Hamdan S, Gamal

Infecciones por grmenes anaerobios: parte I

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Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica

Mayo 2004, volumen 1 nmero 1

Series: Infecciones por grmenes anaerobios

Gamal Hamdan S, MD. Internista Intensivista, Hospital Clnico de Mrida, Mrida, Venezuela
e-mai: gamal@medicrit.com

Parte I: Generalidades, clasificacin, patognesis y manifestaciones clnicas de las infecciones por bacterias anaerobias

Las bacterias anaerobias son grmenes habituales de la flora normal de la piel y membranas mucosas del ser humano, y son causa comn de infecciones bacterianas endgenas, potencialmente severas y con alta mortalidad. Con frecuencia se pasan por alto las infecciones por anaerobios, ya que son difciles de aislar del sitio de infeccin, debido a que se requieren condiciones especiales para la recoleccin, traslado y cultivo de las muestras. Estos grmenes son de crecimiento lento, lo cual hace difcil el tratamiento, y en los casos de infecciones mixtas la falta de tratamiento contra grmenes anaerobios, conduce a una respuesta teraputica insuficiente, generalmente atribuida a otros factores.
Caractersticas de los Anaerobios

Los anaerobios se definen como bacterias que no crecen en medio slido en presencia de aire ambiental (CO2 al 10% en aire y O2 al 18%). Las bacterias anaerobias pueden dividirse en anaerobios estrictos (incapaces de crecer en O2 al 0.5%) y anaerobios moderados (capaces de crecer en O2 entre 2 y 8 %) (1). Los anaerobios

no poseen catalasa, algunos poseen la enzima superoxido dismutasa que los protege frente al oxigeno y les concede cierta aerotolerancia (1). Estos grmenes no fermentan los carbohidratos, y producen numerosas reacciones peptidasa positiva, requiriendo protenas en descomposicin como fuente de energa (2) (figura 1. En la tabla 1 se exponen los diferentes grupos de grmenes anaerobios. Las bacterias clnicamente importantes corresponden a: a) seis gneros de gram negativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Bilophila, y Sutterella; b) cocos gram positivos: Peptostreptococcus; c) gram positivos formadores de esporas: Clostridium; no formadores de esporas: Propionibacterium, Actinomyces, Eubacterium, Lactobacillus, Bifidobacterium; y cocos Gram negativos: Veillonella. En la tabla 2 se muestran las infecciones por anaerobios clinicamente importantes. Generalmente las infecciones son mixtas y compuestas por aerobios y anaerobios. Las especies de anaerobios aisladas con mayor frecuencia en infecciones clnicas y en orden decreciente son: Bacteroides, cocos anaerobios gram positivos, clostridios, fusobacterias, bacilos gram positivos y cocos Gram negativos (1).

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En un estudio japons se evalu la etiologa de infecciones primarias y postoperatorias encontrando que los dos

grmenes aislados con mayor frecuencia son peptoestreptococos y B. fragilis (3).

Tabla 1 Bacterias anaerbicas Cocos Gram (+) Peptostreptococcus spp.: magnus, Assacharolyticus, prevotii, intermedius, anaerobius, Micros. Estreptococos microaeroflicos Veillonella

Cocos Gram (-)

Propionibacterium spp.: acnes, propionicum, granulosum. Bacilos Gram (+) Eubacterium lentum Bifidobacteirium spp.: eriksonii, dentium. Actinomyces spp.: israelii, naeslundii, viscosus, odontolyticus, meyerii. Arachnia propionica. Bacilos Gram (+) Clostridium spp.: perfringens, ramosum, septicum, novyi, histolytica, sporogenes, formadores de difficile, bifermentans, boyiricum, innocuum, sordelii, botulinum, tetani esporas Grupo del Bacteroides fragilis: fragilis, thetaiotaomicron, distasonis, vulgatus, ovatus, uniformis. Otros Bacteroides spp.: gracilis, ureolyticus. Prevotella pigmentada spp.: melaninogenica, intermedia, denticola, loescheii, corporis, nigrescens. Otras Prevotellas spp.: oris, buccae, grupo oralis, bivia, disiens. Porphyromonas spp.: assacharolytica, gingivalis, endodontalis. Fusobacterium spp.: nucleatum, necrophorum, gonidiaformans, naviforme, mortiferum, varium

Bacilos Gram (-)

Donde habitan los anaerobios ? Los grmenes anaerobios forman parte de la flora normal en ciertas reas de nuestro organismo no expuestas al aire ambiental. Aunque la piel y algunas cavidades de nuestro organismo como nariz, boca y fauces estn expuestas al aire, los anaerobios crecen en estas reas gracias a que se introducen en los folculos pilosos, surcos gingivales y criptas amigdalinas, donde por una parte hay grmenes aerobios que consumen el oxgeno y por otra estos son microambientes que los protegen del aire. La microflora anaerbica de la piel est compuesta fundamentalmente por propionibacterias y en menor extensin peptoestreptococos; en el perin y extremidades inferiores hay colonizacin por la flora colnica y vaginal (4). En la boca y la va area superior la microflora es compleja y muy variada, y su distribucin est en funcin de la habilidad de los

grmenes para adherirse a las mucosas, y a la variacin en la concentracin de oxgeno en las diferentes partes de este tracto. En el sistema gastrointestinal las concentraciones de la microflora varan con el nivel del tracto digestivo.El Ph del estmago disminuye el nmero de organismos deglutidos, de tal forma que estomago, duodeno, yeyuno e ileon proximal contienen relativamente poco nmero de bacterias ( 102 105 bac/ml ). Despus de la vlvula ileocecal, se produce un cambio radical, Bacteroides fragilis, peptoestreptococos, clostridios y coliformes, son los grmenes ms frecuentemente aislados. En algunos estudios se muestra que Bacteroides fragilis es un componente menor de las heces, pero es un componente mayor de la mucosa del clon (4) (5).

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En el tracto genital femenino los grmenes predominantes son los lactobacilos aerbicos y anaerbicos, peptoestreptococos y prevotella; en la mujer menopusica se produce una reduccin sustancial de la flora anaerbica normal (lactobacilos), pero tambin de los grmenes productores de vaginosis bacteriana, lo cual explica el hecho de que en la paciente menopusica haya una
Citoplasma Protena de unin a la elastina

incidencia menor de vaginosis encomparacin con las premenopusicas (6). Los grmenes anaerobios son inofensivos en su hbitat, pero fuera de el se tornan agentes agresores peligrosos. En la tabla 2 se muestran los sitios donde los anaerobios son parte la flora normal, y en la figura 2, los grmenes como causantes de infeccin en las diferentes regiones del organismo.

Protena de unin al colgeno

Enzimas:
Proteasas Fosfolipasa Superxido Dismutasa Lecitinasa Heparinasa Colagenasa Desoxirribonucl. Lipasas

Enterotoxina Hemotoxinas Cpsula de lipopoliscaridos

Porina

Protena de unin a la fibronectina

Membrana celular

Figura 1. Ilustracin de la estructura de los grmenes anaerobios gram negativos, mostrando algunas de los elementos que determinan la virulencia de estos agentes. Tabla 2. Anaerobios como flora normal Region Piel [ ] bacterias Bacterias
P. acnes Peptostreptococcus. P. pigmentada. Porphyromonas. Fusobacteirum. Peptostreptoccus. Actinomyces Peptostrept. Bifidobacterium. Eubacterium B. fragilis Clostridium Peptostrept. P. bivia P. disiens

Boca y *TRS TGI alto TGI bajo TGF

108-109

102-105 105-109 108

*Tracto resp. Superior Tracto gastrointestinal Tracto genital femenino

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Figura 2. Bacterias anaerobias como causantes de infeccin

Boca y Tracto respiratorio: Peptostreptococos: micros y anaerobius; Fusobacterium, Prevotella Actinomices, Bifidobacterium Piel y partes blandas: Propionibacterias. Peptostreptococcus

Absceso en rganos profundos: P. micros y magnus

Tracto gastrointestinal: P.anaerobius micros y magnus, B. fragilis, Prevotella, Bifidobacterium, Clostridium difficile

Tracto genital femenino y perin: Peptostreptococcus Bacteroides, Prevotella

Hueso y articulaciones (prtesis): Peptoestreptococcus, Bacteroides

JAC 2002, 50: 805810 Clin. Microb. Rev. 1998, 11(1): 81-120

lceras en pie y pierna: Peptoestreptococcus Bacteroides, Prevotella

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Rol de los anaerobios en el organismo

Las bacterias establecen una relacin de simbiosis con el hospedero, pues este ltimo los alberga y ellas pagan su arrendamiento defendindolo de otros grmenes agresores. En un estudio se encontr que la disminucin de la concentracin de lactobacilos a nivel intestinal se asocia con la colonizacin y crecimiento de C. difficile, esto se explica por que los lactobacilos son antagonistas in vitro e in vivo de C. difficile (7). Para defender al hospedero, estos grmenes disponen de una serie de armas: produccin de: bacteriocina, productos metablicos txicos, Ph bajo y deplecin de nutrientes, que condiciona un ambiente adverso para el crecimiento de otras bacterias. Por ejemplo Propionibacterium acnes hidroliza triglicridos, produciendo cidos grasos libres que inhiben el crecimiento de S. Aureus y S. Pyogenes, esto explica porque en el acn no se aslan estos grmenes. Por otra parte la flora normal impide la adherencia de grmenes extraos a las mucosas, como es el caso de los lactobacilos, que son productores de perxido de hidrgeno, que tiene efectos bactericidas para grmenes como Gardnerella vaginalis y Prevotella bivia, razn por la cual al disminuir los lactobacilos de la vagina, rpidamente crecen los patgenos. Esta es la razn para no usar los lavados y duchas vaginales, ya que barren los lactobacilos. Adems los anaerobios juegan un papel importante en ciertas funciones de nuestro organismo. Por ejemplo las bacterias del clon: sintetizan vitamina K, desconjugan cidos biliares y utilizan el amonaco como fuente de nitrgeno.

Patognesis

Casi todas las infecciones por anaerobios provienen de la flora normal propia del individuo. Sin embargo tambin tienen origen exgeno como en el caso de mordeduras de animales y humanos, alimentos contaminados y contaminacin de heridas en el botulismo e infeccin por C. perfringens (1). Debe haber condiciones predisponentes que incluyan la exposicin de sitios corporales estriles a grandes inculos de grmenes, bajo flujo sanguneo en el tejido, y necrosis que disminuya el potencial de oxido-reduccin ( figura 3), favoreciendo el crecimiento de los anaerobios. Existen muchas situaciones clnicas que cumplen estos requisitos como: trauma, shock, ciruga, edema, cuerpo extrao, malignidad, colitis, enfermedad vascular. Otras patologas que favorecen el desarrollo de infecciones anaerbicas son: diabetes mellitus, esplenectomia, inmunosupresin, hipogammaglobulinemia, neutropenia, enfermedades del tejido conectivo y drogas citotxicas (Tabla 2). Adems, donde hay reduccin del flujo sanguneo y necrosis hay debilitamiento del sistema de defensa, deterioro en la fagocitosis, inhibicin de la quimiotaxis, degradacin de protenas sricas por proteasas, y produccin de leucotoxinas por algunos de estos grmenes (1). El potencial de oxidoreduccin (redox) de un sistema consiste en la capacidad de transferencia de electrones entre dos electrodos, en relacin a un electrodo estndar de hidrgeno. Este concepto es muy importante, porque determina el crecimiento de los anaerobios. B. fragilis generalmente es cultivado en medios que contienen cisteina, y lo que permite o no el crecimiento de la bacteria es la proporcin de cisteina reducida oxidada. Si predomina la cisteina oxidada la bacteria no crece y viceversa (8). De igual forma, si el tejido tiene un bajo potencial redox, favorecer el crecimiento de bacterias anaerobias, como se muestra en la figura 2. Los anaerobios al igual que otros agentes patgenos disponen de factores de virulencia. Estos se pueden dividir en tres grandes grupos: 1) capacidad de adherencia e invasin de las superficies epiteliales,2) produccin de toxinas y enzimas y 3) presencia de componentes

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superficiales tales como polisacridos y lipopoliscaridos . La presencia de estructuras de superficie como cpsulas de polisacridos (B. Fragilis) y lipopoliscaridos, son capaces de inducir la formacin de abscesos. La produccin de algunas enzimas y exotoxinas como: superoxido dismutasa, proteasas, lecitinasas, heparinasas, inmunoglobulinas, factores procoagulantes y de diseminacin (hialuronidasa, colagenasa, fibrinolisina) y factores de adherencia, determinan la virulencia de estos grmenes. Algunas bacterias anaerobias (Prevotella pigmentada, Porphiromonas, Bacteroides y Fusobacterium), son productoras de betalactamasa, protegindose a si mismas y a otras bacterias susceptibles a la penicilina. En el ao 1984, se descubri una cepa de B. fragilis productora de una enterotoxina en heces de animales y en 1987 se aisl en heces de humanos. Esta enterotoxina, la fragisilina (Figura 3), es de naturaleza policlonal y es la responsable de la diarrea por bacteroides (9). La fragisilina aumenta la secrecin de fluidos por las clulas de la mucosa intestinal, afecta las uniones fuertes de las clulas epiteliales, produciendo disrupcin de la barrera paracelular epitelial a travs de degradacin proteoltica, modulando as la permeabilidad del tejido y favoreciendo la internalizacin de la bacteria en el mismo (10). Los anaerbicos como B. fragilis y otro involucrado en apendicitis aguda como B. wadsworthia tienen la capacidad de unirse a la fibronectina y laminina de la clula basal endotelial, que acta como ligando y favorece la adherencia de los patgenos a la matriz extracelular y membranas basales, lo cual da una explicacin al predominio de B .fragilis aislado en casos de bacteremia por anaerobios (11). En la gangrena gaseosa, la fosfolipasa C producida por los clostridios, induce una reduccin rpida (1 a 2 minutos) e irreversible del flujo sanguneo, simultneamente se forman agregados de

plaquetas activadas (que expresan selectina-P en su superficie inducida por la fosfolipasa) en vnulas y arteriolas, y a los 20 a 40 minutos hay agregados conteniendo cmulos de fibrina y leucocitos neutrfilos a lo largo de la pared vascular, que conduce a la oclusin de la microcirculacin y a la destruccin del tejido. Se ha demostrado que bloquear la fosfolipasa C impide la activacin plaquetaria y los eventos subsecuentes (12). Recientemente se han identificado unas protenas de membrana que cumplen la funcin de interfase entre la bacteria y su entorno y estn involucradas en: el mantenimiento de la estructura celular, unin a diversas sustancias, adhesin a otras clulas, y regulacin del transporte de nutrientes y agentes bactericidas. Se ha caracterizado la secuencia del gen de estas protenas para algunos bacilos Gram negativos anaerobios (Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides distasonis, Porphyromonas, y Fusobacterium) lo cual pudiera tener implicaciones teraputicas en los prximos aos (13). Estas protenas han sido ampliamente estudiadas en los grmenes anaerobios (Figura 4) y existen revisiones amplias acerca de sus implicaciones en la patognesis de la infeccin (14). Los anaerobios forman parte importante en ciertas infecciones y en estos casos siempre debe asumirse que estos grmenes estn involucrados: absceso cerebral, infecciones odontognicas y orales, mordeduras humanas y por animales, neumona por aspiracin y absceso pulmonar, peritonitis por vscera hueca perforada, amnionitis, endometritis, aborto sptico, absceso tuboovrico, rea rectal e infecciones necrotizantes formadoras de pus de partes blandas y msculo. Algunos tumores malignos como: clon, tero, broncognico, tumores necrticos de cabeza y cuello, tienen la tendencia a infectarse por anaerobios, debido a la naturaleza anxica del tumor y a la flora adyacente a estas reas (1).

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Figura 3. Relacin entre el nivel redox y la patogenicidad de los anaerobios

Comensal

-Trauma -Shock -Ciruga -Cuerpo extrao -Quemaduras -Bajo flujo sanguineo -Hipoxia Tisular -Necrosis

Anaerobio Nivel de Redox Anaerobio

-Exposicin del tejido a los grmenes -Inmunosupresin -Diabetes Mellitus -Neoplasias -Colgenopatias -Corticosteroides -Citotxicos

Patgeno

On/Off

Tabla 3 Condiciones que favorecen la infeccin por Anaerobios

Generales Diabetes Mellitus Corticosteroides Enfermedades Malignas Colagenopatas Drogas citotxicas Inmunosupresin Esplenectoma Neutropenia Hipogammaglobulinemia Locales
Potencial Redox reducido

Anoxia tisular Destruccin tisular Quemaduras Cuerpo extrao Insuficiencia vascular Sales de Calcio

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Manifestaciones clnicas

Existen situaciones clnicas en las que los anaerobios desempean un papel importante y otras en las que no como se describe en la tabla 4. Las infecciones anaerbicas estn caracterizadas por la formacin de abscesos y la destruccin tisular. Estos grmenes pueden formar

parte de cualquier tipo de infeccin bacteriana. Los anaerobios son responsables del 20% de todas las bacteremias, y cursan con una mortalidad de 19 %, siendo su origen ms frecuente el intrabdominal y el germen B. fragilis. Las manifestaciones clnicas sistmicas son las comunes a otros procesos infecciosos que desencadenan la respuesta inflamatoria sistmica. En la tabla 5 se enumeran algunos signos sugestivos de infeccin anaerbica.

Tabla 4

Rol de los Anaerobios en algunas infecciones

Frecuente
Absceso cerebral Infecciones odontognicas Absceso periamigdalino Otitis media crnica y mastoiditis Neumona por aspiracin, empiema Peritonitis, absceso intrabdominal, Apendicitis Endometritis, absceso tubovrico Mordeduras Ulceras en los pies Celulitis, mionecrosis y fascitis necrotizante Osteomielitis crnica

Raro
Meningitis Sinusitis y otitis aguda Peritonitis primaria Cistitis y pielonefritis Osteomielitis aguda

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Tabla 5 Signos sugestivos de infeccin anaerbica

Olor ftido Localizacin cercana a superficie mucosa Presencia de gas en el tejido y las secreciones Necrosis tisular, gangrena Infeccin relacionada con enfermedad maligna Tromboflebitis sptica Exudados negros Grnulos de azufre en la lesin Germen identificado con coloracin de Gram y cultivo negativo Tratamiento previo con aminoglucsidos, monobactams, quinolonas, sulfas y cefalosporinas sin actividad antianaerbicas

Referencias

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