GERENCIAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS

A MEDICAMENTOS EM HOSPITAIS

RACHEL MAGARINOS-TORRES,1

CLAUDIA GARCIA SERPA OSORIO-DE-CASTRO2

RESUMO: Esse texto tem como objeto o gerenciamento de eventos adversos relacionados a
medicamentos em ambiente hospitalar. Apresenta a tipologia, determinantes e conseqüências,
bem como, uma proposta de gerenciamento de eventos adversos relacionados a medicamentos
centrada na análise do cenário. Ademais, são colocados pontos que dificultam a difusão dessa
prática no Brasil.

Palavras-chave: evento adverso, erro de medicação, reação adversa a medicamentos,

gerenciamento, hospital.

INTRODUÇÃO

O termo evento adverso (EA) refere-se ao aparecimento de um problema de saúde

causado pelo cuidado e não pela doença de base, ou seja, “uma lesão não intencional
que resultou em incapacidade temporária ou permanente e/ou prolongamento do tempo
de permanência ou morte como conseqüência do cuidado prestado”. São observados
eventos adversos oriundos de procedimentos cirúrgicos, utilização de medicamentos,
procedimentos médicos, tratamento não-medicamentoso, demora ou incorreção no
diagnóstico. Os eventos adversos relacionados a medicamentos são responsáveis por
cerca de 20% do total de casos observados, atrás apenas daqueles associados a
procedimentos cirúrgicos (Mendes et al, 2005; OMS, 2004).

1
Farmacêutica, Doutoranda em Saúde Pública ESNP/FIOCRUZ, Docente da Faculdade São Camilo e da
Universidade Estácio de Sá
2
Farmacêutica, Doutora em Saúde da Mulher e da Criança IFF/FIOCUZ, Pesquisadora do Núcleo de
Assistência Farmacêutica ENSP/FIOCRUZ

Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1)

 Esse texto tem como objeto o gerenciamento de eventos adversos relacionados a
medicamentos em ambiente hospitalar. Entende-se como gerenciamento o conjunto de
intervenções com atuação no desfecho (Figlie e Laranjeira, 2004). No caso de eventos
adversos relacionados a medicamentos, o gerenciamento envolve tanto o
acompanhamento dos fatores que influenciam sua ocorrência como os procedimentos
adotados após observação dos casos (ANACLETO et al, 2005; BATES et al, 1997;
CASTRO, 1999; DAINESI, 2005).

CONCEITUAÇÃO

Evento adverso relacionado a medicamentos (EAM) é qualquer dano apresentado

pelo paciente que possa ser imputado a medicamentos. Os EAM podem decorrer da
utilização adequada, inadequada, ou mesmo, da falta de acesso àqueles fármacos
clinicamente necessários (OMS, 2004; ROSA e PERINI, 2003).

A utilização adequada de medicamentos, também denominado de uso racional de

medicamentos (URM), compreende indicação apropriada à situação clinica,
distribuição/dispensação de acordo com as necessidades individuais e administração/uso
correto (OMS, 1985). O termo acesso a medicamentos, por sua vez, indica a relação
entre a necessidade de medicamentos e a oferta dos mesmos com qualidade (Luiza e
Bermudez, 2004). O acesso é o primeiro componente do URM. No ambiente hospitalar, o
URM perpassa atividades realizadas por diversos departamentos/setores/serviços
envolvendo diferentes categorias profissionais (MAGARINOS-TORRES, 2006).

Percebe-se, a partir do conceito de EAM, que para que o tratamento farmacológico

tenha o efeito desejado deve-se considerar tanto a eficácia e a segurança intrínseca do
medicamento como todos os procedimentos envolvidos no processo de utilização. Surge
então a necessidade de diferenciar o componente responsável pelo EAM. Os EAM são
sub-divididos em dois grupos. O primeiro, denominado reações adversas a
medicamentos, diz respeito ao risco inerente frente à utilização adequada de
medicamentos, portanto, inevitáveis. O outro, definido como erros de medicação,
entendido como qualquer evento passível de prevenção, decorrentes do uso inadequado
ou não utilização de medicamentos necessários, portanto, possivelmente relacionado com
falhas nos procedimentos (ROSA e PERINI, 2003).

Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 2

 Os erros de medicação, por sua vez, em decorrência do setor do hospital que o
originou, podem ser classificados em relacionados à prescrição, distribuição e
administração (MAGARINOS-TORRES, 2006; OMS, 2004; ROSA e PERINI, 2003). A
figura 01 descreve esquematicamente a tipologia, determinantes e conseqüências de
EAM.

Figura 1 – Eventos adversos relacionados a medicamentos no contexto hospitalar

Qualidade do serviço
Risco intrínseco do medicamento

Falhas em procedimentos relacionados à prescrição,

distribuição e administração de medicamentos

Eventos adversos relacionados a Eventos adversos relacionados a

medicamentos do tipo Erros de Medicação medicamentos do tipo Reação Adversa
(prescrição/distribuição/administraçã

Piora no quadro clínico, prolongamento do tempo de internação, óbito,

abandono de tratamento, aumento de gastos para o serviço e/ou para o
paciente

Cabe destacar, que nem todos os erros de medicação são EAM, isso porque, nem
sempre o erro causa dano ao paciente. Por outro lado, toda reação adversa a
medicamentos é um EAM, uma vez que só é possível identificar problemas decorrentes
da utilização adequada quando esses ocasionam mudança no quadro clínico do paciente
(Rosa e Perini, 2003; OMS, 2004).

Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 3

DETERMINANTES

A qualidade dos serviços é apontada como o principal fator com influência na

ocorrência de EAM, isso porque, os erros de medicação são mais incidentes e graves em
hospitais que eventos adversos do tipo reação adversa a medicamentos (BATES et al,
1997).

Nesse momento é importante identificar os setores, bem como, estrutura e

processos envolvidos com medicamentos no hospital. Participam de atividades
relacionadas a medicamentos direcionadas a pacientes hospitalizados, ao menos,
médicos, serviço de farmácia hospitalar e enfermeiros (MAGARINOS-TORRES, 2006;
CASSIANI et al, 2004).

Assim, a qualidade depende de atividades realizadas por mais de um

departamento/setor/serviço do hospital. A literatura aponta a necessidade de uma
comissão de farmácia e terapêutica atuante e de uma relação de medicamentos
padronizados atualizada; de implementação adequada de um sistema de distribuição de
medicamentos; de definição do modelo de logística utilizado pelo serviço de farmácia
hospitalar (programação, aquisição e armazenamento); da existência de protocolos
clínicos e procedimentos operacionais para atendimento dos pacientes; e de
relacionamento positivo entre as diferentes categorias que participam da cadeia
terapêutica (MARQUES E ZUCCHI, 2006; MAGARINOS-TORRES, 2006; ANACLETO et
al, 2005; CARVALHO et al, 1999; CASTRO et al, 2003; MIASSO et al, 2006)

Cabe destacar que somente 11,6% dos hospitais brasileiros, considerando públicos
e privados, possuem Comissão de Farmácia e Terapêutica, sendo que em apenas 3,6%
destes casos está funciona regularmente. Quanto ao sistema de distribuição de
medicamentos, a maior parte dos hospitais brasileiros utiliza o Sistema Coletivo (51,2%),
embora alguns estudos já tenham apontado que esse modelo corrobora para a ocorrência
de eventos adversos do tipo erros de medicação. O Sistema de Dose Unitária,
considerado a melhor opção para identificar e prevenir falhas relacionadas a
medicamentos é adotado por 0,4% dos hospitais brasileiros (OSORIO-DE CASTRO e
CASTILHO, 2004)

Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 4

CONSEQÜÊNCIAS

Para observar as conseqüências clinicas e financeira de EAM toma-se como

exemplo um estudo de caso-controle realizado em Boston (USA). Os dados coletados
indicaram aumento no período de internação em decorrência de EAM de dois a cinco dias
por paciente. Este aumento foi maior nos casos decorrentes de erros de medicação. O
custo anual estimado do hospital para com eventos adversos a medicamentos foi de 9
milhões de dólares (Bates et al, 1997). Outros estudos internacionais também apontam os
erros de medicação como sendo o principal componente dos EA (KOHN, 2001; ASHP,
1993; LESAR et al, 1997).

A questão é ainda mais delicada em algumas áreas. Na perinatologia, por exemplo,

além igualmente expostos a EA do tipo erros de medicação os pacientes são mais
vulneráveis a EA do tipo reação adversa a medicamentos (RAM). Isso porque, alguns
fármacos são liberados no mercado sem definição exata do benefício ou com limitada
experiência de utilização nessa população (Impicciatore e Choonara, 1999; Tognoni e
Laporte, 1989). Com freqüência temos a necessidade de uso de fármacos nessa
população fora dos termos de licença do produto. Conroy e colaboradores (2000),
identificaram que 16% a 62% dos medicamentos utilizados em ambiente hospitalar com
crianças são off-label. Medicamentos off-label são aqueles cuja utilização não está
coberta pela licença do produto, seja: administração de doses maiores ou em maior
freqüência, administração de medicamento para indicação não descrita na licença,
administração de medicamento em crianças cuja faixa etária não é coberta pela licença
do fármaco, utilização de vias alternativas de administração ou utilização do medicamento
em situações na qual ele é contra indicado (Conroy et al, 2000).

No Brasil, pouco se conhece a respeito da ocorrência de EAM em hospitais. Menos

ainda sobre qual a contribuição de cada tipo (reação adversa a medicamentos e erros
medicação), conseqüências clínicas e/ou financeiras. A maior parte dos estudos
brasileiros se concentrou em investigar pontos do processo que podem favorecer a
ocorrência de EAM, focalizando tanto pacientes hospitalizados como ambulatoriais.
Aparecem análises da qualidade da prescrição, do sistema de distribuição/dispensação
adotado e das condutas na administração de medicamentos. (Anacleto et al, 2003;
Carvalho et al, 1999; Carvalho et al, 2002; Cassiani et al, 2004; Castro et al, 2003;
Meiners e Bergsten-Mendes, 2001; Miasso et al, 2006; Sano et al, 2002; Silva et al, 2000).
Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 5
GERENCIAMENTO

O gerenciamento de EAM promove o uso racional na medida [em] que investiga a

qualidade de parâmetros que influenciam sua ocorrência, fomenta mudanças na conduta
dos profissionais de saúde estimulando uma atitude mais cuidadosa no que concerne a
medicamentos e amplia evidências a cerca da segurança dos mesmos. Isso pressupõe
atuação nos processos e/ou após o desfecho.

Com relação ao gerenciamento do processo, assume destaque processos

compostos por múltiplas etapas, como o fornecimento de medicamentos a pacientes
hospitalizados. Embora existam descritos três modelos de distribuição (coletivo,
individualizado e dose unitária) os hospitais brasileiros realizam essa atividade de modo
bastante singular (Cassiani et al, 2004; Gomes & Reis, 2001). O desenho estrutural do
modelo de distribuição utilizado pode auxiliar na identificação de pontos vulneráveis para
ocorrência de erros de medicação. A atuação, nesse caso, é preventiva. Independente de
causar dano, os erros de medicação devem ser monitorados, de sorte a minimizar o risco.
Podemos pensar em uma forma passiva e outra ativa de estudar erros de medicação. A
passiva diz respeito à investigação de casos informados pelos profissionais de saúde ou
setores envolvidos. A ativa, busca de informações em documentos como o prontuário do
paciente e realização de auditorias com presença física durante todo o processo (Castro
et al, 2003; Rosa e Perini, 2003)

Após o desfecho, ou seja, na ocorrência de evento adverso relacionado ou possível

de ser atribuído ao uso de medicamentos, é relevante que o profissional de saúde que
presenciou a alteração clínica descreva o caso detalhadamente. Esse procedimento vai
permitir compreender se houve ou não alguma falha possível de ser evitada, e localizá-la.
Caso não tenham sido identificadas falhas, os dados informados pelos profissionais
devem ser encaminhados a um centro de farmacovigilância. A farmacovigilância trabalha
com o monitoramento das conseqüências do uso de medicamentos na população. O
montante de relatos decorrentes do uso pós-comercialização agrega conhecimento sobre
a segurança dos medicamentos registrados, direcionando a prescrição e/ou a ação do
poder público (Coelho, 1998; Rozenfeld, 1998).

A tabela 01 apresenta uma possibilidade de gerenciamento de eventos adversos

em hospitais. Os pontos de observação encontram-se divididos em três esferas. A
primeira focada para descrever e avaliar os procedimentos relacionados à prescrição,
distribuição/dispensação e administração/uso de medicamentos A segunda, coleta e
Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 6
análise de casos de eventos adversos no que tangue a causalidade (relação entre o
evento e os medicamentos utilizados) e gravidade. E a terceira, visando identificar os
procedimentos adotados por prescritores, farmacêuticos e enfermeiros frente a eventos
adversos relacionados a medicamentos, bem como, explorar dificuldades e obstáculos
percebidos para relatar os casos observados. Assume-se nesse momento, que parte dos
EAM que ocorrem não são registrados no prontuário nem notificados para os centros de
farmacovigilância seja a nível estadual ou federal.

Tabela 01 – Proposta para o gerenciamento de eventos adversos relacionados a

medicamentos em hospitais.

Esfera de
Pontos de análise
atuação

Número de medicamentos prescritos, legibilidade da

prescrição, utilização de Denominação Comum Brasileira,
Qualidade do Qualidade da prescrição
presença de dados posológicos, data e assinatura do
atendimento a prescritor
pacientes
hospitalizados Qualidade da Número de medicamentos enviados/administrados
distribuição/administração adequadamente

Número de medicamentos prescritos, legibilidade da

receita, utilização de Denominação Comum Brasileira,
Qualidade do Qualidade da receita
presença de dados posológicos, data e assinatura do
atendimento a prescritor
pacientes
Qualidade do Tempo de atendimento médico, tempo de dispensação,
ambulatoriais
atendimento médico e nível de conhecimento do paciente a respeito do
farmacêutico tratamento prescrito

Casos de Identificação dos medicamentos em uso, gravidade do evento e estabelecimento de

eventos adversos causalidade

Atitude Procedimentos adotados por profissionais de saúde frente a eventos adversos e

profissional dificuldades e obstáculos percebidos por esses para relatar eventos adversos

LIMITES

A maior concentração de textos brasileiros voltados aos fatores que influenciam

EAM em detrimento de investigar a ocorrência, conseqüências clínicas e financeiras,
parece expressar dificuldade de coletar os dados em hospitais brasileiros. Diversas
razões podem estar contribuindo para isso, dentre elas:

Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 7

 • A baixa qualidade, em geral, de registros em prontuários médicos, o que
dificulta a busca ativa de informação (Magalhães e Carvalho, 2003; Mendes et al, 2005;
Lopes et al, 2004);

• A cultura que eventos adversos são erros individuais de profissionais de

saúde e não deficiências no sistema. Isso faz com que a ocorrência de erro leve a
punição individual, o que por sua vez, induz o profissional à não expor a situação
observada. Assim, perde-se a oportunidade de ampliar o conhecimento a respeito da
segurança intrínseca do medicamento e dos procedimentos adotados pelo serviço.
Segundo Rosa e Perini (2003), “A abordagem sistêmica dos erros de medicação pode
revelar as falhas do processo, sendo possível implementar melhorias, diminuindo, assim,
a ocorrência desses eventos.” (Rosa e Perini, 2003; Dainesi, 2005);

• O desconhecimento, por parte dos profissionais inseridos no hospital, da

importância, conceitos e procedimentos relacionados a EAM (Ponciono et al, 1998)

• A percepção de que a farmacovigilância no hospital é atribuição única da

farmácia hospitalar. Dados da Unidade de Farmacovigilância do Centro de Vigilância
Sanitária da Secretaria de Estado do Rio de Janeiro mostram que 58% das notificações
foram encaminhadas por farmacêuticos (UNIFARJ, 2006). O preocupante é o fato de que
apenas 0,4% dos serviços de farmácia hospitalar brasileiros realizam atividades de
farmacovigilância (Osorio-de-Castro e Castilho, 2004);

Ademais, limites de registro de co-morbidade no Sistema de Informações

Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH-SUS – dificultam a utilização de banco de
dados secundários para identificação de eventos adversos em hospitais (Negreiros, 2006)

Por outro lado, o avanço das ações depende, em grande parte, da ampliação de
relatos sobre estratégias e dificuldades de gerenciamento de eventos adversos
relacionados a medicamentos, tanto no âmbito público como privado.

REFERÊNCIAS

Anacleto TA et al. Medication errors and drug-dispensing systems in a hospital pharmacy.

Clinics. v.60 n.4, Aug. 2005.

ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Health-Syst Pharm.

1993; 50:305-14.
Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 8
Bates DW et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;
277(4): 307-11.

Carvalho VT at al. Erros na medicação e conseqüências para profissionais de

enfermagem e clientes: um estudo exploratório. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.10 n.4,
Jul. 2002.

Carvalho VT et al. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de

medicamentos em unidades básicas de saúde. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.7 n.5,
Dez. 1999.

Cassiani SHB et al. Aspectos gerais e número de etapas do sistema de medicação de

quatro hospitais brasileiros. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.12 n.5, Out. 2004.

Castro LLC. Farmacoepidemiologia no Brasil: evolução e perspectivas. Ciência. saúde

coletiva. 1999, vol. 4, no. 2.

Castro MS et al. Sistema de distribuição de medicamentos por prescrição individualizada

e erros de medicação. In: Vilchis JFR e Eds REMS, organizadores. Politicas
farmacéuticas y estudios de actualización de medicamentos em Latinoamérica.
México: Universidad Autónoma Metropolitana – Iztapalapa; 2003. p 105-19.

Coelho HL. Farmacovigilância: um instrumento necessário. Cadernos. Saúde Pública,

Out 1998, vol.14, no.4, p.871-875.

Conroy S. et al. Drug trials in children: problems end the way forward. Br J. Clin
Pharmacol , n. 49, p. 93-97, 2000.

Dainesi, Sonia. Como colaborar na implantação da farmacovigilância em nosso país?.

Revista. Assoc. Med. Bras., Ago 2005, vol.51, no.4, p.186-186.

Figlie NB e Laranjeira R. Gerenciamento de caso aplicado ao tratamento da dependência

do álcool. Revista. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 26, 2004.

Gomes MJVM e Reis AMM. Ciências farmacêuticas: uma abordagem em farmácia

hospitalar. São Paulo: Editora Atheneu; 2001.

Impicciatore P e Choonara I. Status off new medicines approved by the Europían

Medicines Evaluation Agence Regarding paediatric use. Br J Clin Pharmacol, v. 48, p.
15-18, 1999.

Kohn LT. The Institute of medicine report in medical error: overview and implications for
pharmacy. Am J Health-Syst Pharm. 2001; 58:63-6.

Lesar TS et al. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997; 277:312-
17.

Lopes RM et al Teste de uma metodologia para avaliar a organização, acesso e qualidade

técnica do cuidado na atenção à diarréia na infância. Cadernos Saúde Pública, 2004,
vol.20, suppl.2, p.S283-S297.

Luiza, VL e Bermudez JAZ. Acesso a medicamentos: conceitos e polêmicas. In:

Bermudez JAZ, Oliveira MA, Escher A (org.). Acesso a medicamentos: derecho
fundamental, papel do Estado. Rio de Janeiro: ENSP/OPS/OMS, 2004. p.45-67.
Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 9
Magalhães MC e Carvalho MS. Atenção hospitalar perinatal e mortalidade neonatal no
município de Juiz de Fora, Minas Gerais. Revista Bras. Saude Mater. Infant., Set 2003,
vol.3, no.3, p.329-337.

Magarinos-Torres R. Indicadores de resultado para a farmácia hospitalar. [Dissertação

de Mestrado] Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz, 2006.

Marques DC e Zucchi P. Comissões farmacoterapêuticas no Brasil: aquém das diretrizes

internacionais. Rev Panam Salud Publica, Jan 2006, vol.19, no.1, p.58-63.

Meiners MMMA e Bergsten-Mendes G. Prescrição de medicamentos para crianças

hospitalizadas: como avaliar a qualidade?. Rev. Assoc. Med. Bras.. v.47 n.4, Dez. 2001.

Mendes W et al. Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos

em hospitais. Rev. Bras. epidemiol; 8(4):393-406, dez. 2005.

Miasso AI et al. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação

de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Rev. Latino-Am.
Enfermagem. v.14 n.3, Jun. 2006

Negreiros RL. Agravos provocados por medicamentos em crianças até 12 anos de idade,
no Estado do Rio de Janeiro, entre os anos 2000 e 2001. [Dissertação de Mestrado].
Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente. Sub área de atuação:
Atenção integrada a criança e ao adolescente. UFF, 2006.

Organização Mundial da Saúde. Segurança dos medicamentos: um guia para detectar

e notificar reações adversas a medicamentos. Por que os profissionais de saúde precisam
entrar em ação / Organização Mundial da Saúde. Brasília: OPAS/OMS, 2004.18 p.

Organización Mundial de la Salud. Uso racional de los medicamentos. Informe de la

Conferencia de Expertos. Nairobi Ginebra: 1985.

Osorio-de-Castro C e Castilho SR (org). Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil.

Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2004.

Ponciano MAS et al. Avaliação do nível de informação do estudo das reações adversas a
medicamentos em um hospital universitário. Cad. Saúde Coletiva 6 (1)1998.

Rosa MB e Perini E. Erros de medicação: quem foi?. Revista. Assoc. Med. Bras. 2003;
49:335-341.

Rozenfeld S. Farmacovigilância: elementos para a discussão e perspectivas. Cad. Saúde

Pública, Abr 1998, vol.14, no.2, p.237-263.

Sano PY et al. Avaliação do nível de compreensão da prescrição pediátrica. J. Pediatria

(Rio J). v.78 n.2, Abr. 2002.

Sano PY et al. Avaliação do nível de compreensão da prescrição pediátrica. J. Pediatria

(Rio J), Abr 2002, vol.78, no.2, p.140-145.

Silva T et al. Nível de informação a respeito de medicamentos prescritos a pacientes

ambulatoriais de hospital universitário. Cad. Saúde Pública, Jun 2000, vol.16, no.2,
p.449-455.

Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 10

Tognoni G e Laporte JR. Estudos de Utilização de medicamentos e de farmacovigilância.
In: Laporte JR.; Tognoni G; Rosenfeld S. Epidemiologia do Medicamento – Princípios
Gerais. São Paulo – Rio de Janeiro: HUCITEC – ABRASCO, 1989.

Unidade de Farmacovigilância do Estado do Rio de Janeiro (UNIFARJ). Notificações: os

primeiros resultados do programa. Boletim no 2. Abril de 2006.

Revista Eletrônica de Administração Hospitalar Rio de Janeiro: 2007; jan/mar 3 (1) 11