenimento della competenza clinica assumono particolare rilevanza per il personale sanitario delle strutture di emergenza urgenza al fine di assicurare standard operativi omogenei e sufficienti. Lattuale mancanza di un corso di specializzazione universitario specifico e di un percorso formativo dedicato per gli infermieri dellemergenza, rappresenta una grave carenza per la conseguente mancanza di precisi riferimenti di settore. Pertanto, la definizione degli obiettivi e degli indicatori del percorso formativo cos come la definizione di specifiche aree di utilizzo del personale in addestramento rappresentano un momento fondamentale nellassetto organizzativo e strutturale dellarea dellemergenza urgenza. Linfermiere che opera presso la struttura di EmergenzaUrgenza deve acquisire entro 3 anni dallassunzione la seguente formazione specifica : Corso di BLSD7; Corso di PBLS8; Corso di Triage; Corso di Elettrocardiografia di base ed aritmie; Corso sulla mobilizzazione/immobilizzazione dei traumi; Corso di informatica di base (nelle realt informatizzate); Corso di PTC9 e PHTLS10 (per il 25% degli infermieri in servizio/anno)

Basic Life Support Defibrillation Pediatric Basic life Support Prehospital Trauma Care Prehospital Trauma Life Support

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Tutto il personale di supporto che opera presso le Strutture di Pronto Soccorso e Medicina dUrgenza ed emergenza territoriale, deve essere progressivamente formato con un Corso di BLSD ed un Corso per la corretta movimentazione dei carichi11. Inoltre la formazione permanente deve comprendere un programma di attivit educative finalizzate allaggiornamento continuo degli standard professionali ed al mantenimento della competenza clinica. Il Responsabile dellU.O. deve prevedere un piano annuale di formazione/aggiornamento per adeguare i comportamenti dei professionisti nei principali settori dellemergenza -urgenza. Tale piano dovr tenere conto della necessit di acquisire i crediti formativi previsti, secondo le norme ECM. Mantenimento della competenza clinica: la competenza dei professionisti deve essere documentata in un registro che contenga lelenco delle attivit di formazione svolte allinterno dellU.O. e che indichi il tipo di attivit, il periodo e il luogo di espletamento. Per ogni medico ed ogni infermiere deve essere pertanto predisposta una scheda personale verificata in maniera documentata dal Responsabile dellunit operativa, a conclusione di ogni anno di attivit , con valutazione dei seguenti indicatori: - Numero di crediti formativi/anno - Numero di aggiornamenti clinici annuali/triennali - Numero e tipologia delle procedure pratiche da acquisire - Numero e tipologia delle esperienze formative - Modalit di partecipazione ai programma di qualit aziendale Personale infermieristico: il mantenimento della competenza clinica del personale infermieristico avviene attraverso:

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D.Lgs 626/94

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- Retraining di BLSD, PBLS e PTC/PHTLS, ICLS12 - Corsi di formazione per la gestione della relazione difficile - Verifica/formazione mirata sui casi di sottostima al Triage - Corso di formazione sulla gestione delle vie aeree e ventilazione assistita - Valutazione delle performance relazionali delloperatore in relazione ai protocolli fissati nella singola Centrale e alle caratteristiche della risposta adottata sul territorio (es: politrauma, IMA, dolore toracico, addome acuto, insufficienza respiratoria, shock). Concludendo se in Italia sono nati appositi gruppi per la formazione del personale sanitario sul triage , ci significa che modifiche sostanziali ne derivano, sul lavoro ,da parte degli infermieri ; tuttavia non da dimenticare che loperatore per essere un buon professionista e un capace triagista deve andare oltre la formazione che la struttura gli impone , ma provvedere autonomamente al proprio aggiornamento e ad arricchire il proprio bagaglio di conoscenze servendosi degli altri colleghi pi esperti come fonti di informazioni e di risoluzione di dubbi che normalmente investono una persona saggia e non insicura.
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Intermediate Cardiac Life Support

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Triage globale o avanzato le nuove frontiere

Il triage globale il sistema pi avanzato. La valutazione e l'assegnazione delle priorit ai pazienti attuata da un infermiere preparato e con riconosciuta esperienza. Sofisticate categorie di Triage sono utilizzate per stimare la gravit dei pazienti; si seguono precisi standard per la valutazione, la pianificazione e gli interventi. Si utilizzano protocolli per l'inizio di specifici test diagnostici, trattamenti e per la rivalutazione dei pazienti [15]. La documentazione sistematica, continua e si sviluppa assieme alla valutazione di qualit del sistema di Triage globale formalizzata e scritta in apposita modulistica. In aggiunta a ci alcune esigenze di educazione alla salute dei pazienti possono essere elargite direttamente durante il processo di Triage.

Operatore di triage: Metodo di valutazione: Sistema di codifica:

Infermiere preparato e formato al triage Uso di protocolli e standard predefiniti Uso di sistemi di codifica a pi categorie

Sistematica, con Documentazione: modulistica ed archivio Rivalutazione del Ad intervalli paziente: temporali predefiniti Verifiche di qualit: Pianificata

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Come evidenziato dalla letteratura gli obiettivi principali che deve perseguire lattivit di triage in PS sono: - lindividuazione dei pazienti urgenti e il lor o immediato inoltro allarea di trattamento; - lattribuzione per tutti i pazienti di un codice di priorit c he regoli laccesso alle cure mediche in relazione alla priorit della loro condizione. Oltre a questi il triage si pone anche una serie di obiettivi accessori che contribuiscono a migliorare la qualit del servizio prestato dal sistema: - mantenere e migliorare lefficacia complessiva della struttura di PS; - ridurre lo stato dansia delle persone che si rivolgono alla struttura; - smistare i pazienti non urgenti - valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa. E necessario che la persona si senta sicura allarrivo in PS e che gi dal primo approccio con linfermiere si instauri un buon legame relazionale, riducendo cos lansia ed aumentando il grado di collaborazione di paziente e familiari. Linfermiere allo stesso tempo deve valutare le priorit assistenziali, stabilendo il codice di triage e lordine di accesso alle sale visita secondo criteri oggettivi ed in base alla disponibilit di risorse della struttura Tra i vari modelli quello che sembra meglio garantire il raggiungimento degli obiettivi del triage e realizza una presa in carico completa della persona e delle sue problematiche il triage globale. Il Triage globale garantisce, di fatto, una valutazione approfondita e completa delle condizioni del paziente, necessaria soprattutto quando si verifica una maggiore affluenza e sovraffollamento in pronto soccorso. Le stesse linee guida approvate nella conferenza Stato Regioni del 2001, nella parte in cui viene trattata lorganizzazione del lavoro, specificano che tra le attivit di triage deve essere inclusa la rilevazione dei parametri vitali,raccolta di dati e di eventuale documentazione medica, indicando con ci la necessit di garantire una valutazione pi approfondita e completa del paziente.

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Dal censimento emerge, inoltre, che tra le strutture che hanno dichiarato di utilizzare il sistema triage bancone la maggior parte gi raccoglie informazioni che sono tipiche del triage globale quali: parametri vitali (76%), descrizione del problema principale (82%), anamnesi patologica (63%), valutazione del livello di sofferenza (45%), causa del trauma (80%), segni e sintomi codificati secondo la ICD9CM13(44%). Da quanto riportato, risulta, pertanto, praticabile uniformare a livello nazionale il sistema di valutazione del paziente secondo quanto previsto nella metodologia del sistema triage globale in PS. Il sistema triage globale identifica una priorit di accesso alle cure mediche attraverso un processo metodologico effettuato dallinfermiere adeguatamente formato. Tale processo metodologico assegna allinfermiere i seguenti compiti: Accogliere il paziente ed i familiari con atteggiamento empatico Effettuare una rapida valutazione dellaspetto generale del paziente (valutazione sulla porta) Registrare i dati rilevati Assegnare il codice colore in base a protocolli prestabiliti Seguire i percorsi assistenziali predefiniti in bas e al codice colore o al sintomo principale rilevato Informare i pazienti e/o parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese Rivalutare i pazienti in attesa Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare allinfermiere ogni variazione dello stato clinico Individuare, in caso di arrivo contemporaneo di pi urgenze, qu ale paziente abbia priorit di accesso.

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International Classification of Diseases 9th revision Clinical modification

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Capitolo 2 Overcrowding: problematica crescente nel nuovo millennio Drummond (9) definisce il sovraffollamento c ome una situazione nella quale la richiesta di servizi eccede la capacit del personale medico ed infermieristico della struttura di fornire cure adeguate e di qualit in tempo ragionevole. Tutti gli anni, specialmente nel periodo invernale, si verifica un eccesso di domanda sanitaria, con iperafflusso in Pronto Soccorso (PS), sovraffollamento degli ospedali e conseguente aumento dei ricoveri, soprattutto in Medicina Interna. Questo fenomeno ha un impatto cos rilevante da indurre una particolare attenzione da parte non solo dei ricercatori 14 15 ma anche dei media, come testimoniato dai numerosi articoli recentemente apparsi su giornali, televisione e internet 16 17. La maggior richiesta di ricovero inoltre provoca le code in PS, con allungamento dei tempi dattesa per la visita, e i letti in soprannumero, spesso sistemati nei corridoi. Entrambe queste situazioni critiche creano gravi disservizi e frequenti lamentele, sia da parte dei pazienti che dei medici e degli infermieri [25].

14 Sprivulis PC, Da Silvia JA, Jacobs IG et al (2006) the association between hospital owercrowding and mortality among patients admitted via Western Australian emergency department MJA 184:208-212 15 Richardson DB (2006) Increase patients mortality et 10 days associted with emergency dipartemet owercrowding MJA 184:213-216 16 Simoniello T (2006) sanit pubblica o privata? Salute e Societ il pensieto scientifico editore. Yahoo italia http://it.heatl.yahoo.net/ (accesso 18/12/2012) 17 Morrone L (2007) Presunta malasanit in Calabria. http://www.reportonline.it/article5764.html (accesso 15/11/2012)

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Sovraffollamento degli ospedali ed insicurezza Il sovraffollamento degli ospedali nei mesi invernali non un fatto solo locale, ma trova riscontro in ambito nazionale e internazionale. Un recente studio australiano dimostra che gli ospedali sovraffollati sono insicuri. In essi, infatti, la mortalit a 7 giorni aumenta in modo lineare fino al 60% (hazard ratio da 1,1 a 1,7; r=0,98; 95% CI, 0,79 1,00) in funzione del sovraffollamento, sia del PS che dei reparti. Anche la mortalit a 30 giorni aumenta in modo significativo in rapporto allindice di occupazione (IO) dei posti letto (4,4% se IO <90% vs 6,1% se IO >100%, p=0,001). Lo stesso lavoro dimostra che laumento della mortalit indipendente dallet del pazien te, dalla stagione, dal tipo di diagnosi o dal livello di urgenza . Richardson, comparando circa 30 000 ingressi in Dipartimenti di Emergenza affollati rispetto ad altri non affollati, ha ottenuto un analogo risultato, con aumento del rischio relativo (RR) di morte a 10 giorni (RR 1,34 95% CI, 1,041,72). Altri autori hanno dimostrato che nelle stesse condizioni di iperafflusso, le terapie vengono iniziate in ritardo18 , vi maggiore possibilit di errore umano in rapporto a restrizione delle risorse19 e spesso i pazienti che richiedono cure mediche sono ricoverati in reparti chirurgici e viceversa. In questultima situazione, il sovraffollamento rappresenta la prima evidenza di un aumento del rischio di mortalit precoce intra-ospedaliera . I ricoveri nei reparti di Medicina Interna sono andati progressivamente aumentando nellultimo decennio in maniera significativa in tutta Italia, in particolare in Emilia Romagna e a Bologna. Questo fenomeno correlato non solo a cause epidemiologico-demografiche, ma anche allimplementazione di nuove modalit di assistenza sanitaria territoriale e a modifiche delle strutture ospedaliere.
18 scull MJ, Lazier K, Vermeulen M et al (2003) Emergency department Contributors to Ambulance diversion: a quantitative analisis. Ann Emerg Med 41:467-476 19 Reason JT ed (1990) Human error: causes and consequences. Cambrige University Press, Cambridge

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Linvecchiamento della popolazione ha avuto un andamento in crescita lineare, parallelo a quello riscontrato sia dellet media dei pazienti ricoverati, sia del numero dei ricoveri/anno da PS. Tuttavia, in controtendenza rispetto a questi dati, si realizzata una progressiva riduzione del numero dei posti letto in dotazione ai reparti. I problemi che loperatore di pronto soccorso si trova a vivere frequentemente nella propria realt locale, quali il sovraffollamento, laumento dei tempi di attesa dei pazienti per la visita medica (con relativo aumento dei pazienti che si allontanano dallarea di triage), e la percezione della pressione del lavoro in costante aumento, sono ben rappresentate nella letteratura medica ed infermieristica internazionale degli ultimi 15 anni, con numerosi contributi provenienti da Regno Unito, Stati Uniti, Canada e Australia. evidente come il prolungarsi dei tempi di attesa per la visita abbia un impatto negativo sullopinione pubblica (particolarmente sulla qualit percepita), e possa costituire una fonte potenziale di situazioni critiche, sia per il clima lavorativo interno, che propriamente clinico, laddove i pazienti, e particolarmente quelli con livelli di urgenza intermedia, si trovino a sostare fino a parecchie ore nellarea di triage. Partendo da questi presupposti, una delle priorit Le cause20 21 del sovraffollamento sono molteplici; oggi comunemente accettato che il problema del sovraffollamento del Pronto Soccorso non dipende soltanto da quanto avviene allinterno della struttura ma rappresenta lo specchio di una serie di problematiche insite in diversi ambiti del Sistema Sanitario. Fra queste giocano un ruolo fondamentale la discontinuit, la frammentazione e la mancanza di standard di cura comuni nellambito del sistema stesso.
20 Derlet RW, Richards JR, Owercrowding in the nations emergency departements: complex causes and disturbino effects. Ann Emerg Med 2000:35(1):68-8 21 canadian Association of Emergency Physicians and National Emergency Nurses affilation. Joint Positions statement on emergency department owercrowding [policy]. Can J Emerg Med (2001); 3 (2):82-4

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La chiave per la soluzione del problema dunque non unica, ma necessario coinvolgere lintero sistema sanitario con tutti i suoi componenti, sia in ambito ospedaliero che territoriale, sia in ambito sanitario che socio-assistenziale. Le cause sono riconducibili a: Speranza di ottenere una risposta in tempi brevi a problemi sentiti come urgenti dal paziente Tendenza dei pazienti fragili ad affluire con elevata frequenza al PS richiedendo interventi rapidi Consapevolezza di trovare una risposta qualificata, con impiego di tecnologie, a basso costo e in tempo reale H24 Diffusione dellInformazione Sanitaria con convinzione da parte dei pazienti di sapere in modo chiaro ci di cui necessitano Accesso da parte delle categorie socialmente pi deboli che vedono nel Pronto Soccorso la possibilit di una soluzione temporanea ai loro problemi Concezione da parte dei cittadini di un modello di salute centrato sullOspedale rispetto al modello centrato sulla Medicina del territorio Studi successivi hanno individuato le principali conseguenze22 23 legate al sovraffollamento dei PS: a) Aumentato rischio di errori sanitari: I pazienti che accedono in PS richiedono tutti una serie di valutazioni e trattamenti che assorbono tempo ed energie al personale sanitario, il quale di conseguenza risente di queste pressioni e diminuisce lattenzione nei confronti di ci che fa. I tempi stretti quindi spostano lobiettivo primario da fare bene a fare in fretta.

22 Canadian triage and acuity scale livello V 23 Carret ML, Fassa AC, Domingues MR. Inappropriate use if emergency service: a systematic review of prevalence and associated factors. Cad Saude Publica (2009); 25(1): 7-28

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b) Pazienti in attesa di posto letto in reparto: Quando i posti letto in reparto sono tutti occupati, i pazienti a essi destinati sono costretti a restare in PS per molte ore, talvolta per pi giorni; essi richiedono pi attenzione da parte del personale sanitario, rispetto agli altri pazienti, e quindi ne aumentano il carico di lavoro. c) Deviazione delle ambulanze: Il sovraffollamento impedisce a molti PS di accettare nuovi pazienti, spesso gravi. Di conseguenza il servizio territoriale obbligato a portare i pazienti soccorsi negli ospedali disponibili. Purtroppo, sovente, il PS di destinazione non adeguato alle esigenze del malato, il cui trattamento risente quindi di questa deviazione. Inoltre si riscontra un aumento dei tempi di intervento del sistema di emergenza-urgenza territoriale. d) Prolungamento del dolore e/o dello stato dellansia dei pazienti: Il poco tempo a disposizione del personale per ogni paziente impedisce una valutazione adeguata, per cui spesso alcuni sintomi vengono tralasciati, il pi importante di tutti proprio il dolore, che non viene gestito adeguatamente. Oltretutto, la situazione stressante del PS acuisce lansia di molti pazienti. e) Insoddisfazione degli operatori sanitari con conseguente ridotto rendimento lavorativo: Lo stress che colpisce il personale sanitario gli impedisce di lavorare in modo ottimale, inficiandone il rendimento. f) Prolungamento dei tempi dattesa per la visita medica: La grande affluenza al PS comporta inevitabilmente code di attesa per la valutazione da parte del medico. g) Ritardo diagnosi e/o trattamento: Sempre di pi gli utenti sfruttano il PS per eseguire esami diagnostici approfonditi, eludendo le liste dattesa per gli esami esterni. Ci comporta un carico di lavoro massiccio per le strutture di radiologia e di laboratorio analisi, e di conseguenza tempi maggiori per la refertazione. Questi ritardi causano ulteriori ritardi di diagnosi e di trattamento anche per i pazienti realmente urgenti.

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h) Poco tempo e attenzione da dedicare agli studenti tirocinanti: Come gi affermato, il tempo a disposizione poco e le attivit da eseguire sono molte. Il tempo a disposizione per seguire gli studenti medici e infermieristici si riduce, mettendo cos in secondo piano gli obiettivi di apprendimento che si prefiggono di raggiungere durante il tirocinio. i) Mancanza di privacy: I molti pazienti che si rivolgono al PS sono costretti a sostare in luoghi che non sono stati costruiti per accogliere cos tanta utenza. Gli effetti negativi ricadono in particolar modo sulla privacy dei pazienti e sulle conseguenze che da questo scaturiscono, come ad esempio il fatto che i pazienti non riescano a confidarsi adeguatamente con il medico durante la visita. j) Diminuita fiducia dei cittadini verso i servizi di emergenza: Gli scarsi risultati ottenuti, a causa delle ristrettezze materiali, temporali e personali, uniti al rischio di danno medico/infermieristico, impediscono alla popolazione di affidarsi in modo sereno al PS. Le risorse delle strutture di emergenza sono inadeguate alle richieste della popolazione, e la qualit fornita va via via calando. k) Episodi di violenza in seguito agli eccessivi tempi di attesa: Le attese prolungate, il dolore e lansia sono tutti fattori che sommati assieme provocano irrequietezza in persone particolarmente suscettibili, sfociando poi in episodi di violenza nei confronti di infermieri e medici prima di tutto. l) Errori di comunicazione: Durante situazioni di massiccia affluenza, gestire gli esami, le consulenze e in generale le diverse tappe del percorso di tutti i pazienti, diventa piuttosto complesso e sono frequenti gli errori nella semplice comunicazione di dati e nella compilazione di moduli, che rallentano inevitabilmente il processo generando in certi casi errori anche gravi. Dagli studi presi in considerazione per approfondire questa tematica, si possono evidenziare le principali categorie di cause scatenanti: a) Ridotto numero di posti letto ospedalieri: la causa principale condivisa in tutti i Paesi del mondo; infatti la carenza di posti letto

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nei reparti ospedalieri impedisce il ricovero di molti pazienti di PS, che di conseguenza sono costretti a sostare per lunghi periodi in un luogo che non previsto per fornire unassistenza base continuativa. Questa situazione stata riconosciuta come il sintomo internazionale del fallimento dei sistemi sanitari b) Aumentata criticit dei pazienti: Laumento dellaspettativa di vita della popolazione occidentale, dovuto allo uno sviluppo della medicina e al miglioramento della qualit di vita generale, ha comportato un incremento del numero di individui anziani, che sono spesso portatori di patologie concomitanti croniche. Questa realt fa s che la diagnosi di un problema di salute sia pi complicata perch mascherato dai sintomi delle malattie gi presenti. La diagnosi e il trattamento in questi pazienti dunque molto pi complesso che in altri, con conseguente aumento del carico di lavoro del PS. c) Scarso numero di operatori sanitari dedicati: Il personale infermieristico rappresenta la spina dorsale del PS, e molti ospedali non sono in grado di attrarre infermieri qualificati allinterno dello staff, che dovuto in parte al sovraffollamento che rende il PS un luogo di lavoro frustrante e stressante. Discorso simile viene fatto per il personale medico. d) Chiusura di molti PS nel corso di ristrutturazioni del sistema sanitario: Negli anni 90 molte nazioni hanno sperimentato tagli nel budget destinato alla Sanit, che ha comportato quindi la chiusura di numerosi ospedali e relativi PS. La popolazione a essi destinata ha dovuto quindi rivolgersi alle strutture rimaste, che non erano preparate ad affrontare una simile grande richiesta improvvisa. e) Aumento della popolazione non assicurata (sia da enti privati che statali) o sotto-assicurata: Questo problema, prettamente americano, ha favorito laccesso alle strutture di emergenza da parte di numerosi utenti che presentano problemi di lieve entit, ma che non hanno altro posto dove poter essere visitati. f) Dimensioni ridotte delle aree di trattamento: Come detto in precedenza, molti PS sono stati chiusi nel corso degli anni, e la

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popolazione si suddivide nei pochi PS rimasti, e in essi rimangono per parecchio tempo quando non sono disponibili i posti letto in reparto. Appare dunque chiaro quanto gli spazi destinati allarea di trattamento siano attualmente esigui e incapaci di accogliere un afflusso massiccio di pazienti, come avviene sempre di pi. g) Ritardi nellesecuzione di consulenze mediche: Il ridotto numero di specialisti, che sperimentano molti ospedali, porta a un ritardo nelle consulenze, poich i pochi medici presenti sono oberati dai compiti del reparto di appartenenza e delle sale operatorie, quando sono chirurghi. h) Ritardi nellesecuzione e nella valutazione di esami diagnostici e strumentali: I pazienti dei PS richiedono sempre di pi lesecuzione di esami strumentali particolari nelle strutture di emergenza per non ricorrere alle liste ambulatoriali. Di conseguenza i servizi radiologici eseguono ogni giorno quantit esagerate di esami, la cui refertazione affidata spesso a uno o due medici radiologi. Necessariamente, si creano code per la loro esecuzione e i tempi per la successiva valutazione si allungano. 10 i) Presenza di strumenti tecnologici diagnostici disponibili solo in ospedale: La mancanza di attrezzature diagnostiche avanzate nel territorio diventata un grande problema per gli ospedali; oltretutto, spesso esse non sono disponibili 24 ore su 24 e quindi diventa necessario tenere i pazienti in PS per poter eseguire il test il giorno seguente. A livello ambulatoriale, le liste dattesa per questi esami sono veramente lunghe, perci molti utenti preferiscono attendere qualche ora in pi in PS, con la certezza per di poter eseguire lesame in un lasso di tempo ragionevole. j) Difficolt di accesso alle strutture di cura primaria: un problema internazionale che affligge tutte le strutture di cura primaria, siano esse poliambulatori o semplici studi di medici di medicina generale. Gli orari di visita sono esigui e concentrati in periodi della giornata in cui la maggior parte degli utenti lavora; quando poi si riesce a stabilire un appuntamento, il tempo che intercorre fino a esso considerato troppo ampio dalla maggior parte dei pazienti.

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k) Scarso numero di operatori amministrativi: Parecchie incombenze del PS riguardano attivit burocratiche (consegna e ritiro di moduli, referti ed esami, chiamate per trasferimenti, consulenze, ecc...), che dovrebbero essere adibite ad un personale dedicato. Le ristrettezze economiche recenti hanno portato molti ospedali a ridurre tale personale, provocando un passaggio di mansioni dagli operatori amministrativi a infermieri e medici, che oltre ai propri specifici compiti devono dedicare tempo prezioso anche a queste attivit. l) Difficolt di comunicazione tra operatore sanitario e paziente straniero: In questo periodo di grandi migrazioni, si osservata una notevole difficolt di comunicazione in tutte le strutture pubbliche, comprese lospedale. Spesso non disponibile immediatamente un mediatore culturale o un interprete, e si creano pertanto problemi importanti legati a incomprensioni sia di natura linguistica sia culturale (in particolare a proposito del non rispetto di alcune usanze o tradizioni). Il sovraffollamento dei PS una situazione che affligge buona parte delle strutture di emergenza di tutto il mondo. Le cause sono molteplici e di diversa natura, e le conseguenze sono pericolose nei confronti della salute dei pazienti. Appare dunque necessario cominciare a sviluppare piani per la risoluzione di tale condizione critica.

Le strategie di approccio al problema Parlando di accessi a bassa priorit nelle strutture di Pronto Soccorso spesso ci si riferisce al sovraffollamento e alle inevitabili ripercussioni negative sullefficienza del sistema che deve garantire le prestazioni di emergenza e il trattamento delle urgenze reali in tempi rapidi. Molte delle strategie elaborate per la gestione del fenomeno accessi a bassa priorit infatti, partono da una concezione negativa e talvolta punitiva del fenomeno e propongono soluzioni atte a disincentivare laccesso alle strutture di Pronto Soccorso o a deviare questo flusso

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di pazienti verso aree di trattamento dedicate (interne o esterne alla struttura di PS) al fine di liberare il Pronto Soccorso. Pur riconoscendo la validit e le motivazioni che sostengono tali sistemi, in questo lavoro si vuole proporre un differente approccio, fondato su una diversa visione generale che consenta di esaminare il problema da altri punti di vista e di ipotizzare strategie di gestione capaci di fornire risposte adeguate che non penalizzino chi impropriamente utilizza il PS.. E noto che alcuni cittadini si rivolgono al PS per prob lematiche a bassa priorit perch in quel momento non dispongono o non conoscono altre possibilit di risposta ai loro bisogni, che sono comunque reali e vissuti come necessitanti di risposta; altri invece accedono per carenze assistenziali delle strutture che solitamente li hanno in carico e che in quel momento non sono in grado di garantire risposte idonee (rete sociale, assistenza domiciliare integrata ecc). In questi casi il PS spesso fornisce solo una risposta parziale, che se rimane tale generer nel tempo la necessit di ricorre nuovamente al Pronto Soccorso per lo stesso motivo. In questottica quindi, anche per i casi a bassa priorit, laccesso al Pronto Soccorso deve diventare uno dei momenti del percorso del paziente, con conseguente presa in carico globale della persona. Questo si pu realizzare solo con lattivazione di tutte le reti territoriali di supporto socio-assistenziali esistenti, per garantire sia la presa in carico, sia il proseguimento delle cure; tutto ci, inevitabilmente si ripercuoter positivamente sulle strutture di Pronto Soccorso, perch unadeguata assistenza potr ridurre inutili ricorsi alle strutture di emergenza. Per condividere queste soluzioni necessario uscire da una concezione centrata sul Pronto Soccorso come unica struttura in grado di gestire in maniera autonoma e spesso esaustiva i problemi di salute della persona, al fine di sviluppare nuove soluzioni che analizzino la problematica accessi a bassa priorit centrate sulla qualit della risposta ai bisogni della persona, ai problemi dellorganizzazione e allattivazione di reti di supporto, basate sulla

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promozione del dialogo e sulle sinergie di azione tra tutti i servizi, territoriali e ospedalieri. Nel terzo millennio non pi sufficiente limitarsi a rispondere ai bisogni dei cittadini utilizzando sistemi organizzativi obsoleti o prestazioni di dubbia efficacia. La professione infermieristica, in quanto espressione di una scienza, si posta lobiettivo prioritario di implementare la ricerca clinica, al fine di produrre nuove conoscenze, linee guida, protocolli, procedure e istruzioni operative atte ad erogare prestazioni in sicurezza e con buoni risultati per la salute degli utenti presi in carico, indipendentemente dal setting assistenziale.

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Fast track o percorsi brevi: definizione e sviluppo Oggi in Italia 400 abitanti su 1000 ogni anno si rivolgono al Pronto Soccorso ospedaliero, 250 dei quali per problemi di salute minori. Dato il crescente sovraffollamento, nei Pronto Soccorso si reso necessario discriminare i tempi di accesso per priorit clinica, prima informalmente poi con modalit standardizzate di triage (dal francese trier, selezionare), rese obbligatorie dal 2001 su tutto il territorio nazionale. Il triage svolto da personale infermieristico che ha il compito di definire la priorit di cura sulla base delle necessit fisiche, di sviluppo e psicosociali, sulla base dei fattori che determinano il ricorso alle cure e compatibilmente con l andamento di flusso all interno della struttura A seconda delle differenti modalit di triage le persone che accedono al Pronto Soccorso sono classificati in categorie di priorit assistenziale, di solito 4 o 5, che vanno dall immediato ad attese potenzialmente anche molto lunghe .Per quanti hanno necessit di una prestazione semplice, o magari di un colloquio informativo o anche solo di essere tranquillizzati, lunghi tempi di attesa risultano spesso poco accettabili. Per i casi lievi il problema di salute potrebbe essere risolto direttamente all accoglienza evitando diversi passaggi e procedure. Nel corso degli ultimi decenni le caratteristiche strutturali [13] ed organizzative degli ospedali sono profondamente cambiate. Molte delle attivit specialistiche ospedaliere che dieci o venti anni fa venivano effettuate in regime di ricovero sarebbero oggi considerate inappropriate, come indicato anche dal Decreto Ministeriale del 30 novembre 2001. Queste trasformazioni assistenziali da un lato sono diretta conseguenza dellevoluzione delle tecnologie, delle attrezzature diagnostiche e delle metodiche chirurgiche, oltre che delle conoscenze mediche, ma da un altro lato hanno influito profondamente sulla struttura edilizia e sul design degli ospedali attuali

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Il miglioramento ha investito non solo gli aspetti pi prettamente logistici ed architettonici, ma anche quelli di tipo organizzativo legati alla possibilit di ottimizzare alcuni percorsi interni, impiegando al meglio le risorse. In questo senso, una considerazione stata fatta per alcune patologie che raramente rivestono carattere durgenza ma che rappresentano una fetta rilevante, dal punto di vista numerico, degli utenti che si rivolgono al pronto soccorso. Per inciso tale fenomeno diffuso in tutto il mondo e un po ovunque sono stati messi in atto aggiustamenti organizzativi per far fronte al problema. Per questa casistica di pazienti stato predisposto gi da alcuni anni un percorso preferenziale di facilitazione diagnostica detto Fast Track [16,17,18] o corridoio veloce. Questo si riferisce in particolare a patologie non urgenti di tipo ortopedico traumatologico (limitate agli arti inferiori e superiori, alle distorsioni isolate del rachide cervicale), oculistico e ORL. In questi casi, linfermiere triagista si limita ad effettuare laccettazione di pronto soccorso ed invia direttamente i pazienti allambulatorio dedicato. Tale procedura da un lato ha permesso di velocizzare laccesso di questi pazienti riducendo i tempi di attesa e di permanenza in pronto soccorso, dallaltro impegna il triagista in un lavoro di coordinamento su diverse postazioni. Variabile da considerare anche la fascia oraria, poich tale sistema attivo solo in fasce orarie diurne ben definite. La logistica del Servizio consentir di confermare meccanismi di accettazione sanitaria dei pazienti mediante triage centralizzato sul Pronto Soccorso Generale ma favorir modalit assistenziali innovative: percorsi di integrazione professionale, confezionamento di apparecchi gessati, esecuzione di attivit di piccola chirurgia direttamente nellambito del Pronto Soccorso Ortopedico e separazione fisica delle attivit ortopediche di pronto soccorso da quelle ambulatoriali di controllo. E indubbiamente questa ultima linnovazione pi significativa, che si dimostrata valida per promuovere l infermiere da un apporto prevalentemente

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collaborativo ad una fase operativamente autonoma, duplicando in tal modo le potenzialit del punto di prestazione. E intuitivo che in tale modo possibile incrementare il numero delle prestazioni senza un pari, ma pi limitato, incremento delle risorse umane. Parallelamente costituisce una garanzia di mantenimento della qualit della prestazione. Negli ultimi anni alcuni interventi importanti son gi stati promossi con la creazione di una area assistenziale nei PS dedicata ai codici minori [14,22,24]. Tale area, dove esiste, gestita da personale medico e infermieristico che operano secondo le modalit assistenziali e professionali tradizionali. Si possono concepire ulteriori sviluppi organizzativi della suddetta Area, che consistono: a) nell introduzione della professionalit infermieristica, adeguatamente formata, nella gestione di alcune patologie; b) nell arricchimento della funzione di triage mediante il q uale, oltre a stabilire le consuete priorit, si pu indicare anche un percorso professionale differenziato allinterno dellArea. Inoltre diviene competenza infermieristica [12] avviare il paziente a percorsi Fast Track, soprattutto per quanto riguarda alcune competenze specialistiche. Identificare le patologie che possono essere trattate e riservate a percorsi specialistici dallinfermiere rappresenta il punto di partenza per garantire lefficacia e la sicurezza per lesercizio di una autonomia operativa di questa figura professionale in un contesto legislativo che, al momento, ne definisce solo la cornice seppur con finalit propositive. questa la strada da perseguire, la quale non si esaurisce solo attraverso unadeguata formazione e organizzazione, ma anche nel clima di fiducia ormai esistente tra i diversi professionisti esercenti la professione sanitaria, con il fine di sostenere il personale infermieristico nellesercizio della sua autonomia operativa. A questo fine nella fase sperimentale, successivamente esplicitata, loperato autonomo dellinfermiere avr una momento di condivisione su ciascun caso con il personale

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medico con successiva gestione di tutto il percorso assistenziale. Si riscontrato che alcune patologie potrebbero esser trattate ed indirizzate direttamente il che dovrebbe permettere di accorciare i tempi di attesa [19] per i casi meno gravi: sono i Percorsi Brevi, definiti anche codici blu, attivati direttamente dallinfermiere di Triage. Egli, seguendo predeterminati algoritmi decisionali, apre il caso e manda la persona direttamente alla visita specialistica senza attendere lapertura del caso da parte del medico, il quale si occuper, in seguito a consulenza effettuata, di rivalutare la persona.. Nel caso del Fast Track si tratta di una modalit studiata per pazienti con lesioni e/o malattie minori con lo scopo di accelerarne il percorso diagnostico-terapeutico. Tale percorso stato impostato per pazienti con problemi relativi alloculistica, dermatologia, otorinolaringoiatria e chirurgia maxillo-facciale che presentano i requisiti di inclusione dei relativi protocolli. Nel caso del Triage Avanzato, invece, lo scopo di evitare levento critico e si adatta quindi meglio ai codici verdigialli per ridimensionarne la gravit o accelerare la presa in carico con gi eseguiti i primi esami diagnostici. Ci dimostra che lorganizzazione del pronto soccorso pu incidere solo su una parte del percorso del paziente: il tempo dattesa totale infatti determinato anche dallattesa del paziente presso lambulatorio dello specialista e dallattesa della dimissione da parte del medico di Pronto Soccorso.

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Riferimenti legislativi Legge 10 agosto 2000, n. 251 "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonch della professione ostetrica" (Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 208 del 6 settembre 2000) Art. 1. (Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica) 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dellarea delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attivit dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonch dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dellassistenza. 2. Lo Stato e le regioni promuovono, nellesercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche al fine di contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, al processo di aziendalizzazione nel Servizio sanitario nazionale, allintegrazione dellorganizzazione del lavoro della sanit in Italia con quelle degli altri Stati dellUnione europea. 3. Il Ministero della sanit, previo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, emana linee guida per: a) lattribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilit e gestione delle attivit di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni;

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b) la revisione dellorganizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata. Art. 2. (Professioni sanitarie riabilitative) 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dellarea della riabilitazione svolgono con titolarit e autonomia professionale, nei confronti dei singoli individui e della collettivit, attivit dirette alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professionali. 2. Lo Stato e le regioni promuovono, nellesercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative, lo sviluppo e la valorizzazione delle funzioni delle professioni sanitarie dellarea della riabilitazione, al fine di contribuire, anche attraverso la diretta responsabilizzazione di funzioni organizzative e didattiche, alla realizzazione del diritto alla salute del cittadino, al processo di aziendalizzazione e al miglioramento della qualit organizzativa e professionale nel Servizio sanitario nazionale, con lobiettivo di una integrazione omogenea con i servizi sanitari e gli ordinamenti degli altri Stati dellUnione europea. Art. 3. (Professioni tecnico-sanitarie) 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dellarea tecnicodiagnostica e dellarea tecnico-assistenziale svolgono, con autonomia professionale, le procedure tecniche necessarie alla esecuzione di metodiche diagnostiche su materiali biologici o sulla persona, ovvero attivit tecnico-assistenziale, in attuazione di quanto previsto nei regolamenti concernenti lindividuazione delle figure e dei relativi profili professionali definiti con decreto del Ministro della sanit. 2. Lo Stato e le regioni promuovono, nellesercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed

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amministrative, lo sviluppo e la valorizzazione delle funzioni delle professioni sanitarie dellarea tecnico-sanitaria, al fine di contribuire, anche attraverso la diretta responsabilizzazione di funzioni organizzative e didattiche, al diritto alla salute del cittadino, al processo di aziendalizzazione e al miglioramento della qualit organizzativa e professionale nel Servizio sanitario nazionale con lobiettivo di una integrazione omogenea con i servizi sanitari e gli ordinamenti degli altri Stati dellUnione europea. Art. 4. (Professioni tecniche della prevenzione) 1. Gli operatori delle professioni tecniche della prevenzione svolgono con autonomia tecnico-professionale attivit di prevenzione, verifica e controllo in materia di igiene e sicurezza ambientale nei luoghi di vita e di lavoro, di igiene degli alimenti e delle bevande, di igiene e sanit pubblica e veterinaria. Tali attivit devono comunque svolgersi nellambito della responsabilit derivante dai profili professionali. 2. I Ministeri della sanit e dellambiente, previo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, emanano linee guida per lattribuzione in tutte le aziende sanitarie e nelle agenzie regionali per lambiente della diretta responsabilit e gestione delle attivit di competenza delle professioni tecniche della prevenzione.

Deliberazione della Giunta Regionale 6 aprile 2004, n. 92-12250 Definizione del percorso assistenziale e abolizione ticket in pronto soccorso A relazione dellAssessore Galante. Obiettivo principale dellazione regionale razionalizzare lattivit di pronto soccorso allinterno pi generale del sistema sanitario e dei rapporti fra il cittadino e le strutture.

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In particolare lintroduzione del ticket avvenuta con la D.G.R. n. 57 5740 del 3 aprile 2002 aveva lo scopo di distogliere i cittadini dallutilizzo del pronto soccorso quale porta dingresso privilegiata ai servizi sanitari mantenendogli la sua funzione propria di diagnosi e cura limitata agli interventi in emergenza ed urgenza. Trattandosi di materia sanitaria si era comunque agito con grande senso di responsabilit esonerando dal pagamento larghe fasce di cittadini utilizzando una pluralit di parametri quali la patologia, let, il reddito, la modalit di accesso. Lintroduzione del ticket, presi a riferimento due periodi significativi (il 1 trimestre 2002 privo di ticket e il 1 trimestre 2003 con il ticket a regime ma ancora senza leffetto di ritorno) ha prodotto una riduzione degli accessi pari al 7% circa a livello regionale. Consapevoli che il ticket pu avere effetti immediati ma che non pu essere utilizzato, nellambito del pronto soccorso, come strumento stabile per la ricerca dellappropriatezza degli accessi e delle cure, la Regione ha continuato nellopera di razionalizzazione e innovazione organizzativa della rete ospedaliera dellemergenza che ha come obiettivo il fornire al cittadino uguali prestazioni indipendentemente dalla struttura che per prima interessata. In altre parole la rete per lemergenza pu essere immaginata come un unico grande palazzo con molte porte di entrata: da qualsiasi parte si entri possibile accedere ai servizi offerti dal palazzo. E ovvio che ci possibile se non esistono barriere interne di impedimento e se i percorsi sono ben agibili. In questottica con D.G.R. n. 35-7912 del 2 dicembre 2002 sono state emanate le linee guida per lemergenza sanitaria ospedaliera e con il presente provvedimento impegnare le Aziende Sanitarie Regionali ad attivare percorsi differenziati per i pazienti che accedono al pronto soccorso in base alla patologia e alla gravit del caso. Anche sulla scorta dellindagine effettuata congiuntamente dallAreSS e dallAssessorato relativamente ad una serie di parametri

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riguardanti il triage infermieristico in pronto soccorso da cui emerso il buon livello raggiunto in Piemonte, si ritiene possibile, allo stato attuale, attivare il doppio percorso sopra indicato e avviare i pazienti, dopo la visita, ad un percorso specialistico ambulatoriale. In questa fattispecie il ticket di pronto soccorso perde significato in quanto il cittadino sottoposto al pagamento della compartecipazione sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali. I tempi di accesso alle suddette prestazioni specialistiche dovranno essere analoghi a quelli previsti dalla D.G.R. n. 14-10073 del 28.07.03 per le prescrizioni urgenti redatte dal medico di medicina generale. In tal modo il cittadino che, ritenendo di aver bisogno di una prestazione urgente, si rivolge direttamente al pronto soccorso equiparato, sia sotto laspetto economico che quello dei tempi di attesa, al cittadino che si rivolge al proprio medico di famiglia. Ferma restando lautonomia organizzativa delle ASR si elencano, di seguito, le linee applicative di quanto sopra esplicitato: lidentificazione di diversi modelli organizzativi dovr in ogni modo prevedere per i vari codici percorsi diversificati, in linea con quanto gi emanato dalla Regione Piemonte con il P.S.R. ex L.R. 61/97. 1. In particolare per i codici bianchi e verdi dovranno essere previsti percorsi con una interazione funzionale assai stretta con gli ambulatori specialistici: - ove presente, il medico di medicina generale inserito nel DEA rappresenta lo snodo per tale tipologia di utenti; la fuoriuscita dal percorso dellemergenza e il contestuale rinvio del paziente al proprio medico curante con le dovute informazioni relative alle motivazioni di accesso ed al quadro clinico oppure, quando necessario, linserimento in un percorso ambulatoriale specialistico rappresentano le scelte appropriate ed idonee per tali situazioni cliniche;

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- ove non presente tale funzione verr svolta dal personale medico in organico in P.S.. In tal modo pazienti senza caratteristiche di urgenza - emergenza potranno essere indirizzati dal Pronto Soccorso in sedi pi idonee di approccio e di trattamento. Sar compito delle Aziende sanitarie organizzare ed attivare percorsi integrati tra Pronto Soccorso ed ambulatori atti a garantire il raggiungimento di tale obiettivo. 2. Pur nel rispetto delle differenze tra i diversi P.S. ed i modelli organizzativi messi in atto, le modalit di erogazione delle prestazioni ambulatoriali previste dovranno essere applicate in modo omogeneo su tutto il territorio regionale. 3. Le direzioni sanitarie aziendali dovranno promuovere interazioni tra il D.E.A. e i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e gli ambulatori specialistici al fine di identificare percorsi di accesso alle prestazioni ambulatoriali in base a criteri di priorit clinica, come del resto gi previsto dalla D.G.R. n. 14-10073 del 28 luglio 2003 relativa alle liste di attesa. In tale modo potranno essere garantite prestazioni pi eque ed omogenee, a parit di situazioni cliniche e indipendentemente dai percorsi utilizzati, e potranno essere ridotti gli accessi impropri in P.S. Si prende infine atto che dal presente provvedimento non derivano oneri aggiuntivi a carico del bilancio regionale o delle Aziende sanitarie in quanto i minori introiti derivanti dallabolizione del ticket di pronto soccorso, quantificati in 4 milioni di euro allanno, sono compensati dalle maggiori entrate derivanti dalla compartecipazione sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali. La Giunta Regionale, vista la D.G.R. n. 57-5740 del 03.04.02, vista la D.G.R. n. 35-7912 del 02.12.02, vista la D.G.R. n. 14-10073 del 28.07.03,

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a voti unanimi espressi nei modi di legge, delibera - di impegnare le ASR ad attivare percorsi differenziati per i pazienti che accedono al pronto soccorso in base alla patologia e alla gravit del caso e a prevedere percorsi di accesso urgente alle prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale secondo le modalit in premessa indicate; - di abolire, dal 1 maggio 2004, la quota di partecipazione alla spesa delle prestazioni ambulatoriali rese nellambito delle strutture di emergenza - urgenza di cui alla D.G.R. n. 57-5740 del 03.04.02. - di prendere atto che dal presente provvedimento non derivano oneri aggiuntivi a carico del bilancio regionale o delle Aziende sanitarie in quanto i minori introiti derivanti dallabolizione del ticket di pronto soccorso, quantificati in 4 milioni di euro allanno, sono compensati dalle maggiori entrate derivanti dalla compartecipazione sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali. La presente deliberazione sar pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte ai sensi dellart. 65 della Statuto e dellart. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002

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Uno sguardo alla realt dellEmilia Romagna I sistemi di triage in Emilia Romagna sono nati nei primissimi anni novanta, sulla base delle necessit dei Servizi anticipando quelli che sono diventati i principali e fondamentali riferimenti legislativi a valenza nazionale. 2.3 DGR 26 LUGLIO 2010 N.1184 La delibera regionale dellEmilia Romagna n.1184 del 26 luglio 2010 rende ufficiali le linee-guida sulla corretta effettuazione del Triage che nascono ed insistono nei Pronto Soccorso per espletare le principali funzioni di: - accoglienza degli utenti - identificazione e riconoscimento delle priorit di accesso alle prestazioni - determinazione dellarea di trattamento pi idonea - regolamentazione del flusso dei pazienti che accedono al PS - valutazione continua e rivalutazione dei pazienti che attendono in PS - erogazione di informazioni relative agli utenti in carico al PS. La delibera identifica i due modelli operativi di Triage della Regione quali: 1 sistema Spot Check 2 sistema Globale Il sistema Spot Check si caratterizza per non aver un infermiere dedicato allattivit di Triage sistema applicabile a piccole strutture con ridotta affluenza nelle 24 ore. Il sistema Globale si applica in tutte le altre strutture medio grandi di Pronto Soccorso e contempla la presenza di almeno un infermiere dedicato allo svolgimento della funzione di Triage. Entrambi i modelli prevedono il rispetto di requisiti fondamentali quali:

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- priorit di accesso attraverso codifica con codice colore - utilizzo di 4 livelli di priorit definiti - standard di valutazione definiti in relazione alla tipologia applicata - documentazione delle decisioni assunte e alle attivit svolte. I modelli operativi adottati devono prevedere la definizione di standard di valutazione utilizzati dagli operatori che svolgono lattivit di Triage. Il processo contempla le 5 fasi: accoglienza valutazione codifica di priorit trattamento gestione dellattesa/rivalutazione.

Nella delibera viene indicato che la funzione di Triage propriamente svolta solo da infermieri del sistema di emergenza. I modelli operativi possono prevedere la presenza contemporanea di pi operatori infermieri e/odi personale di supporto (tecnico amministrativo). Si pu espletare la funzione di Triage dopo aver acquisito i seguenti requisiti: aver frequentato uno specifico corso di formazione ed addestramento della durata minima di 12 ore aver acquistato unesperienza di lavoro in PS di norma non inferiore ai 6 mesi previo inserimento ed addestramento operativo con guida e tutoring di un infermiere esperto nellattivit di Triage. Tutti i sistemi operativi indipendentemente dal modello operativo , devono prevedere 4 livelli di codifica delle priorit di accesso alle cure mediche attraverso lutilizzo dei Codici Colore: codice Rosso (priorit assoluta paziente in pericolo di vita) codice Giallo (paziente in potenziale pericolo di vita , il tempo di attesa alle cure mediche non dovrebbe superare i 20 minuti, la rivalutazione infermieristica deve essere effettuata dai 5 ai 15 minuti dalla prima, trascorsi ulteriori 15 minuti di attesa il paziente deve essere valutato da un medico )

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codice verde ( paziente che necessita di prestazione medica differibile) codice bianco (paziente con sintomi minori in assenza di qualsiasi rischio evolutivo). I servizi di Pronto Soccorso possono prevedere differenti modalit organizzative per la gestione degli accessi, dei percorsi e delle problematiche dellutenza che vi afferisce come gli accessi diretti a reparti e servizi specialistici, procedure o percorsi brevi, ambulatori dedicati allinterno o allesterno del PS. Lattivit di Triage deve essere documentata in ogni sua fase, con particolare rilevanza agli aspetti che concorrono alla determinazione del codice di priorit. I servizi devono dotarsi di opportuni strumenti per la definizione dei percorsi assistenziali e gestionali, debbono inoltre dotarsi di strumenti scritti che fungono da riferimento allattivit clinico assistenziale espletata dallinfermiere di Triage. La documentazione di riferimento deve essere elaborata in condivisione con il personale infermieristico che svolge la funzione di Triage e approvata dal Direttore del Servizio. I servizi debbono prevedere un piano di rilevazioni sistematiche di alcuni dati ed indicatori relativi allattivit di Triage che contempli dati relativi allattivit: - numero mensile ed annuale di accessi suddivisi per codice - numero mensile ed annuale di utenti avviati ai percorsi breve indicatori: - n. di schede di Triage correttamente compilate/n. di schede di Triage - n. di audit attivati annualmente su eventi avversi, criticit, non conformit segnalate. Parte fondamentale della Delibera riguarda lattivit del personale infermieristico di Triage che ribadisce il grado di elevata professionalit individuando una serie di attivit che possono essere

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svolte in piena autonomia: Invio dei pazienti con richieste di prestazioni specialistiche urgenti del medico di medicina generale o di continuit assistenziale direttamente, secondo le modalit previste dal contesto organizzativo e se non sono manifesti segni di patologia acuta. Possibilit di effettuare in PS pratiche assistenziali/terapeutiche in autonomia da parte dellinfermiere svolte in presenza di protocolli, procedure ,istruzioni operative sottoscritte dal Dirigente medico responsabile dellU.O. e dal Coordinatore Infermieristico. Ambiti nei quali il percorso del paziente pu essere svolto sotto la responsabilit dellinfermiere (trattamento ustioni di 1 grado, rifacimento bendaggi semplici, trattamento di ferite e abrasioni ad interesse del solo tessuto cutaneo, trattamento eritemi localizzati, rimozione punti di sutura, rimozione zecca). Ambiti di miglioramento dellattuale livello di integrazione professionale medico/infermiere per lottimizzazione dei percorsi del paziente(anticipazione terapeutica per il trattamento del dolore, cateterizzazione vescicale per sostituzione cv e ritenzione acuta di urina). Possibilit autonoma del personale infermieristico di Triage di inviare direttamente al medico specialista in presenza di protocolli , procedure sottoscritte dal medico responsabile dellU.O., pazienti con specifici segni e sintomi di pertinenza specialistica. Possibilit del personale infermieristico di avviare autonomamente iter diagnostici specifici in presenza di protocolli, procedure sottoscritte dal medico responsabile dellU.O. (elettrocardiogramma, combur test, dtx, prelievo di campioni ematici per esami di laboratorio). La delibera prevede in ultimo una nuova codifica di uscita dopo la prestazione di Pronto Soccorso.

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Capitolo 3 Fast track ospedale Infermi di Rimini La provincia di Rimini una delle pi recenti dItalia essendo stata costituita nel 1992 distaccandone il territorio da quello di ForlCesena. Il territorio della provincia di Rimini ha un alta densit abitativa in particolare nella fascia costiera ed in costante aumento negli ultimi anni. La provincia di Rimini comprende 20 comuni e si estende per un territorio di circa 533,7 Kmq a questi vanno aggiunti i 7 comuni e il territorio dallalta Valmarecchia che dal 2009 con la Legge n.117 sono stati aggregati alla Regione Emilia Romagna .Lassemblea legislativa regionale ha approvato l8 Febbraio 2010 la delibera che modifica lambito territoriale dellA zienda USL di Rimini, inserendo al suo interno anche i comuni di Casteldelci, Maiolo, Novafeltria, Pennabilli, San Leo, SantAgata Feltria e Talamello. Il tratto di costa si sviluppa per 33 Kmq lungo il territorio dei comuni di Bellaria Igea Marina, Rimini, Riccione ,Misano Adriatica, Cattolica. Lentroterra si estende verso le colline limitrofe fino ad un altitudine di 551 metri s.l.m. I dati demografici confermano i trend evidenziati negli ultimi anni con un tasso di natalit in continua crescita, una mortalit stazionaria ed un immigrazione in forte crescita. La popolazione residente ammonta a circa 300.000 con un incremento di circa 5000 unit annue di cui circa 140.000maschi e 160.000 femmine. La popolazione tendenzialmente pi giovane della media regionale pur rimanendo il fenomeno dellinvecchiamento quello demograficamente pi significativo. La principale attivit commerciale rappresentata dal turismo estivo grazie alla presenza del mare e dei Km di spiaggia attrezzati per ospitare le migliaia di turisti che ogni estate affollano la riviera romagnola . Si calcola che la presenza turistica superi destate il milione. Le attrezzature presenti sul territorio sono costituite da 2587 alberghi (1303 solo nel comune di Rimini), 183 campeggi, 1720 ristoranti, 664 stabilimenti balneari, 8 maneggi,17 parchi divertimento, 2 parchi acquatici,200 locali notturni, 29 discoteche.

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Allinterno di questa realt, lintervento sanitario extra ospedaliero [22,23] garantito dal servizio di Rimini soccorso che attraverso la dislocazione dei mezzi di soccorso sul territorio provinciale in grado di assicurare interventi in emergenza/urgenza nellarco delle 24 ore in maniera tempestiva ed efficace. Durante il periodo estivo, il servizio viene notevolmente potenziato durante lorario diurno nelle zone a maggior criticit (spiagge) al fine di garantire, un rapido intervento su tutto il litorale. La risposta ospedaliera invece garantita , secondo un criterio geografico, dalla presenza di tre aree di pronto intervento allinterno degli ospedali di Santarcangelo, Novafeltria e Cattolica (zone periferiche a nord sud ovest della provincia) e di due Pronto Soccorso centralizzati allinterno degli ospedali di Rimini e Riccione. Il processo di Triage a Rimini inizia nei primi an ni 90 per arrivare oggi ad un ad un Triage Infermieristico Avanzato. Vari cambiamenti in questi ventanni circa hanno contribuito ad ottimizzare questo servizio acquistando metodologia e professionalit. Punto di riferimento di questo percorso stata la collaborazione con il Gruppo Formazione Triage (GFT). Nei primi anni 90 gli accessi presso il Pronto Soccorso di Rimini erano circa 50.000 e lattivit di accettazione era di tipo amministrativo e per quanto tale veniva gestita ed espletata da personale amministrativo che aveva la funzione di compilare una scheda cartacea contenente i dati anagrafici del paziente e di stilare una lista per avere accesso alla visita medica in base allorario di arrivo che veniva poi affissa allinterno della zona di Triage. In questa fase non vi era il coinvolgimento di una figura professionale che potesse determinare un ordine di accesso in base alle criticit e alle condizioni di salute del paziente [15]. Vi era poco rispetto della privacy in quanto le generalit anagrafiche dal personale amministrativo venivano chieste con lausilio di un microfono. A volte poteva accadere fortuitamente che il colpo docchio dellinfermiere che andava a prendere il paziente nella sala dattesa dava la priorit al pi critico; gi allepoca linfermiere sentiva la necessit di assegnare la priorit

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dintervento in base alle condizioni cliniche delle persone in sala dattesa . Nel periodo successivo tra il 1996 e il 1999 anche gli accessi in Pronto Soccorso a Rimini aumentano arrivando a circa 60.000 e lUnit Operativa cerca di adeguarsi alle normative regionali in particolare allAtto dIntesa tra Stato e Regioni con lapprovazione di linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del Decreto del Presidente della Repubblica del 27 Marzo del 1992(in G.U. n. 114 DEL 15/5/1996) in cui si evidenzia che allinterno del DEA deve essere prevista la funzione di Triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentono di definire le priorit dintervento . Tale provvedimento inoltre recita tale funzione deve essere svolta da personale infermieristico adeguatamente formato , che pera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio. E in questo periodo che si passa da un tipo di Triage amministrativo ad un Triage di bancone. Il personale amministrativo viene sostituito da un infermiere dedicato che identifica il paziente trascrivendo i dati anagrafici, rileva i parametri vitali, raccoglie una piccola anamnesi ed infine decide il una priorit di accesso, assegnando il codice colore. Il professionista pu cos controllare i pazienti in sala dattesa cercando dintervenire immediatamente quando si verifica un aggravamento della situazione clinica di un paziente o quando insorgono problemi di natura gestionale. Anche in questa fase il colpo docchio del professionista era fondamentale in quanto lapproccio metodologico non era completo. Il momento di cambiamento ha lapice quando in questo periodo si forma un gruppo di studio composta da due medici responsabili di modulo , una coordinatrice dellUnit Operativa e ventisei infermieri per creare le prime Linee Guida interne inerenti ai codici daccesso. Nella premessa si sottolinea la necessit di applicare un sistema di Triage per la suddivisione dei pazienti che necessitano di cure. Agli stessi viene assegnato un codice colore che classifica la gravit della patologia . Si avverte la necessit di informare lutenza sullutilizzo dei codici colore per laccesso alle cure di Pronto Soccorso , viene

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cos creato un opuscolo informativo da consegnare al momento della refertazione agli utenti. Allinterno della sala dattesa vengono affissi cartelloni informativi sul tipo di Triage adottato scritti in varie lingue (visto lelevato flusso di turisti stranieri nella nostra citt ). Nel 2001 si passato da un sistema di refertazione cartaceo a quello informatizzato, si implementa laccettazione anagrafica con la registrazione dei dati oggettivi, dei sintomi rilevati dallinfermie re durante la raccolta dati motivando cos lassegnazione del codice di gravit. Nel 2002 lUnit Operativa di Pronto Soccorso dellospedale Infermi di Rimini decide di attuare nella pratica le Linee Guida sul Triage dellAtto dIntesa stato regioni del gennaio 2001 (G.U. 285 del 7 dicembre 2001) che stabiliscono alcuni requisiti di base per gli infermieri che svolgono attivit di Triage: Diploma di infermiere che secondo la normativa attuale corrisponde alla laurea di primo livello in infermieristica o titoli ad essa equipollenti(diploma universitario in scienze infermieristiche diploma di infermiere professionale)e nellabilitazione alla professione di infermiere. Almeno sei mesi di esperienza lavorativa in Pronto Soccorso. Corsi di addestramento nel supporto vitale di base , anche pediatrico (BLS,PBLS). Conoscenza delle procedure organizzative aziendali e del servizio. Corsi di psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di conoscenza comportamentale. Nel 2002 vengono inoltre revisionate le Linee Guida esistenti e si amplia il concetto di Triage Globale che deve essere eseguito secondo un approccio metodologico basato su quattro fasi : - Valutazione sulla porta - Raccolta dati

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- Decisione di Triage, con conseguente attribuzione di codice colore - Rivalutazione Negli ultimi anni accedono al Pronto Soccorso di Rimini circa 65.000 pazienti allanno la cui concentrazione maggiore si ha nel periodo estivo. Tale iper afflusso comporta un notevole aumento di codici Bianchi e Verdi a bassa complessit clinico assistenziale con aumento dei tempi di attesa e con conseguente crescita di insofferenza dellutenza e delle istituzioni che la rappresentano. Per dare risposta a questo problema si sono creati dei percorsi fast track, che afferiscono ad ambulatori dedicati dove possono essere espletate visite specialistiche urgenti: i pazienti vi accedono dopo un attenta valutazione dell'infermiere di Triade, che li invia direttamente evitando lattesa in Pronto Soccorso. Le modalit di accesso per questi servizi sono regolamentate da Linee Guida e procedure aziendali condivise dai direttori dellUnit Operative interessate. I fast track sono: - P.S. ortopedico - P.S. oculistico - P.S. pediatrico - P.S. otorino - P.S. ostetrico Linfermiere pu inviare direttamente alcuni pazienti agli ambulatori specialistici solo durante gli orari di apertura degli ambulatori stessi, aderendo ai protocolli validati e concordati dalle U.O. In tutti i casi che si discostano da quelli descritti,i pazienti vengono prima valutati dal medico del PS; allo stesso modo per i pazienti che si presentino al di fuori dellorario dellambulatorio e per tutti quei casi che lascino dubbi interpretativi o gestionali allinfermiere.

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Nella nostra nuova struttura stato predisposto, per la traumatologia di piccola e media entit, un vero e proprio Pronto Soccorso ortopedico provvisto di due ambulatori, una sala gessi ed una saletta per chirurgia ambulatoriale, con attesa dei pazienti in una sala dedicata, separata ma attigua al nuovo Pronto Soccorso. Non vengono invece annoverati tra gli accessi diurni di pronto soccorso i pazienti pediatrici, in quanto hanno accesso diretto al reparto di Pediatria con ambulatorio dedicato, senza accettazione dal pronto soccorso generale: fanno eccezione le patologie traumatiche di qualunque gravit, i quadri clinici non traumatici di reale emergenza che vengono accettati e trattati nel pronto soccorso generale. Le puerpere con problemi attinenti al loro stato hanno accesso diretto al reparto di Ostetricia-Ginecologia senza bisogno di refertazione al Triage del Pronto Soccorso generale; sono escluse ancora una volta le situazioni di emergenza che vengono accettate e trattate nel pronto soccorso generale. Questo cambiamento ha fatto registrare una diminuzione dei tempi di attesa dei pazienti che in passato erano refertati come codici bianchi e verdi oggi inseriti nei percorsi fast track. Nel 2007 sono state revisionate le Linee Guida interne includendo anche il concetto della valutazione del dolore attraverso la Scala di VAS (visual analogue scale). Vi stata fin da subito una maggiore percezione da parte dellutenza di un organizzazione specifica. Si garantito ai pazienti una presa in carico pi completa da parte dellinfermiere di Triage migliorando lapproccio metodologico e dedicando pi tempo alla valutazione del paziente. Si riuscito a dare ai pazienti in attesa una rivalutazione continua. Si notato un miglioramento nella comunicazione con i pazienti in attesa, l'infermiere avendo pi tempo per interagire con il paziente pu dare informazioni e migliorare la relazione d'aiuto. Nel 2008 stato aggiornato il programma informatico riguardante il Pronto Soccorso ed stata introdotta una cartella infermieristica di Triage. In questo nuovo strumento vi una prima parte dove lInfermiere di Triage documenta la propria valutazione soggettiva

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(sintomo principale, sede del dolore, sintomi associati, anamnesi remota e recente) e una seconda parte dove verr annotata la valutazione oggettiva (parametri vitali, Glascow coma scale . scala di Vas, segni neurologici, aspetto della cute, glico test, combur test, allergie a farmaci ecc). La Cartella Infermieristica integrata con la Cartella Clinica ed il medico pu visionarla in qualsiasi momento. Attualmente lInfermiere di Triage valuta circa 73000 pazienti allanno di cui circa 56000 trattati in Pronto Soccorso generale i restanti vengono indirizzati nei percorsi fast track. Questo processo di evoluzione durato circa 15 anni oggi si trova di fronte ad un ulteriore cambiamento dovuto al trasferimento nel 2011 nel nuovo DEA. Il Dipartimento di Emergenza Accettazione (DEA) di secondo livello la struttura dellospedale dedicata alla risposta assistenziale in urgenza- emergenza, che in un modello di rete rappresenta il punto di riferimento anche per altri presidi ospedalieri ad esso afferenti e costituisce il principale modulo di accesso al ricovero ospedaliero. Analizzando la casistica si evince che Rimini un pronto soccorso a vocazione turistica da ci ne consegue che dei circa 73000 accessi annui si concentrano nel periodo estivo quando si passa da una popolazione di circa 290.000 a circa 1000000 di abitanti. Lattivit di triage stata riorganizzata per contribuire alla riduzione dei tempi di attesa per i codici daccesso a bassa priorit, e migliorare la qualit ( Triage avanzato). Lorganico di Triage stato ampliato, passando dalle 2 unit attuali nella fascia oraria diurna a tre unit e dalla singola unit nella fascia oraria notturna a due unit. Il Triage effettuato attualmente nel Pronto Soccorso di Rimini un Triage attivo 24h/24h. E detto GLOBALE o AVANZATO (evoluzione dellormai desueto triage di bancone), caratterizzato dalla presenza di tre infermieri specificatamente formati, con esperienza di servizio, sempre presenti nellarea di triage e quindi in grado di iniziare immediatamente la valutazione del paziente.

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Percorso fast track oculistico Storia Il fast track oculistico ha avuto origini nellAnno 2002 Ha previsto un periodo di non attivit della durata complessiva di 2 anni dal 19 maggio 2004 al 31 maggio 2006. Al triage avviene lidentificazione del paziente e lattribuzione del codice colore. In presenza di segni e sintomi compresi nella codifica dei codici bianchi e verdi (vedi codici colore allegati), si procede allinvio direttamente presso lambulatorio oculistico di prestazioni urgenti e di consulenza al pronto soccorso. Linvio diretto potr essere effettuato nelle fasce orarie di apertura dellambulatorio oculistico, ovvero dalle ore 8 alle ore 12 e dalle ore 17 alle ore 19 da luned a venerd, dalle 8 alle 12 e dalle 17.30 alle 19 del sabato e prefestivi e dalle 10.30 alle 12.30 e dalle 17.30 alle 19 della domenica e festivi. Nelle restanti fasce orarie diurne il triagista accetta il pz al momento del suo arrivo e lo informa degli orari di apertura dellambulatorio oculistico. Il medico oculista effettua la visita presso lambulatorio oculistico di prestazioni urgenti e di consulenza al Pronto Soccorso, procede allinquadramento diagnostico-terapeutico, chiede eventuali consulenze al completamento della propria diagnosi e chiude il referto con attribuzione del codice colore in uscita. Qualora fosse necessario redigere un certificato INAIL, verr redatto dal medico oculista stesso. A questo punto il paziente ha terminato il suo percorso e non deve recarsi al pronto soccorso generale. Si precisa che per i quadri relativi a: 1) tutti i codici gialli

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2) i traumi cranici 3) le lesioni da opera terzi il triagista invier il pz in Pronto Soccorso Generale e loculista funger da consulente. Inoltre nella fascia oraria notturna, ovvero dalle 19 alle 8 del mattino successivo, occorre inviare tutte le patologie oculari presso il Pronto Soccorso generale ed il medico OCU funge esclusivamente da consulente. Inoltre nella fascia oraria notturna, ovvero dalle 19 alle 8 del mattino successivo, occorre inviare tutte le patologie oculari presso il Pronto Soccorso generale ed il medico OCU funge esclusivamente da consulente.

Percorso per pazienti inviati direttamente allOCU, senza un accesso in PS

FIGURE RESPONSABILI Triage PS Medico PS Medico OCU IP OCU

ATTIVITA 1. Accettazione anagrafica 2. Attribuzione codice colore 3. Invio pz in ambulatorio OCL R

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Accettazione (non amministrativa) pazienti in ambulatorio oculistico e/o rivalutazione del triage assegnato 4. Effettuazione visita 5. Inquadramento diagnosticoterapeutico Effettuazione medicazione/benda ggio, terapia 6. Richiesta consulenze 7. Chiusura referto con attribuzione codice colore 8. Certificazione INAIL Registrazione attivit statistica R R

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Percorso per pazienti inviati all OCU in qualit di consulente ma gestiti dal PS
FIGURE RESPONSABILI Triage PS Medico PS Medico OCU IP OCU

ATTIVITA 1. Accettazione anagrafica 2. Attribuzione codice colore 3. Invio pz in ambulatorio di PS 4. Effettuazione visita 5. Inquadramento diagnosticoterapeutico Effettuazione medicazione/benda ggio, terapia 6. Richiesta consulenze 7. Chiusura referto con attribuzione codice colore 8. Certificazione INAIL Registrazione attivit statistica R R

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ALLEGATO CODICI GIALLI Improvvisa perdita totale o subtotale del visus in uno o entrambi gli occhi Dolore oculare iperacuto con perdita visiva CODICI VERDI Calo visus improvviso monolaterale (scotomi fissi) Diplopia acuta costante in visione binoculare Dolore intenso ad un occhio e/o ad entrambi gli occhi con o senza disturbi del visus Occhio arrossato e dolente senza disturbi del visus Sospetti deficit del campo visivo CODICI BIANCHI Edemi ed arrossamenti palpebre ed annessi Iperemia congiuntivale con o senza secrezione Malposizione delle palpebre: eversione, introflessione delle palpebre, ciglia in trichiasi Emorragie sottocongiuntivali spontanee Disturbi vaghi, bruciori, pruriti, arrossamenti in fase chirurgica tardiva (un mese dopo lintervento) Lacrimazione in assenza di disturbi funzionali

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Visione di corpi mobili vitreali (mosche-ragnatele) Calo del visus e visione annebbiata CODICI GIALLI TRAUMATICI Ferita penetrante o perforante del bulbo oculare certa o sospetta Severe causticazioni o ustioni con lesioni corneali che impediscono la visualizzazione dei dettagli delliride Trauma non penetrante con importante riduzione del visus (contusioni bulbari) CODICI VERDI TRAUMATICI Traumi in assenza di disturbi visivi Traumi senza apparenti ferite bulbari Piccole ferite palpebrali CODICI BIANCHI TRAUMATICI Pregresso trauma periorbitario senza disturbi del visus

Protocollo: Percorso per lesecuzione di prestazioni urgenti di oculistica presso lospedale Infermi per pazienti inviati da PS (Rev. 01 del 9/05/2006)

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Percorso fast track otorino Storia Il fast track otorino si avviato il 13 giugno 2006 Il triage rappresenta la sede in cui deve essere convogliato lafflusso dei pazienti che richiedono lesecuzione di prestazioni urgenti anche per le patologie otorinolaringologiche. Al triage avviene lidentificazione del paziente e lattribuzione del codice colore. Dal triage i pz con patologie otorinolaringologiche seguiranno 2 percorsi: percorso per pazienti inviati direttamente allotorino (senza accesso in PS) e percorso per pazienti inviati allotorino in qualit di consulente, ma gestiti da PS.

PERCORSO PER PZ INVIATI DIRETTAMENTE ALLOTORINO, SENZA UN ACCESSO IN PS In presenza di faringodinia senza compromissione delle funzioni respiratorie, di ipoacusia e di otalgia , si procede allinvio direttamente presso lambulatorio ORL per le urgenze. Linvio diretto potr essere effettuato nelle fasce orarie di apertura dellambulatorio ORL, ovvero dalle ore 8 alle ore 13.30 e dalle ore 16 alle ore 17 e dalle ore 19 alle ore 20 dal luned al sabato. Nelle restanti fasce orarie diurne il triagista accetta il pz al momento del suo arrivo e lo informa degli orari di apertura dellambulatorio ORL delle urgenze Il medico otorino nei casi con accesso diretto effettua la visita presso lambulatorio otorino delle urgenze, procede allinquadramento diagnosticoterapeutico, chiede eventuali consulenze al completamento della

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propria diagnosi e chiude il referto con attribuzione del codice colore in uscita. Qualora fosse necessario redigere un certificato INAIL, verr redatto dal medico otorino stesso. A questo punto il paziente ha terminato il suo percorso e non deve recarsi al pronto soccorso generale. PERCORSO PER PZ INVIATI ALLOTORINO IN QUALITA DI CONSULENTE MA GESTITI DAL PS Si precisa che per tutti i restanti quadri non compresi nel punto precedente e comunque in tutte le situazioni patologiche in cui, oltre alla patologia ORL, ci siano associati segni e sintomi riferiti ad altri organi ed apparati, il triagista invier il paziente in Pronto Soccorso Generale e lotorino funger da consu lente. Inoltre nella fascia oraria notturna, ovvero dalle 20 alle 8 del mattino successivo, e nelle giornate di domenica e festivi, occorre inviare tutte le patologie ORL presso il Pronto Soccorso generale ed il medico otorino funge esclusivamente da consulente. Il medico otorino nei casi di consulenza al Pronto Soccorso effettua la visita presso lambulatorio ORL delle urgenze, procede allinquadramento diagnostico-terapeutico, chiede eventuali consulenze al completamento della propria diagnosi. A questo punto per il pz viene rinviato al medico di PS che provveder a completare eventuali trattamenti sistemici o altre consulenze, eseguir il referto di dimissione con attribuzione del codice colore definitivo e, ove necessario, compiler la certificazione INAIL.

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Percorso per pazienti inviati direttamente allotorino, senza un accesso in PS

FIGURE RESPONSABILI Triage PS Medic o PS Medic o ORL IP ORL

ATTIVITA 1. Accettazione anagrafica 2. Attribuzione codice colore 3. Invio pz in ambulatorio ORL 4. Accettazione (non amministrativa) pz in ambulatorio ORL e/o rivalutazione del triage assegnato 5. Effettuazione visita 6. Inquadramento diagnostico-terapeutico 7. Effettuazione medicazione/bendaggio, terapia 8. Richiesta consulenze 9. Chiusura referto con attribuzione codice colore 10. Certificazione INAIL 11. Registrazione attivit statistica R R R R

R R R

R C

R R

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Percorso per pazienti inviati allotorino in qualit di consulente ma gestiti dal PS

FIGURE RESPONSABILI Triage PS Medico PS Medico ORL IP ORL

ATTIVITA 1. Accettazione anagrafica 2. Attribuzione codice colore 3. Invio pz in ambulatorio di PS 4. Effettuazione visita 5. Inquadramento diagnostico-terapeutico 6. Effettuazione medicazione/bendaggio, terapia 7. Richiesta consulenze 8. Chiusura referto con attribuzione codice colore 9. Certificazione INAIL 10. Registrazione attivit statistica R R R R R

R R

R R

R R

Protocollo: Percorso per lesecuzione di prestazioni urgenti di ORL presso lospedale Infermi per pazienti inviati da PS (Rev. 01 del 16/06/2006)

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Capitolo 4
Flussi pronto soccorso Rimini

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Studio retrospettivo e osservatorio sugli accessi fast track oculistico ed otorino Il Pronto Soccorso costituisce un settore importante dellattivit delle strutture sanitarie. In Emilia Romagna, come su tutto il territorio italiano, negli ultimi dieci anni emerso il problema del sovraffollamento delle strutture di Pronto Soccorso, ed in linea con le direttive nazionali ed il precedente Piano Sanitario Regionale, sono stati attivati presso numerosi Pronto Soccorso sistemi di triage infermieristico che provvedono allaccoglienza ed alla valutazione del grado di priorit da assegnare agli utenti che si rivolgono a queste strutture. A pi livelli emersa la necessit di descrivere con maggiore precisione la situazione [14,19,25] per quanto riguarda lorganizzazione e la valutazione del triage infermieristico presso le realt operative. Abbiamo condotto uno studio retrospettivo, per valutare laderenza tra la priorit assegnata dallinfermiere di Triage confrontandola con le linee guida presenti in pronto soccorso, in relazione alla motivazione dellaccesso. Gli standard sono dei valori assunti o auspicati di quegli indicatori su una scala di riferimento, e possono essere propri del servizio o fare riferimento a benchmarking esistenti. Fra i numerosi indicatori possibili necessario operare una scelta in base a criteri di utilit e di impegno di risorse; il tempo utilizzato per raccogliere informazioni deve produrre, in termini di miglioramento del processo, risultati migliori di quelli che si sarebbero ottenuti impiegando lo stesso tempo in attivit assistenziali. Si propone inoltre come momento di stimolo per gli operatori al fine di promuovere con successivi momenti di confronto tra le diverse realt la definizione di criteri comuni e di direttive capaci di fornire risposte efficaci alle necessit di coloro che tutti i giorni si trovano a svolgere tale importante funzione o, pi ancora, ne debbono usufruire in qualit di utenti. Obiettivo di questo progetto quindi ricercare ed analizzare lorganizzazione e le modalit di valutazione del triage

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infermieristico in Pronto Soccorso inerente ai fast track oculistico ed otorino previste per legge e attuato nella nostra struttura. Nello specifico: - Individuare e descrivere gli indicatori di risultato, citati dalle normative. - Definirne gli standard di riferimento, citandone eventuali applicazioni in PS italiani. - applicare alcuni degli indicatori allospedale Infermi di Rimini.

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Materiali e Metodologia Abbiamo utilizzato il programma presente nella struttura ospedaliera di Rimini (Medtrack) un database con tutti gli episodi presenti in riferimento agli utenti registrati negli anni, che si sono recati in ospedale. Il criterio di selezione che stato utilizzato nella scelta del campione stato quello dincludere tra gli accesi dellanno 2013 quelli presi in un periodo che intercorre dal 16/01/2013 al 31/01/2013. Dopo aver selezionato il periodo, abbiamo suddiviso gli accessi a seconda del motivo che li ha condotti in pronto soccorso, patologie oculistiche o riguardanti lotorino. Per quanto concerne il ps oculistico sono stati oggetto desame 232 utenti. Di questi 9 triagiati si sono allontanati spontaneamente. A 89 utenti stato attribuito un codice verde e a 134 utenti stato attribuito un codice bianco (tot 223). Di questi creando una griglia si specificato il sintomo principale,la data di nascita, il codice assegnato, laderenza ai protocolli, la verifica dei fast track, la somministrazione della scala del dolore nrs, e leventuale somministrazione di terapia antalgica se il valore fosse stato >6. Per quanto concerne il ps otorino abbiamo esaminato 54 utenti. Sono emersi i seguenti dati: 26 utenti a cui stato attribuito un codice verde e 28 a cui stato attribuito un codice bianco. Successivamente seguendo le linee guida abbiamo confrontato caso per caso, ricercando laderenza o non aderenza a seconda dei parametri e dei range di riferimento da linea guida, per i codici bianchi verdi e gialli.

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Risultati
In questo studio in totale abbiamo esaminato 277 pazienti, di cui 223 afferenti al ft oculistico e 54 al ft otorino .

FT oculistico Dallanalisi dei dati emersa una aderenza alle linee guida aziendali nellassegnazione dei codici colore pari al 66%. Si pu sottolineare inoltre che laderenza nellinvio a fast track si riscontrata nel 98 % del campione selezionato. Dai dati forniti si evince che la somministrazione dellopportuna scala di valutazione del dolore(la scala nrs utilizzata nel ps di Rimini), stata adottata solo nel 5% dei casi ossia solo 7 utenti. Nettamente prevalenti sono risultati i FT oculistici (80%) rispetto quelli avviati alle altre specialit.

140 120

134

100 80
60 40 20

89

codici bianchi

codici verdi

0
ps oculistico

107

no

223 216

tp dolore

nrs
Aderenza invio fast track 217 148 0 100 200 300 aderenza attribuzione codice colore

si

FT otorino Il campione analizzato era costituito da 58 pazienti. Di questi abbiamo scartato 4 utenti in quanto non rientravano nelle criteri selezionati. Dei 54 utenti selezionati, 26 sono stati codificati verdi, rappresentano il 48 % e 28 bianchi che rappresentano il 52 %. Secondo il primo indicatore emersa una aderenza alle linee guida nellassegnazione dei codici colore del 75 % degli utenti esaminati. Per quanto riguarda la verifica dellinvio a fast track il 97 % risultato aderente ai criteri di inclusione. Il terzo indicatore ossia la somministrazione della scala del dolore nrs si evidenziato solo nel 5% dei casi. La terapia del dolore, che si dovrebbe somministrare se il valore era >6 non risulta presente.

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28
27,5 27 26,5

28

codici bianchi codici verdi

26

26 25,5 25
ps orl

54 no

51
tp dolore

nrs
aderenza invio fast track si aderenza attribuzione codice colore

53

41
0 10 20 30 40 50 60

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Conclusioni Gli indicatori applicati sono risultati efficaci nellidentificare alcuni punti critici e alcuni fiori allocchiellodellattivit di Triage svolta al Pronto Soccorso Infermi di Rimini. Parlando di accessi a bassa priorit nelle strutture di Pronto Soccorso spesso ci si riferisce al sovraffollamento e alle inevitabili ripercussioni negative sullefficienza del sistema che deve garantire le prestazioni di emergenza e il trattamento delle urgenze reali in tempi rapidi. Molte delle strategie elaborate per la gestione del fenomeno accessi a bassa priorit infatti, partono da una concezione negativa e talvolta punitiva del fenomeno e propongono soluzioni atte a disincentivare laccesso alle strutture di Pronto Soccorso o a deviare questo flusso di pazienti verso aree di trattamento dedicate (interne o esterne alla struttura di PS) al fine di liberare il Pronto Soccorso. Pur riconoscendo la validit e le motivazioni che sostengono tali sistemi, in questo lavoro si Proposto un differente approccio, fondato su una diversa visione generale che consenta di esaminare il problema da altri punti di vista e di ipotizzare strategie di gestione capaci di fornire risposte adeguate che non penalizzino chi impropriamente utilizza il PS.. E noto che alcuni cittadini si rivolgono al PS per problematiche a bassa priorit perch in quel momento non dispongono o non conoscono altre possibilit di risposta ai loro bisogni, che sono comunque reali e vissuti come necessitanti di risposta; altri invece accedono per carenze assistenziali delle strutture che solitamente li hanno in carico e che in quel momento non sono in grado di garantire risposte idonee (rete sociale, assistenza domiciliare integrata ecc). In questi casi il PS spesso fornisce solo una risposta parziale, che se rimane tale generer nel tempo la necessit di ricorre nuovamente al Pronto Soccorso per lo stesso motivo. In questottica quindi, anche per i casi a bassa priorit, laccesso al Pronto Soccorso deve diventare uno dei momenti del percorso del paziente, con conseguente presa in carico globale della persona.

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Tutto ci, inevitabilmente si ripercuoter positivamente sulle strutture di Pronto Soccorso, perch unadeguata assistenza potr ridurre inutili ricorsi alle strutture di emergenza. Si desume dai risultati ottenuti tramite lo studio effettuato una aderenza cospicua alle linee guida che definiscono i criteri di inclusione riguardanti le patologie ritenute accessibili tramite fast track. Questo dato sottolinea la buona conoscenza delle linee guida vigenti nellunit operativa. Gli scopi delle linee guida sono essenzialmente quelli di guidare il professionista nel percorso assistenziale, uniformare i comportamenti e garantire allutente lo stesso trattamento indipendentemente dalla presenza di uno piuttosto che di un altro operatore. Inoltre emersa ladeguata formazione degli operatori coinvolti ,la quale potrebbe essere implementata con corsi di aggiornamento ed eventi formativi atti ad accrescere le conoscenze riguardanti lattivazione dei percorsi fast track. Lesigenza di un percorso formativo,infatti, nasce dalla constatazione che indispensabile raggiungere unomogeneit procedurale e operativa nelle valutazioni dei pazienti e nelle assegnazioni dei codici di priorit di accesso alla visita medica. Molti sono i dati che evidenziano una situazione generalmente positiva: accettabile la percentuale di aderenza ai protocolli allinvio fast track (98% ft oculistico;97 % ft otorino). Buona la capacit di raggiungere alcuni obiettivi del triage quali lassegnazione del codice a tutti gli utenti e la loro attribuzione a ll area di trattamento, mentre risulta pi problematico garantire una corretta informazione e somministrazione della scala del dolore. Il grado elevato di autonomia professionale raggiunto dallinfermiere nellambito dellemergenza-urgenza e un fatto ormai acquisito. Tale autonomia evidente nello svolgimento della funzione di triage e nella continua evoluzione degli strumenti professionali utilizzati. Infatti vi la possibilit autonoma del personale infermieristico di inviare direttamente al medico specialista, in presenza di protocolli procedure sottoscritte dal medico responsabile dellUO,

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pazienti con specifici segni e sintomi di pertinenza specialistica (durante orario di attivit).Questo un gran passo poich incrementa lautonomia acquisita dalla figura dellinfermiere. Attraverso l istituzione dei percorsi fast track si ripercuotono alcuni significativi cambiamenti. Infatti il ricorso ai fast track ha comportato una sensibile riduzione di tempi medi dattesa in favore dei codici pi gravi che necessitano di cure immediate con un tasso di gradimento dellutenza aumentato .La valutazione globale di un processo di cura, in quanto tale deve considerare anche gli aspetti relazionali che costituiscono il rapporto operatoripaziente, determinante per linstaurarsi di una buona compliance, elemento cardine per la definizione dellesito dellesperienza ospedaliera. Lesigenza di conoscere in modo sempre pi particolareggiato le aspettative dei pazienti e le loro opinioni sullesperienza sanitaria, che pur non essendo sempre obiettive, costituiscono ad ogni modo il giudizio di coloro a cui il servizio destinato.

Un analisi della situazione ed una attenta riflessione sia sugli aspetti positivi che sulle criticit presenti, permetter di continuare il cammino di miglioramento contribuendo anche a mantenere elevata la motivazione degli operatori che si ritrovano attivamente coinvolti sia nel processo di revisione che nella definizione di strategie di miglioramento.

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Allegati

Emilia-Romagna: il triage in Pronto Soccorso Pubblicata la DGR 26 luglio 2010, n. 1184 Approvazione documento triage informatico in Pronto Soccorso (Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 105 del 18.08.2010 periodico, Parte Seconda). La deliberazione regionale rende ufficiali le linee guida sulla corretta effettuazione del triage, il sistema di accoglienza e valutazione continua degli utenti in Pronto Soccorso per lidoneo riconoscimento delle priorit di accesso alle prestazioni sanitarie. Ne riportiamo la trascrizione integrale. LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA Visti e richiamati: la legge 29/2004 recante Norme generali sullorganizzazione ed il funzionamento del Servizio Sanitario regionale; il Piano Sanitario Regionale 1999-2001 ed il Piano Sociale e Sanitario regionale 2008-2010, il primo sulla base del quale si provveduto ad unampia riorganizzazione del sistema emergenzaurgenza sanitaria territoriale e centrali operative 118 secondo il modello delle reti cliniche integrate, il secondo di conferma della organizzazione dei servizi attuata; le proprie deliberazioni 1349/2003 e 375/2010, con le quali stato prima istituito e successivamente ridefinito il Comitato regionale del sistema dellemergenza-urgenza (CREU); la propria deliberazione n. 23/2005 con la quale sono stati definiti i requisiti specifici per laccreditamento delle strutture di Emergenza Urgenza; Dato atto che, a seguito di studi ed analisi tecniche effettuati nei singoli pronto soccorso regionali, le cui risultanze sono stata valutate,

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definite ed approvate in sede di CREU, stato elaborato allinterno del sistema sanitario regionale un documento recante linee guida per la corretta effettuazione del triage nei pronto soccorso dellEmilia Romagna; Specificato che il triage il complesso di operazioni svolte da personale infermieristico, esperto e specificamente formato, che, valutando i segni ed i sintomi del paziente, sotto la supervisione del medico in servizio, identifica le condizioni potenzialmente pericolose per la vita ed attribuisce un codice di gravit al fine di stabilire le priorit di accesso alla visita medica Considerata limportanza che le operazioni di triage rivestono nei pronto soccorso, rappresentando il metodo di valutazione e selezione immediata usato per assegnare il grado di priorit per il trattamento quando sono presenti molti pazienti; Ritenuto opportuno, pertanto, al fine di uniformare i comportamenti, procedere allemanazione del documento sopra indicato, recante: Linee guida per la corretta effettuazione del triage nei Pronto Soccorso dellEmilia-Romagna, allegato alla presente deliberazione quale sua parte integrante e sostanziale; Dato atto del parere allegato; Su proposta dellAssessore alle Politiche per la Salute A voti unanimi e palesi delibera: di approvare il documento: Linee guida per la corretta effettuazione del triage nei Pronto Soccorso dellEmilia-Romagna, allegato alla presente deliberazione quale sua parte integrante e sostanziale; di impegnare le Aziende Sanitarie ad adeguare i propri comportamenti alle indicazioni contenute nel documento di cui al precedente punto 1); di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.

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Allegato: Linee guida per la corretta effettuazione del triage nei Pronto Soccorso dellEmilia-Romagna 1 Introduzione I Sistemi di triage in Emilia Romagna sono nati nei primissimi anni Novanta sulla base delle necessit dei Servizi anticipando quelli che sono diventati i principali e fondamentali riferimenti legislativi a valenza nazionale: Linee guida sullemergenza n 1/1996 (pubblicate sulla GU n 114 del 17 Maggio 1996) recanti latto dintesa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Presidente della Repubblica 27 Marzo 1992; Atto di Intesa tra Stato e Regioni pubblicato sulla GU n 285 del 7 Dicembre 2001; Delibera di Giunta Regionale Emilia Romagna n 23 del 17 Gennaio 2005 Requisiti specifici per laccreditamento delle strutture di Emergenza Urgenza. I Sistemi di Triage nascono ed insistono nei Servizi di Pronto Soccorso per espletare le primarie funzioni di: accoglienza degli utenti che afferiscono presso il Pronto Soccorso; identificazione e riconoscimento delle priorit di accesso alle prestazioni; determinazione dellarea di trattamento pi idonea; regolamentazione del flusso dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso; valutazione continua e rivalutazione dei pazienti che attendono in Pronto Soccorso:

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erogazione di informazioni relative agli utenti in carico al Pronto Soccorso. I singoli Servizi possono identificare ulteriori proprie funzioni da attribuire agli Infermieri o agli altri operatori che possono integrare la funzione stessa (come ad esempio procedure amministrative o gestionali) sempre considerando che si tratta comunque di un processo clinico/assistenziale primario. I Servizi debbono prevedere al loro interno specifiche modalit di divulgazione rivolte allutenza in modo da fornire esaustive, puntuali e trasparenti informazioni rispetto alle modalit di strutturazione e gestione dei propri Sistemi di Triage, delle modalit organizzative e dei criteri di funzionamento adottati.

2 I modelli operativi Si conoscono diversi modelli operativi di triage in Pronto Soccorso ed anche le realt operative hanno sviluppato articolazioni molto differenziate fra loro. I principali elementi che hanno condotto a queste differenziazioni sono: strutture ambientali; modelli organizzativi: risorse a disposizione. Il diversificato panorama di strutture di Pronto Soccorso che sono presenti sul territorio della RER pu comunque contemplare due principali modelli operativi di Triage: A. sistema Spot Check; B. sistema Globale.

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Il sistema Spot Check (controllo saltuario) si caratterizza per non avere un operatore infermiere dedicato alla funzione di triage. Si tratta del sistema applicabile nelle piccole strutture con ridotto numero di accessi nelle 24 ore, dove la necessit di accogliere, valutare e assegnare la priorit di accesso alla cure per i pazienti che afferiscono non continuativa. Questo modello prevede che lInfermiere che opera in Pronto Soccorso svolga la funzione di triage solo quando necessario o a chiamata dellutente. Il sistema Globale sostanzialmente si applica a tutte le altre strutture di Pronto Soccorso medio grandi e contempla la presenza (anche per fasce orarie) di almeno un Infermiere dedicato allo svolgimento della funzione di Triage. Entrambi questi modelli operativi prevedono il rispetto di alcuni requisiti fondamentali quali: regolamentazione degli accessi definita dalla codifica di triage stabilita dallInfermiere attraverso il Codice Colore; utilizzo di 4 livelli di priorit definiti (Codici Colore); svolgimento della funzione solo da parte di personale Infermieristico del sistema di emergenza; standard di valutazione definiti in relazione alla tipologia applicata; documentazione delle decisioni assunte e delle attivit svolte. 3 Standard organizzativi e di valutazione dellutente I modelli operativi adottati devono prevedere la definizione di standard di valutazione che sono utilizzati dagli operatori che svolgono la funzione di triage. Il processo contempla le seguenti 5 fasi: accoglienza valutazione codifica di priorit

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trattamento gestione dellattesa Per tutte queste fasi deve essere previsto lo standard applicabile nella struttura comunque non inferiore a quelli sotto riportati. Accoglienza: tutti gli utenti che afferiscono al Pronto Soccorso sono accolti da un Infermiere formato allattivit di triage. Valutazione: tutti gli utenti che necessitano di una prestazione sanitaria o sociale al Servizio sono valutati nei loro bisogni da un Infermiere formato allattivit di triage. Codifica di priorit: tutte le richieste di prestazioni sanitarie o sociali degli utenti che afferiscono ai Servizi di Pronto Soccorso sono codificate dallInfermiere addetto alla funzione di triage secondo le definizioni ed i criteri stabiliti per ciascun livello di priorit. Trattamento: lInfermiere addetto alla funzione di triage m ette in atto le misure di trattamento delle problematiche sanitarie e sociali presentate dagli utenti che afferiscono al Pronto Soccorso secondo quanto stabilito dagli specifici documenti presenti presso il Servizio; si fa garante dellattuazione di tutte le misure, i provvedimenti e le manovre di Emergenza per quanto di propria competenza professionale. Gestione dellattesa/Rivalutazione: lInfermiere addetto alla funzione di triage responsabile dellassistenza ai pazienti presenti presso il Servizio che hanno gi identificato la loro priorit di accesso alle cure mediche, ma che attendono per tale prestazione. Standard di valutazione dellutente Il processo di valutazione degli utenti deve prevedere la raccolta di informazioni, lindividuazione di segni e sintomi, la rilevazione di parametri e lelaborazione dei dati rilevati. Per lespletamento di questo complesso processo assistenziale lInfermiere si avvale delle proprie competenze professionali, delle conoscenze ed abilit acquisite durante il percorso di formazione e di

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addestramento alla funzione di triage e della propria esperienza, nonch degli altri professionisti con i quali collabora ed interagisce. Gli elementi della Valutazione sono alla base del processo decisionale che esita con lassegnazione del codice di priorit. Spot Check Triage Gli standard di Valutazione risentono dei contesti organizzativi e della effettiva disponibilit di personale esclusivamente addetto alla funzione di triage, ma prevedono comunque elementi fondamentali, quali: accoglienza degli utenti; valutazione soggettiva condotta tramite intervista, rilevazione di sintomi ed osservazione di segni; rilevazione dei parametri vitali (Polso, Pressione Arteriosa, Saturimetria); codifica di priorit; interventi e trattamenti salvavita; documentazione dellattivit; Triage Globale Gli standard di Valutazione sono sempre garantiti e NON risentono dei contesti organizzativi e della disponibilit di personale sanitario. Prevedono i seguenti elementi: accoglienza degli utenti; valutazione soggettiva condotta tramite intervista, rilevazione di sintomi ed osservazione di segni; valutazione oggettiva condotta attraverso la rilevazione dei parametri vitali e lesame fisico; codifica di priorit;

interventi e trattamenti rivalutazione e gestione dellattesa a specifici; richiesta dellutente. documentazione dellattivit; rivalutazione e gestione dellattesa con criteri predeterminati. Parametri da considerarsi elementi imprescindibili del processo di valutazione: costituiscono il riferimento principale del processo di

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valutazione. Si tratta di quegli elementi e parametri che forniscono i dati e le informazioni necessarie alla definizione del codice di priorit; in particolare: Valutazione di segni e sintomi principali e correlati. Intervista mirata alla raccolta di informazioni relative a: evento presente; storia medica passata. Parametri vitali. Esame fisico mirato. 4 Operatori La funzione di triage propriamente svolta solo da Infermieri del sistema di emergenza. I modelli operativi possono prevedere la presenza contemporanea di pi operatori Infermieri e/o di personale di supporto (tecnico o amministrativo) che coadiuva lInfermiere responsabile della funzione. Si pu espletare la funzione di triage solo dopo aver acquisito i seguenti requisiti: aver frequentato uno specifico corso di formazione ed addestramento della durata minima di 12 ore; aver acquisito una esperienza di lavoro in Pronto Soccorso di norma non inferiore a 6 mesi previo inserimento ed addestramento operativo con guida e tutoring di un Infermiere esperto nellattivit di triage. I Servizi dovranno prevedere opportune procedure di inserimento degli operatori con relative verifiche del raggiungimento dei livelli di apprendimento necessari.

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La funzione di triage, fatto salvo il possesso delle competenze necessarie, svolta di norma a rotazione da tutto il personale infermieristico del Servizio. Per il mantenimento delle competenze deve essere previsto un percorso formativo specifico di ricertificazione almeno ogni 3 anni. 5 Sistemi a livelli di priorit codifiche Tutti i sistemi triage, indipendentemente dal modello operativo, devono prevedere 4 livelli di codifica della priorit di accesso alle cure mediche attraverso lutilizzo dei Codici Colore: Rosso, Giallo, Verde e Bianco. I codici colore per la categorizzazione delle priorit sono cos definiti: CODICE ROSSO (il paziente in pericolo di vita): Il Codice Rosso ha la priorit assoluta ed entra direttamente in Sala Emergenza. Emergenza clinica, paziente con Funzioni Vitali (Coscienza, Respiro, Circolo) compromesse e/o cedimento di una delle funzioni vitali. CODICE GIALLO (il paziente in potenziale pericolo di vita): Pazienti con minaccia incombente di cedimento delle Funzioni Vitali (Coscienza, Respiro, Circolo); Particolari aspetti contribuiscono allassegnazione del codice: intensit del sintomo; parametri vitali alterati correlati al sintomo principale; patologie tempo dipendenti. Per i pazienti a cui stato attribuito il codice giallo, laccesso alla visita medica , compatibilmente con altre urgenze/emergenze in atto, quasi immediato.

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Il tempo di attesa non dovrebbe comunque superare i 20 min ed necessaria una rivalutazione infermieristica dopo 5-15 min dalla prima e comunque in relazione allo stato clinico del paziente. Poich il codice attribuito al triage stabilisce la priorit di accesso alla visita, fondamentale che il processo venga completato nei tempi previsti. Nel caso in cui, il paziente non sia trattato entro 20, deve essere rivalutato, controllando che non siano insorte condizioni per classificarlo come codice rosso. In ogni caso, trascorsi ulteriori 15, il codice giallo confermato deve essere valutato da un medico che stabilir il percorso in funzione della successiva eventuale attesa. Sulla base degli spazi strutturali a disposizione, linfermiere colloca il paziente direttamente in ambulatorio o in area limitrofa in modo che il medico effettui la prima valutazione e la presa in carico. CODICE VERDE: Paziente che necessita di una prestazione medica differibile (non necessita di una valutazione medica immediata e non ha segni/sintomi della severit descritta per i codici rossi e gialli); al momento della valutazione presenta le funzioni vitali integre e i parametri vitali nella norma. Laccesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi e gialli. CODICE BIANCO: I criteri (tutti presenti) per attribuire un codice bianco sono: non vi alcuna alterazione delle funzioni vitali; non presente alcuna sintomatologia critica o a rischio di aggravamento; la sintomatologia minore o presente da qualche giorno o cronica;

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lutente potrebbe trovare soluzione al problema utilizzando i percorsi sanitari alternativi al PS (MMG, Pediatri di libera scelta, Guardia Medica, Specialistica Ambulatoriale Esterna). Laccesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi, gialli e verdi. Esistono alcuni criteri e parametri trasversali ai livelli di codifica che gli operatori debbono sempre tenere in considerazione nella differenziazione del codice di priorit: et anagrafiche estreme (bambini, grandi anziani); utenti portatori di handicap; protocolli interni, particolari procedure o limiti delle singole organizzazioni dei Servizi (come ad esempio laccessibilit ad alcune prestazioni specialistiche in fasce orarie limitate); livello di dolore, tipologia del/i sintomo/i principale/i, livello/i di alterazione di uno o pi parametri vitali. Nellattribuzione del codice di priorit i principali strumenti di riferimento sono: sintomo/i principale/i; parametri vitali; scala visio/analogica del dolore; Glasgow Coma Scale; indici di trauma maggiore.

6 Organizzazione I Servizi di Pronto Soccorso possono prevedere differenti modalit organizzative per la gestione degli accessi, dei percorsi e delle problematiche degli utenti che vi afferiscono come gli accessi diretti a reparti o servizi specialistici, procedure o percorsi brevi, ambulatori dedicati allinterno o allesterno del Pronto Soccorso.

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I Servizi possono prevedere specifiche procedure o modalit organizzative per la gestione di alcune problematiche, situazioni o percorsi in relazione alla loro strutturazione organizzativa o alle loro disponibilit di risorse (come ad esempio la gestione dei pazienti in stato di abuso etilico o vittime di violenze). I Servizi che intendono dotarsi di percorsi differenziati per la gestione di specifiche problematiche debbono descriverli in specifiche procedure o protocolli concordati con i Servizi o le Unit Operative esterne al Pronto Soccorso e validati dal Direttore del Servizio e a disposizione dellInfermiere addetto alla funzione di triage. 7 Documentazione Lattivit di triage deve essere documentata in ogni sua fase, con particolare rilevanza per gli aspetti che concorrono alla determinazione del codice di priorit. I principi base che sottendono alla documentazione dellattivit di triage sono: che sia documentata tutta lattivit; che sia storicizzata a conservata come da normative correnti relative alla documentazione sanitaria; che non sia modificabile da altri; che contempli la precisa rintracciabilit ed identificazione del professionista che ha agito una parte o lintero processo di triage. I Servizi possono dotarsi di differenti strumenti per la documentazione dellattivit di triage, cartacei od informatici; in entrambi i casi deve essere prevista la registrazione dei seguenti elementi: dati anagrafici del paziente (o codice identificativo unico in caso di assenza dei riferimenti);

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data ed ora di accettazione presso il Pronto Soccorso (coincidente con linizio del processo di Triage); numero progressivo; sintomo principale; valutazione soggettiva ed oggettiva; parametri vitali; interventi e trattamento effettuato; codice di priorit attribuito; rivalutazione; firma o password dellInfermiere che ha svolto la valutazione. 8 Documentazione di riferimento I Servizi debbono dotarsi di opportuni strumenti per la definizione dei percorsi assistenziali e gestionali (es. percorsi brevi o accessi diretti) che fungano da riferimento per lattivit di Triage. I Servizi debbono dotarsi inoltre di strumenti scritti (es. procedure, protocolli, linee guida) che fungano da riferimento allattivit clinico/assistenziale espletata dagli Infermieri addetti al Triage: standard di valutazione, criteri per lassegnazione del codice di priorit, standard di rivalutazione. La documentazione di riferimento deve essere elaborata in condivisione con il personale infermieristico che svolge la funzione di Triage ed approvata dal Direttore del Servizio. 9 Strumenti per la verifica dellattivit I Servizi debbono predisporre un piano di rilevazioni sistematiche di alcuni dati ed indicatori relativi allattivit di Triage che contempli: Dati informativi sullattivit:

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numero mensile ed annuale di accessi suddivisi per codice di priorit assegnato; numero mensile ed annuale di utenti avviati a percorsi brevi. Indicatori: n di schede di Triage correttamente compilate / n totale di schede di triage compilate; n di audit attivati annualmente su eventi avversi, criticit, non conformit segnalate. 10 Attivit del personale infermieristico di PS Il grado elevato di autonomia professionale raggiunto dallinfermiere nellambito dellemergenza-urgenza e un fatto ormai acquisito. Tale autonomia evidente nello svolgimento della funzione di triage e nella continua evoluzione degli strumenti professionali utilizzati. Di seguito si riportano alcune indicazioni che, partendo da alcune esperienze regionali, hanno lobiettivo di focalizzare ambiti di sviluppo della funzione svolta dallinfermiere di PS sia in triage sia nelle aree di trattamento dei pazienti. Tali indicazioni rappresentano un primo passo verso una pi ampia definizione del ruolo infermieristico nei PS della Regione. In relazione allorganizzazione del singolo PS/PPI si individuano di seguito le attivit che il gruppo di lavoro condivide possano essere svolte in autonomia dal personale infermieristico del PS: A Prescrizione effettuate da parte del Medico di Medicina Generale o dal Medico di Continuit Assistenziale Nel caso in cui si presenti in ps/ppi un utente con prescrizione effettuata da parte del Medico di Medicina Generale o dal Medico di Continuit Assistenziale di prestazioni specialistiche urgenti (entro 24 ore):

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lutente viene indirizzato dallinfermiere di Triage, direttamente al CUP o allo specialista laddove presente secondo le modalit previste dal contesto organizzativo locale se lo stesso non riferisce sintomi riferibili ad una patologia acuta; in caso di pazienti con sintomi acuti in atto questi vengono valutati dallInfermiere di Triage ed accettati. B Possibilit di effettuare in PS pratiche assistenziali/terapeutiche in autonomia da parte di Personale infermieristico svolte in presenza di protocolli, procedure, istruzioni operative sottoscritte dal medico responsabile dellUO e dal Coordinatore infermieristico. La rilevazione svolta in alcuni PS ha messo in evidenza esperienze nelle quali laccettazione e il trattamento di alcune particolari tipologie di pazienti vengono svolte in autonomia da parte del personale infermieristico. Tali esperienze finalizzate a velocizzare e migliorare il percorso del paziente, devono trovare applicazione in ambito regionale avendo presente le seguenti raccomandazioni: B1 Ambiti nei quali il percorso del paziente pu essere svolto sotto la responsabilit dellinfermiere e dei quali riportano alcuni esempi: medicazioni e bendaggi di ustioni di 1 grado a estensione corporea limitata; rifacimento di bendaggi semplici; riposizionamento stecca di Zimmer; trattamento di ferite ed abrasioni ad interesse del solo tessuto cutaneo; trattamento di eritemi localizzati; rimozione punti di sutura su ferite della cute; puntura di insetto localizzata; rimozione di zecca.

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B2 Ambiti di miglioramento dellattuale livello di integrazione professionale medico-infermiere per lottimizzazione dei percorsi del paziente anticipazione terapeutica per il trattamento del dolore; cateterizzazione vescicale per sostituzione catetere e ritenzione acuta di urina; trattamento delliperpiressia. C Possibilit autonoma del personale infermieristico di inviare direttamente al medico specialista, in presenza di protocolli procedure sottoscritte dal medico responsabile dellUO, pazienti con specifici segni e sintomo di pertinenza specialistica (durante orario di attivit). In tale ambito devono quantomeno rientrare i seguenti segni e sintomi: acufeni; algia oculare, bruciore, lacrimazione; calatio; cisti sebacee para-auricolari; corpo estraneo (in vagina, nel naso, oculare, ecc.); emorragia congiuntivale non in terapia coumadinica; ferite semplici e abrasioni; ipoacusia; irritazione da lenti a contatto; lente a contatto dislocata; leucorrea; otalgia acuta;

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presenza di corpo estraneo orecchio; richiesta di contraccezione del giorno dopo; sanguinamento vaginale minore; sintomatologia infiammatoria legata allapparto genitale esterno; tappo di cerume; traumatologia minore degli arti. D Possibilit del personale infermieristico di avviare autonomamente iter diagnostici specifici in presenza di protocolli procedure sottoscritte dal medico responsabile dellUO Sulla base di specifici protocolli e procedure possano rientrare in tale ambito le seguenti prestazioni oltre a quelle gi consolidate (es. ECG, Combur test, stick glicemico,). prelievo di campioni ematici per esami di laboratorio; Gravindex. Richiesta di altre indagini diagnostiche per le quali stata predisposta una specifica indicazione da parte del Direttore della U.O. di PS. 11 Codice duscita dopo prestazione di Pronto Soccorso Ai fini della codifica del codice duscita dopo prestazione di Pronto Soccorso ritiene opportuno utilizzare la seguente C = Paziente Critico; A = Paziente Acuto; UD = Paziente Urgente Differibile; NU = Paziente Non Urgente. Motivazioni: Lattivit di Triage normata sia a livello nazionale che regionale ed caratterizzata dallassegnazione di Codici di priorit allaccesso alla

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visita medica distinti nei colori Rosso, Giallo Verde e Bianco in funzione della situazione di stabilit clinica dei segni e sintomi riferiti dai pazienti. Al termine della prestazione (visita ed eventuali accertamenti o consulenze specialistiche) il medico di Pronto Soccorso ha lobbligo di identificare il livello di gravit del paziente assegnando un codice duscita che attualmente rappresentato dagli stessi colori rosso, giallo, verde e bianco analoghi a quelli assegnati con tuttaltra finalit dallinfermiere triagista. Questa duplice attribuzione di codici colore in entrata ed in uscita crea confusione sia al personale operante nel Pronto Soccorso (medici ed infermieri) che agli utenti stessi con secondarie ripercussioni specie nei confronti degli infermieri. Tale confusione ha determinato anche la richiesta di confronti come criteri di accreditamento tra 2 valutazioni (% codici gialli in entrata vs % codici gialli in uscita) che non hanno nulla a che vedere tra loro, infatti non si deve mai confondere la priorit dellaccesso alla visita rispetto alla gravit clinica complessiva. Si ritiene quindi necessario, dando per ratificata la definizione come codici colori quelli assegnati dallinfermiere triagista, identificare una specifica modalit di definizione del caso in uscita. La possibilit di assegnare un codice numerico rischia di essere confondente con le codifiche del sistema 118 che valuta la gravit da 1 a 4 ove l1 sottende la non urgenza mentre il 4 rappresenta il paziente deceduto. Si ritiene quindi che esprimere il codice duscita come descrittivo della acuzie clinica del paziente possa essere una possibile soluzione suddividendola nelle seguenti codifiche: C = Paziente Critico, A = Paziente Acuto, UD = Paziente Urgente Differibile e NU = Paziente Non Urgente. Fonte: Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 105 del 18.08.2010 periodico (Parte Seconda)

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Bibliografia 1) Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente: Triage intraospedaliero (valutazione gravit all'ingresso). Pubblicato nella Gazz. Uff. 7 dicembre 2001, n. 285. 2) Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: Linee-guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza. Pubblicata nella Gazz. Uff. 25 agosto 2003, n. 196, S.O. 3) Conferenza Stato-Regioni pubblicata con Decreto del Ministero della Sanit su G.U. del 17/5/96 4) Decreto del Presidente della Repubblica 128/69 art 13 5) Delib.G.R. 17-1-2005 n. 23 Definizione di requisiti specifici ai sensi dell'art. 8, comma 1 della L.R. n. 34/1998, per l'accreditamento delle strutture sanitarie e dei professionisti dell'Emilia-Romagna. Pubblicata nel B.U. Emilia-Romagna 24 febbraio 2005, n. 39. 6) D.M. 15-05-1992 Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza 7) DPR 27/3/92 Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza 8) Il Pronto Soccorso si rinnova: Accessi pi appropriati, soluzioni alternative, nuove regole per il ticket. Assessorato alla Sanit regione Emilia Romagna 2003

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9) Legge della Regione Piemonte 12/12/97 n. 61 Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano Sanitario Regionale per il triennio 1997 - 1999 10) Linee Guida sul Triage intraospedaliero per gli utenti che accedono direttamente in Pronto Soccorso, emanate dal Ministero della Salute dintesa con i Presidenti delle Regioni. G.U. (serie generale) N.285 del 7/12/2001 11) A. Morichetti ( Macerata), A. Salvi (Ancona), D. Braglia (Reggio E.) 2001 La valutazione del sistema di Triage N. 45 Informa Sanit, pp. 3-5 12) DGR dellEmilia Romagna n.1184 del 20 Luglio 2010

13) Riordino della disciplina in materia sanitaria D.L. 502 del 1992 14) E.N.A. (Emergency Nursing Association). Triage: Meeting the Challenge. U.S.A. Paperback: 2nd Revision edition 1998 15) GFT Gruppo Formazione Triage 2010 triage infermieristico 3 ed. McGraw-Hill, Italia 16) Corradini M. Percorsi Brevi A.O. S. Maria Nuova Reggio Emilia. Atti I Convegno Internazionale Il Triage Infermieristico in Pronto Soccorso, i temi che scottano. Torino 28-30 novembre 2002 17) Fanchin Gianmaria(2011)Il fast track,evoluzione della competenza infermieristica infermieri informati,Vicenza, collegio Ipasvi Vicenza,n 1, anno XII gennaio-aprile 2011p 10

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18) Bragagnolo Giacomo,Maron Lucia,Perpenti Davide (2011)fast track e triage avanzato in pronto soccorso:nuove responsabilit per linfermiere con competenze avanzate. Lesperienza di Vicenza infermieri informati,Vicenza, collegio Ipasvi Vicenza,n 2 anno XII maggio-agosto 2011 pp 20-22 19) Ferri E, Guzzardi E, Sanson G. 2009, i percorsi brevi di pronto soccorso: analisi dei dati di attivit sulla sperimentazione in corso a Trieste Aret ,Trieste,collegio Ipasvi di Trieste,n 3 settembre 2009 pp 24-28 20) Bertozzo M.,Bettiolo A.,Favaro C., et al (2009)risultati primari nellapplicazione di alcuni percorsi brevi o fast track in Pronto Soccorso di Mestre Simeu Journal Milano, Elsevier Srl,vol 2,n 2 ottobre 2009 pp 6-8 21) Deiana Cecilia,Marchisio Daniele ,Valenzano Carlo(2009) valutazione delle linee di indirizzo regionali sullattivit di triage infermieristico presso i dea della regione Piemontequaderno scientifico Aress Torino, n 1luglio 2009 Pp 7-55 22) Galletti M.,Gambetti M.,Massi P., Perin T.,Santullo A.,Semprini C., linee guida dei codici daccesso sul triage intra ospedalierou.o pronto soccorso medicina durgenza ospedale Infermi di Rimini ospedale Ceccarini di Riccione ausl Rimini rev.1 08/11/2007 23) Magnani A., Semprini C.,pronto soccorso di Rimini:nascita-evoluzione-linee guida e informazioni del triage. Dagli esordi fino a oggi storia di un pronto soccorso a vocazione turisticaAtti 2 Convegno internazionale il triage infermieristico in pronto soccorso levoluzione Riccione 7-9 maggio 2009

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24) Arcangioli R.il sistema fast track al pronto soccorso di Pistoiausl 3 Pistoia Atti 2 convegno internazionale il triage infermieristico in pronto soccorso levoluzione Riccione 7-9 maggio 2009 25) Vano A., (2010) overcrowding in pronto soccorso. Esperienze del U.O.C. di pronto soccorso-medicina durgenza Sora ASL Frosinone Atti I congresso nazionale triage Roma 11-12 giugno 2010.

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Sitografia a) http://www.aniarti.it b) http://www.diritticittadino.it/14diritti.htm c) http://ministerodellasalute.it d) http://www.nursesarea.it/Triage/concteorici.htm e) http://www.nursesofemergency.org f) http://www.sdf.unige.it/documenti/triage.pdf g) http://www.Triage.it h) http://www.triageinfermieristico.com i) http://www.salute.internazionale.info j) http://www.triage.it/corsi/attitorino/attito2002_fr.htm,ultimo aggiornamento 3/7/2005 k) http//www.ateneoonline.it/triage 3 l) http//www.infermieristica.mcgraw-hill.it

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Ringraziamenti
Non facile citare e ringraziare, in poche righe, tutte le persone che hanno contribuito alla nascita e allo sviluppo di questa tesi di laurea: chi con una collaborazione costante, chi con un supporto morale o materiale, chi con consigli e suggerimenti o solo con parole di incoraggiamento, sono stati in tanti a dare il proprio apporto alla mia carriera universitaria e a questo lavoro. Il mio primo pensiero,ripercorrendo il mio cammino,v ai miei genitori senza dei quali non avrei mai intrapreso e terminato il mio percorso. Han saputo annullare circa 700 km di distanza che ci separavano,elargendo sempre consigli e donandomi quel conforto tacito ma palese che tante volte venuto dal loro cuore. Mi riferisco a molteplici occasioni in cui mia madre Daniela,cercando di nascondere invano lansia che la attanagliava,mi ha incoraggiato,vedendomi presa dallo studio,dalle innumerevoli vicissitudini che alcune volte suggerivano di mollar tutto. Mio padre Biagio, ai suoi discorsi saggi, al suo mostrarsi orgoglioso di ogni mio traguardo, ai tanti sacrifici, non solo economici, che ha dovuto affrontare per rendermi la donna che oggi sono. Un ringraziamento particolare v al mio relatore Marco Galletti, il quale stato sempre disponibile e cortese nei miei confronti;particolarmente preziose sono risultate le sue indicazioni e le aperture di ricerca con le quali sono stata guidata nell elaborazione di questa tesi. Un caloroso grazie v al mio correlatore Pietro Caputo che,nonostante i suoi innumerevoli impegni, riuscito a fornirmi dati e informazioni preziose da inserire nella stesura della tesi. Un doveroso ringraziamento v a tutto il corpo docenti della Facolt di Scienze Infermieristiche polo di Rimini e soprattutto alle nostre

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tutor, le quali ci hanno sempre supportato ed affiancato in questi 3 anni di corso. Lultimo, ma non per questo meno importante, ringraziamento a tutti i miei amici,che hanno sopportato i miei sbalzi di umore e le mie paranoie divenendo valvole di sfogo, a Giovanni, ai miei colleghi di facolt con i quali ho condiviso giornate indimenticabili tra gioie e innumerevoli preoccupazioni. Ed infine un grazie ed un augurio a me stessa che possa sempre perseguire i miei sogni.

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