Hablamos de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) para referirnos a la infeccin del tracto genital superior, consecuencia de una infeccin

ascendente desde el crvix y que puede afectar de forma nica o combinada a endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis), ovarios (ooforitis) o parametrio (parametritis) (BASHH, 2011). Es ms frecuente en mujeres de 15-24 aos, en relacin con la prevalencia de infecciones de transmisin sexual (ITS). Estos son los factores de riesgo ms importantes (Bakken IJ, 2009; Ross J, 2011): Edad inferior a 25 aos. Mltiples compaeros sexuales o compaero reciente. Enfermedades de transmisin sexual previas. Historia previa de EIP. Dispositivos intrauterinos, solo tienen relacin con la EIP en los 3 primeros meses a la insercin por la manipulacin y su prevalencia es baja (Campbell SJ, 2007). Abortos, instrumentacin uterina, ciruga cervical. Trmino de embarazo.

Los grmenes implicados con mayor frecuencia son (BASHH, 2011; Judlin P, 2010): Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis y mycoplasma genitalium, en relacin a infecciones de transmisin sexual. Infecciones polimicrobianas por patgenos de la flora vaginal y/o infecciones de transmisin sexual (anaerobios, E. coli, etreptococos, mycoplasma genitalium, estafilococos, haemophilus influenza). Variables segn regiones.

Cmo se diagnostica? El diagnstico es difcil, ya que no hay ninguna prueba con una sensibilidad y especificidad adecuadas para identificar la EIP de forma rpida, sencilla y segura (Blenning CE, 2007; Simms I, 2003). La EIP puede ser asintomtica o presentar estos hallazgos clnicos (Judlin P, 2010): Dolor abdominal bajo, generalmente bilateral. Aumento del flujo vaginal, flujo de caractersticas anormales, con frecuencia purulento. Dolor a la movilizacin del cuello, dolor anexial en la exploracin vaginal bimanual Sangrado anormal (intermestrual, poscoital). Dispareumia. Sntomas urinarios. Fiebre. Nauseas y vmitos, poco frecuentes. Dolor lumbar.

En la analtica bsica, los marcadores inflamatorios suelen estar alterados: Leucocitosis, aumento de velocidad de sedimentacin y aumento de la protena C reactiva. Debe hacerse una prueba de embarazo para descartar un embarazo ectpico y sedimento y cultivo de orina para descartar una infeccin de vas urinarias bajas. Deben descartarse otras ITS (Serologa lutica, VIH, VHB) (BASHH, 2011; Peipert JF, 1996). Las pruebas para deteccin de gonococo (Transporte en medio Stuart-Amies y cultivo de frotis cervical) y para chlamydia trachomatis (Inmunocromatografa) deben realizarse de manera rutinaria si hay disponibilidad local, aunque un resultado negativo en el cultivo no excluye el diagnstico de EIP (BASHH, 2011). Antes de obtener la muestra es necesario limpiar el moco cervical con una torunda seca y descartarla, posteriormente comprimir

suavemente el crvix con el espculo, introducir una torunda especfica para Chlamydia en el canal y repetir esta operacin con otra ms. Una se emplear para el cultivo de gonococo y otras bacterias aerobias y anaerobias y la otra para la deteccin de C. trachomatis. Las muestras de exudado vaginal no son tiles ni vlidas para el diagnstico microbiolgico de cervicitis ni EIP (SEIMC, 2007). La ecografa transvaginal es la prueba de imagen de eleccin inicial para valorar el dolor o la sospecha de una masa plvica en la mujer. La RMN o el TAC abdominal aumentan la sensibilidad diagnstica y pueden considerarse de segunda eleccin (Kruszka PS, 2010; Lev-Toaff AS, 2009). La laparoscopia es un mtodo diagnstico de mucho valor, pero no est justificado practicarla de manera rutinaria por ser invasiva, de alto coste y de baja sensibilidad para infecciones tubricas leves y endometritis (BASHH, 2011). Debe hacerse un diagnstico diferencial con: Enfermedades urinarias: ITU, Litiasis. Enfermedades ginecolgicas y obsttricas: amenaza de aborto, embarazo ectpico, rotura o torsin de un quiste de ovario, endometriosis, plipos neoplasias endocervicales o ginecolgicas, sndrome adherencial por ciruga previa. Enfermedades digestivas: GEA, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc. En relacin al diagnstico diferencial con apendicitis, en la EIP, el dolor no suele migrar y puede ser bilateral y las nauseas y vmitos son poco frecuentes (Morishita K, 2007).

Cmo se trata? La demora en la instauracin del tratamiento aumenta la incidencia de infertilidad, dolor plvico crnico, embarazo ectpico, abceso tuboovrico e infecciones recurrentes, mientras que la EIP que recibe tratamiento rpido y adecuado tiene buen pronstico. Cada episodio de EIP dobla la posibilidad de infertilidad (CDC, 2006; BASHH, 2011). El tratamiento emprico de la EPI puede iniciarse sin esperar a los resultados microbiolgicos en mujeres jvenes sexualmente activas o con riesgo de padecer enfermedades de transmisin sexual con dolor abdominal bajo o plvico que no puede justificarse por otra causa y que presentan dolor a la movilizacin del crvix o a la exploracin anexial (CDC, 2006; Blenning CE, 2007). Aunque con frecuencia es necesaria una evaluacin diagnstica ms detallada, la presencia de alguno de estos criterios aumenta la probabilidad diagnstica de EIP (CDC, 2006; BASHH, 2011): Temperatura >38.3 C. Secrecin anormal por crvix o vagina. Leucocitosis >10.000/ml. VSG, PCR aumentadas. Demostracin de gonococo o chlamydias en exudado endocervical.

Tratamiento antimicrobiano emprico ambulatorio (CDC, 2006; Savaris RF, 2007; CKS, 2010; BASHH, 2011): Est indicado en cuadros leves o moderados y debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse aunque la infeccin sea leve. Se recomienda en todos los casos la revisin de la paciente en las primeras 72 horas tras iniciar el tratamiento ambulatorio. En general se usan pautas con asociacin de antimicrobianos para dar cobertura a gonococo (Ceftriaxona, Levofloxacino, la resistencia a quinolonas puede ser alta), Chlamydia (Levofloxacino, Doxiciclina, Azitromicina) y anaerobios (Clindamicina, Metronidazol, Cefoxitina, Levofloxacino)

Eleccin (especialmente si el riesgo de infeccin gonoccica es alto): Ceftriaxona 250 mg im en dosis nica + Doxiciclina 100 mg/12 horas VO, 14 das o Azitromicina 1 gr VO a la semana/ 2 semanas +Metronidazol 500 mg/12 horas VO 14 das si no hay embarazo. Alternativo (no indicado si el riesgo de infeccin gonoccica es alto, por resistencias de ste a las quinolonas): Levofloxacino 500 mg/24 horas VO + Metronidazol 500 mg/12 horas VO, 14 das.

Otras medidas teraputicas y manejo de las parejas sexuales (CDC, 2006; BASHH, 2011): Medidas generales: hidratacin, manejo habitual de la fiebre y el dolor (antitrmicos y analgsicos). Retirada de DIU una vez iniciado el tratamiento antibitico. Deber considerarse la posibilidad de embarazo si hubo coito sin proteccin en los 7 das previos al diagnstico de EPI y en estos casos la anticoncepcin de urgencia puede ser una buena alternativa para prevenirlo. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si fuera preciso. Salvo en los casos de EIP secundaria a instrumentacin uterina se debe iniciar tratamiento del varn con 2 gr. de Azitromicina en dosis nica o con la asociacin de Cefixima 400 mg VO o Ceftriaxona 250 mg IM, en dosis nica y Doxiciclina 100 mg/12 horas VO 7 das. Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan completado el tratamiento.

Indicaciones de ingreso hospitalario (CDC, 2006): Diagnstico incierto. Especialmente para descartar patologa quirrgica: apendicitis, embarazo ectpico. Prepber, adolescente o nlipara joven. Embarazo. Inmunodepresin o enfermedad grave asociada. Fiebre >38C, >15.000 leucocitos/ml, absceso tubrico, dolor localizado a la descompresin (reaccin peritoneal). Intolerancia a la medicacin oral o incapacidad para seguir tratamiento ambulatorio. Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento VO.