TRATAMIENTO PARA PERSONAS CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD Y ADICCIONES Manejo Dialectico Comportamental

Juan Luis Lorca Tobar Mayo 2006

Trastorno de la Personalidad
Patrn permanente e inflexible de experiencia interna y comportamiento apartado de las expectativas culturales de la persona. Se inicia en adolescencia o principios de la edad adulta. Estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios.

Trastorno por Dependencia a Sustancia

La dependencia de sustancias genera en la persona sntomas cognitivos, comportamentales y fisiolgicos indicadores de la continuidad del consumo, a pesar de problemas significativos con la sustancia. Existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia. Estilo de vida centrado en el consumo conductas riesgosas asociadas en desmedro de reas vitales significativas como amores, trabajo productivo y tiempo libre recreativo gratificante.

Trastorno de Personalidad (TDP) en Personas Adictas (TUS)

Manejo de TDP es clave en tratamiento de personas con dependencias. Mayora de adictos cumplen criterios de al menos un TDP Algunos aspectos de TDP serian consecuencia de TUS Otros TDP se gestan de interaccin de experiencias y heridas tempranas del desarrollo con predisposicin biolgica. En muchos casos los TDP tienen un rol etiolgico primario en TUS. Precursores genticos ejerceran influencia a travs de vas neuroqumicas especificas. (Cloninger) Los orgenes y diagnsticos de los TDP se relacionan con clase social y genero.

Evaluacin de Trastorno de Personalidad y de la dependencia

Personas con TUS superan varios rasgos de TDP despus de la desintoxicacin, abstinencia, tratamiento y recuperacin. Hay personalidades que se adaptan de manera saludable despus de meses de abstinencia y an personalidades integradas despus de un ao o ms de sobriedad. Rasgos de personalidad disfuncionales que se han adaptado y/o integrado con el tratamiento reaparecen rpidamente despus de recadas. Conocer trastorno y rasgos de personalidad es esencial para tratamiento ya que permanecen y/o varian con cada etapa. (Psicoeducacin para persona y familia) Algunos TDP se acentuan con abstinencia al removerse drogas que equilibran el afecto o la conducta o al no disponer de patrones conductuales vnculados al consumo.

Criterio Diagnstico del DSM IV para Trastorno de Personalidad Limtrofe

Un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen, afectos, marcada impulsividad que comienza en la temprana adultez, presente en variados contactos, como se indica en 5 o ms criterios diagnsticos

Criterio Diagnstico del DSM IV para Trastorno de Personalidad Limitrofe

Patrn de relaciones interpersonales inestable e intensas. Esfuerzos desesperados para evitar abandonos reales o imaginados. Perturbaciones de la identidad o problemas con sentido del self. Impulsividad y potencial autoagresin. Conductas suicidas y parasuicidas Inestabilidad afectiva. Sentimientos crnicos de vaco. Rabia inapropiada o intensa o incontrolable. Ideacin paranoide relacionada a situaciones transitorias de estrs o sntomas disociativos severos.

Desorden de Personalidad Limtrofe

Disregulacin Emocional: Labilidad afectiva Problemas con rabia Disregulacin Interpersonal: Relaciones caticas Temor al abandono Disregulacin Self: Perturbacin de la identidad Dificultad con sentido de si mismo Sensacin de vaco Disregulacin conductual: Conductas parasuicidas Conductas impulsivas Disregulacin Cognitivo Respuestas disociativas Ideacin paranoidea

Trastorno de Personalidad Limtrofe puede ser Fatal

Dentro de los suicidios 40-65% tienen trastornos de Personalidad. Dentro de los Trastornos de Personalidad Limtrofes se asocian principalmente con conductas suicidas. Dentro de los Trastornos de personalidad limtrofe De 8 a 10% se suicidan Ms de un 75% intentan suicidarse Entre 69 y 80% se automutilan

Teora Biosocial de los Trastornos de Personalidad Lmitrofes ( Marsha Linehan)

Disfuncin Biolgica del Sistema de Regulacin Emocional

Ambiente Invalidante

Disregulacin Emocional Persistente

Disregulacin Emocional
Vulnerabilidad Emocional

Inhabilidad para Modular Emociones

Alta vulnerabilidad y baja Modulacion emocional

Estimulo Emocional Alta Sensibilidad al estimulo emocional Intensa Respuesta a los Estimulos Emocionales Respuesta Emocional No puede Regular Hacia Arriba el alerta Fisiolgico cuando es necesario
procesamiento de informacin desregulado y distorsionado No organiza ni coordina actividades independientes de su nimo Lento Retorno a la Lnea Emocional Basal

No puede sacar la atencin del estimulo emocional

Descontrol de impulsividad ante afectos negativos

Incapaz de bajar temperatura emocional

Vulnerabilidad Emocional
Alta sensibilidad o sensitividad Reacciones inmediatas Bajo umbral de reactividad emocional Alta Reactividad Reacciones extremas Elevada alerta disregula el procesamiento cognitivo Bajo retorno a la linea basal Reacciones duraderas Contribucin a elevada sensibilidad para el proximo estimulo emocional.

Intervenciones en Terapia Comportamental Dialectica

Evitacin o Escape
Estimulo clave Desregulacin Emocional

DBT cambia esta asociacin a traves de la exposicin conductual o control de estmulo

DBT ensea como tolerar peligro

DBT ensea como evitar o distraerse sin caer conducta problema

Conducta Problema
DBT Ensea como detener esta conducta

DBT Ensea habilidades de regulacion emocional reduce la vulnerabilidad a los estimulos claves

Alivio Temporal
Deteniendo la conducta problema se detiene el refuerzo

Ambientes Invalidantes
Es un ambiente de agresiones negaciones y prohibiciones del sentir de la persona.

Trastorno de Personalidad Lmitrofe resulta de la interaccin entre vulnerabilidad biolgica y la invalidacin en el tiempo
A1 B1

A2

B2

Ai

TDP Limitrofe

Consecuencias de Ambientes Invalidantes

Ambiente no ensea al individuo a:
Etiquetar experiencias privadas de una manera normativa socialmente aceptada. Regular emociones efectivamente. Confiar en experiencias como respuesta valida a los eventos.

Ambiente ensea al individuo a:

Autoinvalidarse activamente y buscar claves en ambientes sociales de como responder.

Consecuencias de Ambientes Invalidantes

Consecuencias de un refuerzo intermitente de escalada emocional: El ambiente no ensea al individuo a: Expresar emociones asertivamente Comunicar dolor efectivamente El ambiente ensea al individuo a: Oscilar entre la inhibicin emocional y un estilo emocional extremo.

Consecuencias de Ambientes Invalidantes

Consecuencias de la sobresimplificacin El ambiente no ensea a la persona a: Tolerar el peligro Resolver los problemas difciles de la vida Usar el modelaje y otras estrategias conductuales para autorregular efectivamente nuestra conducta El ambiente ensea al individuo a: Responder con elevada alerta negativa de los errores. Hacerse expectativas y metas no realistas. Mantener estndares perfeccionistas.

Tipos de Familias
Familias Invalidantes: Familias Caticas

Familias Perfectas Familia que valida: Familias Normales

Servicios Requeridos
Servicios familiare s Hogar/servicio s de transporte Servicios de cuidados infantiles Ingreso encuadre (prediseo) evaluacin Plan de Tratamiento Frmaco terapia Seguimiento Servicios Legales Servicios VIH/sida Servicios Vocacionale s

Terapia Conductual y consejera Manejo Clnico y de casos

Servicios financiero s

Monitoreo del Servicios de uso de Salud sustancias Mental Grupos de autoayuda, de pares y de apoyo Servicios Mdicos
Servicios Educacionales

Ambientes Teraputicos
Tratamiento Ambulatorio
Motivacin y adherencia a tratamiento Apoyo familiar Ausencia de conductas de riesgo vital o de amenaza severa a calidad de vida

Hospitalizacin Parcial

Conducta impulsiva inmanejable Cuadro clnico deteriorante sin adherencia ambulatoria Comorbilidad compleja necesitada de monitoreo a respuesta teraputcia Sintomas severos que interfieren vida laboral, familiar y social.

Hopitalizacin Breve

Peligro para terceros Descontrol de impulso o intento suicida Episodio psictico breve Refractariedad sintomtica a tratamiento de hospital de dia o ambulatorio que interfiere en trabajo, familia u otras areas vitales significativas

Hospitalizacin Extendida

Suicidalidad severa persistente o autodestructividad No adherencia a tratamiento ambulatorio o de hospitalizacion parcial Comorbilidad refractaria de riesgo vital en tarstorno del eje I (trastorno de alimentacin, trastorno del nimo) Comorbilidad con TUS severo refractario a tratamiento ambulatorio y hospitalizacion parcial

Encuadre Teraputico
Objetivos de las sesiones teraputicas (alivio sintomtico, crecimiento personal, mejora en funcionamiento) Cundo, dnde y frecuencia de las terapias. Plan de crisis. Disponibilidad del servicio. Costos del tratamiento.

Plan de Crisis
Seguridad de la persona y respuesta

a crisis.

Evaluacin de crisis de consumo ideacin y accion suicida (analisis en cadena) Valorar riesgo de conductas autodestructivas, motivaciones y capacidad de autocuidado de la persona Reformulacin de plan teraputico. Considerar hospitalizacin si la seguridad de la persona tiene riesgo.

Tipos de Tratamiento
Psicoterapia extensa para mejora duradera en su personalidad, relaciones interpersonales y funcionamiento integral Psicofarmacoterapia como adjunto importante con foco en sntomas de inestabilidad afectiva, impulsividad psicoticosmiles y conductas autodestructivas. La mayora se benefician de combinacin de psicoterapia y farmacoterapia.

Estrategias Especficas de Tratamiento

Psicoterapia Individual: Terapia dialctica conductual.
Psicoterapia individual Entrenamiento de habilidades

Otras Formas de psicoterapia Terapia psicoanalitica / psicodinmica. Terapia grupal (homogeneidad) Terapia de pareja. Terapia familiar. Psicofarmacoterapia (centrado en sntomas) Disregulacin afectiva. Descontrol de impulsos. Desorden cognitivo perceptual.

Psicoterapia Individual
Prolongada (al menos un ao) Prioridades teraputicas: foco en riesgo vital, adherencia teraputica y en conductas que amenzan calidad de vida Monitoreo consumos, suicida y automutilatorio Analisis en cadena de la conducta problema Alianza teraputica con validacin emptica del sufrimiento y la experiencia del paciente Ayudar a la persona a responsabilizarse de sus acciones. Estrategias flexibles con interpretaciones que ayudan a introspeccin o proveen validacin, empata y consejo Manejo de sentimientos intensos de la persona y del terapeuta. Promover reflexin ms que impulsividad Disminuir fragmentacin (integrar aspectos positivos y negativos del self, de otros y de la realidad) Establecer lmites en conductas autodestructivas de las personas y fijar limitaciones en las capacidades teraputicas.

Entrenamiento de Habilidades
Habilidades de Conciencia Focalizada Habilidades de regulacin emocional Habilidades de Tolerancia al estrs Habilidades de relaciones Interpersonales
(mente sabia, observar, describir, participar, no juzgar, ser efectivo, una cosa a la vez) (reducir la vulnerabilidad a emociones negativas, aumentar los acontecimientos positivos) (ejercicios de respiracin, media sonrisa, pros y cons, realizar la accin opuesta,aceptacin radical,mejorar el momento, etc)

(ser efectivo sin faltar el respeto a los otros ni asi mismo, cuidar las relaciones, ser asertivo, etc.)

Psicofarmacoterapia y otros tratamientos somticos

Tratamiento dirigido a sntomas y dimensiones conductuales especficos. Disregulacin afectiva e impulsividad/agresividad son riesgos de conducta suicida, autodao y asaltos. Son prioridad de farmacoterapia. Prescripciones enfocan sntomas agudos (rabia con antidopaminergicos) y vulnerabilidades crnicas (agentes serotoninergicos)

Enfoque sintomtico
Disregulacin Afectiva
Inicie con ISRS. Ensayo razonable de 12 semanas Precaucin de descontinuar tratamiento xitoso. Sin respuesta suboptima, cambie a ISRS distinto o antidepresivo relacionado. Aadir con precaucin clonazepam cuando predomina ansiedad. Para descontrol conductual severo, aadir neurolpticos a dosis bajas IMAO son efectivos pero no de primera lnea (riesgos colaterales y restriccin diettica) Estabilizadores del nimo (litio, valproato, oxcarbazepina, carbamazepina) son teraputicas de aumento o de segunda lnea. Terapia electroconvulsiva para depresin severa o suicidalidad comorbida refractoria a farmacoterapia.

Tratamiento Psicofarmacolgico de disregulacin Afectiva en Trastorno Limitrofe

Labilidad emocional, sensibilidad al rechazo, rabia intensa inapropiada, cadas depresivas, explosiones de caracter Inicial ISRS o antidepresivos relacionados
Eficacia Mantencin Eficacia parcial No eficacia

cambio

ISRS alternativo o antidepresivo relacionado

Eficacia Mantencin Eficacia parcial No eficacia

aadir

Aadir: neurolptico bajas dosis (para rabia) Clonazepam (para ansiedad) Si es inefectivo: cambiar a IMAO Eficacia No parcial eficacia Eficacia
Mantencin
Riesgo vital refractario

TEC

Litio, carbamazepina o valproato

Enfoque sintomtico
Descontrol impulsivo-conductual
ISRS son tratamiento de eleccin Amenaza seria a la seguridad de la persona. Aadir neurolptico a baja dosis (comienzo de accin en horas) Si un ISRS es inefectiva, escoja otro ISRS o antidepresivo diferente. Si hay respuesta parcial, aadir litio para aumentar la efectividad, cambiar a IMAO previo periodo de lavado. Considerar valproato, oxcarbazepina, carbamazepina y neurolpticos atpicos. Disponer de Clozapina si fracasan los otros tratamientos.

Tratamiento psicofarmacolgico del descontrol impulsivo-conductual en trastornos limitrofes

Agresin impulsiva, automutilacin, episodios conductules autodainos (promiscuidad, consumo de drogas, derroche) Inicial ISRS fluoxetina 20-80mg, sertralina 100-200 mg al da
Eficacia Mantencin Eficacia parcial No eficacia

Optimizar dosis ISRS: cambio a otro ISRS o antidepresivo. Agregar neurolptico a baja dosis, si hay risgo serio
Eficacia Mantencin Carbonato de litio Sin eficacia: Carbamazepina o valproato Eficacia Mantencin Eficacia parcial IMAO No eficacia

o
Sin Eficacia

Sin eficacia aadir litio, si persiste ineficacia carbamazepina o valproato Eficacia Mantencin

Neurolpticos atpicos: sin uso previo o atpico diferente si previamente usado

Enfoque sintomtico
Sintomas cognitivo perceptuales
Neurolpticos en bajas dosis son tratamiento de eleccin para sntomas psicoticosmiles. Neurolpticos tambin mejoran nimo deprimido, impulsividad, hostilidad y rabia. Neurolpticos son ms efectivos cuando lo cognitivo perceptual es primario. Si respuesta es suboptima en 4 a 6 semanas, incrementar dosis a rangos de trastornos por EJE I. Clozapina es de utilidad para personas con sntomas psicoticosmiles severos y refractarios.

Tratamiento Psicofarmacolgico de sntomas cognitivo-perceptuales en trastorno limitrofe

Suspicacia, pensamiento referencial, ideacin paranoide, ilusiones, desrealizacin, despersonalizacin o alucinaciones o percepciones delirantes Inicial neuroleptico baja dosis Haloperidol 1-4mg, olanzapina 2.510mg y Risperidona 1-4mg Tioiridazina 25-50mg

Eficacia continuar

Eficacia Parcial

Sin eficacia

Aumentar dosis Haloperidol 4-6mg, Troiridazina 25-100mg por da

Eficacia parcial Eficacia continuar
aadir

Sintomas afectivos +++

Sin eficacia

Sintomas afectivos +
Neurolpticos atpicos o clozapina

ISRS (o IMAO)

TRATAMIENTO PARA PERSONAS CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD Y ADICCIONES Manejo Dialectico Comportamental

Juan Luis Lorca Tobar Mayo 2006