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La adherencia al tratamiento. Variables implicadas Autora: María del Carmen Ortego Maté. Profesora Titular de
La adherencia al tratamiento. Variables implicadas Autora: María del Carmen Ortego Maté. Profesora Titular de

La adherencia al tratamiento. Variables implicadas

Autora: María del Carmen Ortego Maté. Profesora Titular de Ciencias Psicosociales Aplicadas. Departamento de Enfermería. Universidad de Cantabria. Dirección de contacto: Universidad de Cantabria. Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. E-mail: ortegoc@unican.es

Resumen: La adherencia al tratamiento es un fenómeno múltiple y complejo que puede ser definido como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos de salud y prescripciones que ha recibido. La adherencia se ha intentado determinar desde las características de la personalidad y variables sociodemográficas, modelos operantes y sociocognitivos, pero todos ellos han resultado insuficientes. La tendencia actual es explicar la adherencia mediante una serie de variables implicadas. Aunque se ha identificado muchas, éstas se pueden reunir en siete grandes grupos: las creencias del paciente, el tipo de enfermedad, el tratamiento farmacológico, la relación que se establece entre el paciente y el profesional de la salud, la información, el apoyo social y las variables de la organización. Palabras clave: Adherencia al tratamiento; cumplimiento; adhesión; conductas de salud.

Adherence to treatment. Involved variables

Summary: The adherence to treatment is a complex, multiple phenomenon that can be defined as the coincidence between a person's behaviour and the health advice and prescriptions he/she has received. There have been attempts to determine adherence from personality traits and socio-demographic variables, operative and socio-cognitive models, but all of them have proved insufficient. The present tendency is to explain adherence through a series of involved variables. Although many have been identified, these can be classified in seven major groups: the patient's beliefs, the type of illness, pharmacological treatment, the relationship established between the patient and the healthcare professional, information, social support and organization variables. Key words: adherence to treatment; compliance; adhesion; health behaviour.

INTRODUCCIÓN

Según indica Ferrer [1], en la revisión bibliográfica que hace de la adherencia, en la bibliografía anglosajona suelen emplearse, habitualmente, dos términos indistintamente para hacer referencia a la puesta en práctica de las recomendaciones de salud o terapéuticas: compliance (cumplimiento) y adherence (adhesión o adherencia). En nuestro país no ocurre los mismo, así hay autores que se decantan por el término cumplimiento [2], otros lo hacen por adhesión o adherencia [3]; otros consideran que el cumplimiento es una parte de la adherencia [4]; y por último otros, como en la literatura anglosajona, emplean indistintamente los conceptos de cumplimiento y adherencia [5], [6], [7], [8]. Yo comparto esta última opción y, por lo tanto, considero a la adherencia, la adhesión y el cumplimiento como sinónimos y voy a emplear estos términos de forma indistinta a lo largo del artículo.

Aunque no existe unanimidad a la hora de definir adherencia, una de las definiciones más aceptada es la que dieron Epsein y Cluss, en el año 1982. Para estos autores la adherencia o el cumplimiento es "La coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos de salud y prescripciones que ha recibido" [5].

El concepto de adherencia o cumplimiento al tratamiento hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas se incluyen desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el mismo hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas con los profesionales de la salud, tomar correctamente la medicación y realizar adecuadamente el régimen terapéutico [2], [5], [7], [9].

Además de implicar una diversidad de conductas y cambios de conducta, la adherencia puede ocurrir en cualquier momento (al inicio, durante o al finalizar un programa terapéutico) o circunstancias (por ejemplo, el paciente se adhiere bien a la recomendación de no consumir alcohol cuando está en casa pero los fines de semana la incumple) o a ciertas prescripciones o recomendación pero no a otras (por ejemplo, un diabético insulinodependiente se puede adherir bien a las inyecciones de insulina pero no hacerlo a la dieta prescrita).

Por lo tanto, al hablar de la adherencia estamos haciendo referencia a un fenómeno múltiple, porque son muchas las conductas que en ella se incluyen (tomar la medicación, acudir a las citas, evitar conductas de riesgo, etc.), y complejo porque se puede dar en un momento pero no en otro, en unas circunstancias pero no en otras y a una parte del tratamiento pero no a otro.

La adherencia al tratamiento se ha intentado explicar desde características de personalidad y variables sociodemográficas, desde modelos operantes y modelos socio- cognitivos como el Modelo de Creencias sobre la Salud (MCS) y la Teoría de la Acción Razonada (TAR), pero todos ellos parecen insuficientes.

La tendencia actualmente es explicar la adherencia a través de una serie de variables

implicadas [1],[5], [6], [8],[10][11],[12],[13],[14]. Haynes [15],[16],[17] llegó a citar más de doscientas variables que podían relacionarse con la adherencia. Después de revisar la literatura existente sobre el tema con detenimiento, he establecido siete grandes grupos:

1.

Las creencias del paciente; 2. El tipo de enfermedad; 3. El tratamiento farmacológico;

4.

La relación entre el paciente y los profesionales de la salud; 5. La información; 6. El

apoyo social; y 7. Las variables de la Organización.

1. Las creencias del paciente Las creencias de los pacientes, aunque no nos las expresen pueden repercutir sobre su adherencia, por lo tanto, se deberían explorar, tanto en el paciente como en las personas significativas de su vida. Es importante recordar que los pacientes no se incorporan al tratamiento con una visión de tábula rasa sino que, por el contrario, tienen sus propias representaciones de aquello que significa una amenaza para la salud y planifican y actúan según éstas y los temores que las acompañan. Estas representaciones y temores se construyen a partir de muchas fuentes, incluyendo amigos, familiares, medios de comunicación, los propios síntomas corporales y mentales y la información ofrecida por el profesional de la salud.

Otro aspecto importante a tener en cuenta, relacionado con las creencias, es el hecho que éstas no se mantienen constantes a lo largo del tratamiento, pudiendo cambiar por múltiples causas (al adquirir más información, por la evolución de la enfermedad, etc.), por lo que resulta necesario evaluarlas en diferentes momentos.

En ocasiones, los pacientes no nos dicen o no saben como expresar sus preocupaciones, expectativas y temores. Atender a la comunicación verbal como a la no verbal puede ofrecernos muchas pistas. La comunicación no verbal es mucho más difícil de controlar que la verbal. Incongruencias entre comunicación verbal y no verbal, desviaciones de la mirada, manifestaciones no verbales de confusión y angustia, etc., nos pueden estar indicando que algo no marcha bien, aunque el paciente no haga alusión a ello.

Entre las creencias que se deberían explorar, porque se ha comprobado que repercuten sobre la adherencia, están: las metas esperadas del tratamiento, la motivación, la severidad percibida, la vulnerabilidad percibida y la autoeficacia percibida.

2.

El tipo de enfermedad

En general, los niveles más bajos de adhesión aparecen en pacientes con enfermedades crónicas, en las que no hay un malestar o riesgo evidente, en aquellas que requieren cambios en el estilo de vida y cuando la prevención en lugar de curar o aliviar los síntomas pretende instaurar un hábito de vida [9]. Así, por ejemplo, se ha visto que la falta de adhesión resulta un problema muy serio entre los pacientes diabéticos insulinodependientes. Esta enfermedad crónica exige muchas demandas que requieren cambios en los estilos de vida (realizar una determinada dieta, ejercicio físico de forma regular), lo cual dificulta la adherencia.

Los síntomas asociados a un padecimiento pueden servir como claves para la acción y como reforzadores de la adherencia. En cuanto a las claves para la acción hay que tener en cuenta que la presencia de determinados síntomas (dolor, mareos, malestar) puede constituir un potente indicador para poner en práctica una prescripción terapéutica concreta. En cuanto a reforzadores, aquel paciente que experimenta un conjunto

particular de síntomas perturbadores y un alivio inmediato de estos síntomas, al adherirse

a las pautas de tratamiento, tiene mayores probabilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia. Por el contrario, el paciente que presenta una enfermedad asintomática, no dispone de claves internas para la acción y, además, su conducta de seguimiento de la prescripción no recibe refuerzo (o si lo recibe no es inmediato) con lo cual la probabilidad de que ésta ocurra disminuye [2],[18].

3. El tratamiento farmacológico

Las características del tratamiento farmacológico que parecen modular la adherencia son:

la dosificación, la vía de administración, la duración, los efectos secundarios y la complejidad [2],[9],[15],[18],[19],[20],[21],[22],[23].

La dosificación. El número de dosis ha sido relacionado con el nivel de adherencia. Se ha comprobado que los regímenes de medicación monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regímenes multidosis.

La vía de administración. Los niveles más altos de adhesión se dan en los tratamientos que requieren medicación directa (inyecciones), niveles elevados de supervisión y registro e inicio agudo. En este sentido, Taylor, Lichtman y Wood [24] encontraron una tasa de adhesión, en pacientes con cáncer, del 92% al tratamiento quimioterápico endovenoso. Por el contrario, Vicent [25] registró una tasa de adherencia a las gotas oculares recetadas para el tratamiento del glaucoma del 42%, incluso cuando el paciente se encontraba cerca de ser considerado legalmente ciego de un ojo la adherencia sólo se incremento en un 16%, pasando del 42% al 58% .

La duración. Un resultado que se mantiene constante a lo largo de los diferentes estudios es que las tasas de adhesión se deterioran con el tiempo. Así, los comportamientos de adhesión de regímenes de tratamiento asociados a enfermedades crónicas, que requieren la adopción de cambios permanentes en el estilo de vida o conductas preventivas prolongadas, disminuirán, casi con toda probabilidad, en el tiempo de no convertirse en automáticas y habituales.

Los efectos secundarios. Los efectos secundarios indeseados también favorecen el incumplimiento, especialmente, cuando el paciente se empieza a encontrar bien.

La complejidad del régimen terapéutico. Se ha observado que la probabilidad de fallos o problemas en la adherencia se incrementa cuanto más cambio en las actividades habituales de la vida cotidiana del enfermo se exijan, cuanto más incompatibles sean las actividades diarias o los hábitos de la persona con la emisión de respuestas de adherencia y cuanto más complejo sea ese régimen (varios medicamentos, diversos horarios, etc.).

Como afirmaban Gillum y Brasky [26], ya en el año 1974, "cualquier paciente sometido

a un régimen complejo o que requiera un cambio importante en su hábitos o estilos de

vida, tiene muchas posibilidades de no adherirse al régimen terapéutico". Por lo tanto, es

importante que los profesionales de la salud simplifiquen el tratamiento lo máximo

posible y lo intenten adaptar al estilo de vida de las personas, porque si no la probabilidad de incumplimiento va a ser muy elevada.

4. La relación entre el paciente y los profesionales de la salud

La importancia de la relación entre el profesional de la salud y el paciente fue puesta ya de manifiesto por Hipócrates en el siglo IV aC, "el paciente, aún consciente de la gravedad de su situación, puede recuperar la salud simplemente a través de la fe en el buen hacer de su médico".

Son muchas las deficiencias en habilidades sociales que los profesionales de la salud exhiben con sus pacientes [27]. Estas deficiencias van a repercutir negativamente sobre el recuerdo y la comprensión de la información proporcionada, en la participación del paciente, en el grado de satisfacción de la atención recibida, en el mantenimiento de la relación y en la adherencia al tratamiento.

Todo ello hace necesario que los profesionales de la salud cuenten con habilidades sociales destinadas a mejorar la relación que establecen con sus pacientes. La mejor estrategia para conseguirlo es a través del entrenamiento en estas habilidades, pues aunque muchos profesionales son conscientes de las deficiencias en habilidades sociales que exhiben con sus pacientes son incapaces de reformular su estilo habitual y necesitan que otros profesionales entrenados les adiestren.

5. La información

Comprender es el primer paso para recordar la información y adherirse a los tratamientos. De hecho, se ha observado que proporcionar información de modo que favorezca y garantice unos niveles mínimos de comprensión y recuerdo contribuye a mejorar las tasas de adherencia [19],[28],[29],[30]. Además, muchas veces es la única estrategia que utilizan los profesionales de la salud para conseguir la adherencia a los tratamientos.

En relación con la información proporcionada a los pacientes diversos estudios indican que A) con frecuencia el paciente cree que no se le ha informado suficientemente [31]; B) hay falta de comprensión de la información recibida por parte del paciente [32]; C) el paciente no hace las preguntas oportunas a pesar de considerarse poco informado [32], [33], [34], [35]; y D) hay una pérdida de información por causa del olvido [31]. Ciertamente estos factores no son dependientes totalmente del profesionales de la salud, aunque éste debe tenerlos en cuenta a la hora de realizar sus intervenciones.

En el caso de mala comprensión, si el paciente no alude a ello, impide que el profesional obtenga a su vez una información acerca de las dificultades del mensaje y pueda rectificar subsiguientes comunicaciones [36]. Con el fin de evitar esto los profesionales de la salud deben emplear estrategias destinadas a verificar la comprensión.

6. El apoyo social

Varios estudios [37], [38], [39] han puesto de manifiesto que los lazos sociales actúan no sólo como soporte para mantener la salud, sino que también amortiguan los efectos

negativos que sobre la salud pueden producir determinados acontecimientos de la vida. A pesar de los beneficios demostrados para la salud y la adherencia, el apoyo social, en ocasiones, también puede inhibir la adhesión [9]. Así, diversas investigaciones han demostrado que un familiar muy intrusivo o sumamente crítico; un cónyuge que genera culpabilidad; o unos padres excesivamente ansiosos, indulgentes, rígidos y controladores, pueden provocar un "efecto boomerang" que resulte en un deterioro de la condición del paciente y en un aumento de la falta de adhesión terapéutica [40], [41]. Asimismo, la falta de interés y el rechazo manifestado por personas significativas, puede representar otro obstáculo.

Los "beneficios" que puede obtener el paciente de los cuidados dispensados por su familia, también, se relacionan con la adherencia. En este sentido, Funch y Gale [42] demostraron que el mejor predictor de quién permanecería en un tratamiento contra el dolor temporomandibular, era la actitud de la familia hacia el dolor del paciente. Estos autores demostraron que aquellos pacientes que percibían que su familia estaba irritada o disgustada con ellos y que les brindaba menor apoyo, tenían más probabilidad de

permanecer en el tratamiento, mientras que aquellos pacientes que señalaban que su familia era solícita, ante el dolor, tenían más probabilidad de abandonar el tratamiento. El dolor, en estos casos, parecía servir como fuente de ganancias secundarias.

Incorporar simplemente a otros miembros familiares o "personas de apoyo", por lo tanto, no garantiza que esta personas proporcionen un "buen" apoyo. Es especialmente importante que la atención se dirija hacia la naturaleza del apoyo, en lugar de a su mera presencia. Los familiares pueden tener buenas intenciones y pueden intentar ser un apoyo, pero tal vez no lo hagan adecuadamente.

Es importante tener en cuenta que los regímenes extensos de autocuidados, afectan no sólo al paciente, sino también a su familia. Las familias muchas veces no saben cómo abordar una situación, se sienten cansadas, tienen dudas sobre si lo que están haciendo es lo más adecuado. Además, los distintos miembros de la familia pueden tener criterios diferentes (unos son más rígidos, otros más permisivos, etc.) que ocasionan enfrentamientos. Para evitar o reducir estas situaciones lo mejor es proporcionar información, entrenamiento y ofrecer apoyo. De hecho las familias que han recibido algún tipo de entrenamiento o asesoramiento no sólo mejora su adaptación a la situación, sino que también favorecen la adherencia al tratamiento [3], [43].

Otro tipo de apoyo social, que puede beneficiar a la adherencia al tratamiento, son los grupos de apoyo. Éstos pueden ser utilizados tanto por el paciente como por sus allegados. Existen numerosos grupos para una gran diversidad de poblaciones clínicas (pacientes con Diabetes y con adicción a bebidas alcohólicas, pacientes con dolor, con cáncer, etc.).

7. Las variables de la organización Hay variables relacionadas con la organización de los servicio de salud que se ha demostrado pueden favorecer o dificultar la adherencia a los tratamiento, como son: la continuidad en la atención prestada, la programación de citas y la posibilidad de supervisión de la conducta de adherencia.

Como tal vez cabría esperar, cuanto mayor sea la continuidad de la atención que se ofrece al paciente mayor será su probabilidad de adhesión [9].

Otra variable de la Organización importante a tener en cuenta son las citas. El cumplimiento con las citas programadas es una de las conductas incluida en la adherencia al tratamiento, como lo es tomar una medicación o realizar correctamente un régimen dietético. En relación a las citas, Cuevas [7] comprobó que la tasa de incumplimiento con la primera cita concertada en una Unidad de Salud Mental era de 21%, mientras que para la segunda y tercera cita registraron un incumplimiento de 37,8% y 41,9%, respectivamente. Variables como la edad, el nivel cultural, el estado civil, la situación laboral o el diagnóstico del paciente no ejercieron una influencia significativa sobre el cumplimiento. Por otro lado, entre las razones argumentadas con mayor frecuencia por los pacientes como justificación de su incumplimiento fueron el olvido de la cita concertada y la negativa expresa a acudir por no considerar necesaria la consulta.

La posibilidad de supervisión es otra variable de la Organización relacionada con la adherencia. Como he indicado anteriormente, la conducta de adherencia decae con el tiempo por lo que, en muchos casos, especialmente, en tratamientos muy largos (por ejemplo, en enfermedades crónicas) se hará necesario intervenciones de seguimiento dirigidas a continuar la educación del paciente. En muchas ocasiones los pacientes tienden a interrumpir los tratamientos en cuanto se encuentran mejor. Por eso, es importante que el profesionales de la salud eduquen al paciente y a su familia sobre la importancia del mantenimiento de la conducta de adherencia y la forma de conseguirlo. Los programas educativos deben abordar que encontrase mejor no significa necesariamente estar mejor. Debemos ayudar a los pacientes a comprender que el tratamiento debe ser continuado y que nunca debe ser interrumpido prematuramente sin la supervisión del profesionales de la salud.

CONCLUSIÓN

El incumplimiento o la deficiente adherencia a las prescripciones de salud se asocia a una serie de consecuencias negativas, las cuales se pueden agrupar en cuatro grandes apartados: A) incremento de los riesgo, la morbilidad y la mortalidad; B) aumento de la probabilidad de cometer errores en el diagnóstico y tratamiento; C) crecimiento del el coste sanitario; y D) desarrollo de sentimientos de insatisfacción y problemas en la relación que se establece entre el profesional y el paciente. Todo ello, hacer necesario que los profesionales de la salud adopten estrategias destinadas a prevenir o disminuir la falta de adherencia.

Aunque cada vez son más los profesionales de la salud preocupados por la falta de adhesión de sus pacientes, varios estudios han venido a señalar que los profesionales sobrestiman, de manera sistemática, la tasa de adhesión de sus pacientes a sus recomendaciones. A menudo los profesionales son los últimos en conocer la falta de adhesión terapéutica de sus pacientes, porque normalmente estos no revelan esta información o porque frecuentemente los profesionales emplean procedimientos poco fiables para evaluar la adhesión o simplemente, olvidan o evitan preguntar sobre ella.

Todos los profesionales de la salud deberían programar actividades con sus pacientes, familiares y allegados, destinados a aumentar la adherencia al tratamiento, teniendo en cuenta las siete grandes variables implicadas: las creencias del paciente, el tipo de enfermedad, el tratamiento farmacológico, la información, la relación que se establece entre el profesional de la salud y el paciente, el apoyo social con el que cuenta el paciente y las variables de la Organización.

Los esfuerzos para incrementar la adhesión al tratamiento deben ser contemplados como la tarea de todo un equipo [8], [13], [44] y dentro de este equipo los Diplomados en Enfermería juegan un importante papel, como han puesto de manifiesto diferentes autores [45], [46], [47]. Además, como indican Meinchenbaum y Turk [9], "Dada la actual tendencia de mayor especialización de las disciplinas médicas en los países industrializados, el empleo de enfermeras para realizar las labores de entrenamiento, en relación con diversos aspectos relacionados con adhesión, se está convirtiendo en un proyecto cada día más atractivo".

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