ASTHME AIGU GRAVE

Professeur F. de BLAY

I. INTRODUCTION Complication majeure de la maladie asthmatique. Anciennement Etat de mal asthmatique. Lasthme aigu grave est une urgence mdicale qui met en jeu le pronostic vital. II. DEFINITION Il ny a pas de dfinition univoque de lasthme aigu grave. On peut dfinir lasthme aigu grave comme une crise dasthme dvolution inhabituelle, dinstallation aigu ou progressive, ne ragissant pas au traitement habituellement efficace et pouvant voluer vers un tableau dinsuffisance respiratoire aigu. Ltat de mal asthmatique, pour certains, correspond une crise dvolution inhabituelle associe une hypoxie et normo- ou hypercapnie, mais cette association nest en fait quun critre de lasthme aigu grave. Tout asthme aigu prsentant un signe de gravit doit tre considr comme un asthme aigu grave et doit entraner une conduite adapte. Lasthme aigu grave peut correspondre galement trois types de tableaux : 1. Une obstruction bronchique svre qui saggrave progressivement sur un temps plus ou moins long : cest une attaque dasthme ou syndrome de menace dasthme aigu grave qui volue vers le classique tat de mal asthmatique avec puisement et acidose respiratoire. 2. Lasthme trs instable avec dimportantes variations des dbits de pointe dans la journe > 30 %, qui peut se compliquer dune dcompensation brutale. 3. La crise survient brutalement, dvolution suraigu dans des dlais trs courts : correspond ce quon peut appeler lanaphylaxie bronchique.

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III. EPIDEMIOLOGIE : Mortalit : 1500 2000 par an en France. 3/100 000 personnes. 1 7 % des asthmatiques qui meurent dasthme. Mortalit par asthme globalement diminue depuis 1925, avec une petite remonte en 1985, alors que la prvalence de lasthme augmente. 40000 crises dasthme aigu par an en France justifient une hospitalisation. Population risque : milieux dfavoriss, adolescents. IV. ASPECTS PARTICULIERS A. Au plan morphologique Laspect lautopsie : Inflammation marque. Bouchons muqueux. Congestion vasculaire. Lumire bronchique remplie dosinophiles. B. Au plan des circonstances de la mort : 1. Le plus souvent en milieu extrahospitalier ou hospitalier non spcialis. 5 % des asthmes dcdent en ranimation. 2. La cause immdiate de la mort : a. La dfaillance cardiaque par cur pulmonaire aigu. Diminution de la prcharge ventriculaire, augmentation de la postcharge ventriculaire correspondant une embolie pulmonaire massive. Dysfonctionnement aggrav par lhypoxmie et lacidose mtabolique. Ischmies myocardiques ou troubles du rythme. b. Asphyxie aigu : Obstruction bronchique diffuse des gros troncs. Epuisement musculaire augment par lhypoxie, lacidose et distension. Formes voluant de faon plus prolonge. 3. Plusieurs facteurs peuvent tre invoqus : a. Le rle du spasme et de linflammation Crise suraigu : bronchospasme intense peu sensible aux 2. Forme secondaire correspondant une aggravation progressive dun syndrome de menace dasthme aigu grave : inflammation progressivement croissante, trs peu sensible aux 2-mimtiques.

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 Dans les deux cas, on retrouve le rle du spasme et de linflammation. En effet, la ractivit bronchique est dautant plus importante que linflammation est prononce, et le rle du spasme sera dautant plus sensible que la bronche sera au pralable rtrcie par linflammation de la muqueuse. b. Le rle de mconnaissance diverse : Il semble primordial dans les formes progressives essentiellement vitables + ++. Mconnaissance de la gravit : elle peut aboutir un retard de traitement, un traitement insuffisant : - quantitatif : peur du surdosage, - qualitatif : usage unique de bronchodilatateurs daction immdiate. un traitement inadapt : sdatif pour calmer le patient. Mconnaissance pathognique : labsence de connaissance de la notion dinflammation bronchique conduit traiter les patients uniquement par bronchodilatateurs en ngligeant la part de linflammation. Mconnaissance de la maladie en gnral : dans 10 % des cas il sagit de crises inaugurales. Ngation de la maladie ou dfaut dducation, dsordre psycho-affectif ou tout autre attitude qui aboutit un dfaut de prise en charge. c. Rle de la mauvaise perception de lobstruction bronchique par le patient : Lobstruction svre majeure alors que le patient se sent peu ou pas gn, do lintrt de raliser un dbit expiratoire de pointe chez ces patients. d. Le rle des 2-mimtiques Danger de lutilisation seule des 2-mimtiques en excs, Ou lutilisation de formes inadaptes comme les sprays dosers lors des crises aigus dasthme : ne permettent pas la pntration des mdicaments dans les bronches. V. DETERMINATION DES FACTEURS DE RISQUE A. Certains profils de risque : identifis par lhistoire de la maladie et sont accessibles des mesures prventives : Lasthme instable (tableau 1)

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Tableau 1 : Critres dasthme instable. Augmentation de la frquence des crises, devenant pluriquotidiennes. Gne respiratoire retentissant sur les activits quotidiennes. Moindre sensibilit des crises aux 2-agonistes. Augmentation de la consommation mdicamenteuse (2-agonistes, corticodes). Aggravation progressive de lobstruction bronchique, value par le DEP. Grandes variations diurnes du DEP > 20 % DEP = dbit expiratoire de pointe.

Antcdents dasthme aigu grave (intubation). Deux hospitalisations ou consultations aux urgences dans lanne prcdente. Hospitalisation ou consultation aux urgences dans le mois prcdent. Corticothrapie orale au long cours ou en cours de sevrage.

B. Certains facteurs dclenchants risque sont identifiables et pourraient tre prvenus par une ducation approprie : Lasthme prmenstruel. Lintolrance laspirine et aux anti-inflammatoires non strodiens. Lexposition allergnique majeure (Alternaria, blattes). Infection virale. Etat psychiatrique particulier : Labilit motionnelle. -bloquants. C. Autres facteurs moins accessibles lducation Facteurs socio-dmographiques : Adolescents, adultes jeunes. Conditions socio-conomiques dfavorises. Barrire linguistique. Alcoolisme, tabagisme. Limitation des capacits intellectuelles. Dni de la maladie. Non compliance du traitement et aux rendez-vous. Maladie psychiatrique ou problmes psychiatriques srieux.

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Cependant, les asthmes aigus graves peuvent survenir de faon inopine et brutale chez un patient duqu, quelle que soit la svrit. Tout appel pour crise aigu inhabituelle doit ncessiter un transfert en urgence par des secours mdicaliss type SAMU. VI. DIAGNOSTIC POSITIF A. Reconnatre lasthme aigu grave dans 6 situations types 1. Dtresse respiratoire vidente annonant larrt cardio-respiratoire et imposant lintubation immdiate : Troubles de la conscience. Pause respiratoire. Collapsus. Silence auscultatoire. Dbit expiratoire de pointe infrieur 100 l/min. 2. Signes de gravit immdiate : a. Respiratoires : Difficults parler et tousser. Tachypne suprieure 30/min. Polypne superficielle. Tirage des muscles respiratoires avec contraction et contracture permanente des sterno-cldiomastodiens. Ces signes se renforcent lorsque le malade lutte mais ont tendance sattnuer quand le malade est au bord de lpuisement. Diminution des sibilants annonant le silence auscultatoire. Sueurs. Cyanose. b. Signes hmodynamiques Tachycardie suprieure 120/min. Signes cliniques de cur pulmonaire aigu (turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, hpatalgie, galop droit, signe de harzer). Pouls paradoxal suprieur 20 mmHg (le pouls paradoxal est le reflet de la dpression intrathoracique inspiratoire. Sa mesure est base sur la pression artrielle systolique, diminuant au cours de linspiration. La diffrence pression artrielle systolique expiratoire pression artrielle

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systolique inspiratoire 18 mmHg signifie la prsence dun pouls paradoxal. c. Signes neuropsychiques Agitation. Angoisse. Ces signes annoncent les troubles de la conscience. La prsence de seulement trois de ces signes impose un transfert en ranimation. En cas de doute, il vaut mieux admettre le patient dans un centre spcialis, plutt que de prendre des risques inutiles et coupables : la mort par asthme est vitable. 3. Signes gazomtriques Cest lhypoxie sans hypocapnie. La capnie peut tre normale ou haute une hypercapnie impose le transfert en ranimation. 4. Signes plus attnus : le syndrome de menace dasthme aigu grave. Il sagit de toute crise ou aggravation qui ne cde pas avec les mesures thrapeutiques habituellement efficaces. Crises devenant plus frquentes, Plus longues, Moins sensibles au traitement, Avec augmentation manifeste de consommation de mdicaments. Existence dintervalles de moins en moins libres avec baisse sensible du dbit de pointe. Ces signes se droulent gnralement sur plusieurs jours. Le syndrome de menace impose le transfert rapide en centre spcialis. 5. Signes anamnestiques Ce sont les classiques facteurs de risque de lasthme aigu grave qui sont toujours rechercher. (cf chapitre V)

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6. Signes volutifs observer devant toute crise Une crise dasthme banale cde au traitement habituel. Une hospitalisation simpose devant labsence de rponse rapide au traitement initial, une obstruction bronchique persistante (a fortiori si le DEP est infrieur 40 %), une prcarit aux soins, si un transport rapide vers lhpital ne peut tre assur par lentourage. AU TOTAL : TOUTE CRISE DASTHME DOIT FAIRE RECHERCHER CHEZ TOUT MALADE DES ELEMENTS DE GRAVITE POUR METTRE EN UVRE LA THERAPEUTIQUE APPROPRIEE. B. 1. Examens complmentaires en urgence Radio thoracique au lit : Distension thoracique majeure. Absence dargument en faveur dune autre cause dinsuffisance respiratoire aigu. On recherche systmatiquement des signes en rapport avec une complication : pneumothorax, pneumomdiastin. 2. LECG : Tachycardie. Parfois signes de cur pulmonaire aigu : aspect S1-Q3, rotation axiale droite, bloc de branche droit, trouble de la repolarisation en prcordial droit. 3. Les gaz du sang artriel raliss en urgence : Objectivent lintensit de lhypoxmie, mais galement tudient les modifications de la capnie. Une capnie normale est un signe dalerte comme lest une hypercapnie. Les gaz du sang voluent en fonction de la gravit.

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VI. TRAITEMENT DE LASTHME AIGU GRAVE A. A DEBUTER SUR PLACE, AU DOMICILE DU PATIENT DES LA CONSTATATION DE SIGNE GRAVITE - D'emble, injection sous-cutane de 2-mimtiques (1 ampoule de Terbutaline ou ampoule si problme cardiaque) ou nbulisation de salbutamol (5 mg = 1 ml + 4 ml de srum physiologique) associs des glucocorticodes par IV ou IM (Solumdrol 40 mg ou Hydrocortisone 200 mg). - A dfaut : 2-mimtiques en spray-doseur l'aide d'une chambre d'inhalation (20 bouffes). - Les corticodes peuvent tre galement administrs per os (Solupred 40 mg, Mdrol 32 mg).. - Transfert en milieu hospitalier par transport mdical (pompiers, SAMU ++ +). B. A L'ARRIVEE EN REANIMATION Le traitement repose sur l'association 2-mimtiques et glucocorticodes. 1) Les 2-mimtiques Confrence de consensus sur l'asthme grave : utilisation premire de nbulisation suivie, en cas d'chec, de la voie veineuse. a- Produits : Salbutamol ou Terbutaline - Salbutamol : 1 ml de Ventoline, solution pour nbulisation (= 5 mg) + 4 ml de srum physiologique. - Terbutaline (Bricanyl) : solution pour nbulisation. b- Rythme : - 2 fois la 1re heure, puis 1 fois par heure jusqu' amlioration clinique, puis toutes les 4 heures. c- Modalits : masque nasal, sous 6 litres d'air + administration d'oxygne 6 l/min.. d- La voie intraveineuse : Utilise d'emble en cas d'obstruction bronchique majeure. - Dose de charge de Salbutamol (solution intraveineuse) : 0,5 mg en 20 minutes.

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- Puis perfusion en intraveineuse la seringue lectrique 0,5 mg/h. - En cas d'inefficacit, jusqu' 5 mg/h. 2. Les glucocorticodes sont systmatiquement associs d'emble. Leur action est retarde de quelques heures. - Action double : * Anti-inflammatoire. * Restauration du nombre et de la sensibilit des rcepteurs 2-adrnergiques. - Modalits : * La voie IV est le plus souvent utilise d'emble . Produit le plus frquemment utilis : Mthylprednisolone 1 mg/kg toutes les 6 heures (des doses moindres peuvent tre efficaces). * La voie orale. Est utilise surtout aprs amlioration clinique nette, 1 mg/kg/jour d'quivalent Prednisone (Cortancyl, Mdrol, Clestne ou Btnsol) la premire semaine, dcrotre progressivement. * La dure du traitement est rarement < 15 jours. 3) Les autres moyens thrapeutiques a- L'hydratation doit tre abondante pour viter asschement des scrtions. b- Les apports potassiques doivent tre contrls (hypokalimie lie aux 2mimtiques et aux glucocorticodes). c- La thophylline - Rserve en seconde intention. Ncessite une surveillance rgulire de la thophyllinmie en raison des risques de surdosage. - Dose : 0,6 mg/kg/h en intraveineux, la seringue lectrique. d- Adrnaline Indication trs rare. En cas de bronchospasme suraigu ou collapsus grave chez un patient ventil. e- Pas de ncessit de : - fluidifiants bronchiques, - alcalinisation. g- Les antibiotiques :

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Indiqus qu'en cas d'infection bronchique. C. LA SURVEILLANCE : - Frquence respiratoire. - Frquence cardiaque. - Tension artrielle. - Etat neurologique. - Temprature. - Auscultation pulmonaire. - Dbit expiratoire de pointe toutes les heures initialement, puis toutes les 4 heures. - Saturation oxymtrique. D. COMPLICATIONS 1) Pneumothorax Impose le drainage en urgence. 2) Pneumomdiastin Souvent associ un emphysme sous-cutan. Danger de pneumomdiastin. 3) Les complications de la ranimation - Infections nosocomiales. - Ulcres de stress. - Maladie thrombo-embolique. 4) Rcidive (mortalit estime 20 % 6 ans).

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VII. LA PREVENTION DES ASTHMES AIGUS GRAVES La prvention repose sur : - l'ducation du patient et de son entourage en insistant sur l'viction des facteurs dclenchants, - la reconnaissance des premiers signes d'aggravation, - l'valuation de cette aggravation par le dbit expiratoire de pointe, - l'valuation de la rponse au traitement par le dbit expiratoire de pointe, - le recours adquat au traitement appropri.

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