MARCO TERICO A.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
A.1 HISTORIA Evolucin de la cardiologa como ciencia La historia de la cardiologa radica sobre la base de una serie de cuestionamientos de conceptos establecidos y la introduccin de nuevas ideas cientficas e instrumentos basados en stos. Cuando se analizan los conocimientos del sistema cardiovascular en la actualidad, es importante comprender como este era observado e interpretado por nuestros antecesores y as comprenderlo a fondo. No es pura coincidencia que el corazn sea un rgano "de uso popular" y smbolo de amor; cuestin que se le atribuye a Aristteles y a sus seguidores griegos como Demcritas, Empdocles y Praxgoras. Aristteles fue el principal exponente de aspectos basados en el corazn, quien lo calificaba como: "La base de las emociones y el alma"(1). Por otro lado otros griegos como Platn, Erasistratus y Galeno, escogieron el cerebro como rgano principal del ser humano. Los pensamientos de Aristteles persistieron y se fundamentaron bien hasta finales de siglo XVII; tiempo en el que una frase escrita por el mismo Aristteles, era de uso frecuente: "Las sensaciones de dolor, placer y prcticamente todas las sensaciones, tienen la base en el corazn y encuentran ah su finalidad" (1). Tambin cabe mencionar la importancia de anatomistas famosos como Vesalius y da Vinci, quienes dedicaron varias de sus obras en pintura al estudio y comprensin del funcionamiento cardaco, sin embargo estas obras fueron publicadas hasta el siglo XVIII (2). Galeno siempre mantuvo su posicin como contradictor de Aristteles, refirindose al corazn como un rgano bomba, cuya nica funcin radicaba en el proceso respiratorio, sin embargo aport conceptos valiosos del proceso de circulacin. Estos conceptos permanecieron por largo tiempo hasta la poca de William Harvey, conocido como padre de la cardiologa (1-3). La cardiologa en s, como especialidad, se reconoce a partir de

los aos 50, cuando fue necesario un entrenamiento especial para los doctores interesados en el rea. William Harvey, considerado como el padre de la cardiologa public su primera obra: "De moto cordis" en 1628 (2), trabajo por el cual fue muy criticado. Y no fue sino hasta su segunda obra: "La circulacin de la sangre" (2), en la que propuso un doble sistema de circulacin: uno pulmonar y uno perifrico, que se conocen hasta la fecha. Por esta obra Harvey recibi varios mritos y premios de la poca. Harvey adems, fue el primer mdico en auscultar a sus pacientes (2). Evolucin del ritmo cardaco La evolucin del ritmo cardaco, data del siglo V (AC), con la cultura China, en la cual Pien TsIo fue el autor de la teora ancestral china del pulso, la que consista en el estudio de las arritmias como reflejo del pulso (perifrico) (3). Luego Wang Shu-Ho, en el siglo III (DC), escribi un libro donde analizaba el pulso en 11 diferentes partes del cuerpo y basndose en este examen del pulso, era capaz de diagnosticar y tratar alrededor de 200 diferentes enfermedades del ritmo cardaco (3). Por otro lado los egipcios cuentan con datos bien documentados en su Papyrus Ebers (1550 AC), en el que dedican el captulo 99 titulado: "Fundamentos del misterio mdico, comprendiendo los movimientos del corazn y conociendo el corazn en s" (3), a la descripcin entre la relacin del latido cardaco y el pulso perifrico. Los griegos por su parte, tambin contribuyeron grandemente a la evolucin del ritmo cardaco; Aristoxenos de Tarentum, pupilo de Aristteles, defini las variaciones del pulso perifrico, basndose en el volumen, frecuencia y ritmo cardaco. Tambin Claudio Galeno (460-377 AC), aport ms de 400 documentos individuales, en los que incluan descripciones filosficas, matemticas y mdicas, que hablaban del pulso como elemento fundamental en el diagnstico y pronstico del paciente (3).

Pero no es posible hablar del anlisis de ritmo cardaco, sin mencionar la evolucin y desarrollo de la electrocardiografa,

que no se present sino hasta 1887, cuando Augustus Desire Waller document el primer electrocardiograma (EKG) en un humano, con la ayuda de un electrmetro capilar Lippman (3). Luego Willem Einthoven en 1903 refin el trabajo de Waller, y logr publicar su trabajo: "El nuevo Galvanmetro" (3), en el cual se documentaban 4 picos importantes en el trazo: A, B, C y D, los cuales coinciden con los actualmente conocidos como ondas P, Q, R y S, respectivamente (3). Mas adelante Einthoven continu sus investigaciones publicando varias obras basadas en observaciones de trazos, y gracias a stas, en 1924, gan el premio Nobel de medicina (3). Gracias a este adelanto se publicaron varios trabajos y observaciones de diferentes autores, como: Sir Thomas Lewis (1881-1945), Karel Frederik Wenckenbach (1864-1940), Theodor Wilhelm Engelman (18431909), Oscar Langendorf (1853-1908), quienes aportaron observaciones y conocimientos valiosos para el anlisis del ritmo cardaco (3). Pero fue Leon Bouveret (1850-1929) francs, quien en 1889 public su trabajo: "La Taquicardia esencial paroxstica" (3), basado en observaciones de un paciente con taquicardia supraventricular paroxstica. Luego August Hoffmann (18621929) alemn, escribi en 1900 en el British Medical Journal, el trabajo "Taquicardia Paroxismal (Ataques de un corazn acelerado)" (3), en el que se presentaban distintas observaciones de este tipo de arritmia. Y finalmente LouisBenedict Gallavardin (1875-1957) francs, fundador de la Fundacin Cardiolgica de Francia, public varios trabajos basados en la taquicardia supraventricular, de los cuales el de mayor importancia fue el que publicara en 1922, en el que se diferenciaba, la taquicardia paroxismal (iniciada bajo estmulos fsicos o psicolgicos), de aquella taquicardia paroxismal de origen central (iniciada por eventos prematuros auriculares o ventriculares) (3). Gracias a las observaciones de Bouveret y Hoffmann, es que este tipo de taquiarritmia, obtuvo su nombre y sus diferentes sinnimos, como: Enfermedad de Bouveret-Hoffmann, Taquicardia Paroxismal, "Racing Heart", Taquicardia Auricular Paroxismal (TAP), Sindrome de Bouveret, etc. (3) Finalmente, el conocimiento actual de este tipo de arritmia se debe a los avances tecnolgicos en la rama de la cardiografa y monitorizacin del ritmo cardaco, as como los conocimientos

bsicos aportados por Mayer, en el concepto de circuito de reentrada (3). Todos estos grandes cientficos aportaron observaciones, conocimientos y tecnologa fundamental, para que actualmente gracias a ellos tengamos el concepto de esta patologa y que sin duda evolucionar mucho ms conforme pase el tiempo.

A.2 GENERALIDADES Por definicin la taquicardia supraventricular (TSV) es una taquiarritmia que se inicia y se mantiene en el tejido auricular o auriculoventricular. Dcadas atrs el trmino "Taquicardia auricular paroxstica", implicaba a aquella taquicardia supraventricular que iniciaba y terminaba abruptamente en la aurcula. Este trmino, ha venido perdiendo auge durante los aos, y actualmente se sabe que la TSV es una taquiarritmia que se origina en la unin auriculoventricular y no en el tejido auricular propiamente dicho. La gran mayora de conocimientos actuales sobre los sitios de origen, mecanismos y tratamiento de esta taquiarritmia, se debe a los avances tecnolgicos de los estudios en electrofisiologa celular. Por otra parte para comprender los mecanismos de inicio de este tipo de arritmias, es necesario entender el funcionamiento del sistema o fenmeno de reentrada, el cual se describir ms adelante. En general, el impulso que se genera se debe a una hiperactividad de estas clulas, que es resultado de un aumento en la corriente intramembrana, que puede activar y desactivar las clulas en cuestin, por fenmenos de estimulacin premautura o "Rapid pacing" (4). A.3 MECANISMOS Para poder comprender el mecanismo de inicio de este tipo de taquicardia, es necesario entender primero el mecanismo de origen y componentes del circuito del "fenmeno de reentrada", en el que durante un impulso cardaco se pueda reexitar una determinada regin, en la cual un impulso previo ha pasado y ha excitado la misma. Este fenmeno es causa frecuente de alteraciones clnicas del ritmo cardaco. Un fenmeno de reentrada, puede ser de carcter ordenado o aleatorio en el que, el de tipo ordenado se acopla a un rea anatmica especfica,

mientras que el de carcter aleatorio, presenta cambios continuos, como por ejemplo en la fibrilacin (5). Para que se presente un fenmeno de reentrada es necesario que exista una rama por donde pase un impulso y que esta rama, se comunique con dos vas de conduccin (derecha / izquierda) y que comunique las aurculas a ventrculos o alternativamente y que ste presente un circuito continuo de dos extremos, que al final confluyan en una va comn (ver figura 1.1) (5). Deben de existir tres condiciones bsicas para que se presente un fenmeno de reentrada: 1) Bloqueo unidireccional de un impulso, en alguna de las 2 vas. 2) Velocidad de conduccin disminuida en la va contralateral al bloqueo. 3) Recuperacin total de la capacidad de excitabilidad, para el momento que el impulso retorne a su punto de origen (5,6).

FIGURA 1.1 Circuito de Reentrada

En el Panel A un impulso corre a travs de una rama simple (S), y el impulso sigue corriente abajo ya sea en direccin derecha (D) direccin izquierda (I). La despolarizacin entra a la rama de conexin (C), tanto del impuso izquierdo como el derecho, haciendo que ambos impulsos (I y D) al momento de la colisin se extingan. En el Panel B, existe un bloqueo unidireccional en la rama derecha (D) que no permite que el impulso avance de manera antergrada, pero si permite que el impulso que viene de la rama de conexin (C) si avance

de manera retrgrada y as completar el circuito de reentrada avanzando a la rama simple nuevamente (S).

Taquicardia de Reentrada del nodo Auriculoventricular (AV) Este tipo de reentrada, es el mecanismo ms comn de origen de la TSV paroxstica, acumulando ms de la mitad de los casos de TSV referidos para estudios diagnsticos electrofisiolgicos (6-8). Se sabe que este tipo de taquicardia, puede presentarse a cualquier edad, siendo entre la cuarta y quinta dcada de vida, el perodo en que el mayor porcentaje de pacientes acude para atencin mdica por primera vez. Adems, curiosamente se ha observado que hasta un 70% de estos pacientes son de sexo femenino (7,9). En este tipo de reentrada, al menos existen dos vas distintas de conduccin en el nodo auriculoventricular (AV). La primera va, referida como la va rpida, se caracteriza por una velocidad de conduccin rpida y un perodo refractario largo. La segunda va, o lenta, tiene lenta velocidad de conduccin y un perodo refractario corto. Durante el ritmo sinusal, la conduccin a travs del nodo AV hacia los ventrculos ocurre por la va rpida (ver figura 1.2) (10). El fenmeno de reentrada en el nodo AV es tpicamente iniciado por una despolarizacin prematura auricular que bloquea de forma antergrada la va rpida (porque tiene un perodo refractario mayor), mientras lentamente se conduce en direccin antergrada a travs de la va lenta. Si el perodo de conduccin antergrada a travs de la va lenta es suficientemente lento y el perodo refractario en la va rpida tiene suficiente tiempo para terminar e iniciar otro estimulo, esto hara que el impulso avanzara de forma retrograda a travs de la va rpida de regreso a la aurcula, y por lo tanto completar el circuito de reentrada (ver figura 1.2) (10). Comunmente la taquicardia de reentrada del nodo AV, tal como se describi, es producto de un circuito de reentrada en donde hay una conduccin antergrada a travs de la va rpida, y la conduccin antergrada a travs del Haz de His y de las ramas del ventrculo ocurre a la misma vez que la conduccin retrgrada por la va rpida en la aurcula, hay entonces una inscripcin simultnea o casi simultnea de la onda P y complejo QRS en el electrocardiograma (ver figura 1.2) (10). Las ondas P aparecen negativas en las derivaciones II, III y aVF porque la

aurcula est activada en direccin crneo caudal, pero son casi inapreciables ya que se encuentran sobrepuestas en los complejos QRS.

FIGURA 1.2

Mecanismo de la Taquicardia de Reentrada del Nodo AV

Cada diagrama muestra el nodo AV en la parte superior, un diagrama de Lewis en la parte media, y un trazo de EKG en la parte inferior. Las lneas continuas, representan la conduccin antergrada en el nodo AV y las lneas quebradas, representan la conduccin retrgrada en el nodo AV; las lneas continuas indican la conduccin a travs de la va rpida y las lneas quebradas indican la conduccin a travs de la va lenta. La P representa las ondas P, la P es resultado del circuito de reentrada en el nodo AV a nivel de la aurcula, DPA es la despolarizacin prematura auricular, DPV la despolarizacin prematura ventricular, A aurcula, V ventrculo y R las ondas R. Durante un ritmo sinusal, la va lenta de conduccin se cancela ya que el impulso avanza por la va rpida y regresa despus de haber atravesado el nodo AV, por la va lenta de manera retrgrada y colisiona con el impulso de la va lenta y por lo tanto se anulan. Note que durante una taquicardia comn de reentrada del nodo AV, la onda P aparece simultneamente con el complejo QRS, con RP<PR. Las ondas P retrgradas generan ondas Pseudo-S en el trazo del EKG.

En el 10% de los pacientes el circuito de reentrada se revierte, con conduccin antergrada a travs de la va rpida y conduccin retrgrada a travs de la va lenta (7). En este tipo de taquicardia, conocida como Taquicardia de reentrada nodal AV infrecuente, si es caracterstico visualizar las ondas P invertidas en el trazo del EKG en las derivaciones II, III y aVF, adems que el intervalo PR durante esta taquicardia es mucho mayor (ver figura 1.2) (10). Tambin es infrecuente que este tipo de taquicardia, sea iniciada a raz de una despolarizacin ventricular prematura, y si este fuere el caso, es rara vez mantenida (11).

Taquicardia Supraventricular mediada por Vas Accesorias Normalmente el nodo AV, el has de His y las ramas de conduccin proveen la nica va de transmisin entre la aurcula y el ventrculo. Las vas accesorias son paquetes de conduccin anmalas que pueden comunicar las aurculas con los ventrculos, adems de su sistema de comunicacin normal. La mayora de vas accesorias estn caracterizadas por un tipo de conduccin rpida no decreciente y pueden conducir de manera antergrada de la aurcula al ventrculo, al igual que de manera retrgrada en direccin opuesta (12). Por ende, donde exista un sistema de conduccin por va accesoria antergrada, durante ritmo sinusal, ocurrir una preexitacin ventricular, debido a la temprana activacin de ciertas partes del ventrculo por estas vas accesorias. Esto resulta en una combinacin de acortamiento del intervalo PR y una onda delta, lo que se traducira en un trazo electrocardiogrfico compatible con un Wolf-Parkinson-White (WPW) (ver figura 1.3) (10). Las vas accesorias no siempre resultan en una preexitacin ventricular y es tan solo un cuarto de las vas accesorias totales, las que son capaces de conducir en direccin retrgrada en el nodo AV (10,13). Por esto, estas vas accesorias son llamadas "Desviaciones ocultas" y en la mayora de casos no se evidencian en los trazos de EKG durante ritmos sinusales y siguen siendo causas de TSV. La TSV ms comnmente observada en pacientes con WPW es la taquicardia de reentrada AV ortodrmica. Este tipo de taquicardia tpicamente inicia con un episodio espontneo de despolarizacin espontnea en la aurcula o ventrculo que genera un circuito de reentrada, donde el impulso viaja de manera antergrada a travs del nodo AV, El haz de His y ramas de conduccin hacia en ventrculo y luego de manera retrgrada a travs de las vas accesorias a la aurcula (ver figura 1.3) (10). Como durante la taquicardia ortodrmica, los ventrculos se despolarizan a travs del sistema normal de conduccin AV, no se observan ondas delta durante la taquicardia. Este tipo de taquicardia se observa en un 30% de los pacientes referidos para estudios electrofisiolgicos y stos a su vez, no muestran evidencia de preexitacin durante el ritmo sinusal. Por lo tanto, este tipo de mecanismo de TSV ocupa el segundo lugar en frecuencia, despus de la taquicardia de reentrada del nodo AV, descrita anteriormente (8,10).

FIGURA 1.3 Mecanismo de la Taquicardia de Reentrada del Nodo AV en pacientes con Wolf-Parkinson-White

Durante el ritmo sinusal, el inicio del complejo QRS y la onda delta no se aprecian bien, debido a la activacin temprana del ventrculo a travs de la conduccin antergrada por las vas accesorias (VA). Durante una taquicardia de reentrada AV ortodrmica, no se observan ondas delta, porque toda la conduccin antergrada se encuentra arriba del nodo AV (NAV) y a travs del sistema His-Purkinje. Las ondas P retrgradas son visibles inmediatamente despus de cada QRS.

Durante la Taquicardia de reentrada AV antidrmica se presenta una preexitacin mxima con un complejo QRS ancho y poco comn, sto es debido a que la activacin ventricular es resultado de la conduccin antergrada a travs de las vas accesorias.

Un nmero pequeo de pacientes con vas accesorias ocultas, tienen la caracterstica de tener vas accesorias con una conduccin retrgrada decreciente bastante lenta, manifestando

as, una onda P invertida seguida de un complejo QRS y evidencia un intervalo RP mucho mayor que el intervalo PR durante la taquicardia. Este tipo de taquicardia es de carcter incesante y ha sido llamada "Taquicardia recproca de la unin" (10,11,14). Y si no se trata, puede generar otros tipos de taquicardias asociadas a cardiomiopata isqumica (14,15). Hasta en un 10% de pacientes con WPW y Taquicardia de reentrada AV, el sistema o circuito de reentrada viaja en direccin opuesta, antergrada de la aurcula al ventrculo a travs de las vas accesorias y retrgrada hacia arriba por las ramas de conduccin y el haz de His, a travs del nodo AV de regreso a la aurcula (16,17). El tipo de taquicardia conocido como Taquicardia de reentrada AV antidrmica, se caracteriza por un complejo QRS ancho, que es una exageracin de la onda delta vista durante el ritmo sinusal (ver figura 1.3) (10). Y se observa ms frecuentemente en pacientes con mltiples vas accesorias (17). La fibrilacin y el flutter auricular, son frecuentemente observados en pacientes con WPW (18). Estas arritmias son generalmente precipitadas por un episodio de taquicardia de reentrada AV, pero tambin son capaces de ocurrir por s solas (19). La fibrilacin y el flutter auricular, son entidades particularmente peligrosas en pacientes con WPW, porque las vas accesorias tienen una conduccin no decreciente rpida, por lo que pueden alcanzar frecuencias ventriculares que exceden 300 latidos por minuto (lpm), mientras ocurre la fibrilacin o flutter en la aurcula. El perodo refractario efectivo, de tipo antergrado, es el factor ms importante para determinar el riesgo de una fibrilacin ventricular durante una fibrilacin auricular (20, 21). Un valor menor de 250 mseg ha sido usado para determinar pacientes en riesgo (20). Los estudios electrofisiolgicos debieran de ser practicados de manera rutinaria en pacientes con WPW, ya que de esta manera se determina el perodo refractario de las vas accesorias y as su grado de riesgo. Taquicardia de la Unin No-Paroxstica Este tipo de taquicardia, a diferencia de un circuito de reentrada, es producto de un aumento en el inicio del impulso en la unin AV; sta, sin embargo, es una causa bastante rara en adultos. El mecanismo principal de esta taquicardia, en la mayora de los

casos es por un aumento del automatismo o de la actividad en el inicio del impulso (22). Tambin puede ser observado en condiciones en que hay inflamacin cercana a la unin AV, como en aquellos pacientes post operados de ciruga de vlvulas aortica y/o mitral, infarto agudo al miocardio (IAM), o intoxicacin por digital (23,24). Electrocardiogrficamente, se presenta con un complejo QRS angosto, con disociacin AV o activacin ventriculo-auricular de 1:1. Taquicardia de Reentrada del Nodo Sinusal Esta afeccin es provocada por un circuito de reentrada que se incorpora directamente al nodo sinusal (6,10,25). Dentro de los pacientes referidos para estudios electrofisiolgicos, menos de un 5% tienen este tipo de afeccin (8,10,26). Dado que en estos pacientes, el origen de la taquicardia es en el nodo sinusal, las ondas P durante la taquicardia son idnticas a aquellas que se presentan en el ritmo sinusal. Sin embargo a diferencia de las taquicardias sinusales, las taquicardias de reentrada del nodo sinusal, empiezan y terminan abruptamente. El intervalo PR durante estas arritmias es directamente proporcional a la frecuencia auricular. Taquicardia Auricular Unifocal La taquicardia Auricular Unifocal es una TSV que viene propiamente de los miocitos auriculares, pero que no incluye el nodo sinusal. Se caracteriza por un patrn morfolgico de la onda P sencillo. La configuracin de sta, depende nicamente del sitio auricular, donde se origina la taquiarrtmia. En este tipo de arritmia la frecuencia auricular es menor de 250 lpm, por lo que ayuda a distinguir esta taquicardia del flutter. Sin embargo, en un nmero pequeo de casos las taquicardias auriculares unifocales, exceden los 250 lpm y algunos flutters tienen frecuencias de menores de 250 lpm, por lo que es imposible distinguir entre estas dos entidades basndose nicamente en la frecuencia cardaca (6,10). La taquicardia auricular unifocal es una causa no frecuente de TSV, acumulando menos del 15% de pacientes que consultan al mdico por cuadros de arritmias sintomticas (8,10). En algunos pacientes con este tipo de taquiarritmia, la causa es puramente por circuito de reentrada, pero la mayora

de estos pacientes poseen una enfermedad estructural cardaca concomitante, con anomalas auriculares que conllevan a alteraciones en el perodo refractario y de conduccin, que es donde se promueve el circuito de reentrada (25,27). Las taquicardias de reentrada auriculares, son consideradas como paroxsticas, por lo que es altamente probable que ocurran sin causa estructural aparente y adems tienden a comportarse con mayor frecuencia como incesantes o persistentes, que como paroxismales; adems que stas presentan frecuencias auriculares muy variables como respuesta al tono autonmico. Este tipo de taquicardia puede presentar frecuencias mayores de 250 lpm y si se dejan sin tratar, pueden ser causa de cardiomiopata, que a su vez puede ser responsable de otros tipos de arritmias (28). Un mecanismo infrecuente de esta taquiarritmia, es por aumento en la actividad del disparador (inicio de impulso), secundario a intoxicacin por digital (10,29). En estos casos es fcil visualizar conducciones AV 2:1, 3:1 o variables, que son llamadas TSV paroxsticas con bloqueo, que son resultado de la depresin en la conduccin a travs del nodo AV, producto de la intoxicacin por digital (10).

Taquicardia Auricular Multifocal El diagnstico de esta taquiarritmia se basa puramente en trazos electrocardiogrficos, donde se requiere que cumpla con tres o ms criterios basados en patrones especficos de la onda P y que presente una frecuencia auricular irregular que en promedio tenga 100 ms lpm (30). Las variaciones en el intervalo PR y diferentes grados de bloqueo AV, son frecuentes en este tipo de taquiarritmia. Tambin los perodos isoelctricos entre las ondas P adyacentes ayudan a distinguir entre este tipo de arritmia y fibrilacin auricular. La taquicardia auricular multifocal es una entidad que se presenta mayormente en personas de edad avanzada (10). Tambin vale la pena hacer mencin, que el 60% de estos pacientes, presentan enfermedad pulmonar asociada (30).

A.4 MANEJO

A.4.a) DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los sntomas asociados a la TSV pueden ser sutiles, al grado que el paciente no busque ayuda mdica inmediata o que el paciente mismo realice alguna maniobra (similar a la de valsalva) que en episodios anteriores le haya ayudado. Otros se presentan con palpitaciones, disnea, diaforesis, angina, confusin y molestias vagas en el pecho (6,10). Estos sntomas se presentan con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cardaca concomitante y a estos pacientes se les ha asociado serias complicaciones o secuelas como: fallo cardaco, IAM y sncope; sin embargo stas son poco frecuentes (6,10). Se han reportado casos de muerte sbita a causa de TSV, pero es muy raro (10). En pacientes con TSV sostenidas, sin compromiso hemodinmico, idealmente el mdico debe de determinar el mecanismo de la taquicardia antes de iniciar tratamiento. La historia y el examen fsico no son de gran ayuda, excepto en la taquicardia de reentrada en el nodo AV, en la que existe una activacin simultnea de las aurculas y los ventrculos, que resulta en una contraccin auricular en contra de las vlvulas AV cerradas, generando as prominentes pulsaciones yugulares que coinciden con la frecuencia de la taquicardia y que se ha descrito como: "El signo del Sapo" (31,32). El elecrocardiograma es el mtodo de mayor ayuda para el diagnstico de estas arritmias, por lo que siempre se recomienda una inspeccin cuidadosa del trazo del EKG de 12 derivaciones. Basndose en el trazo del EKG y los diferentes conocimientos y bases clnicas de cada mecanismo de esta taquicardia, se ha elaborado una tabla que ayuda al mdico en la orientacin del diagnstico (ver cuadro 1.1) (10).

CUADRO 1.1 Bases clnicas que ayudan al diagnstico de TSV (Segn su mecanismo)

Tipo de Taquicardia
*De reentrada del nodo AV a) Frecuente b) Infrecuente *De vas accesorias a) Ortodrmica de reentrada AV b) Fibrilacin auricular (WPW) c) Antidrmica de reentrada AV d) De la unin *De Reentrada del nodo sinusal *Auricular unifocal a) Reentrada b) Automtica *Auricular multifocal

Prevalencia

Presentacin usual

Caractersticas electrocardiogrficas

Frecuente Infrecuente

Paroxismal Paroxismal

Ondas P ocultas, R' en V1, S' en II III. Ondas P invertidas, RP>PR.

Frecuente Frecuente Rara Rara Infrecuente

Paroxismal Paroxismal Paroxismal Incesante Paroxismal

Ondas P invertidas, RP<PR, QRS alternos. Trazo irregular, Complejos QRS variables. Ondas P invertidas, Complejos QRS anchos. Ondas P invertidas, RP>PR. Ondas P picudas, RP>PR.

Infrecuente Rara Frecuente

Paroxismal Incesante Incesante

Ondas P picudas, bifsicas o invertidas, RP>PR. Ondas P variables, RP>PR, Frec. auricular variable. Ondas P variables, Frec. Cardaca variable, PR variables.

A pesar de la cuidadosa evaluacin del EKG, existe una alta probabilidad hasta del 20%, de no acertar con el diagnstico preciso (33). Al realizar maniobras vagales y bloquear la conduccin del nodo AV, puede ayudar a diferenciar y redirigir el diagnstico. La TSV que contina en presencia de un bloqueo de conduccin AV, son desenmascaradas como auriculares (ver figura 1.4) (10). Contradictoriamente, aquella taquicardia que cesa con una onda P que no conduce, es mas comn que se asocie a una taquicardia de reentrada en el nodo AV (ver figura 1.4) (10). Finalmente, el mdico debe de estar anuente que una TSV de complejo ancho es sugestiva de una taquicardia ventricular. Estn descritas varias tablas que ayudan a guiar al diagnstico diferencial, basndose en observaciones electrocardiogrficas (ver cuadro 1.2) (6).

CUADRO 1.2 Caractersticas de los 4 mecanismos ms frecuentes de TSV

T. de reentrada del nodo AV T. con vas accesorias T. de reentrada auricular del nodo sinusal
Comn

T. auricular automtica

Enf. cardaca asociada Frecuencia cardaca

Infrecuente

Rara

Comn

120-240 lpm (media 160 lpm)

170-250 lpm (media 190 lpm) Contina al complejo QRS

120-220 lpm (media 160 lpm) Precede al complejo QRS

120-200 lpm (media 150 lpm) Precede al complejo QRS Variable; depende del foco ectpico. Ausente Posible Impredecible Impredecible

Simultneos Onda P en relacin al QRS (no-visible)

Configuracin de la onda P

Retrgrada; invertida en II, III y aVF.

Retrgrada; Normal; a) en la T. invertida en II, III auricular, es variable; b) en la T. del nodo y aVF. Puede ser sinusal, es idntica al negativa en I. ritmo sinusal. Comn Nunca Abrupto Abrupta Ausente Posible Abrupto Abrupta

Bloqueo de la rama Raro funcional Bloqueo AV Inicio de la TSV Reversin Nunca Abrupto Abrupta

A.4.b) TRATAMIENTO Si una TSV regular de inicio reciente no cesa despus de maniobras vagales (34), la terapia farmacolgica debe de instaurarse de inmediato, guiada hacia el bloqueo de la conduccin del nodo AV. Adenosina, un agonista de los receptores A1 que tiene rpido inicio de accin y una vida media corta, es la droga actualmente de eleccin para el tratamiento de TSV (10,35,36). La adenosina se administra va intravenosa y sus efectos se visualizan en segundos. En dosis que generalmente son administradas para terminar con la TSV, se han asociado algunos efectos adversos como rubor facial, opresin de pecho y disnea. Sin embargo como la vida media de este medicamento es bastante corta, los efectos son de tipo transitorio y desaparecen en 10 a 20 segundos (35).

Precauciones que deben tenerse con el uso de este medicamento, estn: uso concomitante con dipiridamole, que potencializa el efecto de la adenosina (37). Tambin pacientes post-transplante de corazn, ya que en estos hay una sensibilidad aumentada a la adenosina (38). Otro grupo son los pacientes con asma, en los que se ha asociado broncoespasmo severo secundario al uso de adenosina (39-42). Acerca de un 90% o ms de las TSV generadas por circuitos de reentrada a nivel del Nodo AV, han cesado despus de la administracin de 12 mg de adenosina (ver figura 1.4) (10,43). Tambin la adenosina es eficaz para tratar las taquicardias generadas por circuitos de reentrada a nivel del nodo sinusal (26,44). Pero en raras ocasiones es til para tratar la taquicardia auricular unifocal (45,46). La taquicardia auricular multifocal y la fibrilacin o flutter auricular, casi siempre persisten a pesar de la administracin de adenosina (ver figura 1.4) (10).

FIGURA 1.4 Efecto de la adenosina en la taquicardia de reentrada AV, taquicardia de reentrada en el nodo AV, taquicardia auricular y flutter auricular
Cada panel muestra trazos de EKG en la derivacin II e inmediatamente debajo de este trazo, se presenta el trazo de un electrograma bipolar de alto grado auricular izquierdo intracardaco (AEG), que muestra las ondas P. En la taquicardia de reentrada AV y en la taquicardia de reentrada del nodo AV, la adenosina bloquea la conduccin antergrada en el nodo AV, logrando de esta manera la reversin de la taquicardia inmediatamente despus de una onda P retrgrada. La taquicardia auricular muestra los intervalos RP mayores que los PR. La adenosina en este caso causa una conduccin AV 2:1 sin afectar la frecuencia auricular o revertir la taquicardia, por lo que esto descarta la presencia de vas accesorias como mecanismo de esta taquicardia. En el flutter auricular hay una conduccin 2:1, pero solo son visibles las ondas P alternas en el trazo del EKG, con el intervalo RP aparentemente mayor que el PR.

La adenosina causa bloqueos AV transitorios, evidenciando ondas tpicas de flutter.

Los medicamentos bloqueadores de canales de calcio, como el verapamil (47) y el diltiazem (48), cuando son administrados IV, son efectivos tambin para tratamiento de la TSV (43). Cuando han sido comparados el verapamil y la adenosina en estudios doble ciego, ambos han demostrado similitud en la efectividad para tratar TSV. Los bloqueadores de canales de calcio como el verapamil, tienen efectos vasodilatadores e inotrpicos negativos a nivel cardaco, que en pacientes que se encuentren bajo tratamiento con beta bloqueadores, estos efectos pueden verse exagerados y causar toxicidad significativa. El verapamil tiene una duracin de la accin ms prolongada que la adenosina, que pudiera ser una ventaja evitando la recurrencia inmediata de la taquicardia, pero desventaja ya que sus efectos adversos como la hipotensin, pueden permanecer por mayor tiempo. Tanto la adenosina como los bloqueadores de canales de calcio no deben administrarse a pacientes con fibrilacin auricular con vas de conduccin accesorias en direccin antergrada, porque al bloquear la conduccin en el nodo AV puede provocar o aumentar la conduccin a travs de las vas accesorias llevando

al paciente a un aumento, ms que a una disminucin en la frecuencia ventricular y por ende a un colapso hemodinmico (47). Lo ideal para estos pacientes es procainamida, que disminuye la frecuencia ventricular bloqueando la conduccin a travs de las vas accesorias. Colapso hemodinmico es una complicacin que puede presentarse en aquellos pacientes en los que se utiliza errneamente, bloqueadores de canales de calcio para tratar una taquicardia ventricular confundida con una TSV con conduccin intra-ventricular aberrante (48). Todos estos efectos adversos pueden verse tambin con el uso de adenosina pero por tener una vida media corta, pasan inadvertidos (49,50). Los bloqueadores de canales de calcio pueden usarse tambin para taquicardias auriculares, mientras que la adenosina es intil en estos casos (10). Los bloqueadores de canales de calcio usados en bomba de infusin, pueden bloquear la conduccin en el nodo AV, reduciendo de esta manera la frecuencia ventricular y por ende ayuda a reducir los sntomas a pesar que la taquicardia en s, persista. La larga duracin del efecto de estos medicamentos tiene ventaja al tratar pacientes con taquicardias con conduccin lenta por vas accesorias ocultas, as como tambin en pacientes con taquicardias de circuito de reentrada AV de tipo incesante o persistente. La digoxina IV, por su lento inicio de accin y los beta bloqueadores, por su efecto inotrpico negativo y su efecto broncoconstrictor, no ofrecen ninguna ventaja sobre la adenosina y los bloqueadores de canales de calcio, aparte que no se comparan con su efectividad al tratar TSV. Otros medicamentos como el magnesio (51), la disopiramide (52) y la flecainida (53), han sido usados para tratar diferentes tipos de TSV pero por su limitada experiencia no se utilizan en la mayora de los casos.

A.4.c) TRATAMIENTO MDICO A LARGO PLAZO No todos los pacientes con TSV requieren de tratamiento mdico a largo plazo (de mantenimiento). Para hacer esta decisin, el mdico debe de evaluar al paciente: Primero, respecto a la tendencia individual de desarrollar nuevamente la arritmia; segundo, la severidad de la sintomatologa asociada al presentarse la arritmia; tercero, los riesgos que conllevan el tratamiento a largo plazo; y cuarto, la frecuencia de los episodios

de TSV. Esta frecuencia se recomienda sea evaluada por un monitor tipo Holter. Pacientes con taquicardias con circuitos de reentrada a nivel del nodo AV o reentrada AV ortodrmicos, debido a las vas accesorias ocultas presentes en estos casos, son resistentes a maniobras vagales y por lo tanto debiera de darse un medicamento que bloquee la conduccin en el nodo AV, como primera opcin (ver cuadro 1.3) (10). El verapamil es probablemente la droga mas ampliamente utilizada en estos casos, sin embargo un estudio aleatorio doble ciego fall en demostrar la superioridad del verapamil la digoxina y el propanolol (54). Por otra parte la efectividad de los diferentes bloqueadores de conduccin AV, administrados en un cctel para abortar episodios de arritmias, no han establecido su beneficio en estudios clnicos (55). El uso de algunos medicamentos como los bloqueadores de canales de calcio y beta bloqueadores, son de uso limitado ya que sus efectos adversos son de tipo acumulativo, mientras otros como la digoxina son bien tolerados (56). CUADRO 1.3 Tratamiento mdico a largo plazo de la TSV
TIPO DE TAQUICARDIA
De reentrada del nodo AV y De reentrada AV Wolf-Parkinson-White (WPW) De reentrada del nodo sinusal Auricular unifocal a) De reentrada b) Automtica Auricular multifocal
Flecainida, propafenona*. Bloq. De canales de calcio, beta bloq, digoxina. Magnesio y suplemento de potasio. Amiodarona, sotalol. Flecainida, moricizina+.

PRIMERA LINEA

SEGUNDA LINEA

TERCERA LINEA
Amiodarona

Bloq. de canales de calcio, Flecainida, propafenona*+, beta bloq, digoxina. quinidina, procainamida, disopiramida++. Flecainida, propafenona*, quinidina, procainamida, disopiramida++. Beta bloqueadores, bloq. de canales de calcio.

Amiodarona

Bloq. de canales de calcio, Flecainida, propafenona*+. beta bloq, digoxina.

Amiodarona

Metoprolol, verapamil+

*En pacientes sin enfermedad cardaca asociada. +Para utilizarse conjuntamente con una droga de primera lnea.

++Para pacientes con enfermedad cardaca asociada.

Pacientes con taquicardias con circuitos de reentrada en el nodo AV y taquicardias con reentrada ortodrmica, no responden a bloqueadores de conduccin del nodo AV, debido a que en estos tipos de taquiarrtmias ambas tienen sistemas con vas accesorias de conduccin ocultas; pero s son candidatos a uso de terapias a largo plazo con antiarrtmicos de clase I (ver cuadro 1.3) (10). Estos medicamentos generalmente bloquean las vas accesorias y las de conduccin retrgrada rpida en el nodo AV. Los medicamentos antiarrtmicos clase IA que incluyen: la procainamida, quinidina y la disopiramida (52), han probado ser efectivos en algunos de estos pacientes, pero sus efectos adversos limitan su uso. Todos los medicamentos tipo IA aumentan el riesgo de producir arritmias ventriculares, como la torsade de pointes. La flecainida (57) y la propafenona (58), son dos medicamentos antiarrtmicos clase IC, que han probado ser efectivos para tratar TSV en pacientes con enfermedades estructurales o isqumicas cardacas. Adems los medicamentos clase IC aparentemente no aumentan el riesgo de muerte en estos casos, sin embargo tienen la desventaja de asociarse a cuadros de arritmias ventriculares (59,60). Siempre el mdico debe de consultar a un cardilogo con particular experiencia en el manejo de estas arritmias antes de utilizar medicamentos clase IA y IC en pacientes con TSV. El tratamiento de mantenimiento de eleccin en pacientes que manifiestan preexitacin ventricular durante el ritmo sinusal, debe ser establecido nicamente despus que stos hayan pasado por estudios de electrofisiologa para determinar el perodo refractario antergrado de la va de conduccin accesoria y el riesgo de frecuencias ventriculares peligrosas durante la fibrilacin auricular. Medicamentos bloqueadores de conduccin a nivel del nodo AV, no deben de utilizarse como monoterapia en pacientes con perodos refractarios cortos en la va accesoria, as como en aquellos que presentan una frecuencia ventricular rpida durante una fibrilacin auricular. En estos casos el mdico debiera de ayudarse con medicamentos antiarrtmicos clase I que alarguen el perodo refractario de la va accesoria y reduzcan la frecuencia ventricular durante la fibrilacin auricular (ver cuadro 1.3) (10). Los medicamentos antiarrtmicos clase I pueden ser utilizados solos o en combinacin con otro bloqueador de la conduccin en el nodo AV.

En los casos de taquicardia auricular unifocal con circuito de reentrada, los antiarrtmicos clase IA, IC y III, han probado ser de poca utilidad (ver cuadro 1.3) (10), tanto en estudios prospectivos, como en placebo-control. Las taquicardias auriculares causadas por disfuncin en el automatismo o en la actividad del generador de impulso (disparador), son entidades particularmente difciles de tratar con medicamentos antiarrtmicos. La flecainida, moricizina, verapamil, sotalol y la amiodarona, raras veces son efectivos en estos pacientes (10). Generalmente la meta a lograr en los pacientes, es el bloquear la conduccin a nivel del nodo AV, reduciendo de esta manera la frecuencia ventricular, independientemente de la actividad en la aurcula taquicrdica. Este tipo de pacientes generalmente son candidatos a cirugas (61) y catteres correctores que extirpan las vas accesorias (62) del foco anmalo en la aurcula. El manejo de la taquicardia auricular multifocal se inicia con la debida correccin de desequilibrios hidroelectrolticos y mejorando las condiciones pulmonares y metablicas del paciente, caractersticas de este tipo de taquiarritmia (63). El metoprolol puede ser de utilidad en algunos casos con

este tipo de taquiarritmia (64). Por otro lado, en pacientes con disfuncin ventricular izquierda significativa (isqumica), el verapamil puede ser de utilidad ya que reduce las frecuencias de disparo de impulsos en la aurcula al mismo tiempo que disminuye la frecuencia ventricular (64). A.4.d) EXTIRPACIN CON CATETER En 1968 se realiz la primera extirpacin con xito de las vas accesorias, resultando la cura de un paciente con WPW (65). Este caso reportado marc una nueva era para el tratamiento de taquicardias relacionadas con orgenes por vas accesorias y algunos otros tipos de TSV. Actualmente existen diferentes tipos y tcnicas para la ablacin por catter, los cuales actualmente siguen en desarrollo (66,67). La extirpacin o ablacin por medio de energa radiofrecuencia, ha demostrado ser el mtodo de eleccin de esta tcnica (10). En pacientes que manifiestan taquicardias originadas por preexcitacin y aquellas mediadas por vas accesorias, la extirpacin de las vas accesorias con radiofrecuencia, genera como resultado una pronta eliminacin de la onda delta y

previene episodios futuros de la taquicardia (10). En centros especializados que trabajan con esta tcnica de extirpacin con radiofrecuencia, se ha reportado hasta el 90% de xito en los pacientes sometidos a este procedimiento (68-72). Por otro lado se sabe que hasta un 10% de los pacientes sometidos a este procedimiento, van a retornar a la conduccin por vas alternas en un perodo mximo de 2 meses, y probablemente sean candidatos a una segunda intervencin (73). En los centros especializados en este procedimiento, se cuenta con la presencia de al menos un especialista en electrofisiologa cardaca y un experto en la tcnica, generando as un ndice de complicaciones bastante bajo (10). Una complicacin temida es el bloqueo AV completo, que hace que el paciente dependa de un marcapasos permanente, sin embargo esta complicacin slo se ha reportado en un 0.3% de los casos y presentan la va accesoria a nivel septal (10). En general este procedimiento marca una nueva era en el tratamiento definitivo de ciertas taquiarritmias, principalmente aquellas cuyo origen es por medio de sistemas de comunicacin por vas accesorias. Por esto mismo, para evaluar candidatos para este procedimiento, es necesario contar con un diagnstico preciso electrofisiolgico, del tipo de mecanismo de la taquicardia y el sitio de su localizacin. Los riesgos para los pacientes son mnimos y el riesgo de muerte es difcil de determinar. Se han reportado 7 casos letales en 5000 procedimientos en pacientes con TSV (74-77). Por lo que se establece que el porcentaje mximo de mortalidad por este procedimiento sea menor de 0.1% (10). Dentro de otras complicaciones serias, la de mayor frecuencia, fue la embolizacin arterial, complicacin que se present en pacientes con vas accesorias localizadas del lado Izquierdo (10). En resumen, para lograr el mejor resultado con este procedimiento es necesario un centro especializado en esta tcnica y la seleccin adecuada del paciente.

B.ADENOSINA
B.1 HISTORIA

El conocimiento de que la adenosina y los nucletidos de la adenina generen respuestas especficas en los tejidos, se origina desde varias dcadas atrs (ver cuadro 1.4) (78). El primer estudio fue presentado por Drury y Szent-Gyorgyi, en 1929, en donde determinaron que la adenosina tena efectos en el sistema cardiovascular (78,81). Luego Linder y Rigler en 1939, determinaron que la adenosina jugaba un papel importante en la regulacin del flujo cerebroespinal (78). As sucesivamente se fueron dando los adelantos, hasta que en 1980 Belardinelli desarrolla los estudios de electrofisiologa cardaca que fueron los que le dieron el auge a este medicamento y lo clasificaron como antiarrtmico. Sin embargo, la oficina norteamericana de Control de Drogas y Alimentos FDA por sus siglas en ingls, aprob su uso hasta 1989 con el nombre comercial de Adenocard y en 1995 para de Adenoscan (78,81). CUADRO 1.4 Adenosina: Eventos histricos importantes
AUTORES
Drury y Szent-Gyorgi Linder y Rigler Berne Sattin y Rall Londos y Wolf Belardinelli Aprovacin por la FDA* Adenocard Adenoscan 1989 1995 Tratamiento de la TSV Test de estress.

AO
1929 1939 1963 1970 1977 1980

IIMPORTANCIA
Efectos cardiovasculares. Regulacin del lquido cefalorraqudeo. Liberacin por el miocardio isqumico. Teofilina como antagonista. 2 tipos de receptores. Efectos electrofisiolgicos.

*FDA: Oficina norteamericana de control de drogas y alimentos; por sus siglas en ingls: Food and Drug Administration.

B.2 DEFINICIN, ORIGEN Y FUENTES

La adenosina es un nuclesido derivado de las purinas que se compone de la unin de la adenina y la ribosa por un anillo glucosdico (ver figura 1.5) (79,81). La adenosina a su vez, es un precursor, as como un metabolito de los nucletidos de adenina.

FIGURA 1.5 Estructura de la Adenosina

La adenosina se puede formar a travs del catabolismo de los nucletidos de la adenina, tanto intra como extracelularmente en el corazn (ver figura 1.6) (79,81). Existen dos fuentes de formacin de la adenosina, una a partir de la Sadenosilhomocistena y otra a partir del adenosn monofosfato (AMP). La hidrlisis de la S-adenosilhomocistena (formada a partir de la S-adenosilmetionina, durante procesos de metilacin) produce homocistena y adenosina. La adenosina que se forma como producto de la hidrlisis del AMP, es mayor que aquella formada por la hidrlisis de la Sadenosilhomocistena (79).

FIGURA 1.6 Principal va de formacin y degradacin del nucletido de Adenina

ATP
(1)

ADP + ADP ATP + AMP

(2)

AMP IMP
(4) (5) (6) adenosina inosina hipoxantina xantina (6) ac. rico ENZIMAS: (1) Miokinasa; (2) AMP Deamidasa; (3) 5Nucleotidasa; (4) Adenosin deamidasa; (5) Nucleosido fosforilasa; (6) Xantin oxido-reductasa.
ATP: Adenosn trifosfato. ADP: Adenosina difosfato. AMP: Adenosina monofosfato. IMP: Inosina monofosfato.

Por otro lado la adenosina puede encontrase prcticamente en cualquier tejido del cuerpo, dado que todas las clulas son capaces de utilizar energa libre derivada del catabolismo del adenosn trifosfato (ATP), para desempear sus diversas funciones. Bastantes de estas clulas que producen adenosina, tambin poseen receptores para sta (79). B.3 EFECTOS Existen un sin nmero de acciones atribuidas a la adenosina, sin embargo, las ms importantes se encuentran a nivel renal y cardaco (ver cuadro 1.5) (79). Gracias a los avances en los estudios de electrofisiologa celular, se sabe que la adenosina causa una depresin en el automatismo en el nodo sinusal, acorta la duracin del potencial de accin y el perodo refractario en el miocito auricular, disminuye la conduccin en el nodo AV y suprime la actividad mediada por catecolaminas (79-82). Su efecto dromotrpico negativo, es el de importancia para el tratamiento de la TSV.

CUADRO 1.5 Efectos fisiolgicos de la adenosina en los sistemas cardiovascular y renal

EFECTO DE LA ADENOSINA

SUBTIPO DE RECEPTOR ASOC.

Vasodilatacin Bradicardia
(cronotropico negativo)

A2A (A2B) A1 A1

Disminucin de la conduccin a nivel del nodo AV

(dromotropico negativo)

Reduccin de la contractibilidad auricular

(inotropico negativo)

A1

Inhibicin de los marcapasos cardacos Inhibicin de la agregacin plaquetaria Efecto anti-beta-adrenrgico Inhibicin de la liberacin de renina Retencin renal de sodio

A1 A2A A1 A1 A1

B.4 METABOLISMO La vida media de la adenosina en la sangre y probablemente en el espacio intersticial entre clulas, es sumamente corta de 1 a pocos segundos (menos de 10 segundos) (79,81). La adenosina tomada por las clulas es, mayormente fosforilada que deamidada, porque la adenosina tiene mayor afinidad por la adenosn-kinasa que por la adenosn-deamidasa (79,81). Se cree que las clulas endoteliales son el lugar de mayor importancia para el metabolismo de la adenosina, ya que stas son capaces de transportar adenosina en mayor cantidad y tambin contienen mayor cantidad de adenosn-kinasa, nucletido-fosforilasa y xantn-oxidoreductasa (79,81). B.5 RECEPTORES Se sabe que existen 4 diferentes subtipos de receptores para la adenosina, que han sido designados como: A1, A2A, A2B y A3 (79,81). Estos receptores de adenosina se clasifican segn la afinidad agonista o antagonista, su efecto sobre la adenilciclasa y ms recientemente segn la secuencia de aminocidos (79,81). Los receptores de la adenosina en la superficie de la membrana celular, son miembros de la familia del grupo de las protenas G, que presentan 7 diferentes dominios transmembrana, los cuales todos son glucoprotenas (79,81). B.6 ADENOSINA COMO AGENTE ANTIARRTMICO Segn la publicacin de Wilbur y Marclinski, se hace inferencia que desde 1930, Honey y colaboradores, describen por primera

vez las propiedades de la adenosina para bloquear la conduccin en el nodo AV en el corazn humano (80), luego muchas investigaciones y avances han generado aportes de suma importancia para que la adenosina hoy, sea un medicamento de uso frecuente en el rea cardiolgica. Los receptores de adenosina a nivel cardaco, se encuentran localizados en las arterias coronarias, en el nodo sinusal, en los miocitos auriculares y en el nodo AV (80). Efectos electrofisiolgicos directos: Los efectos antiarrtmicos predominantes de la adenosina se encuentran a nivel del nodo sinusal, nodo AV y los miocitos auriculares. Todos estos mediados por la activacin directa de los receptores para adenosina tipo A1 (80). Cuando la adenosina se une a estos receptores, se da un aumento en la salida del potasio intracelular, que causa una hiperpolarizacin de la membrana de la clula cardaca, adems de un acortamiento en la duracin del potencial de accin (80,81). La hiperpolarizacin de la membrana de las clulas del nodo sinusal y nodo AV, en vez de causar un aumento en el potencial de reposo de la clula, causa un aumento en la capacidad de la clula de disparar otro potencial de accin subsecuente y as reducir la actividad de la clula (80). Efectos electrofisiolgicos indirectos: En presencia de estimulacin por catecolaminas, la adenosina disminuye la introduccin de calcio a la clula. Este fenmeno est mediado a travs del antagonismo que ejerce la estimulacin por catecolaminas a nivel de la actividad de la adenilciclasa, que resulta en un decremento en la acumulacin de AMP; y este dficit de AMP genera una disminucin de entrada de calcio a la clula. Tambin la adenosina causa una disminucin de liberacin de noradrenalina a nivel de las terminaciones presinpticas. Las clulas ventriculares no poseen canales de potasio dependientes de adenosina, por lo que la accin antes descrita, no aplica a nivel del ventrculo (80). En resumen, los efectos antiarrtmicos de la adenosina son de manera directa gracias a la conductancia del ion potasio en la membrana e indirectamente por sus efectos antiadrenrgicos. Sus efectos electrofisiolgicos ms importantes los lleva a cabo en el nodo sinusal, nodo AV y tejido auricular, que resultan en una disminucin de la conduccin y bloqueo AV, as como acortamiento del perodo refractario en la aurcula.

B.7 DOSIS Y ADMINISTRACIN La dosis efectiva de adenosina es muy variable, ya que la droga es metabolizada rpidamente por los eritrocitos y principalmente por el tejido endotelial. La respuesta clnica a la adenosina depende no solamente de la dosis, sino de la rapidez al administrarla por va intravenosa, de la distancia de esta va respecto al corazn, el gasto cardaco y el balance entre el tono vagal y adrenrgico en los pacientes (80). La vida media de la adenosina, determinada por estudios in vitro en sangre humana esta entre 0.6 a 10 segundos (80,81). Su efecto clnico, generalmente se visualiza entre los 10 y 20 segundos, luego de su administracin en bolus, durando de esta manera alrededor de 20 segundos (80). La mayora de presentaciones vienen para administrar una dosis inicial de 6 mg IV como bolus rpidamente en 1 2 segundos, seguido de un flujo rpido con solucin salina. Si la taquicardia no revierte en un tiempo aproximado de 1 a 2 minutos, se recomienda una segunda dosis de 12 mg, administrados de la misma manera que la dosis inicial. Esta dosis de ser necesario, puede repetirse por segunda vez. En ciertos casos se ha descrito aumentar la segunda dosis a 18 mg. En casos especiales es necesario readecuar la dosis de bolus inicial a 3 mg, solo si la va de administracin es central o si el paciente concomitantemente utiliza dipiridamol (ya que este disminuye el metabolismo de la adenosina) (80). Otros medicamentos como las metixantinas, teofilina y cafena han resultado ser inhibidores de los receptores A1 y por lo tanto reducen o bloquean la accin de la adenosina (80,81). Por otro lado, gracias a la brevedad de los efectos de la adenosina, sta ha probado ser til aunque no del todo bien investigada, para su uso en mujeres embarazadas con cuadros de TSV, luego de haber realizado maniobras vagales infructuosas (80). Tambin la adenosina est siendo utilizada como agente de primera lnea para tratar cuadros de TSV en pacientes peditricos (80). B.8 EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos de la adenosina se dividen en no arrtmicos y en arrtmicos (pro arrtmicos). Efectos no arrtmicos: La adenosina es un medicamento altamente relacionado con efectos adversos, pero gracias a su corta duracin stos no son de consecuencias serias. Los

efectos ms frecuentemente observados luego de la administracin de adenosina son: rubor facial, disnea, dolor y opresin de pecho y una broncoconstriccin transitoria que puede convertirse en algunos pacientes en una complicacin seria (80). El rubor facial es atribuido a la vasodialatacin perifrica a ese nivel. La disnea es resultante de la activacin de los quimioceptores a nivel carotdeo. El dolor y la opresin de pecho se sabe que ocurren de igual manera en pacientes con o sin afeccin coronaria, pero se cree que existen doloceptores sensibles a la adenosina (80). Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con adenosina consideran que sus efectos relacionados a la administracin del medicamento son lo suficientemente severos, por lo que hay que educar y orientar bien al paciente antes de administrarle el medicamento (80). Dentro de este grupo existe una pequea cantidad de pacientes que considera que estos efectos adversos son de carcter intolerable, por lo que hay necesidad de cambiarles el tratamiento, generalmente a verapamil. Efectos pro arrtmicos: Bradicardia sinusal, pausas en el ritmo y asistolia transitoria, son los efectos pro arrtmicos que se presentan con mayor frecuencia. La gran mayora de estos efectos son transitorios, por lo que generalmente no presentan significado clnico. Por otro lado existen casos documentados de bradicardia sinusal con sncope, asistolia prolongada, otras taquiarritmias de reentrada, casos de fibrilacin auricular, flutter auriculares 1:1 y un caso de torsades de pointes (80).

C.VERAPAMIL
C.1 HISTORIA Fue en 1964 cuando Albrecht Fleckenstein public el principio del antagonismo de canales de calcio a nivel cardaco, trabajo por el cual gan un sin nmero de premios internacionales y trabajo a partir del cual describi los efectos del iproveratrile (verapamil) y prenylamine como reductores de la concentracin de calcio en los miocitos (3). Antes de que surgieran los antiarrtmicos clase IV: "Bloqueadores de los canales de calcio", de los cuales el verapamil es el prototipo de stos (ver figura 1.7) (83,84), fue el primero en ser utilizado con fines clnicos. El verapamil fue el

resultado de intentos por sintetizar anlogos de la papaverina, este vasodilatador alkaloide fue encontrado en la planta: "opium poppy" (83,84), considerada precursora de este tipo de medicamentos. Basndose en este medicamento, se han sintetizado una serie de agentes que varan en su estructura pero que conservan su misma accin fundamental y por lo tanto pertenecen a la misma familia.

FIGURA 1.7

Estructura del Verapamil

C.2 MECANISMO DE ACCIN Existe evidencia suficiente para decir que hay tres tipos de canales de calcio, dependientes de voltaje. Estos tipos de canales de calcio volto dependientes son designados como tipo L, T, o N, basndose en sus caractersticas respecto a su conductancia, trascendencia en mantenerse abiertos o en su distribucin neuronal (83,84). El tipo L es aquel que se encuentra con mayor frecuencia a nivel del msculo cardaco y liso, as como tambin se sabe que es altamente sensible a numerosas substancias. Se ha demostrado que mientras la nifedipina y otras dihidropiridinas se unen a un sitio especfico de este receptor, el verapamil al igual que el diltiazem, se unen a un receptor vecino similar en otra regin (83,84). De cualquier manera la unin resulta en una marcada reduccin del flujo de calcio a la clula, que se asocia en el msculo liso a mayor perodo de relajacin muscular y en la fibra cardaca a una reduccin de la contractibilidad, disminucin de la frecuencia del nodo sinusal y disminucin de la velocidad de conduccin a travs del nodo AV (83,84).

La vida media del verapamil es de aproximadamente 7 horas. Su metabolismo es a nivel heptico, por lo que hay que tener precaucin en pacientes con disfuncin heptica (83,84). Efectos a nivel cardaco: El msculo cardaco es altamente sensible a la concentracin de calcio y para su normal funcionamiento, depende del flujo de este in. La generacin del impulso cardaco se inicia a nivel del nodo sinusal y luego a travs del nodo AV, tambin llamado de conduccin lenta o calcio dependiente, el cual puede ser disminuido o bloqueado por completo por el verapamil. Los fenmenos de excitacin y conduccin cardaca requieren de flujo de calcio, por lo que este tipo de medicamentos reducen la contraccin y el gasto cardaco de manera dosis-dependiente (83,84). El verapamil bloquea tanto los canales de calcio activos como los inactivos, por lo que su efecto se aprecia ms en aquellos sitios donde existe mayor actividad, aquellos que se repolarizan con menor frecuencia durante sus perodos de descanso, y en los que la activacin es calcio-dependiente, como es el caso de los nodos sinusal y AV. La conduccin por el nodo AV y el perodo refractario efectivo, son claramente prolongados a dosis teraputicas de verapamil. Este medicamento tambin disminuye la conduccin a travs del nodo sinusal, pero tambin puede generar hipotensin que disparar un reflejo que aumenta la frecuencia del nodo sinusal, por lo que su efecto en este sitio no es altamente apreciable (83,84). Adems el verapamil es capaz de suprimir tanto las despolarizaciones tempranas como las tardas (83,84). Efectos extracardacos: El verapamil es responsable de vasodilatacin perifrica, que puede ser de utilidad en cuadros de hipertensin y desrdenes vasoespsticos. Tambin tiene claros efectos al nivel de musculatura lisa (relajacin), tanto en el sistema gastrointestinal, bronquiolar y uterino principalmente. Existen otros efectos asociados al verapamil, como la inhibicin de liberacin de insulina en humanos y el bloqueo de la glucoprotena P170 (83,84).

C.3 DOSIS Y ADMINISTRACIN En pacientes adultos sin fallo cardaco o disfuncin nodal (tanto del nodo sinusal como del nodo AV), para tratamiento de

cuadros de TSV se utiliza va endovenosa, iniciando con un bolus de 5 mg administrado en 2 a 5 minutos, seguido de una segunda dosis de 5 mg unos minutos despus del bolus inicial, si fuera necesario. Luego se puede administrar una tercera dosis de 5-10 mg cada 4 a 6 horas, o en infusin continua a 0.4 ug/kg/min (83,84). Para el tratamiento de arritmias se recomienda no exceder de 30 mg (dosis acumulativa total administrada).

C.4 EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos del verapamil estn asociados a la dosis. Sin embargo es causa de hipotensin y fibrilacin ventricular severa cuando se administra en cuadros de taquicardia ventricular mal diagnosticada y confundida con TSV. El verapamil puede causar bloqueos AV cuando se utiliza en dosis plenas o en pacientes con bloqueos AV parciales. Tambin el verapamil est asociado con cuadros de constipacin, nerviosismo, lasitud y edema perifrico (83,84).

D.ADENOSINA Y VERAPAMIL PARA TRATAMIENTO DE TSV

Existen estudios de tipo comparativo entre la adenosina y el verapamil como uso teraputico en cuadros de TSV. La eficacia para el tratamiento de TSV, con adenosina varia entre un 78 a un 100% y con el verapamil entre un 64 a un 92% (85-89). El estudio por Hood y colaboradores, en Nueva Zelanda, report la eficacia mas alta, del 100% para revertir TSV con adenosina, sin embargo todos estos pacientes se quejaron de los efectos adversos asociados al medicamento (100%) (85). Por otro lado, el estudio de Rankin y colaboradores en Escocia, report una efectividad del verapamil del 81% (86), pero al igual que el estudio de Hood report un 9% de cuadros de hipotensin relacionados a su uso; Rankin report una eficacia del 94% para los pacientes tratados con adenosina, pero una recurrencia hasta del 80% de la arritmia, que revirti con dosis

subsecuentes del mismo medicamento (86). El tiempo en revertir esta arritmia en el estudio de Rankin, fue de 1 min (media de 20 seg) para la adenosina, mientras que para el verapamil fue de 2 a 55 minutos. El estudio de Madsen y colaboradores, en San Francisco (87), en el cual los medicamentos fueron administrados por paramdicos con algn tipo de entrenamiento, report los datos ms bajos de eficacia para ambos medicamentos, de 78 y 64% para la adenosina y el verapamil, respectivamente. Rankin y colaboradores en su estudio, reportaron un caso (3%) que declin el tratamiento con adenosina, por la intolerancia a los efectos adversos, por lo que se le administr verapamil como segunda opcin, a la cual respondi exitosamente (86). Hood report un caso (9%) de un paciente que a dosis tope con verapamil manifest un cuadro de hipotensin severa, sin revertir la arritmia, por lo que se traslap a adenosina, con lo que revirti la arritmia. El estudio ms grande que existe para comparar ambos medicamentos es el de DiMarco y colaboradores en Estados Unidos (88); este estudio de tipo multicntrico y placebo-control, fue en donde se report una eficacia del 91.4% y de 90.6% para adenosina y verapamil, respectivamente. En los pacientes tratados con adenosina, el tiempo promedio para revertir la TSV fue de 30 segundos y presentando efectos adversos en un 36% de sus pacientes, que en general duraron menos de un minuto y la mayora fueron catalogados como leves. En los pacientes tratados con verapamil, los efectos adversos se presentaron en un 6.2% de los casos, pero se report un paciente con hipotensin severa despus de la primera dosis y otro paciente present rubor facial bastante serio e incontrolable que dur 20 minutos. Los porcentajes de reinicio de la TSV despus de haber revertido fueron bajos, de 8.6% y 3.4% para los pacientes tratados con adenosina y verapamil, respectivamente (88).

Finalmente, el estudio realizado por Pereira y colaboradores en Brasil (89), document una eficacia del 96% para la adenosina y un 92% para verapamil, con un tiempo de promedio de reversin de la taquiarrtmia de 29.6 segundos (5-57 seg) y de 248 seg (60-660 seg)

para la adenosina y verapamil, respectivamente. En un paciente del grupo de la adenosina reincidi la arritmia a los 10 minutos despus de haberse convertido a ritmo sinusal, por lo que se trat con verapamil y respondi bien. Efectos adversos relacionados a la administracin del bolus de adenosina se presentaron en un 33.3% y ningn efecto colateral se report en los tratados con Verapamil (89).

CAPTULO III

METODOLOGA

A. Objetivos Objetivo General: I. Comparar la eficacia y frecuencia de efectos adversos en el uso de 6 mg endovenosos de adenosina y de 10 mg endovenosos de verapamil, en tratamiento agudo de taquicardia supraventricular, en una poblacin de pacientes del Hospital Universitario Esperanza.

Objetivos Especficos: I. Determinar y comparar la efectividad para revertir a ritmo sinusal un ataque agudo de taquicardia supraventricular, con 6 mg endovenosos de adenosina y 10 mg endovenosos de verapamil. Determinar y comparar la frecuencia de efectos adversos en el uso de 6 mg endovenosos de adenosina y 10 mg endovenosos de verapamil en el manejo agudo de la taquicardia supraventricular.

II.

B. Hiptesis I. Ha: El porcentaje de pacientes con ataques agudos de taquicardia supraventricular que revierten a ritmo sinusal al ser tratados con 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor que los que revierten con 10 mg endovenosos de verapamil. Ha: El porcentaje de pacientes que presentan efectos adversos luego de la administracin de 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor, que los que se presentan luego de la administracin de 10 mg endovenoso de verapamil, para el tratamiento de cuadros agudos de taquicardia supraventricular.

II.

C. Variables Independientes: Tratamiento usado para revertir la taquicardia supraventricular, ya sea Adenocor (adenosina) o Isoptin (verapamil). Dependientes: Reversin o no de la taquicardia supraventricular y presencia o no de efectos adversos al medicamento en cuestin.

D. Anlisis de datos n = 40 (divididos en 2 grupos de 20 pacientes cada uno). Alfa= 0.05 gl = 1 Para el anlisis de los resultados se utiliz chi- cuadrado (ji-cuadrado).

E. Poblacin y Muestra La poblacin estudiada fue de 40 personas con diagnstico electrocardiogrfico de TSV en el Hospital Universitario Esperanza. Criterios de Inclusin: Personas que:

Ambos sexos. Mayores de 18 aos. Trazo electrocardiogrfico compatible con una taquicardia supravetricular. Con o sin cuadros previos de TSV. Que voluntariamente deseaban participar en el estudio despus de haberles explicado la naturaleza del mismo.

Criterios de Exclusin: Personas que:

Pacientes que a su ingreso fueron tratados satisfactoriamente con maniobras de valsalva. Pacientes que presentaban trazo compatible con sndrome de Wolf-Parkinson-White. Pacientes que recibieran dosis de cualquier antiarrtmico previo a su ingreso (paramdicos o automedicacin). Pacientes con angina inestable, insuficiencia cardaca congestiva, fallo cardaco, asma y/o presin diastlica baja (< 60 mmHg). Pacientes bajo tratamiento con metilxantinas o dipiridamole. Pacientes con hipersensibilidad a alguno de los dos medicamentos a estudio.

F. Diseo Experimental Fue un trabajo abierto y transversal, comparativo. Todos los pacientes que ingresaron al estudio cumplieron con todos los criterios de inclusin arriba descritos y no presentaron ningn criterio de exclusin. Adems cada uno de ellos cumpli paso a paso con el procedimiento descrito ms adelante, para cada protocolo. G. Instrumentos y Materiales Instrumentos:

Electrocardigrafo con papel para trazo. Estetoscopio. Cronmetro.

Materiales:

Papel para trazo de EKG. Va perifrica permeable con sello de heparina. Venoset y solucin fisiolgica.

40 ampollas viables de Adenocor (adenosina) en dosis de 3 mg. 40 ampollas viables de Isoptn (verapamil) endovenoso, en dosis de 5 mg.

H. Procedimiento El trabajo se realiz en el Hospital Universitario Esperanza, con la participacin de 40 pacientes con diagnstico de taquicardia supraventricular documentada por un trazo de EKG al ingreso, que llenaban todos los criterios de inclusin y que no presentaron ningn criterio de exclusin. Este grupo total de 40 pacientes, se dividi en dos grupos de 20 c/u, asignados segn el orden de llegada al hospital y su grupo al que correspondan, segn la tabla de distribucin aleatoria (ver anexo). De esta manera, el primero y el segundo paciente que se presentaron al hospital, fueron asignados al protocolo B, recibiendo tratamiento con verapamil endovenoso; en el caso del paciente tercero, se asign al protocolo A, recibiendo tratamiento con adenosina, luego el resto de pacientes se asignaron de la misma manera, hasta haber completado los 20 pacientes para cada protocolo. Tanto en el grupo A como el grupo B, el paciente previamente ingresado fue presentado a uno de los dos mdicos participantes en el estudio el mdico tratante fue el encargado de verificar que el paciente hubiera cumplido con todos los criterios de inclusin y no presentara ningn criterio de exclusin; luego este mdico verific que el trazo fuera compatible con una TSV. Una vez ingresado el paciente se le coloc una va perifrica (#16) administrndole suero fisiolgico y luego fue conectado a un monitor o a un electrocardigrafo con trazo continuo. Finalmente al llenar todos los requisitos anteriores el paciente era ingresado al estudio, asignndole el protocolo que le corresponda en base a su llegada al hospital y finalmente cumplir con cada paso del protocolo que le corresponda (ver anexo de: "Diagrama de asignacin y ejecucin de pacientes segn protocolo"). En el caso de los pacientes que se incluyeron en el grupo A, el mdico participante supervis y administr el protocolo A de tratamiento con Adenocor (adenosina), el cual consisto en:

1 Cada paciente en decbito supino, canalizado y conectado a un monitor continuo de EKG, se le administr Adenocor (adenosina) 6 mg en un bolus rpido va intravenosa directo al angiocath. Inmediatamente despus de administrar el medicamento se reconect el suero fisiolgico y se abri la llave, tomando el tiempo en segundos despus de administrar el medicamento y se abri la llave del suero. Luego inmediatamente despus de abierta la llave se di inicio al cronmetro. El patrn del trazo del EKG fue observado por un perodo mximo de 2 minutos y si el trazo reverta a ritmo sinusal en este perodo, este tiempo era documentado en la seccin pertinente de la hoja de recoleccin de datos (ver anexo). El paciente qued en observacin durante un perodo de 10 minutos en el que se anot la presencia o no de efectos asociados al medicamento. En los casos en que la arritmia no revirti (2 minutos), se realizaron las anotaciones pertinentes en la hoja de recoleccin de datos y posteriormente el mdico tratante decidi el mejor tratamiento a seguir para el paciente. Si el paciente se incluy en grupo B, el mdico participante supervis y administr el protocolo B de tratamiento con Isoptin (verapamil), el cual consisti en: 1 Se le administr una dosis de 10 mg de Isoptin endovenoso para pasar en un perodo de 2 minutos. El conteo con cronmetro se inici despus de la administracin del medicamento hasta que la taquiarritmia revirtiera o hasta que hubieran transcurrido 20 minutos, sin que sta revirtiera. Luego al igual que en el protocolo A de tratamiento, se observ al paciente durante 10 minutos adicionales, ya fuera desde que revirti la taquiarritmia o desde que transcurrieron los 20 minutos de espera para la reversin. El mdico realiz las anotaciones pertinentes respecto a la reversin de la taquicardia supraventricular y de los efectos adversos relacionados al medicamento. En los casos en que la arritmia no revirti, en un perodo mximo de 30 minutos (20 minutos de espera y 10 minutos de observacin), el mdico tratante decidi cual fuera el mejor tratamiento a seguir para el paciente. Luego de acumular los 20 pacientes en cada protocolo de tratamiento y con sus respectivas anotaciones en las fichas de recoleccin de datos (ver anexo), se procedi al anlisis de los datos utilizando el mtodo estadstico chi-cuadrado y luego en base a estos resultados, se determin la eficacia de cada medicamento que para fines de este estudio se defini como: la capacidad individual de cada medicamento, para revertir un cuadro agudo de taquicardia supraventricular, en base a la primera dosis administrada (6 mg de Adenocor IV; 10 mg de Isotn IV). As como tambin, se determin

la seguridad de uso de cada uno de los medicamentos en cuestin, que se defini como: la frecuencia en la manifestacin de efectos adversos asociados a cada dosis de cada medicamento. Para analizar tanto la eficacia, como la seguridad de cada dosis de medicamento en el tratamiento inmediato de taquicardia supraventricular, como se mencion anteriormente, cada grupo de 20 pacientes fue seleccionado ya sea como protocolo o grupo A, a los 20 pacientes tratados con 6 mg de adenosina y como protocolo B o grupo B, a los otros 20 pacientes tratados con 10 mg de verapamil endovenoso. Los fracasos teraputicos se definieron, como pacientes que por alguna razn tuvieron que abandonar el protocolo al que pertenecan y no pudieron continuar con el tratamiento del mismo (pacientes que objetiva o subjetivamente no toleraron los efectos adversos de alguno de los medicamentos y tuvieron que ser cambiados de tratamiento o protocolo).

CAPTULO IV RESULTADOS

Durante el perodo comprendido de enero de 1999 a mayo del 2001, se estudiaron 40 pacientes con taquicardia supraventricular en el Hospital Universitario Esperanza. De los 40 pacientes evaluados, 20 fueron tratados bajo los lineamientos del protocolo A de tratamiento (6 mg de adenosina) presentando una edad promedio de 48.2 aos, con un intervalo de 37 a 80 aos; mientras que para los 20 restantes tratados bajo lineamientos del protocolo B de tratamiento (10 mg de verapamil), la edad promedio fue de 49.3 aos, con un intervalo de 37 a 62 aos. Dentro del protocolo A de tratamiento, el 80% fue de sexo masculino y para el protocolo B de tratamiento fue del 55%. Para los pacientes que se incluyeron dentro del protocolo A, un 40% ya haba presentado algn cuadro previo de TSV y para los que se incluyeron dentro del protocolo B, fue solo de un 15%. Para el grupo que recibi tratamiento bajo el protocolo A, luego de la administracin de 6 mg de adenosina un 90% (18/20) revirtieron a ritmo sinusal; tomando en promedio 3.5 segundos (2.5 a 5 segundos),

entre el final de la administracin de la dosis de adenosina y la abertura de la llave del suero. Un 50% (10/20) present algn tipo de efectos adversos durante el perodo de observacin; dentro de estos efectos manifestados por los pacientes estn: Opresin de pecho (7); rubor facial (7); falta de aliento (3); disconfort (1) y mareo (1). Todos los anteriores con una duracin entre 10 segundos a 5 minutos. Para el grupo que recibi tratamiento bajo el protocolo B, luego de la administracin de 10 mg endovenosos de verapamil un 75% (15/20) revirtieron a ritmo sinusal y un 20% (4/20) present algn tipo de efectos adversos durante el perodo de observacin; (dentro de los efectos adversos manifestados por los pacientes) el mas frecuente fue: hipotensin en 2 casos, uno de los cuales tuvo que ser ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debido a su severidad y el otro manejado con soluciones nicamente; dentro de los menos frecuentes estaban: rubor facial, disconfort, opresin de pecho, cada uno de stos con 1 caso reportado. La duracin de los efectos adversos vari de 20 a 45 minutos. A continuacin se presenta un cuadro donde se resumen los datos colectados por del estudio. CUADRO 2.1 Resultados segn edad, sexo, historia de episodios previos, reversin a ritmo sinusal y manifestacin de efectos adversos
EDADen
aos

SEXO
Masc Fem

Episodio REVERSIN Efectos previo adversos A Ritmo Si No Sinusal 8

(40%)

PROTOCOLO A
6 mg de adenosina

20

48.2
(37-80)

16
(80%)

4
(20%)

12
(60%)

18 (90%) 15 (75%) 33 (83%)

10 (50%) 4 (20%) 14 (35%)

PROTOCOLO B
10 mg de verapamil

20

49.3
(37-62)

11
(55%)

9
(45%)

3
(15%)

17
(85%)

TOTAL

40

48.7
(37-80)

27
(68%)

13
(32%)

11
(28%)

29
(72%)

De acuerdo con los resultados se infiere lo siguiente acerca de las hiptesis planteadas: Se mostr que el porcentaje de pacientes con TSV que revirtieron a ritmo sinusal, fue del 90% (18/20) para aquellos tratados bajo el protocolo A de tratamiento con 6 mg de adenosina y del 75% (15/20) para el segundo grupo bajo el protocolo B de tratamiento con 10 mg de verapamil. Con estos resultados se rechaza la primera hiptesis, que dice:
"El

porcentaje de pacientes con ataques agudos de taquicardia supraventricular que revierten a ritmo sinusal al ser tratados con 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor que los que revierten con 10 mg endovenosos de verapamil, ya que el X2 con correccin de Yates es de 0.693, p > 0.05)".

Luego segn el presente estudio el porcentaje de pacientes que present efectos adversos luego de la administracin de 6 mg de adenosina, de acuerdo al protocolo A de tratamiento agudo de TSV, fue del 50% (10/20) y del 20% (4/20) para los pacientes a quienes se le administr 10 mg de verapamil de acuerdo al protocolo B de tratamiento de cuadros agudos de TSV. De acuerdo a estos resultados se rechaza la hiptesis que dice: "El porcentaje de pacientes que presentan efectos adversos luego de la administracin de 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor, que los que se presentan luego de la administracin de 10 mg endovenoso de verapamil, para el tratamiento de cuadros agudos de taquicardia supraventricular, ya que el X2 con correccin de Yates es de 2.747, p > 0.05".

CAPTULO V DISCUSIN DE RESULTADOS

De la muestra de 40 pacientes con cuadros agudos de taquicardia supraventricular, a diferencia de lo publicado en la literatura; se determin que para este estudio, existi una predominancia masculina, en una relacin de 2.1:1 (27:13), mientras que en otros estudios, particularmente el de Rankin et al, se ha presentado con ligera tendencia a la inversa, con predominio femenino de 1.35:1 y de 1.27:1 (86). La razn puede atribursele al nmero bajo de la muestra, clase social involucrada, a la distribucin de la poblacin en Guatemala o simplemente un dato al azar. El intervalo de edades de la muestra total de 40 pacientes con TSV fue de 37 a 80 aos, con una media de 48.7 aos, que coincide con otros estudios internacionales donde vara de 39 aos (85) a 55 aos (89) como edad promedio. Respecto a los episodios previos de TSV, se present un 28% de pacientes, quienes en al menos una ocasin, haban presentado un episodio anterior de cuadro agudo de taquicardia supraventricular, con lo que se confirma que sta es una taquiarritmia de tipo crnico que recurre en un porcentaje considerable de los casos, adems que

ninguno de los pacientes manifest recibir algn tipo de tratamiento preventivo. Con la finalidad de documentar fracasos teraputicos, se cronometr el tiempo entre el final de la administracin de la dosis de 6 mg de adenosina (Protocolo A) y la reapertura de la llave del suero, documentando as el tiempo de introduccin de la dosis. Los resultados mostraron un tiempo promedio de 3.48 segundos, con un intervalo de 2.5 a 5 segundos; con esto se pretendi determinar si el tiempo para su administracin es o no mayor que su vida media (+/10 segundos) (79,81). Para los 2 casos en que la velocidad de introduccin de la dosis de adenosina fue de 5 segundos, se estableci que an quedaron 5 segundos ms para alcanzar su tejido blanco y ejercer su accin; por lo que no se consider fracaso teraputico por mala administracin del medicamento. En general los resultados especficos obtenidos en el presente estudio, confirman lo reportado por otros estudios similares (85-89), en cuanto a la eficacia de la adenosina para revertir cuadros agudos de taquicardia supraventricular. A pesar de que en el presente estudio la efectividad para revertir la TSV present un 90% para 6 mg de adenosina y 75% para 10 mg de verapamil, sta diferencia no es estadsticamente significativa (p > 0.05) como para afirmar la superioridad de la adenosina sobre el verapamil. En cuanto a la frecuencia de efectos adversos que presentaron los pacientes a ambas dosis de los medicamentos en cuestin, no se present una diferencia estadsticamente significativa (con X2 con correccin de Yates, p > 0.05), presentndose en un 50% de los pacientes, algn tipo de efecto adverso al tratamiento con 6 mg de adenosina y un 20% en aquellos que recibieron dosis de 10 mg de verapamil. Cabe mencionar que de los 10 pacientes que presentaron efectos adversos a la dosis de 6 mg de adenosina, ninguno de estos efectos present una duracin mayor de 5 minutos y en la mayora fue de menos de 1 minuto. Todos estos pacientes sus efectos fueron considerados de carcter transitorio, sin necesitar ninguno de ellos tratamiento adicional. Por otro lado, de los 4 pacientes que presentaron efectos adversos a la administracin de 10 mg de verapamil, estos variaron de 10 a 45 minutos de duracin, habindose presentado la necesidad de tratamiento en dos casos con hipotensin. Uno de ellos solo con manejo de soluciones y el otro necesit manejo con otros medicamentos, su traslado y observacin en intensivo, aunque no dur mas de 45 minutos su fase inestable.

Es importante mencionar la diferencia de costo de los medicamentos utilizados: Para los 6 mg de Adenocor el precio es aproximadamente 4.5 veces mayor que para los 10 mg de Isoptin endovenoso.* Aunque en el presente estudio las dos hiptesis nulas propuestas no pudieron ser rechazadas, el porcentaje de respuesta para ambas dosis de medicamentos, tienen su inters. Cabe mencionar que el estudio se realiz con una pequea muestra, con base en la poca causalidad de la patologa, que infiere en los resultados estadsticos.
*Dato proporcionado por el departamento de farmacia del Hospital Universitario Esperanza en el mes de Diciembre del ao 2000, para los 6 mg de Adenocor Q61.85 y para los 10 mg de Isoptin Q13.88.

CONCLUSIONES
1. La adenosina en dosis de 6 mg endovenosos no es significativamente superior que 10 mg de verapamil, para revertir cuadros agudos de taquicardia supraventricular (para X2 con correccin de Yates, p > 0.05). 2. La frecuencia de efectos adversos asociada a la administracin de 6 mg de adenosina, no es significativamente mayor que la frecuencia de efectos adversos asociados a la administracin de 10 mg de verapamil, ambas dosis para tratar cuadros agudos de taquicardia supravetricular (para X2 con correccin de Yates, p > 0.05). 3. Para la dosis de 6 mg de adenosina en el tratamiento de taquicardia supraventricular, la frecuencia de efectos adversos es del 50%. 4. Los efectos adversos presentados al administrar 6 mg de adenosina son de tipo transitorio, al tratar cuadros agudos de taquicardia supraventricular. 5. Para la dosis de 10 mg de verapamil endovenoso en el tratamiento de taquicardia supraventricular, la frecuencia de efectos adversos es del 20%. 6. La adenosina y el verapamil, en dosis de 6 mg y 10 mg respectivamente, tienen una efectividad igual o mayor del 75% para revertir cuadros agudos de taquicardia supraventricular. 7. La adenosina en dosis de 6 mg, es un medicamento seguro para el tratamiento agudo de taquicardia supraventricular; por tener una vida media corta. Presentando una eficacia del 90% para revertir cuadros agudos de TSV, as como una alta frecuencia del 50% de efectos adversos, pero de carcter transitorio y sin episodios severos que requieran tratamiento mayor.

RECOMENDACIONES

1. Se recomienda el uso de adenosina como tratamiento de eleccin de cuadros agudos de TSV, sobre todo en aquellos casos donde el verapamil (segunda opcin) pueda presentar efectos secundarios altamente riesgosos para el paciente, as como tambin en aquellos pacientes en los que se duda del diagnstico, especialmente si el complejo QRS es ancho. 2. Se recomienda evaluar tratamientos preventivos para aquellos pacientes con cuadros de TSV repetitivos, debido a su alto porcentaje de recurrencias. 3. Se recomienda efectuar estudios de esquemas de tratamiento para cuadros agudos de TSV. 4. Se recomienda realizar estudios de electrofisiologa cardaca para evaluar mecanismos especficos de la TSV, en aquellos pacientes en que se dude del diagnstico o hayan presentado fallos teraputicos con tratamientos adecuados.

5. Amiodarona
6. Solucin inyectable

7. FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: 8. Cada ampolleta contiene: 9. Clorhidrato de amiodarona.............................................. 150 mg 10. Vehculo, c.b.p. 1 ampolleta. 11. INDICACIONES TERAPUTICAS: Indicada para el tratamiento de las arritmias ventriculares recurrentes que amenazan la vida cuando stas no responden a una adecuada terapia con otros antiarrtmicos o cuando otras alternativas teraputicas no son toleradas. 12. Indicada para el manejo de los pacientes con paro cardiaco secundario a fibrilacin ventricular preadmisin hospitalaria, resistente a desfibrilacin elctrica. 13. Efectivo para convertir a ritmo sinusal a pacientes con fibrilacin/flutter auricular y en pacientes con taquiarritmas supraventriculares. 14. Prevencin de: Taquicardia ventricular que amenaza la vida o fibrilacin ventricular: el tratamiento deber ser iniciado en el paciente hospitalizado, bajo monitoreo estrecho. 15. Taquicardia ventricular documentada, sintomtica y discapacitante. 16. Taquicardia supraventricular documentada en pacientes con insuficiencia cardiaca. 17. Trastornos del ritmo asociados con sndrome de Wolff-ParkinsonWhite. 18. Prevencin de muerte por arritmia en pacientes de alto riesgo secundaria a: insuficiencia cardiaca congestiva o infarto del miocardio reciente asociado con una baja fraccin de eyeccin o contraccin ventricular prematura asintomtica. 19. CONTRAINDICACIONES: Bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular idioptico o secundario.

20. Sndrome de enfermedad sinusal, a menos que cuente con marcapaso (riesgo de paro sinusal). 21. Bloqueo aurculo-ventricular con o sin problemas de ritmo, problemas de la conduccin bifascicular o trifascicular cuando no cuente con un marcapasos; en cuyo caso la AMIODARONA intravenosa puede ser usada en las unidades de cuidados intensivos y bajo monitoreo electrosistlico del ritmo. 22. Colapso circulatorio, hipotensin arterial severa. 23. Combinado con otras terapias puede inducir Torsades de pointes. 24. Disfuncin tiroidea. 25. La administracin intravenosa est contraindicada en casos de hipotensin, insuficiencia respiratoria severa, miocardiopata o insuficiencia cardiaca. 26. Hipersensibilidad conocida al yodo o a la AMIODARONA. 27. Embarazo, a menos que sea absolutamente necesario y valorando riesgo/beneficio. 28. Lactancia. 29. PRECAUCIONES GENERALES: Antes de iniciar el tratamiento se recomienda realizar ECG, pruebas de funcin tiroidea y niveles de potasio srico. Se debe tener especial atencin en utilizar la mnima dosis efectiva, ya que los efectos indeseables usualmente son dosisdependientes. 30. Los pacientes deben evitar la exposicin al sol o utilizar medidas de proteccin durante la terapia. 31. En los pacientes con antecedentes tiroideos, personales o familiares, el tratamiento debe ser administrado con precaucin, es decir, a una posologa mnima activa, bajo estricta vigilancia clnica y realizando estudios de funcin tiroidea antes de iniciar el tratamiento, durante el tratamiento y meses despus de haberlo suspendido. 32. Es recomendable durante el tratamiento realizar monitoreo de la funcin heptica (transaminasas). 33. Pacientes peditricos: La seguridad y eficacia de AMIODARONA no han sido establecidas. 34. Anestesia: Antes de cualquier ciruga deber informarse al anestesilogo que el paciente est bajo tratamiento con AMIODARONA para considerar las posibles interacciones medicamentosas (vase Interacciones medicamentosas y de otro gnero). 35. Solucin inyectable: Deber utilizarse nicamente en unidades de cuidados especiales con monitoreo continuo (tensin arterial, ECG). 36. Especial atencin debe ejercerse en casos de: hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria severa, cardiomiopata descompensada o insuficiencia cardiaca severa. 37. Pacientes peditricos: La seguridad y eficacia de la AMIODARONA I.V. no han sido establecidas, por lo que su uso en este grupo de

pacientes no se recomienda. Las ampolletas de solucin inyectable de AMIODARONA contienen alcohol benclico. 38. Este preservativo se ha asociado a casos fatales de sndrome jadeante en neonatos; las manifestaciones incluyen: inicio sbito de respiracin jadeante, hipotensin arterial, bradicardia y colapso cardiovascular. 39. Precauciones especiales: La accin farmacolgica de la AMIODARONA induce cambios en el ECG: aparicin de onda U y alargamiento del segmento QT (relacionado con la prolongacin de la repolarizacin). Estos cambios no reflejan toxicidad. 40. En pacientes de edad avanzada puede disminuir significativamente la frecuencia cardiaca. 41. El tratamiento deber suspenderse en casos de inicio de bloqueo A-V de 2o o 3er grado, bloqueo sinoauricular o bloqueo bifascicular. 42. La AMIODARONA contiene yodo, por lo que puede interferir con la captacin de yodo radiactivo. Sin embargo, las pruebas de funcin tiroidea permanecen interpretables. 43. El inicio de disnea o tos no productiva puede estar relacionado con toxicidad pulmonar (vase Reacciones secundarias y adversas). 44. Solucin inyectable: Se recomienda, siempre que sea posible, la infusin intravenosa, ya que la inyeccin intravenosa puede asociarse con riesgos hemodinmicos (hipotensin severa y colapso circulatorio). La inyeccin intravenosa se utilizar nicamente cuando se trate de una emergencia, cuando otras terapias han sido ineficaces y solamente en unidades de cuidados especiales bajo continuo monitoreo electrocardiogrfico. La dosis de 5 mg/kg de peso generalmente debe ser aplicada en un lapso mnimo de 3 minutos. La inyeccin intravenosa generalmente no debe repetirse antes de 15 minutos despus de la primera inyeccin, aun si se aplic nicamente una ampolleta (riesgo de colapso cardiovascular irreversible). No se deben mezclar otras preparaciones en la misma jeringa. Cuando el tratamiento deba continuarse se debe utilizar infusin continua (vase Dosis y va de administracin). 45. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La AMIODARONA no debe emplearse durante el embarazo, por su efecto sobre la glndula tiroidea fetal, a menos que sea absolutamente necesario y valorando riesgo/beneficio. 46. La AMIODARONA est contraindicada durante la lactancia, por la presencia del medicamento en la leche materna, lo que pone en riesgo la funcin tiroidea del lactante. 47. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: 48. Manifestaciones cardiacas: Bradicardia, la cual es generalmente moderada y dependiente de la dosis. 49. En ciertos casos (disfuncin sinusal en sujetos de edad avanzada) se ha observado una bradicardia marcada y ms excepcionalmente, un paro sinusal.

50. Raramente: Trastornos de la conduccin (bloqueo sinoauricular, bloqueos aurculoventriculares de diferentes grados). El efecto arritmgeno de la AMIODARONA es leve, inferior al de la mayora de los antiarrtmicos y generalmente aparece con ciertas asociaciones medicamentosas o trastornos electrolticos. 51. Se han reportado algunos casos de paro cardiaco relacionado con el agravamiento de arritmias; en vista del conocimiento actual, no es posible diferenciar si esto es debido al medicamento o a la alteracin cardiaca de base como resultado de ineficacia de la terapia. 52. Estos efectos son ms raramente reportados que con otros medicamentos antiarrtmicos y generalmente ocurren como resultado de una interaccin medicamentosa o por trastornos electrolticos (vase Interacciones medicamentosas y de otro gnero). 53. Manifestaciones oculares: Casi todos los pacientes adultos que han tomado el medicamento por ms de 6 meses presentan microdepsitos corneales. Algunos pacientes desarrollan algunos sntomas oculares de halos, como fotofobia y resequedad conjuntival. La visin raramente est afectada y la descontinuacin del medicamento es raramente necesaria. 54. Se han reportado algunos casos de neuritis y neuropata ptica. La relacin con AMIODARONA no ha sido establecida. Se recomienda una evaluacin oftalmolgica completa (incluyendo fondo de ojo) si se presenta visin borrosa o disminucin en la visin. La neuropata ptica puede progresar hacia ceguera, por lo que la aparicin de esta patologa requiere reevaluacin de la terapia con AMIODARONA. 55. Manifestaciones cutneas: 56. Fotosensibilizacin: Se aconseja no exponerse al sol (y de manera general a los rayos ultravioleta), durante el tratamiento. Se han reportado casos de eritema durante la radioterapia. 57. Exantemas: Generalmente son poco especficos. Algunos casos excepcionales de dermatitis exfoliativa han sido reportados sin que la relacin con el uso del producto haya sido claramente establecida. 58. Las pigmentaciones cutneas violceas o gris pizarra aparecen excepcionalmente con posologas elevadas, prescritas durante periodos largos; despus de la interrupcin del tratamiento, la desaparicin de estas pigmentaciones es lenta. 59. Manifestaciones tiroideas: Es usual observar cambios en algunas pruebas de funcin tiroidea con el uso de AMIODARONA, debido a la estructura qumica del medicamento (incremento de T4 con T3 ligeramente disminuida o normal). No se justifica la interrupcin del tratamiento en ausencia de manifestaciones clnicas de disfuncin tiroidea. 60. Hipotiroidismo: Los siguientes datos clnicos, usualmente ligeros, sugieren el diagnstico de hipotiroidismo relacionado con AMIODARONA: incremento de peso, disminucin de la actividad,

bradicardia excesiva. El diagnstico debe confirmarse por el incremento de TSH ultrasensible (usTSH) en plasma. 61. La recuperacin de la funcin tiroidea se obtiene despus de 1 a 3 meses de descontinuacin del tratamiento. En situaciones que amenazan la vida, la terapia con AMIODARONA puede continuarse concomitantemente con L-tiroxina. La dosis se debe ajustar de acuerdo a los niveles de TSH. 62. Hipertiroidismo: Puede ocurrir durante el tratamiento y unos meses despus de haber suspendido el tratamiento. Los siguientes datos clnicos, usualmente ligeros, sugieren el diagnstico de hipertiroidismo: prdida de peso, inicio de arritmias, angina de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva. El diagnstico debe confirmarse por una clara disminucin de niveles plasmticos de usTSH. En estos casos, la AMIODARONA deber descontinuarse. 63. La recuperacin usualmente ocurre dentro de los primeros meses posteriores a la suspensin del tratamiento. La recuperacin clnica normalmente precede a la normalizacin de las pruebas de funcionamiento tiroideo. Algunos casos severos que pueden resultar en la muerte requieren de manejo teraputico de emergencia. El tratamiento debe ajustarse individualmente: medicamentos antitiroideos (no son siempre efectivos), corticoterapia, beta-bloqueadores, etctera. 64. Manifestaciones hepticas: Incrementos aislados de las transaminasas plasmticas, usualmente moderados (1.5 a 3 veces de lo normal) han sido reportados al inicio de la terapia; los niveles normales pueden recuperarse con la reduccin de la dosis o en ocasiones de manera espontnea. 65. Algunos casos de trastornos hepticos graves con elevaciones de transaminasas sricas y/o ictericia, incluyendo algunas muertes, han sido tambin reportados, en cuyo caso el tratamiento deber ser descontinuado. Han sido reportados algunos casos de enfermedad crnica heptica (hepatitis pseudoalcohlica, cirrosis). 66. Los signos clnicos y los cambios en pruebas de laboratorio pueden ser mnimos (posible hepatomegalia, transaminasas elevadas de 1.5 a 5 veces la normal). Se recomienda monitoreo regular de la funcin heptica durante el tratamiento con AMIODARONA. Se han reportado algunos casos fatales, pero generalmente las alteraciones clnicas y de laboratorio revierten al suspender el tratamiento. 67. Manifestaciones pulmonares: Se han reportado casos de toxicidad pulmonar que pueden ser fatales (neumonitis o fibrosis alveolar/intersticial, pleuritis, bronquiolitis obliterante). Deben realizarse estudios radiolgicos en los pacientes que manifiestan disnea de esfuerzo, asociada o no a deterioro del estado general de salud (fatiga, prdida de peso, fiebre). 68. Los trastornos pulmonares generalmente son reversibles despus de la suspensin temprana de AMIODARONA. Habitualmente, los signos

clnicos desaparecen en 3 4 semanas; la mejora radiolgica y funcional es ms lenta (varios meses). La reevaluacin de la terapia con AMIODARONA debe considerarse y debe evaluarse la corticoterapia. 69. Se han reportado algunos casos de broncoespasmo en pacientes con insuficiencia respiratoria severa y especialmente en pacientes asmticos. En pocos adultos sometidos a ciruga se ha observado sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, que en algunos casos ha resultado en muerte (una posible interaccin con altas concentraciones de oxgeno pudiera estar relacionada). 70. Manifestaciones neurolgicas: 71. Son raras: Neuropatas perifricas sensitivomotoras y/o miopatas, generalmente reversibles al interrumpir el tratamiento. 72. Otros trastornos informados: Temblor extrapiramidal, ataxia de tipo cerebeloso, excepcionalmente hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebral), pesadillas. 73. Manifestaciones diversas: 74. Alopecia: Se han informado algunos casos de epididimitis as como algunos casos de impotencia. La relacin con el medicamento no ha sido establecida. 75. Algunos casos aislados con diversas manifestaciones clnicas que sugieren reaccin de hipersensibilidad como vasculitis, compromiso renal con elevacin de la creatinina y trombocitopenia han sido observados. 76. Algunos casos excepcionales de anemia hemoltica o anemia aplstica han sido reportados tambin. 77. Solucin inyectable: 78. Reacciones locales: Flebitis posterior a la infusin, que puede evitarse con el uso de un catter central. 79. Reacciones sistmicas: Bochornos, sudoracin, nusea. 80. Hipotensin arterial, usualmente moderada y transitoria. Casos severos de hipotensin arterial o colapso vascular han sido reportados debidos a sobredosificacin o a rpida administracin. 81. Bradicardia, especialmente en algunos pacientes de edad avanzada. Marcada bradicardia o paro sinusal que requiere descontinuacin de la terapia en algunas ocasiones. 82. Se han reportado algunos casos de paro cardiaco relacionado con el agravamiento de arritmias; en vista del conocimiento actual no es posible diferenciar si esto es debido al medicamento o a la alteracin cardiaca de base; o puede ser el resultado de ineficacia de la terapia. 83. Estas manifestaciones son ms raramente reportadas que con otros medicamentos antiarrtmicos y generalmente se presentan en pacientes con trastorno hidroelectroltico o con multiterapia medicamentosa (vase Interacciones medicamentosas). 84. Otros efectos, aparentemente excepcionales (algunos casos aislados) de shock anafilctico, hipertensin intracraneana benigna (pseudotumor

cerebral), broncoespasmo y/o apnea en casos severos de insuficiencia respiratoria y especialmente en pacientes asmticos, han sido reportados posteriormente a la administracin intravenosa. 85. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: 86. Est contraindicada la terapia combinada con medicamentos que provocan Torsades de pointes: 87. Agentes antiarrtmicos de la clase 1a como: Sotalol y bepridil. 88. Agentes no antiarrtmicos como: Vincamina, sultropida, eritromicina I.V. y pentamidina en casos de administracin parenteral. 89. Terapia combinada con los siguientes medicamentos: Betabloqueadores y ciertos antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem), ya que pueden provocar trastornos de la contractilidad, del automatismo (bradicardia excesiva) o de la conduccin. Laxantes estimulantes que pueden producir hipocalemia y que pueden aumentar el riesgo de Torsades de pointes. Deben utilizarse otro tipo de laxantes. 90. Extremar precauciones en la terapia combinada de AMIODARONA con los siguientes medicamentos: 91. Medicamentos que inducen hipocaliemia: Diurticos que inducen hipocaliemia, solos o combinados. 92. Corticosteroides sistmicos (glucocorticoides o mineralocorticoides) tetracosaitin. 93. Amfotericina B (I.V.). 94. Es necesario prevenir la hipocaliemia o corregirla; el intervalo QT debe ser monitoreado y en caso de Torsades de pointes no debern administrarse agentes antiarrtmicos (deber iniciarse ritmo electrosistlico; puede ser utilizado magnesio I.V.). 95. Anticoagulantes orales: El aumento del efecto de los anticoagulantes orales y el riesgo hemorrgico necesita un control ms frecuente del tiempo de protrombina y una adaptacin de la posologa de los anticoagulantes orales durante el tratamiento con AMIODARONA y despus de su interrupcin. 96. Digitlicos: Pueden ocurrir trastornos del automatismo (bradicardia excesiva) o trastorno de la conduccin aurculo-ventricular (por accin sinrgica). Puede observarse un aumento de los niveles plasmticos de digoxina por disminucin de la depuracin renal de sta. 97. Debern realizarse ECG y monitoreo de laboratorio, incluyendo niveles plasmticos de digoxina, ya que podra ser necesario ajustar la dosis del tratamiento digitlico. 98. Fenitona: Riesgo de aumento de las concentraciones plasmticas de fenitona con signos de sobredosis (en particular neurolgicos). Vigilancia clnica y reduccin de las dosis de fenitona desde la aparicin de los signos de sobredosis. Puede ser necesario controlar la concentracin plasmtica de fenitona.

99. Ciclosporina y flecainida: Se debe ajustar la dosis ya que se han encontrado niveles elevados en plasma cuando se administran con AMIODARONA. 100. Anestesia: Se han informado complicaciones potencialmente graves en pacientes sometidos a anestesia general: bradicardia resistente a la atropina, hipotensin arterial, trastornos de la conduccin, disminucin del gasto cardiaco. 101. Algunos casos de complicaciones respiratorias severas, que pueden resultar en muerte, han sido observados inmediatamente despus de ciruga cardiovascular; se ha evocado una posible potenciacin del efecto txico del oxgeno. En caso de intervencin quirrgica, se debe prevenir al anestesilogo. 102. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Puede ocurrir elevacin de las enzimas hepticas (TGO y TGP). En pacientes con dosis relativamente altas de mantenimiento, debe realizarse un monitoreo regular de enzimas hepticas. 103. Las elevaciones persistentes y significativas de enzimas hepticas o hepatomegalia deben alertar al mdico para considerar la reduccin de las dosis de mantenimiento de AMIODARONA o descontinuar la terapia. 104. Inhibe la conversin perifrica de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), lo cual puede causar aumentos en los niveles de T4 y disminucin en los niveles T3. A pesar de estos cambios bioqumicos muchos pacientes permanecen clnicamente eutiroideos. 105. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: 106. SOLUCION INYECTABLE: 107. Inyeccin intravenosa: Dosis de 5 mg/kg de peso, administrados generalmente en un mnimo de 3 minutos. No debe combinarse con otros compuestos en la misma jeringa. 108. Infusin intravenosa: 109. Dosis de carga: Dosis usual de 5 mg/kg de peso administrados en 250 ml de solucin de dextrosa al 5%, a pasar en 20 minutos a 2 horas. La infusin puede ser repetida 2 a 3 veces en 24 horas. 110. La velocidad de infusin debe ser ajustada con base en la respuesta del paciente. Los efectos teraputicos pueden ser evidentes en los primeros minutos y despus disminuir progresivamente, por lo que la infusin debe ser ajustada continuamente. 111. Dosis de mantenimiento: 10 a 20 mg/kg/24 horas (usualmente 600 a 800 mg/24 horas y hasta 1,200 mg/24 horas) diluidos en 250 ml de solucin de dextrosa al 5% durante 5 das. Considerar la posibilidad de la administracin por va oral desde el primer da de la infusin. 112. Paro cardiaco secundario a fibrilacin ventricular preadmisin hospitalaria y resistente a desfibrilacin elctrica: 5

mg de solucin inyectable/kg de peso corporal estimado, en 30 ml de solucin de dextrosa al 5% en infusin intravenosa rpida. 113. Si la fibrilacin ventricular persiste despus de este esquema y de reintentar desfibrilacin elctrica, se administran 2.5 mg de AMIODARONA solucin inyectable/kg de peso corporal estimado, de la manera ya descrita y se intenta desfibrilacin elctrica segn se necesite. Todo ello, con la aplicacin de las medidas de sostn vital usuales. 114. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: 115. Poca informacin est disponible respecto a la sobredosis con AMIODARONA. Han sido reportados algunos casos de bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco, episodios de taquicardia ventricular, Torsades de pointes, insuficiencia circulatoria y dao heptico. 116. El tratamiento debe ser sintomtico. Ni AMIODARONA ni sus metabolitos han sido removidos con la dilisis. No existe informacin disponible respecto a sobredosis con AMIODARONA intravenosa.