Sunteți pe pagina 1din 62

PROTOCOL CLINIC NAIONAL

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

ASTMUL BRONIC LA ADULT

PCN-2

Chiinu 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ASTMUL BRONIC LA ADULT


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 06.06.2008, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 236 din 10.06.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Astmul bronic Elaborat de colectivul de autori: Victor Botnaru Doina Rusu Larisa Procopiina Oxana Munteanu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Serghei Matcovschi Ana Moscovciuc Gheorghe mbalari Ala Nemerenco Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Harry Adams Christopher Bremer Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare Colegiul American al Medicilor, SUA Colegiul American al Medicilor, SUA Coordonator: Mihai Rotaru Ministerul Sntii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................ 4 A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii. .......................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic. ................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8 B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................. 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ftiziopneumolog, alergolog)..................................... 13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc. ....................................................................................................... 18 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 21 C.1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic. ...................................................................................................... 21 C.1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii. ....................................................... 22 C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i al statusului astmatic. ................................. 23 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 24 C.2.1. Clasificarea astmului bronic......................................................................................................................... 24 C.2.2. Screening-ul AB............................................................................................................................................. 25 C.2.3. Conduita pacientului cu AB........................................................................................................................... 25 C.2.3.1. Anamneza............................................................................................................................................... 26 C.2.3.2. Examenul fizic........................................................................................................................................ 27 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic........................................................................................... 29 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial. ........................................................................................................................ 31 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare. ......................................................................................................................... 31 C.2.3.6. Tratamentul............................................................................................................................................ 32 C.2.3.7. Supravegherea pacienilor..................................................................................................................... 36 C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate). ............................................................... 36 C.2.5. Strile de urgen........................................................................................................................................... 37 C.2.6. Formele particulare de AB............................................................................................................................. 37 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.................................................................................................................... 40 D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 40 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator. ................................................................ 40 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli interne ale spitalelor raionale, municipale, republicane. ................................................................................................................................... 41 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii/paturi de pneumologie ale spitalelor raionale i municipale; secii de ftiziopneumologie i alergologie ale spitalelor republicane................................................... 42 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 43 ANEXE........................................................................................................................................................................ 45 Anexa 1. Triggerii astmului bronic......................................................................................................................... 45 Anexa 2. Medicamentele antiastmatice.................................................................................................................... 47 Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie (astm bronic)................................................................. 49 Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronic. ......................................................................................................... 50 Anexa 5. Recomandri pentru implementarea metodelor de investigaii i de tratament n conduita pacienilor cu astm bronic.................................................................................................... 58 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 59

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AB AINS AL AMU Anti IgE BAAR BPCO 2-A-DSA CS CSI CT/HRCT CV/VC EcoCG FCC FR IgE IRA i. v. PaCO2/ PaO2 PEF/ SaO2 SATI VEMS/ FEV1 astm bronic antiinflamatoare nesteroidiene antagoniti de leucotriene asisten medical de urgen antiimunoglobuline E bacil alcoolo-acidorezistent bronhopneumopatie cronic obstructiv 2-agonist cu aciune rapid glucocorticosteroizi glucocorticosteroizi inhalatori tomografie computerizat/tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography) capacitate vital/vital capacity ecocardiografie frecven a contraciilor cardiace frecven a micrilor respiratorii imunoglobilin E insuficien respiratorie acut intravenos presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial debit expirator de vrf (peak expiratory flow) saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic secia anestezie i terapie intensiv volum expirator maxim n prima secund/forced expiratory volume in 1 sec

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind astmul bronic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Astmul bronic la adult


Exemple de diagnostice clinice: 1. Astm bronic atopic (extrinsec), intermitent, controlat treapta 1. 2. Astm bronic nealergic (intrinsec), moderat persistent, parial controlat treapta 3. Emfizem pulmonar. IRII. 3. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat treapta 4. Status asthmaticus (data). 4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat treapta 4.
4

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46 A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile/paturile de pneumologie ale spitalelor raionale i municipale (ftiziopneumologi); secia de ftiziopneumologie a IMSP IFP Chiril Draganiuc (ftiziopneumologi); Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului


1. A spori proporia pacienilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit. 2. A spori calitatea examinrii clinice i a celei paraclinice a pacienilor astmatici. 3. A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de educaie n domeniul astmului bronic, n instituiile de asisten medical primar. 4. A spori numrul de pacieni la care se asigur un control adecvat al astmului bronic n condiiile de ambulatoriu.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n ef catedr Medicin intern nr.1, USMF Nicolae medicin, profesor universitar Testemianu, specialist principal internist al MS tel.: 205-507 Dr. Doina Rusu, doctor n medicin asistent universitar, catedra Medicin intern nr.1, USMF tel.: 205-507 Nicolae Testemianu Dr. Larisa Procopiin, doctor n ef laborator Alergologie i Imunologie Clinic, IMSP medicin, confereniar-cercettor IFP Dr. Oxana Munteanu asistent universitar, catedra Medicin intern nr.1, USMF tel.: 205-507 Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
5

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Catedra Medicin intern nr. 1 USMF Nicolae Testemianu Societatea Internitilor din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Medicin intern Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Astm bronic: inflamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.) i a mediatorilor, care apare la indivizii cu o susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil parial sau complet, spontan sau prin tratament, i n care sindromul de hiperreactivitate bronic la variai stimuli. Din punct de vedere clinic astmul bronic se manifest prin accese de dispnee, tuse, wheezing. Astm bronic extrinsec (alergic, atopic): form de astm generat de sensibilizare la diveri alergeni (de origine vegetal, animal, mai rar produi chimici). Este asociat cu antecedente personale sau familiale de boli alergice (rinit, urticrie, eczem). Astm bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic: form de astm manifestat, de obicei, la persoanele adulte, fr antecedente de boli alergice. Astm bronic profesional: form de astm provocat de expunerea la un agent ntlnit n mediul profesional. Astm bronic provocat de efort fizic: form de astm n care bronhospasmul apare n urma unui efort fizic, de obicei peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n momentul efortului). Astm bronic tusiv: form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu o evoluie recurent i dominant nocturn. Astm bronic aspirinic (astm de intoleran la Acidul acetilsalicilic i la AINS): form clinic particular de astm, caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de Acid acetilsalicilic sau de alte AINS.
6

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Exacerbare a astmului (atac astmatic, acutizare a astmului): agravare progresiv a astmului n ore sau n zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea de exacerbare sau agravare a simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil. Criz astmatic (acces de astm): apariie/agravare brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice n absena sau n prezena unui factor declanator. Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Puls paradoxal: reducerea la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu tonometrul) cu mai mult de 10 mm Hg (variaia normal a presiunii arteriale n funcie de fazele respiraiei fiind 10 mm Hg). Reversibilitate: cretere rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu, 200-400 g salbutamol) sau o ameliorare mai lent a funciei pulmonare, manifestat peste cteva zile sau sptmni, dup indicarea unui tratament de susinere adecvat (de exemplu, CSI). Stare de ru astmatic (termeni mai vechi: astm acut grav, ru astmatic, status asthmaticus, stare de mal astmatic): complicaie a astmului, o form special de manifestare: un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 de ore (sau accese severe repetate care dureaz mai multe ore), nonrespondent la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat n doze adecvate i care este nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatoare i neurologice. Screening: examinare a populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Trigger (factor declanator): factor de risc n apariia acceselor astmatice. Variabilitate: variaie n exprimarea simptomelor i a indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit perioad de timp. Wheezing: respiraie uiertoare audibil la distan (n expir, uneori i n inspir). Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Astmul este una dintre cauzele principale ale morbiditii cronice i ale mortalitii din ntreaga lume. OMS estimeaz c, n lume, sunt 300 de milioane de persoane cu astm bronic [10]. Astmul bronic este mai frecvent n rile industrial dezvoltate, n special n cele din Europa i din America de Nord. Astmul este mai frecvent n copilrie (forma alergic) i dup 40 de ani (forma nonalergic). Incidena este de 3-6% din populaia general, n toat lumea [6, 10]. Prevalena global a astmului bronic variaz n diferite ri de la 1% pn la 18% [1, 6, 10]. Se estimeaz c astmul bronic cauzeaz 250 000 de decese anual n ntreaga lume [10]. Rata mortalitii n astm este apreciat n prezent ntre 2 i 4 cazuri la 100 000 de populaie anual [1, 3, 6]. Se estimeaz c n Republica Moldova ar fi peste 160 mii de astmatici (aproximativ 4,0% din populaie) [3].
7

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a astmului bronic

1.2. Profilaxia secundar a astmului bronic

Prevenirea primar a astmului deocamdat nu este posibil, Obligatoriu: dar se cerceteaz mai multe ipoteze de perspectiv [6]. Prevenirea sensibilizrii la persoanele predispuse. Exist probe care arat c expunerea la fumul de igar, Evitarea fumatului activ i celui pasiv. nainte i dup natere, faciliteaz apariia unor afeciuni respiratorii [13]. Micorarea numrului de exacerbri [6]. Evitarea contactului cu alergenul respectiv (anexa 1).

2. Screening-ul

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C.2.2

Imunoterapia specific cu alergeni (caseta 28). Depistarea precoce a pacienilor cu astm bronic Obligatoriu: (intermitent sau uor persistent) va permite evitarea Persoanelor cu obstrucie bronic. formelor severe n dezvoltarea AB i reducerea numrului Recomandabil: de invalidizri [1, 6]. Persoanelor cu: tuse recurent; tuse persistent; respiraie uiertoare n infeciile respiratorii (caseta 5).

3. Diagnosticul 3.1 Suspectarea diagnosticului de AB

C.2.3.1 C.2.3.4

Algoritmul C.1.1

Anamneza permite suspectarea AB la persoanele cu Obligatoriu: simptome sugestive de obstrucie bronic [2, 3]. Anamneza (casetele 9, 10, 11). Sindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil Examenul fizic (caseta 12). Examenul paraclinic (caseta 14). este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 3]. Hemoleucograma. PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice n Puls-oximetria.

II III cabinetul medicului de familie i la domiciliu (de sine PEF-metria. stttor) [2, 3]. Testul cu bronhodilatator. ECG. Testul cu -agonist (testul bronhodilatator) va completa 2 Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene PEF-metria [2, 3]. (la prima vizit sau la suspectarea unei complicaii). Analiza general a sputei. Analiza sputei la BAAR. Diagnosticul diferenial (casetele15, 16). Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2). 3.2. ndreptarea la Consultaia la ftiziopulmonolog este ftiziopulmonolog i/ recomandabil pacienilor: sau spitalizarea pentru cu AB primar depistai; confirmarea diagnosticului de cu dificulti de diagnostic; astm bronic cu AB necontrolat. Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 17, 18). C.2.3.5

4.Tratamentul

C.2.3.6 4.1. Tratamentul nefarmacologic

Modificarea stilului de via permite evitarea exacerbrilor Obligatoriu: Acordarea de asisten educaional bolnavului i i meninerea sub control al AB [1, 9]. familiei acestuia (caseta 19, anexa 3). Identificarea i reducerea factorilor de risc (anexa 1).

4.2. Tratamentul medicamentos

Algoritmul C.1.2 4.2.1.TREAPTA 1

Tratamentul se recomand pacienilor care nu au Medicaiile zilnice de control al AB nu sunt necesare. administrat anterior medicaie de control i care manifest Obligatoriu, n timpul accesului simptome ale AB episodic n timpul zilei, pe perioade Medicaia de urgen (de criz): scurte de timp corespunztor noiunii de astm controlat [6]. 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid.

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

10

I - - - teofiline de scurt durat 2-agoniti perorali; anticolinergice inhalatorii;

II

III Opiuni de alternativ:

(casetele 21, 22, 23, anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 2-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). 4.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul se recomand pacienilor cu simptome de Obligatoriu, n timpul accesului astm persistent, care nu au administrat anterior medicaie Medicaia de urgen: de control [6]. 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid. Obligatoriu Medicaiile zilnice de control al AB: Doz mic de CSI (tabelul 5). Opiuni de alternativ pentru medicaia de control: - - - AL; Teofilin retard; cromone

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

(casetele 21, 22, 24, anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur un control adecvat al AB, este necesar mrirea tratamentului terapeutic cu trecerea la treapta a 3-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). Obligatoriu, n timpul accesului 4.2.3. TREAPTA 3 Tratamentul se recomand pacienilor crora, la examenul primar se stabilete lipsa controlului bolii [6]. Medicaia de urgen: 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid.

I Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control al AB: Doz mic de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu durat lung de aciune Opiuni de alternativ pentru medicaia de control: - - - doz mic de CSI plus teofilina retard; doz medie sau mare de CSI; doz mic de CSI plus AL

II

III

(casetele 21, 22, 25, anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur un control adecvat al AB, este recomandabil consultaia ftiziopneumologului, alergologului n decizia de a avansa la o treapt superioar. 4.2.4. TREAPTA 4 Tratamentul se recomand pacienilor cu simptome ale Obligatoriu, n timpul accesului bolii, care prezint lipsa unui control adecvat al AB sub Medicaia de urgen: tratamentul de treapta a 3-a [6]. 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid. Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control unu i mai multe medicamente: doz medie-mare de CSI (tabelul 5) plus 2agoniti inhalatori cu durat lung de aciune; Not: se recomand administrarea inhalatoarelor cu o combinaie stabil a acestor dou grupe de preparate, pentru obinerea unei compliane mai bune la tratament. al treilea preparat n terapia de control: - Teofilin retard; - AL (casetele 21, 22, 26, anexa 2).

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

11

12

Not:

II

III

Majorarea dozei de CSI (de la doz medie pn la doz nalt) la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, n situaia n care un control adecvat al AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu un 2-agonist cu aciune de lung durat i/sau cu un al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu, antileucotriene sau Teofilin retard).

Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 5-a i/sau spitalizarea (casetele 17, 18). 4.2.5. TREAPTA 5 Tratamentul se recomand pacienilor cu AB necontrolat, Obligatoriu, n timpul accesului Medicaia de urgen: sever pe fundalul de terapiei de treapta a 4-a [6]. Algoritmul C.1.3 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid. Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control: asocierea la medicaia din treapta a 4-a a CS perorali n doze mici adecvate (doar n formele severe); *anti-IgE suplimentar amelioreaz controlul astmului alergic (casetele 21, 22, 27 anexa 2). Obligatoriu: AB controlat:

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

5. Supravegherea C.2.3.7 5.1 Supravegherea cu reevaluarea nivelului de control al AB

5.2. Luarea deciziei n modificarea treptei de tratament 6. Recuperarea

a II-a vizit peste 2-4 sptmni; a III-a vizit peste 1-3 luni; urmtoarele vizite fiecare 3 luni (caseta 30). Conform recomandrilor de majorare sau de reducere a treptei (algoritmul 1.2), dup consultaia ftiziopneumologului. Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de AB, aprecierea nivelului de control al bolii, evaluarea gradului de severitate a exacerbrii

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (ftiziopneumolog, alergolog)


Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.2.3.1-C.2.3.4

Algoritmul C.1.1

Anamneza permite suspectarea AB la persoanele cu Obligatoriu: Anamneza (casetele 9,10,11). simptome sugestive de obstrucie bronic [2, 3]. Examenul fizic(caseta 12). Sindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil Examenul paraclinic (caseta 14). este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 3]. Hemoleucograma. PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice n Puls-oximetria. cabinetul medicului de familie i la domiciliu (de sine PEF-metria. stttor) [2, 3]. Spirografia. La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea Testul cu bronhodilatator. obstruciei bronice [2, 3]. ECG. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei PEF-metria i spirografia [2, 3]. complicaii). Analiza general a sputei. Analiza sputei la BAAR . Ig E totale i specifice. Diagnosticul diferenial (casetele 15, 16). Evaluarea gradului de severitate a bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4, tabelele 1, 2). Recomandabil: Bronhoscopia. EcoCG. *Body-pletismografia. Consultaia alergologului pentru pacienii cu AB atopic.

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

13

14

I II 2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie.

III

C.2.3.6 2.1. Tratamentul nefarmacologic

Modificarea stilului de via permite evitarea exacerbrilor Acordarea de asisten educaional bolnavului i i meninerea unui control adecvat al AB [1, 9]. familiei acestuia (caseta 19, anexa 3). Identificarea i reducerea factorilor de risc (anexa 1).

2.2. Tratamentul medicamentos

Algoritmul C.1.2 2.2.1.TREAPTA 1

Tratamentul se recomand pacienilor care nu au Medicaia zilnic de control nu este necesar. administrat anterior medicaie de control i care manifest Obligatoriu, n timpul accesului simptome ale AB episodic n timpul zilei, pe perioade scurte Medicaia de urgen: de timp, ceea ce corespunde noiunii de astm controlat [6]. 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid. Opiuni de alternativ: - - - anticolinergice inhalatorii; 2-agoniti perorali; teofiline de scurt durat

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

(casetele 21, 22, 23, anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 2-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). 2.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul se recomand pacienilor cu simptome de Obligatoriu, n timpul accesului astm persistent, care nu au administrat anterior medicaie Medicaia de urgen: de control [6]. -agoniti inhalatori cu aciune rapid.
2

Obligatoriu Medicaiile zilnice de control: Doz mic de CSI (tabelul 5).

II

III Opiuni de alternativ pentru medicaia de control:

- AL; - Teofilin retard; - cromone (casetele 21, 22, 24, anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur un control adecvat al AB, este necesar mrirea tratamentului terapeutic cu trecerea la treapta a 3-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).

2.2.3. TREAPTA 3

Obligatoriu, n timpul accesului Tratamentul se recomand pacienilor, la care n examenul primar, se stabilete lipsa unui control adecvat Medicaia de urgen: al bolii [6]. 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid. Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control: Doz mic de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu aciune de lung durat. Opiuni de alternativ pentru medicaia de control: - - -

doz mic de CSI plus Teofilin retard; doz medie sau mare de CSI; doz mic de CSI plus AL (casetele 21, 22, 25, anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur un control adecvat al AB, este recomandabil tratamentul de treapta a 4-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).

2.2.4. TREAPTA 4

Tratamentul se recomand pacienilor cu simptome ale Obligatoriu, n timpul accesului bolii care acuz lipsa unui control adecvat al AB, n Medicaia de urgen: tratamentul de treapta a 3-a [6]. 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid.

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

15

16

I Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control: unu i mai multe medicamente doz medie-mare de CSI (tabelul 5) plus 2agoniti inhalatori cu durat lung de aciune Not: este recomandabil administrarea inhalatoarelor cu o combinaie stabil a acestor dou grupe de preparate, n obinerea unei compliane mai bune la tratament. al treilea preparat n terapia de control: - Teofilin retard; - AL (casetele 21, 22, 26, anexa 2).

II

III

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Not:

Majorarea dozei de CSI (de la doza medie pn la doza mare) la majoritatea pacienilor asigur doar o intensificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI, n doze medii, cu un 2-agonist cu durat lung de aciune i/sau cu un al treilea preparat n terapia de susinere (de exemplu, antileucotriene sau teofilin retard).

Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 5-a i/sau spitalizarea (casetele 17, 18). 2.2.5. TREAPTA 5 Tratamentul se recomand pacienilor cu AB necontrolat, Obligatoriu, n timpul accesului sever, pe fundal de terapie de treapta a 4-a [6]. Medicaia de urgen 2-agoniti inhalatori cu o aciune rapid Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control: asocierea la medicaia din treapta a 4-a a CS perorali n doze mici adecvate (doar n formele severe); *anti-IgE suplimentar amelioreaz controlul astmului alergic (casetele 21, 22, 27 anexa 2)

I 3. Decizia tratament staionar versus tratament ambulatoriu

II Determinarea necesitii de spitalizare [3].

III

4. Tratamentul n condiii de ambulatoriu

5. Supravegherea temporar

2.1.1. Diagnosticul

Anamneza permite suspectarea AB atopic la persoanele Confirmarea diagnosticului cu antecedente personale sau familiale de boli alergice de AB atopic i aprecierea (rinit, urticrie, eczem) i simptome sugestive de obstrucie bronic [2, 3]. nivelului de control al bolii Sindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil C.2.3.1 - C.2.3.4 este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 3]. Algoritmul C.1.1 PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice n cabinetul medicului de familie i la domiciliu (de sine stttor) [2, 3].

B.2.1. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (alergolog)

Criterii de spitalizare: AB parial controlat i AB necontrolat. Crize severe. Apariia complicaiilor. Boli concomitente severe/avansate. Determinarea gradului de incapacitate de munc (casetele 17, 18). Este indicat pacienilor cu AB controlat/parial controlat Ajustarea tratamentului pentru asigurarea [6]. controlului AB. Corijarea tratamentului n funcie de cauza rezistenei. Intervenii educaionale pentru sntate. Obligatoriu: Complicaiile acute. Strile de urgen. Cazuri de rezisten la tratament (caseta 30).

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Obligatoriu: Anamneza (casetele 9, 10, 11). Examenul fizic(caseta 12). Examenul paraclinic (caseta 14). Hemoleucograma. Examenul general al sputei. Puls-oximetria. PEF-metria. Spirografia. Testul cu bronhodilatator. La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea Testele cutanate cu alergeni (tabelul 4). obstruciei bronice [2, 3]. ECG. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 inciTestul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa dene (la vizita primar sau la suspectarea unei spirografia [2, 3]. complicaii).

17

18

II

2.1.2. Tratamentul

Reducerea numrului de exacerbri [6].

III Analiza sputei la BAAR. IgE totale i specifice. Diagnosticul diferenial (casetele 15, 16). Evaluarea gradului de severitate a bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2). Recomandabil: Testele de provocare cu acetilcolin, metilcolin. Testul de efort. Imunoterapia specific (caseta 28, tabelul 6).

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive (repere) II Atingerea i asigurarea unui control adecvat al AB.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare n seciile de profil terapeutic general, Pneumologie (niveluri raional, municipal):

AB parial controlat i AB necontrolat. Exacerbri severe. Dezvoltare a complicaiilor. Boli concomitente severe/avansate. Determinarea gradului de incapacitate de munc. SATI (caseta 18). Seciile Pneumologie, Alergologie (nivel republican) Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau asigurarea unui control adecvat al AB, la nivel raional (municipal).

I 2. Diagnosticul

II

III

Algoritmul C.1.1 2.1. Confirmarea diagnosticului de AB, aprecierea nivelului de control al bolii, evaluarea gradului de severitate a exacerbrii

C.2.3-C.2.3.4

Anamneza permite suspectarea AB la persoanele cu Obligatoriu: Anamneza (casetele 9, 10, 11). simptome sugestive de obstrucie bronic [2, 3]. Examenul fizic (caseta 12). Sindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil Examenul paraclinic (caseta 14). este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 3]. Hemoleucograma. PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice n Puls-oximetria. cabinetul medicului de familie i la domiciliu (de sine PEF-metria. stttor) [2, 3]. Spirografia. La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea Testul cu bronhodilatator. obstruciei bronice [2, 3]. ECG. IgE totale i specifice. Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene PEF-metria i spirografia [2, 3]. (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii). Analiza sputei la BAAR. Analiza general a sputei. Diagnosticul diferenial (casetele 15, 16). Evaluarea gradului de severitate a bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4, tabelele 1, 2). Recomandabil: Bronhoscopia. EcoCG. *Body-pletismografia. Gazimetria sngelui arterial. Evaluarea echilibrului acido-bazic. Consultaiile specialitilor (neurolog, otorinolaringolog, nefrolog, endocrinolog etc.). Investigaiile la recomandarea specialitilor.

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

19

20

II Obligatoriu: De atras atenia la: Aderarea precar la tratament. Eecul n modificarea stilului de via. Utilizarea medicamentelor cu efect de bronhospasm. Diagnosticul alternativ.

I 2.3. Confirmarea AB rezistent la tratament cu evidenierea cauzelor

III

3. Tratamentul medicamentos

C.2.3.6

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Exacerbarea astmului bronic, la orice treapt de tratament, n funcie de nivelul de control necesit tratamentul exacerbrii n staionar (Algoritmul C.1.3), cu aprecierea ulterioar a nivelului de control i cu modificarea schemei de tratament (Algoritmul C 1.2).

Gradul de severitate a exacerbrii AB variaz de la grad uor pn la extrem de sever, cu risc vital, i poate fi condiionat de un alergen sau de asocierea unei infecii virale. 4. Externarea nsoit Obligatoriu: de ndreptare pentru Extrasul va conine: tratament i supraveghere Recomandri explicite pentru pacient. continu, nivel primar Recomandri pentru medicul de familie (caseta 29).

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008


Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT

C. 1. ALGORITMII DE diagnostic CONDUITn astmul bronic C 1.1. Algoritmul C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic
Simptome astmatice Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie Spirometria + test bronhodilatator Cretere VEMS > 12% (reversibilitate) indiferent de valoarea iniial VEMS > 80% fr reversibilitate Test de efort nestandardizat Spirometrie la 5-10 minute dup efort

Diagnosticul: astm
Scdere VEMS > 12%

Nu scade VEMS > 12% Diagnostic diferenial

Diagnosticul: astm

Administrare de 2-ADSA, monitorizare, retest bronhodilatator

Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv

Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ

Diagnosticul: astm

Diagnostic diferenial VEMS < 80% cu reversibilitate Diagnostic diferenial Alt boal Suspiciune de astm

Test terapeutic cu CS inhalator, monitorizare Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv

Diagnostic diferenial

Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ

Diagnosticul: astm

Diagnostic diferenial

Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.

Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.

20

21

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008


Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii


C. 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii
Nivelul de control AB controlat AB parial controlat AB necontrolat Exacerbare
M A J O R A R E M I C O R A R E

Aciunea terapeutic Alegerea volumului minim al medicaiei de control care asigur controlul AB Analizarea necesitii de majorare a volumului de terapie (o treapt mai avansat) pentru atingerea unui control adecvat al AB Majorarea volumului de terapie pn la atingerea controlul AB Tratamentul exacerbrii

Reducerea volumului

Treptele tratamentului

Sporirea volumului

Treapta 1

Treapta 2

Treapta 3
Instruirea pacienilor Evitarea factorilor de risc

Treapta 4

Treapta 5

2-agonist cu aciune rapid (la necesitate) Medicaia de control de prim intenie Nu este necesar Doze mici de CSI Doze mici de CSI + 2-agonist cu durat lung de aciune Doze medii sau mari CSI Doze mici de CSI + AL Doze mici de CSI + teofilin retard Doze medii sau mari de CSI + 2-agonist cu durat lung de aciune AL** Teofilin retard Doze medii sau mari de CSI + 2agonist cu durat lung de aciune Doza minim posibil de CS per os AL** Teofilin retard *Anti IgE

Medicaie de control alternativ

AL**

** antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei.

* medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova. ** antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei. Administrarea medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova. sistematic a 2-agonitilor cu aciune rapid i cu o durat lung de aciune, este recomandabil numai n cazul administrrii sistematice concomitente a CSI.

Administrarea sistematic a 2-agonitilor cu aciune rapid i cu durat lung de aciune, este recomandabil numai n cazul administrrii sistematice concomitente a CSI.
21

22

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008 C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i al strii de ru astmatic C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i al statusului

astmatic

Evaluarea iniial a strii pacientului: Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2, gazele sangvine la pacienii extrem de gravi). Terapia iniial: Oxigenoterapie pn la obinerea SaO2 90%. Inhalarea nentrerupt a unui 2-agonist cu aciune rapid timp de 1 or (nebulizare continu sau 2 pufuri - fiecare 20 de minute). n lipsa rspunsului imediat sau dac pacientul a administrat recent CS per os, sau dac este o criz sever administrarea CS sistemici. Evaluarea repetat a strii pacientului peste o or: Examenul fizic, PEF, SaO2; la necesitate alte analize.

Exacerbare moderat: PEF 60-80% de la prezis. Examenul fizic: simptome moderat exprimate, participarea muchilor auxiliari n respiraie. Tratamentul: Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist i a unui preparat anticolinergic, fiecare 60 de minute. n cazul rspunsului pozitiv, continuarea tratamentului 1-3 ore.

Exacerbare sever, status astmaticus: Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n timpul crizei. PEF < 60% de la prezis. Examenul fizic: simptome exprimate n repaos, tergerea foselor supraclaviculare. Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei. Tratamentul: Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist i a unui preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos.

Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore


Rspunsul adecvat la tratament timp de 1-2 ore: Ameliorarea se menine pe parcursul a 60 min de la ultima administrare a medicamentelor. Examenul fizic: norma lipsete detresa respiratorie. PEF > 70% de la prezis. SaO2 > 90%. Rspunsul incomplet la tratament timp de 12 ore: Prezena factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome de la slab exprimate pn la moderate. PEF < 60% de la prezis. SaO2 nu se amelioreaz. Transferul n seciile de urgen: Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist unui preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. MgSO4 intravenos. Monitorizarea PEF, SaO2, a pulsului.

Ameliorarea: criterii de externare PEF > 60% de la prezis. Meninerea efectului la terapie inhalatorie sau per os. Tratament n condiii de domiciliu: Continuarea tratamentului cu 2 agonist inhalator. Discutarea indicrii CS per os. Revederea indicrii preparatelor inhalatorii combinate. colarizarea pacientului: administrarea corect a medicaiei, revederea planului de tratament, supravegherea strict a medicului.

Rspunsul neadecvat la tratament timp de 1-2 ore: Prezena factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome exprimate, somnolen, sopor. PEF < 30% de la prezis. PaCO2 > 45 mm Hg. PaO2 < 60 mm Hg. Transferul n SATI: Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist unui preparat anticolinergic CS sistemici. Posibil metilxantine, teofiline i.v.

Evaluarea repetat a strii pacientului


Rspunsul inadecvat la tratament: Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv. Rspunsul incomplet la tratament timp de 6-12 ore: Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv n caz de lips a efectului timp de 6-12

Evaluarea regulat a strii pacientului

22

23

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea astmului bronic


Caseta 1. Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a): Astmul cu predominena alergic. Astmul bronic nealergic. Astmul bronic asociat. Astmul bronic fr precizare. Status de mal astmatic (status asthmaticus). Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB: Astmul bronic provocat de efort fizic. Astmul bronic tusiv. Astmul bronic profesional. Astmul bronic aspirinic. Caseta 3. Clasificarea AB n funcie de gradul de severitate (tabelul 1): Astmul bronic intermitent. Astmul bronic persistent uor. Astmul bronic persistent moderat. Astmul bronic persistent sever. Not: Clasificarea n funcie de gradul de severitate, aplicat anterior, ia n consideraie gravitatea simptomelor, gradul de obstrucie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul de medicamente (tabelul 1). Tabelul 1. Clasificarea astmului bronic n funcie de gradul de severitate Tipul AB Intermitent Persistent uor Persistent moderat Persistent sever Crize de astm < 1 dat pe sptmn. PEF normal asimptomatic ntre crize. > 1 dat pe sptmna, dar < 1 dat pe zi. Crizele pot afecta activitatea. Zilnic. Crizele afecteaz activitatea. Permanent. Activitate fizic limitat. Accese nocturne 2 ori pe lun > 2 ori pe lun > 1 dat pe sptmn Frecvente PEF sau VEMS Variabilitate a PEF 80% < 20% 80% 20-30% 60-80% >30% 60% > 30%

24

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Caseta 4. Clasificarea AB n funcie de nivelul de control (tabelul 2): Astmul bronic controlat. Astmul bronic parial controlat. Astmul bronic necontrolat. Not: Dei n ghidurile anterioare a fost propus clasificarea n trepte a AB n funcie de gradul de severitate, acesta se poate modifica n timp i depinde nu numai de gravitatea bolii, dar i de rspunsul la tratament. Pentru a facilita monitorizarea pacienilor n practica clinic este recomandat clasificarea AB n funcie de nivelul de control al astmului bronic (tabelul 2). Tabelul 2. Clasificarea astmului bronic n funcie de nivelul de control Criterii Simptome diurne Limitarea activitilor Simptome nocturne Utilizare de medicaie de urgen Controlat Parial controlat Lipsesc > 2 episoade/sptmn 2 episoade/sptmn Lipsete Prezent Lipsesc Prezente Necontrolat

Lipsete > 2 episoade/sptmn 2 episoade/sptmn Normal

Indici micorai (< 80% de la prezis sau de la cel mai bun rezultat al pacientului respectiv) Lipsesc 1 exacerbare/an* 1 exacerbare/n ultima Exacerbri sptmn Not:* fiecare exacerbare necesit reevaluarea medicaiei de control. Funcie pulmonar (PEF sau VEMS)

3 sau mai multe din criteriile de astm parial controlat prezente n orice sptmn

C.2.2. Screening-ul AB
Caseta 5. Obiectivele screening-ului n astmul bronic: Interveniile curative precoce cu majorarea calitii de via (via productiv, cu activitate fizic) i cu reducerea riscului de invalidizare. Prevenirea simptomelor, att ziua ct i noaptea. Prevenirea crizelor grave. A necesita mai puin (sau deloc) medicaii de urgen. Asigurarea unei funcii pulmonare (aproape) n limitele normei.

C.2.3. Conduita pacientului cu AB


Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AB: Confirmarea reversibilitii obstruciei bronice. Evaluarea gradului de severitate a astmului bronic. Aprecierea nivelului de control al astmului bronic.
25

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB: Anamneza. Examenul clinic. Examenul radiologic al cutiei toracice. PEF-metria. Spirografia cu teste farmacologice. Investigaiile de laborator i paraclinice. Caseta 8. Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic: Determinarea gradului de severitate a obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei. Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa 1) i a condiiilor clinice asociate. Evaluarea statusului alergic. Determinarea reactivitii bronice pentru pacientul cu o funcie pulmonar n limitele normei. Alctuirea planului de intervenie pentru o persoan anumit, pentru un termen scurt (1-3 luni) i pentru un termen lung.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. ntrebri utile pentru diagnosticul de astm bronic: A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate? Are pacientul sau simte o tus suprtoare pe timpul nopii? Prezint wheezing sau tuse dup un efort fizic? Acuz pacientul episoade de wheezing i tuse dup expunerea la alergene sau poluani din aer? Acuz pacientul episoade de wheezing dup suportarea unei infecii respiratorii? Pacientul a avut rceli care coboar la piept sau dureaz mai mult de 10 zile s se vindece? Simptomele pacientului sunt ameliorate de un tratament antiastmatic? Caseta 10. Recomandrile n evaluarea antecedentelor personale i celor heredocolaterale: Prezena episoadelor de dispnee, wheezing, tuse i de opresiune toracic cu evaluarea duratei i a condiiilor de ameliorare. Antecedentele heredocolaterale de astm bronic. Factorii de risc: fumul de igar; alergenii derivai din praful din cas (acarieni); alergenii derivai de la animalele cu blan; alergenii derivai de la gndacii de buctrie; polenul i mucegaiul din exterior; activitile fizice; medicamentele. Simptomele astmatice se manifest concomitent (opresiunea toracic este mai puin constant) i au comun: variabilitatea n timp (manifestri episodice): se manifest sau se agraveaz n prezena sau n absena unui factor declanator; se amelioreaz sau dispar spontan ori n condiii de tratament. declanarea preferenial nocturn; declanarea n funcie de un factor declanator (efortul fizic, expunerea la un alergen, rsul puternic, alergeni profesionali etc.). Factori personali, familiali i de mediu.
26

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice: Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie, cu expiraie prelungit i uiertoare (wheezing), cu senzaie pronunat de opresiune toracic, lips de aer (senzaie de sufocare). Durata de la 20-30 de minute pn la cteva ore. Se juguleaz spontan sau la administrarea 2-agonitilor, cu aciune rapid. Au un orar preferenial nocturn. Crizele apar brusc i se termin, de asemenea, brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei spute mucoase, vscoase, perlate, n cantiti mici.

C.2.3.2. Examenul fizic


Caseta 12. Examenul fizic n astmul bronic: Semnele de afectare a sistemului respirator pot lipsi. Inspecia: poziia eznd (ortopnee) cu angajarea muchilor respiratori accesorii; tahipnee. Percutor: hipersonoritate difuz i diafragm cobort. Auscultativ: murmur vezicular diminuat; raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant n expiraie, care eventual se pot auzi i la distan (wheezing); raluri ronflante i raluri subcrepitante n hipersecreia bronic mai avansat. Not: La pacienii cu astm bronic de lung durat, cu obstrucie respiratorie sever i progresiv, dispneea de efort (eventual i tusea), este prezent i ntre accese (crize) dispneea intercritic, dispneea continu, care este caracteristic astmului persistent sever, necontrolat i/sau nvechit, i este cauzat de procesul inflamator cronic sever, la care se adaug remodelarea bronic sever i, n mare parte, ireversibil. Caseta 13. Cauzele exacerbrii astmului bronic: Tratamentul bronhodilatator insuficient. Defectele n tratamentul de fond, pentru termen lung. Infeciile respiratorii virale, infecii cu Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Schimbarea climei. Stresul. Expunere prelungit la triggeri (anexa 1). Riscul sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii: care au avut nevoie de intubaie orotraheal n timpul exacerbrilor; care administreaz doze mari de glucocorticosteroizi orali sau care au renunat de curnd la acest tratament; utilizatori de doze mari de 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid (mai mult de 1 flacon de salbutamol pe lun); cu probleme psihosociale n antecedente, negarea astmului i a gravitii lui; cu noncomplian la planul de medicaie pentru astm; cu antecedente de astm aproape fatal; care nu administreaz permanent CSI; care nu respect indicaiile medicului.
27

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Tabelul 3. Evaluarea severitii exacerbrilor AB Simptomul Dispneea (manifestri) Uor n timpul mersului posibilitate de a sta culcat n fraze Poate fi agitat Crescut Moderat n timpul vorbirii prefer s stea aezat n propoziii De regul, agitat Crescut Sever n repaus poziie forat (pe ezute aplecat nainte) n cuvinte De regul, agitat adesea >30/min De obicei, este prezent Iminena de stop respirator

Vorbirea Contiena Frecvena respiraiei Angajarea De obicei, lipsete De obicei, este muchilor prezent respiratori accesorii cu tiraj supraclavicular Ralurile Moderat exprimate, sonore sibilante adesea doar la expir Puls < 100 100-120 Puls paradoxal Absent Posibil < 10 mm Hg 10-25 mm Hg PEF n % din prezis, dup bronhodilatator PaO2 la respiraie cu aer PaCO2 SaO2 > 80% n norm < 45 mm Hg > 95% 60-80% > 60 mm Hg < 5 mm Hg 91-95%

Confuz Micri toracoabdominale nefireasc lipsesc Bradicardie Absena sugereaz epuizarea musculaturii respiratorii

sonore > 120 Adesea > 25 mm Hg < 60% < 60 mm Hg > 45 mm Hg: posibil IRA < 90%

Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente-cheie: diagnosticul AB poate fi presupus n baza urmtoarelor simptome: episoade de dispnee, wheezing, tuse i senzaie de opresiune toracic; aprecierea funciei pulmonare (cu ajutorul PEF-metriei sau al spirografiei) permite determinarea gradului de severitate a obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei i confirmarea diagnosticului de astm bronic; evaluarea statusului alergic ajut la evidenierea factorilor de risc (anexa 1), care provoac apariia simptomelor AB la un anumit pacient; persoanele senile i cele cu AB profesional necesit investigaii suplimentare pentru diagnosticarea bolii; pacienii care prezint acuze caracteristice AB, cu o funcie pulmonar normal, pentru stabilirea diagnosticului necesit determinarea gradului de reactivitate bronic.

28

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic


Caseta 14. Investigaiile paraclinice: Investigaiile obligatorii: PEF-metria. Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog). Testul cu bronhodilatator. Testele cutanate cu alergeni (alergolog). Puls-oximetria. Hemoleucograma. Analiza general a sputei. Electrocardiograma. IgE totale i specifice (ftiziopneumolog, alergolog). Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii). Investigaiile recomandabile: Analiza sputei la BAAR. Bronhoscopia (ftiziopneumolog). EcoCG. *Body-pletismografia. Gazimetria sngelui arterial. Evaluarea echilibrului acido-bazic. Teste de provocare (de efort, acetilcolin, metacolin). CT/HRCT pulmonar, a mediastinului. * investigaii ce nu pot fi efectuate n Republica Moldova. Spirografia: permite aprecierea gradului de severitate i de reversibilitate a obstruciei bronice; permite diferenierea de afeciunile manifestate prin restricie. PEF-metria: permite aprecierea i monitorizarea gradului de severitate i de reversibilitate a obstruciei bronice; formula de calcul a PEF-ului n procente fa de valoarea prezis %PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%; variabilitatea circadian a PEF-ului se calculeaz dup formula: Variabilitatea circadian = 2(PEF vesperal PEF matinal)/(PEF vesperal + PEF matinal)X 100%. Testele farmacologice: testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute dup inhalarea unei doze de 2-agonist cu aciune rapid snt comparate cu cele obinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau ale PEF-ului 20% arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm. Testul de efort: spirografia (PEF-metria) se face iniial i la 5-10 minute dup un efort fizic nestandardizat (alergare sau exerciii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvena pulsului (pn la 120/min). Scderea de VEMS 12% sau de PEF 20% este sugestiv pentru astm (bronhospasm de efort).
29

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Examenul de sput: eozinofilele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz CharcotLayden, sugestive pentru AB atopic. spiralele Curschmann (aglomerri de mucus). Hemograma arat o leucocitoz cu eozinofilie n astmul atopic. Imunoglobulinele: IgE totale serice crescute n astmul atopic; dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen. Examenul radiologic toracic: este obligatoriu doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitivat; n criza de astm semne de hiperinflaie pulmonar (diafragm aplatizat cu micri reduse, hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea coastelor); n astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afeciunilor asociate (pneumonii, pneumonite etc.) Evaluarea global a schimbului de gaze:: este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Teste cutanate cu aplicarea alergenilor: scarificarea tegumentar de 4-5 mm, cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml). Tabelul 4. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare Aprecierea testului Negativ Incert Slab pozitiv Pozitiv Intens pozitiv Semnul Imaginea vizual a reaciei alergice convenional +/+ ++ +++ Este identic cu testul de control Hiperemie local fr edem Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul > 3 mm < 5 mm i hiperemie peripapular Edem papulos cu diametrul 6-10 mm, hiperemie peripapular i pseudopode Edem papulos cu diametrul > 10 mm, hiperemie peripapular i pseudopode

Exagerat pozitiv ++++

Not: Aprecierea reaciilor se face peste 20 min.

30

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 15. Diagnosticul diferenial n AB i n alte patologii, nsoite de dispnee i/sau de sindrom de hipertransparen pulmonar: Insuficiena ventricular stng (astm cardiac). BPCO. Corpii strini bronici. Fibroza chistic. Obstrucia de ci respiratorii superioare. Vasculitele sistemice. Tromboembolismul pulmonar. Carcinoidul pulmonar. Broniolita acut. Sindromul de hiperventilare. Timusul hiperplastic. Caseta 16. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al astmului bronic i insuficiena ventricular stng (astmul cardiac): Astmul cardiac survine la vrste mai naintate (peste 40 de ani). Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insuficienei ventriculare stngi: infarct miocardic, hipertensiune arterial, valvulopatii, tulburri de ritm, miocardite etc. Dispneea paroxistic este mixt, nsoit de tahipnee i de tuse. Dispneea se agraveaz la efort sau nocturn, este zgomotoas. Obiectiv: ortopnee, acrocianoz, tahipnee. Percutor: submatitate uoar n prile inferioare pulmonare. La auscultaie se percep raluri subcrepitante bilateral posterior la baze, uneori i raluri sibilante. La examenul cordului: cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop, eventual, semne ale afeciunii de baz. Radiologic: desen pulmonar accentuat, hiluri omogenizate, edem peribronic, linii Kerley. ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stng i semne caracteristice pentru boala de baz.

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare


Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB: AB parial controlat, necontrolat. Exacerbri moderate i severe. Instalare a complicaiilor. Bolile concomitente severe/avansate. Determinarea gradului de incapacitate de munc. Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB: Deteriorare mental. Puls paradoxal > 15-20 mm Hg. Hiperinflaie pulmonar sever. Hipercapnie sever > 80 mm Hg. Cianoz rezistent la oxigenoterapie. Hemodinamic instabil.
31

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual dirijat al astmului: Asisten educaional a pacienilor. Determinarea scopului preconizat n comun cu pacientul. Monitorizarea strii de sntate: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al AB cu principalele semne i simptome ale bolii. Aprecierea sistematic a nivelului de control al AB de ctre medic, a necesitii de a revizui tratamentul i deprinderile pacientului. Stabilirea unui plan individual de tratament formulat n scris, nsoit de o list cu denumirile i cu dozele medicamentelor vizate care trebuie administrate permanent (medicaia de control) i a celor care produc o ameliorare rapid (medicaia de urgen). Monitorizarea strii de sntate a pacientului n concordan cu instruciunile scrise pentru medicaia de control i pentru exacerbri. Caseta 20. Obiectivele unui management adecvat al astmului: Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte. Episoade sau crize de astm minime. Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital. Solicitare minim de medicamente de urgen. Lips de limitare a activitilor fizice i a practicrii unor sporturi. Funcie pulmonar aproape normal. Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie. Prevenirea deceselor prin astm. Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB: Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic ridicat: concentraiile mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte terapeutice puternice i cu un numr redus de efecte secundare sistemice. Dispozitivele pentru medicaia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza msurat, inhalatoare cu doz msurat acionate de respiraie, inhalatoare cu pulbere uscat, dispozitivul tip turbohaler, dispozitivul tip diskhaler, nebulizatoare. Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbia sistemic i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori. Dou tipuri de medicaie sunt indicate n controlul astmului: medicamente care asigur un control adecvat al astmului, adic previn simptomele i crizele, i medicamente de urgen, administrate n criz, cu un efect rapid n tratarea crizelor i n ndeprtarea simptomelor (anexa 2). Alegerea medicaiei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i de medicaia curent. Dac tratamentul curent nu asigur un control adecvat al astmului este necesar indicarea unei trepte avansate de tratament. n meninerea AB sub control timp de 3 luni, se face posibil reducerea volumului medicaiei de control, n scop de stabilire a dozelor minime necesare pentru susinerea controlului (trecerea la o treapt inferioar de tratament). n accese este recomandat terapia cu doze adecvate de 2-agoniti inhalatori, cu o aciune rapid (n cazul n care inhalatoarele nu sunt disponibile, se poate apela la bronhodilatatoare i.v. sau orale).
32

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

n centrele de sntate sau n spitale se administreaz oxigen pacientului hipoxemic. Tratamentul care nu se recomand n accese: tratament cu sedative; mucolitice; fizioterapia; hidratare cu un volum exagerat de lichide. Antibioticele nu trateaz crizele, dar sunt indicate pacienilor care, concomitent, acuz pneumonie sau alte infecii bacteriene. Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturi Medicamentul Beclometazon dipropionat Budesonid Fluticazon propionid Flunisolid Doze mici/24 de ore (g) 200-500 200-400 100-250 500-1000 Doze medii/24 de ore (g) > 500-1000 > 400-800 > 250-500 > 1000-2000 Doze mari/24 de ore (g)* > 1000-2000 > 800-1600 > 500-1000 > 2000

Not: Toi CSI se caracterizeaz printr-o eficacitate echivalent dozelor echipotente. CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere. Pacienii, care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI, trebuie consultai de specialiti pentru a alege o schem corect de tratament, cu o combinaie a medicamentelor de alternativ. Caseta 22. Momentele-cheie ale tratamentului n trepte al AB: Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de control a AB, dei nu sunt similare dup eficien. Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 pn la treapta 5; dei alegerea tratamentului din treapta 5 depinde de accesibilitatea i de sigurana medicamentului. Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen la necesitate i medicaiei de control sistematic. La majoritatea pacienilor cu AB persistent, care nu au administrat anterior un tratament de control este necesar de iniiat tratamentul de la treapta a 2-a. Dac la examenul primar, n baza simptomelor AB determinm lipsa unui control, tratamentul ncepe cu treapta a 3-a. Pacienii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (bronholitice cu aciune rapid) la fiecare treapt. Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, care arat necesitatea de majorare a volumului n terapia de control. Reducerea sau lipsa n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i, n acelai timp, este un criteriu de eficacitate. Caseta 23. Tratamentul AB de treapta 1: Este indicat pacienilor: care nu au administrat anterior medicaie de control i care manifest simptome ale AB episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee 2 ori pe sptmn, foarte rar cu simptome nocturne). n perioada dintre accese, lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn; sau funcia pulmonar este n limitele normei Medicaia de urgen: recomandat 2-agonitii inhalatori cu aciune rapid; medicamentele de alternativ pot fi anticolinergicele inhalatoare, 2-agonitii orali, cu aciune rapid, teofilina cu aciune rapid.
33

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Medicaia de control nu este necesar. Not: Cazul apariiei mai frecvente a simptomelor sau n agravri episodice ale strii pacientului, se indic terapie de control sistematic (vezi treapta 2 sau treptele mai avansate) suplimentar la medicamentele de urgen la necesitate. Caseta 24. Tratamentul AB de trepta a 2-a: Este indicat pacienilor: cu simptome de astm persistent, care anterior nu au administrat medicaie de control. Medicaia de urgen: recomandt 2-agonitii inhalatori cu aciune rapid. Medicaia de control: recomandat CSI n doze mici; de alternativ antagonitii de leucotriene se indic la pacienii: care nu accept s utilizeze CSI; cu reacii adverse ale CSI greu de suportat; cu rinit alergic concomitent. Nu se recomand iniierea terapiei cu: teofilina retard care posed un efect antiinflamator minim i o eficacitate joas n terapia de control, dar are multe reacii adverse; cromone care au o eficacitate joas, dei se disting prin inofensivitate nalt. Caseta 25. Tratamentul AB de treapta a 3-a: Este indicat pacienilor cu simptome ale bolii, care indic lipsa controlului AB, sub tratament, conform treptei 1 sau 2. Medicaia de urgen: recomandat 2-agonitii inhalatori cu aciune rapid. Medicaia de control include unul sau dou medicamente pentru controlul evoluiei bolii: doze mici de CSI n combinaie cu 2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune, printr-un singur inhalator cu doze deja stabilite de preparate sau cu dou inhalatoare diferite; doze mici de CSI n combinaie cu antagonitii de leucotriene; doze mici de CSI n combinaie cu doze mici de Teofilin retard; majorarea dozei de CSI pn la doze medii. Dozele mici de CSI, de obicei, sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combinaii, doza se majoreaz, dac peste 3-4 luni de tratament nu s-a obinut controlul AB. Monoterapia cu Formoterol*, Salmeterol nu este recomandat, ele se utilizeaz n combinaie cu CSI (Fluticazon, Budesonid). Not: pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI, este recomandabil utilizarea spacere-lor pentru intensificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i pentru diminuarea reaciilor adverse orofaringiene; pacienii, la care nu s-a reuit obinerea unui control al AB n tratamentul de treapta a 3-a, necesit consultaia unui specialist cu experien n tratamentul AB, pentru excluderea unui diagnostic de alternativ sau a cazurilor de AB dificil tratabile.

34

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Caseta 26. Tratamentul AB de treapta a 4-a: Este indicat pacienilor, la care simptomatologia arat lipsa controlului AB n tratamentul de treapta a 3-a. Alegerea medicamentului n terapia de treapta a 4-a depinde de indicaiile anterioare, treptele 2 i 3. Medicaia de urgen: recomandat 2-agonitii inhalatori cu aciune rapid. Medicaia de control include unul sau mai multe medicamente pentru controlul bolii: CSI n doze medii i mari n combinaie cu 2-agonist inhalator cu durat lung de aciune; CSI i 2-agonist inhalator cu durat lung de aciune i, suplimentar, doze mici de Teofilin retard. Not: dozele medii i mici de CSI, n combinaie cu antagonitii de leucotriene amplific efectul clinic mai puin comparativ combinaiei CSI cu un 2-agonist cu durat lung de aciune; mrirea dozei de CSI (de la doza medie pn la doza mare), la majoritatea pacienilor asigur o intensificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandabil doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu 2-agonist cu durat lung de aciune i/sau al treilea preparat n medicaia de control (de exemplu, antagoniti de leucotriene sau Teofilin retard); administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de sporirea riscului de efecte adverse. Caseta 27. Tratamentul AB de treapta a 5-a: Este indicat pacienilor cu AB necontrolat, sever, pe fundalul terapiei de treapta a 4-a. Medicaia de urgen: recomandat 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat Medicaia de control include medicamente suplimentare la tratamentul de treapta a 4-a n controlul evoluiei bolii: administrarea CS per os poate amplifica efectul tratamentului, dar posed efecte adverse severe, de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de AB, pe fundalul terapiei de treapta a 4-a; administrarea *anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente faciliteaz un control adecvat al astmului alergic, atunci cnd acesta n-a putut fi obinut n baza medicaiei de control, inclusiv cu doze mari de CSI i CS per os. Caseta 28. Imunoterapia specific: Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat. Injectarea alergenului cu diluiile 1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi. Urmtoarele injecii cu diluia 1:100 se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic scontat. n continuare alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml, o dat n 10-15 zile sau o dat n lun. Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv.

35

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeni Diluia alergenului standard 1:100000 1:10000 1:1000 1:100 1:10 Doza administrat subcutanat (ml) 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0

Caseta 29. Criteriile de externare: Hemodinamic stabil. Lipsa acceselor nocturne. Lipsa manifestrilor neurologice (deteriorare mental). Lipsa pulsului paradoxal. Absena hipercapniei severe > 80 mm Hg. PEF sau VEMS > 60% din prezis. PEF sau VEMS 40-60% din prezis, dac la domiciliu vor fi respectate toate indicaiile medicului.

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor


Monitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite, se analizeaz nivelul de control al astmului i se modific schemele de tratament. Caseta 30. Supravegherea pacienilor cu AB: Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior fiecare 3 luni. Dup exacerbare, vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni, Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere, la 1-6 luni, dup caz. Numrul de vizite la medic i aprecierea nivelului de control depinde de severitatea iniial a patologiei la un anumit pacient i de gradul de colarizare a pacientului versus msurile necesare pentru meninerea unui control adecvat al AB. Nivelul de control al AB trebuie s fie apreciat la anumite intervale de timp de medic, dar i de pacient. Pacienii care au administrat doze mari de CSI sau de CS per os sunt inclui n grupul de risc pentru osteoporoz i fracturi (este necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i administrarea bifosfonailor).

C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 31. Complicaiile astmului bronic: Complicaii n timpul accesului: pneumotoraxul spontan; atelectazia pulmonar; fracturarea coastelor. Complicaii, ntre accese: pneumoniile; broniectaziile; emfizemul pulmonar; cordul pulmonar cronic; aspergiloza bronhopulmonar alergic.
36

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

C.2.5. Strile de urgen


Caseta 32. Starea de ru astmatic: Reprezint att o complicaie a astmului, ct i o form special de manifestare. Se atest la 10-15% dintre pacienii spitalizai cu astm bronic. Mortalitatea n rul astmatic depete 5%, de aceea aceast stare reprezint o urgen medical. Etiologia: infecii respiratorii, tratament neadecvat cu supradozarea simpatomimeticelor, administrare inadecvat de medicamente (Acid acetilsalicilic, alte AINS, beta-blocante, sedative), imunoterapie neadecvat, ntreruperea tratamentului cu corticosteroizi, contact cu alergenul. n funcie de evoluie se deosebesc 2 forme clinice de ruastmatic: forma de lung durat, cu un debut progresiv i cu o durat de cteva zile; forma anafilactic. Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic: Bolnavii au o dispnee expiratorie sever cu wheezing, rezistent la simpatomimetice. Expectoraia este absent sau insuficient. Pacienii se prezint n poziie ortopnee, agitai, cu cianoz difuz, transpirai, cu tahipnee > 30 /minut, wheezing-ul este minim sau absent. Se atest tirajul suprasternal i supraclavicular, cu toracele blocat total n inspir. Sunetul percutor este de cutie, iar la auscultaie se atest un murmur vezicular diminuat i multiple raluri sibilante difuze sau tcere respiratorie (linite respiratorie). Gazimetric se atest hipoxemie (PaO2 70-40 mm Hg), hipercapnie (PaCO2 45-90 mm Hg), acidoz metabolic (pH < 7,35). Hipoxemia i hipercapnia sever, acidoza metabolic genereaz tulburri psihice nsoite de agitaie, delir, urmate apoi de stare confuz cu evoluie n com. Caseta 34. Criteriile de gravitate a strii de ru astmatic: Deteriorare mental. Puls paradoxal > 15-20 mm Hg. Hiperinflaie pulmonar sever. Hipercapnie sever > 80 mm Hg. Cianoz rezistent la oxigenoterapie. Hemodinamic instabil.

C.2.6. Formele particulare de AB


Caseta 35. Astmul bronic aspirinic: Form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de Acid acetilsalicilic sau de alte AINS. Are o prevalen variat dup datele diferitor autori (de la 4% pn la 40% din toate cazurile de astm bronic); este mai rar la copii, mai frecvent la aduli, la femeile n menopauz. Acidul acetilsalicilic i antiinflamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei; n consecin acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarea leucotrienelor, care au o aciune bronhoconstrictoare, provoac edem, hipersecreie. Aspectul clinic al accesului astmatic nu are nimic caracteristic. Crizele de astm apar dup folosirea Acidului acetilsalicilic sau a AINS peste 10-30 min sau dup cteva ore.
37

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Caseta 36. Astmul bronic profesional: Criterii pentru stabilirea diagnosticului de astm bronic profesional: stabilirea legturii ntre aciunea agenilor sensibilizani cunoscui sau presupui cu activitatea profesional; lipsa simptomelor pentru AB pn la angajarea la serviciu sau agravarea evoluiei AB dup angajarea la serviciu. Caseta 37. Astmul bronic de efort: Bronhospasmul n urma efortului fizic, de obicei, apare peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului). Pacienii relateaz simptome tipice pentru AB sau o tuse prelungit, care trece de sine stttor peste 30-45 de minute. n favoarea diagnosticului de astm bronic este reducerea rapid a simptomelor dup inhalarea 2 agonist sau prevenirea simptomelor prin inhalarea bronholiticului nainte de efort. Testul de alergare timp de 8 minute este util i uor de efectuat pentru stabilirea diagnosticului. Caseta 38. Astmul bronic tusiv: La pacienii cu varianta tusiv a astmului bronic, tusea este principalul simptom (sau unicul). Varianta tusiv a astmului bronic este mai rspndit la copii, simptomele mai frecvent apar noaptea. Tusea este neproductiv, chinuitoare (spastic) i survine n crize. Este necesar evaluarea variabilitii PEF-ului, a hiperreactivitii bronice i determinarea eozinofilelor n sput. Necesit un diagnostic diferenial de tusea provocat de: tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, refluxul gastroesofagian, sinusita cronic etc. Caseta 39. Astmul bronic n sarcin: La o treime dintre gravide are loc agravarea evoluiei AB, la o treime o evoluie mai uoar i la restul evoluia rmne nemodificat. Administrarea medicamentelor necesit o pruden sporit, dat fiind efectele asupra ftului, dar AB necontrolat are consecine mult mai nefavorabile pentru ft: majorarea mortalitii perinatale, creterea riscului de nateri premature i a copiilor subponderali. Lipsesc date despre efectul negativ asupra ftului, pentru majoritatea preparatelor antiastmatice. Tratamentul adecvat cu teofiline, 2-agoniti, CSI (n special, Budesonida), antagoniti de leucotriene n-a fost nsoit de creterea incidenei viciilor de dezvoltare. Tratamentul cu CSI previne instalarea exacerbrilor n timpul sarcinii. Caseta 40. Astmul bronic i interveniile chirurgicale: Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstrucia bronic i hipersecreia de mucus predispun pacienii cu AB la complicaii intra- i postoperatorii ale organelor respiratorii. Preoperatoriu este necesar aprecierea funciei pulmonare. Se indic o cur scurt cu CS per os, atunci cnd valoarea VEMS < 80% din valoarea celor mai buni indici individuali ai pacientului, pentru micorarea obstruciei bronice. Pacienii, care au administrat CS per os ultimele 6 luni naintea interveniei, necesit administrarea CS sistemici n timpul operaiei (100 mg de Hidrocortizon intravenos, fiecare 8 ore); doza CS sistemici trebuie brusc micorat timp de 24 de ore dup operaie, n scopul prevenirii regenerrii tardive a plgii.
38

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonar alergic: Fungii din genul Aspergillus, n special Aspergillus fumigatus, snt microorganisme saprofite, dar la persoanele atopice pot provoca aspergiloz bronhopulmonar alergic. Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de o expectoraie caracteristic vscoas i cu dopuri. Obiectiv, n afara modificrilor caracteristice astmului se pot aprecia zone de submatitate i raluri subcrepitante localizate n lobii superiori. Radiologic se atest opaciti pulmonare nesegmentare cu o evoluie tranzitorie. IgE totale i IgE specifice prezint valori crescute. Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate fi ndelungat, cu apariia de modificri pulmonare cronice cu broniectazii proximale i fibroz apical progresiv. Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss): Astmul bronic este o component esenial a vasculitei alergice i granulomatoase. Accesele astmatice preced cu luni sau ani apariia semnelor de vasculit. Este un astm sever, cu febr, asociat cu infiltrate pulmonare multiple, uneori cu revrsat pleural. Examinarea paraclinic atest eozinofilie sporit, eozinofilie n lichidul pleural, IgE serice crescute. Tratamentul astmului n sindromul Churg-Strauss se face cu corticosteroizi i cu Ciclofosfamid sau numai cu corticosteroizi.

39

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Personal: medic de familie; asistenta medical de familie; laborant. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; D.1. Instituiile de PEF-metru; asisten medical radiograf; laborator clinic standard pentru realizarea urmtoarelor investigaii: primar hemoleucogram, sumar al urinei, glicemie, examen bacterioscopic al sputei la BAAR. Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici. 2-agoniti cu aciune rapid i 2-agoniti cu durat lung de aciune. Teofiline. Metilxantine. Cromone. Antagoniti de leucotriene. Personal: ftiziopneumolog; alergolog; medic funcionalist; medic imagist; medic de laborator; asistente medicale. Aparataj, utilaj: D.2. Instituiile/ tonometru; seciile de fonendoscop; asisten medical PEF-metru; specializat de puls-oximetru; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; ambulator cabinet radiologic; electrocardiograf; ultrasonograf; fibrobronhoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici; laborator microbiologic; laborator imunologic.

40

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici. 2-agoniti cu o aciune rapid i 2-agoniti cu durat lung de aciune. Teofiline. Metilxantine. Cromone. Antagoniti de leucotriene. Personal: internist; ftiziopneumolog; alergolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic imagist; asistente medicale; D.3. Instituiile de acces la consultaii calificate: neurolog, otorinolaringolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg. asisten medical Aparataj, utilaj: spitaliceasc: secii de boli interne ale este identic cu cel din seciile consultativ-diagnostice raionale i municipale. spitalelor raionale, Medicamente: municipale, Glucocorticosteroizi inhalatori. republicane 2-agoniti cu o aciune rapid i 2-agoniti cu durat lung de aciune. Teofiline. Cromone. Antagoniti de leucotriene. Pentru indicaii selective: *Anti IgE; Glucocorticosteroizi sistemici. Oxigen. Medicamente pentru tratamentul complicaiilor.

41

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Personal: ftiziopneumologi; alergologi; medici specialiti n diagnostic funcional; medic imagist; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog, neurolog, endocrinolog). Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; PEF-metru; puls-oximetru; D.4. Instituiile de fibrobronhoscop; asisten medical electrocardiograf; Eco-cardiograf cu Doppler; spitaliceasc: ultrasonograf; secii/paturi de cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; pneumologie ale cabinet radiologic; spitalelor raionale complex rezonan magnetic nuclear; tomograf computerizat spiralat; i municipale; glucometru portabil; secii de ftiziopneumologie laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar al urinei, indici biochimici serici (glicemie, LDH, transaminaze, i alergologie ionogram, creatinin i uree), examen gazimetric al sngelui; ale spitalelor laborator microbiologic i imunologic; republicane serviciu morfologic cu citologie; serviciu de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori. 2-agoniti cu aciune rapid i 2-agoniti cu durat lung de aciune. Teofiline. Metilxantine. Cromone. Antagoniti de leucotriene. Pentru indicaii selective: *Anti IgE; Glucocorticosteroizi sistemici. Oxigen. Medicamente pentru tratamentul complicaiilor. Not:* medicamente care nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

42

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

A spori proporia pacienilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit

1.1. Proporia pacienilor cu obstrucie bronic din lista medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul astmului bronic (PEF-metria, test cu salbutamol) pe parcursul unui an

2.

A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor astmatici

2.1. Proporia de pacieni diagnosticai cu astm bronic i supui examenului standard, conform recomandrilor protocolului clinic naional AB la adult, pe parcursul a 6 luni

3.

A spori numrul de pa- 3.1. Proporia de pacieni astmatici cu o cieni la care astmul funcie pulmonar normal sau aproape bronic este controlat normal, pe parcursul unui an adecvat n condiiile de ambulatoriu

3.2. Numrul de solicitri ale echipei de AMU la domiciliu, pe motiv de accese de astm bronic sau de exacerbri, pe parcursul a 3 luni 3.3. Proporia de pacieni supravegheai, cu diagnosticul de astm bronic confirmat, care au dezvoltat starea de ru astmatic, pe parcursul unui an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu obstruc- Numrul total de pacienii, care se ie bronic, din lista medicului afl la evidena medicului de famide familie, crora li s-a efectuat lie cu obstrucie bronic, pe parscreening-ul astmului bronic cursul ultimului an (PEF-metria, test cu salbutamol) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnos- Numrul total de pacieni cu diaticul de astm bronic confirmat, gnosticul de astm bronic confiraflai sub supraveghere i supui mat, care se afl sub supravegherea examenului standard, conform re- medicului de familie pe parcursul comandrilor protocolului clinic ultimelor 6 luni naional AB pe parcursul ultimelor 6 luni x 100 Numrul de pacieni cu diagnos- Numrul total al pacienilor cu diticul de astm bronic, confirmat agnosticul de astm bronic confiraflai sub supraveghere, la care mat, care se afl sub supravegherea s-a atins i este meninut func- medicului de familie n ultimul an ia pulmonar normal (VEMS > 75%) pe parcursul a cel puin 3 luni, n ultimul an x 100 Numrul de solicitri ale echipei de AMU la domiciliu, pe motiv de accese de astm bronic sau de exacerbri pe trimestru Numrul de pacieni suprave- Numrul total de pacieni care se afl gheai, cu diagnosticul de astm la evidena medicului de familie, cu bronic confirmat, care au dez- diagnosticul confirmat de astm bronvoltat starea de ru astmatic pe ic pe parcursul ultimului an parcursul ultimului an x 100

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

43

44

Nr.

Scopul

Indicatorul

4.

A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de educaie n domeniul astmului bronic, n instituiile de asisten medical primar

4.1. Proporia pacienilor astmatici venii la clinic pe parcursul a 3 luni, crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului cu astm bronic etc.) privind conduita pacientului cu astm bronic

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni astmatici Numrul total de adresri n clinic venii la clinic crora, n mod ale pacienilor cu diagnosticul de documentat, li s-a oferit infor- astm bronic confirmat, care se afl maii (discuii, ghidul pacientului sub supravegherea medicului de fahipertensiv etc.) privind conduita milie pe parcursul ultimelor 3 luni pacientului cu astm bronic, pe parcursul ultimelor 3 luni x 100

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

4.2. Proporia pacienilor supravegheai, cu diagnosticul de astm bronic, care conform registrului, frecventeaz coala pacientului astmatic, pe parcursul unui an

Numrul de pacieni supravegheai, cu diagnosticul de astm bronic, care conform registrului frecventeaz coala pacientului astmatic pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului de familie cu diagnosticul de astm bronic confirmat pe parcursul ultimului an

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Triggerii astmului bronic


Triggeri I Alergeni din praful de cas (acorieni) Elemente de anamnez sugestiv II Apariia/agravarea simptomelor astmatice n case cu covoare. Metode de evitare III Recomandabil:

Alergeni de la animalele cu blan Alimentele

Alergeni de la gndacii de buctrie

utilizarea spray pesticid (cnd pacientul nu este acas). Polenul i muce- Existena de suprafee acoperite Recomandabil: gaiul din exterior de mucegai n casa pacientului. schimbarea locului de trai;

splarea sptmnal a lenjeriei de pat; Persane/mochete groase, draperii, mobil tapiat, biblioteci cu cri feele de pern i de plapum trebuie s fie etane; vechi, n special, n dormitor. nlocuirea covoarelor cu linoleum sau cu parchet, n special n dormitoare; n locul mobilierului tapiat, utilizarea vinilinei, pielii sau a mobilei din lemn; utilizarea aspiratoarelor cu filtru. Apariia/agravarea bolii dup lu- Recomandabil: area n cas (i, n special, n dor- ndeprtarea animalelor din cas mitor) a unei pisici, a unui cine sau cel puin din dormitor. sau roztoare mici (hamster etc.). Apariia/agravarea bolii dup ali- Recomandabil: mentarea cu ou, lapte, ciocolat, excluderea din alimentaie a acescitrice, pete, miere de albini, cotor produse. lorani, aditivi. Existena numeroilor acarieni n Recomandabil: locuina pacientului. efectuarea lucrrilor de menaj;

Fumul de igar (n cazul n care pacientul fumeaz sau inhaleaz fumul de la cei din jur)

Astm sezonier (apariia/agravarea evitarea plimbrilor cnd nivelul de polen este extrem de ridicat. simptomelor ntr-o anumit perioad a anului, n special, dup ploaie), deseori asociat cu rinita alergic sezonier. Recomandabil: pacienii i persoanele care i nconjoar nu trebuie s fumeze.

45

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

I Medicamentele

II III Apariia/agravarea bolii dup ad- Recomandabil: ministrarea Acidului acetilsalici- a nu se administra beta-blocante, lic sau a altor AINS, a beta-bloAcid acetilsalicilic sau alte AINS, cantelor, a antibioticelor etc. n cazul n care aceste medicamente provoac simptome de astm. Activitile fizice Apariia/agravarea bolii dup un Recomandabil: efort fizic. nu trebuie evitate activitile fizice;

se pot preveni simptomele prin inhalarea unui 2-agonist cu aciune rapid, a unei cromone sau a unui antagonist de leucotrien nainte de efortul fizic.

46

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Anexa 2. Medicamentele antiastmatice


Medicamente Dozaj Doza zilnic/24 de ore Numrul de (mic, medie, mare) administrri zilnice

Medicamentele antiastmatice folosite n accesul de astm 2-agoniti cu aciune rapid (inhalatori) Salbutamol Fenoterol Aminofilin 200 g 5 mg prin nebulizer 100 g 2,4%- 5 ml 600-800 g 600 g 0,24g - 10,0 0,5 g/zi i.v. Corticosteroizi inhalatori Beclometazon dipropionat Budesonid Fluticazon propionat Flunisolid 50 g 250 g 50, 200, 400 g 25, 50, 125, 250 g 250 g 250-500 g 500-1000 g 1000-2000 g 200-400 g 400-800 g 800-1200 g 100-250 g 250-500 g 500-1000 g 500-1000 g 1000-2000 g >2000 g Cromone 5 mg/puf 20 mg/caps inhalare Nedocromil de sodiu 2 mg/puf Teofilin retard Salbutamol retard Salmeterol *Formoterol Bromur de ipratropiu 100, 200, 300, 400, mg 4 mg 25 g 4,5; 12 g 20 g/puf Cromoglicat disodic 20-30 mg 80-100 mg 16 mg 300-800 mg 8 mg 50 g 100 g 24 g Anticolinergice 60 g 120 g 2-3 4 4 1-2 2 2 2 3-4 2 1-2 2 3-4 3-4

Metilxantine 1-2

Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul AB

Metilxantine cu eliberare prelungit

2-agoniti cu durat lung de aciune

47

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Corticosteroizi administrai oral Metilprednisolon Prednisolon Prednison 1-3 4 mg/cpm, 7,5-60 mg/zi dup fiole 20, 40 i 250 mg necesitate 5 mg/cpm, Cur scurt:40-60 mg/ 1-2 fiole 25 mg/1ml zi pentru 3-10 zile sau 30 mg/1ml 1 mg; 2,5; 5; 10; 20 i 25 Cur scurt:40-60 mg/ 1-2 mg/cpm zi pentru 3-10 zile Antagoniti de leucotriene 10 mg 20 mg 10 mg 40 mg/zi *Anticorpi anti IgE 1 2

Montelucast *Zafirlucast *Omalizumab

fiole 150 mg/5 ml

1 150-375 mg 1dat la 2-4 sptmni 25+50 g 25+125 g 25+250 g 50+100 g 50+250 g 50+500 g 4,5 + 80 g 12 + 160 g 50+21 g 200+104 g 2

Preparatele combinate Salmeterol + Fluticazon propionat (spray) Salmeterol + 25 g 50, 125, 250 g 50 g

Fluticazon 100, 250, 500g propionat (diskhaler) *Formoterol + 4,5; 12 g Budesonid Fenoterol + 80, 160 g 50 g

2-4 3-6

Ipratropium bromid 21 g

Not:* medicamente care nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

48

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie (astm bronic)


Pacientul (a) _____________________________brbat/femeie. Anul de natere__________ Factorii evaluai 1. Tusea (da/nu) 2. Expectoraiile (da/nu, specificai) 3. Wheezing-ul (da/nu) 4. Febra (da/nu, specificai) 5. Dispneea (da/nu) 6. Numrul de accese diurne (specificai) 7. Numrul de accese nocturne (specificai) 8. FR (specificai) 9. FCC (specificai) 10. Nivelul TA sistolice i celei diastolice (specificai) 11. Ralurile sibilante (da/nu, specificai) 12. Fumatul (da/nu) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general a urinei 15. PEF-metria (specificai) 16. Spirografia (specificai) 17. Glucoza n snge jeun 18. SaO2 19. Radiografia toracic n 2 incidene 20. Semnele radiologice de complicaii ale AB (da/nu) 21. Examenul sputei la BAAR Data Data Data Data

49

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Anexa 4. Ghidul pacientului cu astm bronic


Astmul bronic la aduli (ghid pentru pacieni) Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul astmului bronic n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu astm bronic, dar poate fi util i familiilor acestora, i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentul necesar. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n administrarea unui tratament. Snt prezentate i surse suplimentare de informaii Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are astm bronic; modul n care stilul de via (fumatul, alergenii etc.) poate influena evoluia astmului bronic; prescrierea medicamentelor pentru tratarea astmului bronic; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu astm bronic.

Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i de preferinele dvs. personale, avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este astmul bronic i care este tratamentul recomandabil. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea diferitelor tratamente. n tratamentul i n asistena medical de care beneficiai, e necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc., precum i de ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultile de vorbire. Astmul bronic Astmul bronic este o afeciune cronic ce se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a musculaturii bronice, care determin un rspuns exagerat bronhospastic la stimuli tolerai de persoanele normale: alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic. Obstrucia aprut n urma contactului este reversibil, exacerbrile astmului i declansarea crizei popriu-zise fiind de cele mai multe ori urmarea unui proces inflamator la nivelul cilor aeriene pulmonare. Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitate exagerat a broniilor la unul sau mai muli factori. Particularitatea bronhiilor de a reaciona prin constricie (bronhoconstricie) la stimuli care, n mod obinuit, nu au nici un efect asupra celorlali oameni, are denumirea de ,,hiperreactivitate bronic nespecific. O parte dintre pacienii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar (sistem care are rolul de a ne apra contra microbilor etc.), rspuns anormal care const n sensibilizarea organismului fa de una sau de mai multe substane din mediul nconjurtor (alergeni); aceast particularitate este numit ,,atopie.
50

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Pe acest fundal, contactul (repetat) cu un alergen (polen, pr de animale, acarieni etc.), substane volatile (insecticide, deodorante etc.), medicamente (Acid acetilsalicilic, Indometacin, Propranolol etc.),poluarea atmosferic provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice (bronhoconstricie), care produce micorarea calibrului bronic (obstrucie bronic). Aerul va trece cu dificultate, respiraia vadeveni uiertoare i va trebui s facei un efort pentru a respira. Astmul bronic nu poate fi vindecat, dar cu o medicaie adecvat, cu un bagaj suficient de informaii referitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate s-i controleze bine/foarte bine simptomatologia. Formele de manifestare ale astmului bronic Astmul bronic se manifest diferit la fiecare pacient, iar la acelai pacient, numrul i intensitatea simptomelor poate varia mult, n funcie de numeroi factori (vechimea bolii, contactul cu factorii declanatori, corectitudinea tratamentului etc.). Este util s cunoastei formele frecvent ntlnite, dar i forma grav de manifestare: Criza astmatic: debut brusc atunci cnd venii n contact cu un factor declanator; dureaz, n general, o or, fiind mai intens n primele 10-15 minute; n decursul ei putei prezenta unul sau mai multe simptome: dificultate respiratorie, respiraie uiertoare, tuse, constricie toracic; cedeaz spontan sau dup ce utilizai medicaia de ,,criz(mai rapid); ntre crize activitatea poate fi normal. Exacerbarea astmatic: debuteaza progresiv fiind produs, cel mai frecvent, de o viroz respiratorie sau expunere repetat la un factor declanator; spre deosebire de criza simpl, exacerbarea astmatic dureaz ore/zile; n timpul unei exacerbri dificultatea respiratorie este permanent, pe fundalul creia pot apare crize prelungite, cu rspuns minim la tratament; exacerbarea astmatic nu se remite de la sine; este obligatoriu s v administrai medicaia recomandabil n planul pentru exacerbare (dac avei unul stabilit) i s consultai medicul. Starea de ru astmatic: este o mare urgen care trebuie tratat, n cel mai scurt timp, n spital; este o criz deosebit, de intensitate foarte mare i de o durat prelungit, care v poate pune viaa n pericol; apare dup un contact prelungit cu un factor declanator, cnd suntei supus unui stres deosebit sau cnd ai fcut abuz de spray-ul de criz (cnd ai depit foarte mult dozele recomandate). Factorii declanatori ai crizelor snt acele substane (sau evenimente) care v pot provoca criza de astm bronic sau o agravare a strii dvs. respiratorii. Pentru cei mai muli dintre dvs., crizele sunt declanate de alergeni. Alergenul reprezint o substan prezent n mediul nconjurtor, inofensiv pentru majoritatea oamenilor, dar care la persoanele cu o predispoziie genetic (,,atopice), declaneaz crize de astm (sau alte manifestri alergice).

51

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Cei mai importani alergeni: praful de cas care conine microorganisme cu un potenial alergizant (acarieni); mucegaiurile; produsele de secreie ale animalelor, ale psrilor de cas; hrana petilor de acvariu; gndacii de buctrie; polenul; unele medicamente: Acid acetilsalicilic, Diclofenac, Indometacin, Fenilbutazon, Propranolol, Metoprolol. Cnd crizele de astm apar la locul de munc sau imediat dup ncheierea lucrului, cu dispariia lor n weekend-uri sau n concedii, factorul declanator este un alergen (sau un iritant ) profesional: fina de gru, medicamente, substane chimice (colorani, vopsele, lacuri, formol, aceton) etc. O serie de factori nonalergici pot declana crize (sau pot ntreine inflamaia bronic): poluanii atmosferici (ceaa, fumul); aerul rece; fumatul activ i cel pasiv; efortul fizic, mai ales n aer rece, poate declana o criz, n special, dup ncetarea efortului fizic; stresul; refluxul gastroesofagian; coloranii i aditivii alimentari (tartrazina din buturile rcoritoare colorate). Modul de evitare a factorilor declanatori Reducei, n primul rnd, contactul cu praful de cas. Renunai la obiectele mai puin utile (tablouri, scrumiere), carpete, draperii groase, covoare, mochete care acumuleaz praf. Utilizai un covor din plastic, lavabil. Folosii ct mai puin mobil i ct mai simpl, fr tapierii (tapiate eventual doar cu piele sau cu nlocuitori). Aplicai msurile nominalizate anterior, cel puin pentru camera n care v petrecei cel mai mult timp. Folosii saltele i perne fr puf sau pene, i fee de pern i huse pentru saltele din materiale sintetice, impermeabile. Splai lenjeria de pat n ap fierbinte i uscai-o la soare. Evitai curenia prin scuturare, periere, mturare; folosii aspiratorul (n mod ideal, cel cu filtru de ap!) i acoperii-v gura cu o masc de tifon umezit. Ventilai corespunztor locuina, n special baia i buctria, pentru a mpiedica formarea mucegaiului. Dac prezentai crize dup expunerea la polen, ncercai pe ct posibil, s stai n cas n perioadele de polenizare (mai ales, n lunile mai-iunie), cu ferestrele nchise, n special n zilele senine, cu vnt. Renunai la animalele de cas, psri, peti, plante de apartament. Dac factorul declanator este o substan de la locul de munc (crizele dispar n weekend sau n concedii), luai msuri tehnologice care s reduc contactul cu aceast substan: ventilarea spaiului, mti cu filtru, iar n extremis schimbarea locului de munc (medicul specialist n Medicina Muncii v poate fi de un real folos).
52

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Msuri cu caracter general care pot mbunti condiia dvs. respiratorie Evitai fumatul activ i cel pasiv. Evitai spray-urile de camer i deodorantele pe baz de aerosoli. Practicarea unor sporturi nu este contraindicat; putei practica notul, dar evitai aerul rece i uscat ori atmosfera poluat. Dac trebuie s v deplasai n aerul rece care v poate declana o criz ori avei antecedente de crize declanate de efort, aceasta se poate preveni prin administrarea de spray de criz (1-2 pulverizri) nainte de efort. Evitai medicamentele care v pot declana crizele (Acidul acetilsalicilic, Diclofenacul, Propranololul etc.) i nlocuii-le ori de cte ori este posibil (de exemplu, nlocuii Acidul acetilsalicilic cu Paracetamolul n cazul n care ai rcit). Tratai energic infeciile respiratorii virale i afeciunile ORL (rinite, sinuzite) care pot contribui la alterarea condiiei bolii. Evitai pe ct este de posibil stresurile de orice fel; problemele emoionale pot scade rspunsul la tratament sau chiar potdeclana crizele. Dac v putei alege oraul/cartierul, preferai oraele cu altitudine mai ridicat, cartierele situate pe platouri, unde concentraia de poluani este mai mic. Concediile de odihn la munte pot fi benefice (la altitudine concentraia de acarieni este minim). Evitai deplasrile la ar cu cazri n case btrneti sau nelocuite, care au mult mobilier vechi, covoare de ln, perne de puf, plapume neaerisite etc. Msurarea funciei respiratorii Msurarea funciei respiratorii, n special a gradului de obstrucie bronic, este foarte important pentru a cunoate i a trata un astm bronic. Muli dintre pacieni suport bine o obstrucie bronic medie, iar medicul nu poate s-i dea seama, numai cu ajutorul stetoscopului, ct de important este aceasta. n spital aparatul care msoar funcia respiratorie se numete spirometru. Datele obinute cu acest aparat ne permit s apreciem gradul de severitate a bolii, gravitatea unei crize, rspunsul la tratament etc. V informm c spirometrul msoar: capacitatea pulmonar ( volumul maxim de aer pe care-l poate primi plmnul); cantitatea de aer pe care o putei expira forat ntr-o secund (VEMS = volumul expirator maxim pe secund). Remarcm faptul c aceste msurtori se pot face doar n timpul unei internri sau la un control periodic, utiliznd o aparatur scump i un personal calificat. La domiciliu n anumite situaii, destul de numeroase, este foarte util msurarea funciei respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit peak-flow-meter. Acest aparat permite msurarea debitului expirator de vrf (PEF), din timpul unei expirri forate, parametru care reflect foarte fidel gradul obstruciei bronice (cu ct bronia este mai spastic, cu att PEF-ul va fi mai mic). Msurarea PEF-ului este util: n perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea gradului de severitate a astmului dvs.;
53

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

pentru controlul astmului scderea PEF-ului anun agravarea bolii dvs. i v d posibilitatea s intervenii cu o medicaie adecvat; cnd se introduce un nou medicament, pentru a evalua rspunsul la acest nou tratament; la pacienii cu forme instabile de boal. Peak-flow-meter-ele disponibile: peak-flow-meter-ul Glaxo (cilindric, cu inel); peak-flow-meter-ul cu cursor (mult mai exact); peak-flow-meter electronic AM1, mult mai complex, care poate nregistra, pe lng valoarea PEF-ului i simptomele pe care le prezentai (dificultate respiratorie, tuse, wheezing), rspunsul la tratament, pentru o perioad de 30 de zile (citirea i analiza datelor fcndu-se cu ajutorul unui calculator). Utilizarea corect a peak-flow-meter-ului cu cursor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Stai relaxat, pe un scaun, cu aparatul n mna dreapt, n poziie orizontal. Deplasai cursorul (sgeata) n poziia ,,0. Tragei aer adnc n piept (umplei plmnii la maxim cu aer). Lipii bine buzele pe piesa cilindric a aparatului, fr ca limba s intre n tub. Suflai aerul cu toat puterea, ct mai repede. Scoatei aparatul din gur i notai valoarea la care s-a oprit cursorul (sgeata). Repetai manevra de trei ori; din cele trei valori obinute, notai pe fi doar valoarea cea mai mare (care reprezint PEF-ul dvs. n acel moment al zilei).

Msurtorile se fac de dou ori pe zi: dimineaa i seara, de preferat la aceleai ore, pe perioade de timp stabilite de medicul dvs., cu nregistrarea riguroas a valorilor n graficul care vi s-a fost pus la dispoziie (vedei modelul de mai jos).

54

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Dispozitivele pentru inhalaii Majoritatea medicamentelor n astm sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c ajung direct pe bronhii. Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje: acioneaz foarte rapid, la un timp, foarte scurt dup ce medicamentul ajunge pe bronhii; sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai medicament administrat n tablete sau n injecii. Actualmente, cele mai cunoscute dispozitive prezente n Moldova (firmele de medicamente creeaz n permanen noi forme, mai accesibile n utilizare, de care vei putea beneficia de curnd i n serviciile noastre: spray-ul (aerosolii presurizai) se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care conine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid; pentru ca medicamentul s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor; butelia este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal); dispozitivul tip DISKHALER poate fi ncrcat cu 30 sau cu 60 de doze i este prevzut cu un contoar care semnaleaz numrul de doze rmase; dispozitivul tip TURBOHALER este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin; nebulizatoarele transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal; spacer-ul este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipii buzele; piesa bucal este prevzut cu o valv, care v permite s inhalai aerul din camer, dar v mpiedic s expirai prin ea. Utilizarea corect a dispozitivului tip ,,spray: stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare); scoatei capacul de protecie al spray-ului; inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i arttor; agitai flaconul de 3-4 ori; dai aerul afar din plmni; punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon ncepei o inspirare profund, apoi imediat apsai o singur dat pe flacon; continuai inspirarea pn la capt i blocai respiraia 10 secunde (numrai pn la 10).

Greeli de utilizare: dac nu sincronizai momentul nceperii inspirrii cu apsarea pe flacon, aerosolii se descarc n gt i deci nu ajung n bronhii; dac la sfritul inspirrii nu blocai respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte dintre aerosoli (medicament) vor fi eliminai prin expirare (se pierd). Diagnosticul de astm bronic se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, wheezing, tuse, opresiune toracic, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) i este confirmat prin examinarea funciei pulmonare care va determina semne de obstrucie bronic reversibil.

55

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Testele i analizele obligatorii PEF-metria cu determinarea reversibilitii se va efectua la toi bolnavii cu obstrucie bronic. Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza sputei la micobacteria tuberculozei (ultima se face obligatoriu pacienilor cu simptome de infecie respiratorie, pentru diferenierea de tuberculoza pulmonar). Radiografia cutiei toracice, de asemenea, va fi o parte component n stabilirea diagnosticului, prin prezena semnelor radiologice de hiperinflaie pulmonar i prin excluderea posibilelor complicaii sau a altor leziuni pulmonare. Diagnosticul de astm bronic rmne incert fr o confirmare la spirografie. Prin urmare, spirografia cu teste farmacologice i de efort este o investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. Dup obinerea de rezultate ale testelor i ale analizelor, medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos Dac la prima consultaie vi s-a stabilit diagnosticul de astm bronic, medicul evalueaz gradul de severitate a bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de astm bronic odat stabilit, necesit modificarea stilului de via i iniierea tratamentului bronholitic i celui antiinflamator conform nivelului de control al astmului. Medicaia de criz Medicaia de criz este reprezentat de acele medicamente pe care le utilizai n crize, (accesului) pentru a obine o dilataie bronic n cel mai scurt timp, respectiv pentru a face s dispar dificultatea respiratorie. Efectul terapeutic al acestor medicamente: Principalul efect terapeutic este dilatarea bronhiilor, care uureaz ptrunderea aerului n plmni, de aceea medicamentele se numesc bronhodilatatoare. Se folosesc, n special n crize, deoarece efectul lor terapeutic se instaleaz imediat (2-5 minute) i dureaz aproximativ 6 ore (o aciune de scurt durat). Reinei numele lor generic ,,bronhodilatatoare cu o aciune de durat scurt, pentru a le deosebi de alte medicamente bronhodilatatoare cu o aciune de lung durat (12 ore), pe care nu le vei utiliza n criz. Medicamentele bronhodilatatoare se gsesc sub form de spray, dozatoare cu pulbere (turbohaler, diskhaler etc.), fiole sau tablete. Forma cea mai frecvent utilizat este de spray-ul. Calea ideal de administrare a medicaiei de criz este cea inhalatorie, pentru c medicamentul acioneaz direct pe mucoasa bronhiilor, intr n aciune imediat, iar efectele secundare (nedorite) sunt minime, comparativ cu forma injectabil. La persoanele care folosesc abuziv ,,spray-ul de criz pot apare efecte adverse: palpitaii; dureri de cap; agitaie; tremor.

56

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Bronhodilatatoarele cu o aciune de scurt durat vor fi utilizate cu pruden la bolnavii cu: tahicardie; aritmii cardiace; cardiopatie ischemic cronic; insuficien cardiac. Medicaia de control Aceasta include medicamentele care se administreaz n mod regulat, perioade mari de timp (sau continuu), pentru: a mpiedica evoluia bolii; a reduce numrul i severitatea crizelor. n funcie de gradul de severitate a bolii dvs., medicul v poate prescrie unul sau mai multe medicamente de control (excepie fac pacienii care au crize foarte rare).

57

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

Anexa 5. Recomandri pentru implementarea metodelor de investigaii i de tratament n conduita pacienilor cu astm bronic
1. Spirografia completat de testul cu bronhodilatator este decisiv n stabilirea diagnosticului de astm bronic la nivel de specialist (ftiziopneumologul care examineaz pacienii primar depistai, pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i cu eec de tratament conform schemei stabilite n funcie de nivelul de control al bolii), la nivel de staionar (pacienii spitalizai). Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv reversibil i diferenierea de bronhopneumopatia cronic obstructiv. Considerm necesar implementarea obligatorie, la nivel de specialist (ftiziopneumolog, alergolog) i de staionar, a acestei investigaii. 2. Puls-oximetria n mod rapid i neinvaziv ne ofer informaii despre saturaia sngelui periferic cu oxigen, astfel completnd criteriile de spitalizare prin confirmarea insuficienei respiratorii. De asemenea, puls-oximetria este recomandabil i ca metod obligatorie de investigare a pacienilor spitalizai n toate ghidurile internaionale. Considerm necesar implementarea obligatorie, la nivel de medic de familie, de specialist (ftiziopneumolog, alergolog) i de staionar, a acestei investigaii. 3. PEF-metria permite evidenierea reducerii fluxului aerian, iar completat de testul cu bronhodilatator, permite suspectarea astmului bronic la nivel de medici de familie. Dup confirmarea diagnosticului, este util n aprecierea eficacitii terapiei administrate prin monitorizarea PEF matinal i vesperal. Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu PEF-metre, iar a medicilor de familie, a ftiziopneumologilor i a alergologilor cu PEF-metre i piese bucale de o singur folosin. 4. Spacer-ul este un recipient de plastic care permite reducerea efectelor adverse ale CSI. Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu spacere.

58

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Bogdan M., Mihlan F., Bumbcea D. Managementul astmului bronic la aduli. Amaltea, 1999., 48 p. 2. Botnaru V. Astmul bronic. Chiinu, 2000, 94 p. 3. Botnaru V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 637 p. 4. Botnaru V. Semiologia radiologic a toracelui. Chiinu, 2005, 400 p. 5. Gherasim L. Medicin intern. Vol. I, Bolile aparatului respirator i aparatului locomotor. Editura Medical, Bucureti, 1995. 6. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report, National Heart, Lung and Blood Institute publication, 1995; 2006; 2007. 7. Juniper E., Bousquet J., Abetz L., Bateman E. Identifying well controlled and not well controlled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir. Med., 2006; 100(4):616-21. 8. Highlights of the Expert Panel Report: Ghidelines for diagnosis and management of asthma, National Heart, Lung and Blood Institute publication nr. 97-4051A. 1997. 9. Leru P. Astmul bronic: 200 ntrebri i rspunsuri. Amaltea, 1999, 112 p. 10. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy, 2004; 59(5):469-78. 11. Mihlan F., Ulmeanu R., Stoicescu I., Ghilencea L. Astmul. Ce este i cum l tratm. Ghid actualizat pentru practician. Bucureti, 1998. 12. Popescu F. Farmacoterapie inhalatorie. Ed. Sitech, 1996. 13. Thomson N., Chaudhuri R., Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur. Respir. J., 2004; 24(5):822-33. 14. . . M, 1997.

59

Protocol clinic naional Astmul bronic la adult, Chiinu 2008

60