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Alejandro Bolao Pia. Pedro Domnguez Ballesteros. Ral Domnguez Carvajal. Javier Pitera Berjano.
Es una actividad que engloba los diferentes grados de sedacin, anestesia y vigilancia utilizados en la prctica habitual, pero con caractersticas diferentes a las aplicadas al paciente quirrgico.
Avance en la tecnologa medica Ampliacin rango de pacientes susceptibles de tratamientos alternativos a la cirugia Aumento de las indicaciones Complicaciones importantes
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
Objetivo:
Vigilancia monitorizada Sedacin Anestesia general
Proporcionar confort al paciente Posibilitar la prctica del proceso Asistencia de situaciones de riesgo
PROBLEMAS COMUNES
Entorno hostil para anestesilogo:
reas fsicas no preparadas Personal poco familiarizado con nuestro trabajo Aislamiento de los compaeros Acceso limitado al paciente Pacientes programados de forma ambulatoria por un especialista desconocedor de los riesgos anestsicos. Escasa o nula dotacin de Anestesia fuera de quirfano. material anestsico
Sesin general. Febrero 2013
PROBLEMAS COMUNES
Requerimientos materiales e infraestructuras
Fuente de O2 presurizada capaz de administrar una concentracin mnima del 90% y 15L Fuente de succin Equipamiento para monitorizar todos los estnderes mnimos: ECG, PANI, FC y pulsioximetra Material y frmacos necesarios para el manejo de la va area y RCP(amb, sondas, TET, laringoscopios...) Personal entrenado para asistir al anestesilogo Unidad de recuperacin postanestsica
PROCEDIMIENTOS:
Procedimientos diagnstico
- rea de radiodiagnstico
+Resonancia magntica +Tomografa computerizada
Procedimientos teraputicos
Cardioversin Hemodinmica FIV Endoscopia digestiva Radioterapia
+Radiologa vascular intervencionista +Neurorradiologa intervencionista
- Otras
+Endoscopia digestiva +Puncin lumbar +Puncin medular +Biopsia muscular +Exploraciones oftalmolgicas
Por la variabilidad de la asistencia requerida, la tcnica anestsica a emplear puede abarcar todo el espectro: desde una ansiolisis hasta una Anestesia General.
Sedoanalgesia profunda
Anestesia General
Respuesta al estmulo
Va area
No afectada
No afectada
Usualmente mantenida
ESCALA DE RAMSAY
Nivel 0 1 2 3 Significado Agitado, ansioso e intranquilo Tranquilo, cooperador, despierto y orientado Dormido, abre los ojos con ruido ambiental Dormido, abre los ojos si se le llama Sedacin consciente Tipo de sedacin Ausencia de sedacin
4
5
La mejor estructura no garantiza los resultados ni el rendimientopero una estructura equivocada, es una garantia de fracaso
Peter Drucker
Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento Pacientes ASA I,II,III Pacientes ASA IV aprobados bajo consenso por anestesilogo y especialista que lo solicita RN o prematuros que hayan alcanzado el equivalente de desarrollo de 1 mes y no tengan riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias CRITERIOS SOCIALES Acompaamiento responsable
CLASIFICACION ASA DE RIESGO ANESTESICO CLASE I: PACIENTE SANO, SIN PROBLEMAS MEDICOS CLASE II :ENFERMEDAD SISTEMICA LIGERA CLASE III .ENF SISTEMICA GRAVE,NO INCAPACITANTE CLASE IV: ENF. STMICA GRAVE INCAPACITANTE CLASE V: MORIBUNDO,ESPERANZA VIDA <24H
CONTRAINDICACIONES
RESPIRATORIAS IRC Agudizada Asma no controlado SAOS no tratado CARDIOLOGICAS
Obesidad morbida con patologia cardiaca o respiratoria de base Abuso reciente de alcohol o drogas
VALORACION PREOPERATORIA
Recomendaciones de la ASA:
Todos los pacientes deben tener una evaluacin apropiada al procedimiento y la tcnica anestsica prevista. Se realizar lo ms cerca posible del procedimiento (idealmente 30 das). El da del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la evaluacin preanestsica. Incluir documento de consentimiento informado, debidamente cumplimentado, en el que se informa de la tcnica anestsica y las posibles complicaciones. Se entregarn el paciente las instrucciones previas a cumplir. El procedimiento se suspender si no se cumplen estos requisitos.
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
VALORACION PREOPERATORIA
H clinica,anestesias previas,alergias,fcos a suspender Pautas de ayuno preoperatorio(solidos>6h,liq claros>2h,medicacion oral>2h) Valoracion via aerea: IOT dificil y ventilacion dificil
ACTITUD ANESTESICA
No existe frmaco de eleccin, el mas adecuado es el que mejor conoce el anestesiologo. Siempre administrar 02 suplementario sea cual sea la profundidad de la sedacin Monitorizacin:TA,ECG(imprescindible si sedacion profunda o AG),sat02,ETCO2 Nivel de sedacion minimo que permita realizar la tecnica ACCESO RAPIDO A VIA AEREA. Profilaxis NVPO El que un paciente mantenga la consciencia o sea facilmente despertable ,no garantiza la preservacin de los reflejos protectoresni implica que no pueda estar hipoxico o hipercapnico
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
FARMACOS
MIDAZOLAM DOSIS:0,03-0,1 mg/Kg i.v.0.1-0.3 mg/K li.m,i.n,rectal (Disminuir dosis en ancianos,desnutridos,) EF 2: depresion resp.despertar prolongado,sin efecto analgesico,hipoventilacion alveolar,dependencia-tolerancia Ventajas: Permite disminuir dosis de hipnoticos en asociacin con ellos,.AMNESIA PROPOFOL Hipnotico de vida media corta.(Inicio 30seg,ef maximo 1min) Induccion AG.Ansiolisis.Antiemetico (bolo 10mg) DOSIS: 0,3-1 mg/K. Perfusion para sedacion 25-75 mcgr/K/min EFECTOS. Disminuye TA(mas en ancianos e hipovolemia), dolor a la administracion,,depresion respiratoria, hipoventilacion alveolar CONTRAINDICACIONES.Hipertrigliceridemia,pancreatitis,estados de hipovolemia.Nios >3 aos.Alergia huevo y soja)
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
FARMACOS
FENTANILO Agonista opioide sintetico 70 veces mas potente que la morfina DOSIS : 1-3 mcr/K (maximo 5 mcr/K)
KETAMINA Produce Anestesia disociativa (amnesia y analgesia con ojos abiertos y reflejos mantenidos) Estimulacin simpatica (aumenta TA y FC).No produce depresion respiratoria significativa. Puede producir alucinaciones.(asociar BZD) DOSIS:1-3 mg/Kg iv.4-10 mg/K i.m CI: Enf psiquiatrica,porfiria,lesion ocular abierta
ETOMIDATO DOSIS. 0,2-0,4 mg/K.De eleccion en pacientes hemodinamicamente inestables.Sin propiedades analgesicas EF 2: Produce mioclonias ( asociar MDZ)
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
FARMACOS
SEVOFLUORANO
Agente anestesico inhalatorio. Uso en pediatria para AFQ.Induccin 6-8%% y mantenimiento 1-3% . Por efecto vasodilatador puede disminuir FC SUCCINILCOLINA
Relajante muscular despolarizante (inicio de accin rpido y corta duracin). DOSIS para TEC: 0,3 mg/K. Puede producir mialgias por fasciculaciones CI: Hiperpotasemia,rasa plasmatica.Deficit de colinesterasa plasmatica.Aumento de PIO
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
IOT.
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
Ecoendoscopia digestiva:
Procedimiento no doloroso pero muy desagradable y de larga duracin (hasta 1.5-2 horas).
Fibrocolonoscopia:
Puede ser muy dolorosa, sobre todo con ciruga abdominal previa.
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
Parmetros respiratorios SatO2 media 98.7% EtCo2 30-43mmHg Sntomas leves 3/22
Control de la va area durante la CPRE bajo una sedacin profunda, manteniendo la ventilacin espontanea o asistida. Evita complicaciones de anestesia general, el uso de relajantes musculares, y la intubacin orotraqueal. Sedacin suficiente para estos procedimientos endoscpicos, a la vez que una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Anestesia fuera de quirfano.
Sesin general. Febrero 2013
Criterios de alta:
Neurolgicos Completamente despierto Orientado temporo-espacialmente Responde a ordenes verbales Saturacin O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedacin
Respiratorios
Hemodinmicos
Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedacin Recuperacin de la capacidad de deambular previa a la sedacin Nauseas, vmitos persistentes no tratables va oral Cefalea intensa Sensacin de inestabilidad
Movilidad Ausencia de
Hemodinmicos
-Obesidad.
-Sedacin por no anestesilogos.
Anestesia fuera de quirfano. Sesin general. Febrero 2013
Conclusiones:
Las sedaciones y AG fuera del rea quirrgica siempre suponen un reto al tenerse que enfrentar, en ocasiones, a complicaciones potencialmente peligrosas, en lugares donde no estn familiarizados con el manejo de dichas complicaciones.
La mejor tcnica anestsica es aqulla que cumple la regla de las tres S:
Sencilla Segura Soluciona las demandas anestsicas