15

Ingesta de cuerpos extraos

Carlos Maluenda Carrillo1, Vicente Varea Caldern2, Andrs Bodas Pinedo1
1

Hospital Clnico San Carlos, Madrid. 2Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

CONCEPTO Cualquier objeto infrecuente en el aparato digestivo podra ser considerado un cuerpo extrao, sin embargo consideramos cuerpos extraos, a aquellos que poseen potencial lesivo o son inslitos en esta localizacin. INTRODUCCIN La ingestin de cuerpos extraos (CE) es un accidente muy frecuente en la infancia y representa la segunda causa de indicacin de endoscopia urgente en pediatra, despus de la hemorragia digestiva. Por su importancia y frecuencia puede considerarse un problema de salud pblica. El nio, impulsado por su curiosidad y afn de reconocer objetos, se los lleva a la boca y en cualquier descuido puede ingerirlos, de hecho el 80% de las ingestiones accidentales ocurre en la infancia. Dentro de la edad peditrica la mayor incidencia se observa en nios menores de 5 aos. La edad media segn distintos autores est alrededor de los 3 aos. Un diagnstico rpido y un tratamiento oportuno, disminuyen la morbilidad y la estancia en un centro hospitalario. Del total de cuerpos extraos ingeridos, un 80% son eliminados espontneamente por las heces. A pesar de ello, hasta en el 60% de las ocasiones, los padres no detectan su eliminacin. Existen unos condicionantes anatmicos que facilitan la impactacin de los cuerpos extraos. En primer lugar en el esfago, que es un rgano poco adaptable y con estrecheces fisiolgicas, principalmente a nivel de: msculo cricofarngeo, impronta artica y unin esofagogstrica. Cuando han pasado el esfago, las posibilidades de retencin a nivel del ploro o de la vlvula ileocecal son menores. Habitualmente se afirma que si los cuerpos extraos pasan el es-

fago tienen el 95% de posibilidades de ser expulsados sin problemas. No debemos olvidar, sin embargo, que puede existir una patologa intestinal previa que provoque la retencin del cuerpo extrao. Segn las distintas series publicadas, la extraccin mediante endoscopio se realiza en alrededor del 19% de los casos, siendo necesaria la extraccin quirrgica solamente en el 1% de los mismos. En aproximadamente el 80% de las ocasiones el objeto es radiopaco, siendo las monedas el cuerpo extrao ms frecuentemente ingerido. Se ha observado que la mayora de los nios acuden a un servicio de urgencias en las 36 primeras horas tras la ingestin, y que aproximadamente el 50% de los mismos estn asintomticos. En la mayora de los casos el motivo de consulta era que un testigo haba presenciado o tena una fuerte sospecha del accidente; cuando esto no era as, un inicio agudo de los sntomas o las circunstancias que lo rodeaban, hacan pensar en una ingestin accidental. RIESGO ASOCIADO A LA INGESTIN DE UN CUERPO EXTRAO El riesgo asociado a la ingestin de un cuerpo extrao depende de su: forma, localizacin, tamao y composicin. Forma Los objetos ms frecuentemente ingeridos por los nios son monedas, agujas, alfileres, pilas de botn, partes de juguetes y canicas, siendo menos frecuente en la infancia los huesos de pollo y espinas de pescado. Cuando el cuerpo extrao ingerido es cortante o puntiagudo, adems de que su extraccin puede plantear problemas por esta circunstancia, tiene un riesgo mayor de perforacin del tubo digestivo.

132

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Localizacin y tamao Un porcentaje considerable de cuerpos extraos (alrededor de 20%) queda alojado en el esfago, con el consiguiente riesgo de aspiracin y perforacin. Por este motivo se considera que estos objetos deben ser extrados, en todos los casos, en menos de 24 horas tras su ingesta. En el momento del diagnstico la mayora de los objetos se encuentran en el estmago (60%). En nios mayores, objetos de menos de 2 cm de anchura y hasta 5 cm de longitud pasan el ploro sin problemas. En nios pequeos y lactantes, el lmite de la longitud es de 3 cm. Es recomendable extraer aquellos de tamao superior al referido, as como los punzantes y/o cortantes. En el 11% de los casos el cuerpo extrao se localiza en el momento del diagnstico en el intestino delgado. Aunque se ha publicado, es muy raro que un cuerpo extrao produzca obstruccin a este nivel excepto, como decamos, en aquellos casos que existe una patologa intestinal previa. Composicin Por su composicin conviene diferenciar, por su frecuencia e importancia, la ingestin de: pilas de botn, imanes, impactacin de bolo alimentario y narcticos Pilas de botn Se encuentran en gran cantidad de elementos de uso habitual, como: relojes, cmaras fotogrficas, juguetes, etc. Contienen mercurio, cinc, xido de plata, litio, etc., y a veces hidrxido sdico o potsico. Si la pila se abre puede liberarse material txico o muy corrosivo, que podra ocasionar necrosis de la mucosa. Adems pueden producir lesiones por decbito o quemaduras elctricas de bajo voltaje. La extraccin endoscpica se consigue hasta en el 99% de las ocasiones. En nuestra opinin son siempre indicacin de extraccin endoscpica independientemente de su localizacin. Consideramos que en el momento actual las alternativas a la endoscopia para la extraccin de cuerpos extraos, como las sondas de Foley y la utilizacin de imanes, han pasado a un segundo plano ante la mayor eficacia y seguridad de la endoscopia.

El mejor tratamiento es la prevencin, informando a los padres del riesgo que supone la manipulacin de este tipo de material por parte de los nios. Imanes La ingestin de imanes o la combinacin de la ingestin de estos con objetos metlicos requiere un tratamiento urgente dado su tendencia a complicarse con perforaciones intestinales. Impactacin bolo alimentario En estos casos, cuando el nio tiene dificultad en deglutir la saliva debe practicarse endoscopia de urgencia para evitar la aspiracin y obstruccin respiratoria. Por el contrario, si no tiene dificultad en deglutir las secreciones, puede realizarse en las siguientes 12 horas. En general se consiguen extraer de forma completa, cuando esto no es posible, es necesaria una fragmentacin previa. La administracin de sustancias proteolticas est contraindicada, por el riesgo de perforacin esofgica. En algunas ocasiones el glucagn puede relajar el esfinter esofgico inferior y permitir la progresin del bolo impactado. Importante es reconocer, dentro de esta patologa, la impactacin alimenticia secundaria a esofagitis eosinoflica, entidad que est experimentando un importante crecimiento en nuestro entorno y que entre otras caractersticas puede presentarse con un cuadro de impactacin alimentaria que en determinadas circunstancias requiriere desimpactacin de urgencia. Narcticos Aunque es poco frecuente, de momento en pediatra, se empiezan a ver adolescentes que transportan herona o cocana en bolsas que ingieren para burlar el control policial, lo cual conlleva un riesgo importante ya que la rotura dentro del tracto intestinal de alguna de estas bolsas podra producir una intoxicacin aguda e incluso la muerte de la persona que la transporta. Su extraccin, cuando sea necesaria, debe ser mediante ciruga y nunca por endoscopia. CLNICA Cuando el cuerpo extrao est alojado en el esfago puede producir dolor retroesternal, disfagia, odinofagia, regurgitacin y sialorrea. Si se produce una

Ingesta de cuerpos extraos

133

Ingestin de cuerpo extrao Localizacin (Rx de cuello, trax y abdomen)

A. Cuerpo extrao radioopaco

A. Cuerpo extrao radiolcido

Sintomtico Endoscopia: extraer

Asintomtico Esfago: extraer Estmago: extraer si punzante, pila o > 2,5x5 cm Intestino: observar 1-2 semanas no expulsado en heces: Rx 4 semanas no expulsado: extraccin

Sintomtico Endoscopia: extraer

Asintomtico Endoscopia: Esfago: extraer Estmago, duodeno: extraer dado que no es posible el control por Rx

FIGURA 1. Manejo ingestin de cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal en la infancia.

perforacin esofgica, aparece dolor, enfisema subcutneo, fiebre e incluso en ocasiones un cuadro sptico. En nios pequeos puede haber estridor y tos. Hay que tener en cuenta que en los casos en que el objeto est alojado en el esfago existe riesgo de aspiracin, perforacin y formacin de fstulas. Los objetos que quedan alojados en el estmago dan pocos sntomas, excepto en aquellos casos, poco frecuentes, en los que se produce una perforacin o erosin de la cavidad gstrica. Un objeto en el duodeno puede dar un cuadro oclusivo o seudooclusivo. TRATAMIENTO La extraccin de los cuerpos extraos mediante endoscopia permite identificar el objeto, valorar el estado de la mucosa subyacente y comprobar si se ha producido alguna complicacin, hechos que han permitido reducir enormemente la morbilidad y mortalidad de esta patologa. Existen diversos factores de riesgo para la extraccin endoscpica, entre los que destacamos: objetos punzantes o cortantes, presencia

de divertculos esofgicos, impactacin esofgica de ms de 24 horas y la localizacin en el tercio proximal de mismo. En la figura 1 proponemos unas recomendaciones prcticas sobre el manejo de los cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal en la infancia. BIBLIOGRAFA
1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002; 55: 802-6. Gryboski J D. Mouth and Esophagus: Traumatic injury. En: Allan Walker W, Durie PR, Hamilton JR, WalkerSmith JA, Watkins JB, eds. Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, and management. 3 ed. B.C. Decker; 2000. p. 351-377. Hernandez Anselmi E, Gutirrez San Roman C, Barrios Fontoba JE, Ayuso Gonzlez L, Valds Dieguez E, Lluna Gonzlez J, et al. Intestinal perforation caused by magnetic toys. J Pediatr Surg. 2007; 42: 13-6. Kircher MF, Milla S, Callahan MJ. Ingestion of magnetic foreign bodies causing multiple bowel perforations. Pediatric Radiol 2007; 37: 933-6.

2.

3.

4.

134
5.

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

6.

Martn de Carpi J, Gmez Chiari M, Castejn Ponce E, Masiques Mas ML, Vilar Escrigas P, Varea Caldern V. Aumento del diagnstico de esofagitis eosinoflica en nuestro medio. An Pediatr (Barc). 2005; 62: 333-9. Puschel K, Bachmann D. Proving possession of drugs

7.

in socalled body stuffers. J Forensic Leg Med. 2007; 14: 96-8. Spergel JM, BrownWhitehorn TF, Beausoleil JL, Franciosi J, Shuker M, Verma R, Liacouras CA. 14 years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48: 30-36.