REPORTE DE CASO

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(2): 95-99.

Sarcocistosis humana. Presentacin de un caso y revisin de la literatura

Viviana Parra, MD.(1); Carlos Alfonso Vlez lvarez, MD.(2); Julio Csar Garca Casallas, QF., MD., MSc.(3)

Resumen

La sarcocistosis es una protozoosis asociada con la ingesta de carne bovina o porcina insucientemente cocida, que generalmente cursa asintomtica en el ser humano. Sin embargo, se han reportado casos de obstruccin intestinal y enteritis necrotizante y su presentacin muscular es fortuita, con miositis, dolor y debilidad muscular. Debe estar dentro de los diagnsticos diferenciales de dolor muscular y antecedente epidemiolgico. Se presenta el caso de un hombre de 40 aos de edad, de ocupacin veterinario, con cuadro de sintomatologa osteomuscular generalizada asociado a sntomas gastrointestinales, a quien se le realizan los estudios parasitolgicos y microbiolgicos para enfermedades relacionadas con su ocupacin con resultados reportados como negativos. Ante la persistencia de los sntomas y el antecedente de perros infectados por Sarcocystis spp, decide realizarse Elisa IgM para dicho microorganismo, obteniendo un resultado positivo. Por lo anterior, se inici tratamiento con trimetoprim-sulfa, con resolucin completa de los sntomas.
PALABRAS CLAVE:

sarcocistosis, infeccin, miositis, diarrea.

Human sarcocystosis. Presentation of a case and review of the literature

Abstract

Sarcocystosis is a protozoan infection associated with the ingestion of insufciently cooked bovine or porcine meat. Its course in human beings is generally asymptomatic. However, cases have been reported of intestinal obstruction and necrotizing enteritis, and its muscular presentation is fortuitous, with myositis, muscle pain and weakness. Sarcocystosis must be considered in the differential diagnosis of muscle pain and epidemiologic background. We report the case of a forty-year-old man, a veterinarian, who presented with generalized osteomuscular symptoms associated with gastrointestinal symptoms. Parasitologic and microbiologic studies for diseases associated with his profession showed negative results. Since the symptoms persisted and a background of dogs infected with Sarcocystis spp was found, it was decided to perform ELISA IgM testing, whose result was positive. Treatment with trimethoprim-sulfametoxazole was initiated, with complete resolution of symptoms.
KEYWORDS:
Correspondencia: Dr. Julio Csar Garca, correo electrnico:
juliogc@clinicaunisabana.edu.co
(1) (2) (3)

sarcocystosis, infection, myositis, diarrhea.

Recibido: 01/02/2012. Aceptado: 20/03/2012.

Residente I ao de Medicina Interna, Universidad de la Sabana. Mdico Intensivista. Residente I ao de Medicina Interna, Universidad de la Sabana. Mdico internista. Farmaclogo Clnico, Clnica Universidad de la Sabana. Profesor Asistente Universidad de la Sabana.

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Introduccin

El Sarcocystis spp es un protozoo intracelular intestinal que hace parte de una de las zoonosis humanas menos frecuentes. El hombre puede llegar a ser hospedero intermediario al contaminarse principalmente por va fecal oral, presentando un cuadro clnico caracterizado por sntomas gastrointestinales, aunque tambin se describe la afeccin del msculo esqueltico, cardiaco y larngeo. A continuacin se expone el caso de un paciente, veterinario de profesin, con infeccin por el protozoo Sarcosystis spp quien tuvo sintomatologa musculoesqueltica y gastrointestinal.
Presentacin del caso

Hombre de 40 aos de edad, casado, natural y procedente de Cha (Cundinamarca), de profesin veterinario y quien trabaja en una guardera para perros, que consulta por un cuadro clnico de dos meses de evolucin que consista en osteomialgias en miembros inferiores, cadera izquierda, regin inguinal izquierda, cervicalgia y cefalea de predominio en el occipucio, con limitacin para su actividad diaria, asociado a astenia, adinamia y malestar general. En la revisin por sistemas present episodios de dolor abdominal asociado a deposiciones diarreicas sin moco ni sangre, intermitentes en los ltimos dos meses, los cuales empeoraron en la ltima semana. Como antecedentes patolgicos tena bronquitis aguda a repeticin, dislipidemia, reseccin de melanoma en cara con vaciamiento ganglionar de cuello, dos aos atrs, y tabaquismo de 2,5 paquetes ao por quince aos hasta la actualidad. En el examen fsico presentaba buena condicin general, frecuencia cardiaca de 64 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, tensin arterial 130/90 mm Hg, peso 105 kg, talla 1,94 m e ndice de masa corporal de 28,3. El resto del examen fsico no tena hallazgos de relevancia. Ante la sospecha de infeccin tipo zoonosis dado el cuadro clnico y el antecedente ocupacional del paciente, se solicitaron los siguientes paraclnicos:

Hemograma con leucocitos de 8920, neutrlos de 55%, hemoglobina de 17,2 mg/dL, colesterol total 200, HDL 35, triglicridos 367 mg/dL, CPK 190, creatinina 1,1 mg/dL, BUN15, glicemia 88, TSH 5,0, coproscpico seriado: sin estructuras parasitarias en la muestra; coprocultivo: negativo; uroanlisis sin alteraciones, Rosa de bengala negativa, seroaglutinacin para Brucella negativo, IgM para triquinosis negativo, IgG e IgM para toxoplasma negativos; campo oscuro de orina negativo, MAT negativo, IgM para Leptospira negativo, Elisa para VIH negativo, IgM e IgG CMV negativo y ANAS negativo. La radiografa de trax y pelvis fueron normales. Sin embargo, el paciente coment que varios de los perros que tena a su cuidado en su sitio de trabajo, presentaron infeccin por Sarcocystis spp, motivo por el cual se realiz una prueba de Elisa IgM para Sarcocystis spp la cual fue positiva. Con base en este resultado se administr tratamiento con trimetoprim-sulfa 160/800 mg por va oral cada 12 horas por diez das con una dosis nica de albendazol de 400 mg, observando resolucin completa del cuadro clnico. La esposa del paciente present el mismo cuadro, se le realiz serologa para el mismo protozoo, la cual fue positiva, y se dio paso al mismo tratamiento, con resolucin clnica completa de la infeccin.
Discusin

El Sarcocystis spp es un protozoo intracelular intestinal que posee un ciclo biolgico en el cual es necesaria la presencia de un hospedero denitivo, que generalmente es un carnvoro, y un hospedero intermediario, que habitualmente es un herbvoro. El hospedero definitivo susceptible, luego de consumir carne infectada con los gametocitos masculinos y femeninos, lleva a cabo la fase sexual del ciclo a nivel del lumen intestinal para liberar posteriormente al medio ambiente los ooquistes con capacidad infectante, por medio de la eliminacin de las heces fecales. Estos ooquistes luego son consumidos por un hospedero intermediario susceptible, que puede ser un ovino, bovino, equino u otro mamfero. Una vez los quistes ingeridos se encuentran en el intestino delgado del hospedero, se liberan esporoquistes que atraviesan la pared intestinal ubicndose en el endotelio de los vasos

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sanguneos locales. A continuacin se desarrolla la fase asexual del parsito, la cual, despus de varias generaciones, termina con la formacin de quistes que, por va hematgena, se ubican principalmente en el msculo estriado esqueltico, cardiaco y liso, aunque a veces se hallan en cerebro, mdula espinal u otros rganos (1, 2). El tamao de los quistes vara segn la especie, desde unos pocos milmetros hasta un centmetro de dimetro. El perro (Canis familiaris) es el hospedero denitivo de S. aucheniae y el S. lamacanis. ste constituye una fuente contaminante de los pastos al eliminar los ooquistes por medio de sus heces. Estos perros infectados pueden llegar a eliminar ms de 37.000 esporoquistes por gramo de heces por animal a los 29 das de la infeccin (1, 2). En cuanto a la infeccin humana, muchos protozoos parsitos del hombre llegan por va digestiva. Para la mayora de ellos el tracto intestinal humano puede ser el nico hbitat mientras otros tienen tambin un hospedador animal (Annimo 1997b; Taylor y Webster 1998). Casi todos presentan una forma de resistencia (quiste) en algn momento de su ciclo con una envoltura impermeable, lo cual los hace resistentes a condiciones adversas como la desecacin y el pH bajo. Por lo tanto, la forma infectante de estos parsitos generalmente es el quiste (Jaykus 1997). Los vehculos de transmisin pueden ser el agua, los insectos, las plantas y los alimentos contaminados con restos fecales a travs de las manos sucias (Cullor 1997). Cuando se trata de parsitos tisulares, los protozoos se transmiten por la carne cruda o insucientemente cocinada (2-4). En el caso que se expone, la sarcocistosis fue transmitida por alimentos y se considerara una zoonosis txica, con trastornos gastroentricos en personas que consumieron carne insucientemente cocida infectada con Sarcocystis spp debido a la accin de sustancias txicas dentro de los quistes (5, 6). La sarcocistosis intestinal del hombre, parece tener una distribucin mundial, mientras que la sarcocistosis muscular solo ha sido noticada en ciertos pases como Egipto, India, Malasia y Tailandia (Acha, 2003). La enfermedad surge como un cuadro gastrointestinal donde hay una infeccin producida por coccidios del gnero Sarcocystis,

los cuales, desde el punto de vista de la zoonosis, los ms importantes son: Sarcocystis hominis, Sarcocystis bovihominis y Sarcocystis suihominis, que se ubican en el subepitelio intestinal, y Sarcocystis lindemani, que infecta la musculatura esqueltica y cardiaca (7). El Sarcocystis spp se ha descrito en humanos en amplios rangos de edad, tanto en infantes de un mes de nacidos como en adultos de 75 aos. La mayora de los parsitos han sido hallados en msculo esqueltico y cardiaco as como en msculos de la laringe, la faringe y el esfago. La carne puede contaminarse con agentes patgenos para el ser humano. Como ya se anot, el hombre se infecta por carnivorismo, al ingerir carne insucientemente cocida de vacuno o porcino infectado respectivamente con sarcoquistes maduros de S. bovihominis o S. suihominis (8). En el caso de individuos que ingirieron carne de alpaca y/o llama, infectadas, estos presentaron dolor abdominal, diarrea, escalofros, nuseas y vmitos, lo que generalmente los pobladores atribuyen a que la carne de alpaca o llama es fresca (9). El diagnstico de esta parasitosis humana se realiza teniendo un alto ndice de sospecha clnica y epidemiolgica, como fue el caso de este paciente, quien fue el que sospech de la infeccin. En los hospederos denitivos se podra aislar de materia fecal al observar macro y microquistes (10). Pero para los hospederos intermediarios, uno de los cuales puede ser el hombre, no es posible aislarlo en heces, aunque es factible determinar la infeccin al detectar en el suero sanguneo la presencia de anticuerpos anti Sarcocystis mediante la tcnica de ELISA. Esta prueba, y en general las pruebas convencionales de diagnstico para Sarcocystis spp en el hospedero intermediario, son slo gnero especco y muestran reaccin cruzada con anticuerpos contra Sarcocystis de otras especies (4). La prueba de ELISA estandarizada en algunos estudios en mamferos se fundamenta en la deteccin de protenas antignicas de macroquistes de algunas especies de Sarcocysitis (11). Otra forma de hacer diagnstico temprano es con el uso de la reaccin de cadena de polimerasa (PCR). La caracterizacin genotpica y los estudios logenticos de la familia Sarcocystidae se han realizado mediante el anlisis del gen SSU rRNA (small
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subunit ribosomal RNA), tambin conocido como 18S rRNA en diferentes especies animales (12). En estudios animales, la PCR estandarizada fue capaz de detectar la infeccin activa por Sarcocystis spp en sangre de animales infectados cuando el parsito se encontraba en sangre perifrica. Sin embargo, la PCR carece de utilidad para detectar el protozoo en fechas posteriores de la infeccin. Por tanto la ELISA podra ser la tcnica de eleccin para la deteccin temprana de esta infeccin, por tener un rango de tiempo mayor para ello, y la PCR sera una tcnica complementaria para la deteccin de la sarcocistosis, cuyas principales ventajas son la gran especicidad y rapidez (13, 14). En el caso fue el cuadro clnico sumado a la sospecha epidemiolgica por parte del mismo paciente (veterinario de profesin), la que hizo solicitar los anticuerpos para Sarcocystis spp, los cuales arrojaron un resultado positivo, conrmando as el diagnstico etiolgico, lo que permiti llevar a cabo un tratamiento dirigido contra este protozoo, con la posterior recuperacin clnica del paciente. En cuanto al tratamiento, no hay estudios registrados en humanos y an no se cuenta con un tratamiento ideal para controlar la sarcocistosis animal, de ah que las medidas preventivas sean la mejor opcin para el control de la enfermedad (educacin sanitaria, evitar consumo de vsceras y carne infectada, entre otras) (15). En los reportes de casos en humanos se ha determinado que la enfermedad en trminos generales es autolimitada, aunque se ha registrado ecacia con el uso de cotrimoxazol o furazolidona en los casos de afeccin gastrointestinal. Ni la prolaxis ni el tratamiento para miositis, vasculitis o lesiones relacionadas en los seres humanos han sido aprobados. La prolaxis se ha logrado en estudios experimentales en animales pero los datos para el tratamiento de infecciones establecidas son insucientes. La ecacia del albendazol an no tiene fundamento en pruebas controladas. De igual forma, la utilidad de la pirimetamina tambin se desconoce. Debido a la escasez de casos de tratamiento descritos y a la falta de estudios controlados, no hay ninguna base para recomendar algn tipo de manejo (16, 17). Sin embargo,

en el paciente del caso se decidi dar tratamiento combinado con trimetoprim-sulfametoxazol y albendazol, obteniendo una respuesta favorable. La sarcocistosis intestinal se puede prevenir por completo cocinando o congelando la carne. En los sitios donde el agua para consumo pueda tener riesgo de contaminacin, se debe llevar a ebullicin para asegurar la desinfeccin. No hay estudios que determinen la ecacia de realizar quimioprolaxis con anticoccidiales (18-20).
Conclusin

La sarcocistosis es una infeccin de trasmisin oral fecal con una prevalencia no despreciable en el contexto de las zoonosis humanas, la cual para su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha clnica y asociacin epidemiolgica, al tiempo que debe tenerse como diagnstico diferencial en pacientes con dolor muscular, diarrea y nexo epidemiolgico. El diagnstico etiolgico es fundamental para su aproximacin y tratamiento, con el objetivo de curar y evitar complicaciones.
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