Benefcios da abordagem nutricional enteral para o paciente hospitalizado.

Ser que lembramos das necessidades bsicas? A preocupao inicial em nutrio clnica o fornecimento de nutrientes especficos (protenas, carboidratos, lipdios, vitaminas e minerais) no intuito de zerar ou de tornar positivo o balano calrico-nitrogenado e impedir ou minimizar o catabolismo orgnico. Apesar de todos os avanos teraputicos, a mortalidade dos pacientes hospitalizados ainda ocorre em decorrncia de complicaes secundrias (infeco, sepse e falncia mltipla dos rgos) que eventualmente esto associadas imunossupresso e ao no uso do trato gastrintestinal como via de acesso nutricional principal. 1,2,3,5,7 O suporte nutricional do paciente hospitalizado no foi considerado como prioridade, em Medicina Humana, por muitos anos, o que resultou em altos ndices de desnutrio nos hospitais.1,2 Hoje podemos notar, com facilidade, que nas unidades de atendimento veterinrias um quadro muito parecido ao dos hospitais humanos de algumas dcadas atrs, se desenha em nosso dia-a-dia, sendo a terapia nutricional raramente utilizada, principalmente devido ao desconhecimento da sua tcnica, bem como dos benefcios por ela propiciados. Por qu pensar em alimentar meu paciente? Muitos estudos j comprovaram a importncia do suporte nutricional na recuperao do paciente internado (principalmente os hipermetablicos), reduzindo o tempo de internamento, a mor-

Figura 1: Paciente hospitalizado em terapia nutricional mltipla (Enteral, microenteral e parenteral).

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bidade e a mortalidade, quando indicado corretamente e realizado por uma equipe capacitada. 1,2,3,5,7 Esta abordagem especialmente til no tratamento ou preveno da desnutrio, como nos casos de hipermetabolismo do paciente hospitalizado (por trauma, queimaduras graves, gastroenterites e outras patologias); em situaes de anorexia prolongada, quando o animal encontra-se impossibilitado de ingerir alimentos; e ainda, em procedimentos cirrgicos, quando o animal no possui um estado nutricional adequado ou vai necessitar de repouso do trato gastrintestinal. 1,2, 8-10 Qual o tipo de paciente que deve receber este suporte? A utilizao do suporte nutricional deve se basear em cinco princpios: 1 - No h doena que se beneficie do jejum ou de infuso intravenosa de glicose a 5%; 2 - A desnutrio progressiva leva atrofia de rgos vitais; 3 - O aumento da gravidade da desnutrio est associado ao aumento de morbidade e da mortalidade; 4 - H apenas uma indicao para o uso de suporte nutricional: manuteno do estado nutricional; 5 - Quando for empregado, o suporte nutricional deve ser iniciado o mais rapidamente possvel, antes que a desnutrio se desenvolva (especialmente no paciente crtico) ou to logo seja diagnosticada.11 O quadro 1 descreve as principais indicaes para se iniciar o suporte nutricional no paciente hospitalizado:

Quadro 1: Indicaes para o suporte nutricional

Pacientes que no so capazes de ingerir a quantidade necessria de nutrientes para atingir o requerimento energtico basal por mais de 3 ou 5 dias; Pacientes incapazes de se alimentar corretamente por mais de 3 a 5 dias (procedimento cirrgico, traumatismo na mandbula ou maxila, vmito persistente, e outras causas); Reduo do peso corporal maior que 5% sem perda de fluidos; Na existncia de sinais de perda muscular ou de peso corporal entre 8-10%; Concentrao de albumina srica inferior aos parmetros normais; Pacientes em estado de hipermetabolismo (trauma, ps-cirrgico, grandes queimaduras etc...).

cao bacteriana preocupante em pacientes crticos, estando associada com a ocorrncia de septicemia e falncia mltipla dos rgos.1,7,15 Otimizando a funo enzimtica e imune do intestino, e promovendo o crescimento e desenvolvimento dos entercitos, a nutrio enteral ajuda a prevenir a translocao bacteriana por manter vivel, a barreira intestinal. Dietas utilizadas na nutrio enteral Pode-se utilizar dietas enterais lquidas formuladas para uso humano, conforme suas indicaes teraputicas. Neste caso, deve-se estar atento para os requerimentos nutricionais distintos entre as espcies humana, canina e felina quando a dieta for utilizada por um tempo mais prolongado. Dietas blenderizadas (Hills a/d) podem ser batidas com gua, preferencialmente fervida,4 e administradas atravs de sondas. Aps cada administrao, a lavagem da sonda atravs da injeo de gua com uma seringa previne futuras obstrues e acmulo de alimentos. O volume administrado por refeio no deve ultrapassar 35-40 ml/kg para no estimular o vmito.16,17,20 Fluidoterapia microenteral A fluidoterapia microenteral baseiase nos princpios de que a manuteno da barreira fsica e estrutural do trato gastrintestinal fundamental na preveno da translocao bacteriana. Seu principal objetivo proteger a barreira mucosa estomacal e manter funcional o trato digestivo, aumentando seu fluxo sangneo, prevenindo sua atrofia e disfunes mecnicas, enquanto a ingesto de alimentos no permitida. 7,13,18 Esta terapia consiste no fornecimento de pequenas quantidades de gua, eletrlitos e nutrientes rapidamente absorvveis, como glicose, aminocidos e pequenos peptdeos diretamente no trato digestivo, sendo uma boa opo para pacientes que apresentem vmitos, estando tambm indicada nos estados de conscincia alterada, na fase de transio da nutrio parenteral para a nutrio enteral, na recuperao de distrbios gastrointestinais, em pacientes com risco de lcera gstrica ou translocao bacteriana . 7,13 importante salientar que a fluidote-

Como saber por onde comear? preciso estar atento algumas questes bsicas quando se pensa em suporte nutricional: 1 - O trato gastrintestinal do paciente funcional? capaz de absorver nutrientes? H necessidade de ser mantido em repouso temporrio (como no caso de pancreatite aguda, ou vmito persistente)? 2 - Qual o tempo estimado que o paciente necessitar de suporte nutricional? 3 - O animal est consciente? H risco de vmito e/ou aspirao? 4 - H alguma doena concomitante? 5 - Qual o prognstico do animal? As vias enteral e parenteral podem ser utilizadas para oferecer suporte nutricional, existindo dentro da nutrio enteral a fluidoterapia microenteral. 18 Os fatores a serem considerados na escolha da via de acesso so: o tempo estimado de durao da terapia nutricional, estado de conscincia do paciente, funcionalidade do trato digestivo, temperamento do animal, a existncia de outras doenas que interfiram com a nutrio (pancreatite e diabetes, insuficincia heptica, renal ou cardaca, por exemplo), o estado geral do paciente, a condio financeira do proprietrio, alm da experincia do mdico veterinrio responsvel 5,11,13 A importncia da via enteral O trato gastrintestinal deve ser utilizado sempre que possvel, ou seja, a alimentao pela via enteral a primeira escolha na terapia de suporte nutricional. Esta opo se deve ao menor custo, menor incidncia de complicaes, facilidade da tcnica e, principalmente, pela preservao do trato gastrintestinal e seus benefcios associados. Diversos trabalhos demonstram que a utilizao desta

via de acesso, quando comparada com a parenteral, apresenta menor ndice de complicaes como septicemia, pneumonia, abscessos, deiscncia de suturas e outros. 1,2,6,7,14 A nutrio enteral consiste em prover nutrientes para o animal atravs da utilizao de alguma parte do seu trato digestivo. Diversas tcnicas esto disponveis (Quadro 2), algumas de simples acesso, como a alimentao oral forada atravs de uma seringa, existindo tambm as vias que requerem procedimentos cirrgicos para sua implantao, como o tubo de gastrostomia endoscpica percutnea.7,8 A principal vantagem da via enteral na nutrio clnica a manuteno da integridade do trato gastrintestinal, bem como de sua funcionalidade. A desnutrio aguda resulta em alteraes na mucosa intestinal dos animais, como a reduo das vilosidades, da proliferao celular e perda de protenas levando alteraes na sua integridade e ao aumento da permeabilidade macromolculas. Acredita-se que estes fatores contribuam para que ocorra o fenmeno conhecido como translocao bacteriana (bactrias translocam-se do intestino para a cadeia linftica mesentrica e para a corrente sangnea disseminando-se pelo restante do organismo). A translo-

Figura 2: Alimentao via oral por seringa em felino.

Quadro 2: Tcnicas de acesso nutrio enteral - adaptado

TCNICA
Tubo nasoesofgico

TEMPO
< 10 dias (3-7 dias)

INDICAES
Animais com cavidade nasal, faringe e esfago normais.

CONTRA INDICAES
Vmito, obstr uo gastrintestinal mecnica ou funcional; coma ou ausncia do reflexo de deglutio, dispnia.

RISCOS E COMPLICAES
Rinite, dacriocistite unilateral, remoo inadvertida dos tubos por espirros, regurgitao ou vmito, epistaxe, esofagite.

DIETAS / SONDAS SUGERIDAS

Tubos de PVC polivinilclorido, red rubber, poliuretano, silicone. Tamanho: 8 Fr (ces > 15 kg) 5 Fr (ces < 15 kg/ gatos) Dietas enterais lquidas Tubos: 8 16 Fr Pode-se usar dietas enlatadas (batidas com gua).

OBSERVAES
Os catteres podem obstruir se forem utilizadas outras dietas que no as enterais lquidas, devido ao seu dimetro reduzido.

Tubo de faringostomia/ esofagostomia

Semanas meses

Trauma ou doena facial; dificuldade na utilizao de tubo nasoesofgico.

Disfuno esofgica, vmitos intratveis, esofagite.

Obstruo das vias areas, aspirao, refluxo, interferncia na ao da epiglote, dano ao nervo laringco recorrente, estomatite, infeco do ponto de entrada.

A terapia pode ser feita em casa. O animal pode relutar em comer voluntariamente quando ainda est com o tubo. Requer sedao/anestesia.

Tubo de gastrostomia

Semanas meses

Pacientes que no podem utilizar a cavidade oral, faringe, esfago.

Vmito persistente, conscincia reduzida, obstruo GI, condies que modifiquem o posicionamento anatmico adequado do estmago. Diarria, vmito, celulite,deslocamento cateter, peritonite.

Tubos: 16 22 Fr

Pode ser feita em casa. Requer sedao/anestesia.

Jejunostomia Duodenostomia

Semanas meses

O estmago no pode ser usado, mas o intestino delgado est funcional (pancreatite).

Requer o uso de dietas lquidas.

Tcnicas: laparotomia; permia;gastrostomia gastrostomia cutnea por endoscopercutnea por enpia (GEP); gastrostodoscopia (GEP); gasmia percutnea cega. trostomia percutnea cega.

rapia microenteral sozinha no nutre o animal, sendo indicada sua associao com a nutrio parenteral quando necessrio um repouso prolongado do trato gastrintestinal, permitindo a instituio de terapia enteral completa o mais rapidamente possvel.7 Utilizao da nutrio parenteral A nutrio parenteral consiste na administrao de nutrientes atravs de uma via que no seja o trato gastrintestinal, usualmente intravenosa. Ela fica indicada nos casos em que o trato digestivo no est funcional ou nos casos em que necessria a no estimulao do rgo (devido ocorrncia de vmito ou regurgitao, pancreatite, obstruo intestinal, pacientes com risco de aspirao pulmonar e em alguns ps-operatrios), alm de complementar a nutrio enteral quando o paciente no capaz de receber todo o seu requerimento nutricional por esta

via. Pode ser administrada atravs de um acesso central, como a veia jugular, ou perifrico, como a veia ceflica, conforme a osmolaridade da soluo. Solues hiperosmolares (usualmente aquelas cuja glicose a fonte predominante de energia) no so indicadas para a administrao perifrica, pois podem resultar em flebite e necrose local. Normalmente a nutrio parenteral composta de aminocidos, glicose e lipdeos. Na sua utilizao deve-se estar muito atento assepsia no preparo e conservao das solues, bem como na introduo e manuteno do cateter, que deve ser de uso exclusivo da nutrio parenteral, reduzindo os riscos de complicaes, como a septicemia. 2,7-9 As possveis complicaes mecnicas, metablicas e/ou spticas da nutrio parenteral tornam a monitorao do paciente um dos fatores mais importantes da terapia.2,9,18

A translocao bacteriana outra fonte de infeco, o que refora a importncia da introduo da alimentao enteral ou microenteral precocemente, mesmo que associada via parenteral.4,6,9 No paciente crtico, a terapia nutricional deve ser iniciada o mais rapidamente possvel, assim que seu quadro hemodinmico, eletroltico e cido-bsico estiver estabilizado. A instituio precoce do suporte enteral auxilia na preveno da multiplicao e translocao bacteriana e reduz a absoro de endotoxinas e citocinas, principalmente quando associada nutrientes especficos, como a glutamina.1,5,6,12 Clculo da Nutrio Enteral de extrema importncia o clculo correto dos requerimentos do animal, j que a superalimentao, principalmente nos pacientes crticos, to prejudicial quanto a desnutrio.

Requerimento Energtico Basal (REB) Animais entre 2-45 Kg: 30 x [ peso vivo (kg) ] + 70 = [ ] kcal/dia Animais fora dessa faixa de peso: 70 [ peso vivo (kg) ]0,75 = [ ] kcal/dia Calcular o requerimento energtico para doentes (RED) RED = REB x Fator de Doena = [ ] kcal/dia Estimar os requisitos proticos Selecionar a dieta conforme os requisitos proticos Volume administrado = necessidades calricas ! densidade calrica da dieta = ml / dia Volume da dieta ! nmero de refeies = volume / refeio CLCULO DE NUTRIO ENTERAL Exemplo de clculo de nutrio enteral: Co de 15 kg, vtima de atropelamento, com trauma craniano. Tcnicas sugeridas: Esofagostomia avaliar risco de aspirao/vmito/ regurgitao: REB " 30 x [ 15 ] + 70 = 520 kcal / dia FD = 1,7 " 520 x 1,7 = 884 kcal / dia Requerimento protico " 6g / 100 kcal = 53,04 g / dia Selecionar dieta que atenda aos requisitos proticos e clnicos do paciente: Sugesto: Hills a/d densidade calrica " 1.3 kcal / ml Calcular o volume da dieta: Volume = 884 ! 1,3 = 680 ml/dieta/dia => 680 ! 5 refeies dirias = 136 ml / refeio
Fator de doena Confinamento Sepse Trauma/cncer Ps-cirrgico Queimaduras/trauma craniano 1,10 1,25 1,25 1,35 1,35 1,50 1,25 1,35 1,70 2,00 Ces 4,0 8,0 # 4,0 $ 8,0 Gatos 4,0 6,0 # 6,0 $ 9,0
Fotos 5 e 6: O tubo reposicionado na cavidade oral e feita a imobilizao e curativo. Fotos 3 e 4: realizada uma inciso por sobre o relevo da pina, exteriorizando a mesma, a fim de pinar o tubo.

Requerimento protico (g/100 cal) Requerimento bsico Doena heptica ou renal Condies de perda protica

No exemplo apresentado, a dieta poderia ser fornecida via tubo de esofagostomia, uma tcnica de simples execuo que pode ser realizada com sedao leve e anestesia local como mostra a seqncia de fotos:

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Pode-se utilizar dietas teraputicas comerciais, secas ou enlatadas, sendo que esta ltima apresenta a vantagem de poder ser batida com gua e administrada atravs de sondas. Consideraes finais A abordagem nutricional uma ferramenta indispensvel no tratamento dos pacientes hospitalizados, principalmente em estado de hipermetabolismo. Sua utilizao baseia-se na correta avaliao do estado do animal pois, quando mal

Fotos 1 e 2: Paciente posicionado e em seguida insere-se uma pina hemosttica curva em direo ao esfago.

utilizada, pode levar complicaes fatais. A dieta, o volume administrado, a via utilizada e a velocidade de infuso, devem ser estudados e calculados para cada paciente. A monitorao constante do animal fundamental para o sucesso da terapia e preveno de distrbios metablicos, especialmente quando a via parenteral a utilizada. Os benefcios do suporte nutricional j foram comprovados em diversos estudos e esta terapia no deve ser esquecida pelo mdico veterinrio. A utilizao da via de acesso enteral relativamente simples, segura, barata e muito eficiente, principalmente quando instituda precocemente no paciente crtico hipermetablico. Mesmo se os requerimentos nutricionais do animal no puderem ser totalmente fornecidos por esta via, a estimulao do trato gastrintestinal, atravs da nutrio enteral ou da fluidoterapia microenteral associados nutrio parenteral, extremamente benfica para o paciente. As diversas tcnicas disponveis para a obteno de um acesso enteral devem ser exploradas ao mximo, possibilitando que a nutrio seja fornecida mantendo a fisiologia normal do organismo do animal, respeitando a regra de ouro da nutrio clnica se o intestino est funcional, use-o! Rodrigo Cardoso Rabelo
MV, Especialista em Medicina e Cirurgia, Mestrando DCCV EV-UFMG, Professor de Clnica Mdica de Pequenos Animais da EV-PUC Betim - Belo Horizonte, MG e-mail: ricorabelo@ig.com.br

Marlia Martins Melo

MV, MSc, PhD, Chefe de Laboratrio de Toxicologia e Professora de Toxicologia da EV-UFMG - Belo Horizonte, MG e-mail: mariliavet@ufmg.br

Dbora G. Amaral
MV, Autnoma Bolsista Iniciao Cientfica - CNPq Acadmica Medicina Veterinria UFMG REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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