Sunteți pe pagina 1din 7

Plan de ingrijire a unui bolnav cu GNAD

1. Date stabile Date stabile generale Nume:D Prenume: A Vrsta: 31 ani Data naterii: 3 aprilie 1968 Sex: feminin Stare civil: cstorit, doi copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox Ocupaia: vnztoare Cultura: 12 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special merele. Nu consum toxice, dect ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergic e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut varicel, colici renale repetate de doi ani. 2. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) Temperatura: 36,60C T.A. : 140-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 17 respiraii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 70 kg =1,68 m

b. Date psiho-sociale apetit: sczut somn agitat, ntrerupt din cauza durerii poziia bolnavului este ghemuit faa exprim durere, tristee, ochi ncercnai dureri colicative renale la miciune, datorit eliminrilor de calculi renali capacitatea de comunicare pstrat pacienta este contient, orientat temporo-spaial oboseala este pregnant are o uoar stare depresiv, anxioas EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: bolnava este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular este normal reprezentat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, numrul respiraiilor este de 17 resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraiei este costal superior, ritmul regulat, amplitudine normal. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fr modificri, puls bine btut 80 pulsaii/min, T.A. 140/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea bolnavei este de 70 Kg, nlimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacienta este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin, nu se poate adapta statutului de pacient. Face fa cu greutate strii actuale de boal, dar este sociabil, dornic s cunoasc i s nvee despre boal i posibilitile de tratament. Date culese din Foaia de Observaie clinic Data internrii: 12.01.2001 Data externrii: 21.01.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal dreapt Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II. Infecie urinar Motivele internrii: dureri colicative lombare, cu iradieri n flancuri i fosa iliac dreapt, anxietate.

Istoricul bolii: Circumstane de apariie: boala dateaz de aproximativ doi ani. Criza actual debutnd brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele i antialgicile obinuite (Scobutil, Papaverin, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac. Antecedente personale: n copilrie a avut varicel, colic renal n urm cu doi ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) Tegumente i mucoase: facies crispat Sistem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: fr modificri, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibile la percuie i palpare, miciuni spontane reduse cantitativ. Sistemul nervos: pacienta este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetrice

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Data 12.01.200 1 LEUCOCITE GLICEMIE HEMATOCRITUL (V.E.P) VSH UREE ACID URIC CREATININA TYMOL Se recolteaz urin pentru: 7400 mm3 80 mg% 46 g% 14-32 mm 23 mg% 4,8 mg% 1,2 mg% 4 UML 5000-10.000 mm3 80-120 mg% 45 g% 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20 mm 0,50 mg% 3-5 mg% 0,6 mg-1,3 mg% 0-5 UML Analiza cerut HEMOGLOBIN Valoarea obinut 13,2 g% Valoarea normal 14-16 g%

Nr crt 1 2 3 4 5 6

Data 13.01.200 1

Analiza cerut ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT

Valoarea obinut Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca

Valoarea normal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ

UROCULTURA

Negativ

Nevoia de a elimina P: Oligoanurie E: alterarea functiei renale, proces infectios S: diureza scazuta sub 900 ml/24 ore pana la lipsa urinii O: Bolnavul sa aibe diureza normala Evaluare: diureza = ml P: Hematurie E: alterarea functiei renale, proces infectios S: urini hipercrome O: Bolnavul sa nu prezinte hematurie Evaluare: urina normocroma / hipercroma Ingrijiri proprii: - asigurare conditii de mediu - asigur si explic necesitatea respectarii repausului la pat - masurare si supraveghere functii vitale - asigur preagatirea fizica si psihica a bolnavului pentru investigatiile clinice si paraclinice - testare sensibilizare la antibiotice - participarea la explorarile functionale - asigur hidratare corespunzatoare (diureza + 500-600 ml) oral/parenteral - instruiesc bolnavul sa-si efectueze igiena locala dupa fiecare eliminare - instruiesc bolnavul cum sa-si colecteze urina pentru examene de laborator - urmarire diureza calitativ / cantitativ Rol delegat: - recoltare produse pentru analize de laborator: sange, urina - PEV cu solutii hidroelectrolitice - administrarea medicatiei: antibiotice conf antibiogramei Nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale P: Hipertermie E: proces infectios

S: T = 0 C, frison, transpiratii O: B sa prezinte temperature in limite normale Evaluare: T = ..0C Ingrijiri proprii: - asigurare repaus la pat in conditii de mediu favorabile cu camera bine aerisita, fara curenti de aer, lenjerie de pat si de corp curata - masurare si supraveghere functii vitale: Temperatura, TA, P, Respiratii - masurarea diurezei, efectuare bilant hidric - supraveghere aspect tegumente si mucoase, stergerea tegumentelor cu un prosop umed - asigurare dieta hidrozaharata corespunzatoare calitativ/cantitativ - aplicatii cu comprese reci - cantarire bolnav Rol delegat: - PEV - administrarea medicatiei: antitermice, antibiotice conf antibiogramei Nevoia de a evita pericole P: Durere E: proces inflamator S: durere lombara uni/bilaterala de intensitate variabila cu debut brutal/insidios O: B san u mai prezinte durere Evaluare: durere prezenta/ absenta/de intensitate mare/mica P: Risc de complicatii E: proces infectios, alterarea functiei renale S: IRA, IRC, IVS, deces O: B sa nu dezvolte complicatii Evaluare: Stare generala buna / alterata Ingrijiri proprii: - asigurare repaus la pat in pozitie antalgica adoptata de bolnav - aplicatii calde pe zona dureroasa - explicatii privind necesitatea respectarii repausului, privind diminuarea durerii treptat - supraveghere functii vitale, masurare diureza - abord venos in starile grave Rol delegat: - administrarea medicatiei: antialgice, antibiotice conf antibiogramei Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie P: HTA E: alterarea functiei renale, retentie hidrica S: TA = .. mmHG O: B sa aibe TA in limite de siguranta Evaluare: TA = . mm Hg Ingrijiri proprii: - asigurarea repausului si linistirea pacientului

- discutii cu pacientul despre alte simptome: cefalee, vertij, greata - asigurarea unui regim alimentar hiposodat, bogat in potasiu - masurarea TA la un anumit interval - explicatii privind necesitatea respectarii dietei, a repausului - aport de lichide corespunzator Rol delegat: - antihipertensive, diuretice

Nevoia de a si pastra tegumentele integre P: alterarea integritatii tegumentelor E: alterarea functiei renale, retentie hidrica, HTA S: edeme localizate la pleoape, fata, retromaleolar cu posibilitate de anasarca; albe, moi si nedureroase, lasa godeu; cand devin dure sunt dureroase O: B sa nu mai prezinte edeme Evaluare: tegumente inegre Rol propriu: - asigurare repaus la pat cu membrele inferioare unor ridicate fata de nivelul corpului - supraveghere functii vitale - cantarirea zilnica a bolnavului - aport hidric adecvat, raportat la diureza si aspectul edemelor - explicatii privind necesitatea respectarii regimului hiposodat, bogat in potasiu, hipoproteic - asigurarea unui suport la marginea patului pe care bolnavul sa-si sustina picioarele cand sta in pozitie sezand Rol delegat: - diuretice Nevoia de a se alimenta si hidrata P: regim alimentar impus E: alterarea functiei renale, proces infectios, edeme, HTA S: necesita regim hidrozaharat in perioada febrile cu aport hidric controlat, hiposodat, hipolipidic, hipoproteic O: B sa respecte regimul Evaluare: B a respectat regimul Ingrijiri proprii: - explicatii privind necesitatea respecatrii regimului - asigurarea alimentatiei hidrozaharate in perioada febrila, hiposodate, hipoproteica , hipolipidica - asigurarea necesarului hidric - cantarirea si efectuarea bilantului hidric zilnica - masurare functii vitale - evaluare edeme

Nevoia de a invata P: Deficit de cunostinte E: lipsa informatiilor, cunostintelor, a resurselor materiale, ignoranta S: necesita informatii despre regimul igieno-dietetic in convalescenta, O: Bolnavul sa cunoasca regimul igieno-dietetic in GNAD B sa cunoasca semnele si simptomele unei complicatii Evaluare: Bolnavul descrie regimul igieno-dietetic Ingrijiri proprii: - explicatii privind: - regimul de viata: evitarea frigului, a umezelii, - regimul igieno-dietetic: respectarea dietei hiposodate, hiporpoteice, - recunoasterea semnelor si simptomelor unor complicatii: - necesitatea continuarii tratamentului medicamentos, recomandat de catre medic, la domiciliu - necesitatea controalelor medicale periodice