ANOMALIAS DE LOS LIPIDOS LPIDOSY LIPOPROTENAS Los dos lpidos principales en la sangre son el colesterol y los triglicridos.

Son transportados en lipoprotenas, que son paquetes globulares que tambin contienen protenas conocidas como apoprotenas. El colesterol es un elemento esencial en todas las membranas celulares animales y forma la estructura bsica de las hormonas esteroides y los cidos biliares, los triglicridos son importantes para transferir energa de los alimentos hacia las clulas. Las lipoprotenas suelen clasificarse con base en su densidad, la cual se determina por la cantidad de triglicridos (que las hace menos densas) y apoprotenas (que tienen el efecto opuesto). Las partculas menos densas, conocidas como quilomicrones, slo se encuentran normalmente en la sangre despus de la ingestin de alimentos que contienen grasa. La familia ms densa (y ms pequea) de partculas consiste principalmente en apoprotenas y colesterol, los cuales se denominan lipoprotenas de alta densidad (HDL). Un tanto menos densas son las lipoprotenas de baja densidad (LDL). Las protenas menos densas son las grandes lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), que consisten principalmente en triglicridos. Los quilomicrones se elaboran en el intestino y se desplazan por la vena porta al hgado y a travs del conducto torcico hacia la circulacin. Normalmente se metabolizan por completo, transfiriendo energa de los alimentos al msculo y a las clulas grasosas. El hgado manufactura partculas VLDL a partir de sus propias reservas de grasa y carbohidratos. Las partculas VLDL transfieren triglicridos a las clulas y despus de perderlos en cantidad suficiente, se convierten finalmente en partculas LDL, las cuales proporcionan colesterol para las necesidades celulares. El exceso de partculas LDL es captado por el hgado y el colesterol que contienen se excreta entonces por la bilis. Las partculas HDL son elaboradas en el hgado y en el intestino, y parecen facilitar la transferencia de apoprotenas entre las lipoprotenas. Tambin participan en el transporte inverso de colesterol, ya sea transfiriendo colesterol a otras lipoprotenas o directamente al hgado. LIPOPROTENAS Y ATEROGNESIS Las placas en las paredes arteriales de los pacientes con aterosclerosis, contienen grandes cantidades de colesterol. Mientras mayor sea la concentracin del colesterol LDL, mayor ser el riesgo de cardiopata aterosclertica; a la inversa, mientras mayor sea la concentracin de colesterol HDL, menor es el riesgo de cardiopata coronaria.

Como la mayor parte del colesterol en el suero es LDL, las altas concentraciones del colesterol total tambin se relacionan con un aumento en el riesgo de coronariopata. Los pacientes con dos genes anormales (homocigotos) tienen concentraciones extremadamente altas de LDL, de hasta ocho veces lo normal, y pueden presentarse con enfermedad aterosclertica en la infancia. Otro padecimiento raro es causado por una anomala de la lipoproteinlipasa, la enzima que permite que los tejidos perifricos capten triglicridos de quilomicrones y partculas VLDL. Los pacientes con este padecimiento, una causa de la hiperquilomicronemia familiar, tienen un aumento muy manifiesto de hipertrigliceridemia y suelen presentarse con pancreatitis recurrente y hepatosplenomegalia en la infancia.. FRACCIONES LIPDICAS Y RIESGO DE CORONARIOPATA En el suero en ayunas, el colesterol es transportado principalmente en tres lipoprotenas distintas, las molculas VLDL, LDL y HDL. El colesterol total es igual a la suma de estos tres componentes: Colesterol total = colesterol HDL + colesterol VLDL + colesterol LDL El entendimiento de las relaciones entre las distintas fracciones de lpidos, conduce a una comprensin ms elaborada del riesgo coronario relacionado con los lpidos de un paciente, que el conocimiento de la concentracin total de colesterol. Dos personas con la misma concentracin de colesterol total de 275 mg/dL pueden tener perfiles lpidos muy distintos. Uno puede tener un colesterol HDL de 110 mg/dL con triglicridos de 150 mg/dL, lo que da una cantidad estimada de colesterol LDL de 135 mg/dL, el otro puede tener un colesterol HDL de 25 mg/dL con triglicridos de 200 mg/dL y un colesterol LDL de 210 mg/dL. Con todos los dems factores de riesgo iguales, el segundo paciente tendr un riesgo de coronariopata 10 veces mayor que el primero. Como las concentraciones altas de colesterol HDL son comunes en mujeres, muchas de ellas con concentraciones de colesterol total aparentemente altas, tienen perfiles lipideos favorables. Por tanto, resulta esencial la valoracin de las fracciones de lpidos antes de que se inicie el tratamiento. Algunos expertos utilizan la relacin de colesterol total con el colesterol HDL como un indicador del riesgo coronario: mientras ms baja sea la relacin, es mejor. (En el ejemplo del prrafo anterior, la primera persona tendra una relacin de 275/110 = 2.5, mientras que la segunda tendra una relacin mucho menos favorable de 275 / 25 = 11.)

PRESENTACIONES CLNICAS La mayora de los pacientes con altas concentraciones de colesterol no tienen sntomas o signos especficos. La mayora de los pacientes que tienen anomalas de los lpidos se detectan mediante laboratorio, ya sea como parte de los estudios de un paciente con enfermedad cardiovascular o como parte de una estrategia de deteccin preventiva. Las concentraciones extremadamente altas de quilomicrones o de partculas VLDL (concentraciones de triglicridos por arriba de 1 000 mg/dL) producen la formacin de xantomas eruptivos (ppulas de color rojoamarillo, en especial sobre las nalgas). Las concentraciones elevadas de LDL ocasionan xantomas tendinosos en ciertos tendones (tendn de Aquiles, rotuliano, dorso de la mano). Estos xantomas suelen sealar hacia una de las hiperlipidemias genticas de fondo. Se ha observado lipemia retiniana (vasos sanguneos de color crema en el fondo del ojo) con cifras extremadamente altas de triglicridos (sobre 2 000 mg/dL). ESTUDIOS DE DETECCIN DE COLESTEROL SANGUNEO ALTO Dada la alta frecuencia de anomalas de los lpidos en pacientes con enfermedades cardiovasculares, debe obtenerse, como una prueba de deteccin, un perfil lipdico completo (colesterol total, colesterol HDL y concentraciones de triglicridos) despus de un ayuno durante la noche. El objetivo del tratamiento debe ser reducir el colesterol LDL a menos de 100 mg/dL, pero cualquier reduccin en LDL es mejor que ninguna. Las personas con dos o ms factores de riesgo se consideran en un riesgo intermedio de arteriopata coronaria y aqullas con menos de dos estn en un riesgo bajo, los cuales incluyen edad y sexo (varones de 45 aos o mayores, mujeres de 55 aos o mayores); antecedente familiar de cardiopata coronaria prematura (infarto del miocardio o muerte cardiaca sbita antes de los 55 aos en un pariente varn de primer grado o antes de 65 aos de edad en una mujer pariente de primer grado); hipertensin (tratada o no); tabaquismo (10 o ms cigarrillos por da), diabetes mellitus (tratada o no) y colesterol HDL bajo (< 40 mg/dL). Como el colesterol HDL es protector contra cardiopata coronaria, se sustrae un factor de riesgo cuando la concentracin es mayor a 60 mg/dL. Los sujetos con dos o ms factores de riesgo se estratifican para evaluar su riesgo a 10 aos para presentar coronariopata mediante las proyecciones de Framingham de riesgo a 10 aos .Se han sugerido varias estrategias para obtener la medicin inicial de colesterol, que incluyen: 1) medicin slo del colesterol total, 2) medicin del colesterol total y el colesterol HDL o 3) medicin slo de colesterol HDL y LDL. Cada una es aceptable, pero todas las decisiones de tratamiento se basan en las concentraciones de colesterol LDL y HDL. La medicin del colesterol total solo constituye la estrategia menos costosa y es adecuada para individuos en bajo riesgo; los que tienen colesterol total superior a 200 mg/dL luego deben valorarse de nuevo con una medicin del colesterol LDL y

HDL en ayunas. La medicin del colesterol total y del colesterol HDL permite una mejor caracterizacin del perfil de factor de riesgo, pero tambin requiere una nueva valoracin cuando el colesterol total es superior a 200 mg/ dL. Las decisiones del tratamiento se basan en el colesterol LDL y en el perfil de factor de riesgo del paciente (incluso la concentracin de colesterol HDL) . Los pacientes en el grupo de riesgo intermedio (dos o ms factores de riesgo) son seleccionados para tratamiento con dieta (cambios en el estilo de vida) si el colesterol LDL es mayor de 130 mg/dL. Si el riesgo de coronariopata a l O aos es < 10%, se recomienda tratamiento farmacolgico si las LDL son > 160 mg/dL; si el riesgo a 10 aos est entre 10 y 20%, se recomienda tratamiento farmacolgico si las LDL son > 130 mg/ dL. Se seleccionan individuos en bajo riesgo para teraputica con dieta en caso de que el colesterol LDL sea superior a 160 mg/ dL y para tratamiento farmacolgico si es superior a 190 mg/dL. TRASTORNOS SECUNDARIOS QUE AFECTAN AL METABOLISMO DE LOS LPIDOS Hay varios factores, incluyendo frmacos, que influyen sobre los lpidos del suero. Son de importancia por dos razones: es posible que las concentraciones anormales de lpidos (o cambios en sus cifras) sean el signo de presentacin de algunos de estos trastornos y la correccin del trastorno puede obviar la necesidad de tratar un trastorno lipdico aparente. TRATAMIENTO DEL COLESTEROL LDL ELEVADO La reduccin de colesterol LDL slo es una parte de un programa para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Otras medidas, que incluyen dejar de fumar, control de hipertensin, y aspirina, tambin son de importancia fundamental. El ejercicio (y la prdida de peso) puede reducir las concentraciones de colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL. La ingestin modesta de alcohol (30 a 60 mL/da) tambin puede aumentar las concentraciones de HDL y parece tener un efecto sano en las tasas de coronariopata. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Todos los pacientes en quienes se considera suficientemente alto el riesgo de coronariopata como para justificar tratamiento farmacolgico del colesterol LDL elevado, deben recibir profilaxis con aspirina en dosis de 81 a 325 mg/da, a menos que existan contraindicaciones como sensibilidad a este frmaco, ditesis hemorrgicas o lcera pptica activa. El beneficio de la aspirina para reducir el riesgo de la coronariopata es equivalente a la reduccin de colesterol. Tambin deben controlarse otros factores de riesgo de cardiopata coronaria como hipertensin y tabaquismo. Si se toma la decisin de tratar a un paciente con frmacos reductores de LDL, debe establecerse un objetivo de tratamiento. Para pacientes con cardiopata

coronaria o equivalentes de riesgo de sta, el objetivo es lograr una cifra de LDL < 100 mg/dL. Para pacientes con dos o ms factores de riesgo, el objetivo es un LDL < 130 mg/dL. Para aquellos con ningn factor o slo uno, el objetivo es LDL < 160 mg/dL. En cada caso, el objetivo teraputico se consigue poco a poco, vigilando los efectos indeseables y alentando a continuar el apego a las terapias no farmacolgicas. Tal vez sean necesarias combinaciones de frmacos. Una vez que se alcanza el objetivo, el perfil lipdico debe vigilarse peridicamente (cada 6 a 12 meses) considerndose reducciones peridicas en la dosis del frmaco. N i a c i n a (cido nicotnico) La niacina fue el primer agente reductor de lpidos que se relacion con una disminucin en la mortalidad total. La niacina disminuye la produccin de partculas VLDL con reduccin secundaria en LDL y aumento en las concentraciones del colesterol HDL. El efecto promedio del tratamiento con niacina en dosis completa, 3 a 4.5 g/da, es una reduccin sobre los lpidos en mujeres posmenopusicas, los estrgenos no se deben emplear como tratamiento para trastornos lipideos en mujeres con coronariopata. Las resinas son los nicos medicamentos modificadores de los lpidos que se consideran seguros en el embarazo. Se requieren dosis completas de niacina para obtener el efecto sobre las LDL, pero el efecto en las HDL se observa en dosis ms bajas, por ejemplo, 1 g/da. La niacina tambin reduce los triglicridos a 50% y reducir las concentraciones de lipoprotena (Lpa), e incrementar las de homocistena en el plasma. La niacina causa un enrojecimiento mediado por las prostaglandinas que los pacientes pueden describir como "bochornos" o prurito. Este problema puede disminuir con la administracin previa de aspirina (81 325 mg/da) u otros AINE. Los bochornos tambin pueden disminuir iniciando el tratamiento con niacina a una dosis muy pequea, por ejemplo, 100 mg con cada comida. La dosis puede duplicarse cada semana hasta que se toleran 1.5 g/da. Despus de verificar de nuevo los lpidos sanguneos, la dosis se divide y aumenta hasta que se alcanza el objetivo de 3 a 4.5 g/da. Tambin se dispone de niacina de liberacin prolongada, que es mejor tolerada por ciertos pacientes. R e s i n a s f i j a d o r a s de cidos b i l i a r es ( c o l e s t i r a m i n a , c o l e s e v e l a m , c o l e s t i p o l). Se ha observado que el tratamiento con estos agentes reduce la frecuencia de eventos coronarios en varones de edad madura en cerca de 20%, sin efectos significativos en la mortalidad total. Las resinas actan fijando cidos biliares en el intestino. El decremento de la circulacin enteroheptica que se produce, hace que el hgado aumente su produccin de cidos biliares con el uso de colesterol

heptico. Por tanto, aumenta la actividad del receptor heptico LDL, con una disminucin en las concentraciones plasmticas de LDL. La dosis ordinaria de colestiramina es de 12 a 36 g de resina por da en dosis divididas con las comidas, mezclada en agua o de manera ms agradable, en jugo. Las dosis de colestipol son 20% ms elevadas (cada paquete contiene 5 g de resina). La dosis del colesevelam es de 625 mg en 6 a 7 tabletas por da. Estos agentes causan con frecuencia sntomas gastrointestinales, como estreimiento y gas. Pueden interferir con la absorcin de las vitaminas liposolubles (complicando as el tratamiento de los pacientes que reciben warfarina) y fijar otros frmacos en el intestino. InhibidoresdelareductasadeHMG-CoA(atorvastatin a,fluvastatina,lovastatina,pravastatina,rosuvasta t i n a , s i m v a s t a t i n a) Estos agentes actan inhibiendo a las enzimas que limitan la velocidad en la formacin de colesterol. Reducen el infarto del miocardio y la mortalidad total en situaciones de prevencin secundaria, as como en varones de edad madura libres de coronariopata. La sntesis de colesterol en el hgado se reduce con un aumento compensador en los receptores hepticos LDL (supuestamente para que el hgado pueda captar ms colesterol del necesario de la sangre) y una reduccin de la concentracin de colesterol LDL circulante de hasta 35%. Las dosis son como sigue: atorvastatina, 10 a 80 mg/da fluvastatina, 20 a 40 mg/da, lovastatina, 10 a 80 mg/da; pravastatina, 10 a 40 mg/da; rosuvastatina, 5 a 40 mg/da, simvastatina, 5 a 40 mg/da. Estos agentes suelen usarse una vez al da al anochecer (la mayor parte de la sntesis de colesterol se produce durante la noche); en el lmite alto de la dosis, puede usarse dosificacin dos veces al da. Los efectos adversos comprenden miositis, cuya frecuencia puede ser mayor en quienes se encuentran tomando concurrentemente fibratos o niacina. TRIGLICRIDOS ELEVADOS EN SANGRE Los pacientes con concentraciones sricas muy altas de triglicridos se encuentran en riesgo de pancreatitis. No se conoce con certeza la fisiopatologa, ya que algunos pacientes con concentraciones muy altas de triglicridos nunca desarrollan pancreatitis. La mayora de los pacientes con anomalas congnitas en el metabolismo de los triglicridos se halla en la infancia; la pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia, que se presenta primero en adultos, se debe con mayor frecuencia a un problema adquirido en el metabolismo de los lpidos.

Aunque no hay concentraciones claras de triglicridos que produzcan pancreatitis, la mayora de los mdicos se inquieta con concentraciones superiores a 500 mg/dL en ayunas. El tratamiento primario para los valores altos de triglicridos es diettico, evitando el alcohol y los alimentos grasosos y restringiendo las caloras. En los pacientes con triglicridos > 500 mg/ dL a pesar de un cumplimiento adecuado con la dieta, e indudablemente en quienes tuvieron un episodio de pancreatitis con anterioridad, se indica tratamiento con un frmaco reductor de triglicridos (p. ej., niacina, un derivado del cido fibrico, o un inhibidor de la reductasa de H M G - C o A). Los triglicridos elevados tambin son caractersticas importantes del sndrome metablico, que se encuentra en 25% de los estadounidenses definido por tres o ms de las siguientes cinco anormalidades: circunferencia de la cintura > 102 cm en varones o > 88 cm en mujeres; concentraciones sricas de triglicridos cuando menos de 150 mg/dL; concentracin de HDL < 40 mg/dL en varones o < 50 mg/dL en mujeres; presin arterial cuando menos de 130/85 mm Hg; y glucosa srica cuando menos de 110 mg/dL.