Este informe recoge la opinin colectiva de un grupo internacional de expertos y no representa necesariamente el criterio ni la poltica de la Organizacin Mundial de la Salud

OMS, Serie de Informes Tcnicos 915

COMIT DE EXPERTOS DE LA OMS EN FARMA CODEPENDENCIA

33 informe

Organizacin Mundial de la Salud Ginebra 2003

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Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia

Organizacin Mundial de la Salud 2003 Reservados todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud se pueden solicitar a Comercializacin y Difusin, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@OMS.int). Las solicitudes de permiso para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS ya sea para su venta o su distribucin no comercial deben remitirse a Publicaciones, a la direccin anterior (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@OMS.int Las denominaciones empleadas en este informe y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas de puntos en los mapas representan lneas fronterizas aproximadas, sobre las que puede no existir un total acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados en las publicaciones de la OMS llevan letra inicial mayscula. La Organizacin Mundial de la Salud no garantiza que la informacin contenida en esta publicacin sea completa ni correcta y no ser tenida por responsable de los perjuicios ocasionados como resultado de su uso. Este informe recoge la opinin colectiva de un grupo internacional de expertos y no representa necesariamente el criterio ni la poltica de la Organizacin Mundial de la Salud Typeset in Hong Kong Printed in Switzerland

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ndice
1. 2. 3.

Introduccin Criterios para la inclusin en las listas Examen crtico de psicofrmacos 3.1 Examen crtico 3.2 Amfepramona (DCI) 3.3 Amineptina (DCI) 3.4 Buprenorna (DCI) 9 3.5 D -tetrahidrocannabinol 3.6 Tramadol (DCI) Examen preliminar de psicofrmacos 4.1 Ketamina (DCI) 4.2 Zalepln (DCI) 4.3 Zopiclona (DCI) 4.4 Butorfanol (DCI) 4.5 Oripavina 4.6 T de Arabia (khat) Terminologa utilizada en la noticacin de reacciones farmacolgicas adversas relacionadas con el abuso Otras cuestiones

1 1 4 4 4 6 8 11 12 15 15 16 17 17 18 19

4.

5.

20 21 21 22

6.

Agradecimientos Referencias Anexo Terminologa utilizada en la noticacin de reacciones farmacolgicas adversas relacionadas con el abuso

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Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia

Ginebra, 1720 de septiembre de 2002 Miembros Profesor Bourin M.S., Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de Nantes, Nantes (Francia) Profesor Cai Zhiji, Director Honorario, Instituto Nacional de Farmacodependencia, Beijing (Repblica Popular China) Dr. De Lima L., MD. Centro Oncolgico Anderson, Universidad de Tejas, Houston, TX (EE. UU.) Profesor Elmi A.S., Asesor, Centro de Salud Rexdale, Toronto, Ontario (Canad) Dr. Haghighi S., Director Adjunto de Produccin, Instituto Pasteur de Irn, Farvardin (Repblica Islmica del Irn) Dr. Ombaka E.M.A., Director, Red Farmacutica Ecumnica, Westlands, Nairobi (Kenia) Profesor Schuster C.R., Director, Instituto de Investigacin de la Adiccin y Divisin de Investigacin del Abuso de Sustancias, Universidad Estatal de Wayne, Departamento de Psiquiatra y de Neurociencias de la Conducta, Detroit, MI (EE. UU.) (Relator) Profesor Suryawati S., Director, Departamento de Farmacologa Clnica, Facultad de Medicina, Universidad Gadjah Mada, Yogyakarta (Indonesia) Profesor Suzuki T., Departamento de Toxicologa, Facultad de Farmacia, Universidad de Hoshi, Tokio (Japn) Profesor Wieniawski W., Comisin de la Farmacopea Polaca, Varsovia (Polonia) (Presidente) Representantes de otras organizaciones
Organizacin Internacional de Asociaciones de Consumidores (CI/IOCU)

Sr. Medawar C., Organizacin Internacional de Asociaciones de Consumidores, Londres (Inglaterra)

Federacin Internacional de la Industria del Medicamento (IFPMA)

Dr. Erni W., Federacin Internacional de la Industria del Medicamento, Ginebra (Suiza)
Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE)

Dr.

Carlini E.L.A., Member, Junta Estupefacientes, Viena (Austria)

Internacional

de

Fiscalizacin

de

Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalizacin Internacional de Drogas (UNDCP)

Dr. Remberg B., Experto Cientco, Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalizacin Internacional de Drogas, Viena (Austria) Dr. Tomas-Rossello J., Experto en Tratamiento del Abuso de Drogas, Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalizacin Internacional de Drogas, Viena (Austria)
Industria Mundial de la Automedicacin Responsable (IMAR)

Dr. Reinstein J.A., Director-General, Industria Mundial de la Automedicacin Responsable, Londres (Inglaterra)
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Secretara Dr. Edwards R., Director, Centro de Vigilancia de Uppsala, Uppsala, Suecia (Asesor Temporero) Sr. Elliott S., Laboratorio Regional de Toxicologa, Fundacin del Sistema Nacional de Salud del Hospital de la Ciudad, Birmingham (Inglaterra) (Asesor Temporero) Dr. Rgo L., Coordinator, Garanta de Seguridad y Calidad: Medicamentos, Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica, OMS, Ginebra (Suiza) Sr. Yoshida T., Cientco, Garanta de Seguridad y Calidad: Medicamentos, Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica, OMS, Ginebra (Suiza) (Secretario)

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1.

Introduccin
El Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia se reuni en Ginebra del 17 al 20 de septiembre de 2002. Abri la reunin el Dr. L. Rgo, Coordinador de Garanta de Seguridad y Calidad: Medicamentos, quien subray el importante papel que este Comit ha desempeado en la implantacin de un sistema internacional de scalizacin de drogas basado en los convenios existentes sobre scalizacin de sustancias. La OMS, en su calidad de organismo especializado del sistema de las Naciones Unidas, es responsable de llevar a cabo la evaluacin mdica y cientca de las sustancias que engendran dependencia y elabora recomendaciones para la Comisin de Estupefacientes de las Naciones Unidas referentes al grado de control internacional que se les ha de aplicar. Habida cuenta de que la OMS tiene la responsabilidad absoluta de esta funcin, ninguna sustancia se puede scalizar internacionalmente sin que haya sido previamente evaluada por la OMS. Al Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia se le encomend la tarea de evaluar dichas sustancias desde la creacin de la OMS en 1948. El Dr. Rgo recalc la importancia de lograr un equilibrio entre la necesidad de prevenir la diversin de sustancias teraputicas con riesgo de abuso por medio de controles apropiados, frente a la necesidad de garantizar la disponibilidad de estos frmacos para uso mdico.

2.

Criterios para la inclusin en las listas

A n de asegurar la coherencia en el proceso de examen, la OMS ha desarrollado un procedimiento formal para examinar las sustancias psicoactivas que producen dependencia. Este procedimiento se ha ido actualizando a medida que surga la necesidad. El procedimiento de examen actual se realiza de conformidad con las directrices (denominadas en adelante las Directrices) que fueron adoptadas por el Consejo Ejecutivo de la OMS en el ao 2000 (1). Los criterios para la inclusin en las listas descritos en las Directrices se basan en las disposiciones pertinentes de los tratados internacionales de scalizacin de drogas y de las normas generales adicionales elaboradas por este Comit en reuniones pasadas. En esencia, el criterio aplicado a los estupefacientes es la similitud, en cuestin de abuso y de efectos nocivos, con drogas ya scalizadas. Segn la Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes (denominada en adelante la Convencin de 1961 [2]), el Comit de Expertos, a la hora de decidir si recomendar o no la scalizacin
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internacional, primero determina si la sustancia que est siendo examinada ejerce efectos similares a la morna, la cocana o el cnnabis o si es capaz de convertirse en una sustancia de la lista que ejerza dichos efectos. En caso armativo, el Comit determina a continuacin si la sustancia se presta a un abuso semejante y puede producir efectos nocivos parecidos a los de alguna sustancia incluida en las Listas I o II, o conrma si se puede convertir en una sustancia que gure en alguna de estas listas. No obstante, las Directrices no especican cun similar una sustancia ha de ser a la sustancia original para considerarla similar a la morna, a la cocana o al cnnabis. La falta de orientacin especca al respecto plantea muchas dicultades al Comit cuando la sustancia que se est examinando presenta semejanzas tanto con un estupefaciente como con un psicofrmaco, por poner un ejemplo, debido a que, en el Convenio sobre Sustancias Sicotrpicas de 1971 (3) (denominado en adelante el Convenio de 1971), los Criterios de inclusin en las listas tambin comprenden una regla de similitud. La decisin de si la scalizacin de las sustancias analgsicas y estimulantes debe hacerse con arreglo a la Convencin de 1961 o al Convenio de 1971 constituye un gran problema. La mayora de los analgsicos potentes se scalizan de conformidad con la Convencin de 1961, pero unos pocos se scalizan como psicofrmacos con arreglo al Convenio de 1971. De los estimulantes del sistema nervioso central, la cocana se scaliza de acuerdo con la Convencin de 1961, mientras que las anfetaminas lo hacen segn el Convenio de 1971. As pues, los criterios para elegir entre ambos convenios son ambiguos en lo que respecta a estas clases de sustancias. Se aplican dos niveles de Criterios de inclusin a los psicofrmacos. En el primer nivel, adems de la similitud con las sustancias de las Listas, se considera como criterio opcional el riesgo de dependencia y los efectos psicotrpicos. Al aplicar este criterio, es necesario conrmar que la sustancia en cuestin entraa un riesgo de dependencia y que puede producir la estimulacin o la depresin del sistema nervioso central y traer aparejados alucinaciones y trastornos de la funcin motora, el pensamiento, la conducta, la percepcin y el humor. Este criterio ha permitido la inclusin en las listas de nuevos tipos de psicofrmacos generadores de dependencia, que no se parecen a las sustancias ya incluidas en las listas. No obstante, los criterios de inclusin de psicofrmacos, a diferencia de los de inclusin de estupefacientes, comprenden una exigencia adicional de indicios de que la sustancia entraa o puede entraar un riesgo de abuso, de modo que puede constituir un gran problema social y de salud pblica que merece la inclusin de la sustancia bajo scalizacin
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internacional. Esta clusula ha hecho que este Comit desista de proponer controles preventivos para los psicofrmacos. Otros detalles de los criterios para la inclusin en las listas en la Convencin de 1961 conciernen la inclusin en las listas de: Formulaciones de estupefacientes que pueden estar eximidas de ciertas medidas de control, como la necesidad de receta (Lista III); y Estupefacientes que son particularmente susceptibles de utilizarse de forma abusiva y sustituibles a efectos de uso en medicina (Lista IV). Son ejemplos de estupefacientes incluidos en estas listas, segn la Convencin de 1961: Lista I Lista II Lista III morna, hidromorfona codena, dextropropoxifeno comprimidos de codena, que contienen 100 mg/comprimido como mximo, o jarabe para la tos que contienen 2,5 % de codena como mximo herona, cnnabis

Lista IV

Las Directrices proporcionan asimismo orientacin a efectos de elegir la lista apropiada para la inclusin de psicofrmacos segn el Convenio de 1971, como se explica a continuacin: Lista I Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y signicar un riesgo especialmente grave para la salud pblica, y cuyo valor teraputico es muy limitado o nulo. Lista II Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y signicar un riesgo notable para la salud pblica, y cuyo valor teraputico es dbil o moderado Lista III Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y signicar un riesgo notable para la salud pblica, y cuyo valor teraputico es moderado o grande Lista IV Sustancias cuyo consumo puede ser abusivo y signicar un riesgo dbil, pero signicativo para la salud pblica, y cuyo valor teraputico vara entre escaso y grande En los casos en que los criterios anteriores se apliquen slo en parte, la recomendacin de inclusin en las listas debe hacerse dando mayor importancia al riesgo para la salud pblica que a la utilidad teraputica. Sin embargo, slo se harn recomendaciones de inclusin en la Lista I cuando se cumplan todos los criterios anteriores, tanto los
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concernientes a la utilidad teraputica como los relativos al riesgo para la salud pblica. Son ejemplos de psicofrmacos incluidos en estas listas, segn el Convenio de 1971: Lista I Lista II Lista III Lista IV lisergida (LSD), N,a-dimetil-3,4-(metlenedioxi) fenetilamina (MDMA) anfetaminas, metacualona amobarbital, unitrazepam, buprenorna, pentazocina diazepam, amfepramona

Cabe sealar que el orden de las Listas no es equiparable en ambos Convenios. En la Convencin de 1961, la Lista IV es la ms restrictiva, mientras que en el Convenio de 1971 es la menos restrictiva de todas. Contribuye a crear ms confusin el hecho de que los sistemas nacionales de reglamentacin utilizan sus propios sistemas de inclusin en las listas.

3. 3.1

Examen crtico de psicofrmacos

Examen crtico El Comit de Expertos realiza un examen crtico en cualquiera de los casos siguientes: 1) una Parte en la Convencin de 1961 o en el Convenio de 1971 ha presentado una noticacin relativa a la incorporacin de una sustancia en alguna lista; 2) la Comisin de Estupefacientes de las NU ha hecho una peticin explcita de que se examine una sustancia; 3) tras el examen preliminar de una sustancia se ha recomendado un examen crtico; 4) se ha sealado a la atencin de la OMS informacin segn la cual una sustancia se fabrica clandestinamente, constituye un riesgo especialmente grave para la salud pblica y la sociedad y no tiene utilidad teraputica reconocida en ningn Estado Miembro. Si luego se conrma el uso teraputico de la sustancia en cuestin en cualquier Estado Miembro en relacin con el caso (4), la sustancia se someter a un examen preliminar. Las cinco sustancias sujetas a examen crtico en esta reunin se examinaron en la reunin previa del Comit (4), ocasin en la cual se recomend su examen crtico.

3.2

Amfepramona (DCI) El nombre qumico de la amfepramona es 2-(dietilamino) propiofenona (N.o CAS 90-84-6 para la base, 134-80-5 para el clorhidrato).

Identicacin de la sustancia

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Tambin se conoce como dietilpropin. La amfepramona se comercializa con diversos nombres comerciales.
Examen anterior

La amfepramona se incluy en la Lista IV del Convenio de 1971 en el momento de su adopcin. El Grupo de revisin de la OMS la examin en 1980 (5), y concluy que no haba pruebas para recomendar un cambio en el nivel de su scalizacin internacional. La amfepramona se examin en la reunin previa del Comit (4), donde se recomend un examen crtico sobre la base de la informacin de la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE) de que se haban recibido informes de casi todas las regiones del globo sobre el uso abusivo y el trco ilcito de la amfepramona, que se haba extendido especialmente en Asia y en la Federacin de Rusia.
Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema nervioso central

La amfepramona es una sustancia anorexgena, anloga a la anfetamina, que se utiliza para el tratamiento de la obesidad. Ejerce una gama de efectos farmacolgicos similares a los de las anfetaminas sometidas a scalizacin, incluida la liberacin de dopamina.
Potencial de dependencia

La amfepramona puede engendrar dependencia, aunque se tienen pocos datos de su incidencia. En algunos pacientes, la tolerancia a los efectos anorexgenos del frmaco puede ocurrir en un plazo de 6 a 12 semanas. La amfepramona causa euforia y otros cambios de humor caractersticos de las drogas que son objeto de abuso.
Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

La informacin del JIFE indica que numerosos pases y regiones han noticado el trco ilcito de la amfepramona. En varios pases de Amrica del Sur, el uso excesivo de los estimulantes anorexgenos ha llevado a las autoridades respectivas a tomar medidas adicionales en materia de educacin y de reglamentacin. No obstante, el pequeo nmero de informes de reacciones farmacolgicas adversas referentes al abuso que recibi el Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica no indica que la probabilidad de abuso de la amfepramona sea elevada. La respuesta de los gobiernos al cuestionario de la OMS revel asimismo que la diversin y el abuso del frmaco eran limitados.
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Utilidad teraputica

La amfepramona se ha venido utilizando como anorexgeno oral para el tratamiento de la obesidad, si bien en general no se recomienda la utilizacin de estimulantes en esta indicacin. El frmaco est indicado nicamente como tratamiento complementario de otros regmenes teraputicos (como la restriccin de caloras, el ejercicio y las tcnicas de modicacin de hbitos). Algunos organismos de reglamentacin de medicamentos de la Unin Europea ya han ordenado la retirada del mercado de la amfepramona debido a inquietudes acerca de su inocuidad. El consumo mundial de la amfepramona no ha cesado de disminuir desde 1997, en consonancia con la declinacin del consumo total de los estimulantes incluidos en la Lista IV del Convenio de 1971.
Recomendacin

El Comit estim que, segn los Criterios de inclusin en las listas establecidos en las Directrices, un psicofrmaco incluido en la Lista IV del Convenio de 1971, como la amfepramona, debe presentar un riesgo de abuso signicativo para la salud pblica. El Comit no recomend ningn cambio de categora de la amfepramona, dado que la informacin de la que dispona era insuciente para justicar su colocacin en la Lista II o III, lo cual exige que la sustancia constituya un riesgo notable para la salud pblica. En el futuro, los datos de la lucha contra la droga sobre la extensin de las actividades ilcitas concernientes a los estimulantes de otras listas del Convenio de 1971 quizs permitan comparar el riesgo de abuso de la amfepramona con la utilizacin abusiva de otros estimulantes. De momento, en vista de la creciente inquietud sobre su inocuidad medicamentosa, el Comit recomienda que se intensiquen las actividades informativas y pedaggicas a n de frenar su uso exagerado.
3.3

Amineptina (DCI) La amineptina (cido 7-[(10,11-dihidro-5H-dibenzo[a,d]ciclohepten5-il)amino]heptanoico) es asequible en forma de base libre (CAS 57574-09-1) o de la sal clorhidrato (CAS 30272-08-3). Como no tiene tomos de carbono quirales, carece de esteroismeros o de racematos.

Identicacin de la sustancia

Examen anterior

La amineptina se examin con anterioridad en la trigesimasegunda reunin del Comit (4), ocasin en la cual se recomend su examen crtico.
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Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema nervioso central

La amineptina es un antidepresivo tricclico sinttico, atpico, que ejerce efectos estimulantes en el sistema nervioso central. Es un agonista indirecto de la dopamina, que inhibe de forma selectiva la captacin de dopamina e induce la liberacin de esta sustancia, a la vez que estimula adicionalmente el sistema adrenrgico. Sus efectos antidepresivos son similares a los de otros antidepresivos tricclicos, aunque la amineptina acta con mayor rapidez, es mejor tolerada y ejerce pocos efectos cardiovasculares, analgsicos o anorexgenos. Produce una variedad de efectos farmacolgicos semejantes a los de los estimulantes psicomotores que guran en la lista II del Convenio de 1971.
Potencial de dependencia

Se han hecho pocos estudios en animales sobre el potencial de dependencia o de abuso de la amineptina. No obstante, algunos ensayos clnicos han indicado que la amineptina supone un riesgo tanto de dependencia como de utilizacin indebida, sobre todo en pacientes con antecedentes de toxicomana. Miembros del Comit noticaron que haban observado un grado signicativo de abuso y dependencia en pacientes tratados con amineptina en Francia. El potencial de dependencia del frmaco pareca guardar relacin con los efectos estimulantes psicomotores de la sustancia. Entre las manifestaciones clnicas de la retirada del frmaco guran la ansiedad, el insomnio, la agitacin psicomotriz y la bulimia. Se han registrado casos de dependencia en Asia y Europa.
Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

El abuso de la amineptina se ha registrado sobre todo en Asia y Europa. El frmaco se ha dejado de vender en Francia, donde se concibi hace unas pocas dcadas, debido a su abuso y considerable hepatotoxicidad. Sin embargo, en los pases en desarrollo se sigue utilizando, tanto con nes teraputicos como de forma indebida. Los informes de reacciones farmacolgicas adversas recibidos por el Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica evidenciaron un mayor nmero de informes de casos de abuso y dependencia con la amineptina que con otros estimulantes anorexgenos de la Lista IV del Convenio de 1971, como la amfepramona. Las respuestas de los gobiernos al cuestionario de la OMS tambin revelaron un limitado abuso y diversin de frmaco, aunque un nmero de los ingresos hospitalarios noticados estaban relacionados con el uso o el abuso de la amineptina.
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Utilidad teraputica

La amineptina tiene poca utilidad teraputica debido a su hepatotoxicidad, a los efectos secundarios tales como la erupcin de acn y la ansiedad, y a que se dispone de antidepresivos ms inocuos. De los 103 pases que respondieron al cuestionario de la OMS, slo 17 indicaron la utilizacin de amineptina.
Recomendacin

El Comit estim que el grado de riesgo para la salud pblica y la sociedad asociado a la posibilidad de abuso de la amineptina es considerable y tom nota de que su utilizacin se asocia con una importante hepatotoxicidad. Su utilidad teraputica es, como mucho, escasa o moderada. En muchos pases ya ha sido retirada de la venta, pero en otros sigue siendo asequible. Por lo tanto, el Comit consider que la probabilidad de utilizacin abusiva de la sustancia justicaba colocarla bajo scalizacin internacional. El Comit recomend incluir la amineptina en la Lista II del Convenio de 1971.
3.4

Buprenorna (DCI) La buprenorna es la 21-ciclopropil-7-a-[(S)-1-hidroxi-1,2,2trimetilpropil]-6,14-endo-etano-6,7,8,14-tetrahidrooripavina (CAS 53152-21-9 para el clorhidrato; 52485-79-7 para la base libre). Se comercializa con al menos 26 nombres comerciales.

Identicacin de la sustancia

Examen anterior

En 1983, un Grupo de revisin de la OMS no recomend la scalizacin internacional de la buprenorna, pero aconsej la inclusin de la pentazocina (una sustancia farmacolgicamente emparentada) en la Lista III del Convenio de 1971 (6). Se emprendi nuevamente un examen crtico de la buprenorna en la vigesimaquinta reunin del Comit (7), quien recomend incluirla en la Lista III del Convenio de 1971. No obstante, salvo la diferencia que existe entre la buprenorna, que es un agonista parcial de los receptores opioideos de tipo m, y la herona, morna y metadona, que son agonistas puros de los receptores opioideos de tipo m, el Comit no dio ninguna explicacin adicional sobre la eleccin del Convenio de 1971 y no de la Convencin de 1961. En su informe de 1995, el JIFE solicit que la OMS revisara el sistema de scalizacin de la buprenorna. Teniendo en cuenta estas cuestiones y las pruebas del notable abuso y trco ilcito de la sustancia (pese a estar bajo scalizacin internacional en la Lista III del Convenio de 1971), el
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Comit recomend el examen crtico de la buprenorna en su trigesimasegunda reunin (4).

Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema nervioso central

La buprenorna es un agonista parcial de los receptores opioideos m y un antagonista de los receptores opioideos k. Se ha comercializado de forma extensa como analgsico y desde hace poco se la utiliza para el tratamiento de la dependencia de opiceos. Como agonista parcial de los receptores opioideos m produce efectos farmacolgicos semejantes a los de dosis pequeas o moderadas de la morna y a los de otros agonistas puros de los receptores opioideos m, aunque su efecto mximo es considerablemente inferior. Debido a su baja actividad intrnseca, a su elevada anidad por el receptor opioideo m y a su disociacin lenta de este ltimo, precipita la aparicin de un sndrome de abstinencia en los seres humanos y animales dependientes de la morna. Adems, un tratamiento previo con la buprenorna atena los efectos de la morna y de otros agonistas puros de los receptores opioideos m. Por estos motivos, la buprenorna se comporta a la par como agonista y antagonista opiceo.
Potencial de dependencia

La buprenorna ejerce potentes efectos en los animales y produce euforia y otros cambios de nimo positivos en los adictos a opiceos, as como una leve dependencia fsica. Ninguno de los estudios publicados tras la vigesimaquinta reunin del Comit (7) ha puesto de maniesto la necesidad de modicar la conclusin a la que el Comit lleg previamente de que la buprenorna entraa un notable potencial de dependencia.
Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

Aunque la buprenorna se comercializa de forma extensa, en Francia y el Reino Unido se consume mucho ms frmaco por habitante que en otros pases. En Francia, donde la buprenorna constituye el tratamiento de mantenimiento ms importante que los mdicos generales pueden prescribir a los pacientes adictos a opiceos, ha habido informes de diversin y abuso por parte de politoxicmanos. La informacin de otros pases y del JIFE sobre diversin y abuso indica que la buprenorna es susceptible de abuso, de modo que representa un considerable riesgo para la salud pblica y la sociedad. A pesar de la diversin y el abuso de buprenorna en Francia, el nmero de fallecimientos por sobredosis de opiceos ha disminuido sensiblemente tras la introduccin de la terapia de sustitucin a base
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de buprenorna. En general, el Comit estim que la razn riesgobenecio de la utilizacin de la buprenorna en el tratamiento de la dependencia de opiceos era favorable.
Utilidad teraputica

En la actualidad, la buprenorna se consume en unos 60 pases como analgsico y en cerca de 30 pases como tratamiento de sustitucin de la dependencia de opiceos. No obstante, su empleo como tratamiento de la dependencia de opiceos va en rpida disminucin.
Aplicacin de las Directrices

La mayora de los Miembros del Comit estim que, sobre la base de los criterios de similitud, se deba volver a clasicar la buprenorna de conformidad con la Convencin de 1961. El Comit consider que la buprenorna se pareca ms a la morna que a la lefetamina, el nico analgsico scalizado como psicofrmaco en el momento en que se adopt el Convenio de 1971. Aunque la lefetamina es un analgsico que se une a los receptores opioideos del cerebro, en el decenio de 1950 se us indebidamente en el Japn por sus efectos estimulantes del sistema nervioso central. El Comit tom nota asimismo de que el criterio de inclusin en las listas aplicables a los psicofrmacos podran valer para casi todas las sustancias scalizadas con arreglo a la Convencin de 1961. La morna y la cocana son claramente sustancias psicoactivas capaces de producir la estimulacin o la depresin del sistema nervioso central, que dan lugar a alucinaciones o a trastornos de la funcin motriz, del pensamiento, de la conducta, de la percepcin o del humor. Son asimismo sustancias que engendran dependencia. Por consiguiente, la morna y la cocana cumplen la condicin del primer nivel para someterse a control como psicofrmacos. No hay ninguna orientacin digna de fe, ni en el Convenio de 1971 ni en las Directrices, sobre cul de los dos criterios opcionales el Comit debera aplicar. El Comit tambin comunic que las Directrices exigen una justicacin ms slida para recomendar un cambio del estado de scalizacin de una sustancia de una convencin a otra.
Recomendacin

Por los motivos expuestos anteriormente, el Comit opin que la decisin nal sobre la buprenorna se deba tomar en una futura reunin del Comit. El Comit tambin recomend que la OMS, en consultacin con las Naciones Unidas, estableciera normas generales que permitan elegir entre ambos Criterios opcionales de inclusin en las listas concernientes a psicofrmacos y elaborara las Directrices
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para elegir el convenio ms adecuado cuando una sustancia que est siendo examinada presente similitud con un psicofrmaco y un estupefaciente a la vez. Esta cuestin es especialmente importante a la hora de considerar el cambio de scalizacin de una sustancia de un convenio a otro.
3.5

D9-tetrahidrocannabinol El nombre qumico del D9-tetrahidrocannabinol es 6a,7,8,10atetrahidro-6,6,9-trimetil-3-pentil-6H-dibenzo[b,d]piran-1-ol. La Denominacin Comn Internacional (DCI) de una de las variantes estereoqumicas del D9-tetrahidrocannabinol el (-)-trans-D9tetrahidrocannabinol , es dronabinol (CAS 1972-08-3).

Identicacin de la sustancia

Examen anterior

El D9-tetrahidrocannabinol se incluy en la Lista I del Convenio de 1971 en el momento de su adopcin. En su vigesimasexta reunin, el Comit recomend incluir el dronabinol en la Lista II y dejar los ismeros y variantes estereoqumicas restantes en la Lista I. Esta propuesta fue rechazada por la Comisin de Estupefacientes; el Comit volvi a revisar el asunto en su vigesimaseptima reunin y en ese momento recomend que todas las variantes estereoqumicas del D9-tetrahidrocannabinol pasaran a la Lista II (8). Las Naciones Unidas aprobaron la recomendacin. En su trigesimasegunda reunin, el Comit hizo un examen preliminar del dronabinol y aconsej su examen crtico para estimar la posibilidad de cambiarlo nuevamente de lista, basndose en que la tasa de abuso de esta sustancia era extremadamente baja (4).
Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema nervioso central

El D9-tetrahidrocannabinol es el principio activo ms importante del cnnabis, un psicofrmaco bien conocido, y ejerce los efectos alterantes de la percepcin caractersticos del cnnabis.
Potencial de dependencia

Aunque el abuso de cnnabis est generalizado, no hay indicios de que el dronabinol entrae el mismo riesgo elevado de abuso que el cnnabis.
Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

En cuestin de riesgo de abuso quizs no exista una diferencia notable entre el D9-tetrahidrocannabinol y el cnnabis, en el que el
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psicofrmaco se encuentra de forma natural. En materia de probabilidad de abuso, no obstante, existe una diferencia fundamental entre ambos. El abuso de cnnabis est generalizado en todo el mundo, mientras que el abuso de D9-tetrahidrocannabinol o de sus preparados es raro. De los 103 pases que respondieron al Cuestionario de la OMS, nicamente dos sealaron cierto abuso de esta sustancia: Dinamarca, que comunic algunos casos de abuso de cannabinol, dejando en claro que por ello entenda la deteccin de D9-tetrahidrocannabinol en el expuesto, y el cuestionario de EE. UU., que mencionaba tres casos de abuso noticados por la Asociacin Estadounidense de Centros para el Tratamiento de Intoxicaciones entre 1992 y 1994.
Utilidad teraputica

El dronabinol est indicado para el tratamiento de las nuseas y de los vmitos asociados a la quimioterapia del cncer en pacientes que no han respondido adecuadamente a los tratamientos antiemticos convencionales, as como para el tratamiento de la anorexia asociada a la prdida de peso en los pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA). De los 103 pases que respondieron al cuestionario de la OMS, nicamente seis informaron la disponibilidad habitual de productos farmacuticos a base de dronabinol.
Recomendacin

Cabe esperar que el riesgo de abuso de dronabinol contine siendo nmo mientras el cnnabis se consiga con facilidad. El Comit estim que el riesgo de abuso de dronabinol no constituye un considerable peligro para la salud pblica y la sociedad. De conformidad con los criterios establecidos para la inclusin en las listas, el Comit juzg necesario que el dronabinol pasara a la lista IV del Convenio de 1971 sobre psicofrmacos. A n de evitar la colocacin de distintas variantes estereoqumicas de la misma sustancia bajo diferentes sistemas de scalizacin, el Comit aconsej incluir todas las variantes estereoqumicas del D9-tetrahidrocannabinol en la Lista IV del Convenio de 1971.
3.6

Tramadol (DCI) El tramadol, cuyo nombre qumico es (+/-)trans-2dimetilaminometil-1-(3-metoxifenil) ciclohexanol, est disponible como base libre (CAS 27203-92-5) o en forma de la sal clorhidrato (CAS 36282-47-0). Se comercializa con ms de 100 nombres comerciales distintos.

Identicacin de la sustancia

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Examen anterior

El tramadol se examin previamente en la vigesimaoctava reunin del Comit, oportunidad en la cual no se aconsej un examen crtico (9); no obstante, tras un examen preliminar en la trigesimasegunda reunin, se recomend el examen crtico (4).
Similitud con sustancias conocidas y efectos en el sistema nervioso central

El tramadol es un agonista opiceo que presenta selectividad por el receptor opioideo m y una dbil anidad por los receptores opioideos k y d. La anidad por el receptor opioideo m es unas diez veces inferior a la de la codena y unas 6.000 veces menor que la de la morna. El O-desmetiltramadol (ODT o M1) tiene una anidad por el receptor opioideo m unas 200 veces superior a la del compuesto original. Adems de ejercer su actividad en los receptores opioideos del cerebro, el tramadol es un inhibidor de la recaptacin de la serotonina (su ismero +) y de la recaptacin de la norepinefrina (su ismero ). El tramadol tiene poder analgsico, pero se asocia a una menor depresin respiratoria que otros opiceos y carece de efectos cardacos considerables. Se ha visto que reduce los umbrales convulsivos y de transpiracin, pero disminuye la termorregulacin posquirrgica. Se ha observado que el tramadol ejerce ciertos efectos en el sistema nervioso central, especialmente mareos; sedacin; cefalea y, en menor grado, euforia; estimulacin del sistema nervioso central (por ejemplo, temblor, agitacin, ansiedad y alucinaciones); disforia y convulsiones. En el 1 % de pacientes con crisis convulsivas, se descubri que las convulsiones se asociaban a un factor predisponente, como la epilepsia, el alcohol o la retirada del frmaco, o al tratamiento antidepresivo. Los efectos txicos que ocasiona directamente el frmaco pueden verse exacerbados por la presencia de antidepresivos, como los inhibidores de la monoaminooxidasa, o de frmacos depresores del sistema nervioso central. Se han noticado casos de sobredosis acompaados de bradicardia, convulsiones, depresin respiratoria y coma.
Potencial de dependencia

Los estudios en animales han indicado que el tramadol produce poca tolerancia y leves sntomas de abstinencia, y que supone un riesgo de abuso menor que la codena y la pentazocina. Sin embargo, en paralelo al rpido aumento de la utilizacin mdica del tramadol en todo el mundo, ha habido informes de dependencia y abuso, sobre todo en individuos adictos a opiceos. Los efectos del frmaco en los
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sistemas de las monoaminas cerebrales tambin se han de considerar en relacin con su riesgo de abuso.
Abuso real o indicios de probabilidad de abuso

De los 103 pases que respondieron al cuestionario de la OMS, 88 sealaron el uso mdico de tramadol. De stos, 21 noticaron algunos casos de abuso y trco ilcito. Los casos registrados de abuso provenan principalmente de Europa y Estados Unidos. Se han registrado fallecimientos por sobredosis en Francia y Estados Unidos. En algunos de estos pases, el abuso de tramadol ha llevado a tomar medidas reglamentarias, como la suspensin provisional de la autorizacin de comercializacin o el uso de formas especiales de prescripcin. No obstante, dicultan la estimacin del riesgo de abuso la escasez de datos cuantitativos y las considerables diferencias en las prcticas de pases individuales. En Alemania, donde el frmaco se desarroll y ha estado en venta durante 25 aos sin ms control adicional que la necesidad de receta, los datos del sistema de advertencia de abuso de drogas indican que el tramadol implica un menor riesgo de abuso que la buprenorna y la pentazocina. Los datos de la red de advertencia de abuso de drogas de EE. UU., por otro lado, revelan que su riesgo de abuso puede ser aproximadamente comparable al de la codena o al del dextropropoxifeno en EE. UU. Los organismos de reglamentacin en EE. UU. exigieron que el patrocinador de tramadol estableciera un grupo independiente de cientcos para llevar a cabo estudios sobre el abuso y la dependencia de tramadol tras la comercializacin. Estos estudios revelaron que la tasa de abuso durante el ao posterior a la introduccin del tramadol en el mercado era de 2 o 3 casos por 100.000 pacientes. Posteriormente la tasa se redujo a un caso por 100.000. Los informes de reacciones farmacolgicas adversas relativas al abuso de tramadol recogidas por el Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica indican un mayor nmero de informes de casos de abuso, dependencia y sndrome de abstinencia con el tramadol que con cualquier otro analgsico, salvo el butorfanol, que encabeza la lista de frmacos asociados a farmacodependencia. Muchos de estos informes provienen de EE. UU., donde el consumo de tramadol ha venido aumentando con rapidez desde su primera comercializacin en 1995, situacin que lleva a un porcentaje ms elevado de acontecimientos adversos.
Utilidad teraputica

El tramadol se utiliza como agente analgsico para el tratamiento del dolor moderado o agudo. Se comercializ primero en Alemania en los aos setenta y luego en frica, Amrica y Asia, y en la actualidad
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se utiliza en 104 pases. No obstante, es difcil estimar si el rpido aumento de su utilizacin mdica reeja el reconocimiento de su utilidad teraputica. La ausencia de control internacional puede ser un factor contribuyente.
Recomendacin

Desde el punto de vista farmacolgico, el tramadol es ms complejo que los agonistas arquetpicos de los receptores opioideos m, aunque uno de sus metabolitos es un potente agonista de estos receptores. Ello concuerda con su pauta de abuso, que es semejante al abuso de opiceos por parte de adictos, y con sus efectos analgsicos opioideos. La probabilidad de abuso de tramadol parece variar entre pases, segn cun prevalente sea la dependencia de opiceos, los tipos de estrategia de comercializacin y otros factores. La informacin disponible no es suciente para que el Comit recomiende la scalizacin internacional del tramadol, pero s adecuada para aconsejar que la OMS mantenga el frmaco bajo vigilancia.
4.

Examen preliminar de psicofrmacos

El examen de psicofrmacos por parte de la OMS se lleva a cabo en cuatro etapas. La primera se conoce como examen preliminar, realizado por el Comit para determinar si es necesario proceder al examen documentado y cabal (examen crtico) de la sustancia. El criterio para decidir si es necesario realizar el examen crtico es si la OMS dispone o no de informacin que pueda justicar la inclusin de la sustancia en las listas. En el caso de los psicofrmacos, es necesario disponer de informacin de que un abuso efectivo del frmaco acarrea problemas sociales y de salud pblica en ms de un pas. Adems de la Secretara, cualquier miembro del Comit de Expertos o un representante de las otras organizaciones invitadas a participar en la reunin del Comit de Expertos puede enviar una propuesta para proceder al examen preliminar de una sustancia, acompaada de informacin complementaria. En esta reunin, la Secretara propuso a la ketamina, al zaleprn y a la zopiclona, y un Miembro del Comit propuso al butorfanol y al t de Arabia (khat). El representante de la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes propuso a la oripavina.

4.1

Ketamina (DCI) La ketamina, cuyo nombre qumico es ()-2-(2-clorofenil)-2(metilamino)ciclohexanona, nunca ha sido examinada por la OMS. La ketamina est indicada como anestsico en las intervenciones
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quirrgicas y procedimientos diagnsticos de breve duracin, que no requieren relajacin del msculo esqueltico. Su utilizacin en la ciencia veterinaria tambin se ha de tener presente en relacin con su control. El clorhidrato de ketamina se ha utilizado de forma indebida como alucingeno durante casi 30 aos. El frmaco produce efectos semejantes a los de la fenciclidina, pero de menor duracin. En un cierto nmero de pases se han noticado casos de abuso por parte del personal mdico. En los ltimos aos, el abuso de ketamina, mezclada o formulada como N,a-dimetil-3,4-(metilenodioxi) fenetilamina (MDMA), ha suscitado una gran inquietud en Europa. El abuso de ketamina se ha registrado en algunos pases de Asia, Europa y Amrica del Norte y la sustancia ya se ha puesto bajo control nacional en diversas naciones.
Recomendacin

Sobre la base de la informacin precedente, el Comit recomienda el examen crtico de la ketamina.

4.2

Zalepln (DCI) El zalepln, cuyo nombre qumico es 3-(3-cianopirazolo[1,5a]pirimidin-7-il)-N-etilacetanilida, no ha sido examinado previamente por la OMS. El zalepln se une de forma selectiva a la subunidad alfa cerebral del receptor w1 de GABAA. Sus propiedades farmacolgicas son similares a las del zoldipem, y est indicado para el tratamiento a corto plazo (de 2 a 4 semanas) del insomnio. Produce un sndrome de abstinencia parecido al de las benzodiazepinas con el cese de la administracin prolongada, y los estudios de los efectos subjetivos revelan que es semejante al triazolam. El zalepln ha estado poco tiempo en venta y, hasta ahora, el nmero de informes de reacciones farmacolgicas adversas vinculadas al abuso que se han enviado al Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica es muy escaso.

Recomendacin

Aunque el riesgo de abuso de esta sustancia se considera similar al de zolpidem y triazolam, no se recomend un examen crtico en esta etapa, puesto que la informacin sobre casos concretos de abuso de la que dispona el Comit no permiti conrmar la existencia de problemas sociales y de salud pblica en ms de un pas. No obstante, el Comit recomend que la OMS prosiguiera la vigilancia del zalepln.1
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Un miembro del Comit (el Profesor M.S. Bourin) expres su preocupacin sobre la posibilidad de abuso y dependencia del zalepln y consider que ello mereca un examen crtico.

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4.3

Zopiclona (DCI) La zopiclona, un ster del cido 4-metil-1-piperazinacarboxlico con 6-(5-cloro-2-piridil)-6,7-dihidro-7-hidroxi-5H-pirrolo[3,4-b]pirazin-5ona, se examin previamente en la vigesimanovena reunin del Comit en 1994 (10), quien recomend continuar con la vigilancia, pero no un examen crtico. Las caractersticas farmacolgicas de la zopiclona son similares a las del clordiazepxido. Se cree que la actividad farmacolgica de la zopiclona est vinculada a su unin con el complejo receptor de benzodiazepinas. Los estudios del riesgo de abuso en animales y seres humanos han revelado que la zopiclona entraa un cierto riesgo de abuso y que es capaz de producir un sndrome de abstinencia cuando se suspende su administracin. La zopiclona supera al nitrazepam y al temazepam en el nmero de informes de reacciones farmacolgicas adversas asociadas a abuso recibidos por el Programa Internacional de Vigilancia Farmacutica. Adems, el Comit tuvo conocimiento de que el gobierno de Suiza envi una noticacin ocial a las Naciones Unidas sobre la inclusin de la zopiclona en las listas.

Recomendacin

De conformidad con las Directrices, el Comit recomend el examen crtico de la zopiclona.

4.4

Butorfanol (DCI) El butorfanol, cuyo nombre qumico es (-)-17(ciclobutilmetil)mornan-3,14-diol, fue examinado por un Grupo de revisin de la OMS en 1981 (11) y en 1983 (6) y en la vigesimaquinta reunin del Comit (7), que no recoment su control internacional. El butorfanol es un derivado sinttico opiceo con propiedades agonistas y antagonistas mixtas en el receptor opioideo m. Ejerce su efecto analgsico actuando como un agonista en los receptores opioideos k. Los efectos opioideos del butorfanol son similares a los de la pentazocina. Dos a tres miligramos de butorfanol administrados por va parenteral producen analgesia y depresin respiratoria en un grado aproximadamente similar al de 10 mg de morna. Ha habido un nmero considerable de informes de abuso y de sndrome de abstinencia y de dependencia en relacin con el butorfanol y este compuesto encabeza la lista de frmacos para los que se han sealado casos de farmacodependencia como reaccin farmacolgica adversa al Programa Internacional OMS de Vigilancia Farmacutica. La mayora de estos informes proceden de Canad, Italia, Reino Unido y EE. UU. En Canad, se ha registrado una
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conducta toxicla en asociacin con el uso y el abuso del aerosol nasal de butorfanol. Por lo menos cuatro pases han tomado medidas reglamentarias para regular el uso de butorfanol, lo cual indica que el abuso se percibe como un importante problema en ms de un pas.
Recomendacin

Sobre la base de los datos anteriores, el Comit recomend el examen crtico del butorfanol.
4.5

Oripavina La oripavina u O3-desmetiltebana es un alcaloide derivado del fenantreno presente en las especies vegetales del gnero Papaver. Es uno de los metabolitos principales de la tebana. La oripavina no ha sido examinada por la OMS con anterioridad en el contexto de la scalizacin internacional. No obstante, en un examen de la OMS del potencial de dependencia de la tebana que se realiz en 1980 (13), se sugiri que la oripavina era uno de los metabolitos de la tebana en los animales probablemente implicado en el potencial de dependencia. En los ltimos aos se han producido, comercializado y utilizado en la elaboracin de alcaloides del opio grandes cantidades de concentrado de paja de adormidera denida como todas las partes de la adormidera (salvo las semillas) que quedan tras la siega, cuyo alcaloide principal es la oripavina. La conversin de la oripavina en tebana por medio de la metilacin es un procedimiento industrial sencillo. La tebana se ha incluido en la Lista I de la Convencin de 1961 debido a que es un precursor de la codena y la morna. Por este motivo, la convertibilidad de oripavina quizs cumpla los criterios de inclusin para incluirla en la misma lista que la tebana. No obstante, el Comentario sobre la Convencin de 1961 indica que el propsito de scalizar las drogas que se pueden convertir en alguno de los estupefacientes de las listas es la prevencin del abuso de los estupefacientes fabricados por procedimientos de conversin. Aunque los ensayos en animales han revelado que la tebana se asocia con un cierto riesgo de abuso, no se ha noticado ningn caso concreto de abuso de la tebana. Por consiguiente, cabe preguntarse si se puede aplicar el criterio de convertibilidad para incluir una sustancia en las listas cuando el frmaco generado por la conversin de la sustancia se utiliza solamente como material de partida en la fabricacin de otros estupefacientes. Un problema adicional es que no existen directrices dedignas que permitan discernir entre los

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criterios de la Convencin de 1961 relativos a la convertibilidad y los criterios introducidos por la Convencin de 1988 (13) relativos al control de precursores. Dado que las Directrices no proporcionan ninguna orientacin al respecto, el Comit no pudo recomendar en esta etapa el examen crtico de la oripavina.
Recomendacin

El Comit exhort a la OMS a que formule directrices adicionales para la inclusin en las listas, en consultacin con los rganos apropiados del sistema de las Naciones Unidas, a n de esclarecer las cuestiones relativas a la conversin de los precursores en sustancias de esas listas.
4.6

T de Arabia (khat) El t de Arabia o khat se reere a las hojas de los vstagos jvenes de la planta Catha edulis Forssk. Nunca antes ha sido examinado por la OMS en el contexto de la scalizacin internacional. En numerosos pases de frica y en la pennsula arbiga, el t de Arabia se consume tradicionalmente masticando los tallos y las hojas tiernas. Las principales sustancias psicoactivas contenidas en las hojas del t de Arabia son la catinona y la catina. La catinona entraa un elevado riesgo de abuso y gura en la Lista I. Los informes de casos fehacientes de abuso de la catina han llevado a incluirla en la Lista III del Convenio de 1971. La emigracin de consumidores de t de Arabia ha diseminado el consumo de esta planta hacia pases de otras regiones del globo. El t de Arabia se consume en estas, donde los amigos se renen y conversan mientras fuman cigarrillos y beben t y refrescos. Si bien los efectos subjetivos del t de Arabia son graticantes, su consumo produce notables efectos txicos, a saber, aumento de la tensin arterial, taquicardia, insomnio, anorexia, estreimiento, una sensacin de malestar general, irritabilidad, depresin reactiva, migraa y disminucin de la potencia sexual en los varones. Se cree que el t de Arabia engendra dependencia. Diversos autores han descrito casos de psicosis txica y paranoia. Otros efectos agudos y crnicos del t de Arabia son: bajo peso al nacer en los bebs de mujeres que mastican t de Arabia, menor nmero y motilidad de espermatozoides, aumento del riesgo de infarto de miocardio y alteraciones hepticas. Adems de los problemas de salud sealados, el consumo regular de t de Arabia trae aparejada una diversidad de problemas sociales y econmicos que afectan a los consumidores y a sus familias. Varios pases de frica, Asia, Europa y Norte Amrica ya han puesto al t de Arabia bajo control nacional.
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Recomendacin

El Comit estim que la informacin sobre el t de Arabia era suciente para justicar un examen crtico.

Terminologa utilizada en la noticacin de reacciones farmacolgicas adversas relacionadas con el abuso

5.

La funcin principal del Programa Internacional OMS de Vigilancia Farmacutica es hacer advertencias de forma anticipada sobre los problemas asociados a la utilizacin de frmacos, como el abuso, la dependencia y el sndrome de abstinencia. Desde la instauracin del Centro de Vigilancia de Uppsala (UMC, Centro de Vigilancia de Uppsala), se han recibido cerca de tres millones de informes de acontecimientos farmacolgicos adversos de profesionales de la asistencia sanitaria (responsables de la noticacin) procedentes de 69 pases distintos. Los informes se envan originalmente en forma de texto y, luego, se cifran para proporcionar trminos mdicos vlidos. Desgraciadamente, los trminos que utilizan los redactores a veces son imprecisos o se pierden en medio del texto prolijo. A n de que los programas puedan hacer advertencias con antelacin, cualquier trmino que pueda valer como marcador de dependencia se cifra como dependencia para estar seguros de que no se omiten las primeras manifestaciones. Es necesario tener cuidado a la hora de interpretar los datos del UMC. En la actualidad, los profesionales de atencin sanitaria no utilizan de forma congruente los trminos vinculados al abuso y a la dependencia de frmacos. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son importantes sustancias psicoactivas, cuya terminologa asociada a la dependencia plantea un gran problema (vase el Anexo). La utilizacin de trminos generales como sndrome de interrupcin farmacolgica en vez de abstinencia diculta asimismo el cifrado y la interpretacin de los datos. La Clasicacin Internacional de Enfermedades (CIE) (14) es la herramienta que ms se utiliza en el mbito de la epidemiologa sanitaria. Si bien es correcto decir que la abstinencia y la tolerancia no son necesarias ni sucientes para establecer un diagnstico positivo de sndrome de dependencia, un excesivo nfasis en este aspecto puede conducir al concepto errneo de que la abstinencia no guarda relacin con la dependencia.
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En la OMS las deniciones deben ser congruentes, pero hay que reconocer que las palabras a veces se utilizan de forma diferente con propsitos distintos. Los trminos utilizados en la noticacin de reacciones farmacolgicas adversas sirven para describir efectos farmacolgicos y comunicarlos a los pacientes y a los profesionales de la asistencia sanitaria. Es particularmente importante evitar la utilizacin de trminos que puedan sembrar confusin en los no profesionales, y asegurar que se puedan traducir a todos los idiomas. Se convino que la Secretara y el UMC deben continuar trabajando de forma conjunta para proporcionar datos ptimos a las reuniones del Comit. El Comit analiz la denicin de trminos e hizo hincapi en la necesidad de interpretar cuidadosamente los datos del UMC.

6.

Otros asuntos
El Comit tom nota del extraordinario nmero de informes sobre la paroxetina y un sndrome de abstinencia (vase la lista de ISRS en el Cuadro del Anexo). El representante de la Organizacin Internacional de Asociaciones de Consumidores comunic que un cierto nmero de pacientes experimentaba dicultades al dejar de consumir ISRS en general. Se convino que la retirada constitua realmente un problema para algunas personas, pero hubo opiniones divergentes respecto al grado de dependencia que ello supona, pues cabe la posibilidad de que la necesidad de tratamiento de la enfermedad resistente o recidivante haga que estos frmacos sean indispensables para la atencin del paciente. El Comit expres su preocupacin acerca de la posibilidad de que la prescripcin sea inapropiada, con lo cual existe un riesgo de que los problemas de retirada asociados a los ISRS superen sus benecios teraputicos. El Comit convino que estos frmacos pueden plantear problemas teraputicos, pero que no haba pruebas de diversiones del frmaco con vistas a su abuso dado que los ISRS se consiguen por doquier. El Comit recomend que los ISRS se coloquen en el orden del da del prximo Comit con vistas a su consideracin, no en el contexto de una scalizacin, sino para fomentar la educacin y la informacin sobre la utilizacin apropiada de psicofrmacos.

Agradecimientos
El Comit desea agradecer las aportaciones realizadas por los siguientes miembros del personal de la OMS de Ginebra durante sus
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deliberaciones: Dr. Bertolote J, Dr. Monteiro M y Dr. Poznyak V, Departamento de Salud Mental y Dependencia de sustancias.

Referencias
1. Orientaciones para el examen por la OMS de las sustancias psicoactivas causantes de dependencia en relacin con la scalizacin internacional (reimpresin del documento EB105/2000/REC/1, anexo 9). 2. Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes, segn fuera enmendada por el Protocolo de 1972 de Modicacin de la Convencin Unica de 1961 sobre Estupefacientes. Nueva York, Naciones Unidas, 1972. 3. Convencin sobre Sustancias Sicotrpicas de 1971. Nueva York, Naciones Unidas, 1977. 4. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 32 o informe. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2001 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, No 903). 5. Review of psychoactive substances for international control, Geneva, 2224 September 1980. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1980 (documento indito WHO/MNH/80.28; se puede solicitar a Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 6. Seventh review of psychoactive substances for international control, Geneva, 711 March 1983. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1983 (documento indito WHO/MNH/83.7; se puede solicitar a Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 7. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 25 a informe. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1989 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, No 775). 8. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 27 o informe. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1991 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, No 808). 9. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 28 a informe. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1993 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, No 836). 10. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 29 o informe. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1995 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, No 856). 11. Fourth review of psychoactive substances for international control, Geneva, 1418 September 1981. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1981 (documento indito WHO/MNH/83.7; se puede solicitar a Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). 12. Grupo Asesor de la OMS. El potencial de dependencia de la tebana. Informe de un Grupo Asesor de la OMS. Boletn de Estupefacientes, 1980, 32:4554.
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13. Convencin de las Naciones Unidas contra el Trco Ilcito de Estupefacientes y Sustancias Sicotrpicas, 1988. Nueva York, Naciones Unidas, 1991. 14. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1992.

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Anexo Terminologa utilizada en la noticacin de reacciones farmacolgicas adversas relacionadas con el abuso
El Comit de Expertos en Farmacodependencia (CEF) ha participado activamente en la elaboracin de trminos apropiados para ayudar a comprender los fenmenos de dependencia y de abuso de drogas. En su trigsima reunin (1), el CEF ya haba propuesto utilizar la palabra farmacodependencia en reemplazo de las expresiones drogadiccin o habituacin a drogas. La propuesta fue aceptada de forma global durante el decenio de 1970. Sin embargo, algunos de los trminos tcnicos que se utilizaron en la CIE-10 (2) diferan ligeramente de los convencionales, por ejemplo, estado de abstinencia en vez de sndrome de retirada o sndrome de abstinencia. Ello llev a plantearse si la CIE-10 era completamente congruente con la denicin de farmacodependencia que el CEF haba elaborado en los aos 1960. En su 28 reunin (3) el Comit analiz este asunto y concluy que no haba ninguna coherencia entre la denicin de farmacodependencia adoptada por este Comit y las pautas diagnsticas del sndrome de dependencia preparados por la OMS junto a la CIE-10. Esta aclaracin parece haber reducido la confusin de conceptos, al menos entre los expertos en tratamientos e investigadores de la utilizacin indebida de frmacos. No obstante, en el mbito de la Farmacovigilancia, que comprende una gama mucho ms amplia de profesionales de la salud, todava es muy frecuente la confusin de conceptos. Esta confusin es especialmente frecuente en lo que atae al signicado de trminos estrechamente emparentados, como se resea a continuacin.
Drogadiccin y farmacodependencia

Aunque la palabra drogadiccin se elimin hace muchos aos de la terminologa tcnica de la OMS, todava es muy utilizado como trmino general. Por ejemplo, la palabra adictivo se emplea por lo general con el signicado de que engendra dependencia. Cuando la voz drogadiccin se usa como trmino tcnico parece referirse a casos graves de dependencia. No obstante, dado que no existe una denicin de adiccin aceptada en todo el mundo, es imposible saber a ciencia cierta en qu medida la adiccin diere de la dependencia.
Abuso de drogas y farmacodependencia

De la denicin de abuso de drogas mencionada ms adelante se deduce que la utilizacin mdica adecuada del frmaco,
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independientemente de que cause farmacodependencia, no se puede considerar un abuso de drogas. Hay situaciones en las que el tratamiento con un frmaco que engendra dependencia debe proseguir, incluso despus de que el paciente se ha vuelto dependiente de l. En este caso, la farmacodependencia puede noticarse como reaccin farmacolgica adversa, pero no como un abuso de droga. En relacin con lo anterior, conviene recalcar que el riesgo de dependencia no es razn suciente en s misma para proponer la scalizacin internacional de un psicofrmaco. Es el riesgo de abuso (la probabilidad de abuso) del frmaco el que ha de tenerse en cuenta. Es preciso distinguir entre el abuso de un psicofrmaco, que tiende a producir el deterioro fsico, psicolgico y del funcionamiento social del individuo, y su utilizacin teraputica, cuya nalidad es mejorar cualesquiera o todos estos aspectos. Adems, es sabido que no todos los frmacos que engendran dependencia se utilizan de forma abusiva (por ejemplo, la cafena causa dependencia pero rara vez se abusa de ella).
Abuso de drogas y mala administracin de medicamentos

El abuso de drogas se dene como la utilizacin excesiva, persistente o espordica, de un frmaco de forma incongruente o desvinculada con la prctica mdica admisible. As pues, el uso intencional de dosis excesivas, o el uso premeditado de dosis teraputicas con nes distintos de la indicacin para la cual el frmaco ha sido prescrito, se considera un abuso de drogas. Las expresiones uso indebido y uso no mdico se consideran sinnimas de abuso de drogas. No obstante, la prescripcin inapropiada (por ejemplo, la prescripcin indiscriminada de antibiticos) o los errores de medicacin, si son fortuitos o no deliberados, no deben clasicarse como abuso de drogas. Semejante uso inadecuado del medicamento debera considerarse una mala administracin de medicamentos. La mala administracin de medicamentos puede producir numerosas reacciones adversas y constituye un problema de toxicidad farmacolgica que requiere una respuesta apropiada, que rara vez es consecuencia del uso teraputico normal de un frmaco. Por consiguiente, es difcil imaginar una situacin en la cual la mala administracin de un medicamento deba noticarse a la base de datos de reacciones farmacolgicas adversas; se debe abordar como un problema de toxicidad independiente.
Dependencia fsica (siolgica) y farmacodependencia

El CEF (3) desaconsej utilizar la expresin dependencia fsica (siolgica) por diversos motivos. En primer lugar, recalc que la diferencia entre dependencia fsica (siolgica) y dependencia
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psquica (psicolgica) era difcil de establecer en situaciones clnicas. Tal distincin sera incongruente con la creencia moderna de que todos los efectos farmacolgicos son virtualmente explicables en trminos biolgicos. La expresin dependencia fsica (siolgica) se consider asimismo confusa, dado que los mdicos solan interpretar la manifestacin del sndrome de abstinencia a la vez como un indicio de dependencia fsica y de farmacodependencia. (Este no es el caso, segn se explica en detalle a continuacin.) Sin embargo, el trmino todava se utiliza para referirse al estado de adaptacin evidenciado por la manifestacin de un sndrome de abstinencia al interrumpir la administracin del frmaco, o al desarrollo de tolerancia, o a ambos.
Farmacodependencia y sndrome de abstinencia

La denicin ms sencilla de farmacodependencia es la de un estado en el que el individuo necesita dosis repetidas de un frmaco para sentirse bien o para evitar sentirse mal, que es coherente con lo que el pblico en general entiende y con la ms sosticada denicin de farmacodependencia utilizada por el CEF. En la CIE-10 (2) se destac a la prdida de control por sobre la conducta toxicla del individuo como la nocin bsica de farmacodependencia y estableci directrices diagnsticas para el sndrome de dependencia con seis puntos de control. Dos de ellos se reeren al estado de abstinencia y a la tolerancia y los cuatro restantes se pueden considerar manifestaciones diferentes del estado de dependencia en s. Para poder hacer un diagnstico positivo del sndrome de dependencia, se deben cumplir por lo menos tres de los seis criterios. De este modo, an cuando se produzca tanto tolerancia como abstinencia, ello no es suciente para que se cumplan los requisitos del sndrome de dependencia, excepto si se cumple alguno de los cuatro criterios restantes. A la inversa, incluso si no se produce abstinencia ni tolerancia, un individuo todava puede padecer de un sndrome de abstinencia si se cumplen tres de los cuatro criterios restantes. Por consiguiente, es correcto decir que la abstinencia y la tolerancia no son necesarias ni sucientes para establecer un diagnstico positivo de sndrome de dependencia. No obstante, un excesivo hincapi en esto puede llevar a creer equivocadamente que el sndrome de abstinencia no guarda relacin con la dependencia. El estado o sndrome de abstinencia es uno de los seis criterios de los que por lo menos se han de cumplir tres para establecer un diagnstico positivo de sndrome de dependencia. En otras palabras, si existe un sndrome de abstinencia, se ha cumplido un tercio de los requisitos para establecer un diagnstico positivo de sndrome de dependencia.
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Por consiguiente, la nocin de que la abstinencia no guarda relacin con la dependencia es incongruente con los criterios diagnsticos de la CIE-10. Los ISRS son un ejemplo de cmo una confusin de conceptos en la terminologa puede afectar la noticacin, la interpretacin y la comunicacin adecuadas de reacciones farmacolgicas adversas asociadas a la dependencia. Con objeto de evitar la asociacin con la dependencia, un nmero cada vez mayor de investigadores comenz a utilizar un trmino distinto, que es sndrome de interrupcin, en vez de sndrome de abstinencia. En 1997, al cabo de un simposio sobre el sndrome de interrupcin de antidepresivos que se celebr en 1996, la expresin sndrome de interrupcin en la literatura mdica internacional investigada comenz a ser relativamente ms frecuente que sndrome de abstinencia. El hecho es que el sndrome de dependencia se ha sealado al Centro de Vigilancia de Uppsala asociado al uso de todos los ISRS a travs de los mismos sistemas de farmacovigilancia, aunque hay un nmero signicativamente menor de informes de sndrome de dependencia que de sndrome de abstinencia. Adems, la proporcin de informes de farmacodependencia respecto al nmero de informes de sndrome de abstinencia vara considerablemente entre los ISRS individuales, desde un 26 % para la uoxetina hasta solamente el 1 % para la venlafaxina (segn la base de datos de reacciones farmacolgicas adversas globales del Centro de Vigilancia de Uppsala de junio de 2002) (vase la tabla a continuacin).

Nombre del frmaco Fluoxetina Sertralina Mirtazapina Fluvoxamina Nefazodona Paroxetina Citalopram Venlafaxina

Informes de sndrome de abstinencia (sa) 419 631 17 69 83 2380 107 1185

Informes de farmacodependencia (sf) 109 69 1 4 4 91 3 13

Proporcin (%) sf/sa 26,0 10,9 5,9 5,8 4,8 3,8 2,8 1,1
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Tres ISRS guran entre los 30 frmacos de mayor jerarqua en la lista de frmacos con los que siempre se ha noticado farmacodependencia a la base de datos del Centro de Vigilancia de Uppsala; se ha recibido un total de 269 informes en junio de 2002 (109 informes para la uoxetina, 91 para la paroxetina y 69 para la sertralina).

Referencias
1. Comit de expertos de la OMS en drogas toxicomangenas. 13 o informe. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1964 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, No 273). 2. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1992. 3. Comit de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 28 o informe. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1993 (OMS, Serie de Informes Tcnicos, No 836).

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