HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS:

Mixta-confiable A. AFILIACIN: Nombres y Apellidos: Justa de la Cruz Quispe. Edad: 58 aos Sexo: Femenino. Raza: Mestiza. Estado civil: Conviviente. Religin: Budista. Grado de instruccin: Tercero de primaria. Procedencia: Salas. Ocupacin: Ama de casa. Fecha de Nacimiento: 09/08/1954. Domicilio: Casero Chitava. Responsable del paciente: Carlos Alberto de la Cruz (hijo). Fecha de ingreso: 20 de abril del 2013. Fecha de realizacin de historia clnica: 22 de abril del 2013. Hora: 8:45 am servicio de medicina Hospital Las Mercedes B. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1 mes. Forma de comienzo: Insidioso. Curso: Progresivo

SNTOMAS PRINCIPALES: Edema, sialorrea e hipo.

RELATO CRONOLGICA:

Paciente mujer refiere que hace aproximadamente un mes regresando a su casa por la tarde presento dolor en epigastrio de forma repentina, de intensidad 6/10 en escala de EVA, que le impeda erguirse, sin irradiacin, que cesaba con el reposo. Luego paciente presento fiebre cuantificada de 38.5 C, edema predominante en miembros inferiores de consistencia blanda acompaado de rubor y calor, indoloro; as como fatiga constante que le impedan realizar sus labores, tambin presento falta de apetito (anorexia), paciente nota una excesiva produccin de saliva (sialorrea) que le incomoda para conversar, paciente toma un analgsico (no refiere nombre) que alivia momentneamente el malestar.

Paciente refiere que los sntomas antes descritos persisten y a estos se agrega calambres repentinos en miembros inferiores, que son frecuentemente nocturnos y asimtricos, tambin refiere que presenta hipo constante durante el da, para lo cual consume un vaso con agua y va desapareciendo. Asociado a esto, refiere tambin cefalea holocraneana tipo punzante, de intensidad de 5/10 en escala de EVA, que se presenta durante el da y cesa al reposo. Paciente refiere 10 das antes del internamiento presenta dificultad y ardor para orina. Persistencia de fiebre y tambin dolor opresivo en epigastrio, sin irradiacin, con una intensidad de 8/10 que cesa con el reposo

Paciente refiere escalofros, prdida de peso. No toleraba comida ni lquidos, 3 das antes de su hospitalizacin refiere que presentar un dolor y ardor al deglutir (odinofagia) y hormigueo en los pies, motivo por el cual su familiar (hijo) lo trae por el servicio de emergencia de este nosocomio.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Disminuido, solo media racin de dieta blanda. Antes alimentacin variada, 3 comidas al da Dipsia: Disminuido, durante el internamiento bebe aproximadamente de vaso diario de agua. Antes del ingreso sola beber un promedio de 4 a 5 vasos diarios. Deposiciones: Antes de ingreso refiere que defecaba 2 veces al da( consistencia solida, de color marrn oscuro). Durante su hospitalizacin refiere no haber hecho deposiciones. Diuresis: Orina color amarillo claro, de 3-5 v/d con regular volumen 1500 ml al dia. Somnia: Alterado, duerme aproximadamente de 5 a 10 minutos espordicamente por las maanas y las tardes. Antes del ingreso refera dormir un promedio de 10 horas diarias durante su hospitalizacin Variacin ponderal: Pesaba 60 kg. Perdi 5 kg durante todo el tiempo de su enfermedad

C. ANTECEDENTES: Antecedentes Personales: 1. Fisiolgicos:

 Edad gestacional: Desconoce. Forma de Parto: Parto eutcico. Peso y talla al nacer: Desconoce. Lactancia: Lactancia materna pero desconoce hasta los cuantos meses. Desarrollo psicomotriz: Desconoce la edad en que empez a gatear, caminar o articular palabras. Vacunas: No refiere. 2. Patolgicos: Infancia: No present alguna enfermedad congnita ni de etiologa desconocida. Resfros ocasionales. Niez: No manifest ninguna enfermedad endmica. Juventud: Niega enfermedad de gravedad. Antecedentes Quirrgicos: Niega. 3. Generales: Hbitos nocivos: No consume alcohol, ni tabaco ni drogas. Actitud ante la vida: Alegre, carismtica. No tiene tendencia a la depresin. Medicacin habitual: Uso de plantas medicinales. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS: Vivienda: Vivienda de adobe, el suelo es tierra. Tiene dos habitaciones, 1 es la sala y la otra un cuarto. Viven 3 personas: la paciente, su conviviente y su nieta. Cran animales (gallinas, patos y un pavo) Servicios bsicos: Cuentan con servicio de luz y desage. Alimentacin: Variada a predominio de carbohidratos, generalmente sopas, arroz, papa, maz. No come ningn tipo de carne. . Situacin socio-econmica: Pobreza.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Vive. Aparentemente sana. Fue operada de vescula hace 2 aos. Padre: Fallecido, no refiere causa

Esposo: Presenta problemas de visin (cataratas).

D. RASA (REVISIN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS)

Cabeza: Refiere comnmente cefalea holocraneana que dura de 2 a 3 horas, se alivia con el sueo. Los analgsicos son eficaces. Paciente lo atribuye al estrs. Ojos: Refiere prurito, ardor y consecuente lagrimeo. La visin se le oscurece. Odos: No refiere disminucin de la audicin. Niega otalgia, zumbidos y vrtigo. Nariz: No refiere dificultad para percibir olores, niega anosmia e hiperosmia Faringe-laringe: Hay molestias para deglutir, dificultad y dolor Cuello: No refiere dolor ni molestias. No presenta tumoraciones ni heridas. Ap. Respiratorio: No refiere molestias. Su funcin respiratoria se encuentra normal, sin disnea de esfuerzo, ni taquipnea. Ap. Gastrointestinal: Falta de apetito. Ap. Locomotor: No presenta dolor en miembros. Ap. Genitourinario: No presenta molestias.

II.

EXAMEN FISICO

ECTOSCOPIA Paciente mujer de 58 aos de edad AREG, AREN, AREH, en actitud decbito dorsal. Lucida, orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta aparente facie anmica, contextura normosmica con aparente apata y astenia, rasgos afilados y ojos hundidos. Colaboradora al examen. SIGNOS VITALES. FC: 80 x T: 37.5 C FR: 19 x PA: 120/80 mmhg

PIEL Y FANERAS:

Piel: Ligeramente plida, normotermica, normocromica, elasticidad normal y regular hidratacin. Tesxtura aspera. Buena sensibilidad. Piel elgada sin pliegue cutneo prolongado cuando se pellizca. Pelos: El cabello es lacio, fino de color negro, buena implantacin y distribucin normal de acuerdo con su edad, sexo y raza Uas: Uas de las manos hipocrticas, con regular brillo, planas, cortas; llenado capilar < a 2 segundos. Las de las extremidades inferiores engrosadas sin vellos en pies y dedos TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Cantidad deficiente, ligero edema en el rostro, no tumoraciones.

SISTEMA LINFTICO: No se observan ni se palpan adenomegalias en diferentes grupos ganglionares (preauriculares, retroauriculares, submentonianos, submaxilares, subparotideos, cervicales, carotideos y axilares)

APARATO LOCOMOTOR: Disminucin aparente de la fuerza muscular, no presenta dificultad para caminar, tampoco presentar dolor osteomuscular; no disfuncin de msculos; no presenta deformidades, tampoco calambres.

EXAMEN FISICO REGIONAL: CABEZA:

Crneo: Normocefalo, al tacto no presenta protuberancias ni hundimientos. Cabello de color negro, aspecto seco y de regular brillo; con poca prdida de cabello diario. Presenta frente mediana con lneas expresivas continuas. Pulso temporal presente, rtmico de buena intensidad.

Cara: Expresiva, simtrica, atenta con tono armnico de sus msculos.

Ojos: Simtricos, redondeados, parpados con pestaas curvas hacia fuera, no alopecia. Parpado superior no cubre pupila se abre sin cada ni retraso. Abertura palpebral 9 mm. No edema, tampoco ptosis palpebral. Conjuntiva palpebral de color ligeramente plida, conjuntiva bulbar transparente; cornea lisa, clara, transparente y convexa; iris marrn redondeado, pupilas isocricas y buena respuesta fotomotora.

Nariz: localizacin central, de forma piramidal, sin protuberancias, punta redondeada con base semiancha, orificios nasales permeables y medianos, presencia de brisas, no secreciones, no aleteo nasal.

Odo: Pabellones auriculares medianos con buena con buena implantacin a nivel del epicanto del ojo; tamao y forma no lesiones en la piel, conductos auditivos y limpios. El paciente responde positivamente a preguntas o sonidos de regular intensidad como tambin a murmullos realizados a pocos centmetros de sus pabellones auriculares en ambos odos demostrando presentar regular agudeza auditiva.

Boca: tamao mediano, labios delgados, color rosado plido, arcadas dentarias superior incompletas (incisivo central), inferior completas, ambas en regular estado. Lengua de tamao normal, papilada, mvil, sin lesiones; no presenta sarro. Paladar blando presenta vula y amgdalas sin alteraciones.

CUELLO:
Inspeccin: Corto, simtrico, no se observan lesiones, no se observa tiroides. No hay dificultades para realizar movimientos lateralizacin, rotacin, flexin y extensin. Presenta va para realizacin de dilisis Palpacin:

No se palpan adenomegalias, no ingurgitacin yugular, no hay aumento de tamao de tiroides, no hay desviacin de la trquea.

APARATO RESPIRATORIO.

Inspeccin: Paciente presenta trax pequeo, simtrico. Respiracin tipo tracoabdominal. Respiracin rtmica y de profundidad normal sin esfuerzo. Expansin torcica normal en ambos hemitorax. No se observa tirajes intercostales. Palpacin: Vibraciones vocales audibles en ambos campos pulmonares. Amplexacin conservada, no frotes. Percusin: Sonoridad en ambos campos pulmonares. Auscultacin: Murmullos vesiculares audibles. No hay ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR.

Inspeccin: No se observa choque de punta, tampoco ingurgitacin yugular. Palpacin: No se percibe choque de punta, tampoco se percibe fremitos o palpitaciones Auscultacin: Se escucha ruidos cardiacos rtmicos. Ritmo y frecuencia en todos los focos auscultatorios. No se escucha ruidos accesorios.

ABDOMEN.

Inspeccin: Abdomen excavado y simtrico. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes (12 x minuto). Percusin: Timpnico. Palpacin: Abdomen blando, depresible, dolor a la palpacin superficial y profunda.

APARATO GENITOURINARIO:

Maniobra de puo percusin positiva en ambas fosas lumbares. PPL(+) PRU(+). Puntos ureterales superior y medio no dolorosos. Punto inferior no realizado

III. RESUMEN

IV. Datos bsicos

Dolor opresivo en epigastrio. Fiebre. Edema. Prurito. Fatiga. Anorexia. Sialorrea. Calambres. Hipo. Irritabilidad. Cefalea. Disuria. Escalofros. Hipersomnia. Prdida de peso. Vmitos. Odinofagia. Palidez. Astenia. Sequedad de lengua y mucosas orales. Dolor Lumbar

SNDROMES
Sndrome anmico

Palidez Prdida de peso Anorexia Fatiga Astenia Sndrome urinario infeccioso

Disuria Fiebre Dolor lumbar Escalofros Sndrome febril Cefalea

Irritabilidad Dolor opresivo en epigastrio Vmitos Sequedad de boca y mucosa

Escalofros Anorexia Fiebre Sndrome urmico Edema Prurito Fatiga Sialorrea Anorexia Calambre Hipo