DISFUNCIA ERECTIL.

INFERTLITATEA MASCULIN Definiie: incapacitatea de a iniia sau a menine o erecie suficient ca durat i rigiditate care s permit penetrarea i realizarea unui act sexual normal Etiopatogenie Trei tipuri de erecie: a) Reflexogen Indus de stimuli genitali b) Psihogen indus de stimuli vizuali, olfactivi, auditivi etc. c) Nocturn (subcontient) apare n somn i se nsoete de micri rapide ale ochilor Iniierea ereciei parasimpaticul sacrat (S2-S4) Faza vascular a ereciei prin nervii cavernoi Relaxarea muchiului neted trabecular al corpilor cavernoi i muchiului arteriolelor spiralate Contracia muchiului ischiocavernos (sistemul nervos somatic prin n. ruinos) Erecia rigid (meninerea ereciei) Detumescena simpaticul lombar (T12-L2) Neurotransmitori care stimuleaz sau inhib erecia Norepinefrina Endotelina Adrenalina Efedrina Dopamina Neuropeptidul y Prolactina guanetidina Acetilcolina PGE1 Oxidul de azot (NO) Papaverina Verapamilul Fenoxibenzamina Nitroglicerina Polipeptidul vasointestinal (VIP) Stimuleaz Inhib Cauzele disfunciei erectile 1. Diabetul zaharat 20% 2. Postoperator chirurgie pelvin (amputaie de rect, pelvectomii), intervenii pentru priapism 3. Ocluzii vasculare 13% (ateroscleroz, Leriche, DZ etc) 4. Traumatisme vertebromedulare 9% 5. Toxice 9% - alcoolism - medicamente ( blocante, clonidina, alfa metil DOPA, antidepresive triciclice, tranchilizante, meprobamat etc.) 6. Boala La Peyronie 9% 7. Alte cauze organice (boli severe: Parkinson, Alzheimer,

disfuncii endocrine severe, insuficien cardiac sever, IRC decompensat etc.) 8. Psihogene 5% Diagnostic pozitiv a. Anamneza - deceleaz eventuale afeciuni sistemice, intervenii chirurgicale, toxice etc. - DE organic se instaleaz lent, cea psihogen brusc - DE psihogen este preponderent erecia nocturn sau matinal dar fr erecie la stimuli sexuali - dispariia brusc a ereciei n timpul actului sexual - Erecia incomplet cauz vascular b. Examenul clinic - absena pulsului periferic cauz vascular - hipogonadismul, ginecomastia, vocea, lipsa prului pubian cauz endocrin - absena reflexelor bulbospongios sau anal cauz neurogen c. Laborator excluderea unor cauze endocrine sau boli sistemice (DZ, IRC etc) - testosteron 300-1000 mg% - tiroxina - prolactina (VN sub 22ng/ ml) - raportul FSH/ LH - glicemie, uree - HLd. Teste pentru aprecierea ereciei presiunea sistolic penian (PSP) n repaus (PSP/ Psist max. <0,6 impoten vascular) Testul tumescenei peniene nocturne Testul la papaverin (erecie rigid peste 12 min exclude o afeciune venoas i sugereaz o etiologie neurologic sau endocrin) Arteriografia pelvin Ecografia Doppler penian Cavernosografia i cavernometria (P intracavernoas < 80mg sugereaz o disfuncie venoocluziv) TRATAMENT Este complex i etiologic a. Psihoterapia d rezultate n DE psihogen sau mixt - contribuie la mbuntirea tratam medical b. Tratament farmacologic 1. Medicamente afrodisiace: yohimbina i vit E 2. Inhibitori de 5 fosfodiesteraz - sildenafil citrat (VIAGRA) - tadalafil (CIALIS)

- vardenafil (LEVITRA) NO Guanilciclaza GMPc relaxarea m. netede a corp cavernos 5 fosfodiesteraza Injecii intracavernoase: papaverina, PGE1 (Alprostadil), fentolamina, fenoxibenzamina - risc de priapism! d. Tratamente endocrine n DE endocrin hipogonadism adm de testosteron hiperprolactinemie bromcriptin hipopituitarism criogonadotropin (HCG) e. Dispozitive vacuumatice realizeaz erecia prin aspirarea sngelui n corpii cavernoi (P negativ din cilidru i pomp). Erecia este meninut prin plasarea unei bande constrictoare la baza penisului dup ndeprtarea dispozitivuluif. Tratament chirurgical Revascularizri peniene - crete aportul de snge arterial (anasomoza a epigastrice inf la a dorsal a penisului) - reducerea ntoarcerii venoase (ligatura venelor dorsale profunde) n disfuncii venoocluzive Protezarea penian singura soluie n caz de eec al celorlalte tratamente Apariia inhibitorilor de 5 fosfodiesteraz i a dispozitivelor vacuumatice a determinat scderea numrului de protezri peniene INFERTILITATEA MASCULIN Inciden 10% din cupluri infertile din care 50% de cauz masculin Etiologie 1. Boli endocrine: tumori hipofizare, hemocromatoza, sdr Kallmann, insuficiena LH, FSH, sdr Prader-Willi, sdr Lawrence Moon Bardet Biedel, hiperplazia congenital suprarenalian, excesul de estrogeni (tu cu celule Sertoli), excesul de prolactin, hiper/ hipotiroidismul, sdr Cushing 2. Boli genetice: sdr Klinefelter (XXY), sdr XYY, sdr Noonan (XO), translocaii cromozomiale 3. Cauze testiculare: - agenezia bilateral - criptorhidia bilateral - distrofia - varicocelul - aplazia germinal

- toxice gonadice (citostatice, iradiere, alcool, tutun, droguri, antiandrogeni de sintez) - anomalii structurale ale spermatozoizilor (sdr cililor imobili, Kartagener) - orhitele (n special urlian) - imunologice (anticorpi antispermatozoizi) 4. Obstrucia cilor spermatice a. Congenitale atrezia epididimar, deferenial, seminal, uretral) b. Dobndite postinflamatorii, postchirurgicale 5. Cauze ejaculatorii - absena ejaculrii - ejaculare retrograd (postTURP, postadenomectomie etc) Diagnostic pozitiv a. Anamneza - infecii genitourinare (orhit urlian, sifilis, gonoree, uretrite nongonococice, epididimite acute) - boli cronice (IRC, DZ, etc.) - intervenii chirurgicale n copilrie, adolescen ce ar fi putut produce leziuni la nivelul prostatei/ ductelor deferente - expunere la ageni toxici, industriali, iradiere, fumat - boli asociate care determin absena mobilitii spermatozoizilor (broniectazia, fibroza chistic, sdr. Young sau situs inversus Kartagener) b. Examenul clinic - se va urmri cu atenie: - micropenia, hipogonadismul, hipospadiasul, epididimitele, varicocelul - tueul rectal poate evidenia modificri patologice la nivelul prostatei sau veziculelor seminale Anamneza i examenul clinic complet pot evidenia o cauz de infertilitate n 50% din cazuri c. Investigaii paraclinice 1. Analiza lichidului seminal (spermograma) - obligatorie la pacienii cu infertilitate - sperma este obinut prin masturbare dup 3 zile de abstinen, recoltat n recipient de plastic (nu sticl!) i examinat n primele 4 ore de la prelevare, fiind pstrat la temperatura corpului Spermograma normal: Volum: 2-5 ml Densitate: 20-200 mil/ ml Mobilitate: peste 50% la 4 ore

Forme anormale: sub 50% Culoare gri-glbuie Modificrile gsite pot fi: Normospermia Oligospermia (densitate sub 20mil) Azoospermia (absena spermatozoizilor n lichidul seminal) Alte modificri (prezena bacteriilor sau leucocitelor, prezena anticorpilor antispermatici etc) 2. Dozri hormonale - nivelele plasmatice FSH, LH, testosteron, prolactin - creterea prolactinei poate sugera o tumor pituitar - hipogonadism + azoospermie + creterea FSH poate sugera insufucien gonadic primar 3. Studii cromozomiale 4. Termografia scrotal (n prezena varicocelului) 5. Vasografia i biopsia testicular TRATAMENT Este complex i etiologic a. Psihoterapia d rezultate n DE psihogen sau mixt - contribuie la mbuntirea tratam medical 2. Tratament medicamentos a. Terapie endocrin specific - Hipotiroidism tiroxin - Hipogonadism testosteron - Sdr Kalmann hCG - Hiperprolactinemie bromocriptin b. Alte medicamente pe perioade limitate, n oligospermia idiopatic - Antiestrogeni - Androgeni - Vitamina C, Vitamina E - Corticosteroizi n cazurile cu anticorpi antispermatozoizi - Antibioterapie epididimite/ prostatite cronice 3. Tratament chirurgical a. Tratamentul varicocelului poate mbunti spermograma n 50% din cazuri b. Refacerea cilor spermatice prin tehnici microchirurgicale - vasovasostomia - epididimovasostomia - aspiraia spermatic epididimar microchirurgical urmat de fertilizare n vitro - rezecia endoscopic a ductelor ejaculatorii c. Tratament profilactic - orhidopexia - cura chirurgical a torsiunii de cordon 4. Tratamente de cuplu

- nsmnarea artificial - fertilizare in vitro - tehnici de manipulare i purificare spermatic ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI GENITOURINAR Sunt cele mai frecvente malformaii ale organismului CAUZE Ereditare (transmisia alterrilor cromozomiale) Dobndite (maladii infectocontagioase, carene vitaminice, hormonale, anticoncepionale, iradierea etc.) TABLOU CLINIC Este foarte variat, de la descoperirea ntmpltoare pn la manifestrile clinice ale IRC Sunt expresia stadiilor de evoluie a bolii sau complicaiilor DIAGNOSTIC Mase tumorale lomboabdominale, sensibilitatea lombelor, semne de retenie urinar, tulburri micionale, malformaii ale OGE, hipertensiunea arterial, infecii urinare repetate joase/ nalte etc. Urografia investigaie de baz Ecografia obligatorie, poate decela malformaii chiar intrauterin Uretrocistografia de umplere i micional Ureteropielografia retrograd CLASIFICARE a. Anomalii ale tractului urinar superior b. Anomalii ale tractului urinar inferior c. Anomalii ale aparatului genital masculin a. Anomalii ale aparatului urinar superior 1. Anomalii renale De numr agenezia renal uni/ bilateral - rinichiul supranumerar De form i conexiune - rinichiul n potcoav - rinichiul sigmoid - rinichiul n plcint Anomalii de sediu ectopia renal Anomalii de rotaie malrotaia renal Anomalii de volum i structur - aplazia renal - hipoplazia renal - hipertrofia renal congenital - chistul renal solitar - rinichiul multichistic

- boala polichistic renal (de tip infantil i adult) - rinichiul spongios medular - anomaliile calicelor (hidrocalicoza i megacalicoza) Anomaliile jonciunii pieloureterale - hidronefroza congenital Anomalii vasculare renale 2. Anomaliile ureterului Anomalii de numr - agenezia ureterului - ureter orb - ureter dublu, triplu, bifurcat Anomalii de poziie ureterul retrocav Anomalii de calibru - stenoze ureterale congenitale - megaureterul obstructiv sau de reflux - ureterocelul Anomalii de deschidere a orificiului distal - ureter ectopic b. Anomaliile tractului urinar inferior 1. Anomaliile vezicii urinare Agenezia vezical Vezica dubl Vezica n clepsidr Extrofia vezical Diverticulii vezicali congenitali Anomaliile de urac - persistena uraci - chistul de urac - diverticul de urac Stenoza congenital a colului vezical 2. Anomaliile uretrei Atrezia uretral Duplicaia uretrei Stenoza congenital a uretrei Diverticulii uretrali congenitali Valvele uretrale: posterioare sau anterioare Anomalii uretrale neobstructive - hipospadias - epispadias c. Anomaliile aparatului genital masculin 1. Anomaliile penisului - agenezia penian - hipoplazia penian (micropenis) - penis dublu - bifiditatea glandului - coarda penian (ncurbarea congenital a penisului) 2. Anomaliile prepuului - absena prepuului - hipetrofia prepuului - fimoza congenital 3. Anomaliile testicolului De numr anorhidia - monorhidia - poliorhidia

- sinorhidia De dezvoltare hipogonadismul De poziie n scrot inversiunea anterioar, ... De migraie - criptorhidia testicolul se oprete pe traiect - ectopia testicular testicolul se oprete nafara traiectului n cele ce urmeaz voi detalia cele mai frecvente i mai importante anomalii congenitale: A. Agenezia renal bilateral incompatibil cu viaa B. Agenezia renal unilateral rinichi controlateral hipertrofiat compensator; este diagnosticat ntmpltor C. Rinichiul n potcoav este cea mai frecvent anomalie de conexiune - presupune unirea rinichiului prin polul inferior (90%) sau superior (10%) - fuziunea la nivelul polului inferior determin o serie de modificri anatomice care faciliteaz diagnosticul radiologic Axul renal oblic de sus n jos i latero-medial Bazinet anterior i calice n spie de roat (orientate n toate direciile) Ureterul se implanteaz sus n bazinet Calicele inferior ocup o poziie decliv fa de jonciunea pieloureteral Ureterul trece peste polul renal inferior - Clinic cel mai frecvent este asimptomatic; poate apare semnul Rowsing (dureri epigastrice la hiperextensia coloanei vertebrale) - Complicaia cea mai frecvent este hidronefroza (prin anomalii de jonciune pieloureteral), complicat sau nu cu litiaz renal - Diagnosticul este simplu imagistic (UIV, RRVS) - Afeciunea n sine nu necesit tratament D. Ectopia renal poziie anormal congenital a rinichiului; acesta are pedicul vascular scurt, ureter de lungime corespunztoare sediului Ectopia poate fi: - nalt (toracic) - joas (iliac, pelvin) - direct (homolateral) rinichi de aceeai parte

- ncruciat unilateral sau bilateral Clinic fr manifestri; pot apare semne legate de compresiunea pe organele vecine Diagnostic imagistic (UIV, eco, UPR) Tratament numai n caz de complicaii sau patologie asociat E. Hipoplazia renal - bilateral evolueaz rapid spre IRC - unilateral poate sta la originea HTA Dg: UIV, UPR, eco, scintigrafie Tratament: nefrectomie laparoscopic F. Chistul renal solitar - destul de frecvent - poate fi solitar cel mai frecvent, multiplu, uni sau bilateral - este constituit dintr-o membran fibroconjunctiv avascular tapetat de un endoteliu i are un coninut lichidian serocitrin. Nu exist spaiu de clivaj ntre peretele chistului i parenchimul renal- Dimensiuni variabile, putnd comprima organele vecine - De cele mai multe ori este asimptomatic sau poate evolua cu durere lombar sub form de jen sau mai rar hematurie, HTA Dg: ecografic imagine lichidian transonic cu contur net - UIV diagnostic diferenial cu tumorile renal- CT Dg diferenial: rinichi polichistici, chist hidatic, tu renale, abcesul renal, HN voluminoas Tratament: supraveghere ecografic iar n caz de complicaii (suprainfectarea chistului, hemoragia intrachistic, compresiuni pe organele vecine) - Puncie evacuatorie percutanat cu/ fr injectare de substane sclerogene - Chistectomie laparoscopic sau deschis G. Rinichiul spongios medular (ectazia canalicular precaliceal boala CacchiRicci) - dilataii chistice situate la nivelul piramidelor renale ale medularei n vecintatea papilelor - boala este descoperit ntmpltor la UIV - este n general bine tolerat i nu necesit tratament H. Boala polichistic renal

- afeciune ereditar cu transmitere autosomal dominant (la adult) i autosomal recesiv (copil) - la copil maladia este grav i evolueaz rapid spre IRC terminal - la adult evoluia este lent spre IRC - Boala se caracterizeaz prin prezena n rinichi a numeroase formaiuni chistice care comprim parenchimul renal funcional; cavitile renale sunt deformate i distorsionate i nu comunic cu chisturile - Mecanismul de producere a bolii const n obstrucia parial a tubilor colectori ce-i menin legtura cu glomerulii funcionali - Uneori coexist cu alte anomalii chistice (chiste hepatice, pancreatice, pulmonare, splenice, ovariene etc.) Manifestri clinice Asimptomatic n fazele incipiente Dureri lombare, nefromegalie bilateral, HTA, hematurie, IRC Diagnostic pozitiv Antecedente heredocolaterale (prini) Palparea rinichilor (crescui n volum, consisten ferm, sensibili la palpare) HTA, IRC Investigaii imagistice (eco, RRVS, UIV, CT, scintigrama) Diagnostic diferenial - Chisturile renale - Tumorile renale - Scleroza tuberoas BournevilleTratament Conservator: regim igienodietetic, profilaxia infeciilor, tratamentul HTA Tratamentul complicaiilor: drenajul percutan al chistelor suprainfectate, nefrectomie n caz de stare septic n stadiul final: HD, dializ peritoneal sau transplant renalI. Hidronefroza congenital Const n distensia n diverse grade a bazinetului i calicelor nsoite de leziuni atrofice secundare ale parenchimului renal; afeciunea se datoreaz unui obstacol la nivelul jonciunii pieloureterale congenital sau dobndit (ex litiaz, stenoz TBC, stenoz postoperatorie, tumori etc) Cauze

- Intrinseci (pliuri mucoase pseudovalvulare, sistem muscular pielic ineficient n evacuarea urinii din bazinet datorat dispoziiei anormale a fibrelor, stenoz organic congenital) - Extrinseci (vas polar) - Secundar (cudur strns secundar unui RVU) Gradele de HN (UIV i anatomopatologic) Gr I dilataie bazinetal, calice normale Gr II dilataie bazinetal i caliceal, cupe caliceale normale Gr III dilataie pielocaliceal, cupe caliceale aplatizate Gr IV dilataie pielocaliceal, cupe convexe i parenchim redus Gr V dilataie pielocaliceal voluminoas, cupe desfiinate i parenchim compromis; rinichiul este transformat ntr-o pung cu septuri n care bazinetul i calicele formeaz o singur cavitate Simptomatologie Exist foarte multe forme asimptomatice descoperite ocazional la orice vrst i la ambele sexe (:=2:1) Formele simptomatice se descoper de obicei n copilrie i se manifest prin: Dureri lombare (n special la ingestie crescut de lichide) Infecii urinare recurente (bacteriemie asimptomatic, pielonefrit acut) Hematurie macroscopic (de obicei dac exist i litiaz secundar) Nefromegalie n stadii avansate, cu rinichi palpabil Semne de IRC (cnd afeciunea e bilateral) Diagnostic imagistic Ecografia dilataia sistemului pielocaliceal cu subierea parenchimului renal UIV cu filme tardive i dup administrarea de furosemid - este investigaia de elecie care stabilete gradul hidronefrozei i indicaia chirurgical Scintigrafia renal i nefrograma izotopic - evalueaz cel mai bine rezerva funcional renal i separ pacienii cu uropatie obstructiv de cei cu nefropatie obstructiv - la copil este obligatorie pentru tratamentul chirurgical UPR dac la urografie ureterul nu se vizualizeaz sau n caz de rinichi mut urografic

Diagnostic diferenial: Hidronefrozele ctigate Chistul mediorenal voluminos Chisturi parapielice Rinichiul polichistic Ureterohidronefroza Tratament: Este chirurgical, cu 3 variante 1. Endoscopic endopielotomia anterograd prin abord percutanat sau retrograd prin ureteroscopie 2. Pieloplastia laparoscopic retroperitoneal ctig tot mai muli adepi 3. Pieloplastia clasic Hynes Anderson cea mai utilizat azi Exist i alte tehnici chirurgicale n situaii particulare: - Pieloplastia n Y (Swartz-Foley) n inseria nalt congenital a ureterului - Ureteropieloplastia CulpScardino (n nserii joase ale ureterului folosindu-se un lambou pielic) J. Duplicitatea pieloureteral (ureter dublu) - Este o anomalie care ine de un rinichi cu sistem colector dublu, rar de un rinichi supranumerar - Poate fi: a. Complet cele 2 uretere se deschid separat n vezica urinar ncrucindu-se n vecintatea acesteia, ureterul ce dreneaz sistemul superior deschizndu-se inferomedial de cellalt ureter (legeaWeigert-Meyer) b. Incomplet cele dou uretere se unesc i la nivelul vezicii exist un singur orificiu ureteral; urina poate reflua dintr-un ureter n altul determinnd ureterohidronefroz pe ambele sisteme (reflux yo-yo) - n absena complicaiilor malformaia este asimptomatic i se descoper ntmpltor la UIV - Simptome date de complicaii: inf urinare recurente, dureri lombare, hematurie - Complicaiile sunt n genul: hidronefroza/ UHN pe unul din sisteme cu distrugerea progresiv a unui hemirinichi - Malformaia se poate asocia cu alte anomalii: ureterocel, ureter ectopic, reflux vezico ureteral - Tratamentul este cel al complicaiilor K. Ureterul retrocav - Este anomalia n care ureterul drept ncrucieaz vena cav

la nivelul vertebrei L3, trece pe faa posterioar apoi medial i anterior revine n poziie normal la nivel pelvin - Poate determina obstrucie cu HN secundar - n funcie de gradul obstruciei apar simptomele (dureri lombare, colici, hematurie, infecie) - Tratament- este chirurgical: decruciare cu anastomoz ureteral T-T L. Ureterocelul - Reprezint dilataia chistic a ureterului intramural - Poate fi simplu, ectopic, uni/ bilateral - Poate atinge dimensiuni foarte mari ocupnd un volum important din vezica urinar i determinnd manifestri disectazice: disurie, polakiurie - Dac este mic este de obicei asimptomatic - Poate da complicaii: ureterohodronefroz, litiaz n ureterocel, infecii urinare Diagnostic imagistic: Ecografia: chist intravezical cu perei subiri UIV: ureter terminal dilatat n cap de cobr Cistoscopia: chist submucos ce se deschide n vezic printr-un orificiu punctiform Tratament - endoscopic: incizie sau rezecie - Deschis: n caz de megaureter asociat - UCNSM. Ureterul ectopic - Ureterul se deschide nafara vezicii urinare (vestibul, vagin, uter, uretra prostatic, vezicule seminale) - Clinic: incontinen urinar permanent i miciuni normale - Poate da frecvent complicaii infecioase ce determin n timp distrugerea unitii renale aferente - Frecvent apare pe duplicitate pieloureteral - Tratamentul este chirurgical: Conservator reimplantare ureterovezical Extirpativ - heminefrectomie N. Megaureterul obstructiv congenital - Reprezint dilataia segmentar sau n totalitate a ureterului secundar absenei celulelor nervoase ganglionare parasimpatice care determin hipertrofia ureterului intramural i leziuni de tip megalodisplazic la nivelul peretelui ureterului

- Simptome: dureri lombare, piurie, infecii urinare recurente - Complicaii: distrugerea progresiv a unitii renale, pionefroz - Tratament dac este bine tolerat tratament antibiotic pentru profilaxia inf i tratament parasimpaticomimetic - Chirurgical modelarea ureterului i reimplantarea ureterovezical - nefroureterectomie n caz de rinichi distrusO. Refluxul vezicoureteral - Ascensiunea retrograd a urinii din vezica urinar la nivelul ureterului i bazinetului secundar alterrii mecanismului antireflux al jonciunii ureterovezicale - Acest reflux fvorizeaz infecia i altereaz funcia renal - Este frecvent la copii datorit lipsei de maturare a aparatului urinar - Este frecvent asociat cu alte malformaii (duplicitate pieloureteral, megaureter, ureter ectopic, ureterocel) - Clinic se manifest prin semnele unei infecii urinare joase sau nalte, dureri lombare, piurie; n foarte multe cazuri este asimptomatic sau descoperit dup investigaii pentru o bacteriurie asimptomatic Diagnostic pozitiv - Cistografia retrograd putem avea reflux pasiv sau activ (n timpul miciunii) - Cistoscopie uretere n stadion, gaur de golf - Urografie ureterohidronefroz - Eco - ureterohidronefroz - Scintigrafie cu nefrograma izotopic pentru aprecierea parenchimului funcional Anatomopatologic avem 5 grade de reflux: Gradul I ureteral Gradul II ureteropielocaliceal cu cupe normale Gradul III Ureteropielocaliceal cu cupe aplatizate Gradul IV Ureteropielocaliceal cu cupe balonizate i indice parenchimatos sczut Gradul V ureteropielocaliceal cu distrugerea parenchimului renal Tratament n gr I, II asimptomatice i la copiii sub 9 ani se recomand tratament conservator: supraveghere imagistic i tratamentul corect al infeciilor urinare

n gr III, IV tratament chirurgical - endoscopic: injectare de teflon, colagen la nivelul jonciunii ureterovezicale n scop antireflux - deschis UCNS (reimplantare ureterovezical n manier antireflux) n gr V - nefroureterectomie P. Extrofia vezical - Este o malformaie rar dar grav cauzat de un defect de dezvoltare al membranei cloacale - Se caracterizeaz prin absena peretelui abdominal anterior n poriunea subombilical, a peretelui vezical anterior. Frecvent asociat cu epispadias, dehiscena simfizei pubiene i absena aparatului sfincterian vezical - Clinic prin peretele abdominal dehiscent se evideniaz trigonul i peretele posterior al vezicii urinare cu mucoas inflamat, tegumentele din jur sunt iritate i macerate de urin. De obicei uretra prezint epispadias completPrognostic rezervat datorit complicaiilor septice i/ sau distrugerea parenchimului renal cu IRC Tratament chirurgical - reconstrucia precoce a vezicii urinare - ureterosigmoidostomie Tumorile testiculare TU testiculare - afeciuni relativ rare 1% din totalitatea neoplaziilor masculine importan deosebit deoarece este cel mai frecvent cancer la brbaii de vrste cuprinse ntre 15 i 35 de ani - perioada cea mai important din punct de vedere economic i social Trsturi demografice Vrsta este mai frecvent la brbai cu vrste cuprinse ntre 20 i 35 de ani al II-lea vrf este situat dup vrsta de 60 de ani Rasa incidena sczut la rasa neagr, posibil datorit nivelului crescut de testosteron din sngele matern din timpul sarcinii

Aria geografic incidena crescut n rile industrializate PDF createdEtiologie i factori de risc cauza specific este necunoscut Factori de risc 1) TU testiculare n antecedente - cel mai important factor de risc, 1-2% din pacieni cu TT vor dezvolta ulterior a II-a tumora malign pe testicolul controlateral - risc de 500x mai mare 2) Criptorhidia - risc de 2040x mai mare ca la populaia normal Orhidopexia este eficienta d.p.d.v. al riscului dezvoltrii tumorale, dac s-a practicat n perioada prepuberal 3) vrsta din momentul orhidopexiei - risc mai mic cu ct e mai precoce Etiologie si factori de risc Factori de risc 4) Factor genetic - Sindrom Klinefelter 47xxy se nsoete de atrofie testicular, absena spermatogenezei, aspect euconoid, ginecomastic - Sindrom Down 47 xxx 5) G la natere 6 ) Creterea temperaturii intrascrotale: varicocel, expunere la temperaturi nalte 7) Factori de mediu expunere la dietilstilbestron - toxine exogene (factor Orange) - traumatisme testiculare - infectie urlian postpuberalSeminoame - 40 % - cel mai frecvent - incidena max. 40-50 ani - TU. mare cu albuginee intact - pe seciune este alb cenuie cu zon de hemoragii minime - prognostic bun, meta pe cale limfatic Carcinom embrionar - 23% - frecvent la pacienii tineri - TU mic alb-cenuie cu zone de hemoragii intense - meta limfatic, hematogen, extensie prin contiguitate Tumori de sinus endodermal - frecvent la copii - fr capsul

- disemineaz hematogen i limfatic - alb-glbuie pe seciune i aspect mucinos Teratoame - mature - cuprinde elemente tisulare de tip adult cartilaj, epiteliu glandular, tesut nervos- malignitate redus - imature - prezint o difereniere somatic similar cu a ftului - cu transformare maligna sub form de sarcom, carcinomCoriocarcinom - extrem de malign, compus din elemente de cito i sinciiotrofoblast - TU mici cu zone hemoragice i de necroz - disemineaz hematogen, frecvent meta cerebrale Exist asocieri ntre diferitele tipuri histologice de TU germinale cel mai frecvent fiind terato-carcinoamele TU Leydig - produc androgeni i/ sau estrogeni - determin ginecomastie, iar la copii pseudopubertate izosexual precoce; doar 10 % sunt maligne TU Sertoli - produc ginecomastie, iar la copii determin virilism Diagnostic Examen clinic - scrotal: Tu ferm - dur de obicei, insensibil la palpare - palpare ggl inghinali - palpare regiunii pectorale ginecomastia - palpare ariilor ggl supraclaviculare(semn Troisier) - abdominal - palpare profund n std. avansate: mase tumorale iliace sau paravertebrale Paraclinic - ecografie testicular i abdominal - reg.toracic - evideniaz meta pulmonare sau adenopatii mediastinale - CT abdominal - cea mai eficace pt. evaluarea adenopatiilor retroperitoneale, acuratee 80% - CT pulmonar i cranian - Limfografia - indicat doar cnd CT e dificil de interpretat

RMN - pt. aprecierea extensiei retroperitoneale Diagnostic ecografiaExamen bioumoral -exist markeri serici utilizati pt. dg., stadializare, predicie prognostic, monitorizarea rspunsului la tratament i supravegherea recidivei tumorale - Rolul primordial este de a face distincie n funcie de stadiul I de boal (limitat la testicul) i b. metastatic - absena normalizarii lor i n absena altor diseminri macroscopice este considerat b. metastatic AFP: -proteina embrionar produs de sacul vitelin (Yolk sac), ulterior de ficatul fetal (v.n. sub 40 ng/ml) - n neo de testicul, ficat, pancreas, stomac, plmn - hipotiroidie, hepatit, ataxie teleangiectazie n TU testiculare germinale crete n cele asociate cu difereniere vitelin: TU Yolk sac, carcinom embrionar i teratom Are valori normale n cariocarcinoame i seminoame pure Examen bioumoral HCG: (v.n. sub 3,5 ng/ml) - poilpeptid sintetizat n neoplasme de ficat, pancreas, stomac, plmn, sn, rinichi, vezica urinar n - coriocarcinoame 90% - carcinom embrionar 50% - seminomul pur 5-10 % LDH : mai putin specific, creterea este direct proportional cu volumul tumoral i este utilizat ca indicator pentru std. avansat de boal asociat cu volum tumoral important PLAP: fosfataza alcalin placentar Tratament - succesele terapeutice au determinat o cretere a supravieuirii de la 60% (1960) la peste 90% dup 1990 - se bazeaz pe trepiedul clasic: tratament chirurgical, chimioterapie, radioterapie. I. Tratament chirurgical

- orhiectomia prin abord inghinal nalt este gestul obligatoriu n faa oricrei formaiuni TU testiculare - este asociat cu o morbiditate minim i este lipsit de mortalitate - limfodisectia retroperitoneal - disecia esutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale la bifurcarea arterelor iliace comune, iar lateral de la un ureter la cellalt - limfodisecia retroperitoneal - este o procedur radical ce sacrific filetele nervoase simpatice eferente odat cu nlturarea n bloc a esutului limfatic; din acest motiv pacienii sufer de anejaculare ca sechel postoperatorie (70% din cazuri) - s-au dezvoltat tehnici de prezervare a nervilor ejaculatori (cu respectarea plexului nervos hipogastric superior - nervii presacrai) II. Radioterapia Tratament de elecie pt. seminoamele pure de std. IIA i IIB - se face cu fascicule de fotoni cu energie nalt - volumul int cuprinde: - arii ggl lombo-aortice, iliace primitive bilaterale, iliace externe homolaterale - ariile ggl supraclaviculare i mediastinale - doza total este de 25 Gy n 14 fraciuni pe ariile subdiafragmatice n std. I i IIA i de 30 Gy n 17 fraciuni pt. std. IIB - este utilizat i n tratamentul bolilor evolutive dup chimioterapie determinnd o cretere a ratei supravieuiriiIII. Chimioterapia Activ la tratamentul pacienilor cu std. metastatice de TU germinale testiculare nonseminomatoase pentru grupa de prognostic favorabil protocolul standard (B E

P) asociaza cisplatinul, bleomicina i etopozid administrat n 3 cicluri pentru grupe cu prognostic nefavorabil se administreaza 4 cicluri de BEP VIP (Etopozid, ifosfamida, carboplatin) este utilizat ca alternativ la recidivele din grupa cu prognostic nefavorabil alternativele tratamentului chimioterapic, n funcie de experiena diferitelor centre: - VAB(vinblastin, ciclofosfamida, bleomicina), - CISCA(adriablastina, ciclofosfamida, cisplatin), - PVB(cisplatina, vimblastina, bleomicina) Efecte toxice tardive ale chimioterapiei cisplatin - nefrotoxicitate, ototoxicitate (nervul cranian VIII) vinblastin - neurotoxicitate bleomicina - toxicitate pulmonara (fibroza, pneumonit) - sindrom Raynaud Tratamentul in functie de stadiere TU seminomatoase Std I - Orhiectomie + Radioterapia retroperitoneal (25-30 Gy) i a ggl iliaci ipsilaterali - cu 95% rata de supravieuire n 5 ani - la cei 5% cu recidive tumorale se aplic chimioterapie (cisplatin sau carboplatin) - alternativa la radioterapie post orhiectomie o reprezint supravegherea (Eco abdominal + Rgr.toracica + CT abdominopelvin la fiecare 6 luni timp de 3 ani, ulterior anual minim 5 ani) Std II A - Orhiectomie + Radioterapie - identic cu Std.I + o suplimentare de 5-7 Gy pe adenopatiile retroperitoneale - 93 % supravieuire la 5 ani PDF createdTratamentul n funcie de stadiere TU seminomatoase Std II B - Orhiectomie + Radioterapie - recidivele metastatice - 30 50 %; pentru aceste cazuri se utilizeaz chimioterapia cu supravieuire la 90% din pacieni

Std III - Orhiectomie + Chimioterapie (etopozid + cisplatin sau BEP sau BVP) Restanele tumorale retroperitoneale post chimioterapie Conduita terapeutic limfadenectomie (dificil) radioterapie observaie biopsie n general restanele sub 3 cm diametru nu conin celule tumorale viabile Tratamentul n funcie de stadiere TU nonseminomatoase Std I - Orhiectomie urmat de a) supravegherea simpl (wait and see) pt. cei cu risc sczut: TU limitat la testicul cu valori normale ale markerilor, Rgr, CT n primul an markerii i Rgr. pulmonar se vor efectua lunar, iar CT la 3 luni interval Al II-lea i al III-lea an markeri i Rgr pulmonar la 3 luni, iar la 6 luni CT Al IV-lea, V-lea, VI-lea an markeri i Rgr pulmonar la 6 luni, examen CT anual Tratamentul n funcie de stadiere TU nonseminomatoase Std I - Orhiectomie urmat de b) Limfandenectomie retroperitoneal homolateral - la pacieni cu risc crescut (T2 T4) sau n caz de carcinom embrionar pur - EHP negativ + markeri normali - continu supravegherea - EHP pozitiv - chimioterapia 2 cure BEP Std II - Orhiectomie + Limfandenectomie retroperitoneal n 50% din cazuri se constat recidiva, acetia vor beneficia de tratament chimioterapic - BEP -3 cicluri - pacienii cu Std II dar cu volum tumoral crescut (>3 cm diam.) vor fi tratai post orhiectomie iniial chimioterapic ( 4 cicluri BEP) urmat de limfadenectomie retroperitoneal, n caz

de adenopatii reziduale post chimioterapie Tratamentul n funcie de stadiere TU nonseminomatoase Std III - Cca. 30% din totalul tumorilor germinale nonseminomatoase Orhiectomie + chimioterapie -cei cu prognostic favorabil (4 cicluri EP sau 3 cicluri BEP) -cei cu prognostic nefavorabil (4 cicluri BEP) a) Dac se obine remisia complet - observaie b) dac se obine un rspuns terapeutic incomplet dup chimioterapie, iar markerii au valori normale se recomand intervenia chirurgical c) dac exist leziuni histologice de tumor viabil rezecat dup limfadenectomie se recomand continuarea chimioterapiei cu nc 2 cicluri BEP d) pentru cei care nu obin RC dup prima chimioterapie se instituie tratament chimioterapic de linia 2-a (VIP) vTratamentul n funcie de stadiere TU stromei gonadice Beneficiaz de orhiectomie nalt ca unic manevr chirurgical, fiind benigne n 90% din cazuri - limfadenectomia ggl se impune cnd apar modificri histopatologice de malignitate Concluzii Vindecarea pacienilor cu cancer testicular se realizeaz n majoritatea cazurilor Doar 10-20% din pacienii cu TU germinale nonseminomatoase aflai n stadii avansate au un prognostic nefavorabil, vindecarea fiind posibil la 50% dintre acetia Pentru pacienii cu TU germinale nonseminomatoase rezistente la protocoalele chimioterapeutice clasice sunt n studiu noi atitudini terapeutice (chimioterapie intensiv cu suport de

celule progenitoare hematopoetice sau chimioterapie cu citostatice de generaie recent: Paclitaxel, Topotecat, Oxaliplatin) TUMORILE UROTELIALE Caliceale Bazinetale Ureterale Vezicale Uretrale (uretra prostatic) EtiopatogenieTeoria lui Hansemann (multicentric): Stimulul oncogen acioneaz la nivelul ntregului uroteliu Apariia simultan sau succesiv a mai multor tumori pielice, ureterale i vezicale Modalitate de propagare: cel mai des limfatic Toate tumorile uroteliale sunt maligne Tumori uroteliale nalte: caliceale, pielice i ureterale 10% din tumorile uroteliale hematuria: semn precoce cu ct localizarea este mai nalt cu att agresivitatea tumorilor este mai mare etiologie: abuz de fenacetin nefropatie endemic balcanic infecii cronice - litiaza (tumori epidermoide) Tumori pieloureterale: tablou clinic Simptome: hematuria - de obicei unic simptom durerea determinata de obstructie Semne: sensibilitatea renala nefromegalia Tumori pieloureterale: tablou paraclinic Laborator: anemie infecie urinar, hematurie examen citologic: prezena celulelor neoplazice Radiologie: ecografia: prezena tumorii, dilataia aparatului urinar, metastaze hepatice CT: extensia local a tumorii, adenopatiaUrografia: imagine lacunar n cile urinare calice amputat leziune stenozant ureteral

rinichi nefuncional Endoscopia: cistoscopie cu evidenierea sursei hematuriei ureteroscopie cu evidenierea tumorii ureterale UPR(ureteropielografia retrograda confirma diagnosticul de tumora Diagnostic diferenial Tumora Grawitz Litiaza radiotransparent bazinetal sau ureteral Tuberculoza urinar Necroza papilar Tratament chirurgical Radical: nefroureterectomie total cu cistectomie perimeatic pentru prevenirea recidivelor pe bontul ureteral Paleativ: operatii conservatoare, endoscopice la bolnavii cu rinichi unic sau la cei cu recidive multiple rezecia endoscopic ureteroscopic fotocoagularea cu laser Chimioterapie, Radioterapie Tumorile vezicale Predomin: rasa alba B : F - 4 :1 vrsta:60 - 80 aniTumori vezicale etiopatogenie Carcinogeni industriali (amine aromatice) Fumatul Edulcoranii artificiali Schistostomiaza Fenacetina Ciclofosfamida Iradierea Factori endogeni (HLA A9, B5, CW4, titru crescut de metaboliti ai triptofanului, galactoziltransferaza) evoluie, histopatologie Indiferent de stadiu, tendina evolutiv este spre infiltraie i creterea gradului de anaplazie Histopatologie 1. Displazie urotelial 2. Carcinom in situ (CIS) 3. Tumori vezicale superficiale 4. Tumori vezicale infiltrative Localizare: 80% sunt localizate n jumtatea inferioar a vezicii, n special n trigon Histologic: G1 bine difereniate

 G2 mediu difereniate G3 slab difereniate, anaplastice Histopatologic: carcinoame tranziionale: 93% carcinoame epidermoide: 6% adenocarcinomul( uraca): 1% Tablou clinic Hematurie:80% Polachiurie: tumori localizate la col, cistita neoplazica Disurie: cistita neoplazica, fenomen de clapeta Durere suprapubian Semne date de metastaze (edeme, impregnare maligna, leziuni cutanate, etc.) Tuseu rectal bimanual aprecierea infiltratiei tumorale Investigatii paraclinice Citologie urinar Markeri tumorali Ecografia Urografia CT, RMN Radiografie pulmonar Cistoscopia Ecografia urografia Diagnostic diferenial Endometrioza Cistite acute hemoragice Adenomul de prostata Tuberculoza urinar Tumorile colului uterin sau colonului cu invazie vezical secundar Tumori vezicale - Tratament Tratament chirurgical: TURV cistectomie radicala Tratament chimioterapic: instilational general Tratament imunoterapic: instilational (BCG) Radioterapie Tratamentul tumorilor vezicale este n funcie de stadiul tumoral , de gradul de anaplazie histologic i de frecvena apariiei recidivelorTratamentul tumorilor vezicale superficiale Ta si T1 NoMo G1 tumora unica: TURV + control cistoscopic periodic tumori multiple sau recidivate: TURV + imunoterapie instilational BCG T1 NoMo G2: TURV + imunoterapie

instilaional BCGTratamentul tumorilor vezicale infiltrative Tratament radical d.p.d.v. oncologic cistectomie radical + derivaie urinar: vezica de substituie ureterosigmoidostomie ureterostomie cutanat pentru stadiul T2,3 NoMo Tratament paleativ: cistectomie + ureterosigmoidostomie TURV paleativ de hemostaza chimioterapie generala radioterapie INFECIILE NESPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR Etiologie ITU reprezint starea patologic determinat de prezena activ a germenilor nespecifici n urin, nsoit de o simptomatologie corespunztoare Tractul urinar - steril pn n 1/3 distal a uretrei (populat cu flor saprofit- E. Coli, Enterobacter etc.) Survin pe o stare de dezechilibru ntre invazia microbian i mijloacele de aprare ale gazdei Locul 2 dup infeciile respiratorii Majoritatea infeciilor sunt datorate germenilor florei comensale, (n special intestinal) Clostridium perfringens-ALTI GERMENI 1% Bacteroides fragilis Listeria Candida albicans Chlamidia trachomatis Stafilococ aureu coagulazo+-G( +)19% Streptococ fecalis E.Coli-G(-)<80% Enterobacter Klebsiella Proteus Piocianic Clasificare A. Etiologic - specifice (TBC) -nespecifice (Germeni G+,-, micotice, Chlamydia) B. Expresie clinic - acute -cronice C. Evoluie clinic Primar femei, pe cale ascendent, sensibile la majoritatea AB

Bacteriurie persistent n timpul tratamentului tratament inadecvat (rezisten, reinfecie, IRC, cauze care ntrein infecia) Recidiva reapariia infeciei cu aceeai germeni

Reinfecia apariia infeciei cu un ali germeni

Factorii de virulen bacterian - numrul bacteriilor (> 100 000/ml) dar i cantiti mai mici sunt semnificative n context clinic (ex. imunodeprimai) - rezistena la capacitatea bactericid a serului -capacitatea de a sintetiza toxine i enzime (majoritatea lor sintetizeaz endotoxine) -capacitatea de adaptare la pH-ul i mediul urinar -posibilitatea de aderare la celulele uroteliului prin adezine, antigene de membran K sau H -existena unor prelungiri fimbriate (ex. E. Coli din 150 de specii, 7 sunt patogene, prevzute cu cili de suprafa) -rata de cretere nalt Factorii de aprare -Integritatea anatomic a tractului urinar (funcionalitatea sistemelor ecluzale) -Funcie micional normal (ce va asigura un gradient presional ce va dedermina curgerea urinei unidirecional) -debit urinar suficient (efectul de splare) -proprietile bactericide ale urinii (pH, osmolaritate) i secreiile prostatice i glandelor parauretrale -existena unei pelicule de uromucoid (format din GAG) ce va fixa germenii -competena sistemului imunitar (complement, opsonine, limfocite, plasmocite) -statusul imunitar general al organismului Factori favorizanti ai nfeciilor urinare 1. Factori constituionali - factori ce favorizeaz staza urinar (litiaz, tumori, malformaii, RVU, disfuncii neurologice, sarcina etc.) - condiii anatomice (femeivecintatea orificiului anal i uretra scurt) - deficiene imune generale - carene proteice - unele tulburri metabolice (DZ, uremia) - debit urinar sczut (aport insuficient, deshidratri etc,)

- inoculare direct a germenilor( fistule uro-digestive, vaginale etc.) 2. Factori ce in de aparatul urinar - corpi strini (calculi, sonde etc.) - obstacole subvezicale - modificri de static genital (cistorectocel) - posibilitatea refluxului ureterovezical 3. Factori iatrogeni - manevre endoscopice - leziuni uroteliale (mecanice, chimice sondaje, instilaii) - utilizarea necontrolat a antibioticelor Patogenie Ci de propagare: Ascendent (canalicular)- cea mai frecvent -tipic pentru ITU la femeie -rezervorul microbian intestinul umanperineumeat uretralascensiune spre vezic cu ajutorul fimbriilorsecreie de endotoxineparalizia peristalticiiascensiune facil spre ureter, pelvis renalstaz pelvicascensiune n interstiiul renalP.N.A Hematogen -bacteriemia precede bacteriuria -mult mai frecvente la org. Imunodeprimate -apariia de abcese renale multiple Limfatic Comunicri anormale (fistule urodigestive) Diagnosticul de laborator: Recoltarea urinii se face prin diversemetode: -aspiraia suprapubian (mai ales la sugari) -cateterizarea ureteral (cea mai bun metod de detectare a infeciei renale) -cateterizarea aseptic a vezicii urinare (mai ales la cei cu disfuncii neurogene ale vezicii) -tehnica jetului ntrerupt- cea mai utilizat -masaj prostatic recoltare pentru detectarea infeciilor prostatice -probele vor fi refrigerate imediat la 4 C. Criterii de diagnostic: Bacteriurie peste 102 germeni coliformi sau peste 105 germeni necoliformi/ ml la femei simptomatice Peste 103 germeni/ ml la brbai simptomatici Peste 105 germeni/ ml la brbai asimptomatici, 2 uroculturi succesive

Orice numr la recoltare prin puncie suprapubian Peste 102 germeni/ ml la pacieni cateterizai

PIELONEFRITA ACUT Proces inflamator al pelvisului, calicelor i parenchimului renal indus de bacterii Cei mai frecveni germeni E. Coli, Proteus, Klebsiella Secreia de endotoxine i lizine ce paralizeaz peristaltica urmat de ascensiunea germenilor Staza local ascensiunea germenilor n tubii distali Activarea complementului i atragerea leucocitelor Ischemie local cu eliberare de O atomic Necroza tisular Cicatrici distructive Anatomie patologic - rinichi mare cu capsula uor detaabil - caracteristic supuraia apare ca linii pale mrginite dHolmium laser resection)
Electrovaporizarea transuretral (TUVP) Termoterapia transuretral cu microunde (TUMT) TUNA (transuretral needle ablation of prostate) Stenturi prostatice Studii clinice a. HIFU (high intensity focused ultrasound) b. Chemoablaia prostatei

c. Watter induced termotherapy (WIT) d. Terapia cu plasm (plasmakinetic plasma energy in a saline environment) s-au abandonat: Dilatarea cu balon a lojei prostatice Hipertermia transrectal i transuretral D. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Indicaii absolute: IRC obstructiv Litiaza vezical Infeciile urinare recurente Hematuria refractar la tratamentul cu inhibitori de 5 alfa reductaz Retenia acut de urin refractar la tratament Reziduu vezical peste 150 ml Indicaii relative Eecul tratamentului medicamentos Opiunea pacientului (refuzul tratamentului farmacologic) Exist 2 opiuni terapeutice chirurgicale: 1. Operaiile endoscopice a. TUIP incizia prostatei (sub 30g, fr lob median) b. TURP rezecia transuretral a prostatei, standardul tratamentului chirurgical, prostata ntre 30-80g 2. Operaia deschis - 90% adenomectomia transvezical, prostat peste 80g sau cu litiaz voluminoas, multipl sau diverticuli vezicali - 10% calea retropubic (Millin) - Perineal i sacrococcigianabandonate CANCERUL DE PROSTAT INCIDEN Cel mai frecvent neoplasm la brbat Incidena crete cu vrsta (foarte rar sub 50 ani, 77% peste 80 ani) Mai frecvent la rasa neagr, rar la rasa galben Agregare familial ETIOLOGIE Dezechilibru androgeniestrogeni cu naintarea n vrst Androgenii exacerbeaz rata de cretere Estrogenii o inhib Cancerul de prostat nu apare la eunuci Predispoziie genetic Dieta bogat n lipide

Factori de mediu cadmiu Virusurile ? PATOGENIE.ANATOMIE PATOLOGIC 97% adenocarcinoame punct de plecare celulele acinare prostatice 3% altele Carcinoame cu celule tranziionale (uroteliul ce tapeteaz ductele prostatouretrale) Carcinoame epidermoide Carcinoame mucoide Miosarcoame Limfosarcoame Sunt rare, agresive, hormonorezistente Dezvoltare din zona periferic lobul posterior prostatic Permite decelarea precoce la tueul rectal (T2) Adenomectomia transvezical nu ndeprteaz esutul canceros Tulburrile micionale apar tardiv Modaliti de propagare a. Invazie local esut prostatic, capsul, trigon, vezicule seminale, structuri adiacente (excepia rectului protejat de fascia Denonvilliers) b. Invazie limfatic obturatori, iliaci interni, externi, comuni, lomboaortici c. Invazie venoas anastomozele Batson dintre plexul venos periprostatic i plexurile venoase perivertebrale nsmnare osoas vertebral d. Metastaze la distan: osoase (osteocondensante), pulmonare, hepatice rar n alte organe (corpi cavernoi, suprarenale, cerebrale etc.) Macroscopic: noduli duri albglbui Microscopic: adenocarcinom scor Gleason 2-10 Gleason 2-4: carcinom bine difereniat, evoluie lent, tendin la propagare i metastazare sczut Gleason 5-7: carcinom mediu difereniat, evoluie mai agresiv Gleason 8-10: carcinom slab difereniat, evoluie spre recidiv i metastazare n 2/3 din cazuri PIN (neoplazie prostatic intraepitelial) termen histologic recent introdus care cuprinde modificri histologice ce mimeaz cancerul ns membrana bazal este intact Este considerat o leziune precanceroas i impune urmrirea atent a pacientului

PIN coexist cu cc prostatic n 85% din cazuri PIN+HBP 4% cazuri SIMPTOMATOLOGIE Evolueaz mult timp asimptomatic datorit dezvoltrii periferice Manifestrile locale (>T2) de obicei similare cu HBP: LUTS Hematurie Dureri perineale hemospermie Manifestri generale n stadiile avansate sau metastatice Scdere ponderal Astenie Adinamie Paloare teroas Inapeten, anorexie, vrsturi Dureri osoase, fracturi patologice Icter (meta hepatice) Semne de insuficien renal Edeme ale membrelor inf (blocaj limfatic) DIAGNOSTIC POZITIV DRE+TRUS+PSA+BIOPSIE a. DRE (tueu rectal) decelaz de laT2 T2 nodul dur, lemnos, ncastrat n esutul prostatic normal, nedureros la palpare T3 ntreaga gland este de consisten dur, suprafa neregulat T4 tumor dur, fix, aspect de cap de taur b. Examinri de laborator: - nespecifice: Hb, Ht sczute VSH crescut, fosfataze alcaline crescute (meta osoase) uree, creatinin crescute n IRC - specifice: markeri tumorali PSA peste 4 ng/ ml raportul PSA legat/ PSA total este mai crescut la pacienii cu cc fa de cei cu HBP PAP (fosfatazele acide prostatice) 1-5 ukA crescute la 75% din pacienii cu ADKP extracapsular c. Explorri imagistice Ecografia transrectal (TRUS) nodul hipoecogen

e zone de congestie extinse radial de la vrful papilei spre cortex

- cazuri mai grave leziunile fuzioneaz n abcese pionefrozperinefri t Microscopic - inflamaie acut cu arii de distrucie tubular focal i de supuraie - n obstruciile joase pot apare arii de necroz papilar - infiltrat neutrofilic n interstiiu Simptomatologie Debut brusc Febr, frisoane, dureri lombare Urin tulbure, piuric Manifestri digestive greuri, vrsturi, ileus dinamic Oligurie/ anurie n caz de afectare bilateral/ rinichi unic Forme clinice a. Pielonefrita acut la copil hipertermie marcat, convulsii, vrsturi, ileus, dureri abdominale, stare gen profund alterat b. Pielonefrita acut la btrni hipoTA, manifestri respiratorii c. Pielonefrita acut la gravide apare n trim II-III, favorizat de staz; evoluia poate fi grav IRA, oc septic, complicaii fetale

d. Pielonefrita acut la diabetici stare gen alterat, hipotensiune, necroz papilar, oc toxicoseptic Proces inflamator al pelvisului, calicelor i parenchimului renal indus de bacterii Cei mai frecveni germeni E. Coli, Proteus, Klebsiella Secreia de endotoxine i lizine ce paralizeaz peristaltica urmat de ascensiunea germenilor Staza local ascensiunea germenilor n tubii distali Activarea complementului i atragerea leucocitelor Ischemie local cu eliberare de O atomic Necroza tisular Cicatrici distructive Anatomie patologic - rinichi mare cu capsula uor detaabil - caracteristic supuraia apare ca linii pale mrginite e. Pielonefrita acut la brbat ntotdeauna este secundar stazei Investigaii paraclinice

- leucocitoz, neutrofilie, anemie, VSH crescut - Uree, creatinin crescute n formele severe - Urocultur pozitiv, leucociturie - Recoltarea hemoculturii n plin frison - RRVS, UIV cauze de obstrucie, funcia renal - Ecografia rinichi mrit, dilataii pielocaliceale Diagnostic diferenial 1. Pancreatita acut 2. Colecistita acut 3. Apendicita acut 4. Pielonefrita cronic acutizat 5. Tuberculoza Complicaii 1. Pielonefrita cronic 2. Flegmon perinefretic 3. Pionefroza 4. Necroza papilar 5. IRA 6. Urosepsis 7. Abcese corticale Evoluie Sub tratament corect este spre vindecare De multe ori evoluia este spre cronicizare sau recidiv IRC Hipertensiune arterial TRATAMENT a. Forma uoar - nu necesit internare

- repaus la pat, lichide, restricie proteic Antibioterapie: betalactamine (ampicilin, amoxicilin) - quinolone (norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin 2X1tb/zi) - cefalosporine gen I(Rocephine, Cefalexin, Cefamandol) - cefalosporine gen III (Fortum) - Biseptol 2X2 tb/ zi b. Forma medie - necesit spitalizare - tratament injectabil (cefalosporine, quinolone, aminoglicozide piocianic) - macrolide (eritro, vancomicina stafilococ) c. Forma grav - spitalizare - asociere antibiotic - monitorizare uree, creatinin PIELONEFRITA CRONIC Exist 2 tipuri: 1. PNC prin obstrucie 2. PNC prin nefropatie de reflux Macroscopic: -n contrast cu GNC i HTAE, n PNC rinichii sunt inegal afectai -apar distorsiuni i dilataii caliceale

-polii renali sunt mai frecvent afectai (zone de reflux intrarenal) -zonele afectate apar ca regiuni atrofice -rinichii sunt redui n dimensiuniMicroscopi e: - tubii nlocuii cu zone de fibroz sau/ i tubi dilatai - modificri ischemice la nivel glomerular - la pacienii cu nefropatie de reflux poate apare proteinurie de rang nefrotic i glomeruloscleroz focal segmental Simptomatologie: - discomfort lombar, subfebrilitate, transpiraii, anemie, tulburri de tranzit intestinal - sdr vezical iritativ - pusee de PNAc - semne de IRC Paraclinic RRVS umbr renal mic, litiaz UIV rinichi mic, calice n mciuc, uretere hipotone, stenoza jonciunii pielocalieale Tratament - antibioterapie n fazele de acutizare conform antibiogramei - tratament cronic pn la 12 luni (Biseptol,

nitrofurantoin, norfloxacin etc.) - n caz de HTA i afectare unilateral se poate practica nefrectomia PIELONEFRITA XANTOGRANULOM ATOAS -apare de obicei asociat infeciilor cu Proteus sau E.Coli -rezultatul inabilitii macrofagelor de a realiza distrucia complet a bacteriilor Clinic - mas tumoral lombar, febr, frisoane, lombalgii - stare de ru general - eliminri de calculiAspectul imagistic i anatomopatologic este asemntor cu cel al carcinomului cu celule clare! - mas tumoral renal, rinichi mut, leziuni nlocuitoare de spaiu - de obicei unilateral Stadiul I limitat la rinichi Stadiul II rinichi i grsimea perirenal Stadiul III rinichi, grsime, retroperitoneu Tratament chirurgical nefrectomie PIONEFRITA (ABCESUL RENAL)

Infecie supurativ circumscris a parenchimului renal produs de la un focar supurativ cutanat (stafilococ), dentar, bucofaringian, intestinal(e.coli) Poate fi o complicaie a unei infecii renale cu evoluie ndelungat, secundar obstruciei Simptomatologia - Febr ridicat - Lombalgii - Urina limpede (tulbure dac se deschid abcese n ci) - Edem tegumentar n unghiul costovertebral (semnul cearceafului ncreit) Paraclinic - urocultur steril - RRVS scolioz de partea abcesului - UIV imagini nlocuitoare de spaiu, rinichi mut - Eco, CT traneaz diagnosticul Complicaii Abces perinefretic ocul toxicoseptic Distrucia rinichiului Tratament - abcese mici, diseminate - oxacilin, meticilin - Abcese medii antibioterapie i drenaj percutan

- Abcese mari incizie drenaj, enucleerea abcesului - nefrectomie PERINEFRITA SUPURAT Etiopatogenie 1. Primitiv nsmnare direct sau hematogen 2. Secundar unei - pionefroze - pionefrite prin ruperea unui abces - pielonefrite (mecanism limfatic) 3. Postoperator secundar unei lombotomii Forme clinice I. Abces polar superior semne toracice (dureri la baz, colecie pleural, subfebrilitate) II. Abces polar inferior mpstarea flancului, psoit III. Abces retrorenal lomb mpstat i edemaiat, musculatur contractat IV. Abces prerenal semne peritoneale (abdomen acut) Laborator - anemie, leucocitoz, VSH crescut Radiologic - Dispariia umbrei psoasului - Umbra renal fluu conturat

- Diafragm ascensionat, imobil - Rinichi hipo/ afuncional, deplasat medial - Semne pielocaliceale de pionefrit - Eco, CT colecie perirenal, raporturi cu organele nvecinateComplicaii - Migrarea abcesului inghinal, fosa iliac, controlateral Tratament - Evacuarea percutan - Lombotomie minim, debridare digital, evacuare, drenaj - Antibioterapie - ndeprtarea obstacolului NefrectomiePIONEFR OZA Distrucia supurativ a cavitilor pielocaliceale i a parenchimului, uneori extins nafara rinichiului Stadiul final al infeciilor pielorenale Etiologie toi germenii, E.coli cel mai frecvent Anatomie patologic Rinichi mare, parenchim distrus, ureter obstruat, caviti dilatate Simptomatologie - febr, frison, stare general alterat

- Piurie, lombalgii, nefromegalie Laborator - Urocultur pozitiv - Rinichi mut, calculi - Colecie renal/ perirenal, parenchim distrus (eco) Prognostic sever, cu posibilitatea apariiei ocului septic Tratament - Nefrectomia este obligatorie, precedat dac starea general este alterat de drenajul percutan - Antibioterabie i reechilibrare CISTITELE Inflamaia mucoasei vezicii urinare cu germeni nespecifici Cea mai frecvent infecie la femei Cauze a. Anatomice uretra scurt, vecintatea vaginului i anusului b. Funcionale ciclu menstrual, graviditate, act sexual c. Patologice coexistena unor tumori, infecii uterovaginoanexiale Cistitele secundare neoplazice, litiazice, chimice, alergice, parazitare, endocrine, de vecintate (abcese apendiculare), micotice, virale La brbai cistitele sunt ntotdeauna

secundare unor obstacole subvezicale, tumori, calculi, diverticuli vezicali etc. Anatomie patologic Peretele vezical este difuz eritematos, mucoas edemaiat, hemoragii submucoase Leziuni ulcerative acoperite de membrane purulente Clinic 1. Polakiurie 2. Durere 3. Piurie +/- hematurie terminal, usturimi postmicionale Cistita este apiretic! Laborator - Piurie cu leucociturie - Urocultur pozitiv - Ex radiologic n cazuri recurente pt depistarea cauzeiInvestigaii: UIV- util n urmtoarele cazuri: - brbai - dup un prim episod de ITU pt. a determina eventuale malformaii ale tractului urinar - femei - dup 2 sau mai multe episoade (pt. a determina eventuali factori predispozani sau complicaii) Ecografia - foarte util n urgen

- informaii despre morfologia renal, obstrucii, vezica urinar, prostat etc. Cistoscopia - la brbaii >40 ani cu hematurie, cu citologie urinar (-) - imagini anormale ale vezicii sau jonciunii vezico-ureterale (evid. UIV sau Eco) Uretrografia micional: util n stenozele uretrale, disfuncii ale excreiei vezicale Diagnostic diferenial: a. Cistita alergic eozinofile n urin b. Cistita TBC piurie steril, evidenierea bacilului Koch c. Cistita neoplazic d. Cistita psihosomatic fr semne de infecie e. Cistita postradic Tratament 1. Msuri generale - repaos relativ, cldur local, igien riguroas a regiunii perineale - antispastice, antiinflamatorii - alcalinizarea urinii (NaHCO3 5g/ 500 ml) 2. Medicamentos - Biseptol 2X2 tb/ zi 7-10 zile - Ciprofloxacin 2x1tb/ zi 7-10 zile - Norfloxacin 2X1 tb/ zi 10 zile

- Nitrofurantoin
PROSTATITA ACUT. ABCESUL PROSTATIC Etiologie a. Gram negativi: E. Coli, Proteus, Piocianic b. Gram pozitivi: Enterococi, Streptococus Fecalis Patogenez 1. Calea ascendent retrograd din urtetr 2. Refluxul urinei infectate n ductele prostatice 3. Extensia limfatic rect uretr 4. Hematogen Evoluia este spre vindecare sau abcedare Clinic - Febr moderat foarte ridicat, frisoane - polakiurie, nicturie, miciuni imperioase, arsuri - Dureri perineale i sacrate, piurie, hematurie iniial i terminal, secreii uretrale urt mirositoare - Retenie acut de urin - T.R. Prostat foarte dureroas, moale, crescut n volum; Fluctuen= abces prostatic Laborator - Leucocitoz - VSH crescut - Piurie, hematurie - Urocultura pozitiv Complicaii 1. Retenia acut de urin drenaj suprapubian, manevrele uretrale sunt interzise! 2. Fistulizarea abcesului la perineu, rect, uretr 3. Epididimita acut 4. Pielonefrita acut 5. ocul toxicoseptic Tratament I. Msuri generale - repaus la pat, hidratare - antialgice, antitermice, antiinflamatoare supozitoare, bi cldue de ezut, vitamina E II. Msuri specifice - Biseptol 2X2 tb/ zi timp de o lun (dac e confirmat sensibilitatea pe urocultur) - Doxiciclina 1 cps/ zi 15 zile - Gentamicin 2f/ zi sau Amikacin + ampicilin sau cefalosporine n cazurile severe III. Trocardizare suprapubian n caz de RAU IV. Drenajul abcesului transuretral, transrectal sau Transperineal PROSTATITA CRONIC Etiologie

- Germenii de la prostatita acut + Mycoplasma, Ureaplasma i Chlamydia Patogenez - Aceeai ca la prostatita acut, consecina tratamentului insuficient al prostatitei acute Clinic - Uneori doar piurie, fr alte semne clinice - Dureri perineale, sacrate, suprapubiene, la ejaculare - Hemospermie - Scurgeri uretrale matinale - Epididimite repetate - TDS TR prostat mrit n volum,sensibil, cu zone nodulare - masajul exteriorizeaz secreie purulent Laborator - Urocultur - Cultur din secreie obinut prin masaj Complicaii - TDS impoten - Epididimite - Cistite i pielonefrite - Litiaz prostatic i infecioas Tratament Bi calde de ezut, supozitoare antiinflamatoare (diclofenac, indometacin), masaje prostatice Biseptol 2X2 tb/ zi 10 zile, Nitrofurantoin 3X1 tb/ zi , eritromicin 500 mg 4X/ zi ntreinere 1-3 luni cu unul din preparatele de mai sus + Vitamina E 1tb/ zi PROSTATITA NONBACTERIAN Entitate inflamatorie de etiologie incert, fr evidenierea unui germene Se presupune implicarea Clamydiei i Ureaplasmei Urealyticum Frecven mai mare ca prostatita bacterian! CLINIC polakiurie, nicturie - miciuni imperioase - dureri perineale, suprapubiene, postejaculare - la tueu prostat sensibil, mrit n volum TRATAMENT - Bi de ezut - Restricie alcool, cafea, condimente - Activitate sexual normal, fr ejaculare anteportas - Eritromicin 4X500 mg/ zi sau Doxiciclin 100 mg/ zi, o lun - Supozitoare antiinflamatoare i vitamina E

PROSTATODINIA Simptomatologie prostatitic cronic fr evidenierea unor semne inflamatorii sau infecioase Mai frecvent ntre 20 45 ani Predomin durerea perineal, suprapubian, scrotal Prostat normal la tueu Se pot asocia simptome iritative i/ sau obstructive ale ap urinar (iritaie chimic a prostatei de ctre urin) TRATAMENT - Alfablocante (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin etc.) - Miorelaxante, antiinflamatoare, fizioterapie URETRITA GONOCOCIC Etiologie Neisseria Gonorrheae Incubaie 3 10 zile, transmitere sexual (vaginal sau oral) CLINIC - Secreie uretral galben-verzuie - Usturime la miciune - Eritem/ edem al meatului uretral, sensibilitate uretral - 40 60% ASIMPTOMATIC ! Laborator - Secreie uretral cu evidenierea de diplococi G (-) intracelulari Complicaii - Epididimita i/ sau prostatita gonococic PDF createdTratament Evitarea contactelor sexuale n timpul tratamentului Cefixim 400 mg doz unic+ Doxiciclin 200 mg/ zi, 7 zile Ofloxacin 400 mg doz unic + Doxiciclin 200 mg/ zi, 7 zile Ciprofloxacin 500 mg/ zi doz unic + Doxiciclin 200mg/ zi, 7 zile Cazurile rezistente Rocephine, Fortum, Spectinomicin 2g i.u Profilaxie Folosirea prezervativelor sau administrarea de antibiotice imediat dup contactul sexual URETRITELE NONGONOCOCICE Mai frecvente dect cele gonococice n Europa Cale de transmitere sexual Etiologie Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma genitalis, Trichomonas

vaginalis, Herpex simplex, Ureaplasma Urealyticum (mai rar) Patogeneza - Agenii cauzali rmn extracelulari sau ptrund intraepitelial (Chlamydia), cauznd o infecie piogen - Extensie cu producerea de epididimite, cervicite, endometrite sau salpingite Clinic - Incubaie 7-21 zile - Secreie purulent i durere la miciune - Exist forme asimptomatice Diagnostic - Coloraia Gram peste 5 leucocite/ cmp - Testul cu leucocit-esteraz pozitiv (peste 10 leucocite/ cmp) - Identificarea Trichomonas Vaginalis pe frotiu PDF createdTratament n funcie de etiologie: a. Chlamydia Trachomatis - Azitromicin 1g/ os doz unic - doxiciclin 2X 100mg/ zi 7 zile - eritromicin 4X 500 mg/ zi, 7 zile - ofloxacin 2X 200 mg/ zi, zile b. Trichomonas - metronidazol 2g doz unic c. Mycoplasma metronidazol + eritromicin 4X500 mg, 7 zile EPIDIDIMITA ACUT Etiologie 1. Epididimite asociate uretritelor gonococice i Clamydiei 2. Epididimite dup rezeciiurinare i prostatice nespecifice (enterobacter, pseudomonas) 3. Epididimite dup rezecii endoscopice ale prostatei 4. Epididimite secundare unui reflux urinar steril urodeferenial n timpul unor eforturi fizice Patogenez - Inflamaia debuteaz deferenial i progreseaz spre epididim - Apar microabcese multiple, hidrocel satelit - Funicul spermatic ngroat i sensibil - Reacie testicular de cretere n volum Clinic Acuze aprute dup efort fizic, excese sexuale, instrumentri urologice Dureri acute testiculare cu iradiere pe cordon pn n lomb

Epididim foarte dureros, crescut n volum Febr ridicat (40 grade), frisoane, stare general alterat Scrot mrit n volum, edemaiat, hiperemic cu posibil fistulizare la tegument Cordon spermatic edemaiat,ngroat, sensibil n scurt timp epididimul i testicolul formeaz o mas comun Asociat scurgeri uretrale, acuze prostatice Laborator leucocitoz, VSH crescut Diagnostic diferenial 1. Epididimita tuberculoas- febr moderat, epididim palpabil distinct, BK + 2. Tumori testiculare- testicul nedureros, dur, epididim normal la palpare, afebril; ecografia traneaz dg. 3. Torsiunea de cordon adolesceni, aduli tineri, fr antecedente ITU; epididimul se palpeaz anterior, manevra Prehn pozitiv; Eco Doppler dg 4. Torsiunea de apendix testis 5. Traumatisme testiculare 6. Orhita urlian istoric parotidit PDF createdComplicaii Abcesul testicular Epididimita cronic Tratament Repaos la pat 7-10 zile cu suspensor testicular Ghea local Antiinflamatoare (indometacin, diclofenac etc.) Infiltraia cordonului spermatic (xilin 1%) Repaos sexual Antibioterapie - doxiciclin 2X1 tb/ zi 10-14 zile - Kanamicin sau Gentamicin + ampicilin - cefalosporine n formele severe Orhidectomie de necesitate n caz de supuraie Epididimita cronic Cronicizarea unei forme acute prin tratament incorect Fibrozarea epididimului i ocluzia lui Clinic - tablou srac - Epididim mrit n volum, dureros sau nu, individualizat de testicol - Cordon ngroat - Piurie, prostatit cronic Tratament - Antibioterapie n cazul exacerbrilor - Tratamentul prostatitelor

- Epididimectomie n caz de fibroz INSUFICIENA RENAL CRONIC TRANSPLANTUL RENALIRC INCIDEN n cretere datorit creterii populaiei vrstnice 45 000 cazuri noi/ an n Europa, 80000/ an SUA ETIOLOGIE 1. Glomerulonefritele cronice (30%) 2. Pielonefritele cronice (20%) majoritatea de cauz urologic - Uropatii congenitale sau dobndite - Litiaza urinar - Vezica neurogen 3. Nefropatia diabetic (12%) 4. Nefropatia hipertensiv, inclusiv bolile renovasculare (10%) 5. Boala chistic renal congenital (rinichiul polichistic) (8%) 6. Boli multisistemice (mielomatoz, amiloidoz, sdr Goodpasture, LES, sclerodermie, purpur HenochSchoenlein) 7. Nefropatia toxic: abuz de analgezice, AINS, antibiotice, ciclosporina, metale grele 8. Afeciuni congenitale ereditare: sdr Alport, cistinoza, oxaloza, boala Fabry, sdr PruneBelly 9. Alte boli: TBC renal, nefropatia balcanic, guta, scleroza tuberoas (b. Bourneville), tu renale MANIFESTRI CLINICE a. Generale: astenie, oboseal, senzaia de frig b. Gastrointestinale: gust metalic, inapeten, grea, vrsturi, tulburri de tranzit, hemoragii digestive c. Cardiovasculare: dispnee, edeme, dureri precordiale, tulburi de ritm, HTA, insuficien cardiac d. Cutanate: paloare, edeme, purpur, leziuni de grataj e. Neurologice: neuropatie periferic, asterixis, mioclonii, stupoare, convulsii, com uremic f. Pulmonare: dispnee, plmn uremic g. Genitourinare: nicturie- semn precoce; poliurie, scderea libidoului, disfucie erectil

h. Osoase: osteodistrofie renal, fracturi spontane i. Hematologice: anemie, epistaxis, gingivoragii j. Imunologice: scderea ap imunitare cu predispoziie la infecii INVESTIGAII DE LABORATOR Uree crescut Creatinina crescut Rata de filtrare glomerular sczut Acidoz metabolic Anemie Hiperuricemie hiperMg, hipoCa, hiperK, ... Modificri urinare: proteinurie, cilindrii, hematurie, piurie (PNC, TBC), Clearance creatininic sub 70ml/ min INVESTIGAII IMAGISTICE Utile n precizarea etiologiei, diagnosticului diferenial al IRC terminale cu IRA, diagnosticului complicaiilor RRVS - Cel mai frecvent micorarea umbrei renale - Mrirea umbrei renale (rinichi polichistic, pionefroz, tumori) Ecografia Cistografia retrograd- uropatie de reflux R-grafia osoas- osteomalacie, fibroz Biopsia renal rar, doar n stadiile iniiale pt IRC de etiologie neprecizat STADIALIZARE 1. STADIUL INIIAL rezerv funcional diminuat, lipsete retenia azotat, clearance glomerular 2. IRC MODERAT creatinina 1,5-2 mg%, clearance sub 30 ml/ min - simptome moderate: nicturie, poliurie, anemie uoar, fr semne de hiperparatiroidism secundar 3. IRC DECOMPENSAT - afectate multe organe i sisteme - Prezente tulburri metabolice 4. STADIUL UREMIC - Tratamentul conservator nu mai este eficient - Este necesar tratamentul de supleere a funciei renale Evoluie progresiv spre uremie i scleroz renal; poate fi doar parial atenuat cu ajutorul dietei i terapiei madicamentoase TRATAMENTUL IRC n funcie de stadiu Conservator

 Supleerea funciei renale A. TRATAMENTUL CONSERVATOR 1. Regim igienodietetic: - Aport crescut de lichide, Na, Fe, Ca, P - Restricie proteic 0,5-0,6 g/Kg/zi - Asigurarea necesarului de calorii pe seama glucidelor i lipidelor - Polivitamine 2. Tratament farmacologic: - simptomatic, antiHTA, corectarea anemiei (EPO 3X2000UI/ sapt sc) - Transfuzii doar mas eritrocitar n hemoragii acute; trebuie evitate datorit riscului de imunizare i amnare a transplantului - Tratamentul corect al infeciilor urinare (evitarea AB nefrotoxice) - Profilaxia hiperparatiroidismului sec (CaCo3 3g/zi, AlOH3 3g/zi, vitamina D B. MIJLOACE DE SUPLEERE A FUNCIEI RENALE 1. Hemodializa 2-3 edine/ spt, 4-6 ore/ edin - Cateter de dializ - unt arteriovenos Quinton Scribner - Fistula A-V Cimino-Brescia (anastomoz l-l a radial stg vena cefalic stg) - Supravieuire la 2 ani 80%, la 10 ani sub 50% 2. Dializa peritoneal - Se inser un cateter Tenkenhoff n anestezie local printr-o incizie subombilical n fundul de sac Douglas - Pe acest cateter se introduce lichidul de dializ i dup efectuarea schimbului este drenat pe acelai cateter; schimburile se fac de 4X/ zi, zilnic TRANSPLANTUL RENAL Comparaie cost dializ vs transplant n primul an costuri egale n urmtorii ani 10-30% din costul dializei nrudit genetic (prini, frai) Donator viu nenrudit genetic (so, prieten etc) Donator cadavru moarte cerebral HB (Heart Beating)/ NHB Receptor (primitor) pacient cu IRC terminal aflat n program de dializ cronic - Exist argumente i pentru transplantul preemtiv (nainte de nceperea dializei) dar din considerente etice acesta se

efectueaz doar de la donator viu IMUNOLOGIE Organele pot fi transplantate ntre indivizii aceleiai specii fr riscul rejetului doar n corpul gemenilor identici genetic Principala problem a transplantului este dezvoltarea unei metode sigure de prevenire a rejetului Potenialul de rejet al grefei i succesul transplantului se coreleaz cu nr de antigene de histocompatibilitate diferite ntre donator i primitor Complexul major de histocompatibilitate (MHC) situat pe braul scurt al Cr 6 codific antigenele de histocompatibilitate HLA (Human Leucocyt Antigens) prezente pe suprafaa tuturor celulelor din organism2 tipuri HLA clasa I (ABC) i HLA clasa II (DR, DQ, DP) Fiecare din cei 2 cromozomi 6 au cte un set de gene HLA clasa I i II (haplotip) 2 haplotipuri fenotip Ex fenotip HLA: A1 A3 B8 B44 CW1 CW4 DR11 DR17 DQ5 DQ7 DP1 DP2 Rinichii de la cadavru sunt alocai primitorului de pe lista de ateptare n funcie de nr cel mai mic de nepotriviri (missmatches) Antigenele HLA A, B i DR au impact asupra ratei rejetului i supravieuirii grefei EVALUAREA PRIMITORULUI Contraindicaii absolute: - Boli cardiace severe - ASC cu obstrucia vaselr iliace bilateral - TBC activ - Infecii sistemice, HIV - DZ sever - Tumori maligne Contraindicaii relative: - Vrsta peste 65 ani sau sub 2 ani - Hiperoxaluria, oxaloza - Anumite forme de GN (focal, mezangiocapilar - Vezica neurogen - Uropatii obstructive congenitale sau dobndite (extrofia vezical, stricturi uretrale multiplu operate etc) EVALUAREA DONATORULUI a. Donator viu - Teste de laborator de rutin (HL, biochimie, urocultur) - Ex serologice: virusuri hepatice B,C, citomegalovirus, Epstein Barr, HIV, Toxoplasma Gondi

- Evaluarea funciei renale: clearance creatininic, proteinurie, uree, creatinin - Arteriografia renal cu faz de excreie sau - CT spiral i angioRMN - Teste de histocompatibilitate HLA - Grup sangvin ABO (incompatibilitatea de grup exclude transplantul) - Crossmatch (donator-receptor) Criterii de excludere donator viu: Vrsta sub 18 ani HTA, diabet, proteinurie peste 300 mg/ 24h Cl cr sub 75 ml/ min Antecedente trombembolice Boli cardiace sau pulmonare cr Tumori maligne recente Litiaza renal bilateral b. Donator cadavru = pacient comatos pe ventilator ce are o cauz cunoscut de leziune cerebral ireversibil Contraindicaii: Vrsta peste 70 ani Boli renale cronice HTA sever Donator septic Perforaii intestinale Boli sistemice Infecia cu virus hep B,C, HIV Ischemia cald prelungit NTA la donator (relativ) Criterii de moarte cerebral: Ireversibilitatea leziunilor cerebrale (CT, angiografie, EEG) Absena reflexelor de trunchi cerebral (pupilar, corneean, vestibular, oculocefalogir i traheobronic) Absena funciei cerebrale Persistena apneei Examinrile se fac la interval de 6 ore TEHNICA CHIRURGICAL I. PRELEVAREA a. Donator viu abord lombar clasic - abord laparoscopic - transperitoneal (foarte rar) b. Donator cadavru prelevare n bloc, ambii rinichi cu grsime perirenal, aort, cav, uretere pn la nivel pelvin II. BENCH SURGERY (chirurgia extracorporeal) poze Indiferent de proveniena grefei aceasta trebuie pregtit pentru transplantare n chirurgie extracorporeal ntr-un recipient umplut cu ghea steril Rinichii sunt separai (cadavru)

 Rinichiul este perfuzat pe artera renal cu o soluie conservant (EuroCollins, Celsior) pn cnd efluentul venos este limpede; la cadavru perfuzia se face i intracorporeal Artera renal este dilatat cu sond Fogarty pentru calibrarea lumenului n vederea anastomozei Se corecteaz anomaliile vasculare (ex implant artere multiple n patch de teflon, anastomoz LL ntre 2 artere renale) III. TRANSPLANTUL PROPRIU ZIS Se efectueaz n fosa iliac contralateral, extraperitoneal prin anastomoza vaselor renale t-l la vasele iliace ext. Artera poate fi anast t-t la artera iliac intern UCNS (reimplantare ureterovezical) TRATAMENTUL IMUNOSUPRESIV n perioada postoperatorie este necesar administrarea de medicamente imunosupresoare pentru a preveni rejetul rinichiului transplantat Clasic: Ciclosporin A+ Azathioprin(Imuran)+ Prednison n ultimii ani au aprut ageni imunosupresivi noi cu toxicitate mai redus (ex Tacrolimus alternativ la ciclosporin, Cell-Cept (micofenolat mofetil) alternativ la azathioprin, rapamicina) Cea mai utilizat schem de tratament include: Ciclosporina A 7mg/kg/zi + cellcept 2g/zi + prednison 10mg/ zi Unele centre de transplant prefer administrarea unui imunosupresii eficace profilactice de inducie cu anticorpi policlonali (ATG, ALG) sau monoclonali (OKT3) anticorpi anti IL-2R (daclizumab, simulect) ncepnd din ziua transplantului cu scderea ratei de rejet acut i iniierea imunosupresiei clasice dup 5-10 zile cu evitarea nefrotoxicitii ciclosporinei imediat postoperator PROGNOSTIC Supravieuirea grefei este influenat de: Proveniena grefei (mai bun de la donator viu)

Vrsta donatorului i primitorului Compatibilitatea HLA (mai mare cu 10% n cazul a zero nepotriviri fa de 6) Ali factori: timpul de ischemie rece, anomalii de tract urinar inferior la primitor, retransplantarea Supravieuirea grefei 1an 5ani 10ani Cadavru 80% 60% 45% Pacient 90% 80% 60% REJETUL Complicaia major a transplantului renal a. Rejet hiperacut datorat anticorpilor antiHLA donator preformai; apare n primele ore dup transplant - tratament: nefrectomia grefei b. Rejetul acut mediat umoral sau celular - Ziua 7 3 luni postoperator - Tratament: pulsterapie cortizonic: metilprednisolon 1-2 g/ zi sau ageni biologici antilimfocitari (ATG, ALG, OKT3) c. Rejet cronic - Ani de la transplant - Cauza cea mai frecvent de pierdere a grefei (25%) - Diagnostic diferenial cu nefrotoxicitatea la ciclosporin (bioptic) n Romnia pn n 2004 s-au efectuat peste 1000 de transplante renale din care cca 150 de la cadavru OBSTRUCII SUBVEZICALECauze a. CONGENITALE: - valve uretrale - stricturi uretrale - stenoza de meat, fimoza foarte strns b. DOBNDITE 1. Organice - HBP (hipertofia benign de prostat) - cancer prostatic - stenoza de col vezical - stricturi uretrale - cancer uretral - calculi uretrali - compresiuni extrinseci (ex cc rectal invadant n uretr) 2. FUNCIONALE: vezica neurogen Efectele obstruciei asupra vezicii urinare Trabecularea vezicii urinare: vezic de lupt cu celule i coloane Apariia reziduului vezical si diverticulii vezicali duc la : infecie, litiaz vezical,

carcinom scuamos Efectele obstruciei asupra aparatului urinar superior - UHN bilateral-rezulta- IRC Mecanisme: Creterea reziduului vezical i a presiunii endovezicale Reflux vezicoureteral Obstrucia ureterelor intramural datorit hipertrofiei detrusorului vezical Acroarea ureterelor n crlig de undi la intersecia cu deferentele n HBP Simptome comune tuturor obstruciilor subvezicale LUTS lower urinary tract simptoms iritative:polakiurie,nicturie,mictiun e imperioasa -obstructive:initiere dificila a mictiunii,jet urinar slab,jet interrupt,picurare terminala,senzatia de golire incomplete =dau disurie IiSimptome datorate complicaiilor Dureri suprapubiene Incontinen urinar prin supraplin Retenie acut de urin Hematurie Semne de infecie de tract urinar (epididimite, PNAc, prostatita acut) Semne de IRC (paloare, facies uremic, prurit, greuri, vrsturi, HTA) Examenul obiectiv glob vezical Stenoz de meat uretral, fimoz foarte strns Calculi uretrali Tumori uretrale Tueu rectal - HBP, cc prostatic, prostatit acut, tumori rectale invadante etc. (HBP; ADENOMUL DE HIPERTOFIA BENIGN DE PROSTAT PROSTAT) Etiopatogenie 75% din brbaii de 70 ani Vrsta Testosteron-stimularea sintezei proteice i proliferarea glandelor prostaticeDiagnostic pozitiv a. Simptome: LUTS -scor prostatic SISP (0-35) poz formular b. Tueu rectal: - prostata mrit de volum, >4 cm diam - an median ters - consisten ferm, elastic

- nedureroas la palpare - suprafaa neregulat c. Investigaii de laborator - PSA 0-4 ng/ ml - urocultura - probe de funcie renal (uree, creatinin) d. Explorri imagistice Ecografia transabdominal - dimensiunile prostatei - complicaii secundare (litiaza vezical, UHN) - reziduu postmicional Ecografia transrectal Greutatea prostatei Dg diferenial cu cc prostatic (nodul hipoecogen) Uroflowmetria (fig 13.3 ess urology) Separ bolnavii cu obstrucie de cei fr obstrucie Qmax (VN >15 ml/ sec), sub 10 ml/ sec obstrucie sever Uretrocistoscopia Urografia Vezic n semilun Uretere n crlig de undi Indicaia este restrns la pacienii cu HBP i hematurie Uretrografia retrograd Uretr n iatagan Diagnostic diferenial cu stricturile uretrale Diagnostic diferenial a. Cancerul prostatei - PSA, tueu rectal, eco transrectal, biopsie b. Cu toate cauzele de obstrucie subvezicale la brbat - Vezica neurogen - Prostatita acut, cronic - Stricturi uretrale - Fimoza - Litiaza vezical/ uretral - cc uretral Evoluie Natural 10% ameliorarea simptomelor 35% staionar 55% agravarea simptomatologiei i complicaii Complicaii Litiaza vezical Diverticulii vezicali Infecie de tract urinar (epididimita ac, PNAc, prostatita etc) Hematuria Insuficiena renal cronic HBP i cancerul de prostat arat c incidena crete cu vrsta monitorizare PSA (studii necroptice arat

incidena cc prostatic la peste 90% la 100 de ani!) Tratament Decizia terapeutic se ia n funcie de simptome, scor prostatic (SISP, IPSS), prezena/ absena complicaiilor, afeciunile asociate i nu n ultimul rnd de factori subiectivi (opiunea pacientului, dotare) A. watchful waiting ( fr tratament) - Regim igienodietetic (evitarea exp la frig, a consumului de cafea, alcool, condimente, lichide seara) - Pacienii cu scor prostatic mic (IPSS sub 7), fr complicaii - La 3 luni interval B. Tratament farmacologic PROSTAT PROSTAT) Etiopatogenie 75% din brbaii de 70 ani Vrsta Testosteron-stimularea sintezei proteice i proliferarea glandelor prostaticeDiagnostic pozitiv a. Simptome: LUTS -scor prostatic SISP (0-35) poz formular b. Tueu rectal: - prostata mrit de volum, >4 cm diam - an median ters - consisten ferm, elastic - nedureroas la palpare - suprafaa neregulat - pacieni simptomatici dar fr complicaii ale bolii 1. Fitoterapie Prostamol, Prostenal, Adenostop, Tadenan etc 2. Alfa blocante - cea mai utilizat clas de medicamente - Acioneaz pe componenta dinamic a obstruciei (relaxarea musculaturii netede prostatice cu ameliorarea fluxului urinar i scderea rezistenei uretrale) - Doxazosin ( Cardura, Kamiren, Magurol) - Alfuzosin ( Xatral) - Tamsulosin (Omnic) - Terazosin (Hytrin) 3. Inhibitorii de 5 alfa reductaz - Scade volumul prostatei, diminund obstrucia - Finasterida (Proscar) - Dutasterida (Avodart) 4. Asociere alfa blocant + inhibitor de 5 alfa reductaz C. TRATAMENT MINIM INVAZIV - Pacienilor care au indicaie chirurgical dar prezint risc operator

major - O serie de tehnici s-au impus, altele sunt n faz de trialuri clinice iar altele sunt abandonate. Se utilizeaz: Laser terapia ( VLAP, TULIP, Holmium laser resection) Electrovaporizarea transuretral (TUVP) Termoterapia transuretral cu microunde (TUMT) TUNA (transuretral needle ablation of prostate) Stenturi prostatice Studii clinice a. HIFU (high intensity focused ultrasound) b. Chemoablaia prostatei c. Watter induced termotherapy (WIT) d. Terapia cu plasm (plasmakinetic plasma energy in a saline environment) s-au abandonat: Dilatarea cu balon a lojei prostatice Hipertermia transrectal i transuretral D. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Indicaii absolute: IRC obstructiv Litiaza vezical Infeciile urinare recurente Hematuria refractar la tratamentul cu inhibitori de 5 alfa reductaz Retenia acut de urin refractar la tratament Reziduu vezical peste 150 ml Indicaii relative Eecul tratamentului medicamentos Opiunea pacientului (refuzul tratamentului farmacologic) Exist 2 opiuni terapeutice chirurgicale: 1. Operaiile endoscopice a. TUIP incizia prostatei (sub 30g, fr lob median) b. TURP rezecia transuretral a prostatei, standardul tratamentului chirurgical, prostata ntre 30-80g 2. Operaia deschis - 90% adenomectomia transvezical, prostat peste 80g sau cu litiaz voluminoas, multipl sau diverticuli vezicali - 10% calea retropubic (Millin) - Perineal i sacrococcigianabandonate CANCERUL DE PROSTAT INCIDEN

Cel mai frecvent neoplasm la brbat Incidena crete cu vrsta (foarte rar sub 50 ani, 77% peste 80 ani) Mai frecvent la rasa neagr, rar la rasa galben Agregare familial ETIOLOGIE Dezechilibru androgeniestrogeni cu naintarea n vrst Androgenii exacerbeaz rata de cretere Estrogenii o inhib Cancerul de prostat nu apare la eunuci Predispoziie genetic Dieta bogat n lipide Factori de mediu cadmiu Virusurile ? PATOGENIE.ANATOMIE PATOLOGIC 97% adenocarcinoame punct de plecare celulele acinare prostatice 3% altele Carcinoame cu celule tranziionale (uroteliul ce tapeteaz ductele prostatouretrale) Carcinoame epidermoide Carcinoame mucoide Miosarcoame Limfosarcoame Sunt rare, agresive, hormonorezistente Dezvoltare din zona periferic lobul posterior prostatic Permite decelarea precoce la tueul rectal (T2) Adenomectomia transvezical nu ndeprteaz esutul canceros Tulburrile micionale apar tardiv Modaliti de propagare a. Invazie local esut prostatic, capsul, trigon, vezicule seminale, structuri adiacente (excepia rectului protejat de fascia Denonvilliers) b. Invazie limfatic obturatori, iliaci interni, externi, comuni, lomboaortici c. Invazie venoas anastomozele Batson dintre plexul venos periprostatic i plexurile venoase perivertebrale nsmnare osoas vertebral d. Metastaze la distan: osoase (osteocondensante), pulmonare, hepatice rar n alte organe (corpi cavernoi, suprarenale, cerebrale etc.) Macroscopic: noduli duri albglbui Microscopic: adenocarcinom scor Gleason 2-10

Gleason 2-4: carcinom bine difereniat, evoluie lent, tendin la propagare i metastazare sczut Gleason 5-7: carcinom mediu difereniat, evoluie mai agresiv Gleason 8-10: carcinom slab difereniat, evoluie spre recidiv i metastazare n 2/3 din cazuri PIN (neoplazie prostatic intraepitelial) termen histologic recent introdus care cuprinde modificri histologice ce mimeaz cancerul ns membrana bazal este intact Este considerat o leziune precanceroas i impune urmrirea atent a pacientului PIN coexist cu cc prostatic n 85% din cazuri PIN+HBP 4% cazuri SIMPTOMATOLOGIE Evolueaz mult timp asimptomatic datorit dezvoltrii periferice Manifestrile locale (>T2) de obicei similare cu HBP: LUTS Hematurie Dureri perineale hemospermie Manifestri generale n stadiile avansate sau metastatice Scdere ponderal Astenie Adinamie Paloare teroas Inapeten, anorexie, vrsturi Dureri osoase, fracturi patologice Icter (meta hepatice) Semne de insuficien renal Edeme ale membrelor inf (blocaj limfatic) DIAGNOSTIC POZITIV DRE+TRUS+PSA+BIOPSIE a. DRE (tueu rectal) decelaz de laT2 T2 nodul dur, lemnos, ncastrat n esutul prostatic normal, nedureros la palpare T3 ntreaga gland este de consisten dur, suprafa neregulat T4 tumor dur, fix, aspect de cap de taur b. Examinri de laborator: - nespecifice: Hb, Ht sczute VSH crescut, fosfataze alcaline crescute (meta osoase) uree, creatinin crescute n IRC - specifice: markeri tumorali PSA peste 4 ng/ ml raportul PSA legat/ PSA total este mai crescut la pacienii cu cc fa

de cei cu HBP PAP (fosfatazele acide prostatice) 1-5 ukA crescute la 75% din pacienii cu ADKP extracapsular c. Explorri imagistice Ecografia transrectal (TRUS) nodul hipoecogen Ecografia transabdominal aprecierea ap urinar superior, det secundare CT invazia local, ggl RMN Scintigrafia osoas Techneiu99- de elecie pentru meta osoase R-grafia coloan + bazin UIV rar, imagini nespecifice (eventual vezic n dom cu UHN bilateral R-grafia pulmonar Cistoscopia Laparoscopia cu limfadenectomie pelvin cea mai important metod de stadiere i de stabilire a indicaiei de prostatectomie radical Practic pentru dg pozitiv sunt suficiente: tueul rectal, ecografia transrectal i PSA Odat stabilit dg trebuie confirmat prin histologie: - puncie biopsie transrectal: Trucut, Frenzen - puncie ecoghidat transrectal sau perineal - TURP la pacienii la care se impune rezecia de deblocare DIAGNOSTIC DIFERENIAL a. HBP (DRE, PSA normal) b. Prostatita cronic (noduli cu caract inflamatorii, antecedente infecioase c. Prostatita granulomatoas (puncie biopsie) d. Tuberculoza prostatic e. Litiaza prostatic f. Abcesul prostatic g. Dg diferenial al meta osoase (boala Paget, osteoscleroza) h. n stadiile avansate local cu cc vezical infiltrant n prostat, cc rectal invadant EVOLUIE.COMPLICAII Lent spre invazie local i metastazare Disemineaz de obicei dup ani de zile de evoluie local Complicaii date de a. Extensia local - Retenia ac de urin - Retenia cronic cu inf urinare recidivante - Litiaz vezical - UHN, IRC - Hematurie, retenie de cheaguri b. Metastaze la distan

- Semne neurologice datorate compresiunii medulare - Fracturi patologice histologic i rspunsul terapeutic - PSA care nu scade sub - Tromboflebita membrelor inf Factori de prognostic rezervat: tratament etc. - Scor Gleason peste 8 - hormonorezistena PROGNOSTIC - Prezena metastazelor TRATAMENT - Stadiul local avansat (T4) A. TRATAMENT RADICAL n T1Depinde de stadiul bolii, 2NoMo (5-10% din cazuri) complicaiile urinare, gradul - Prostatectomia radical pe cale laparoscopic, retropubic a. Congenitale (3%) (Patrick Walsh), perineal - Stenoza de meat B. TRATAMENT PALIATIV - Strictura uretrei bulbare 1. HORMONAL b. Dobndite 2. RADIOTERAPIA 1. Postinfecioase (33%) (gonococice, TBC, infecii 3. CHIMIOTERAPIA uretrale 4. CHIRURGICAL nespecifice) 1. TRATAMENTUL HORMONAL 2. Posttraumatice (20%): cdere pe un corp dur, a. Orhidectomia bilateral agresiuni, fracturi b. Estrogenoterapia utilizat rar de bazin datorit efectelor secundare 3. Iatrogene (33%): n cretere datorit creterii nr (Estradurin 80-200 mg/ zi) interveniilor c. Antiandrogeni: endoscopice - Ciproteron acetat (Androcur- 100-300 mg/ zi) 4. Alte cauze (10%): - Flutamida (Flucinom, Eulexin 750mg/ zi) - balanita xerotic obliterant - Casodex 50 mg/ zi - uretrite chimice (dat materialului sondei) - Nilutamida 300 mg/ zi - traumatisme uretrale prin pasaj de calculi - Anandron - ischemia prelungit (durat mare de cateterizare - Ketoconazol 400mg/ zi uretral cu sond d. Adrenalectomia medicamentoas neadaptat calibrului uretral) - Aminoglutetimid 1g/ zi DIAGNOSTIC POZITIV - Spironolacton 10mg/ zi a. Anamneza: antecedente traumatice, instrumentri e. Analogii de LH-RH- produc castrare chimic uretrale, - Buserelin 6,6 ng sc la 2 luni infecii - Goserelin acetat (Zoladex) 36 ng b. Simptomatologia: LUTS - Leuprolide acetat 7,5 ng/ lun c. Investigaii imagistice: Tratamentul hormonal actual const n castrare - Uretrografia retrograd chirurgical - Uroflowmetria (curb tipic) sau chimic (analogi de LH-RH); unii recomand - Ecografia uretral blocada - uretroscopia androgenic total (castrare+ antiandrogeni) De obicei stricturile posttraumatice sunt unice iar cele 2. RADIOTERAPIA postinfecioase sunt multiple DIAGNOSTIC DIFERENIAL O alternativ tot mai des utilizat att n stadiile Cu alte obstacole subvezicale intracapsulare (Brahiterapie Ir192, I125) ct i n cele - Litiaza uretral extracapsulare: cobaltoterapie (radioterapie extern cu - Cancer uretral energii nalte) - HBP Ca metod de combatere a durerii la pacienii cu - Cancer prostatic metastaze osoase - prostatite 3. CHIMIOTERAPIA EVOLUIE.COMPLICAII - n stadii avansate hormonorezistente sau metastatice Obliterarea progresiv complet a lumenului uretral (5 a. Obstructive: fluorouracil, doxatecel, estramestin) - Retenia acut de urin 4. TRAT CHIRURGICALE PALIATIVE - Ureterohidronefroza bilateral, IRC TURP n obstrucii severe sau n scop hemostatic - Diverticuli vezicali sau uretrali Nefrostomia percutanat ecoghidat (IRA, IRC - Litiaza uretral sau vezical obstructiv) b. Infecioase Laminectomia vertebral decompresiv - Infecia urinar persistent CONCLUZIE:Tratamentul ADKP este multimodal, - Periuretrita stadial i - Prostatita acut are drept obiective fie vindecarea pacientului (T1- Epididimita acut 2NoMo) - Pielonefrita acut dar de cele mai multe ori urmrete prelungirea vieii i - Abcese periuretrale gangren Fournier creterea calitii vieii - Fistule perineale c. Carcinom scuamos uretral STRICTURILE URETRALE TRATAMENT DEFINIIE n funcie de etiologie, ntindere, numr i grad de ngustarea progresiv a lumenului uretral care obstrucie determin un exist 3 alternative terapeutice obstacol n calea evacurii urinei 1. Tratament dilatator: ETIOLOGIE - Stricturi TBC

- Stricturi postinfecioase pe ntindere mare - Contraindicaii chirurgicale (vrstnici, tarai) 2. Tratament endoscopic - Uretrotomia intern oarb Otis sau Maisoneuve (stricturi largi, stenoza de meat, pentru calibrarea uretrei la instrumentarul endoscopic) - Uretrotomia optic la rece cu cuitul Sachse cea mai utilizat metod Stenturile uretrale stricturi de mic ntindere ale uretrei bulbare 3. Chirurgia deschis - Stricturi posttraumatice cu obliterarea total a uretrei - Stricturi multiple sau foarte ntinse - Stricturi reciduvate dup tratament endoscopic Tipuri de intervenie: a. Rezecia poriunii stricturate cu anastomoz T-T b. Uretroplastii utiliznd lambouri cutanate perineale sau scrotale (de obicei se efectueaz n 2 timpi) c. Uretroplastii de substituie (ex mucoas bucal) d. Cistostomie percutanat de derivaie temporar sau definitiv

TUBERCULOZA APARATULUI UROGENITAL Este o infecie specific localizat la ntreg aparatul urogenital produs de Mycobacterium tuberculosis (B. Koch) Incidena este n cretere proportional cu cresterea TBC pulmonar A patra localizare ca frecven dup TBC pulmonar, limfoganglionar i osteoarticular Reprezint o problem de sntate datorit diagnosticului dificil i consecinelor morfologice i funcionale asupra aparatului urinar, vindecarea producndu-se cu sechele care necesit tratamente chirurgicale Etiopatogenie Agentul patogen este mycobacterium tuberculosis; mai exist 2 bacili patogeni pentru om: mycobacterium bovis i mycobacterium avium Tuberculoza urogenital este o tuberculoz secundar care apare prin: - Reactivarea unui focar primar (de obicei pulmonar) n condiiile scderii rezistenei organismului cel mai frecvent - Diseminarea hematogen din complexul primar de inoculare pulmonar activ - Prin diseminare hematogen germenii se cantoneaz n parenchimul renal bilateral formnd foliculi tuberculoi; dei leziunile sunt bilaterale boala evolueaz asimetric (n timp leziunile se exprim unilateral) - Bacilul Koch trece filtrul glomerular fr s-l afecteze i se cantoneaz n tubii contori proximali unde formeaz foliculii tuberculoi i leziuni ulcerative care se extind n pat de ulei la nivelul parenchimului renal Leziunile parenchimatoase pot evolua spre:

vindecare spontan prin fibroz i calcifiere Apariia de granulaii, tuberculi nchistai sau cazeificai i caverne Deschiderea n cile urinare cu diseminarea germenilor la nivelul ntregului aparat urogenital (bazinet, uretere, vezic urinar, ureter, prostat) La nivelul cilor urinare bacilul Koch produce ulceraii i necroze ale mucoasei uroteliale care se vindec spontan sau cu tratament prin stenoze Anatomie patologic 1. Microscopic - examenul microscopic este esenial n diagnosticul pozitiv de TBC urinar - este evideniat pe puncie biopsie sau pe piesa de exerez - leziunea tipic este foliculul tuberculos alctuit din 3 straturi concentrice avnd ca element central celula Langhans (macrofage transformate, multinucleate, bazofile ce conin n protoplasm bacili acidoalcoolorezisteni iar n periferie exist n strat celular format din monocite i limfocite) 2. Macroscopic Aspectul difer n funcie de localizarea infeciei bacilare a. Leziuni renale - granulomul - tuberculomul renal - caverna TBC - rinichiul scleroatrofic - rinichiul mastic - pionefroza TBC - la nivelul sistemului pielocaliceal: - ulceraia caliceal (rostur de molie) - amputaia calicelui prin stenoz complet a tijei cu hidrocalice - retracia bazinetului - stenoza jonciunii pieloureterale cu HN secundar b. Leziuni ureterale - ureter moniliform (stenoze ureterale etajate) - stenoz ureteral intramural - panureterit TBC c. Leziuni vezicale - leziuni ale mucoasei (granulaii, ulceraii, aspect pseudotumoral, edem, calcifieri, zone hemoragice) - miozita tuberculoasa parcelar cu retracia vezicii de partea bolnav - vezica mic bacilar (interesarea n totalitate a detrusorului) - stenoza intramural a ureterului terminal cu retracia cornului vezical (semnul Mussiani) - stenoza de col vezical d. Leziuni uretrale - stricturi uretrale - periureterit - fistul uretrocutanat cu traiecte multiple e. Leziuni prostatice - granulaii - noduli scleroi aspect la tueu n tabl de ah, diagnostic diferenial dificil cu ADKP - caverne f. Leziuni la nivelul veziculelor seminale i ductelor deferente - stenoza de canale ejaculatoare - duct deferent moniliform - abcese mici perineale

g. Leziuni epididimotesticulare - epididimit unilateral (n creast de coco) - epididimit bilateral n balan - fistul purulent posterioar - tuberculom testicular (rar) Simptomatologie a. Manifestri generale: astenie, adinamie, subfebriliti, scdere ponderal a. Manifestri specifice n funcie de stadiu i de organul afectat - Piurie cu urocultur steril - Dureri lombare sub form de jen - Hematurie - Disurie, polakiurie - Miciuni imperioase - Incontinen urinar - Semnele epididimitei tbc (mai estompate dect epididimita nespecific) n fazele iniiale ale bolii nedeschise n cile urinare simptomele sunt puine reprezentate de manifestri generale nespecifice care fac dificil diagnosticul de suspiciune Diagnostic pozitiv Se pune pe baza anamnezei (contact cu pacient tbc activ, condiii sociale precare etc.), simptomatologie, ex de urin, IDR, ex radiologic, ex endoscopic i este confirmat de examenul bacteriologic i histopatologic 1. Ex de urin evideniaz: - Piurie - Urocultur steril - pH acid - Leucociturie - Hematurie micro sau macroscopic - Evidenierea BK n urin prin: Frotiu Ziehl Nielsen 5 recoltri consecutive zilnic din urina pe ultimele 12 ore n condiiile unui aport lichidian redus; evideniaz bacili acidoalcoolorezisteni; este orientativ Ex bacteriologic prin nsmnare pe medii speciale (Lowenstein Jensen) evideniaz agentul patogen. Diagnosticul este de certitudine ns rezultatul bacteriologic l avem dup 4060 zile datorit creterii lente a coloniilor de M. Tuberculosis; se poate efectua i din secreiile purulente extirpate la tegument (ex. Fistule lombare, perineale sau scrotale) 2. IDR la tuberculin (Manteaux) - prin injectarea intradermic n 1/3 suprioar a feei anterioare a antebraului de tuberculin (PPD), citire la 72 de ore cu rezultat pozitiv dac zona eritematoas depete 2,5 cm 3. Ex radiologic a. RRVS evideniaz calcifieri intraparenchimatoase, rinichi mic mastic b. Urografia evideniaz aspectele descrise anterior la examenul histopatologic Stenoza tijei caliceale (amputare, hidrocalice asociat floare de margaret) Ulceraia papilei rostur de molie Hidronefroz Rinichi mut urografic

Ureter moniliform Ureterohidronefroz Corn vezical tracionat Vezica mic TBC c. Ureteropielografia retrograd - n caz de rinichi mut urografic evideniaz leziunile descrise anterior la nivelul cilor urinare superioare d. Ureterografia retrograd - Stricturi uretrale e. Scintigrafia renal cu nefrogram izotopic - Se utilizeaz rar, pentru aprecierea funciei renale n caz de rinichi hipofuncional f. CT i RMN rar n tuberculoame renale pentru diagnosticul diferenial cu tumorile renale 4. Ex endoscopic al aparatului urinar - are valoare cistoscopia pentru evidenierea leziunilor vezicale i prelevare de biopsii pentru confirmarea histologic 5. Ex histopatologic evideniaz leziunile bacilare specifice (celulele Langhans) confirmnd diagnosticul de TBC Suspiciunea diagnostic de TBC se face pe baza anamnezei, simptomelor i a modificrilor urografice sugestive i este confirmat de examenul bacteriologic i cel histopatologic, singurele n msur s ofere un diagnostic de certitudine! Complicaiile TBC 1. Obstructive: - Hidronefroza (ureterohidronefroza) - Vezica mic TBC - IRC 2. Septice - abcesul perirenal - pionefroza - abcesul rece pelvin - fistulele purulente (lombare, perineale, scrotale, peniene) 3 Alte complicatii asociate : renal, HTA, infertilitate masculin (n cazul leziunilor epididimare i defereniale) Tratament Tratamentul tuberculozei este n principal un tratament medical. Tratamentul chirurgical se adaug n principal complicaiilor bolii. El trebuie precedat i urmat de tratament medical 1. Tratamentul medicamentos cuprinde chimioterapicele antituberculoase a. De prim linie: Izoniazida (HIN), pirazinamida (PZM), rifampicina (RIF), etambutol (ETB) b. De linia a doua: Streptomicina (SM), etionamida (ETM), viomicina (VM), capreomicina (CPM) Tratamentul farmacologic este de lung durat (6-8 luni) i consta intr-o cur de atac de 2-3 luni cu asocierea a 3 tuberculostatice urmate de o cur de ntreinere de 3-5 luni cu 2 tuberculostatice. Rifampicina i Izoniazida sunt puternic bactericide, foarte active pe BK cu multiplicare rapid iar Pirazinamida i etambutolul acioneaz asupra germenilor din macrofage (cei cu multiplicare lent) O schem de tratament utilizat frecvent astzi este: HIN 5mg/ kg/ zi + RMP 10mg/ kg/ zi + ETB 20 mg/kg/zi 3 luni urmat de HIN + RMP alte 3 luni

HIN d efecte adverse pe sistemul nervos (nevrit periferic iar ETM pe nervul optic nevrit optic). Pentru prevenirea nevritei periferice se asociaz vit din gr B. n caz de efecte adverse majore se nlocuiete preparatul cu un alt tuberculostatic 2. Tratamentul chirurgical vizeaz intervenii extirpative i intervenii reconstructive a. Intervenii extirpative: - nefrectomia (pionefroza tbc, rinichi mic mastic, rinichi nefuncional - nefrectomia polar (caverna TBC) - epididimectomie b. Intervenii reconstructive urologice - UCNS (stenoz ureteral intramural) - pieloplastie (stenoza jonciunii pieloureterale) - ureteroileoplastie, autotransplant n leziunile ureterale extinse - enterocistoplastie de augmentare n vezica mic TBC TUMORILE PARENCHIMULUI RENAL Clasificare A. BENIGNE 1. Pseudotumori 2. Chistul renal simplu 3. Adenomul 4. Oncocitomul 5. Angiomiolipomul Nefromul mezoblastic congenital 6. Altele (leiomiom, hemangiom, lipom, cu celule juxtaglomerulare B. MALIGNE 1. Adenocarcinomul (Grawitz) 2. Nefroblastomul (Wilms) 3. Sarcoame renale 4. Tumori renale secundare (metastatice) cu plecare din: limfom malign, cancer pulmonar, sn, stomac, suprarenal A1. Pseudotumori mase renale solide descoperite ntmpltor constituite din parenchim renal normal - hipertrofia de coloan Bertin - lobulaii fetale - cocoaa de dromader (datorit presiunii exercitate de ficat/ splin, mai frecvent pe stnga) - hipertrofia lobular compensatorie Pentru difereniere este necesar scintigrama renal care este normal A2. Chistul renal simplu Provine din diverticuli ai tubului contort distal sau canal colector Mai frecvent la vrstnici Chist solitar/ chiste mici multiple Majoritatea descoperite ntmpltor Cele mari pot produce dureri lombare Excepional hematurie, HTA Diagnostic eco, UIV, CT Tratament puncie, decorticare chirurgical/ laparoscopic A3. Adenomul renal cea mai frecvent tumor benign, < 3 cm Asimptomatic Nu exist criterii care s permit diferenierea clar de cc renal!

Se trateaz ca i un cancer descoperit incidental! A4. Oncocitomul Celule epiteliale mari cu granulaii citoplasmatice fine eozinofilice 3-5% din tumorile parenchimatoase, mai frecvent la brbai Tumori solide, ncapsulate, brun cafenii, fr necroze tumorale Eco, CT nu se poate diferenia de cc renal dg histopatologic Grading celular I sau II, cele de gradul II greu de diferentiat de cc renal Tratamentul de elecie nefrectomia radical A5. Angiomiolipomul Rar, mai frecv la adulii cu scleroz tuberoas Bourneville Dimensiuni < 4 cm risc hemoragie 13%, > 4 cm risc 51% 3 componente: - celule grsoase mature -muchi neted - vase sangvine Patognomonic CT densiti tisulare negative Tratament urmrire periodic la asimptomatici sub 5 cm diam. - enucleere, nefrectomie parial, embolizri selective - hemoragie -nefrectomie total A6. Altele - leiomiom - hemangiom - lipom - tumori celulare juxtaglomerulare Rare Descoperite ntmpltor, oligosimptomatice Cele cu celule juxtaglomerulare clinic HTA -Patognomonic CT densiti tisulare negative Tratament urmrire periodic la asimptomatici sub 5 cm diam. - enucleere, nefrectomie parial, embolizri selective - hemoragie nefrectomie total A6. Altele - leiomiom - hemangiom - lipom - tumori celulare juxtaglomerulare Rare Descoperite ntmpltor, oligosimptomatice Cele cu celule juxtaglomerulare clinic HTA nefrectomia rezolv HTA B1ADENOCARCINOMUL RENAL(tumora Grawitz) Marele clovn al urologiei 85% din tumorile renale,3-4% din neoplazii, mai frecvent la brbai Etiologie Fumatul Boala von Hippel Lindau Scleroza tuberoas Agregare familial Rinichiul n potcoav Rinichiul polichistic din boala polichistic Rinichiul polichistic din uremie Obezitatea Anatomie patologic Origine n celulele tubului contort proximal Formaiune pseudoncapsulat galben, cu arii de necroz,

hemoragie, zone chistice, gelatinoase, cartilaginoase etc. Cretere local lent Caracteristic: invazia venoas V.R. Cav Atriu dr. care ns nu metastazeaz Extensia limfatic (~35%) pedicular i periaortocav, nrutete mult prognosticul Extensia canalar foarte rar Metastaze 33-35% din pacieni au deja metastaze n momentul primului consult - Plmn (60%), oase, ggl limfatici, ficat, suprarenal homolateral, SNC etc. Microscopic Celule clare 60-85% Celule cromofile 7-14% Celule cromofobe 4-10% Oncocite 2-5% Celule din ductele colectoare 1-2% Manifestri clinice: Triada durere, hematurie, tumor renal (doar 15% cazuri!) hematuria 60% cazuri, prim/ unic simptom, unic/ repetat, indolor/dureroas, macro/ microscopic, spontan, capricioas durerea 40% cazuri, nefralgie surd i permanent sau colic renal (eliminare de cheaguri) tumora se palpeaz mai ales n localizrile polare inf. Varicocel ipsilateral, edeme ale membrelor inferioare Scdere n greutate, oboseal, paloare, anorexie Sindroame paraneoplazice asociate: Febra inexplicabil, rebel la tratament, datorat necrozei tumorale sau substanelor piretogene secretate de tumor Sindrom Staufer hepatita reversibil postnefrectomie ( FA, bilirubinei, globulinelor, hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, TA normale!), febr, fatigabilitate, pierdere ponderal HTA (secreie de renin) Anemia sau policitemie Creterea VSH Hipercalcemie (secreie de PTH like) Laborator: Anemia - 80% cazuri VSH crescut 75% Hematurie macro/ microscopic 60% Probe de funcie renal normale (majoritatea cazurilor) Funcie hepatic alterat (sdr Staufer) Imagistic: ECOGRAFIA valoare deosebit n dg pozitiv al maselor tumorale i diferenial (chiste) Semnalul Doppler identific invazia vascular sau extensia local RRVS i UIV Arie renal mrit asimetric Distorsiunea sistemului colector rinichi mut urografic Calcificri intralezionale centrale pledeaz pentru malignitate Orice urografie care arat un arbore pielocaliceal distorsionat trebuie s ridice suspiciunea unei maligniti CT i RMN

CT de elecie n evaluarea tumorilor renale pre i postoperator Dimensiunea, localizarea, raporturile cu celelalte organe Evaluarea ganglionilor Extensia vascular renal sau cav Decelarea leziunilor metastatice UPR interes limitat la dg rinichiului mut urografic Arteriografia doar n cazurile cnd se tenteaz o intervenie conservatoare Radiografia pulmonar, scintigrama osoas pentru decelarea metastazelor Diagnostic diferenial Toate afeciunile care produc hematurie i mresc rinichiul (rinichi polichistic, hidronefroza, TBC etc.) Chistul solitar renal hemoragic Cc renal cu necroz i hemoragie ce simuleaz chistul Cc renal dezvoltat n chist Cc ce determin formarea unui chist prin obstrucie arterial Cc renal ce coexist cu chistul n acelai rinichi Adenomul renal ( sub 2 cm) Angiomiolipoamele (densitate CT mai mic dect apa) Abcesul renal Limfoamele renale Tumorile de suprarenal Tumori renale secundare TRATAMENT I. n absena metastazelor tratamentul de elecie este nefrectomia radical cu sau fr disecia ggl limfatici regionali Se ndeprteaz fascia Gerota cu toate componetele sale (rinichi, grsime, gl.suprarenal). Unii autori consider ce necesar ndeprtarea suprarenalei doar n tumorile de pol superior Pentru tumorile mici se prefer lombotomia Pentru tumorile mari abordul transperitoneal pentru accesul vascular mai bun II. n situaia n care tumora primar este nsoit de metastaz solitar tratamentul const n nefrectomie radical urmat de rezecia metastazei III. n cazul metastazelor multiple nefrectomie paleativ urmat de imunoterapie cu interleukin II i interferon Radio i chimioterapia nu i-au dovedit eficacitatea Limfodisecia nu are efect dovedit asupra ratei supravieuirii Situaii particulare Rinichi unic Tumori bilaterale Funcie renal deficitar Rinichi controlateral afectat Diagnostic cert de tumor benign (angiomiolipom) Refuzul pacientului pentru o intervenie radical n aceste situaii se procedeaz la nefrectomie parial, enucleere tumoral sau rezecia tumorii n bench surgery urmat de autotransplant

Exist autori care recomand nefrectomia parial n cazul tumorilor renale de 3-4 cm. Cu toate acestea tratamentul corect al acestor tumori rmne nefrectomia radical Protocolul de urmrire postoperatorie 1. Examen clinic, rx pulmonar, teste hepatice, uree, creatinin seric la fiecare 6 luni n primii 3 ani apoi o dat pe an 2. CT abdominal sau RMN la 4-6 luni postoperator apoi o dat pe an 3. Scintigrafie osoas, CT, RMN sau alte teste dac exist suspiciunea de recidiv tumoral 4. Pentru tumorile aflate n stadiu mai avansat se recomand repetarea testelor mai frecvent B2. Nefroblastomul (tumora Wilms) 10% din tumorile pediatrice, maxim de inciden 2-3 ani S-au realizat progrese remarcabile n terapia adjuvant Etiopatogenie controversat congenital vs. ctigat - dezvoltare din insule de esut blastemic embrionar Anatomie patologic Tumor mare, lobulat, albicioas, septat, pseudoncapsulat, cu frecvente arii de hemoragie i necroz Microscopic 1. Tumori cu histologie favorabil 2. Tumori cu histologie nefavorabil Tumorile parenchimului renal nefroblastomul Extensia tumorii: - din aproape n aproape - cale hematogen cu invazia vaselor mari = caracteristic evolutiv - cale limfatic (25% din cazuri) - metastaze n plmn (85%), ficat (10%) etc. Simptomatologie 1. Mas abdominal palpabil (80% din cazuri), deseori observat de prini 2. Durere abdominal (30% cazuri) 3. Hematurie (25% cazuri) 4. Anorexie 5. Scdere ponderal 6. Anemie 7. Febr 8. Hipertensiune Metastazele sunt ntlnite n 20% din cazuri la prima vizit Anomalii congenitale associate n 15% din cazuri: Aniridie Hemihipertrofie corporeal Sdr. Beckwith-Wiedermann (visceromegalie, omfalocel, microcefalie, macroglosie, retard mental etc.) Anomalii musculo-scheletale (hamartoame, hemangioame, nevi multipli, neurofibromatoz etc.) Anomalii urogenitale (hiploplazii, ectopii renale sau testiculare, hipospadias criptorhidie, etc.) Copiii cu anomalii congenitale asociate vor dezvolta frecvent un al doilea neoplasm Laborator - prezena sngelui n urin

- dozare de catecolamine (# cu neuroblastomul) Investigaii imagistice 1. RRVS i UIV - leziune nlocuitoare de spaiu ce produce distorsiunea aparatului pielocaliceal - calcifieri periferice - starea rinichiului contralateral - rinichi mut urografic 2. Ecografia - mas tumoral solid (# de chiste, hidronefroz, rinichi polichistic) - exist i tumoriWilms predominant chistice (hemoragii i necroze intratumorale) - evaluarea venei renale i cave - adenopatia retroperitoneal, metastaze hepatice - monitorizarea tumorii sub chimioterapie 3. CT i RMN - acuratee mai mare - # fa de neuroblastom - stadiere preoperatorie 4. Arteriografia - evaluarea tumorilor foarte mici - tu bilaterale ptr operatii conservatoare - evaluare incert pe celelate metode imagistice 5. Puncia biopsie - indicat doar n tumorile foarte mari unde e necesar chimioterapie preoperatorie 6. R-grafia pulmonar, scintigrafia osoas, eco, CT pentru decelarea metastazelor Stadializare Stadiul I: Tumora nu depete rinichiul i este complet rezecat Stadiul II: Tumora depete rinichiul dar este complet rezecat . Vasele sunt infiltrate sau conin trombi. Tumora a fost rupt intraoperator sau a fost puncionat preoperator Stadiul III: Tumor rezidual n abdomen - ggl limfatici hilari, periaortici - nsmnare peritoneal sau carcinomatoz peritoneal - tumori restante post excizie chirurgucal - tu incomplet rezecat datorit invaziei n structuri vitale Stadiul IV: Metastaze hepatice, pulmonare, osoase etc. Stadiul V: Tumor renal bilateral Diagnostic diferenial: 1. hidronefroza congenital 2. rinichi multi/ polichistic 3. neuroblastomul intrarenal (se extinde frecvent peste linia median, produc markeri tumorali -VMA 4. nefromul mezoblastic congenital 5. sarcomul renal 6. limfom retroperitoneal Tratament este multimodal, stadial i presupune colaborarea urolog- radio i chimioterapeut i anatomopatolog Tratamentul stadial: Stadiul I - Chirurgie + chimioterapie Stadiul II - Chirurgie + chimioterapie Stadiul III - Chimioterapie + chirurgie + radioterapie

Stadiul IV - Chimioterapie + chirurgie + radioterapie Stadiul V - Nefrectomie unilateral + chimioterapie sau - Nefrectomie bilateral + chimioterapie + transplant renal dup 5 ani de dializ fr recidiv -TRATAMENT chirurgical: - Nefrectomia perifascial transperitoneal cu limfodisecie - Se ncearc extirparea n totalitate a esutului tumoral (inclusiv cu anse intestinale, colon, ficat, cava etc.) - Evitarea manevrelor brutale ce pot duce la ruperea tumorii! - tu bilaterale se ncearc conservarea parenchimului renal (nefrectomie unilaterala + nefrectomie parial) - dac histologia este nefavorabil se practic nefrectomie bilateral urmat de chimio i radioterapie Chimioterapia - a revoluionat tratamentul tumorilorWilms, cu o rat de rspuns de cca 70% - Actinomicina D i vincristina sunt cele mai utilizate chimioterapice, n asociere - Se asociaz i Doxorubicina n stadiile avansate sau forme cu histologie nefavorabil Radioterapia - Se utilizeaz doar n stadiile avansate sau cele cu histologie nefavorabil, n asociere cu chimioterapia Efecte toxice pe cord, plmn i ficat Factori de prognostic 1. Histologia 2. Metastaze hematogene 3. Adenopatia tumoral 4. Extensia locoregional a tumorii Supravieuirea la 5 ani postnefrectomie este de 80% (97% stadiul I 55% stadiul IV) B3. Sarcomul renal Tumori rare, 1-3% din tu renale, mai frecvente la brbai Origine n esutul conjunctiv al capsulei organului Potenial evolutiv locoregional mare, cu tendin la metastazare precoce 1. Leiomiosarcoame 50% din total, mai frecv la femei 2. fibrosarcoame 3. liposarcoame 4. Hemangiopericitoame 5. Sarcoame osteogenice 6. Schwanoame maligne Nefrectomia radical- tratamentul de elecie

Chimioterapia rezultate modeste