Marco de trabajo genrico para crear sistemas de Historia Clnica Electrnica basados en documentos clnicos HL7-CDA

A/C Pablo Pazos Gutirrez

Resumen y objetivos: En la implementacin de una Historia Clnica Electrnica (HCE) en las instituciones prestadoras de servicios de salud, las opciones en cuanto a la metodologa de trabajo, los modelos de informacin a seguir y a la tecnologa a utilizar son muy variadas, y la eleccin de una u otra opcin no garantiza el xito del proyecto. El presente trabajo propone migrar del clsico desarrollo de sistemas orientados a la gestin de datos, al desarrollo de sistemas orientados a la gestin del conocimiento clnico, proponiendo un marco de trabajo que incluye metodologa, una discusin fundamentada sobre la eleccin de modelos de informacin, y tecnologas a utilizar. Implementando este marco se lograran sistemas de HCE con fuertes caractersticas de estandarizacin, generalidad, flexibilidad, accesibilidad, bajo costo de implementacin, bajas necesidades en infraestructura, perdurables en el tiempo e independientes al cambio de la tecnologa. Los resultados obtenidos fueron: la implementacin de un marco de uso general para desarrollar de sistemas de HCE y se cre una nueva sintaxis basada en XML para representar el conocimiento clnico mediante plantillas CDA. Palabras clave Historia Clnica Electrnica, Informacin Normalizada, Repositorio Documental Informatizacin del Conocimiento Clnico Mdica Clnico,

sistemas integrales, pseudo-monolticos, donde no se hacen consideraciones de estandarizacin, y donde abunda el desarrollo a medida y la falta de generalidad. Estos sistemas son aplicables en las instituciones donde son concebidos, pero sesgan la aplicabilidad como un todo, o partes de este, en otras instituciones prestadoras de servicios de salud, siendo enormes los costos de adaptacin de la solucin a diversas realidades. La estandarizacin y la independencia de la tecnologa son necesarias para permitir la aplicabilidad del mismo sistema a diversas realidades, para la integracin de la HCE con otros sistemas, y para garantizar la validez de los datos clnicos existentes en el sistema informtico a lo largo del tiempo. Con este fin, se propone es un marco de trabajo donde los expertos en el dominio de la salud son quienes especifican el conocimiento clnico, para que un componente de software consuma ese conocimiento y genere automticamente el sistema de informacin. Por otro lado, estos expertos podran especificar los procesos de atencin de los pacientes en las distintas reas y sectores de una institucin prestadora de servicios de salud. La definicin de los procesos queda fuera del alcance del presente trabajo, plantendose como trabajo futuro. Siguiendo un marco de trabajo de este tipo, una tesis a probar es que tanto los tiempos de desarrollo como las barreras tecnolgicas y culturales seran menores que en el enfoque tradicional de desarrollo de un sistema de informacin en el mbito de la salud. Este es claramente un trabajo a futuro ya que resultar de la aplicacin y evaluacin del marco de trabajo planteado. El presente documento est organizado en tres secciones. La primera explica los conceptos del marco de trabajo a un nivel general, repasando la problemtica, los objetivos a cumplir, las caractersticas deseables para un sistema de HCE, los roles necesarios y las decisiones a tomar. La segunda seccin muestra una implementacin particular del marco propuesto, donde se tomaron las decisiones planteadas en la primera seccin, argumentando y discutiendo cada una de ellas. Por ltimos se plantean algunas extensiones al marco de trabajo propuesto para trabajo futuro, se exponen casos de uso particular que se pueden implementar a partir del este, y se culmina con un resumen y la conclusin del presente trabajo.

Introduccin
Con la actual necesidad del pas y la regin de implementar la Historia Clnica Electrnica (HCE) nica para cada paciente, es imprescindible buscar los procesos y mecanismos tcnicos que permitan realizar una implementacin de HCE que garantice el cumplimiento de estndares, la capacidad de ser accesible en cualquier momento y desde cualquier lugar, la independencia de la tecnologa que vara ao a ao, entre otras caractersticas deseables. Si bien las caractersticas deseables en un sistema de HCE son bien conocidas, los desarrollos actuales siguen tendiendo a

Historia Clnica Electrnica

La Historia Clnica puede verse como una serie de documentos, ordenados cronolgicamente, donde uno o ms miembros del equipo de salud registran diversos datos, enmarcados en actos clnicos, y referentes a un determinado paciente. La analoga al mundo informtico se puede ver en que el papel se transforma en un conjunto de formularios a llenar en pantalla, tambin en el contexto de un acto clnico y para un determinado paciente. Dentro de una HCE los datos clnicos pueden ser almacenados de dos formas, mediante un repositorio de datos clnicos o un repositorio documental. En un repositorio de datos clnicos, se almacenan los datos que generan y utilizan los distintos sistemas informticos que componen la HCE, es decir, son bases de datos operativas que sirven tambin para alimentar a otros sistemas, como los de soporte a las decisiones clnicas o gerenciales, sistemas para realizar estudios epidemiolgicos, etc. En un repositorio documental, en lugar de contar con registros en una base de datos, se tiene un conjunto de documentos que contienen datos clnicos de un paciente y el contexto en el cual se obtuvieron. Al igual que los documentos en papel son organizados en carpetas, los documentos clnicos electrnicos pueden ser organizados en carpetas o directorios en el sistemas de archivos de una computadora, por lo que la analoga con el mundo real es directa, de modo que la forma en que los profesionales utilizan una HCE no afectar su trabajo cotidiano por la familiaridad en el manejo de carpetas y documentos. Este trabajo sigue el enfoque de repositorio documental, sin embargo los conceptos expuestos pueden ser aplicados para contar tambin con un repositorio de datos clnicos.

Los roles involucrados en el framework son: Profesional de la salud Profesional informtico Experto en el dominio

Actualmente el profesional de la salud es parte del desarrollo de los sistemas de informacin clnica, participando como experto en el dominio y como usuario del sistema informtico resultado del desarrollo. En el enfoque actual los profesionales participan de forma pasiva en la representacin del conocimiento clnico que ser vertido en el sistema informtico resultante, ya que son los profesionales informticos quienes extraen el conocimiento de los profesionales de la salud, y estos lo analizan y modelan en trminos informticos. El enfoque de este trabajo es que el profesional de la salud debe tener una participacin activa en el modelado del conocimiento clnico, ya que l es el experto en dicho dominio, aunque no todo profesional de la salud puede llevar a cabo esta tarea. Por lo tanto, se propone crear un nuevo rol llamado experto en el dominio, el cual debe ser desempeado por un profesional de la salud que a su vez est capacitado en la utilizacin de herramientas que le permitan especificar el conocimiento clnico en algn formato que pueda ser procesable de manera automtica por una computadora. Como el profesional informtico no es experto en el dominio de la salud, en el enfoque actual de desarrollo se corren riesgos de mala interpretacin del conocimiento clnico durante el anlisis informtico, lo que puede provocar desfasajes en los tiempos planificados del proyecto, por tener que corregir una y otra vez el anlisis errneo, siendo estos costos mayores a medida que avanzan las etapas del desarrollo del software [1][2]. Por otro lado, el resultado obtenido puede generar rechazo de los usuarios por no ser lo que ellos necesitan o no ser lo que pensaron que se estaba construyendo. Entonces se plantea que permitiendo que los mismos profesionales de la salud especifiquen el conocimiento que manejan a diario, disminuye la probabilidad de rechazo por sus pares o de fracaso del proyecto por exceso en el consumo de recursos o porque el producto logrado no es el correcto. Entonces la especificacin del conocimiento clnico debe ser llevada a cabo por el experto en el dominio, mientras que el profesional informtico pasa de tener que realizar esta tarea, que est fuera de su dominio de conocimiento, a concentrarse en crear y mejorar componentes de software que permitan utilizar de mejor forma el conocimiento clnico especificado por el experto. Aplicando el principio de divisin del trabajo de Taylor, podemos plantear la hiptesis de que separando las tareas de definicin del conocimiento y mantenimiento del sistema informtico, se optimizan los tiempos de implementacin y se mejora la calidad de la Historia Clnica Electrnica resultante. Del mismo modo que se separan estos roles y sus tareas, a nivel conceptual el sistema informtico resultante se separa en dos capas, una de conocimiento clnico y la otra del sistema de informacin, y el nexo entre estas capas es el framework propuesto. La especificacin del conocimiento clnico es el principal insumo del framework, a partir del cual se genera sistema de informacin clnica que sustenta a la Historia Clnica Electrnica.

Marco de trabajo propuesto

Se propone un marco de trabajo o framework para la implementacin de un sistema informtico orientado a la gestin del conocimiento clnico, formado por roles con tareas bien definidas, artefactos en forma de insumos y productos del framework y un conjunto de servicios que este ofrece. Este framework est orientado a la gestin del conocimiento, a diferencia de los desarrollos actuales que se centran principalmente en la gestin de los datos. Actualmente se utiliza mucho tiempo en la resolucin de problemas rutinarios a nivel de cmo se almacenan los datos en bases de datos o de presentacin de los formularios a ser completados por los usuarios. Estos temas no agregan valor a un sistema de Historia Clnica Electrnica, donde es necesario resolver problemas de ms alto nivel y que sin inherentes al complejo dominio de la salud. En el enfoque de este trabajo, los problemas a resolver son los de modelado del conocimiento y procesamiento de ese conocimiento para generar automticamente tanto la parte de almacenamiento de la informacin, cmo la de presentacin de los formularios a ser completados por los profesionales de la salud.

Los productos de salida del framework son, por un lado, los formularios electrnicos que componen la HCE, los cuales sern completados por profesionales de la salud en un acto clnico para un paciente determinado, y por otro lado, los documentos clnicos generados a partir de los datos que registran los miembros del equipo de salud. El framework debe ofrecer tres servicios bsicos: Almacenamiento Visualizacin Comunicacin

Anteriormente se mencion que este trabajo est basado en el enfoque de repositorio documental como mtodo de almacenamiento de informacin clnica, sin embargo dicho almacenamiento puede realizarse en diversos medios. El servicio de almacenamiento deber proveer la capacidad de almacenar los documentos clnicos que sean generados por el equipo de salud, ya sea en la computadora personal de un mdico, una computadora local en un determinado sector de atencin, en un servidor institucional centralizado, en un CD, DVD, un pendrive, en dispositivos mviles, entre otros. El servicio de visualizacin debe ofrecer la capacidad de navegacin, bsqueda y visualizacin de documentos clnicos existentes en el repositorio documental. Este servicio es de suma importancia sobre todo en la atencin ambulatoria, ya que los mdicos necesitan una visin simple y gil del historial de salud reciente del paciente que estn atendiendo. Puede incluir la visualizacin desde diversos medios, por ejemplo dispositivos mviles como PDAs o Smart Phones (iPhone, BlackBerry, Omnia, etc). En cuanto al servicio de comunicacin, cuenta con la responsabilidad de permitir la emisin y recepcin de documentos clnicos entre distintos sistemas. Este servicio permite contar con una nica historia clnica por paciente, aunque los distintos repositorios documentales estn distribuidos geogrficamente entre varios sectores o instituciones. Para la implementacin de un servicio de comunicacin que integre los distintos documentos clnicos dispersos en una nica Historia Clnica Electrnica de una paciente, es necesario contar con un ndice centralizado de documentos clnicos, en el cual los distintos sistemas puedan consultar para averiguar donde estn localizados los documentos clnicos de un determinado paciente. Este es el enfoque que sigue la especificacin del perfil XDS de IHE [3].

ms especficamente los expertos del dominio clnico, definan qu conceptos clnicos desean manejar y cual ser la informacin necesaria de ser registrada para cada tipo de acto mdico. Estos conceptos pueden estar adaptados a la realidad de la institucin donde se quiera implementar la HCE, considerando sus necesidades particulares. A partir de las plantillas definidas, miniClin genera automticamente el formulario a ser llenado por el profesional en algn acto mdico, y luego con esa informacin se genera un documento clnico CDA para un determinado paciente en dicho acto mdico. Luego, los documentos clnicos contenidos en el repositorio documental podrn ser vistos por otros miembros del equipo de salud, podrn ser comunicados a otros sistemas, podrn ser almacenados en medios pticos o magnticos, etc. Una caracterstica de los documentos clnicos basados en XML [8], como es el caso de CDA, es que son fciles de firmar digitalmente, lo que podr garantizar la integridad y la autora de cada documento. El esquema general del framework, que muestra los elementos recin comentados puede verse en la figura 1. Para poder implementar el framework propuesto fue necesario definir algunos elementos, los cuales fueron escogidos pensando en las caractersticas deseables de las Historias Clnicas Electrnicas que se implementarn sobre este.

Implementacin del framework

El resultado de la implementacin de la prueba de concepto es un componente de software llamado miniClin, el cual no es una Historia Clnica Electrnica, si no que es un framework general para implementar cualquier HCE basndose en el concepto de gestin del conocimiento clnico. Por lo tanto miniClin no determina que informacin ser ingresada por los profesionales de la salud para generar los documentos clnicos, si no que permite que los profesionales de la salud, Fig. 1: Esquema general del framework miniClin Los elementos seleccionados fueron: Modelo de informacin para representar documentos clnicos electrnicos. Formato y sintaxis para especificacin de conocimiento clnico. Tecnologas sobre las cuales desarrollar el framework.

El modelo de informacin fue seleccionado considerando principalmente caractersticas de estandarizacin y simplicidad, para poder garantizar una rpida implementacin del framework, por estos motivos fue seleccionado el estndar CDA (Clinical Document Architecture) [4][5]. Dentro del conjunto de estndares HL7 [6] dedicados a la normalizacin de la informacin en el mbito de la salud, CDA es el estndar propuesto para el modelado de cualquier documento clnico para el intercambio de informacin entre sistemas. Aunque este es el objetivo con el cual CDA fue concebido, ...la comunidad de usuarios de CDA ha tendido a usarlo ms como una especificacin de persistencia. [7]. Si bien CDA es ms que suficiente para una primera implementacin, la eleccin del modelo de informacin clnica debera realizarse en funcin de las necesidades particulares del sistema de HCE de cada institucin. Ms adelante se propone una discusin sobre qu modelos de informacin se podran elegir como alternativa a CDA de ser necesario. El repositorio documental propuesto, y toda la informacin clnica contenida en este, cumple con el estndar CDA con todas las ventajas que esto tiene para la HCE resultante. Caractersticas deseables que se tienen desde el inicio: La informacin contenida en el documento clnico, que es parte de la Historia Clnica Electrnica de un paciente, es legible por una persona. Los documentos clnicos electrnicos pueden ser intercambiados entre sistemas (interoperabilidad sintctica) y los sistemas pueden utilizar la informacin intercambiada (interoperabilidad semntica). CDA permite definir permisos de visualizacin, estableciendo la capacidad de que la informacin que contiene el documento sea vista solo por quienes tienen privilegios suficientes para verla. Incluye informacin de contexto bsica que es til para determinar en qu mbito fue generado el documento. Un documento clnico electrnico puede ser guardado en un Pen Drive, CD, DVD o ser enviado por email.

conocimiento clnico est basado en el estndar XML [8], mediante la utilizacin de una sintaxis particular la cual es uno de los resultados del presente trabajo. Ms adelante se darn ejemplos de aplicacin de esta sintaxis. Las tecnologas fueron seleccionadas por ser livianas y multiplataforma, por lo que miniClin no requiere de grandes prestaciones de hardware para funcionar correctamente, por lo que cualquier computadora de escritorio puede transformarse en un sistema de HCE completo. La implementacin de la prueba de concepto del framework miniClin se realiz principalmente utilizando Yupp PHP Framework [9], un framework de uso general para el desarrollo de aplicaciones web basadas en el lenguaje de programacin PHP [10]. Cmo solucin de persistencia del repositorio documental se realiz un hbrido entre documentos almacenados en el sistema de archivos de una computadora e ndices en una base de datos que permiten buscar documentos clnicos mediante criterios determinados, como por ejemplo la fecha de creacin del documento, el paciente para el cual se crea el documento, el profesional que crea el documento, entre otros. Como solucin de base de datos relacional fue utilizado MySQL [11]. Discusin sobre modelos de informacin El modelo de informacin CDA fue el elegido para representar los documentos clnicos que sern generados por el framework propuesto, esta eleccin se debi a su gran simplicidad y a que es un modelo estndar. Ahora, la pregunta que surge es: alcanza con CDA para modelar cualquier HCE completa? La respuesta no es independiente del contexto, es decir que depende de hasta qu nivel de implementacin quiera llegar la institucin prestadora de servicios de salud y de cuales son sus necesidades particulares en el modelado de informacin clnica. Si por cada acto mdico que se realice sobre un paciente se generara un documento CDA que contenga toda la informacin clnica generada en dicho acto, y que a su vez contenga toda la informacin de contexto, se contara con una HCE completa y nica para cada paciente. La informacin de contexto considerada como necesaria de registrar se debera definir a priori para cada institucin. Claramente, si se llegara a una instancia donde para representar alguna informacin particular se debe forzar el modelo salindose del estndar, estaramos en presencia de una limitacin del mismo, por lo que se debera optar por otro modelo de informacin clnica que contemple el caso en cuestin sin salirse del estndar. Para la realizacin de la implementacin de prueba de concepto en este trabajo, el modelo CDA fue ms que suficiente. Existen algunas alternativas a CDA para el modelado de documentos clnicos, por ejemplo el modelo de referencia del estndar CEN/ISO 13606 [12][13] o el modelo de referencia del estndar abierto OpenEHR [14]. El estndar CEN/ISO 13606 fue concebido como una solucin para el intercambio de mensajes que contengan informacin clnica entre instituciones o sistemas, su modelo es sencillo e

Tambin fue necesario definir la forma en la que el experto en el dominio debe especificar el conocimiento clnico para alimentar con este al framework, lo cual es necesario para que el conocimiento clnico pueda ser procesado automticamente por una computadora. El conocimiento clnico deber ser especificado en un sistema informtico como una estructura de conceptos clnicos, los cuales estn formados datos y restricciones que estos datos deben cumplir. Por ejemplo, un concepto clnico es la presin arterial, la cual est formada a su vez por la presin sistlica y la presin diastlica. A su vez, ambas presiones se miden mmHg (milmetros de mercurio) y su magnitud es un nmero entero. Por otro lado se sabe que la presin sistlica debe ser mayor que la diastlica (si es que hay presin). El formato de especificacin del

intenta emular electrnicamente la organizacin de los registros en papel. En la figura 2 se muestran los bloques lgicos que componen este modelo.

Qu tan compleja es la realidad particular que se necesita modelar? Qu conceptos clnicos debe manejar la aplicacin? Qu nivel de detalle se necesita en la informacin a registrar? Con qu recursos cuento para implementar la HCE? El modelo abarca todos los conceptos clnicos que la HCE debe manejar?

La eleccin de uno u otro modelo debera realizarse por un experto en modelos en conjunto con el experto en el dominio, que conoce las necesidades de su institucin.

Sintaxis para especificacin de plantillas CDA

Fig. 2: Bloques lgicos del modelo CEN/ISO 13606 [13] Existe una correspondencia entre el modelo de ISO 13606 y CDA, por lo que un sistema que implemente un modelo, fcilmente puede interoperar con sistemas que implementen el otro [7]. OpenEHR parti del modelo de ISO 13606 y lo extendi para cumplir los requerimientos de una arquitectura genrica y completa para implementar una Historia Clnica Electrnica longitudinal que pueda soportar los cambios en la tecnologa a travs del tiempo, manteniendo la semntica de la informacin registrada. El gran aporte de OpenEHR son los arquetipos, los cuales permiten especificar el conocimiento clnico dentro de un sistema informtico, este conocimiento puede utilizarse para que los sistemas interoperen de forma semntica a nivel de conceptos clnicos [15]. Tambin proponen una sintaxis para definir arquetipos llamada Archetype Definition Language (ADL) [16], con la gran ventaja de que es genrica, y capaz de ser utilizada para definir arquetipos sobre otros modelos de referencia aparte del modelo de OpenEHR, incluso permite definir arquetipos sobre los modelos CEN/ISO 13606 y CDA [17]. Si bien el modelo de referencia de OpenEHR especifica gran cantidad de conceptos clnicos, tambin mantiene un gran nivel de generalidad, de modo de poder aplicarlo en distintos contextos dentro del dominio de la Informtica Mdica, por lo que es altamente flexible en su aplicacin especfica. Esta abundancia de conceptos pueden generar dudas sobre la posibilidad de aplicacin del modelo a un caso concreto, debido a su complejidad, pero considerando la alta complejidad de la realidad mdica, podemos intuir que cuanto ms fielmente se represente esa realidad, ms complejo debera ser el modelo. Esta visin ahora generara dudas sobre los modelos inherentemente simples, donde por ejemplo, un experto puede verse tentado a violar el estndar para resolver un caso particular, sin pensar en las consecuencias que eso puede traer a futuro, como cuando se desee interoperar con otra institucin que si sigue el estndar. Por lo tanto algunas de las preguntas que deberamos responder antes de elegir uno u otro modelo son: Uno de los principales resultados obtenidos en el presente trabajo es la definicin de una sintaxis capaz de representar el conocimiento mdico para que una computadora lo pueda procesar de forma automtica. Esta representacin tomar el nombre de plantilla CDA, ya que permite definir la forma que tendrn los documentos clnicos CDA que formarn parte del repositorio documental de la HCE. Algunos ejemplos de estos documentos podran ser: Historia clnica de emergencia general Historia clnica de emergencia de trauma Historia clnica de CTI Historia clnica ambulatoria Historia clnica de internacin domiciliaria Descripcin operatoria Resumen de historia clnica Resumen de internacin Indicaciones teraputicas Anotaciones de enfermera Evaluacin clnica Evolucin de signos vitales Solicitud de exmenes de laboratorio Resultados de exmenes de laboratorio Solicitud de exmenes imagenolgicos Informe de radiologa (puede incluir imgenes) y ms...

La sintaxis propuesta para las plantillas CDA est basada en el estndar XML. Esta sintaxis fue concebida a partir de la estructura de un documento clnico CDA a la cual se agregaron algunos conceptos presentes en los arquetipos de OpenEHR [18][19][20]. Dicha sintaxis se centra en la estructura de secciones y entradas de CDA, donde la informacin clnica se estructura en secciones y se define mediante entradas. Las entradas que pueden especificarse en una plantilla son del mismo tipo que las entradas que se definen en el estndar CDA: Observation RegionOfInterest ObservationMedia

SubstanceAdministration Supply Procedure Encounter Act

Ejemplo 2: definicin de seccin de presin arterial

<section> <title>Presin arterial</title> <entries> <observation> <code code="251076008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Presin de sangre"/> <entries> <observation> <code code="271649006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Sistlica"/> <value type="PQ"> <value> <range min="0" max="30" /> </value> <unit> <regexp>mm[Hg]</regexp> </unit> </value> </observation> <observation> <code code="271650006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Diastlica"/> <value type="PQ"> <value> <range min="0" max="30" /> </value> <unit> <regexp>mm[Hg]</regexp> </unit> </value> </observation> </entries> </observation> </entries> </section>

El conocimiento clnico es especificado en forma de plantillas CDA por el experto en el dominio, esta especificacin se realiza mediante la definicin de los conceptos clnicos que formen parte de la HCE que se est implementando en un sector o una institucin particular. Los conceptos clnicos se especifican mediante su estructura, sus datos y restricciones sobre estos datos. Para la implementacin de una HCE completa dentro de una institucin, no es necesario crear a priori todas las plantillas que se requerirn, en su lugar es posible crear la HCE completa de forma iterativa e incremental, es decir que el framework permite comenzar a trabajar con pocas plantillas con la posibilidad de crear nuevas plantillas y de modificar las plantillas actuales, sin la necesidad de bajar el sistema, y lo ms importante an, que los documentos clnicos ya creados en la HCE siguen siendo vlidos. Por esta razn se podr agregar indefinidamente conocimiento clnico a la aplicacin, y perfeccionar el conocimiento actual, sin necesidad de modificar las bases de datos ni la interfaz de usuario porque estas se generan automticamente a partir del nuevo conocimiento vertido al framework. A continuacin se presentan dos ejemplos de aplicacin de la sintaxis propuesta. El ejemplo 1 especifica una seccin donde se define el concepto de imagen, esta imagen puede ser obtenida por un mdico, mediante una cmara digital, y luego adjuntada a la HCE del paciente, o podra ser una imagen obtenida en un examen radiolgico y extrada del servidor de imgenes mdicas de la institucin. El ejemplo 2 especifica el concepto de presin arterial mediante su estructura y restricciones sobre las magnitudes medidas y las unidades de medicin. Ejemplo 1: definicin de seccin de exmenes imagenolgicos
<section> <title>Imgenes</title> <entries> <observationMedia occurrences="0..*"> <value mandatory="true"> <value> <regexp>*</regexp> </value> <mediaType hidden="true"> <list> <item>image/jpeg</item> <item>image/gif</item> </list> </mediaType> <charset hidden="true"> <regexp>base64</regexp> </charset> </value> </observationMedia> </entries> </section>

Las plantillas permiten la definicin de restricciones sobre los datos a registrar en la HCE. En el ejemplo 2 se definen restricciones sobre los rangos de valores posibles en las magnitudes medidas para presiones sistlica y diastlica, en este caso e mnimo valor es 0 y el mximo 30. Tanto los conceptos que se deben especificar mediante las plantillas, como las restricciones sobre los datos, son parte del conocimiento mdico, no es conocimiento informtico. Tipos bsicos de restricciones que se pueden definir: listado: el valor debe ser una de las opciones dadas. rango: el valor debe estar en el rango especificado. expresin regular: el valor debe corresponder con la expresin regular dada, * significa que no hay restriccin en cuanto a la forma del valor.

Estas plantillas sern el principal insumo de miniClin, donde se utilizan para generar los formularios electrnicos que sern completados por los profesionales de la salud con datos clnicos de sus pacientes, y a partir de estos datos y de las mismas plantillas se genera un nuevo documento clnico que se almacena en el repositorio documental CDA.

Proceso de creacin de documentos clnicos

Cuando un profesional de la salud ingresa a miniClin, debe seleccionar qu tipo de documento clnico desea crear. Las opciones posibles son todas las plantillas que se hayan creado previamente. La seleccin de una plantilla entre las disponibles se muestra en la figura 3, donde se organizan por sector de atencin.

Cuando el profesional termina de ingresar los datos, estos se guardan en forma de un documento clnico en formato CDA. Como se coment anteriormente, el almacenamiento de los documentos estar dado por el servicio de almacenamiento, y puede ser un repositorio en la computadora personal de un mdico, en una computadora local a un sector de atencin, o un repositorio institucional centralizado. O tambin podr almacenarse en medios externos como un CD o un pendrive, entre otras opciones.

Extensiones al framework y trabajo futuro

El framework propuesto es lo mnimo necesario para contar con un repositorio documental de informacin clnica, pero son necesarias ms caractersticas para lograr una implementacin completa de un sistema de Historia Clnica Electrnica. A continuacin se exponen algunas de las extensiones tiles para completar dicha implementacin. Definicin de perfiles de acceso de usuarios en plantillas. Una extensin posible de realizar gracias a la capacidad de CDA de definir el nivel de confidencialidad de un documento clnico, es la de definir que perfiles de profesionales de la salud pueden acceder a documentos clnicos en funcin de su nivel de confidencialidad. El nivel de confidencialidad de un determinado documento puede ser definido en la plantilla que lo especifique. Esta sera la primera aproximacin de seguridad sobre documentos clnicos CDA, luego otros mecanismos se podan aplicar tambin, como por ejemplo prohibir el acceso de los mdicos a documentos que no pertenezcan a sus pacientes. Consumir servicios externos Una Historia Clnica Electrnica a nivel institucional no es un nico componente de software, si no que es un conjunto de componentes que conforman un sistema. La HCE muchas veces necesita consumir servicios externos, o sea, servicios que ofrecen otros componentes de software, como por ejemplo servicios de identificacin de personas, o servicios terminolgicos para codificar entradas de informacin clnica que permitan el reuso de dichas entradas a posteriori. por otros sistemas informticos, como puede ser un sistema estadstico o un sistema de facturacin de procedimientos realizados sobre un paciente. Integracin con flujos de trabajo en las instituciones Esta es quizs la principal extensin que es necesaria realizar sobre miniClin, ya que este se centra en el procesamiento de el conocimiento clnico para generar el sistema donde se registra la informacin clnica, pero el uso de este sistema de registro est atado a la forma en la que trabajan los profesionales de la salud en un sector o institucin particulares. Por lo que es necesario tambin procesar el conocimiento sobre los flujos de trabajo de estos profesionales para adaptar el sistema lo mejor posible a su forma de trabajo. La solucin estndar hoy en da para representar este tipo de conocimiento

Fig. 3: Seleccin de plantilla CDA Cuando se selecciona el tipo de documento, miniClin genera automticamente un formulario web para que el profesional pueda registrar la informacin necesaria. Un ejemplo de formulario generado se muestra en la figura 4.

Fig. 4: Formulario generado a partir de plantilla CDA

son las herramientas de Workflow o herramientas de Business Process Management (BPM). Integracin con PACS Con el advenimiento de los exmenes radiolgicos digitales y los PACS (Picture Archiving and Communication System) la integracin con los sistemas de Historia Clnica Electrnica es sumamente necesaria, ya que agilita el proceso de orden de un estudio, realizacin del estudio, realizacin del informe por un radilogo y la posterior devolucin al mdico que realiz la orden. Esa disminucin en el tiempo de atencin el paciente la percibe como una mejora en la calidad de atencin. Para realizar esta integracin, se podran definir en miniClin las plantillas para las rdenes de exmenes imagenolgicos y la plantilla de reporte de radiologa, la cual podra generar documentos clnicos que adems del propio reporte contengan algunas imgenes seleccionadas por el mdico radilogo. Por otro lado, al servicio de visualizacin de documentos clnicos se le podra agregar un componente de acceso a imgenes directamente desde el PACS, y cualquier mdico podra ver desde cualquier computadora los exmenes imagenolgicos de sus pacientes. Herramienta para definicin del conocimiento clnico Una de las extensiones que agregaran ms valor a la tarea del experto en el dominio, es el uso de una herramienta que permita especificar de forma grfica el conocimiento clnico. Esta herramienta se puede crear para ajustarse a las necesidades de las plantillas CDA propuestas, y podr permitir que el experto acceda a la herramienta va web. Tambin existen algunas herramientas para realizar esta tarea, sobre todo en el mbito de la definicin de arquetipos OpenEHR y CEN/ISO 13606, como por ejemplo el Ocean Archetype Editor [21], LiU Archetype Editor [22] o LinkEHR ED [17]. Los expertos en el dominio deberan ser usuarios expertos de este tipo de herramientas.

Comunicacin interinstitucional Si bien el repositorio documental donde se almacenan los documentos clnicos debe ubicarse a nivel personal (por ejemplo en la PC de un mdico), a nivel de un sector (por ejemplo en una PC del CTI), o a nivel institucional (repositorio institucional centralizado), muchas veces es necesaria la comunicacin entre sistemas mediante el intercambio de documentos clnicos. De esta comunicacin se debe encargar el servicio de comunicacin de las instituciones que participan del intercambio. La base para que los sistemas de ambas instituciones puedan entender estos mensajes que se intercambian es que las instituciones compartan las plantillas mediante las cuales se generaron los documentos, ya que estas contienen el conocimiento necesario para procesar los conceptos contenidos en un documento clnico. Es decir, que para cualquier intercambio es necesario acceder a la plantilla que gener el documento, esto se realiza publicando las plantillas disponibles mediante un servicio web. Por otro lado, cada documento generado contiene la informacin de que plantilla se utiliz para generarlo.

Resumen y conclusin
En el presente trabajo se propuso un marco de trabajo que propone una metodologa para la definicin de algunos puntos cruciales en toda implementacin de un sistema de Historia Clnica Electrnica. Estos elementos son: el modelo de informacin a utilizar, forma de especificar el conocimiento clnico y las tecnologas para desarrollar el sistema. Tambin plantea la necesidad de roles con tareas bien definidas: el profesional de la salud, el profesional informtico y el experto en el dominio clnico. Se logra una implementacin particular de este marco de trabajo, en donde se muestran las bondades y posibilidades del marco planteado. Esta implementacin, llamada miniClin, permite la creacin de cualquier sistema de HCE para cualquier sector de atencin o institucin. Logrando as una HCE completa y con fuertes caractersticas de estandarizacin, generalidad, flexibilidad, accesibilidad, bajo costo de implementacin, bajas necesidades en infraestructura, perdurables en el tiempo e independientes al cambio de la tecnologa. El marco permite la informatizacin gradual los distintos registros generados en la atencin mdica. Para lograr esta implementacin fue necesario proponer una sintaxis para representar el conocimiento clnico en forma de plantillas CDA. Al seleccionar el modelo estndar de informacin clnica CDA y utilizar plantillas para representar el conocimiento clnico, se garantiza la interoperabilidad semntica con otros sistemas. Mediante estas plantillas de uso genrico es posible definir nuevos conceptos dentro del marco de trabajo que se agregarn a la HCE, an cuando el sistema de HCE ya est siendo utilizado por el equipo de salud. Por lo que se obtiene gran flexibilidad, por que el nuevo conocimiento es asimilado inmediatamente por la aplicacin informtica. Esto permite que el sistema pueda extenderse y perfeccionarse indefinidamente. Adems de ser capaz de reutilizar entre distintas reas de atencin las plantillas ya definidas, disminuyendo el retrabajo.

Casos de uso
Historia clnica personal para viajes Una posible aplicacin del framework propuesto es generar una plantilla para el resumen de Historia Clnica de un paciente. Los documentos clnicos generados como resumen de HC, a travs del servicio de almacenamiento, pueden ser almacenados en un pendrive o un telfono celular. Este resumen puede incluir cualquier dato clnico como ltimas medicaciones, enfermedades crnicas, ltimas enfermedades, alergias a medicamentos, e inclusive imgenes obtenidas en exmenes de radiologa digitales. Luego los pacientes que se vayan de viaje llevarn este resumen en un pendrive o un telfono celular, y en caso de necesitar atencin mdica, los profesionales contarn con este resumen como entrada para lograr una mejor atencin de ese paciente. Este podra ser un nuevo producto o servicio que se ofrece a los socios de una mutualista o emergencia mvil.

Como las plantillas estn basadas en XML [8], al igual que los documentos CDA que se almacenarn en el repositorio documental, tanto el conocimiento como los datos clnicos son independientes del cambio en la tecnologa, ya que pueden ser consumidos por cualquier tecnologa futura. El contar con un Experto en el Dominio trabajando en paralelo con el profesional informtico, cada uno en su campo de experticia, permite que ambos puedan trabajar ms rpido porque no hay curva de aprendizaje de un nuevo conocimiento, optimizando los recursos disponibles y disminuyendo los costos de implementacin del sistema. La implementacin utilizando tecnologas web livianas, garantiza la accesibilidad al sistema desde cualquier lugar, en cualquier momento, posibilitando el que la aplicacin pueda correr en una computadora de escritorio, o incluso en un dispositivo mvil, por no necesitar de grandes prestaciones de hardware, bajando costos en infraestructura. Por ltimo, el conocimiento volcado al framework, si bien la propuesta de este trabajo es utilizarlo para generar el sistema de informacin clnico, puede ser utilizado con otros fines, los usos a futuro de este conocimiento podran ir desde la realizacin automtica de anlisis en la informacin contenida en la base de datos, hasta la generacin automtica de conocimiento derivado, por ejemplo el encontrar relacin entre dos conceptos hasta ahora disjuntos.

[9] Yupp PHP Framework

http://www.simplewebportal.net/host/1018.htm

[10] PHP (Hypertext Preprocessor)

http://www.php.net/

[11] MySQL
http://www.mysql.com/

[12] Electronic health record communication -- Part 1: Reference model

http://www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=40784

[13] La semntica en la Historia Clnica, Adolfo Muoz Carrero

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/MUNOZ_ CARRERO.pdf

[14] OpenEHR, future-proof and flexible

http://www.openehr.org/home.html

[15] Sebastian GARDE, Rong CHEN, Heather LESLIE,Thomas BEALE, Ian McNICOLL, Sam HEARD, Archetype-Based Knowledge Management for Semantic Interoperability of Electronic Health Records
http://www.hst.aau.dk/~ska/MIE2009/papers/MIE2009p1007.pdf

[16] Archetype Definition Language

http://www.openehr.org/120-OE.html

Referencias
[1] What is the cost of a requirement error?, Tom King, Ravenflow
http://www.stickyminds.com/pop_print.asp?ObjectId=12529&Object Type=ART

[17] LinkEHR ED, Editor de arquetipos genrico

http://www.linkehr.com/

[18] Archetypes for HL7 CDA documents, Eric Browne, HL7 Australia.
http://www.openehr.org/wiki/download/attachments/3440870/Archety pes_in_CDA_4.pdf

[2] Developing Functional Requirements for ITS Projects, Mitretek Systems, Inc.
http://www.itsdocs.fhwa.dot.gov/jpodocs/repts_te/13621.html

[19] HL7 CDA, Clinical Modelling and openEHR, Thomas Beale, NHS Scotland
http://www.isdscotland.org/isd/servlet/FileBuffer?namedFile=tom%20 beale.pdf&pContentDispositionType=inline

[3] IHE Cross-Enterprise Document Sharing (XDS)

http://www.ihe.net/Profiles/index.cfm#IT

[4] CDA, HL7book

http://hl7book.net/index.php?title=CDA

[20] Preliminary Work on Building a User Friendly Adaptive Clinical Documents Repository, Enriko Aryanto, Yang Huang, Standford University [21] Ocean Archetype Editor
https://wiki.oceaninformatics.com/confluence/display/TTL/Archetype +Editor+Releases

[5] Robert H. Dolin, MD, Liora Alschuler, HL7 Clinical Document Architecture, Release 2
http://www.jamia.org/cgi/content/full/13/1/30

[6] Health Level Seven, Inc

http://www.hl7.org/

[22] LiU Archetype Editor, Mattias Forss, Eric Sundvall, Mikael Nystrm, Institutionen fr medicinsk teknik, Linkpings universitet
http://www.imt.liu.se/mi/ehr/

[7] Estndares para la Historia Clnica Electrnica, J. L. Monteagudo y C. Hernndez, Sociedad Espaola de Informtica de la Salud (SEIS)
http://www.seis.es/documentos/informes/secciones/adjunto1/CAPITU LO7_0.pdf

Contacto
Pablo Pazos Gutirrez email: pablo.swp@gmail.com

[8] Extensible Markup Language

http://www.w3.org/XML/